DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2013.02.001
作者单位：100044北京大学人民医院（孙宁玲）；北京大学第一医院（霍勇）；上海市高血压研究所（王继光）；新疆维吾尔自治区人民医院（李南方）；广州中山大学附属第一医院（陶军）；上海华山医院（李勇）；中国医学科学院北京协和医院（严晓伟）；中国医学科学院阜外心血管病医院（蒋雄京）；中国医学科学院北京协和医院（李学旺）
通信作者：孙宁玲，Email：nlsun@https://www.doczj.com/doc/2614884359.html,；霍勇，Email：huoyong @https://www.doczj.com/doc/2614884359.html, ·专家共识·
难治性高血压诊断治疗中国专家共识孙宁玲霍勇王继光李南方陶军李勇严晓伟蒋雄京李学旺
难治性高血压（resistant hypertension，RH）是高血压治疗中的一个难点。随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压成为越来越常见的临床问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床心血管事件的发生，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。有效的诊断以及合理的药物治疗是控制难治性高血压的重要手段，近年介入性治疗方法的引进也为难治性高血压提供了治疗机遇。本共识旨在归纳难治性高血压的临床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略。通过总结目前对难治性高血压的认识，呼吁广大临床医生关注并正确地诊治难治性高血压，从而进一步规范和提高我国的高血压防治水平。
一、难治性高血压的定义
在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压［1-3］。
二、难治性高血压的流行病学及患病率
目前难治性高血压患病率并不十分清楚，我国还没有准确的流行病学数据，但可以参考近年来几个临床试验中血压未达标的比例。ASCOT（Anglo-Scandinavian Cardiac Out-comes Trial-Blood Pressure Lowering Arm）试验结束时，血压未达标患者的比例为47%［糖尿病患者血压≥130/80mm Hg （1mm Hg=0.133kPa）］，非糖尿病患者≥140/90 mm Hg）［4］；ACCOMPLISH（Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension）试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压≥140/90mm Hg）［5］。两个试验入选的都是具有高心血管病风险的高血压患者，这些患者中难治性高血压的比例可能较高。据2008年美国心脏协会（AHA）关于难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示，难治性高血压的患病率在普通门诊中约为5%［1］。参考近几年的临床试验结果，结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心的现有数据，推算难治性高血压病的患病率约为5% 30%［6］。
三、难治性高血压的病因及病理生理学机制
难治性高血压的病因及病理生理学机制是多方面的。有基本病因，也有中枢及局部的神经体液机制等。高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退是高血压患者血压难以控制的基本原因。在此基础上，循环和组织中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活以及中枢或局部组织（特别是肾脏）交感神经活性的过度增高会启动炎症因子、氧化应激过程并促发动脉硬化和动脉粥样硬化的发生和进展，加重了血管结构和功能的异常，从而使增高的血压难以获得控制。研究显示，交感神经以及RAAS的活性增强及持续存在是难治性高血压的重要发病机制之一［7］。临床和实验数据也表明，多重因素共同影响交感神经及RAAS的激活，如胰岛素抵抗、内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调等。
肾脏在难治性高血压的发病过程中具有重要作用。其中，肾脏局部交感神经过度激活是难治性高血压的发病基础以及重要的病理生理学机制之一。肾交感神经由传入纤维和传出纤维组成。肾交感神经传入纤维的过度激活可以增强中枢交感神经系统的活性，使全身交感神经活性亢进，肾上腺素释放增加，从而引起肾脏、心脏和血管等靶器官的结构和功能改变，从而导致高血压的维持和进展。肾交感神经传出纤维的过度兴奋则可产生和分泌过多的去甲肾上腺素，使肾血管收缩，肾血流量减少，进而激活肾脏和全身RAAS 系统；还使入球小动脉收缩强于出球小动脉，进而出现肾小球滤过率减少、水钠重吸收增多；同时，受刺激的颗粒细胞释放肾素，也进一步激活RAAS系统。上述病理生理过程加剧了血压水平升高，参与难治性高血压的维持与进展［8-10］。
四、难治性高血压的诊断方法
（一）血压测量作为主要诊断手段［11］
1.基本诊断方法：诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时建议需同时测量双侧上臂血压，
当两侧血压相差20mm Hg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。
2.常规诊断方法：在诊室血压测量的基础上，建议进行连续家庭血压测量和24小时动态血压测量（ABPM），以便排除白大衣效应、了解血压的特殊形态等（如杓型、非杓型、超杓型、晨峰现象和清晨高血压）。
（1）家庭自测血压
建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3 7d，早晚2次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值。
家庭自测血压≥135/85mm Hg可诊断为高血压。
家庭自测血压表选择：建议采用上臂式肱动脉全自动血压表，自动血压表均应是通过欧盟、英国、美国认证的血压表。建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测量技术及仪器的准确性（与水银血压计对比）。
不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者。
（2）24小时动态血压测量
目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。
高血压的诊断标准：全天（24h）≥130/80mm Hg，白昼≥135/85mm Hg，夜间≥120/70mm Hg［10］，全天24h监测的有效次数达85%以上为有效检测。
不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严重失眠，长期夜班者。
（二）鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性难治性高血压
1.血压测量方法不正确：是假性难治性高血压的常见原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高，双腿交叉可使收缩压升高。
2.治疗依从性：分析患者是否持续按医嘱服药。
3.是否服用影响血压的药物（甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红细胞生成素、麻黄素等）。
4.生活方式因素：是否存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等。
5.是否存在高血压药物治疗不充分（药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确）。
6.寻找继发性高血压的线索。
五、难治性高血压中继发性高血压的鉴别
近年随着对高血压病因认识的深入和临床诊断技术的提高，继发性高血压的检出率明显增高，继发性高血压往往具有血压水平较高、多种降压药物治疗血压仍然难以控制以及通过针对病因的治疗可以使血压得到明显控制甚至恢复至正常的临床特点。因此，鉴别出继发性高血压并加以相应的治疗是控制难治性高血压的关键环节之一。对所有难治性高血压均应该警惕继发性高血压的可能性，需要注意从病史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高血压。
1.难治性高血压中常见的继发性高血压的种类
（1）睡眠呼吸暂停综合征；（2）原发性醛固酮增多症；（3）肾实质性高血压；（4）肾血管性高血压；（5）嗜铬细胞瘤。
同时，应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压。
2.常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容包括：血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24h尿钠、钾，以及颈动脉超声、超声心动图、肾脏超声和眼底检查等，记录身高、体重、计算体重指数（BMI）、按照MDRD公式计算估算的肾小球滤过率（eGFR）等。
3.对怀疑有继发性高血压的患者，进一步进行相应的专科检查，避免漏诊、误诊的同时，也要避免过度检查。
主要检查内容包括：肾动脉超声和CT；肾上腺CT；血浆醛固酮/肾素及其比值的测定；醛固酮抑制或激发试验；血、尿儿茶酚胺测定以及131碘-MIBG闪烁扫描示踪；皮质醇节律和地塞米松抑制试验；睡眠呼吸监测；必要时对患者进行精神心理评估。
专科检查方法的选择应基于高血压患者特殊的临床表现和相应的实验室检查提供的基本线索，围绕着疑似病因进行相应的专科检查，避免盲目地进行继发性高血压的病因筛查。针对病因明确的继发性高血压，应有的放矢地进行相应的药物、器具和手术治疗以提高降压治疗的有效性和治愈率。病因的诊断对于继发性高血压患者治疗策略的选择和预后的判断具有十分重要的意义。
六、难治性高血压的治疗
（一）矫治不良生活方式
这些措施主要包括：减轻体重［12-13］；适度酒精摄入，建议大多数男性每日不超过2杯（红酒300ml以内，啤酒600 ml左右），女性或较低体重的人减半［14］；限盐，建议食盐量＜6g/d［15-17］；高纤维、低脂饮食［18］；增加体力活动，每天进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30min，且每周尽量多的天数进行体力活动［19-20］。同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
（二）药物治疗
1.药物治疗原则
在纠正不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物；正确地使用利尿剂。同时注意合理的联合用药（包括单片固定复方制剂），以达到最大降压效果和最小不良反应。在药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24h的持续降压效果；另外，必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。
2.药物治疗方法
需要联合≥3种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压。避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。见表1。
表1影响降压效果的药物
非麻醉性镇痛药
非甾体类抗炎药，包括阿司匹林
选择性COX-2抑制剂
拟交感胺类药物［去充血剂、减肥药（盐酸西布曲明）、可卡因］
兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼）
过量酒精
口服避孕药
糖皮质激素
环孢素
促红细胞生成素
天然甘草
中药成分（麻黄）
3.治疗药物的选择
对于高肾素及高交感活性（以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准）的患者以RAS阻断剂（RASI）［血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）］和β阻滞剂治疗为主。对于容量增高（高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断指标）及循环RAS低下的患者，以钙拮抗剂（CCB）和利尿剂为主；其中，对于摄盐量大的患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量。对于eGFR≤30ml·min－1·1.73m－2的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RAS抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用。对于肥胖患者应增加RASI的剂量［21］。以收缩压升高为主或老年患者应增加CCB剂量。
通常的三药联合方案推荐RASI+CCB+噻嗪类利尿剂。血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险），或联合β阻滞剂、α-β阻滞剂或α阻滞剂。血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。
4.降压药物使用的原则
（1）难治性高血压的基本药物治疗应以RASI（ARB或ACEI）联合CCB再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主［1-2］。因为此种联合方案存在机制上的合理性，符合一般高血压患者的治疗。在此基础上如血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物（包括β阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等）。药物治疗流程图见图1。
（2）在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。
（3）在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医师协助选择。
5.治疗依从性评估
药物调整阶段每2 4周随诊一次，通过与患者和家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间，并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听取患者对用药方案的意见并予以针对性的调整是提高治疗依从性的有效方法。服用β阻滞剂者通过测定心率、服用α阻滞剂者测定立位时血压变化、服用利尿剂者观察血尿酸、血钾的变化等均有助于判断服药的依从性情况。
6.药物疗效以及安全性评估
除诊室血压外，需结合家庭自测血压和ABPM评估降压疗效。根据患者服药频率和时间确定自测血压的次数和时间。对于血压波动性大的患者，应嘱咐患者在每次服药前、清晨、午间、傍晚、睡前测量血压并记录结果，并携带就诊。对于诊室血压与家庭自测血压不符、血压波动明显、需要了解夜间血压情况和全天血压平稳情况时，推荐进行24 48h ABPM。
了解患者的任何不适，尤其是体位性头晕、黑矇；询问患者对治疗药物的耐受情况和不良反应。肾功能受损且应用RASI、醛固酮拮抗剂、合并襻利尿剂治疗的患者，必须定期测定血钾和血肌酐，并计算eGFR。
（三）有创介入治疗
由于难治性高血压患者心血管风险明显增加，控制血压是治疗的重要环节和目标。RH患者在进行规范合理的强化治疗干预后，仍有部分患者的血压控制不满意。近年以肾动脉交感神经消融术（renal denervation，RDN）为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注，有望成为药物治疗控制不良的难治性高血压患者的一种新治疗方法。
由于肾交感神经过度激活是高血压的发病和维持的重要病理生理基础，并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，这一解剖特点决定了RDN可选择性消融大部分肾交感神经纤维。通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的［22］。
近年发表的几项小样本前瞻性研究（Symplicity HTN-1、Symplicity HTN-2等［23-25］）表明，难治性高血压患者进行RDN术后，多数患者近中期对治疗有反应（定义为术后诊室收缩压降低≥10mm Hg），而无明显的手术并发症，术后降压药物使用的数量有所减少（但一些患者仍需要多种降压药物控制血压）。该方法对于胰岛素抵抗、呼吸睡眠暂停综合征、室性心律失常、慢性肾脏病等存在交感神经过度激活的疾病可能也有一定的疗效，但是仍需要更大规模的有针对性的研究以及更长期的随访来确定其有效性和安全性。对于临床上明确判断为真性难治性高血压患者、无法耐受多种降压药物联合治疗或治疗依从性很差的高血压患者，在知情同意下可考虑行RDN，实施方法以及入选标准详见2012 ESH RDN Position Paper［6］。
七、临床建议
1.难治性高血压患者的血压水平，需采用诊室血压测量结合家庭自测血压和24小时动态血压检测的方法共同确定。在此基础上，对于已采用3种以上最佳剂量、最合理配比的联合治疗方案（包括利尿剂）治疗至少＞1个月后血压
图1难治性高血压药物治疗选择流程图
仍然在目标水平以上方可确定为难治性高血压。
2.难治性高血压患者应评估降压药物治疗的合理性、依从性，应筛查、鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素，以鉴别出真性难治性高血压。对于糖尿病、心力衰竭、冠心病、卒中、慢性肾脏病等多个器官受损以及多种疾病并存的难治性高血压患者需综合干预多种危险因素以及更积极地控制血压。
3.在药物控制血压的同时，需坚持限盐、有氧运动、戒烟、降低体重为主的强化生活方式性治疗。
4.采用优化的药物联合方案（CCB+RASI+利尿剂）以及最佳的、可耐受的治疗剂量。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，可根据患者的个体临床情况加用醛固酮拮抗剂（肾功能允许的情况下）或β阻滞剂、α-β阻滞剂或α阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物。
5.经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下，确定为药物控制不良的难治性高血压，或不能耐受4种以上药物治疗（治疗依从性很差）且存在心血管高风险的难治性高血压，在患者充分知情同意的基础上可考虑严格按照RDN入选标准进行RDN治疗。但鉴于RDN还处于研究阶段以及我国还缺乏长期随访的结果，因此需谨慎、慎重、严格遵循操作规程、有序地开展RDN治疗。难治性高血压诊断治疗流程见图2。
结束语：RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要。但需要仔细地甄别病因，其中药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不合适以及生活方式不良、治疗依从性差等均是重要的原因，继发性高血压也会导致血压难以控制。动态血压监测及家庭血压测量对于明确RH患者的血压水平至关重要，因此需作为重要的诊断手段。严格的生活方式干预可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（包括利尿剂）是控制血压的关键，其中，利尿剂、螺内酯、α-β受体阻滞剂以及中枢神经拮抗剂的应用是不容忽视的。对于药物控制无效的真性难治性高血压患者，介入性RDN技术可能是一种有效的治疗方法；但是，因其还处于研究阶段，需严格选择适应症、按操作规程慎重、有序地开展，也提倡进行有计划的前瞻性研究。
共识顾问：刘力生王海燕高润霖
共识专家：（按姓氏拼音排序）
陈鲁元陈纪言陈韵岱高平进
葛均波霍勇蒋雄京李虹伟
李南方李学旺李勇卢成志
牟建军谌贻璞孙宁玲陶军
王继光王建安王伟民王文
王玉吴海英吴兆苏谢良地
严晓伟曾春雨张抒扬张宇清
赵连友祝之明
共识秘书：喜杨马为
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·专家谈共识·如何评估、权衡难治性高血压的治疗
孙宁玲
中国高血压患病率高，治疗率以及控制率目前仍明显不足，由此带来的心血管及脑血管事件也在逐年的增加，这种现象在有糖代谢、脂代谢异常以及代谢综合征的患者中尤为明显，有效的进行血压管理提高血压的控制率是目前高血压防治的重要策略。血压管理的重要环节之一是识别真性高血压，尽管目前难治性高血压的定义是指使用3种以上降压药物（包含一种利尿剂）血压仍不能控制。但临床上简单性的文字定义，而不进行仔细的甄别，必定会造成治疗的混乱。因此对难治性高血压的准确临床确定至关重要。
评估方面：血压控制水平的确定不仅需多次诊室血压测量，还须依据动态血压监测以及家庭血压测量的结果。对于血压控制不良的原因确定，需要评估药物使用的合理性，药物是否已使用到最佳可耐受剂量，同时要评估患者治疗的依从性。对一般降压药物使用疗效不显著者应排除继发性高
DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2013.02.002
作者单位：100044北京大学人民医院
通信作者：孙宁玲，Email：nlsun@https://www.doczj.com/doc/2614884359.html, 血压，并在高血压专业医师指导下开展鉴别诊断工作。
治疗方面：难治性高血压患者首先应接受严格的生活方式指导，在接受了3种以上的药物治疗仍不能达标者，还应接受可耐受剂量β或α阻滞剂或醛固酮拮抗剂的治疗至少1 3个月以上。同时鉴于难治性高血压患者有肾动脉交感神经激活的特点，采用射频消融手术对肾动脉交感神经去交感化（RDN）治疗，目前也作为难治性高血压治疗的一种手段。但在实施此手术前，建议应由高血压专业医师与介入医师组成工作团队，一起讨论和评估患者的血压状况（确定是否为真性难治性高血压）、临床风险以及进行介入治疗的可行性分析。可以将难治性高血压诊断治疗中国专家共识作为参考文件，慎重地开展RDN，我们反对盲目、不作鉴别、不正规（不采用批准的RDN设备、导管，不进行血压病因鉴别，不分析药物使用的合理性、治疗的依从性）地开展RDN的行为，希望在难治性高血压的治疗中开辟我国自己的高血压防治路径。
（收稿日期：2013-04-17）
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（收稿日期：2013-04-17）
当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。 一、继发性高血压的范围 按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学 与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又
有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。 三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路 （一）肾上腺疾患 1、原发性醛固酮增多症 典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。 应做以下检查确定诊断： （1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。 （2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT （1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。 （3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法： 1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验； 2）立位及AngII试验； 3）其他如静点盐水试验。双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。 2、嗜铬细胞瘤（PHEO） 嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。 （1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。 （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。 （3）酚妥拉明试验以及可乐定试验等。
原因分析：有效治疗第一步 难治性高血压专题 来源：中国医学论坛报2012-03-01 C02循环 正常人OSA患者 难治性高血压不但“难治”，患者的心血管风险亦显著升高，常因合并其他严重疾病被忽视，或因不断更换医院或医生而不能及时诊断。临床医生应对难治性高血压患者病理生理学特点进行深入分析，筛查导致“难治”的原因，特别是可有效治疗的继发原因（如阻塞性睡眠呼吸暂停等），选择最合理的治疗药物或技术，进而使难治性高血压不再“难治”。 ——上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授 难治性高血压是指使用了3种合适剂量指南推荐的降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，患者血压仍高于140/90 mmHg。 难治性高血压的真正患病率难以确定，文献报告，在治疗的高血压患者中约占3%~29%，一般估计约占整个高血压人群的5%~10%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。 1.血压测量错误 袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面；操作者放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大等。 2.假性高血压 患者血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无过多血压下降时产生明显头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯性收缩期高血压。 3.白大衣性高血压 诊所环境测量时患者血压升高，而诊所外自测血压或动态血压正常。鲁伊洛佩（Ruilope）等通过对6万余例高血压患者进行动态血压监测，发现在难治性高血压中，37.5%为白大衣高血压（Hypertension 2011，57: 898）。 4.容量超负荷 容量超负荷是难治性高血压最常见原因，钠摄入过多会抵消降压药的作用，除钙拮抗剂外，服用其他降压药时均须限制钠盐摄入。老年人以及有肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全者常存在容量超负荷，测定24 h尿钠和血浆容量能提供容量超负荷程度的依据。 北京协和医院严晓伟教授向我们强调道，我国人群膳食钠的摄入量普遍较高，部分患者甚至并不自知，在临床实践中，医生须更加重视问病史环节，注重询问其饮食情况（包括进食半成品等），了解患者钠的摄入情况，寻找到限钠的有效措施，尤其是在“难治性高血压患者”中。严教授介绍道，大部分“难治性”高血压患者经严格限钠后血压会出现不同程度的下降，这是因为在摄盐量过大情况下，小剂量利尿剂已不足以纠
难治性高血压诊治 10 条要点（附流程图） 2018-08-03 20:39高血压 随着人口老龄化和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难 治性高血压是高血压临床治疗的难点。有效诊治难治性高血压可减少心血管事 件的发生。 近期，Heart 杂志刊登了一篇关于综述，本文为文章要点，由肯塔基大学的Mukherjee 博士归纳并发表在 ACC 官网上，一起来看看。 1. 高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，也是全球范围内致残和致死的重要病因。 2. 难治性高血压是指合理联合使用 3 种或以上降压药（包括 1 种利尿剂），血压仍在目标水平以上（＞140/90 mmHg）。 3. 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳 剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。 4. 对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。 5. 血压测量技术缺陷、患者服药依从性不良、降压药不耐受以及白大褂高血压等因素均可导致假性难治性高血压，临床工作中需逐一排除。 6. 测量服药依从性的金标准是在患者服药后采集尿液标本，通过高效液相色谱-质谱法检测尿液中相关药物代谢产物。 7. 难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂） 联用基础上仍未达标的情况下重点在于加用第 4 种降压药。 8. 难治性高血压发病原因尚不明确，目前较为认可的病因是肾脏不恰当钠潴留。鉴于此，NICE 指南推荐血钾＜4.5 mmol/L 且可能对醛固酮受体拮抗剂有反应 的难治性高血压患者，将螺内酯作为四线用药，对于血钾＞4.5 mmol/L 的患者，推荐原用利尿剂加倍。
难治性高血压的诊断要点 在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4 种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压。在法国,约有50% 接受降压药物治疗的高血压患者血压控制欠佳,而在这部分患者中,又有很大一部分为难治性高血压患者。 为了改善难治性高血压管理,法国高血压学会/ 法国心血管学会(FSH/FSC)于近期发布了难治性高血压专家共识声明,重点内容如下。 1、推荐难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4 周后,诊室与诊室外(包括家庭与动态血压监测)血压仍在目标水平以上(年龄<80 岁,血压≥ 140 mmHg 或者年龄> 80 岁,血压≥ 150 mmHg)。(1C 类推荐,等级+++) 2、除了噻嗪类利尿剂之外,三联用药应包括一种肾素血管紧张素系统抑制剂(ACEI 或ARB)与一种钙离子拮抗剂,当上述药物存在副作用或有其它降压药物使用适应证时,应选择其它降压药物;难治性高血压应选用噻嗪类利尿剂:氯噻酮12、5-50 mg/ 日,氢氯噻嗪≥ 25 mg/ 日或吲达帕胺缓释片2、5 mg 或1、5 mg;慢性肾脏病4 期或5 期患者(eGFR<30 ml/min*1、73 m2),应选用呋塞米、托拉塞米或布美她尼替代噻嗪类利尿剂,并根据患者肾功能调整用药剂量。(1A 类推荐,等级+++) 3、推荐通过问卷调查,尿液药物浓度分析与/ 或药片计数识别患者依从性就是否欠佳。(1C 类推荐,等级+++) 4、建议通过了解患者信息,患者教育以及家庭血压监测改善血压控制。(2B 类推荐,等级++) 5、建议筛查患者就是否存在影响血压控制的因素(过量食盐摄入、饮酒、抑郁与药物相互作用)或就是否使用具有血管收缩活性的药物(环孢素、皮质类固醇、促红细胞生成素、拟交感神经药物等等)。(2B 类推荐,等级++) 6、若患者确诊为难治性高血压,推荐患者至高血压专科医生处就诊,筛查就是否为继发性高血压或就是否存在靶器官损伤,并制定下一步治疗计划。(2B 类推荐,等级++) 7、明确继发性高血压或其它可能触发因素所需要的辅助检查,并根据临床实际情况而定。辅助检查包括:血电解质与2 小时尿钠排泄、血肌酐、24 小时尿肌酐与蛋白尿;腹部血管造影;肾动脉多普勒超声;血浆醛固酮与肾素比值;24 小时尿肾上腺素与去甲肾上腺素;24 小时尿游离皮质醇测定,地塞米松抑制试验与多导睡眠监测。(2B 类推荐,等级++) 8、建议采用以下辅助检查筛查靶器官损伤:血肌酐、尿肌酐、微量白蛋白尿与/ 或蛋白尿;静息心电图与心脏超声。(2B 类推荐,等级++) 9、对于年龄< 80 岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者,推荐启动四联降压治疗,包括螺内酯12、5～25 mg(确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药)。需监测血钾与肌酐水平。对于适合选用β 受体阻滞剂的患者,可以优先选择β 受体阻滞剂。(1A 类推荐,等级++++)
难治性高血压鉴别诊断及相关处理 目前，难治性高血压存在5大悬而未决的问题：①患病率：没有确切的数据；②原因、发病机制不明；③目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的；④预后：估计会比较差，是否有靶器官损害？⑤治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。 对于血压不达标的患者，需要考虑影响降压疗效因素，主要为：①老年（＞65岁）；②左心室肥厚，左心室储备功能差，此类患者降压速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥钠摄入量太大；⑦黑人；⑧地域； ⑨遗传危险因素。 难治性高血压定义 顽固性高血压以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。 最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。 根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。 难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。 难治性高血压的鉴别诊断 1、排除假性难治性高血压 假性难治性高血压可由血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）、降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）、白大衣高血压，以及生活因素和药物因素所导致。 生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。虽然饮酒后4~6小时，血压可有所降低，但之后将升高，收缩压可达180mmHg。成人每周饮30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险将升高12%~14%。而调查显示，戒酒后，24小时监测收缩压可下降7.2mmHg ，舒张压降低6.6mmHg，高血压患病率从42%降到12%。 药物因素在老年、糖尿病和慢性肾病中将更危险，影响降压效果的药物包括镇痛药、拟交感胺、口服避孕药、激素类、中药（麻黄、甘草）和红细胞生成激素等。
心内科医生学习记录 难治性高血压的处理 一、难治性高血压的定义 2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。所谓难治，需降压治疗研究已经具备了三个必备条件：联合生活方式改善、至少3种降压药物联合、剂量足够且合理（包括利尿剂）。至于不能控制血压的治疗时间是多久，有认为3个月，也有认为4－6个月。难治性高血压的患病率尚未有明确的定论，因为很多时候其测定是基于诊室的血压检测，受到白大衣效应或假性难治性高血压的影响。在临床试验中，难治性高血压约占高血压患者的15％~20％。虽然继发性高血压中难治性高血压比例很高，但原发性高血压占总高血压人群的90-95％，大多数均发生在后者。难治性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。 二、难治性高血压原因的筛查 （一）判断是否为假性难治性高血压 1. 血压测量是否正确血压测量不正确是假性难治性高血压常见原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带、只测量1次血压也是重要的原因。此外，某些老年人由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP实际水平。 2. 是否存在假性抗药需了解患者有无服用拮抗降压的药物、治疗依从性如何、是否存在白大衣效应、是否存在不良生活方式，这些因素可以削弱药物的降压效果，而非患者真正抗药。干扰降压效果的药物通常包括：非甾体类消炎药（可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、咖啡因、节食丸、去氧麻黄碱、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、可卡因、甘草、麻黄等。 只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％, 服药依从性< 75％的患者血压达标率只有37％.治疗依从性差可表现为：某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药，随访病人不及时等。 肥胖是难治性高血压常见特点，减低体重对降低血压和减少降压药物的数量是明显有益的。高摄入盐常见于难治性高血压患者，老年人高血压、慢性肾脏病患者对盐更敏感，减少盐的摄入获益更大。此外，大量饮酒与难治性性高血压有关联。 约80％的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应，如果利用24小时动态血压监测评估，真正难治性高血压的患病率要低一些。诊室偶测、家庭自测、动态监测三种测压形式可相互补充，使血压测定结果更接近真实。 3. 排除继发性高血压 排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停，肾实质病，原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，进展性肾功能不全，多囊性卵巢常存在于难治性高血压患者中；也与常期焦虑、严重失眠相关。治疗这些疾病可改善血压控制。由于认识的原因，原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例较预期的高，值得重视。 三、难治性高血压的降压治疗 （一）非药物治疗 多与患者沟通，经常到诊室看病和鼓励家庭监测血压，一般有助于提高患者长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。
本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 难治性高血压(专业知识值得参考借鉴) 一概述在改善生活方式的基础上，应用合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后，在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍未控制在140/90mmHg(糖尿病及肾病患者控制在130/80mmHg)以下者，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。难治性高血压是高血压治疗中一个比较常见的临床问题，也是治疗方面的一个棘手问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。 二病因1.遗传因素 经过调查发现高血压有家族聚集性，难治性高血压患者中部分有家族史，不仅高血压发病率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生方面也呈现遗传性。到目前为止，关于遗传方面的研究有限，还没有一个基因被肯定为难治性高血压的相关基因。 2.降压治疗方案不合理 采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效果；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法通过增加剂量提高疗效。 3.不良的生活方式 肥胖、高盐摄入、饮酒等不仅能降低药物治疗疗效，而且会通过多种途径使血压进一步增高。因此，不良的生活方大大降低了难治性高血压的治疗效果。 4.药物干扰降压作用 同时服用非降压药物而干扰降压药物的疗效是造成难治性高血压的潜在原因。如非甾体抗炎药、促红细胞生成素、糖皮质激素等。另外，口服避孕药、兴奋剂、环孢素、三环类抗抑郁药等对血压也有影响。同时研究表明中药甘草也有升压作用。 5.继发性高血压 常继发于以下疾病，如：肾实质病变、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、糖尿病等。也可继发于其他少见疾病：包括主动脉缩窄、甲状旁腺功能亢进症及颅内肿瘤等。 三临床表现在经过三种及三种以上降压药治疗后，患者血压仍不能控制在理想范围。难治性高血
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/2614884359.html, 难治性高血压的识别、评估及诊断步骤 作者：何霁云陈晓平 来源：《中国社区医师》2013年第16期 难治性高血压的定义 目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南2008》采用以下定义。 在改善生活方式基础上，应用了3种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括1种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。这也是目前较为公认的定义。 难治性高血压的分类 在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。难治性高血压一般分为以下3种。 ①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。 难治性高血压的识别及临床特点 难治性高血压的识别根据定义，难治性高血压不难识别。在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（≥3种）、剂量和血压值。②“血压在目标水平之上”指的是，一般患者诊所血压≥140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压≥130/80 mm Hg。③最佳剂 量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维150 mg，1次/日。④利尿剂包括：噻嗪类利 尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。⑤定义未规定联合用药治疗时间，要求至少4周，一般需观察3～6个月。 难治性高血压的临床特征当有下列情况存在时，可以预测患者血压难以控制，尤其是多 种情况并存时。 高龄年龄越大，动脉硬化越显著，血压也更难控制。老年人血压以收缩压升高、舒张压 降低、脉压差增大为特点，即单纯收缩期高血压，系动脉硬化、大动脉弹性减退导致。故老年患者收缩压常难以控制，是难治性高血压的一个特点。
继发性高血压临床路径 （2017年版） 一、继发性高血压临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为高血压（ICD:10-I10xx02）或难治性高血压（ICD:10-I10xx14）。 （二）诊断依据。 根据《中国高血压防治指南2010年修订版》，《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》 （三）进入路径标准。 （1）发病年龄小于30岁应警惕继发性高血压可能； （2）血压升高的幅度大，通常≥180/110mmHg； （3）血压难以控制，使用三联降压药（包括利尿剂）观察1个月的情况下，非同日３次测量诊室血压SBP≥160mmHg和（或）DBP≥100mmHg，或动态血压平均血压SBP≥140mm Hg 和（或）DBP≥90 mm Hg； （4）常用的降压药物效果不佳； （5）血压波动幅度较大； （6）表现为阵发性高血压发作，尤其是伴有头痛、面色苍白、心悸和大汗者； （7）坚持服药血压控制良好基础上血压突然变得难以控制；
（8）两侧上肢血压不对称或下肢血压低于上肢者； （9）体格检查可闻及腹部肾动脉杂音； （10）自发性低钾血症，尤其是严重的顽固性低钾血症，且在排除利尿剂、腹泻、进食差等原因后常规补钾效果不佳；（11）服用ACEI/ARB后血清肌酐明显升高； （12）与左心功能不匹配的发作性肺水肿，尤其是夜间发作多见； （13）单侧肾脏萎缩或高血压并两肾大小不对称； （14）高血压伴有特殊体貌特征，如向心性肥胖、满月脸、痤疮等； （四）标准住院日。 10-14天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）分计日夜尿量 （2）血常规、尿常规、便常规 （3）肝功能、肾功能、eGFR或肌酐清除率、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能 （4）尿微量白蛋白，24小时尿蛋白定量 （5）低钾血症者：测24小时尿钾； （6）测四肢血压 （7）胸部正侧位X线片、心电图、超声心动图、动态
第二节继发性高血压诊疗常规 【定义】继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％。 【病因】为某些已确定的疾病或病因（参见下文）。 【诊疗要点】 临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：①中、重度血压升高的年轻患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期有明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等；③降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；④急进性和恶性高血压患者。 (一)肾实质性高血压 包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。 肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄人，每天＜3g；使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。 (二)肾血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。 凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。本症大多有舒张压中、重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声有助于诊断，肾动脉造影、肾动脉CTA检查可明确诊断并提供具体狭窄部位。 治疗方法可根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。 治疗的目的不仅为了降低血压，还在于保护肾功能。经皮肾动脉成形术较简便，对单侧非开口处局限性狭窄效果较好。手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术患者。不适宜上述治疗的患者，可采用降压药物联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁忌使用ACEI或ARB。 (三)原发性醛固酮增多症 本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常。由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性。超声、CT、MRI可确定病变性质和部位。 如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗药。 (四)嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚
浅谈难治性高血压的原因与治疗 发表时间：2015-04-29T15:27:16.207Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：刘万洋 [导读] 难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。 刘万洋 (黑龙江省鹤岗市人民医院 154101) 【摘要】目的：探讨难治性高血压患者的原因与治疗。方法：对难治性高血压可以分原发性高血压中顽固性高血压和继发性高血压中顽固性高血压的原因与治疗资料进行分析。结果：在顽固性高血压中约70％属人为因素，正确指导病人服药，可以使大多数原发性高血压中的顽固性高血压得以缓解。在顽固性高血压人群中约10％为继发性高血压，常见的病因有肾实质性疾病、肾脏大小血管病变、盐皮质激素过多(原发性醛固酮增多症)、糖皮质激素过多(柯兴氏症)、嗜铬细胞瘤等。结论：重视寻找难治性高血压的各种原因及治疗提高患者，最大限度地降低心血管病的死亡和致残的总危险。 【关键词】难治性高血压；原因；治疗 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0150-02 确定是否为顽固性高血压，除外假性顽固性高血压；生活方式的改变，如减轻体重、限制钠盐摄入、多食水果蔬菜、限酒、戒烟、加强体育锻炼和放松心情；如有可以引起血压升高的药物(甘草、麻黄、避孕药、非甾体抗炎药、某些减肥药等)应减到最小剂量或立即停用；寻找继发性高血压的原因(原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、脑瘤、大动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾脏疾病等)并给予相应的治疗；药物治疗，最大剂量利尿剂包括可能会应用的盐皮质激素拮抗剂、CKD病人给予袢利尿剂或接受血管扩张剂如米诺地尔等；如果6个月仍不能控制血压应将病人转至高血压专家处接受进一步的诊治[1]。2012年1月～2014年12月我院共收治20例难治性高血压患者，为了探讨其发病原因，提高对本病的诊治水平，笔者对临床资料进行分析如下。 1.临床资料 本组20例原发性高血压患者均符合诊断难治性高血压的标准：其中男15例，女5例，年龄36～72岁，平均年龄56岁。高血压病史最短3年，最长30年。患者血压最高为140/100 mm Hg ～240/130 mm Hg。其中从事脑力劳动的15例，体力劳动者5例。 2.难治性高血压的处理 难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。一个完善的处理方案应依据对患者的全面评估，并针对不同原因和病理生理机制尤其是针对高血压患者血浆中血管活性物质异常和血管重构采取的相应的针对性治疗措施，我们称之为针对性降压策略，希望能够解决难治性高血压的血压控制和并发症预防问题。 2.1一般评估及处理当一个患者的血压不能有效地得到控制之时，首先应该考虑是否由于白大衣高血压造成的假性难治；在老年人是否为假性高血压，或者由于测量错误。并应进行24小时动态血压监测，以了解诊室以外的血压状况。肥胖患者应该选用较大的袖带，或直接测量前臂的血压。一旦肯定其血压测量的准确性以后，在进一步评估以前，必须确定患者服药的依从性，并尽可能确定和纠正影响服药依从性的有关因素。要设法减少治疗不当的病人数并提高病人的顺应性，首要的问题是建立高血压人群防治网。一方面，提高基层医生对联合使用降压药及药物不良反应的认识；另一方面，对高血压病人进行定期健康教育。这样，部分难治性高血压是可以得到控制的。仔细调整降压药物的剂量，观察患者对治疗的反应。全面了解患者正在服用的有可能升高血压的其他药物，如固醇类药物，口服避孕剂，拟交感神经药，鼻通剂，可卡因，以及食欲抑制剂[2]。劝告患者减少酒的饮量、控制体重、限制盐的摄入，并进行规律的体育运动。有阻塞性呼吸性暂停及慢性疼痛者也应予处理。其他存在的继发性高血压因素在治疗难治性高血压的患者时应予以考虑。依据临床表现，确实是顽固性高血压的患者应追踪是否有肾动脉狭窄的存在。其他的继发性原因，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征、主动脉缩窄，以及肾脏病等，根据临床病程和实验室检查所见也应予以考虑。如若有相应的基础病因存在应尽可能予以矫正，以利血压的控制。 当排除难治性高血压是由于假性难治、治疗及伴随因素所致时，应重点考虑有无引起难治性高血压的病理生理机制或病因因素。 2.2难治性高血压药物治疗的强化 无原因可寻的顽固性高血压患者需要积极的药物治疗以控制血压。首先通过增加剂量或改变药物的不同联合优化现有的治疗，并进行数周观察。如血压仍不能有效控制，应追加最佳的强效利尿剂治疗。 对难治性原发性高血压病人常联合用药，首先暂时停止原治疗，并持续监测血压，开始一个新的治疗方案有助于打断恶性循环。常用的口服药有：①钙通道阻滞剂+ACEI(ARB)+利尿剂+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)；②双氢吡啶钙通道阻滞剂+非双氢吡啶钙拮抗剂+ACEI(或ARB)+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)。 若口服3种以上的药物仍无效时，可先静脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后以口服维持。如：静脉推注α1受体阻滞剂+β受体阻滞剂拉贝洛尔50mg、α1受体阻滞剂如压宁定10～50mg、尼卡地平2mg、或合贝爽10～15mg等，待血压下降后，再静脉滴注维持一阶段后改口服联合用药。部分高血压病人在血压较迅速下降后血压变得较易控制[3]。 如果患者对常规治疗无效，可考虑使用肼屈嗪(肼苯达嗪)或米诺地尔(长压定)。由于后者的直接血管扩张作用，反射性地激发交感神经系统的活性和液体潴留，故必须与β受体阻滞剂和利尿剂(通常为袢利尿剂)联用。必要时还可联用第4种降压剂，如可乐定等。 3.寻找原因 我们遇到难治性高血压患者时，在排除了继发性的原因后应注意以下几方面：重新考虑药物剂量及药物联合是否正确，是否存在剂量太小或不恰当的联合用药。了解是否具有引起血压升高的生活习惯：①饮酒可使皮质激素、儿茶酚胺升高，而影响血管紧张素、血管加压素及醛固酮的作用，以及细胞膜的流动性等机制，使血压升高。②大量吸烟(尼古丁)可对抗β受体阻滞剂。③高血压患者饮浓咖啡可对抗抑交感降压药物作用。因此，高血压患者应戒烟，限制饮酒和浓咖啡。 参考文献 [1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005修订版).高血压杂志，2005，134:2-41
难治性高血压的诊断与治疗 摘要】高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件，中风，肾衰竭甚至死亡。2014美国成人高血压治疗指南推荐，60岁以上的 老年高血压患者的高血压治疗目标值150/90mmHg；30～59岁高血压患者舒张压 应低于90mmHg；30岁以下高血压患者的治疗目标应低于140/90mmHg此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病患者， 治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。用药选择:对于普通高血压群体 （包括合并糖尿病的患者）起始用药包括ACEI类，ARB类，钙通道阻滞剂，以及 噻嗪类利尿剂；对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压 治疗时，应该使用ACEI或ARB类药物，以改善肾脏功能[1]。 【关键词】难治性高血压；诊断；治疗；介入 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0064-02 1.定义 难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐 受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>1月）药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用 4 种或 4 种以上降压药物血压 才能有效控制的高血压[2]。近年随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气 综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压成为越来越棘手的问题。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。严格生活方式干预 可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键。 2.难治性高血压的病因 2.1 高盐摄入，肥胖，颈动脉压力的某些功能减弱，譬如，反射功能的减退。它是高血压患者血压难以控制的常见因素。 2.2 循环和组织中的肾素血管紧张，素醛固酮系统的激活，中枢等组织交感 神经活性过度增高。 2.3 肾脏局部交感神经过度激活加剧，使得患者的血压变高。 3.难治性高血压的诊断方法的确定和评估 3.1 正确的诊断 3.1.1基本诊断方法诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压 未达标时，建议同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议 增加双侧下肢血压的测量。 3.1.2常规诊断方法建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测（ABPM)，了解全天血压波动以及增高的程度，排出假性高血压。新诊断的高血 压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3～7d，早晚2次（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算 最接近的2次血压的平均值[3]。 3.2 影响血压控制不良的原因 ①血压测量方法不正确；②治疗依从性；③是否服用影响血压的药物；④生活方式因素；⑤是否存在高血压药物治疗不充分；⑥寻找继发性高血压的线索。 4.治疗的要点 4.1 改善患者的不良生活习惯
继发性高血压的常见原因 高血压是临床上常见疾病，分为原发性和继发性两大类。原发性高血压占所有高血压的80％，其确切原因还不清楚。而继发性高血压比较少见，大约占高血压的10％～20％，是指由于某些疾病引起的高血压。只要治愈了原发疾病，高血压也就会随之消失。因此，血压增高的病人首先要确定是原发性还是继发性高血压。那么，哪些情况易引起继发性高血压呢？ 1．肾性高血压：肾性高血压为最常见的继发性高血压，它是由于肾脏血管或肾脏实质的病变引起的高血压。前者多为先天性，肾动脉狭窄是其主要病因，患者年龄较轻，血压增高显着，对各类降压药疗效差；后者主要因慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、结缔组织病、多囊肾等引起，病人尿液检查时常可发现蛋白、白细胞或红细胞等异常。 2．内分泌性高血压：主要由肾上腺疾病引起，常见的有皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤。皮质醇增多症病人常有向心性肥胖，四肢肌肉消瘦，面似满月，面红，腹部和大腿内侧出现紫纹，皮肤痤疮，体毛增多、增粗，女性月经失调和不同程度的男性化。原发性醛固酮增多症病人化验时会发现高血钠和低血钾，尿中钾含量增高，病人出现乏力、肌肉无力、间歇性麻痹和抽搐，夜尿多。嗜铬细胞瘤患者的血压为发作性或持续性增高，常见的三大主症为发作性的剧烈 c:\iknow\docshare\data\cur_work\ t头痛、出汗、心悸，其他症状包括面色苍白、恶心、腹痛、呼吸困难等。 3．妊娠性高血压：妊娠时机体发生一系列生理性变化，可使孕妇血压增高。胎儿娩出或中止妊娠后，病情自行好转。一般常发生在妊娠24周以后，早者可发生在妊娠20周时。主要表现有三大特征：水肿、高血压、蛋白尿。严重时发生抽搐或昏迷，危及母子生命。多发生于身体矮胖、贫血、有高血压家族史的女性或气候骤然变冷时。 4．血管性高血压：引起血压增高的血管病变，常见有主动脉缩窄、大动脉炎和动脉粥样硬化等。主动脉缩窄病人的上肢血压明显升高，而下肢血压低，甚至无血压。大动脉炎多发于年轻女性，它常累及身体一侧的动脉，测血压时可发现两上肢血压明显不同，一侧异常升高，另一侧低甚至测不出。大动脉炎也可累及肾动脉，导致肾动脉狭窄。老年人常见的动脉粥样硬化，也可引起两上肢血压明显不同。 5．药物性高血压：有许多药物可引起血压升高，患者长期服用可以引起高血压，严重者可发生心、肾合并症，引起不良后果。有激素类药物，如可的松、强的松、丙酸睾丸素、苯丙酸诺龙等；避孕药；甘草类制剂；肾上腺素类药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素、拟肾上腺素药（如盐酸麻黄素），以及苯肾上腺素、异丙肾上腺素等；其他药物如消炎痛、利他林、甲状腺素制剂、碳酸氢钠等。
难治性高血压的诊断和治疗 病例介绍 患者，男，70岁，既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。随后更改处方为：缬沙坦160mg 一日一次；依普利酮50mg一日两次；卡维地洛25mg 一日两次；肼苯哒嗪100mg 一日三次；可乐定0.1mg 一日两次；布美他尼1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。 坐立位试验显示，坐位血压180/90mmHg，心率59次/分；立位血压202/91mmHg，心率54次/分。四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为48 mL/min/1.73m2。 患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛、氨氯地平。停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。 试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL (正常值<16 ng/dL，换算为pmol/L乘以27.75）。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1 ng/mL/h（正常为1 ng/mL/h）。盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。但肾上腺静脉抽血检测显示右侧肾上腺醛固酮分泌明显大于左侧。右侧肾上腺切除后患者血压明显改善，服用两种药物就可将血压控制低于140/90mmHg。 难治性高血压的定义和发病 根据JNC7的定义，难治性高血压是指在尽管使用了包括3种或3种以上（包括1种利尿剂）合适剂量的降压药后，血压仍未达到140/90mmHg。2008年美国心脏协会（AHA）的立场声明则定义为使用至少3种降压药后血压仍未控制，或使用至少4种降压药后血压才得到控制。 过去几十年来，美国难治性高血压的患病率未发生明显变化，但服用3种以上药物仍未控制的高血压的患病率几乎翻了1番，在接受治疗的高血压患者中，难治性高血压患病率从1998-2004年的16%上升到2005-2008年的28%。 根据2005-2008年全国健康及营养调查估计，在治疗及未治疗的高血压人群中，13%的患者符合JNC 7难治性高血压的定义，21%的高血压患者符合AHA难治性高血压定义。已有研究发现，难治性高血压可增加心血管疾病并且与情绪压力有关。 难治性高血压的发病机制仍不明确，但似乎与多种因素相关。流行病学研究显示，高龄、肥胖、肾功能不全及糖尿病均与难治性高血压有关。难治性高血压患者通常会出现全身血管阻
难治性高血压的中西医结合治疗策略 难治性高血压是高血压病的一种特殊类型，若诊治不及时常易导致心、脑、肾等靶器官严重损伤。对于难治性高血压，中西医各有其优势与不足，治疗上应首先去除所有可导致血压升高的可逆性因素，选择降压药物力求阻断所有可能导致血压升高的机制，加之结合应用中医药研究成果，采用转化医学模式，结合流行病学方法，进行中医证候谱规律研究，为中医药加载疗法解决问题奠定基础。近年来一些新的理论和治疗措施被证实能够有效治疗难治性高血压。 标签：难治性高血压；治疗策略；中医药加载 难治性高血压是高血压病的一种特殊类型，中西医各有其优势与不足，用中医药加载疗法解决其问题成为可能，可推荐为一种中西医结合治疗策略。 1 现代医学研究现状 我国人群高血压患病率呈现增长态势，每5个成年人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿，其中难治性高血压患者约占高血压患者的15%～20%。 难治性高血压（顽固性高血压）指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）足时（4～8周）后，血压仍在目标水平之上。总之，难治性高血压的流行病学情况并不完全清楚，因为大多数发表的研究均因样本量不足而不能明确其发生率。 难治性高血压的病因及病理生理学机制是多方面的。高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退等是高血压患者血压难以控制的基本原因。研究表明，组织中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活以及中枢或局部组织交感神经活性的过度增高及持续存在是难治性高血压的重要发病机制之一。 西医治疗难治性高血压，首先从高血压药物联合应用选择着手。根据难治性高血压发生机制，其基本药物治疗应以肾素血管紧张素系统阻断剂联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上若血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物。在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。近年来以肾动脉交感神经射频消融术为代表的介入性治疗有望成为药物治疗控制不良的难治性高血压患者的一种新治疗方法，但争议较大。 2 中医药研究现状 中医认为难治性高血压病位常在肝、脾、肾脏，病机关键是肝阳上亢、痰瘀互结、阴阳两虚。本研究认为，其病位在络脉（血络、气络），与肝、脾、肾等
继发性高血压的鉴别步骤 由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。 一. 收集临床基础资料 1. 问诊 内容包括： ①患者的高血压病程、严重程度及发展过程； ②药物治疗依从性； ③初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）； ④现服所有药物（包括中草药及非处方药物）； ⑤合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心 悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可 以引导医生排查难治性高血压的病因。 2. 体格检查 与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。 3. 实验室及辅助检查
安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。 （1）初级检查 此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。 （2）次级检查 在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高 血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。 ①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。 需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。特别是血浆醛固酮/肾素活性值作为原发性醛固酮增多症的初筛试验被广泛应用于临床，初筛试验阳性后可安排盐水负荷试验、卡托普利试验或氟氢考的松抑制试验进一步确诊。 ②多导睡眠图（PSC）是诊断睡眠呼吸紊乱疾患的一项重要手段：通过对患者睡眠时的脑电、心电、肌电等指标的收集，并监测患者鼻气流、胸廓及腹部随呼吸起伏情况，综合分析后计算出睡眠呼吸指数并对睡眠呼吸暂停综合征做出诊断及分度，及对中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停做出鉴别。此项检查可评估患者实际睡眠状态，及对血压的影响。