声明：请所有要看病的先把最下面的看病须知先认真读完！然后再写问诊单！
旺旺ID： 性别： 年龄： 职业： 身高： 体重： 血压：
一：基本情况
1、现在的最痛苦、最明显的症状是什么？或想治哪些情况？
答：
2、有没有治疗过？治疗效果如何？记得用过何种药物或药物达到的效果？
答：
3、都做过哪种检查,如：输卵管、B超、排卵功能等等,西医诊断为何病?
答：
二：月经情况
1、月经：
月经多少天来一次？是提前几天或推后几天？最后一次月经是几号？
答：
月经量几天？量多、偏多、正常、偏少、极少？或月经量偏少或月经量偏多？经行不畅？
答：
月经颜色：鲜红，深红，淡红，紫红，紫黯，黯黑？质粘稠、质清稀？
答：
月经是否有血块？很多，多，少，很少，血块大，血块小？
答：
月经乳房胀、痛、胀痛？是轻是重？是月经前胀痛还是经期胀痛？会不会月经前易怒？心情不好？
答：
痛经：是小腹胀还是痛？痛经是轻是重？下腹冷痛或是胀痛？痛经时肚子是否有凉感或肚子怕冷？肚子是喜按还是拒按？喜用热水袋敷？经期肚子下坠感？
答：
经期：（经前发热，经后发热，或经期发热，午后定时发热 全身怕冷，四肢怕冷，经期泄泻，呕吐，怕冷发热，身体酸痛，有汗出，无汗出，经行头痛，腰酸或腰冷）
答：
是否有哪些因素会影响月经？比如受凉？喝冷水？情绪？饮食？药物？
答：
月经期还有没有其它身体表现？
答：
2、白带：量多，少，色白，黄，赤，青，脓血状，淡青，深青，有臭味？
带质：（清稀，稠，如涕，稀如水，粘稠，阴痒有或无，阴灼热痛，无带分泌，是否同房干涩，生理欲望有无淡漠）
答：
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
答：
三、中医问诊情况:
1、寒热:（感冒除外）
怕冷情况：是否有发冷，全身怕冷，四肢怕冷，饮食怕冷？冬天怕冷有多严重？夏天是否也怕冷？怕风？
怕热发热：（发热是从体内，怕热是外面，有本质区别）
身体发热、身体怕热,发热或怕热时间早晚？哪个部位？
答：
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
答：
3、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否？
答：
4、大便情况:每日次数,多少,稀、粘、干？颜色？有无不舒服感觉?与饮食是否有关？
答：
5、小便情况:小便清长、小便色黄、余沥不尽、夜尿频多、喝完水后很快想小便？
答：
6、饮食:饭量大小？喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?喜凉或热？
答：
7、
睡眠情况:失眠？多梦？嗜睡？惊醒？易醒？烦躁难睡？困倦易睡？
答：
8、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
答：
9、附带舌像照片
舌体：（淡红、淡白、红、深红、青、紫、胖瘦、斑点、裂纹、边缘齿痕）
舌苔：（厚、薄、润、燥、腻、腐、剥落；白、黄、灰、黑）
答：
10、平时情绪以（忧，思，喜，怒，悲，恐，惊，平和）哪种情绪为多。
答：
四：头面症状
1、面色：（苍白、淡白、正常，红，青，灰黑 萎黄，两颊潮红）
2、唇色：（苍白、淡白、淡红、鲜红、紫红、青紫 淡青 深青）
2、声音：声音洪亮 、声音细微、声音沉闷、不愿说话、 兴奋欲言
3、头：（ 头痛 、眩晕 、麻木 、昏、沉重 ）
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水
6、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？
7、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）
8、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难
答：
五、胸腹背症状
心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、气急、气喘、气短
胃：痛、满、闷、堵、胀、热、冷
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出
胁肋（左右）：胀 痛 隐痛 刺痛热 凉
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、
背部：腰酸、腰痛、腰胀、腰紧、背酸胀、腰冷、腰空等
答：