云南省应用基础研究计划项目(编号:2010CD187)
作者单位:650032云南省第一人民医院(昆明医学院附属昆华医院)M RI 科
ü中枢神经放射学t
3.0T 磁敏感加权成像技术在弥漫性轴索损伤中的应用价值
毕国力,戴敏方,龚霞蓉,吴昆华,赵 英,任丽香
=摘要> 目的 探讨磁敏感加权成像(S W I)技术在弥漫性轴索损伤(DA I)中的临床应用价值。资料与方法 搜集临床诊断为DA I 的患者31例,均行常规T 1W I 、T 2W I 、液体衰减反转恢复(FLA I R )及S W I 。结果 在31例患者中,S W I 能较常规序列上清楚地更多显示脑内微小出血灶。结论 在DA I 患者中,S W I 可提供更多的影像信息,在诊断DA I 和在治疗方案的制订中具有重要的临床应用价值。=关键词> 弥漫性轴索损伤 磁敏感加权成像 脑出血
The Value of S W I i n D iffuse Axonal Injury at 3.0T
B I Guo l,i DA IM infang ,GONG X iarong ,et a.l
Depart m ent ofMRI ,the F irst People .s H osp ital o fYunnan Prov i n ce ,Kunm i n g 650032,P .R.Ch i n a
=Abstract > O bjective T o st udy the cli n i ca l va l ue o f S W I i n d iffuse axonal i n j ury .M aterials and M ethod s T h irt y -one cases o f c li n i ca l de finited d iffuse axona l inj ury we re exa m ed by T 1W I 、T 2W I 、FLA I R and S W I sequences a t 3.0T M R I scanne r .R esu lts
S W I could clearly demonstra ted mo re m i cro hemo rrhage than tho se at conventiona lM R sequences .
Conc l u sion S W I can offer m ore i nfor m a tions i n diff use axona l i njury .It is an i m portant c li n ica lm e t hod i n d i agnosis and therapy o f diff use axona l i njury .
=K ey words > D iff use axona l i n j ury Suscepti b ility w e i ghted i m ag i ng Ce rebra l hemo rrhage
弥漫性轴索损伤(d iffuse axonal i n j u ry ,DA I)是较严重的颅脑外伤类型之一,以前早期常不能准确、及时诊断,故其致残率和致死率都比较高。所以如何早期、明确诊断DA I 已成为脑外伤影像学研究的重点和难点。现在随着MR I 新技术、新序列的研发应用,其在颅脑外伤的诊断中起着越来越重要的作用,尤其对DA I 的早期诊断起到了很大的帮助,能为DA I 的及时救治提供明确的影像学依据。本研究通过分析DA I 患者在磁敏感加权成像(suscept-i b ility w e i g hted i m ag ing ,S W I)序列的影像表现,探讨S W I 在早期诊断DA I 中的应用价值[1,2]
。
1 资料与方法1.1 对象
搜集2009年4月至2010年2月在本院行MRI 检查,均符合临床诊断DA I 标准的患者31例,其中重症患者4例,轻中度患者27例。女14例,男17
例,年龄7~72岁,受伤时间3h~10天。1.2 检查方法
所有患者均行常规脑部T 1W I 、T 2W I 、液体衰减
反转恢复(FLA I R )及S W I 。扫描参数:采用GE 超高场强3.0T S i g na XT MR 成像仪;MR 平扫包括快速自旋回波T 2W I (TR 2820m s ,TE 111m s),T 1-FLA I R(TR 1777m s ,TE 27m s)、T 2-FLA I R (TR 8002m s ,TE 152m s ,T I 2200m s);层间隔1mm,层厚6mm,视野(FOV)24c m @24c m;S W I 采用三维稳态梯度回波(3DGRASS)序列,层厚2.0mm,无间隔,TR 68.7m s ,TE 6.9m s ,激励次数(NEX )1次,FOV 24c m @24c m ,矩阵256@256,覆盖全脑实质,时间6m i n 30s ,将原始图像传至工作站,用AD W 4.4后处理软件对原始图像进行自动校正,再行图像后处理所得相位图,采用层厚10mm 、层间距10mm 进行重组获取最大密度投影(M I P)图像。1.3 MR I 诊断标准
临床有脑外伤病史,按照最新第6版神经外科学DA I 的定义分为轻、中、重3型,在常规CT 上未见明确脑出血等影像表现,且排除脑部其他基础疾病的患者。临床评分按照格拉斯哥(G lasgo w scale ,
GCS)昏迷评分标准,从睁眼、语言、运动三方面分别逐一具体评分,三者的积分即表示意识障碍程度,处于13~15分者定为轻度,15分最高,表明意识清楚;9~12分为中度;3~8分为重度,3分最低,表明无反应。1.4 图像处理
对每例各序列显示的出血灶取单个最大出血灶进行测量、统计分析,S W I 原始图像层厚2mm,通过工作站后处理软件进行校正后采用最小密度投影(M inI P)自动重组,重组层厚10mm ,层间距6mm,
与常规扫描序列的图像在工作站上进行对比分析。图1~4 常规T 1W I 、T 2W I 及FLA I R 上,脑内均未见明显异常信号,在S W I 上可见散在多发出血灶(低信号) 图5~8 常规T 1W I 、T 2W I 及FLAI R 上,脑内可见散在点片状出血灶,在S W I 上脑内可见更多散在多发出血灶(低信号),出血灶范围较前显示增大,数目增多
1.5 研究方法
由两名经验丰富的MR I 诊断医师进行双盲法阅片,分析本组DA I 患者的MRI 表现,得出MR I 检查结果,对有不同意见的病例再进行共同讨论得出一致的结论。2 结果
本组4例重症DA I 患者在MR 常规序列上总共清楚显示出血灶15个,在S W I 上总共显示出血灶53个;12例中度DA I 患者中,MR 常规像上5例见出血灶显示,总共显示出血灶15个,在S W I 上显示42个,7例在常规像上未见出血灶显示,在S W I 上
显示87个;15例轻度DA I 患者中,1例在MR 常规像上显示出血灶2个,在S W I 上显示6个,14例在
MR 常规像上未见显示,在S W I 上均见出血灶显示,总共显示能分辨的出血灶107个。在S W I 上颅脑出血灶主要影像学表现为脑实质内大小不等斑点状、块状、小圆点状低信号,且出血灶显示的范围、大小均较在常规序列上显示的要大(图1~8)。另对其中14例进行了GCS 评分,重症患者1例GCS 评分为6分,在常规MR I 上显示3个出血灶,在S W I 上显示11个出血灶;中度患者5例,平均GCS 评分为10.6分,总共在常规MR I 上显示6个出血灶,在S W I 上共显示63个出血灶;轻度患者8例,平均GCS 评分为14分,总共在常规MR I 上显示1个出血灶,在S W I 上共显示64个出血灶,统计分析发现轻度患者的出血灶数目平均较少,中重症患者的出血灶数目平均较多,即GCS 评分低者的出血灶数目相对较多,患者临床症状相对重,预后较差。
3 讨论
DA I 是在外力特别是使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度外力作用下,由于颅骨、脑膜、脑灰白质及脑脊液质量差异,使运动的加速度不同,产生瞬间剪应力,造成轴索结构破坏和小血管断裂。其轴
索的中断在病理生理上是一个逐渐发展的过程;在急性期,大体标本常为脑内多发性小出血灶,周围无明显水肿及占位效应,有时为脑室内或脑室壁出血及弥漫性脑肿胀;数周后慢性期,出血区形成棕色颗粒状结构;数月后该部瘢痕收缩囊泡形成[1,3]。
S W I序列是近年来发展起来的一种用于检测组织磁场属性的高分辨率3D梯度回波成像新技术。它通过长的TE、高分辨率、完全流动补偿,利用不同组织间的磁敏感性差异,通过选择合适的TE以产生静脉内最大的信号抵消,使对磁敏感效应的敏感性最大化。它首先产生强度图像和相位图像,相位图像经过适当频率滤波处理后产生相位蒙片,然后再与强度图整合,经M inI P得到S W I图像。对于显示正常或异常的小静脉非常敏感,亦比常规梯度回波序列更敏感地显示出血,特别是微小出血灶。DA I虽为轴索本身的病变,但是轴索伴行的周围小血管的断裂、出血常为影像诊断的关键。出血灶预示着胶质增生或组织坏死的区域,出血的范围越弥散,表明损伤的范围越广泛,预后也更差。轻度脑损伤患者的CT和传统的MR I影像学常表现为阴性,但S W I能很好地发现颅内微小出血,更敏感地发现出血性轴索损伤[1,3~5],本组轻中度DA I患者中,大多数在常规序列上无法显示出血灶,在S W I上均能显示不同程度的多发微小出血灶,且显示的出血灶范围较常规MRI上有较明显的增大。
本组常规MR I上轻、中、重度DA I显示出血灶共32个,在S W I上共101个,常规成像上未见显示的轻、中度DA I在S W I上显示194个;Tong及S ig-m und等[6,7]的研究亦表明S W I显示DA I出血灶的数量是T2W I的6.4倍,测量出血灶的体积是T2W I 上的2倍,GCS评分较低或昏迷时间较长的中、重度DA I患者,其在S W I显示出血灶数目和大小明显大于GCS评分较高者。本组中有14例进行了GCS评分,发现出血灶数目多者其GCS评分较低,患者临床症状重,预后较差;这与文献报道相似,但本组GCS评分病例数较少,尚需大宗病例数进一步证明。S W I能够较其他扫描序列显示出更多的出血灶,因此明确出血灶数目及其大小、位置可以更加精确地评估外伤的损伤程度及判断预后。本组病例表明S W I较常规成像能明显增高发现脑内微小出血病灶的能力,出血灶数目越多者其临床症状相对较重, S W I可以为临床提供最直接的影像诊断依据,为临床及时、合理地制订治疗方案及判断预后提供帮助。
由于MR I对诊断骨折敏感性低,且S W I在颅底区域图像易产生伪影;MRI扫描时间相对较长,且对患者制动要求高,对于烦躁的患者较难完成扫描任务;各种急救设施又不能带入扫描室,给扫描带来一定难度;这些均是MR I在DA I的诊断中需要克服的。此外,在分析S W I图像时也应注意区分钙化与微小出血灶,需结合CT及MRI常规序列,小钙化灶为抗磁性,在任何序列均表现为低或无信号,微小出血灶为顺磁性,在常规序列多无异常信号改变,CT 可清晰显示为高密度;同时应区分小静脉结构和微出血,对图像进行多层面连续观察,小静脉表现为多层面连续表现,矢状位及冠状位呈连续的血管走行,微小出血灶多为单层面点状[8~10]。
总之,S W I技术在颅脑损伤尤其是DA I中有十分重要的临床应用价值。S W I不但可以显示DA I 患者宏观的形态信息,而且可以提供更多微观信息;随着MRI新技术的发展及完善和扫描时间的缩短, S W I必将在DA I早期诊断与正确治疗及判断预后中提供更多可靠的影像学依据。
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(收稿:2010-03-01修回:2010-05-16)
弥漫性轴索损伤的临床诊治分析 【摘要】目的探讨弥漫性轴索损伤采用尼莫地平和高压氧治疗的有效性，以供临床参考。方法将我院2009年3月～2011年2月收治的70例弥漫性轴索损伤患者随机分为两组，对照组患者给予一般常规治疗，实验组患者在对照组患者治疗基础上采用尼莫地平联合高压氧治疗，比较两组患者的治疗效果，并将结果进行统计学分析。结果实验组患者GCS评分明显提高，患者预后良好，与对照组比较，差异显著，经统计学分析，p＜0.05，差异有统计学意义。结论采用尼莫地平和高压氧联合对弥漫性轴索损伤患者进行治疗，有助于提高患者的治疗效果，改善患者预后，值得在临床推广使用。 【关键词】弥漫性轴索损伤尼莫地平高压氧 弥漫性轴索损伤是临床较为常见的疾病，多由于头部受到钝力作用后，导致脑蛋白质轴索弥漫性损伤[1]。疾病可独立存在，也可与其他损伤同时并存。其临床致残率和致死率均较高，约占35%左右[2]。临床对此疾病的治疗，可采用多种方法。我院在临床工作中，结合尼莫地平和高压氧，治疗效果显著，现报告如下 1 资料与方法 1.1一般资料 选取我院2009年3月-2011年2月收治的70例弥漫性轴索损伤患者70例作为本次实验的研究对象。所有患者均由明确的外伤史，并在损伤后出现意识障碍，经CT检查有多处挫裂伤和出血点[3]。将患者按照随机数字表随机分为两组。对照组患者35例，其中男性20例，
女性15例，患者年龄在18-67岁之间，平均（39.97
±7.11）岁。损伤原因包括：交通事故伤21例，高空坠落伤8例，硬物击伤6例。患者从受伤到入我院治疗的时间为1-10小时，平均（5.16±2.01）岁。实验组患者35例，其中男性22例，女性13例，患者年龄在16-65岁之间，平均（39.26±7.77）岁。损伤原因包括：交通事故伤23例，高空坠落伤7例，硬物击伤5例。患者从受伤到入我院治疗的时间为1-13小时，平均（5.78±21.87）岁。两组患者的性别、年龄、损伤原因、入院治疗时间无明显差异，p＞0.05，具有可比性。 1.2方法 对照组患者给予一般常规治疗，包括为患者降低颅内压、给予激素治疗，并进行神经营养，积极预防感染。 实验组患者在对照组患者治疗基础上采用尼莫地平联合高压氧治疗，尼莫地平使用微量泵泵入，每小时1mg，每日10mg。使用10日后改为口服。高压氧采用大型空气加压舱，压力位2.0mPa/ATA。 采用GCS和GOS对比较两组患者的治疗效果。并将结果进行统计学分析。 1.3疗效判定标准 GOS评分：患者得分在4分以上（包括4分），为预后良好；得分在3分（包括3分）为预后不良。 采用GCS（格拉斯哥昏迷评分）对患者进行跟踪评价。 1.4数据处理
弥漫性轴索损伤的临床护理 【摘要】通过对43例弥漫性轴索损伤患者的护理的总结，包括基础护理，病情观察，生命体征的检测，亚低温的护理，人工冬眠的护理，气管切开的护理，呼吸机的应用等，认为高质量的护理可以降低弥漫性轴索损伤患者的致残率、致死率，可以提高弥漫性轴索损伤患者的生存率。 【关键词】漫性轴索损伤;临床护理 【Abstract】On 43 cases of patients with di f fuse axonal injury care summary, including basic care, the condition observation, vital signs measurement, hypothermia care, arti f icial hibernation of care, tracheostomy care, ventilator applications that high-quality care can be reduced in patients with di f fuse axonal injury disability, death rate, di f fuse axonal injury can increase the survival rate of patients. 【Key words】Inundates the axis cylinder damage; Clinical nursing 弥漫性轴索损伤(di f fuse axonal injury ,DAI)是颅脑外伤致广泛脑白质神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，特点昏迷时间长，并发症多，伤残率高，死亡率高，严重时临床病情重笃，死亡率50%，恢复良好者少于25%。本文总结自2005年3月-2010年2月弥漫性轴索损伤43例患者的临床护理，现将护理体会介绍如下。 1 临床资料 本组病例43例，其中男29例，女14例，年龄8-76岁，平均36岁，车祸伤29例，坠落伤8例，其他暴力伤6例。入院时(Glasgow Come Scale,GCS)3-5分31例，6-8分8例，9-12分4例。入院后经过基础护理，病情观察，生命体征的检测，亚低温的护理，人工冬眠的护理，气管切开的护理，呼吸机的应用等，恢复良好者19例，轻残者11例，重残6例，死亡7例。 2 临床护理 2.1 呼吸道管理。保持呼吸道通畅非常重要，弥漫性轴索损伤患者大部分处于昏迷状态，常伴有呕吐，误吸是患者早期死亡的主要原因，及时清除患者口腔及呼吸道分泌物、呕吐物等，保持良好的气体交换是极为重要的，患者取侧卧位或侧俯卧位以利于呼吸道分泌物的排出，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎;舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通气管或气管切开以改善呼吸道的通气情况。并予持续氧气吸入，使S pO2维持在95%以上。鼻导管法吸入氧浓度计算法：吸入氧浓度%=21+4×氧流量(L/min)[1]。 2.2 消化道管理:弥漫性轴索损伤患者处于应急状态，易发生消化道出血，患者入院时即给予制酸，保护胃粘膜的药物。昏迷或吞咽困难者在发病第2-3天即应鼻饲，加上胃肠道外营养可以补充热量，有助于防止胃肠道并发症及调节水电解质平衡。 2.3 生命体征监测：弥漫性轴索损伤患者生命体征多不稳定，若血压上升、脉搏缓慢而有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期;若血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭;若血压下降，心率增快，警惕有无合并其他脏器损伤内出血。 2.4 降颅压管理：颅内压增高是弥漫性轴索损伤患者死亡的主要原因，颅内压的管理是治疗重要任务。降颅压治疗需同步检测颅内压及血压，以维持脑灌注压>70mmHg。 具体措施: 2.4.1 抬高床头=30度，可增加颈静脉回流而降低颅内压，头部要保持中线位，对于低血容量患者，抬高床头可使血压及脑灌注压下降，因此行此措施前应排除低血容量。 2.4.2 镇静和镇痛;患者烦躁、头痛剧烈可静脉镇静选用异丙芬，咪达挫伦等，镇痛通常给予吗啡，芬太尼等。 2.4.3 降颅压药物治疗：用高渗脱水药为主，甘露醇，甘油果糖，速尿，白蛋白，高渗盐水。不建议使用类固醇。 2.4.4 过度通气;尽管有效，但作用持续时间短同时造成脑血流下降的特点限制其应用。