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菌之一，这与气管插管或者切开建立人Ｔ气道后ＰＡ能够直接侵入下呼吸道，引起吸人性感染有关。ＰＡ下呼吸道感染的影像学无特异性，可表现为弥漫性支气管肺炎，伴有小结节和小的透亮区“微脓肿”（其病理改变基础类似体表感染，为特征性坏疽性深脓疱，周围有红斑环绕）。ＰＡ菌血症多继发于大面积烧伤、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中，病死率高，可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）或弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）等。在严重全身感染时炎症标志物，如内毒素和降钙素原（ＰＣＴ）可以出现升高。ＰＡ下呼吸道感染可以分为３种类型：（１）慢性气道疾病合并ＰＡ感染；（２）吸人性肺炎（社区获得性或医院获得性）；（３）咀源性ＰＡ肺炎。值得注意的是，在临床怀疑ＰＡ下呼吸道感染引起的体温升高时，需排除其他感染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染等导致的发热。
（ｉ）如何区别定植与感染
ＰＡ—ＨＡＰ很少血培养阳性，所以难以通过血培养确定病原学诊断，判断感染与否的证据主要来自呼吸道标本，而ＰＡ在结构性肺病变患者呼吸道存在较高的定植率，因此，临床上面临的一个难题是如何区别培养阳性的ＰＡ是定植还是感染。从气管插管后气道内分泌物中能够在很长时问内持续培养出ＰＡ，但可以没有症状、体征和相应的肺部影像学表现，即使是脓性痰或者气管内分泌物ＰＡ培养阳性亦不能诊断ＶＡＰ。文献报道，４％～１５％的慢阻肺患者痰中能够分离到ＰＡＨ２。广谱抗菌药物的使用能增加ＩＣＵ患者气道中ＰＡ的定植，这是由于ＰＡ能增加黏液的分泌，破坏纤毛的活力，引起上皮结构受损，影响肺的清除能力。但与血培养中分离的ＰＡ相比，气道寄植的ＰＡ虽然毒力较弱，但耐药性更强，更易产生生物被膜。１４。即使经过有效地抗菌药物治疗，ＰＡ仍可从ＶＡＰ发生后８ｄ的下呼吸道分离到。因此，呼吸道分泌物，包括痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及ＢＡＬＦ等ＰＡ培养阳性，必须慎重评估其临床意义。
就目前的认知水平，可从以下几个方面着手解决ＰＡ定植与感染的鉴别诊断问题。首先，临床医师采集呼吸道标本时，应严格掌握痰标本的正确留取方法，如对患者进行充分培训，留取深部咳出的痰液，并尽量避免上呼吸道分泌物的ｔ亏染；气管吸引标本、保护性毛刷标本和ＢＡＬＦ标本要比痰标本更可靠、更有价值，应尽可能采用，以提高呼吸道分泌物标本的质量。临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。痰培养应尽量采用定量培养，至少应做半定量培养。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供有帮助的参考价值。细菌定量培养结果气管内吸引物（ＰＡ≥１０５ＣＦＵ／ｍ１）、ＢＡＬＦ（ＰＡ≥１０４ＣＦＵ／ｍ１）、防污染保护性气管镜毛刷采集的标本（ＰＡ≥１０３ＣＦＵ／ｍ１）达到上述阈值时，有更大的参考意义。
当呼吸道标本ＰＡ培养阳性时，应结合临床情况进行仔细分析。首先患者是否存在肺部感染的临床与实验室表现，是否有ＰＡ感染的危险因素，如果患者一般情况良好，又没有危险因素，ＰＡ培养阳性多考虑为污染或定植，可以观察，暂不做抗感染处理，更多地采取感染控制措施。但如果患者存在高危因素或已有下呼吸道感染的临床表现，应高度警惕ＰＡ感染的可能，再充分参考其他临床指标如痰涂片镜检和定量、半定量培养结果，ｃ反应蛋白和降钙素原等综合判断。
患者在出现下呼吸道感染时第一次呼吸道标本ＰＡ培养阳性的临床意义较大，应结合临床危险因素进行分析是否为感染致病菌；而在初始治疗采用不针对非发酵菌的抗菌药物治疗过程中，治疗有效又反复培养ｍＰＡ，则应考虑为抗菌药物筛选的结果。临床另一闲难之处是在那些具有ＰＡ感染危险因素的患者，呼吸道分泌物ＰＡ与其他病原体同时培养阳性时责任菌的判断，需要谨慎确定。未经治疗患者如果与常见对抗菌药物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌等同时培养阳性，则ＰＡ为定植菌的可能性大；如果与ＭＤＲ菌如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）、鲍曼不动杆菌等同时培养阳性，前者又占优势，则需要分析各自定量和半定量培养结果，如果ＰＡ为低浓度培养阳性则定植菌的可能性大。
总之，与其他非发酵菌相同，在痰标本中分离出ＰＡ的临床意义即使想尽办法仍很难正确评价。本共识建议临床与微生物专家互通信息，共同协作解决这一问题，但最终判定责任归于临床而非微生物科。有无感染的临床表现最为重要，即使是合格痰标本分离到多量单一ＰＡ，但临床并不存在任何下呼吸道感染的表现，也无需针对ＰＡ治疗。如果同时分离到其他细菌，又有下呼吸道感染的临床表现，则需要区别何种是真正的致病原或为混合感染。当针对单一ＰＡ治疗后疗效满意时较易确定是ＰＡ感染，但当疗效不满意时也难以完全否定，因为尚有剂量、疗程、联合用药与否、是否有混合感染（特别是厌氧菌）等许多问题的干扰，也可能在治疗过程中产生急性耐药（以单药治疗最为常见）。
因此，在呼吸道标本分离到ＰＡ的患者是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点：（１）有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（２）宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；（３）正在接受非抗ＰＡ抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与ＰＡ的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；（４）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示ＰＡ优势生长则具有较大的临床意义”。。
一旦决定针对ＰＡ进行治疗后，应在７２ｈ内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。
四、治疗
由于细菌耐药性的不断增加，临床上对ＰＡ下呼吸道感染的治疗面临越来越多的困难。常应用于ＰＡ感染治疗的药物包括抗假单胞菌青霉素和头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷
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类、氟喹诺酮类及碳青霉烯类等，特别是碳青霉烯类敏感度均有所降低。近年来在大型综合医院内由于Ｆ＇Ａ对碳青霉烯类耐药性迅速增加，且同时对其他多种抗菌药物耐药，导致ＸＤＲ甚至ＰＤＲ菌株不断增多，使可应用的敏感药物非常有限，治疗困难。
（一）ＰＡ下呼吸道感染的治疗原则
ＰＡ下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则：（１）选择有抗ＰＡ活性的抗菌药物，通常需要联合治疗；（２）根据药代动力学（ＰＫ）／药效学（ＰＤ）理论选择正确的给药剂量和用药方式；（３）充分的疗程；（４）消除危险因素；（５）重视抗感染外的综合治疗。
（二）具有抗ＰＡ活性的抗菌药物（表１）
１．抗ＰＡ青霉素类及其与Ｂ．内酰胺酶抑制剂复合制剂：包括替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸，其中最具代表性的药物是哌拉西林／他唑巴坦。２０１２年ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性检测结果显示，ＰＡ对哌拉西林／他唑巴坦的敏感度为６８．４％，高于单药哌拉西林（６２．６％），而替卡西林／克拉维酸的敏感度仅为１９．７％…。即使在ＨＡＰ中ＰＡ对哌拉西林／他唑巴坦的敏感度同样可达７８．０％（而单药哌拉西林为６７．１％）一ｏ，显示了良好的抗ＰＡ活性，是治疗ＰＡ感染的基础用药之一。
２．抗ＰＡ头孢菌素类及其与Ｂ一内酰胺酶抑制剂复合制剂：２０１２年ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性检测结果显示，ＰＡ对头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮／舒巴坦的敏感度分别为７４．０％、４９．６％、７１．７％和６２．５％１１。
３．抗假单胞菌碳青霉烯类：包括美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南。２０１２年ＣＨＩＮＥＴ各种标本分离细菌耐药性检测结果显示，ＰＡ对亚胺培南、美罗培南的敏感度分别为６６．６％和６７．７％。１。，但在教学医院ＨＡＰ患者痰中分离到的ＰＡ对这两种药物的敏感度只有３０％左右¨。。对ＰＡ引起的严重感染，美罗培南的常用剂量为１ｇ，１次／６—８ｈ，最好能使用静脉泵给药，每次静脉滴注时间持续３ｈ。亚胺培南的常用剂量为１ｇ，１次／６～８ｈ，使用静脉泵给药，每次持续２ｈ。其他如帕尼培南，常用剂量为０．５ｇ，１次／６～８ｈ，或１ｇ，１次／１２ｈ；比阿培南的常用剂量为０．３ｇ，１次／６ｈ，或０．６ｇ，１７『欠／１２ｈ。需要注意的是，厄他培南对ＰＡ无抗菌活性。国内目前还有法罗培南供应，属青霉烯类而非碳青霉烯类，但为口服制剂，很少用于ＰＡ感染的治疗。
４．噻肟单酰胺菌素类：２０１２年ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性检测结果显示，ＰＡ对氨曲南的敏感度为４９．９％¨。，可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的革兰阴性菌感染者，但氨曲南一般不单独用于抗ＰＡ感染，应联合其他抗ＰＡ的有效药物，可以发挥协同作用。
５．抗ＰＡ喹诺酮类：此类药物中环丙沙星和左氧沙星都具有较强的抗ＰＡ活性，但环丙沙星的抗ＰＡ活性更强，ＭＩＣ值为０．５ｍｇ／Ｌ，低于左氧沙星（１．０ｍｇ／Ｌ）；左氧沙星的抗菌活性与环丙沙星相仿，其口服吸收率高，肺组织浓度高，但左氧沙星通常不用于ＰＡ的肺外感染。２０１２年ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性检测结果显示，ＰＡ对环丙沙星和左氧沙星的敏感度分别为７５．２％和７２．５％。此类药物为浓度依赖性抗生素，半衰期较长者多主张１次／（１给药，如左氧沙星０．５～０．７５ｇ，静脉滴注，１次／ｄ；欧洲建议重症感染可用到０．５ｇ，静脉滴注，１次／１２ｈ”。环丙沙星由于半衰期较短，同时日剂量单次给药会明显增加不良反应，故依然采用日剂量分次给药。
６．氨基糖苷类：常用的有阿米卡星、庆大霉素和妥布霉素，应用于临床的还有异帕米星、奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星的活性最强。２０１２年ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性检测结果湿示，ＰＡ对阿米卡星和庆大霉素的敏感度分别为８２．３％和７１．３％ｌ。此类药物通常不单独应用于肺部感染。根据ＰＫ／ＰＤ理论，此类药物的药效为浓度依赖性，且耳。肾的毒性反应并不依赖于血药浓度，主张无论半衰期长短都将过去常用的２次／ｔｌ或多次给药方法改为日剂量单次给药．但国内外的推荐剂量之间有差别，国内通常推荐剂量阿米卡星为１５ｍｇ?ｋｇ一?ｄ～，静脉滴注，１次／ｄ；妥布霉素和庆大霉素为７ｍｇ?ｋｇ～?ｄ‘。，静脉滴注，１次／ｄ；我国常用的还有异帕米星、奈替米星和依替米星。阿米卡星欧洲推荐的剂量为１５～２０ｍｇ?ｋｇ?ｄ～，ＡＴＳ推荐的剂量为２０ｍｇ?ｋｇ～?ｄ，高于我国的推荐剂量，这值得引起我国临床医生的注意，提示我国在临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况；另外，欧美推荐的剂量是否适合我国人群，其安全性尚需要我国高等级循证医学证据来支持。为减少不良反应的发生，此类药物建议疗程通常不超过１周。
７．多黏菌素：包括多黏菌素Ｂ、多黏菌素Ｅ（ｃｏｌｉｓｔｉｎ，黏菌素），主要应用于ＸＤＲ—ＰＡ菌株，或联合治疗应用于ＰＤＲ—ＰＡ菌株感染。２０１２年ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性检测结果显示，ＰＡ对多黏菌素Ｂ的敏感度为９９．０％＿Ｉ。，此类药物的肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整。临床上主要应用的是多黏菌素Ｅ，该类药物存在一定的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，可与抗ＰＡ碳青霉烯类或氨基糖苷类、喹诺酮类、抗ＰＡ其他Ｂ一内酰胺类联合使用。在一项ＶＡＰ的对照研究中，静脉滴注多黏菌素的临床有效率达７５％，与对照组亚胺培南的７２％相似¨“。
８．磷霉素：磷霉素通过与细菌催化肽聚糖合成的磷酸烯醇转移酶不可逆结合来抑制细菌细胞壁合成，从而起到杀菌作用。２０１２年ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性检测结果显示，ＰＡ对磷霉素的敏感度为５３．６％¨。磷霉素对包括ＰＡ在内的多种致病菌均有较弱的抗菌活性，该药消除半衰期Ｔ１／２１３平均为５．７ｈ。磷霉素钠注射剂可与其他抗菌药物联合应用，治疗由敏感ＰＡ所致中、重症感染，如血流感染、腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染及骨髓炎等，但一般不单独应用。
（三）抗菌药物的合理使用
１．抗菌药物的选择：对于分离菌为非ＭＤＲ—ＰＡ的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，可以采用上述具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗，通常采用抗ＰＡＢ一内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林／他唑巴
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表１铜绿假单胞菌（ＰＡ）感染的抗菌药物选择
注：８本表中所有药物敏感度数据均来自２０１２年ＣＨＩＮＥＴ资料，ＰＡ分离自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本来源ＰＡ菌群的耐药性要更高；“多数抗菌药物（如Ｂ．内酰胺类、氟喹诺酮类）的建议疗程为１０～１４ｔｌ，特殊情况下可以适当延长。氨基糖苷类和多黏菌素类由于肾毒性大，建议疗程不超过１周；‘氟喹诺酮类是浓度依赖性药物，其中左氧沙星欧美指南中建议最大可用至０．５ｇ，１次／１２ｈ，环丙沙星最大可用至１２００ｍｇ／ｃＩ（分３次给药），均超出我国说明书的推荐剂量，仅供国内同道们参考；ＸＤＲ：广泛耐药；ＰＤＲ：全耐药
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坦、头孢哌酮／舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）和碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南），经静脉给药，并给予充分的剂量。氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在Ｂ一内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。对于分离菌为非ＭＤＲ—ＰＡ但有基础疾病或存在ＰＡ感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者也可以采用单药治疗，但应避免选择近期内患者曾经使用过的药物；而重症患者常需要联合治疗。对耐药ＰＡ感染患者的初始治疗应采用联合治疗。
２．联合治疗：主要用于ＭＤＲ—ＰＡ下呼吸道感染患者。体外抗菌研究结果显示，某些联合治疗方案存在不同程度的协同作用，如碳青霉烯类（亚胺培南）联合阿米卡星或异帕米星体外抗ＭＤＲ—ＰＡ时４．０％呈现协同作用，４６．０％呈现部分协同作用。１…，临床研究结果也证实多药联合治疗可降低ＰＡ肺部感染患者的病死率”。包含５个临床研究的荟萃分析结果显示，比较单药与多药联合治疗ＰＡ感染的疗效，联合用药组的病死率较单药治疗组低１０％～２０％㈠””。。Ｂ．内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合后均可提高对ＰＡ的抗菌活性，但氨基糖苷类对Ｂ一内酰胺类抗生素的增效作用略强于氟喹诺酮类。所以，ＰＡ肺炎治疗的国内外指南（无论２００７年的ＩＤＳＡ还是２００５年ＡＴＳ指南）均推荐联合用药，包括抗ＰＡＢ一内酰胺类＋氨基糖苷类，或抗ＰＡＢ一内酰胺类＋抗ＰＡ喹诺酮类，或抗ＰＡ的喹诺酮类＋氨基糖苷类；也可采用双ｐ一内酰胺类药物治疗，如哌拉西林／他唑巴坦＋氨曲南。而对碳青霉烯类耐药尤其是ＰＤＲ—ＰＡ肺部感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素。
１４元环与１５元环大环内酯类药物与抗ＰＡ有效药物联合应用对ＰＡ生物被膜相关感染具有协同作用。磷霉素与抗ＰＡ有效药物联合应用对ＰＡ感染具有协同或相加作用。近年提ｍ磷霉素与其他抗ＰＡ药物联合应用时问差治疗学的方案，系指提前１ｈ应用磷霉素，可以提高合并用其他药物对ＰＡ细胞壁的渗透性，增强疗效。磷霉素与氨基糖苷类药物联合应用可以减轻后者的耳毒性和肾毒性。
３．ＰＫ／ＰＤ理论的应用：抗ＰＡ的青霉素类和头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂均属于时间依赖性抗生素，Ｔ＞ＭＩＣ％与临床疗效密切相关。这类药物需Ｌｔ剂量分３～４次给药，以延长药物与ＰＡ的接触时间，加强杀菌作用，提高临床疗效。
抗ＰＡ碳青霉烯类属于时间依赖性但抗菌后效应持续时间较长的抗生素，可通过延长滴注时间提高对ＰＡ严重感染的疗效，如美罗培南、亚胺培南和多尼培南可缓慢持续静脉输注２—３ｈ，目的是延长给药间隔内血药浓度高于ＭＩＣ的时间。
氨基糖苷类药物是浓度依赖性抗生素，Ｃｍａｘ／ＭＩＣ与细菌清除率和临床有效率密切相关，同时肾小管上皮细胞与耳蜗毛细胞对较高浓度的氨基糖苷类摄取有“饱和”现象。国外大量文献报道Ｅｔ剂量单次给药可保证疗效，减少耳、肾毒性，遏制细菌耐药性，故临床实施氨基糖苷类药物日剂量单
次给药方案来控制感染性疾病。我国制定的“抗菌药物临床应用指导原则（２００４）”中也建议氨基糖苷类药物Ｅｔ剂量单次给药，但鉴于我国生产的氨基糖苷类药物药品说明书尚未按照ＰＫ／ＰＤ特点来修正，临床需要全面斟酌。
抗ＰＡ的氟喹诺酮类药物主要有环丙沙星和左氧沙星，均为浓度依赖性抗菌药物，ＡＵＣ／ＭＩＣ与临床有效率相关性最高。日剂量单次给药可提高临床疗效，但其毒性具有浓度依赖性。目前左氧沙星因半衰期较长，推荐日剂量单次给药，但环丙沙星由于其半衰期较短，且单次给药会明显增加不良反应，故依然采用日剂量分２～３次给药的方案。
多黏菌素也表现出浓度依赖性的抗菌活性，但从药效学角度为达到尽可能的抑制耐药菌，每６～８ｈ给药１次最为理想。２…。而磷霉素是时问依赖性抗生素，临床用药应日剂量分３～４次给药，可发挥更佳疗效。
４．局部抗菌药物的雾化治疗：用于雾化吸人途径的抗菌药物主要是氨基糖苷类、多肽类和喹诺酮类，主要用于有结构性肺病变的ＰＡ感染，如支气管扩张症、慢阻肺、囊性肺纤维化和肺移植术后。抗菌药物雾化吸入后局部肺内药物
的基础上应用，或作为静脉治疗的补充。雾化吸人的抗菌药物主要有氨基糖苷类（妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素）和多肽类（黏菌素、多黏菌素Ｂ）１２。”。，如多黏菌素Ｂ和妥布霉素雾化吸人作为静脉治疗的补充用于ＭＤＲ—ＰＡ难治性肺炎的治疗。头孢他啶和氨曲南也用于局部雾化治疗。”‘２“，但考虑有可能导致过敏反应和支气管痉挛，一般不建议Ｂ一内酰胺类抗生素雾化吸人；近期也有吸人剂型的环丙沙星进入临床研究。通常使用的剂量，妥布霉素和庆大霉素２００ｍｇ／次，２次／ｄ；阿米卡星４００ｍｇ／次，２次／ｄ；环丙沙星４００ｍｇ／次，２次／ｄ；通常疗程为７～１４ｄ。以上雾化吸入剂型的抗菌药物围外正在积极开发，但国内尚待获得批准。
５．疗程：对于ＰＡ感染的临床诊断不确定且临床症状在３ｄ内稳定者，推荐８ｄ疗程。如果分离的ＰＡ为ＭＤＲ或ＰＤＲ菌株，或者为重症ＰＡ—ＨＡＰ，则推荐１０～１４ｄ疗程，特殊情况下可以适当延长。欧美指南中通常推荐２周疗程。值得注意的是，在有结构性肺病变等慢性气道疾病或长期机械通气的患者中，可根据病情适当延长疗程，但治疗的目标应该是临床表现好转，而不应将ＰＡ的清除作为停用抗菌药物的指征。
（四）综合治疗
综合治疗包括气道分泌物的引流和廓清，适当的免疫治疗及营养支持等，对ＰＡ下呼吸道感染的控制同样非常重要。
抑制生物被膜的形成也有助于慢性ＰＡ感染的治疗。大环内酯类抗生素如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素等自身没有抗ＰＡ的作用，但都能抑制生物被膜的形成，同时可增强吞噬细胞的吞噬作用，其中以阿奇霉素的作用最强。但１６元环大环内酯类抗生素如麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素等则对生物被膜无效。氟喹诺酮类也有类似的
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抑制ＰＡ生物被膜形成的作用。但这些药物的临床疗效究
竟如何，其最适当的剂量和疗程是多少，长期使用的不良反
应如何以及对细菌耐药的影响等，还需要进一步的研究结果
证实。
五、ＭＤＲ—ＰＡ播散的控制措施１２６。
需要注意的是，如果仅仅是呼吸道分泌物ＰＡ分离培养
阳性而没有临床症状和影像学依据，可以暂时不需要抗感染
治疗。机械通气患者如果病情允许应该尽早拔除气管插管，
必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。另一方面，临床容易忽
视的是预防，要控制ＰＡ下呼吸道感染最重要的措施是防止
ＰＡ在医疗机构中暴发流行，如防止湿化器、吸引器和家具、
血压袖带的污染，注意医疗Ｔ作人员手部的清洁，对易感染
患者行床边隔离消毒、口腔清洁及医疗侵袭性操作时注意清
洁等”。。同样重要的是抗菌药物的管理，包括：（１）缩短抗
菌药物疗程；（２）限制或防止细菌耐药性产生：制定抗菌药
物治疗指南，采用抗菌药物轮换使用策略；在医院中对某些
抗菌药物的使用加以限制；对轻、中度感染尽可能采用窄谱
抗菌药物；对ＭＤＲ．ＰＡ感染者采用联合治疗，尤其是粒细胞
减低和血流感染的患者；（３）主动监测和隔离医院内ＭＤＲ—
ＰＡ感染的患者。
参加编写人员（按姓氏汉语拼音排序）：曹彬，陈宝元，杜志强，高占
成，何礼贤，贺蓓，姜淑娟，刘又宁，赖国祥，李国华，李尔然，李燕明，
马俊义，马忠森，瞿介明，施毅，孙坚，孙铁英，佘丹阳，童朝晖，熊盛
道，杨岚，叶枫，余秉翔，赵立，张湘燕
志谢北京协和医院检验科徐英春给予的支持
［２］［３］［４］［５］［６］［７］［８］［９］［１０］
参考文献
汪复，朱德妹，胡付品，等．２０１２年中国ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性
监测［Ｊ］．中围感染与化疗杂志，２０１３，１３：３２１—３３０．
陈宏斌，赵春江，王辉，等．２０１１年中国１３家教学医院院内
感染常见病原菌耐药性分析［Ｊ］．中华内科杂志，２０１３，５２：
２０３－２１２．
ＧａｙｎｅｓＲ，ＥｄｗａｒｄｓＪＲ．Ｏｖｅｒｖｉｅｗｏｆｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｃａｕｓｅｄ
ｂｙｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅｂａｃｉｌｌｉ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００５，４１：８４８－８５４．
ＮｅｕｈａｕｓｅｒＭＭ．ＷｅｉｎｓｔｅｉｎＲＡ．ＲｙｄｍａｎＲ，ｅｔａ１．Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ
ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅａｍｏｎｇｇｒａｍ．ｎｅｇａｔｉｖｅｂａｃｉｌｌｉｉｎＵＳｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔｓ：
ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｆｌｕｏｒｏｑｕｉｎｏｌｏｎｅｕｓｅＪ【．ＪＡＭＡ，２００３，２８９：８８５—
８８８．
ＦｕｊｉｔａｎｉＳ．ＳｕｎＨＹ．ＹｕＶＬ．ｅｔａ１．Ｐｎｅｕｍｏｎｉａｄｕｅｔｏ
Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓａｅｒｕｇｉｎｏｓａ：ｐａｒｔｌ：ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ，
ａｎｄｓｏｕｒｃｅｌＪ１．Ｃｈｅｓｔ，２０１１，１３９：９０９－９１９．
胡必杰，张秀珍，倪语星，等．医院获得性肺炎发病时间对病
原构成影响的回顾性队列研究［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，
２００５．２８：４３４７．
刘又宁，曹彬，王辉，等．中国九城市成人医院获得性肺炎微
生物学与临床特点调查［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１２，３５：
７３９－７４６．
朱德妹，汪复，胡付品，等．２０１０年中国ＣＨＩＮＥＴ细菌耐药性
监测［Ｊ］．中国感染与化疗杂志，２０１１，ｌｌ：３２１—３２９．
ＦｉｎｅＭＪ，ＳｍｉｔｈＭＡ，ＣａｒｓｏｎＣＡ，ｅｌａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆ
ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｍｍｕｎｉｔｙ??ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ．Ａｍｅｔａ－－ａｎａｌｙｓｉｓ
［Ｊ］．ＪＡＭＡ，１９９６，２７５：１３４—１４１．
刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等．中国城市成人社区获得性肺炎
?Ｊ５?
６６５例病原学多中心调查［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００６
２９：３－８．
［１１］ＰａｒａｍｅｓｗａｒａｎＧＩ，ＳｅｔｈｉＳ．Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓｉｎｆｅｃｌ【ｉｏｎｉｎｃｈｒｏｎｉｃ
ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＦｕｔｕｒｅＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２０１２，７：
１１２９一１１３２．
［１２］
［１３］
［】４］
［１５］
［１６］
［１７］
［１８］
［１９］
［２０］
［２１］
［２２］
［２３］
［２４］
［２５］
［２６］
ＲｏｂｅｒｔＡ，ＢｏｎｏｍｏＲＡ，ＳｚａｂｏＤ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｍｕｈｉｄｒｕｇ
ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎＡｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒｓｐｅｃｉｅｓａｎｄＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓａｅｒｕｇｉｎｏｓａ
［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００６，４３Ｓｕｐｐｌ２：￥４９－５６．
ＷｏｏｄｈｅａｄＭ．ＢｌａｓｔＦ，ＥｗｉｇＳ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｄｕｌｔｌｏｗｅｒｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｅｔｉｏｎｓ—ｆｕｌｌｖｅｒｓｉｏｎ
［Ｊ］．ＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＩｎｆｅｃｔ，２０１１，１７Ｓｕｐｐｌ６：Ｅｌ?５９．
ＭｕｒｐｈｙＴＦ，ＢｒａｕｅｒＡＬ，ＥｓｃｈｂｅｒｇｅｒＫ，ｅｔ
ａ１．Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ
ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｉｎｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＡｍＪ
ＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００８，１７７：８５３－８６０．
ＢｅｒｇｅｎＰＪ，ＬｉＪ，ＮａｔｉｏｎＲＬ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｏｎｃｅ－，ｔｗｉｃｅ－
ａｎｄｔｈｒｉｃｅ—ｄａｉｌｙｄｏｓｉｎｇｏｆｃｏｌｉｓｔｉｎｏｎａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌｅｆｆｅｃｔａｎｄ
ｅｍｅｒｇｅｎｃｅｏｆｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ：ｓｔｕｄｉｅｓｗｉｔｈＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓａｅｒｕｇｉｎｏｓａｉｎ
ａｎｉｎｖｉｔｒｏｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃ
ｍｏｄｅｌ『Ｊ］．ＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＣｈｅｍｏｔｈｅｒ，
２００８．６ｌ：６３６拼２．
ＳｏｎｇＷ，ＷｏｏＨＪ，ＫｉｍＪＳ，ｅｔａ１．Ｉｎｖｉｔｒｏａｃｔｉｖｉｔｙｏｆｂｅｔａ—ｌａｃｔａｍｓ
ｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｗｉｔｈｏｔｈｅｒａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌａｇｅｎｔｓａｇａｉｎｓｔｒｅｓｉｓｔａｎｔ
ｓｔｒａｉｎｓｏｆＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓａｅｒｕｇｉｎｏｓａ［Ｊ］．ＩｎｔＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂＡｇｅｎｔｓ，
２００３．２ｌ：８－１２．
ＰａｒｋＳＹ，ＰａｒｋＨＪ，ＭｏｏｎＳＭ，ｅｔａ１．Ｉｍｐａｃｔｏｆａｄｅｑｕａｔｅｅｍｐｉｒｉｃａｌ
ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｏｎｍｏｒｔａｌｉｔｙｆｒｏｍｂａｃｔｅｒｅｍｉｃＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ
ａｅｒｕｇｉｎｏｓａｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．ＢＭＣＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０１２，１２：３０８．
ＳａｆｄａｒＮ．ＨａｎｄｅｌｓｍａｎＪ．ＭａｋｉＤＧ．Ｄｏｅｓｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ
ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｔｈｅｒａｐｙｒｅｄｕｃｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎＧｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ
ｂａｅｔｅｒａｅｍｉａ？Ａｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ『Ｊ］．ＬａｎｃｅｔＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００４，４：
５１９－５２７．
ＥｌＳｏｌｈＡＡ，ＡｋｉｎｎｕｓｉＭＥ，Ｗｉｅｎｅｒ．ＫｍｎｉｓｈＪＰ，ｅｔａ１．Ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ
ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓａｅｒｕｇｉｎｏｓａｉｎｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００８，１７８：５１３－５１９．
ＣａｓｔａｎｈｅｉｒａＭ．ＪｏｎｅｓＲＮ，ＬｉｖｅｒｍｏｒｅＤＭ．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ
ｏｆｄｏｒｉｐｅｎｅｍａｎｄｏｔｈｅｒｃａｒｂａｐｅｎｅｍｓａｇａｉｎｓｔＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ
ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ，ｏｔｈｅｒｎｏｎｆｅｒｍｅｎｔａｔｉｖｅｂａｃｉｌｌｉ，ａｎｄＡｅｒｏｍｏｎａｓｓｐｐ
『Ｊ］．ＤｉａｇｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００９，６３：４２６＿４３３．
ＰｅｒｅｉｒａＧＨ，ＭｕｌｌｅｒＰＲ，ＬｅｖｉｎＡＳ．Ｓａｌｖａｇｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａａｎｄｉｎｉｔｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｃｈｅｏｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓｃａｕｓｅｄｂｙ
ｍｕｈｉｄｒｕｇ??ｒｅｓｉｓｔａｎｔＧｒａｍ?－ｎｅｇａｔｉｖｅｂａｃｉｌｌｉｗｉｔｈｉｎｈａｌｅｄｐｏｌｙｍｙｘｉｎＢ
『Ｊ］．ＤｉａｇｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００７，５８：２３５—２４０．
ＩｏａｎｎｉｄｏｕＥ，Ｓｉｅｍｐｏｓ１１，ＦａｌａｇａｓＭＥ．Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆ
ａｎｔｉｍｉｅｒｏｂｉａｌｓｖｉａｔｈｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｒａｃｔｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａｍｅｌａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂ
Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ．２００７．６０：１２１６－１２２６．
ＬｕＱ，ＹａｎｇＪ，ＬｉｕＺ，ｅｔａ１．Ｎｅｂｕｌｉｚｅｄｃｅｆｉａｚｉｄｉｍｅａｎｄａｍｉｋａｃｉｎ
ｉｎｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｃａｕｓｅｄｂｙＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ
ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ［Ｊ］．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０１１，１８４：１０６－１１５．
ＫａｌｌｅｌＨ，ＨｅｒｇａｆｉＬ，ＢａｈｌｏｕｌＭ，ｅｔａ１．Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆ
ｃｏｌｉｓｔｉｎｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｉｍｉｐｅｎｅｍｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—
ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａｍａｔｃｈｅｄｃａｓｅ—ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ
ＣａｒｅＭｅｄ．２００７．３３：１１６２．１１６７．
ＭｉｃｈａｌｏｐｏｕｌｏｓＡ，ＦｏｔａｋｉｓＤ，ＶｉｒｔｚｉｌｉＳ，ｅｔａ１．Ａｅｒｏｓｏｌｉｚｅｄｃｏｌｉｓｔｉｎ
ａｓａｄｊｕｎｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｄｕｅｔｏ
ｍｕｈｉｄｒｕｇ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔＧｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅｂａｃｔｅｒｉａ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ
［Ｊ］．ＲｅｓｐｉｒＭｅｄ，２００８，１０２：４０７４１２．
ＰａｔｅｒｓｏｎＤＬ．Ｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌｐｒｏｆｉｌｅｏｆｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｗｉｔｈ
ｍｕｈｉｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓａｅｒｕｇｉｎｏｓａａｎｄＡｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ
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（收稿日期：２０１３一１０－２３）
（本文编辑：李文慧）
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
作者：中华医学会呼吸病学分会感染学组
作者单位：
刊名：
中华结核和呼吸杂志
英文刊名：Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 年，卷(期)：2014,37(1)
本文链接：https://www.doczj.com/doc/2d14341675.html,/Periodical_zhjhhhx201401005.aspx
急性上呼吸道感染临床诊疗指南 【概述】 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。 急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。 当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸
道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。 本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。 【临床表现】 根据病因不同，临床表现可有不同的类型。 1．普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P. aeruginosa，PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并感染和肺炎等，由多重耐药PA（multidrug resistant P aeruginosa，MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，因此规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗具有特别重要意义。 一、微生物学特点 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌，和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖（Nonfermenters）革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，是医院感染的主要病原之一。PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70%以上。PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5～1.0 μm，长约1.5～3.0 μm，一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。 二、流行病学 （一）流行状况 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染尤其是肺部感染的发病率不断增加。国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA感染的严重性，其中最具代表性的“中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示，2012年综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第5位，2005-2012年PA的分离率分别占革兰阴性菌的11.6%、14.1%、16.9%、16.4%、15.8%、14.8%、14.2%和14.0%，居第2~5位[1]。有13家教学医院参与的中国医院院内获得性细菌耐药性分析（CARES）结果显示，2009年和2011年PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率分别为10.8%和12.6%[2]，且MDR-PA的比例高达12.7%。这一点在呼吸系统感染更为突出，根据美国疾病预防控制中心（CDC）的全国医院感染研究数据显示，PA 肺炎的发生率在逐年升高，1975-2003年医院获得性肺炎（HAP）中PA比例从9.6%上升至18.1%，几乎翻了一倍[3]。一项大规模ICU感染病原学的流行病学调查结果显示，PA是最常见的革兰阴性需氧菌，占23%（8 244/35 790），也是最常见的从呼吸道分离出的细菌（31.6%）[4]。美国一项关于呼吸机相关肺炎（VAP）的回顾性研究结果显示，PA分离率达9.3%。即便得到有效地治疗，PA导致的感染总病死率仍高达42.1%~87.0%，直接病死率为 32.0%~42.8%[5]。2005年胡必杰等[6]报道562例HAP中PA的分离率为18.6%，列第1位；我国近期进行的13家大型教学医院HAP的临床调查结果显示，PA的分离率为20.9%，居第2位[7]。2011年CARES研究也证实HAP中PA的分离率为22.9%，居第2位[2]。二是PA的耐药率居高不下，全球细菌耐药监测数据（SENTRY）显示PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物耐药率的逐年升高[8]。中国CHINET 2005-2012年连续监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平，但略呈下降趋势。如亚胺培南的年度耐药率分别为31.0%、42.8%、35.8%、30.5%、30.5%、30.8%、29.1%和29.1%，对美罗培南的年度
[心理指导] 因本病起病急，症状明显，患儿因发热、咳嗽等不适和害怕打针吃药而导致烦燥不安，哭闹不止，因而家长产生焦虑、紧张等情绪，应安慰家长，告知此病虽然急重，但只要积极配合治疗及护理，患儿很快会痊愈。 [饮食指导] 给予易消化、高营养的饮食，高热期多饮水，保证营养和水分的供给。教会家长正确喂养的方法，防止因喂养不当而引起呛咳；吐奶致息。咳嗽时停止喂养；有呼吸困难的婴儿用小孔奶头；无力吸吮者可用小匙或滴管喂，或暂禁食，营养和水分可通过静脉输液来补充。 [休息活动指导] 急性期应卧床休息，并取舒适的体位、 勿使气管受压。喘时半坐卧位，以减轻呼 吸困难；恢复期逐渐恢复活动，保证适当 休息、避免过度劳累。 [用药指导] 按不同的病原体选择药物 1、抗生素：常用药物有复方新诺明、
青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素、 红霉素等，其中青霉素为首选。 2、用药时间一般持续至体温正常后 5-7天，临床症状基本消失3天。支原体肺 炎至少用2-3周，以免复发。葡萄球菌肺炎 比较顽固，易于复发及产生并发症、疗程宜 长，一般于体温正常后继续用2周，总疗程 6周。 3、抗病毒药物：常见的有病毒唑、干扰素聚肌胞等。[护理方法指导] 1、保持病儿安静，取头肩抬高位或半卧位，并经常更换体位，痰多时采用拍背等方法促进痰液排出，痰液粘稠时，给予祛痰剂和雾化吸入，年长儿可鼓励主动咳嗽将痰咳出。 2、高热时采取降温措施，松解衣服盖被，行物理降温或药物降温，退热期出汗较多及时补充水份， 防止虚脱，及时更换干燥舒适的衣服，防 止受凉感冒。 3、腹胀严重伴呕吐时，应禁食，行肛门 排气减轻腹胀，必要时行胃肠减压及注射新 期的明。 4、教会家长观察患儿呼吸、面色及神志 变化，出现异常应立即报告医务人员。
铜绿假单胞菌致下呼吸道感染的控制与护理对策 铜绿假单胞菌是革兰阳性杆菌、非发酵菌、假单胞菌属，是医院感染中主要的病原菌之一，本文以神经外科重病室患者铜绿假单胞菌致下呼吸道感染的控制与护理对策展开分析。 标签：重病室；铜绿假单胞菌；感染控制；护理对策 铜绿假单胞菌广泛分布于医院各种潮湿地方、物品上，对外界环境的抵抗力较其他细菌更强，铜绿假单胞菌可引起泌尿道、伤口、皮肤与软组织等部位感染，其传播途径可来自环境污染（如消毒液、尿壺、尿管等），医务人员的手，患者之间的交叉感染，以及患者自身的内部源性感染，以及患者自身的内部源性感染。铜绿假单胞菌引起医院感染发生率逐年上升，耐药谱广，日益受到重视[1]。2009年在7月～8月在神经外科重病房发现了3例铜绿假单胞菌感染患者，均为下呼吸道感染。流行病学调查结果如下。 1微生物学特点 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原之一。PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70%以上。PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5～1.0 μm，长约1.5～3.0 μm，一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。 2流行状况 国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA感染的严重性，其中最具代表性的”中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示，2012年综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第5位，2005～2012年PA的分离率分别占革兰阴性菌的6%，14.1.%、16.9%、16.4%、15.8%、14.8%、14.2%和14.0%，居第2～5位《3b 有13家教学医院参与的中国医院院内获得性细菌耐药性分析（CARES）结果示，2009年和2011年PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率分别为10.8%和12.6%，且MDR-PA的比例高达12.7%。 这一点在呼吸系统感染更为突出，美国疾病预防控制中心（CDC）的全国医院感染研究数据显示，PA肺炎的发生率在逐年升高，1975～2003年医院获得性肺炎（HAP）中PA比例从9.6%上升至18.1%，几乎翻了I倍。 中国CHlNET 2005～2012年连续监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平，但略呈下降趋势。如亚胺培南的年度耐药率分别为31.0%、42.8%、35.8%、30.5%、30.5%、8%、29.1%和29.1%，对美罗培南的年度耐药率
急性上呼吸道感染基层诊疗指南（实践版）完整版 一、定义与分类 急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI，简称上感）是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。以病毒多见，占70% ~ 80%，细菌感染占20% ~30%。 根据病因和病变范围的不同，分为以下类型[1]： （一）普通感冒 又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。起病较急，发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2~3 d后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般5~7 d可痊愈。 （二）急性病毒性咽炎或喉炎 1．急性病毒性咽炎：
临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，一般咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。 2．急性病毒性喉炎： 临床特征为声嘶、发声困难，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。 （三）急性疱疹性咽峡炎 多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。表现为明显咽痛、发热，体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。病程约1周。 （四）咽结膜热 咽结膜热是一种表现为急性滤泡性结膜炎，并伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，常发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。临床主要表现为发热、咽炎、结膜炎三大症状。病程4~6 d。 （五）细菌性咽炎及扁桃体炎 起病急、临床表现为咽痛、畏寒、发热（体温可达39 ℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
急性上呼吸道感染诊断治疗指南 疾病概述 急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症 的总称，是最常见的感染性疾病。90％左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。本病四季、任何年龄均可发病，通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具进行传播。常于机体抵抗力降低时，如受寒、劳累、淋雨等情况，原已存在或由外界侵入的病毒或/和细菌，迅速生长繁殖，导致感染。本病预后良好，有自限性，一般5-7天痊愈。常继发支气管炎、肺炎、副鼻窦炎，少数人可并发急性心肌炎、肾炎、风湿热等。 临床表现 1.急性起病。 2.早期有咽部不适、干燥或咽痛，继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽。 3.可伴有头痛、发热、声音嘶哑、乏力、肢体酸痛、食欲减退。 4.鼻、咽、喉明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大、压痛。 鉴别诊断：注意与急性传染病如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热及钩端螺旋体病等前驱症状鉴别。 治疗原则 1.病因治疗、 2.对症治疗、 3.一般治疗、 4.并发症治疗。用药原则
1.轻症病人口服板蓝根冲剂、复方感冒灵、蓝芩口服液、清开灵等及对症治疗为主。 2.有中度发热的病人可肌肉注射病毒唑或双黄连注射液。 3.合并细菌感染者口服复方新诺明或肌注青霉素治疗，高龄及病情严重者可以静脉使用1~2代头孢菌素类，过敏者可以选用喹诺酮类。 4.早期应用干扰素，可快速产生细胞抗病毒作用，使临床情况好转；可以使用免疫增强剂。 疾病描述 急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症 的总称，是最常见的感染性疾病。90％左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。 症状体征
注意发热、头痛、咽痛、喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等症状。体检：注意上呼吸道局部炎症改变及眼部表现。注意心音强弱及心律有无异常。 疾病病因 注意受凉、淋雨等诱因，有无感冒流行及与感冒患者接触史。 诊断检查 1.血象白细胞计数及分类。 2.胸部X线检查以排除肺部疾病。 3.鉴别诊断注意与急性传染病如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热及钩端螺旋体病等前驱症状鉴别。 4.病因诊断有赖于病毒分离、细菌培养及血清学检查。治疗方案 1.对症治疗。适当选用下述药物及疗法：口服阿司匹林片、复方乙酰水杨酸片、感冒通、速效感冒冲剂、复方吗啉胍，或肌注复方柴胡注射液2～4ml，1～2/d。鼻塞可用1％呋喃西林麻黄素滴鼻。咽痛可用复方硼砂溶液漱口，华素片、银黄含片或溶菌酶片等，或气雾吸入。止咳常用复方甘草合剂10ml，3/d，溴己新(必嗽平)16mg，3/d，沐舒痰30-60mg，3／d，干咳可用可待因糖浆5ml或苏黄胶囊2#，2～3次／d。 2.明确有细菌感染，可用抗菌药物治疗。
铜绿假单胞菌感染治疗策略 铜绿假单胞菌作为一种条件致病菌常定植于正常人的呼吸道,皮肤粘膜以及医疗设备等处。当患者免疫力低下,长期使用广谱抗生素,糖皮质激素及接受吸氧、气管插管机械通气时,铜绿假单胞菌大量繁殖,往往导致严重下呼吸道感染。因为铜绿假单胞菌的耐药及复发率高,故临床治疗较为困难。为更好地预防和控制医院感染，建议应采取以预防为主，加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测，及早进行菌株鉴定和药敏检测，避免大量和长期使用同一类型的抗菌药物，并规抗菌药物的应用，具体措施如下： 一、阻断病原菌播散 医院加强对高危患者的病原菌监测，尤其将下列患者列为目标监测的重点：住在ICU、接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种导管以及合并慢性基础疾病的患者。对目标监测患者进行主动筛查和定期监测，及时发现、早期诊断铜绿假单胞菌感染与定植患者。如：患者的呼吸道长期定植铜绿假单胞菌，到多家医院就诊导致其克隆传播，致使不同医院间存在同一克隆株的PA,因此，加强对铜绿假单胞菌定植患者的监控，是控制克隆株播散的关键。有文献报导PA克隆朱主要在ICU病房流行，原因可能为ICU住院患者病情重、自身免疫力低下，多接受过侵入性治疗，因此，加强病区（尤其是重点科室）的消毒、隔离和监控工作，阻断外源性传播媒介，是有效控耐药PA在医院感染发生和流行的重要途径。 二、加强监测抗铜绿假单胞菌的药物及其敏感性
目前可用于治疗铜绿假单胞菌感染的药物基本有六类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环β-酰胺类，氨基糖苷类和喹诺酮类，另外多黏菌素类(如黏菌素，多黏菌素B)以及磺胺类(甲磺灭脓、磺胺嘧啶银)主要用于铜绿假单胞菌的局部感染的治疗。多黏菌素B 也用于难治性的铜绿假单胞菌感染的全身治疗。2011年中国C H IN E T铜绿假单胞菌耐药性监测显示铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率 最低，为14．3%，对头孢哌酮和氨曲南的耐药率最高，分别为31.7%和38.9%，对其他抗菌药物的耐药率为19～30%，耐药率从低到高依次为：阿米卡星<头孢吡肟<头孢他啶<头孢哌酮一舒巴坦<环丙沙星<哌拉西林一他唑巴坦<庆大霉素<美罗培南<亚胺培南<哌拉西林<头 孢哌酮<氨曲南。 （1）青霉素类药物包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、替卡西林、替卡西林／克拉维酸，其中以哌拉西林最常用于铜绿假单胞菌导致的肺部感染。 （2）头孢菌素类药物包括头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢匹胺是铜绿假单胞菌的敏感药物。头孢他啶是目前针对铜绿假单胞菌作用最强的药物，头孢吡肟对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相似，头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，可用于铜绿假单胞菌感染的联合治疗用药，头孢匹胺对铜绿假单胞菌的作用与头孢哌酮和哌拉西林相似或略优。 （3）碳毒霉烯类药物该类药物抗菌谱特别广，抗菌活性强。治疗PA感染应首选敏感药物碳青霉烯类，并且初始剂量宜大，以增强其
（一）铜绿假单胞菌的传播途径： 1、水源：水与铜绿假单胞菌的存在联系紧密。水源污染主要来自人或动物排泄物、人肠道铜绿假单胞菌两个途径。铜绿假单胞菌在污染的水中可较长时间的存留，各种液体药剂，包括眼药水长期放置有可能被铜绿假单胞菌污染，消毒剂、手术器械浸泡液都可能成为铜绿假单胞菌的贮存场所。呼吸机湿化装置及导管可作为传播的直接媒介。 2、环境：医院内长期潮湿的地方及湿的物品是铜绿假单胞菌贮存的场所。洗涤槽，防腐溶液和贮尿容器中常可发现这种细菌。 3、医护人员：通过医护人员（手）可将病菌传给病人，特别在灼伤和新生儿重症监护室。 4、特殊的病人：人体本身是一个主要的铜绿假单胞菌贮存所，细菌主要存在人体较为潮湿的部位如腋下、会阴部、呼吸道和肠道等。HIV感染、气管切开和插管、大面积烧伤、恶性肿瘤、免疫力低下、静脉插管、留置导尿及各种侵入性操作的患者易感染本菌。 （二）铜绿假单胞菌的预防措施： 1、铜绿假单胞菌感染的患者应实行接触隔离，住隔离病室，隔离标志明确、醒目，在隔离病房或者区域的
入口处应配备手套、手消毒凝胶、隔离衣及外科口罩； 2、医务人员接触患者前，戴好口罩、帽子，穿隔离衣； 3、加强医务人员手卫生，接触患者血液、体液、污物后均应洗手。洗手提倡采用流动水洗手，如果手没有明显污染时，可以用消毒凝胶消毒双手；医务人员如手皮肤有破损，不宜护理此类感染性疾病的患者； 4、护士对患者导管的各项操作，应先从清洁的部位开始再到污染的部位，避免交叉污染，如进行可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化治疗、纤维支气管镜等）时必须戴标准外科口罩，必要时带保护性眼罩； 5、进行床旁检查（如便携式照片、心电图、B超）的仪器在检查完成后用消毒剂进行擦拭消毒； 6、如患者需离开隔离病室到医技科室做检查，主管医生应先电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，检查完毕患者接触过的物体表面要及时进行消毒处理； 7、隔离病室患者接触过的一切物品，如被单、衣物、各类医疗器械、导管等应先行消毒处理，然后再清洁（洗）、消毒、灭菌； 8、严格医疗废物管理，患者用过的所有敷料、导管等废物须置入专用黄色医疗废物袋内、封口，锐利器具用后及时放入专用利器盒内,集中焚毁。
急性上呼吸道感染诊疗指南 【临床表现】 临床上可分以下类型： （一）普通感冒：又称急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他症状为主要表现。起病较急，初期有咽于、咽痒或烧的感，发病同时或数小时后可有喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，2～3天后变稠，可伴有咽痛、听力减退，流泪。呼吸不畅，声嘶和少许咳嗽。个别病例有低热，畏寒、头痛。检查可有鼻腔粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，一般5～7天痊愈。 （二）病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部发痒和灼热感，但不剧烈。急性喉炎的特征为声嘶，讲话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热，咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血。局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。 （三）疱疹性咽峡炎：表现为咽痛、发热，病程约1周。
检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白 色疤疹及浅表溃疡。 （四）咽结膜热：表现为发热，咽痛，畏光。流泪，咽及结合膜明显充血，病程4～6天，儿童多见。 （五）细菌性咽——扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达39℃以上．检查可见咽部明显充血、 扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴 结肿大、压痛，肺部无异常体征。 【辅助检查】 （一）血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数增多和核左移现象。（二）病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏：以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。 【治疗原则】 以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。 一、对症处理：应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的
抗感冒复合剂或中成药如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、双酚伪麻片、银翘解毒片等。 二、抗流感病毒药物治疗。 三、抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用抗感 染药物，经验用药可选用青霉素，第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等抗生素。
深秋，警惕呼吸道疾病 2004年09月06日09:55 页面功能【我来说两句】【我要“揪”错】【推荐】【字体：大中小】【打印】【关闭】 秋意渐浓，孩子和大人都感到神清气爽。而进入深秋以后，大多数细菌或病毒均易首先侵犯呼吸道，宝宝呼吸道疾病的发病率就会开始上升。父母们应对呼吸道疾病有所了解。 呼吸道疾病主要包括：上呼吸道感染、喉炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、支原体肺炎和哮喘等。 推荐阅读--急性喉炎、气管炎、支 气管炎儿童哮喘新疗法(图) 小儿感冒用药诀窍小儿支气管肺炎小儿感冒 上呼吸道感染 疾病特点 上呼吸道感染简称“上感”，又称为“感冒”，是宝宝的常见病。“上感”一年四季均可发生，多发于季节交替、气温变化大的时候。 感冒90％以上是由病毒感染引起的，患感冒的病人在说话、咳嗽、打喷嚏时，唾液飞沫传播到空气中，其他人就有可能通过呼吸被传染，感冒也可由玩具、衣物等间接传染给宝宝。宝宝得了感冒，通常会出现流鼻涕、打喷嚏、鼻塞、咳嗽、发烧、呕吐、腹泻等症状。 可能发生的并发症 感冒并不可怕，可怕的是它容易引起其他疾病，如喉炎、气管炎、肺炎、肾炎、心肌炎等。
家庭护理 宝宝的年龄越小，对他的护理就越重要： 宝宝的病房内要保持一定的温度，并且注意室内空气新鲜、湿润。在饮食方面，宝宝感冒后要多喝水或稀释过的果汁，吃适量的水果，饮食宜喂食流质或较软的食物。感冒后，宝宝胃酸和胃蛋白酶分泌都会减少，消化能力减弱，所以要减少食量，以免引起消化不良。 另外，父母还要细心地清洗宝宝的眼鼻分泌物，随时观察他病情的变化。暂时不要给宝宝洗澡，而是改为晚上用热水给宝宝洗手洗脚。要让孩子充分休息，等病情好转后才能活动，以免感冒复发或引起其他疾病。 如何预防 深秋气温变化较大，爸爸妈妈要根据天气的变化及时给宝宝增减衣服，室温要保持稳定，空气要新鲜流通，但要避免穿堂风。有个小诀窍可以测试宝宝穿衣是否适度：经常摸宝宝的脊背和手，如果宝宝的小手温暖而脊背无汗，说明他的衣着恰到好处。 要保证宝宝有良好的睡眠，感冒流行的季节，宝宝尽量不要去公共场所，避免接触感冒病人。如果家里有人感冒了，最好戴口罩或用其他方法适度隔离，并且给房间消毒，方法是： 关闭门窗，用食醋每立方空间2～5毫升，加水1～2倍，加热至全部汽化，每日1次，连续数日。 提醒 ▲许多疾病的早期症状与感冒症状相似。如麻疹、支气管肺炎、中毒型菌痢等，这些疾病的早期都有高热、寒战和上呼吸道不适症状，类似于感冒。但随着病情的发展，会出现它们特有的表现。所以，当孩子有感冒症状时，要细心观察宝宝的各种表现和突然变化，发现与感冒不相符合的表现时，要及早送宝宝去医院检查。 ▲因为多数感冒属病毒感染，使用抗生素无效，但有时为了防止继发细菌感染，可预防性地给宝宝使用抗生素。但是切忌盲目乱用抗生素，尤其是广谱抗生素，必须在医生指导下才能使用。 ▲宝宝流鼻涕较多时，要用软毛巾或纱布轻轻擦拭，有较硬的鼻痂不可用手挖，要用棉签在鼻痂上涂红霉素软膏，待鼻痂软化后，才用棉签轻轻蘸出，以防感染。 食疗小验方 下面几种食疗方法可以预防感冒，在流感盛行的季节，不妨经常给孩子服用： 1、葱白大蒜饮：葱白250克，大蒜125克。将葱白和大蒜一起切碎，加水l000克煮汤，每日服用2次，每次1小茶杯，可以预防流感。 2、大葱生姜汤：大葱1根，生姜3片，加适量水，煮后喝汤。
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常PA，P.aeruginosa，铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。液，从而导致医源性感染.下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张合并感染、慢性阻塞性）MDR-PA Paeruginosa，肺疾病（简称慢阻肺）合并感染和肺炎等，由多重耐药PA（multidrug resistant下呼吸道感染的诊断和治疗具有特别重要的意义。因此规范PA引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，一、微生物学特点假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原之一。0.5~1.0呈球杆状或长丝状，宽约以上。PAPA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70%能产生多种色素，如绿脓素和荧PA.成双或短链排列。xm，—端有单鞭毛，无芽孢（xm，长约1.5~3.0（光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。二、流行病学（一）流行状况感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染，尤其是肺部感染的发病率PA近年来，CHINET中国感染的严重性，其中最具代表性的“不断增加。国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA年—2012的分离率占所有分离菌的第5位，2005资料显示，细菌耐药性监测”2012年综合性教学医院PA，和14.0%、14.8%、14.2%，14.1%，16.9%、16.4%、15.8%PA的分离率分别占革兰阴性菌的11.6%2~5位。居第20112009年和家教学医院参与的中国医院院内获得性细菌耐药性分析（CARES）结果显示，有1312.7%。且MDR-PA的比例高达4位，分离率分别为10.8%和12.6%m，年PA在所有分离细菌中也是居第肺炎）的全国医院感染研究数据显示，PA这一点在呼吸系统感染更为突出，美国疾病预防控制中心（CDC，几乎翻18.1%比例从9.6%上升至—19752003年医院获得性肺炎（HAP）中PA的发生率在逐年升高，倍。了123%是最常见的革兰阴性需氧菌，占ICU感染病原学的流行病学调查结果显示，PA一项大规模）。8244/35790），也是最常见的从呼吸道分离出的细菌（31.6%（。即便得到有效的9.3%）的回顾性研究结果显示.PA分离率达美国一项关于呼吸机相关性肺炎（VAP。，直接病死率为32.0%~42.8%治疗，PA导致的感染总病死率仍髙达42.1%~87.0%家大型教13位；我国近期进行的18.6%，列第1PA2005年胡必杰等报道562例HAP中的分离率为2位。，居第的临床调查结果显示，PA的分离率为20.9%学医院HAP 的耐药率居高不下，位。二是PA的分离率为22.9%，居第22011年CARES研究也证实HAP中PA致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐在HAPSENTRY）显示，PA全球细菌耐药监测数据（年升高。对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平，但略年连续监测资料显示，PACHINET2005—2012中国29.1%，30.5%、30.8%42.8%、35.8%、30.5%、呈下降趋势。如亚胺培南的年度耐药率分别为31.0%、25.0%，，25.8%28.5%，24.5%、25.2%和29.1%，对美罗培南的年度耐药率分别为32.0%、34.1%， 1.5%。2012年分别达到1.8%和和27.1%，但其中全耐药（PDR）菌株数量显著增多，在2011年和，这一点在呼吸系22.1%对亚胺培南和美罗培南的耐药率达29.3%和CARES2011年研究也证实PA和70.7%PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达统感染中更为突出，我国HAP临床调查结果显示，PA对碳青霉烯类的耐药率。，远高于48.8%CHINET监测中各种标本分离菌中对PA年的中国CHINET资料显示2012PA 对于其他具有抗假单胞菌活性的药物敏感度也不容乐观，，19.8%，舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林--他唑巴坦的耐药率分别为13.5%阿米卡星、头孢哌酮。和、19.6%17.9%17.5% 1
小儿反复呼吸道感染 一、概述 反复呼吸道感染是儿科临床常见的疾病之一。凡小儿上呼吸道感染及下呼吸道感染次数增多，超过了一定范围，称为反复呼吸道感染，简称复感儿。是由于素体脾肺亏虚，或素有内热，致卫外不固，难以抵御外邪侵袭，经常出现流涕、发热、咽痛、咳嗽等症状。多由于患儿禀赋不足，肾气不充、肺脾气虚、营卫失调、积热内蕴等，导致卫外不固，邪毒侵入，留伏体内，反复发作，毒恋日久，进一步损伤正气，形成恶性循环，直至小儿逐渐生长发育至肺脾肾脏气充实而止。 二、诊断 （一）中医诊断 1、诊断要点（采用中医儿科杂志,2008年第4卷(6期)王力宁等编写的《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》中制定的标准） （1）5岁以内小儿每年患感冒6次以上，或者6岁以上小儿感冒5次以上（2）5岁以内小儿每年患气管炎、肺炎2次以上，或者6岁以上小儿每年患气管炎、肺炎2次以上。 （3）2次上呼吸道感染距第1次至少7天以上。 2、类证鉴别 与普通感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病每次都是急性发作，以临床症状、体征及相关检查为诊断依据；小儿反复呼吸道感染是指小儿在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数为诊断依据。 （二）西医诊断 1、诊断要点：如下表所示。(参照王力宁，汪受传等.小儿反复呼吸道感染诊疗指南.中医儿科杂志，2008，4（6）：3～5） 表反复呼吸道感染的诊断参考标准
注：（1）两次感染间隔时间至少7 d以上；（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。若反复感染是以下呼吸道为主，则定义为反复下呼吸道感染；（3）确定次数须连续观察1年；（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须有肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。（5）按半年内呼吸道感染的次数诊断。半年内呼吸道感染≥6次，其中下呼吸道感染≥3次(其中肺炎≥1次)。 2、鉴别诊断： 需与原发性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、先天性心血管畸形等易引起的反复呼吸道感染的疾病相鉴别。可进一步检查纤支镜、肺CT、呼吸道纤毛活检等。 三、诊疗计划 （一）阶段医嘱 急性感染期住院治疗，缓解期门诊治疗。急性感染期分别参考按照感冒、咳嗽、肺炎喘嗽诊疗。以咳嗽为例： 1、住院前期（1～5天）： （1）根据病情严重程度选择是否需住重症抢救室或普通病房。向家属初步交代病情严重程度、诊疗计划、预后转归以及注意事项，签署知情同意书；对于病情危重者应下病危通知书并让家属签署委托书、有创抢救同意书等相关医疗文件。 （2）入院常规检查项目：血、尿、便常规、C反应蛋白、生化全套、免疫1加4、结核抗体、表面抗原及丙肝抗体（如需要查梅毒及艾滋病抗体）、痰涂片、痰培养（如严重感染要查血培养）、痰抗酸染色、心电图、肺功能、肺CT（必要时做）、全腹B超、心脏彩超。必要时请五官科会诊进行相关检查。 （3）根据病情进行相应的西医治疗，并根据中医辨证进行药物及特色治疗。 2、住院中期（6～10天）： （1）评估患者病情变化：根据细菌学检查调整抗生素使用，根据患者进食多少、心功能状况及电解质结果调整入液量，并根据中医辨证调整中医治疗，病情加重要积极寻找原因并及时向患者家属交代病情并予以解释。
铜绿假单胞菌的传播途 径 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
（一）铜绿假单胞菌的传播途径： 1、水源：水与铜绿假单胞菌的存在联系紧密。水源污染主要来自人或动物排泄物、人肠道铜绿假单胞菌两个途径。铜绿假单胞菌在污染的水中可较长时间的存留，各种液体药剂，包括眼药水长期放置有可能被铜绿假单胞菌污染，消毒剂、手术器械浸泡液都可能成为铜绿假单胞菌的贮存场所。呼吸机湿化装置及导管可作为传播的直接媒介。 2、环境：医院内长期潮湿的地方及湿的物品是铜绿假单胞菌贮存的场所。洗涤槽，防腐溶液和贮尿容器中常可发现这种细菌。 3、医护人员：通过医护人员（手）可将病菌传给病人，特别在灼伤和新生儿重症监护室。 4、特殊的病人：人体本身是一个主要的铜绿假单胞菌贮存所，细菌主要存在人体较为潮湿的部位如腋下、会阴部、呼吸道和肠道等。HIV感染、气管切开和插管、大面积烧伤、恶性肿瘤、免疫力低下、静脉插管、留置导尿及各种侵入性操作的患者易感染本菌。 （二）铜绿假单胞菌的预防措施：
1、铜绿假单胞菌感染的患者应实行接触隔离，住隔离病室，隔离标志明确、醒目，在隔离病房或者区域的入口处应配备手套、手消毒凝胶、隔离衣及外科口罩； 2、医务人员接触患者前，戴好口罩、帽子，穿隔离衣； 3、加强医务人员手卫生，接触患者血液、体液、污物后均应洗手。洗手提倡采用流动水洗手，如果手没有明显污染时，可以用消毒凝胶消毒双手；医务人员如手皮肤有破损，不宜护理此类感染性疾病的患者； 4、护士对患者导管的各项操作，应先从清洁的部位开始再到污染的部位，避免交叉污染，如进行可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化治疗、纤维支气管镜等）时必须戴标准外科口罩，必要时带保护性眼罩； 5、进行床旁检查（如便携式照片、心电图、B超）的仪器在检查完成后用消毒剂进行擦拭消毒； 6、如患者需离开隔离病室到医技科室做检查，主管医生应先电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，检查完毕患者接触过的物体表面要及时进行消毒处理；
发布时间：2010 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 鉴于肺炎支原体肺炎在我国社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)中占有很高的比例，且近年来发现我国肺炎支原体在体外对大环内酯类抗生素的耐药率明显高于其他国家，中华医学会呼吸病学分会感染学组成员经过充分讨论并征求了部分学组外专家意见后，对肺炎支原体肺炎的诊治形成了如下共识，特整理发表，供临床医生参考。 肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae)属于柔膜体纲中的支原体目、支原体科、支原体属，最初曾被称为Eaton媒介(Eaton Agent)，直至20世纪60年代才被确认为支原体属的一个种。肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物等治疗无效，因此临床上又将其与嗜肺军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”[1]。 一、流行状况 肺炎支原体肺炎广泛存在于全球范围内，多为散发病例，约3～6年发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可以达到非流行年份的数倍，容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境中集中发病[1]。最近的一项包括亚洲地区在内的全球性C AP病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原体感染所导致的CAP中所占的比例超过了50%[2]。与大多数国外地区相比，我国肺炎支原体肺炎的发病率可能更高。一项专门针对亚洲地区CAP中非典型致病原流行状况的调查结果显示，亚洲地
肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识 (2017年版) 目前国内外应用支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)检测病原体的具体操作及处理流程不同。为了更充分利用BALF的检测价值、增加BALF 病原体的检出率、提高肺部感染性疾病的诊治成功率，需要进一步规范BAL的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床。为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"。 提示 本共识涵盖BAL的定义、适应证、禁忌证、操作流程、标本送检、并发症、临床意义、常见问题说明、BALF标本病原体实验室检测等几个方面，本文仅就常见问题说明展开，感兴趣读者可订阅中华结核和呼吸杂志2017年第八期。 常见问题说明 1灌洗部位的选择： 灌可参考近期的胸部CT，遵循"灌洗病变叶段"的原则，特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段；影像学提示双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段，这2个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多(与下叶比较可增加约20%)。对于肺外周病变，有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。 2灌洗液量的选择： 灌灌洗量的多少可影响标本检测的结果，包括细胞比例、蛋白含量及GM水平等。具体灌洗多少生理盐水是合适的，不同文献甚至指南的推荐均有差异。Rennard等发现，灌入20 ml液体后获得的回吸收标本内含有更多的上皮细胞和铁蛋白，表明该标本更可能是BALF。研究结果表明，在灌入60或120 ml液体时所回吸收标本的检测结果差异明显，至少灌入120 ml生理盐水时所回吸收的标本结果才相对稳定。上述文献主要集中于健康成人及间质性肺疾病患者的观察，对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体的目的，又要防止在灌洗过程中感染的扩散，本共识认为采用60～120 ml的灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。 3吸引负压的选择： 吸过大的负压会引起支气管壁塌陷或黏膜损伤，从而影响灌洗液的回收量和质量。但负压过小时，回吸收量亦会受到影响。美国胸科协会发布的指南中推荐采用100 mmHg的负压。在临床实际工作中，可以参考但不局限于这一数值，选择合适的负压(如－100～－150 mmHg)，尽可能多的收集标本。 4BALF的预处理： B对获取的BALF，特别是含有黏液成分时，是否需要无菌纱布过滤？本共识认为不需要常规过滤，因为在过滤过程中，细胞会黏附于纱布，损失部分细胞及其他成分，如肺孢子菌(Pneumocystis jirovecii)更多的存在于黏液成分中。过滤过
反复呼吸道感染诊疗常规(2012)
小儿反复呼吸道感染 一、概述 反复呼吸道感染是儿科临床常见的疾病之一。凡小儿上呼吸道感染及下呼吸道感染次数增多，超过了一定范围，称为反复呼吸道感染，简称复感儿。是由于素体脾肺亏虚，或素有内热，致卫外不固，难以抵御外邪侵袭，经常出现流涕、发热、咽痛、咳嗽等症状。多由于患儿禀赋不足，肾气不充、肺脾气虚、营卫失调、积热内蕴等，导致卫外不固，邪毒侵入，留伏体内，反复发作，毒恋日久，进一步损伤正气，形成恶性循环，直至小儿逐渐生长发育至肺脾肾脏气充实而止。 二、诊断 （一）中医诊断 1、诊断要点（采用中医儿科杂志,2008年第4卷(6期)王力宁等编写的《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》中制定的标准） （1）5岁以内小儿每年患感冒6次以上，或者6岁以上小儿感冒5次以上（2）5岁以内小儿每年患气管炎、肺炎2次以上，或者6岁以上小儿每年患气管炎、肺炎2次以上。 （3）2次上呼吸道感染距第1次至少7天以上。 2、类证鉴别 与普通感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病每次都是急性发作，以临床症状、体征及相关检查为诊断依据；小儿反复呼吸道感染是指小儿在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数为诊断依据。 （二）西医诊断 1、诊断要点：如下表所示。(参照王力宁，汪受传等.小儿反复呼吸道感染诊疗指南.中医儿科杂志，2008，4（6）：3～5） 表反复呼吸道感染的诊断参考标准
注：（1）两次感染间隔时间至少7 d以上；（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。若反复感染是以下呼吸道为主，则定义为反复下呼吸道感染；（3）确定次数须连续观察1年；（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须有肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。（5）按半年内呼吸道感染的次数诊断。半年内呼吸道感染≥6次，其中下呼吸道感染≥3次(其中肺炎≥1次)。 2、鉴别诊断： 需与原发性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、先天性心血管畸形等易引起的反复呼吸道感染的疾病相鉴别。可进一步检查纤支镜、肺CT、呼吸道纤毛活检等。 三、诊疗计划 （一）阶段医嘱 急性感染期住院治疗，缓解期门诊治疗。急性感染期分别参考按照感冒、咳嗽、肺炎喘嗽诊疗。以咳嗽为例： 1、住院前期（1～5天）： （1）根据病情严重程度选择是否需住重症抢救室或普通病房。向家属初步交代病情严重程度、诊疗计划、预后转归以及注意事项，签署知情同意书；对于病情危重者应下病危通知书并让家属签署委托书、有创抢救同意书等相关医疗文件。 （2）入院常规检查项目：血、尿、便常规、C反应蛋白、生化全套、免疫1加4、结核抗体、表面抗原及丙肝抗体（如需要查梅毒及艾滋病抗体）、痰涂片、痰培养（如严重感染要查血培养）、痰抗酸染色、心电图、肺功能、肺CT （必要时做）、全腹B超、心脏彩超。必要时请五官科会诊进行相关检查。 （3）根据病情进行相应的西医治疗，并根据中医辨证进行药物及特色治疗。 2、住院中期（6～10天）： （1）评估患者病情变化：根据细菌学检查调整抗生素使用，根据患者进食多少、心功能状况及电解质结果调整入液量，并根据中医辨证调整中医治疗，
急性上呼吸道感染基层诊疗指南（完整版） 一、概述 急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI，简称上感），是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，它不是一个疾病诊断，而是一组疾病的总称，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。主要病原体是病毒，少数为细菌。通常病情轻、病程短、多可自愈，预后好。但发病率高，有时可伴有严重并发症，需积极防治。 （一）定义 上感是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。以病毒多见，约占70%~80%，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒和风疹病毒等。细菌感染约占20%~30%，以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌[1]。 （二）分类 根据病因和病变范围的不同，有以下类型： 1．普通感冒：
俗称"伤风"，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要临床表现。多由鼻病毒引起，其次为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。 起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2~3 d后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般5~7 d 可痊愈。 2．急性病毒性咽炎或喉炎： （1）急性病毒性咽炎： 多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠道病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，一般咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。 （2）急性病毒性喉炎： 多由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起。临床特征为声嘶、发声困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见