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至隐蔽工程范围（内容）：DN100、DN65给水管
隐蔽方式：埋地敷设
施工方法：根据半地下层地下给排水平面图S-07的位置、标高、走向进行敷设
隐蔽前已进行的检测调试项目及其结果：冲洗与消毒试验合格。
施工单位
检查评定
综合结果
监理（建设）
单位验收
综合结论项目专业质检员签名：年 月 日
项目专业监理工程师
（建设单位项目专业负责人）签名：年 月 日验收日期：2017年 12 月 15 日2017年 12 月 15 日简介隐蔽工程范围（内容）/隐蔽方式/施工方法/隐蔽前已进行的检测调试项目及其结果（根据具体情况和需要，可附相关的示图、照片和附页、附表等作说明）：
专业工长（施工员）签
名
检测调试负责人签名施工依据文件名称及编号
建筑给水排水及供暖施工方案质量验收依据文件名称及编
号
《建筑给水排水及采暖工程质量验收规范》GB50242-2002相关施工图名称及其图号
（图纸名称及图号）施工单位
项目负责人分包单位
项目负责人分部/子分部/分项
（或系统/子系统）
建筑给水排水及供暖/室外给水管/给水管道安装检验批编号GD-C5-71218所在的施工部位
室外隐蔽工程验收记录（通用表式二）
GD-C4-611单位（子单位）工程名称