视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识 中华医学会神经病学分会神经免疫学组 中国免疫学会神经免疫分会 视神经脊髓炎(neuromyelitis optica ，NMO)又称为Devic病，是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统(central nervous system, CNS)炎性脱髓鞘病。视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的CNS炎性脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。 长期以来关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化(multiple sclerosis ,MS)的亚型一直存在争议，近年研究发现NMO-IgG是NMO较为特异的一项免疫标志物，而NMO-IgG就是CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗体，AQP4分布于星形细胞足突，后者参和血脑屏障的构成。和MS不同，NMO是以体液免疫为主，细胞免疫为辅的CNS炎性脱髓鞘病。由于NMO在免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和预后等方面均和MS有差异，故认为NMO是不同于MS的疾病实体。因此，应根据相应的临床症候、影像特点和血清AQP4抗体早期鉴别NMO和MS，在治疗上也应有相应区别对待。 一、视神经脊髓炎的诊断 ㈠临床表现 视神经脊髓炎患者女性远高于男性，女：男比例高达5～10:1，远高于MS患者的女男比例(2:1)。NMO主要为急性视力障碍和急性脊髓损伤的临床症候，其初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，亦可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。多起病急，进展快，视力下降可至失明。尤其是双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留等功能障碍显著重于MS，更容易有根性神经痛，痛性肌痉挛和Lhermitte征。大多数患者的症状常在几天内加重或达到高峰，NMO患者视力障碍的恢复对较MS差，NMO患者的视力障碍对大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗效果较MS差。部分NMO可累及脑干，表现为眩晕、眼震、复视、顽固性呃逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。有的NMO 单纯为视神经和脊髓的损伤，不伴有脑内的病灶，有的NMO在脑内可发现少数脱髓鞘病灶，但又不符合MS的影像诊断标准。 80％~90％NMO患者呈现反复发作病程，有报导60％患者在1年内复发，90％患者在3年内复发。多数NMO早期的年复发率高于MS。西方的NMO有少部分为单时相病程，一般以双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发病(1月内)者多见于单时相NMO，单时相NMO神经功能障碍可能常较复发型NMO重。 总体而言，NMO的预后较MS差。多遗留显著视力障碍及下肢功能障碍。5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50%复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。和MS不同，NMO较少发展为继发进展型。 部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺机能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等，血清亦可检出其他自身免疫抗体，如抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等。但应注意区分是原发的NMO，还是继发的(如SLE导致的)视神经脊髓损伤。
【摘要】随着越来越多的疾病修正药物应用于临床，多发性硬化的治疗已向前迈出了可喜的一步，同时也为患者提供了更多的选择。本文重点介绍多发性硬化当前临床研究热点，包括临床表现、辅助检查、诊断标准和治疗进展等内容。。 【关键词】多发性硬化；药物疗法；综述 Progress in the diagnosis and treatment of multiple sclerosis HOU Shi?fang,LIU Yin?hong,XU Xian?hao Department of Neurology,Beijing Hospital,Beijing100730,China Corresponding author:XU Xian?hao(Email:xuxianhao99@https://www.doczj.com/doc/2813655243.html,) 【Abstract】The growing number of disease modifying drugs(DMDs)approved for multiple sclerosis (MS)treatment is a significant step forward and provides new options for MS patients.This article summarizes the clinical research highlights of MS,including clinical manifestations,accessory examinations, diagnostic criteria and progress of treatment. 【Key words】Multiple sclerosis;Drug therapy;Review 多发性硬化（MS）是中枢神经系统免疫性炎性脱髓鞘疾病，临床上时间多发性和空间多发性是其主要特征。主要累及中青年，复发率和病残率较高，给家庭和社会带来沉重的经济压力，已受到各国政府和医药机构的高度重视。近年来，各种新的治疗手段广泛应用于临床，对降低复发率、延缓疾病进展具有积极作用，因此早期诊断和及时正规治疗对改善患者预后至关重要。 一、临床特征 多发性硬化呈亚急性或慢性发病，少数为急性病程。病变主要累及大脑半球白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，首发症状为肢体无力、感觉异常、视力障碍、小脑失平衡症状与体征、眩晕、眼球运动障碍、构音障碍等。这些症状可单一或以不同组合出现，往往数日内即达高峰，导致严重瘫痪、感觉障碍，甚至失明；延髓或高位颈髓受累者可出现呼吸衰竭； 失语［1］、智力减退等灰质核团受累症状，至疾病晚期可出现认知和 精神异常。约85%的患者呈复发?缓解型（RRMS），其中30%~40%于6~10年内进展为继发进展型（SPMS）；有10%~15%的患者为原发进展型（PPMS）［2］；罕见进展复发型（PRMS）患者。目前，对于多发性硬化的诊断仍强调以临床为基础，结合辅助检查并排除其他疾病。因此，认识多发性硬化的疾病特点，仔细询问病史和进行细致的神经系统检查对诊断至关重要。 二、辅助检查 任何检查方法如能为多发性硬化提供时间多发性和空间多发性证据，均有助于诊断，常用的检查手段包括脑脊液、神经电生理学和影像学检查。 1.脑脊液检查一般检查项目包括颅内压、白细胞计数与分类、蛋白定量、葡萄糖和氯化物水平等。颅内压一般正常或略高，白细胞计数正常或轻度升高（<50×106/L），以淋巴细胞反应为主；蛋白定量正常或轻度升高，约半数患者白蛋白水平高于正常值范围；葡萄糖和氯化物水平正常。免疫学指标包括寡克隆区带（OB）、IgG指数和IgG鞘内合成率。目前，寡克隆区带仍是多发性硬化实验室检测中应用最为广泛的生物学指标［1］。脑脊液寡克隆区带阳性有助于多发性硬化的诊断，但并非特异性， doi:10.3969/j.issn.1672?6731.2014.10.004 作者单位：100730卫生部北京医院神经内科 通讯作者：许贤豪（Email：xuxianhao99@https://www.doczj.com/doc/2813655243.html,）·专题讲座· 多发性硬化诊断与治疗进展侯世芳刘银红许贤豪
多发性硬化诊断标准 *导读：多发性硬化好发于青壮年，是中枢神经系统的脱髓 鞘疾病之一，临床特征是病灶的多发性和病程中的缓慢和复发交替出现。病变常累及脑室周围的白质、脊髓的传导束、视神经、脑干和小脑等部位。病因和发病机制尚未阐明，一般认为可能与病毒感染、自身免疫、遗传有关。多发性硬化诊断标准是什么，下面我们来探讨一下。…… 多发性硬化好发于青壮年，是中枢神经系统的脱髓鞘疾病 之一，临床特征是病灶的多发性和病程中的缓慢和复发交替出现。病变常累及脑室周围的白质、脊髓的传导束、视神经、脑干和小脑等部位。病因和发病机制尚未阐明，一般认为可能与病毒感染、自身免疫、遗传有关。多发性硬化诊断标准是什么，下面我们来探讨一下。 *多发性硬化诊断标准 多发性硬化在临床上一共分为四种类型，第一种是复发缓解型MS，第二种是继发进展型MS，第三种是原发进展型MS，第四种是进展复发型MS，其诊断标准如下： 1.1个病灶的客观临床证据并有1次先前发作的合理证据b；≥2次临床发作a；≥2个病灶的客观临床证据。 2.1个病灶的客观临床证据；≥2次临床发作a；累及CNS
不同部位的再次临床发作a；MS4个CNS典型病灶区域（脑室旁、近皮质、幕下和脊髓）d中至少2个区域有≥1个T2病灶。 3.≥2个病灶的客观临床证据；1次临床发作a。 4.1个病灶的客观临床证据（临床孤立综合征）；1次临床发作a。 5.提示MS的隐袭进展性神经功能障碍（PPMS）； 多发性硬化诊断标准比较复杂，大家应先咨询医生，然后再进行鉴别诊断。 本病与其他神经系统多发病灶及在病程中出现缓解、复发的病症相鉴别。急性播散性脑脊髓炎也是一种原发性脱髓輎病，其病理变化与多发性硬化急性期相似，但该病多发生于感染或疫苗接种2周后，起病急，病程短且单相，一般不复发。至于系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、进行性多灶性白质脑病、多灶性缺血性脑血管病等依据病史、临床表现、辅助以相关辅助检查可以鉴别。 多发性硬化诊断标准是什么，相信大家已经知道。如果大家还有相关疑问，欢迎咨询相关专栏的医生或者各专业医院的医生，医生会根据您的具体情况告知您答案。祝患者早日恢复健康，享受幸福而美好的生活。
多发性硬化治疗的研究进展 董艳玲 △※ (综述),李吕力(审校) (广西壮族自治区人民医院神经内科,南宁530021) 基金项目:广西科学研究与技术开发计划课题(桂科攻0898010)中图分类号:R744.5 文献标识码:A 文章编号100622084(2010)0320395204 摘要:多发性硬化是一种中枢神经系统的自身免疫性脱髓鞘疾病,好发于青壮年。目前对其尚无肯定有效的治疗方法,主要的治疗方法有:①皮质类固醇激素;②干扰素β;③醋酸格拉太咪尔;④盐酸米托蒽醌;⑤硫唑嘌呤;⑥环磷酰胺;⑦免疫球蛋白;⑧血浆置换;⑨干细胞移植。 关键词:多发性硬化;治疗;干扰素β The Progress on the Therapy of M ulti ple Sclerosis DONG Yan 2ling,L I Lv 2li .(Depart m ent of N eur olo 2 gy,the People ′s Hospital of Guangxi Zhuang N ationality Autono m ous Region,N anning 530021,China )Abstract:Multi p le scler osis (MS )is a de myelinating disease affecting central nervous system in 2duced by aut oi m mune dis order .Morbility ofMS p r one t o manhood .A t p resent,the affir mative therapy of MS is deficient,the maj or therapy include:①Corticoster oid hor mone,②I nterfer on 2beta,③Glatiramer acetate,④M it oxantr one,⑤Azathi op rine,⑥Cycl ophos pha m ide,⑦I m munogl obulin,⑧Plas mapheresis, ⑨Ste m 2cell trans p lantati on .Key words:Multi p le scler osis;Therapy;I nterfer on 2beta 多发性硬化(multi p le scler osis,MS )是以中枢神经系统白质脫髓鞘病变为特点,主要由T 细胞介导的自身免疫性疾病,好发于青壮年,发病年龄多在20～40岁,女性多见,具有高致残率、高复发性的特点,部分患者病情呈进行性加重。迄今尚无肯定有效的治愈办法。现对其主要治疗方法综述如下。1 皮质类固醇激素皮质类固醇激素主要通过免疫调节抗炎作用修复血脑屏障和减轻水肿;诱导淋巴细胞凋亡;降低细胞黏附因子表达;抑制细胞因子和抗体的合成、分泌;同时还可以改善轴突传导性。因此,皮质类固醇激素是应用于MS 急性期的首选药物[1] ,可缩短MS 复发时急性期的持续时间、促进恢复。对于治疗MS 皮质类固醇激素的最佳剂量,学界尚有争论。目前的治疗方案是每日静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠1g,3～5d,可缩短复发病程,但并不能减少病情恶化的比例及远期的致残程度,同时发现静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠对免疫系统只有短期的作用[2] ,在给药途径方面,虽然口服皮质类固醇激素可控制MS 的复发,但绝大多数研究主张采用脉冲式静脉用药。在使用皮质类固醇激素过程中会出现短期的与剂量相关的不良反应,例如暂时的心境障碍、胃灼热感、头痛、肌痛。长期使用皮质类固醇激素会出现严重的不良反应,如骨质疏松、骨折、无炎症性血管坏死、肝脂肪变性、感染等。对于那些有高血压、心脏病、糖尿病的患者用激素后会出现病情恶化,甚至有可逆性的记忆缺陷[3] 。 2 干扰素β 干扰素β(interfer on 2beta,I F N 2β)通过拮抗促炎性因子I F N 2γ的免疫激活作用,增强抑制性T 细胞活性,阻止免疫应答;下调趋化因子受体的表达水平;明显下调B721,并通过增加 B722而影响T 细胞活性;下调细 胞间黏附分子、血管细胞黏附分子及其配体的表达,直接影响单核细胞通过脑血管内皮向脑组织的渗透,减少穿透血管壁的单核细胞数,调节机体的免疫系统功能而达到治疗目的。I F N 2β有两种:I F N β21a 为糖基化重组哺乳动物细胞产物,其氨基酸序列与天然I F N 2β相同;I F N β21b 为非糖基化重组基因工程产品,其17位的半胱氨酸为丝氨酸所取代。研 究[4,5] 发现,I F N β21a 能降低复发缓解型MS 患者的复发次数,减轻病残程度,以及减少病灶的数目及减 少病灶的体积。Coppola 等[6] 进一步证实了长期应用I F N β21a 的安全性、耐受性、持久有效性。不同的 I F N 2β有不同的给药途径、剂量及频率,I F N β21b 是隔日用药,250μg/d 。I F N β21a 是每周给药3次,每次剂量22μg 或44μg 。I F N 2β应用于MS 缓解期。I F N 2β常见的不良反应包括流感样症状,注射部位局部反应,实验室异常诸如肝功能异常、淋巴细胞的减 少。Tre m lett 等[7]回顾性分析了使用I F N 2 β治疗的844例多发性硬化患者,36.9%的患者出现转氨酶的增高,提示有必要对肝功能进行常规监测。应用I F N 2β治疗的缺点是对MS 的急性期无效且费用高。3 醋酸格拉太咪尔在欧州被推荐为对I F N 2β治疗不能耐受的患者用药。国内尚未见使用。是由髓鞘素碱性蛋白中出现频率最高的4种氨基酸,即L 2谷氨酸、L 2赖氨酸、L 2丙氨酸和L 2酪氨酸人工合成的多聚肽乙酰盐混合物,它能模仿髓磷脂蛋白的部分抗原。醋酸格拉太 咪尔(glatira mer acetrte,G A )的作用机制可能是:竞争 性地直接与组织相容性复合体分子结合,除组织相
多发性硬化的康复 （一）康复治疗目的：延缓病情进展和减少复发，维持和改善各种功能，最大限度地恢复患者的功能性活动能力的水平，并尽可能地恢复他们的社会活动能力。（二）康复治疗原则 1.早期治疗：康复治疗在疾病的早期，病情有所缓解时就可以开始。 2.循序渐进：一般早期强度不宜太强、时间不宜过长，以患者略感疲劳为度。 3.因人而异：治疗方法和强度要根据疾病累及的部位和严重程度而定。 4.以病人为中心：应以患者的功能需要为中心进行训练，多进行与日常生活和工作联系密切的活动及作业；鼓励患者多参与力所能及的功能性活动。 （三）治疗方法 多发性硬化患者病程长，临床症状表现、神经功能障碍多种多样，康复治疗宜早期介入，在疾病的发作期和缓解期康复的目的和原则不同，所以选择正确的康复治疗至关重要。 1.运动障碍的处理 （1）关节活动度的训练多发性硬化发作期患者在病情有所缓解时就应开始，目的是为了维持正常的关节活动范围和防止畸形姿势，以被动和主动关节运动为主。对于关节囊紧张者可以应用关节松动手法，出现挛缩者可考虑使用持续的牵张手法，也可以利用夹板帮助患者维持最理想的姿势。 （2）肌力训练可以采用抗阻运动和有氧耐力训练（功率自行车、水中训练等），但要根据患者具体的身体状况来确定康复训练的类型、强度、持续时间和频率等。由于患者易疲劳和不耐热，再则劳累可能是多发性硬化复发的诱因，因此要掌握好患者训练量，在训练期间可适时地加入1-5分钟的休息，并把活动尽量安排在使体温升高较少的冷环境中进行。 （3）肌痉挛的治疗痉挛是MS的主要症状之一，对患者的影响包括：①增加了运动的阻力，使运动迟缓，难以控制，患者不能随意地完成自主运动；②反应迟钝，动作协调困难，容易摔跤；③强直痉挛，可出现关节挛缩、异位骨化、压疮倾向和尿便障碍等。④严重者可以出现疼痛。
视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识（2012） 中华医学会神经病学分会神经免疫学组 中国免疫学会神经免疫分会 视神经脊髓炎(neuromyelitis o ptica，NMO)，又称德维克病（Devic d isease）,是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMO在亚洲、拉丁美洲较为常见，女性高发，多为急性或亚急性起病，临床表现为较严重的视神经炎和脊髓炎，如视力下降、失明；截瘫，膀胱、直肠功能障碍等，脊髓病变通常超过3个椎体节段，预后较差。 最早的NMO被描述为一种严重的单时相的视神经和脊髓损害疾病。Gault 和他的老师Devic在1894回顾总结了16 例类似病例，提出这是一种选择性损害视神经和脊髓的完全独立的疾病，自此本病被正式命名为NMO[3--‐5]。如今NMO的概念与最初Gault描述的临床特点发生了一些变化：视神经炎可以为单侧或双侧，脊髓炎可以为横贯性或部分性，病程可以为单时相或多时相。通常将单时相的NMO称为Devic病，而多时相的NMO称为复发型NMO，80~90%的NMO为复发型。 长期以来，关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化（multiple s clerosis，MS）的特殊临床亚型一直存在争议。近年来研究发现，NMO和MS在流行病学、免疫机制、病理、临床、影像以及药物治疗和预后等多个方面均存在着较明显差异。2004年Lennon等在NMO患者血清中发现了一种特异性抗体，命名为NMO--‐IgG[4]，其靶抗原是位于星形胶质细胞（astrocyte ，AS）足突上的水通道蛋白4（AQP4）[5]，其在NMO的发病机制中发挥了重要作用。NMO的病理显示：脊髓病变可累及多个节段，表现为肿胀，广泛的髓鞘脱失，并有坏死、空洞以及急性轴突损伤；病变多位于脊髓中央；活动期的病灶有炎性细胞的浸润，主要是大量的巨噬细胞和一些血管周围的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，同时还有一些少见的CD3阳性和CD8阳性T细胞。病变区血管呈透明样变，壁增厚、纤维化，同时有增生。血管周围可见显著的免疫球蛋白和补体的沉积，少突胶质细胞丢失明显，少有髓鞘再生。NMO的可能发病机制为，AQP4--‐Ab与AQP4特异性的结合，改变了AQP4在AS的极性分布，在补体参与下，AQP4--‐Ab激活补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，AS足突被抗AQP4自身抗体和补体沉积物降解，继而活化的巨噬细胞与嗜酸性粒细胞和中性粒细胞一起产生细胞因子、氧自由基等造成血管和实质的损伤，最终导致包括轴索和少突胶质细胞在内的白质和灰质
多发性硬化的McDonald （2001）诊断标准 临床表现必需的附加证据 2 次或更多发作，2 次或更多客观临床不需要附加证据，临床证据已经足够病灶（若有附加证据，则必须与MS —致）2次或更多发作，1处客观临床病灶空间的多发性符合以下 3 项中任何一项： MRI 脑脊液检查结果阳性且2个或更多与MS —致的MRI病灶 累积不同部位的临床再次发作 1 次发作，2次或更多临床客观病灶时间的多发性符合以下 2 项中任何一项： MRI 临床再次发作 1 次发作，1 处客观临床病灶空间的多发性符合以下2项中任何一项： MRI 脑脊液检查结果阳性且2个或更多与MS —致的MRI病灶 时间的多发性符合以下2xx 任何一项： MRI 临床再次发作 提示MS隐袭进展的神经功能障碍（原脑脊液检查结果阳性 发进展性MS）空间多发性符合以下5项中任何一项：T2像9个或更多病灶 2 个或更多脊髓病灶 4~8处脑部病灶和1处脊髓病灶诱发电位阳性且4~8处MRI病灶诱发电位阳性且小于4个脑部病灶外加 1 处脊髓病灶
时间的多发性符合以下2xx 任何一项： MRI 持续进展至少 1 年 1 、发作的定义： (1)见于MS患者的不同类型的神经功能缺损； ( 2)主观叙述或者客观观察发现； ( 3)至少持续24 小时； ( 4)排除假性发作或者单次发作表现； ( 5)两次发作开始时间的间隔至少30天。 2、MRI空间多发性的解释(下列中至少具备3项)： (1)1个Gd强化病灶或9个长T 2 信号病灶(脑部病灶)； ( 2) 1 个或更多幕下病灶； ( 3) 1 个或更多接近皮质的病灶； ( 4) 3 个或更多侧脑室旁病灶( 1 个脊髓病灶等同于 1 个脑部病灶)。 3、脑脊液检查结果阳性指寡克隆区带阳性或IgG24小时合成率增高。 4、MRI 在时间上多发性的解释： 在临床发作后至少第3个月行MRI检查，在不同的部位出现Gd强化病灶或如果前3个月无Gd强化病灶出现，再过3个月行MRI检查出现Gd强化病灶或者新发T 2 病灶。 5、诱发电位阳性：
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（完整版） 多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。 1 MS的临床分型 MS好发于青壮年，女性更为多见，男女患病比例为1:1.5-1:2。CNS 各个部位均可受累，临床表现多样。其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。临床分型如下： 1.1 复发缓解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）：此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。MS患者80％-85％最初病程中表现为本类型。 1.2 继发进展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，
SPMS）：约50％的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。 1.3 原发进展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）：此型病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10％的MS患者表现为本类型。 1.4 其他类型：根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。 1.4.1 良性型MS（benign MS）：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型MS无法做出早期预测。 1.4.2 恶性型MS（malignant MS）：又名爆发型MS（fulminant MS）或Marburg变异型MS（Marburg variant MS），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。 2 MS的诊断 2.1 诊断原则
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识 多发性硬化(MS)是一种以中枢神经系统(CNS)白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关，MRI的影像学表现为CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。MS病变具有时间多发和空间多发的特点。 MS的临床分型 MS好发于青壮年，女性更多见，男女患病比率为1：1.5～1：2。CNS各个部位均可受累，临床表现多样。常见症状包括：视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。 一、复发缓解型MS(RRMS) 疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。80％～85％MS患者最初为本类型。 二、继发进展型MS(SPMS) 约50％的RRMS患者在患病10～15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。 三、原发进展型MS(PPMS) 病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10％的MS患者表现为本类型。 四、进展复发型MS(PRMS) 疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约5％的MS患者表现为本类型。
五、其他类型 根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉： 1．良性型MS(benign MS)：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型无法做出早期预测。 2．恶性型MS(malignant MS)：又名爆发型MS(fulminant MS)或Marburg变异型MS(Marburg variant MS)，疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。 MS的诊断 一、诊断原则 首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合辅助检查特别是MRI特点，寻找病变的时间多发及空间多发证据；再次，还需排除其他可能疾病。此外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。鉴于MRI在MS诊断中的重要地位，我们推荐最好应用1.5T及以上场强MRI扫描仪；头部序列应该包括平扫(矢状面FLAIR序列，横断面T1、T2、DWI)及增强(横断面T1)；扫描层数为全脑覆盖(30～32层)，层厚4 mm；中心定位线为平行胼胝体膝部、压部下缘连线；推荐注射造影剂后延迟10～15 min做增强扫描。 二、诊断标准
中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识（讨论稿） 发表时间：2010-01-03发表者：李宏增 (访问人次：250) 视神经脊髓炎（neuromyelitis optica ，NMO）又称为Devic病，是主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统免疫介导的炎性脱髓鞘病。视神经脊髓炎在亚洲中国、日本等人群的中枢神经系统炎性脱髓鞘病中较多见，西方人则以经典型多发性硬化较多。长期以来关于NMO是独立的疾病实体，还是多发性硬化（m ultiple sclerosis ,MS）的亚型一直存在争议，近年来研究发现NMO-IgG是视神经脊髓炎较为特异的一项免疫标记物，而NMO-IgG可能？就是中枢神经系统水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）的抗体，分布于星形胶质细胞足突，其参与血脑屏障。与MS不同，NMO是以体液免疫为主，细胞免疫参与的中枢神经系统水通道蛋白病。NMO不论在东西方种族间的分布、免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和预后等方面均与MS不同，大家一致认为NMO是不同于MS的疾病实体。我们应早期认识和关注NMO的特殊性，早期鉴别NMO和MS，避免采用与治 疗经典MS完全相同的方法去治疗NMO。 一、视神经脊髓炎的诊断 （一）临床表现 视神经脊髓炎患者女性远高于男性，女男比例高达3～9：1，远高于MS患者的女男比例（2：1）；NMO的临床表现主要为视力障碍和急性脊髓炎，视神经脊髓炎初期既可以表现为单纯的视神经炎或脊髓炎，也可以两者同时发作，但多数不同时发病，两者间隔时间不定。视神经炎可单眼发病，以后另侧眼也发病，也可同时发病。起病急，进展快．视力急剧下降甚至失明，其功能障碍显著重于MS，双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留，可有神经根性痛，痛性痉挛和Lhermitte\\"s征。大多数患者的症状常在几天内加重或达到高峰。8 0％一9O％的患者呈现反复发作病程，60％的患者在1年内复发，9O％的患者在3年内复发。视神经脊髓炎的预后较差．很多患者遗留显著视力障碍以及双下肢功能障碍，5年内约有半数患者至少一只眼失明，或无法独立行走。NMO患者的视力障碍对大剂量甲基强的松龙冲击治疗效果较MS差。 多数NMO患者虽然预后较MS差，但与MS不同，NMO较少发展为继发进展型。亚洲的NMO基本是复发型NMO,女性最常见，且复发频率显著多于经典MS，西方的NMO有少部分为单时相病程，一般以双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发病（1月内）者多见于单时相NMO，单时相NMO神经功能障碍常较复发型NMO重。 部分NMO可伴有内分泌功能紊乱(Vernant\\"s 综合征)，如 NMO复发时闭经，泌乳素增高并异常泌乳，个别甚至发生尿崩症，可有下丘脑功能障碍引起肥胖和贪食，嗜睡、低血钠和低体温。 部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，或血清其他自身免疫抗体增高，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺功能减低、结节性多动脉炎、恶性贫血、溃疡性结肠炎、原发性硬化性胆管炎、特发性血小板减少性紫癜、抗核抗体、抗S SA抗SSB抗体、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗甲状腺过氧化物酶抗体等。 （二）视神经脊髓炎疾病谱（spectrum of Devic\\"s NMO） 为NMO及相关疾病血清NMO-IgG阳性，但临床表现不同的一组疾病。 1．经典Devic\\"s NMO 为单时相病程的急性视神经炎和脊髓炎，双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发生，病变限于视神经和脊髓。这种单时相NMO在西方有一些报道，在亚洲很少见，我国NMO病例基本属复发型。 2．复发型NMO 在亚洲较常见，反复发作的单侧或双侧视神经炎和脊髓炎，与单时相NMO相比，复发型NMO女性更常见，女男比例可高达9:1，发病年龄较MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性，预后差。复发型NMO可有脑干的轻微体征，如眼震、复视、恶心、讷吃和吞咽困难。在亚洲患者中，部分视神经脊髓炎型MS属此型，对于脱髓鞘病变始终仅累及视神经和脊髓，且血清NMO-IgG 阳性患者应考虑复发型NMO,若病变累及视神经和脊髓，脑内又有多发脱髓鞘病变符合MS改变，应诊断MS。 3．复发型NMO伴有不典型脑内病灶，首次发病时NMO脑MRI常正常，但在以后病程中MRI可显示下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围非特异性病灶，不强化。多数患者血清NMO-IgG阳性。 4．复发型视神经炎或复发型急性脊髓炎（NMO高危综合征，high-risk syndromes for NMO），该型可能是NMO的早期表现，但应与临床孤立综合征相鉴别。 （三）辅助检查
一．单选题： 1. 多发性硬化(MS)的特征性病理表现为： A 位于脑干的脱髓鞘病变 B 位于小脑的脱髓鞘病变 C 位于内囊的脱髓鞘病变 D 位于侧脑室周围的脱髓鞘病变 E 位于半卵圆区中心的脱髓鞘病变 2. 下列关于MS病理改变说法正确的是： A MS脱髓鞘病变以灰质受累为主 B 本病病变特点为脱髓鞘改变，即使晚期也不会影响到轴突 C 早期新鲜病变可见硬化斑 D 在MS疾病各时期都存在脱髓鞘和轴索的损害，只是不同时期的突出损害有所不同 E 病变晚期可有轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的影斑 3. 下述哪项体征高度提示为多发性硬化： A 眼球震颤、复视 B 核间性眼肌麻痹、眼球震颤 C 一个半综合症、感觉障碍 D 视盘水肿、痉挛性截瘫 E 传导束型感觉障碍、共济失调 4. 一个半综合症最常见的病因为： A 炎症或小血管瘤压迫脑干脱髓鞘病或腔隙性梗死 B 基底节部位的多发腔隙性梗死或炎症 C 脑干脱髓鞘病或腔隙性梗死 D 小血管瘤压迫或脑干脱髓鞘病 E 腔隙性梗死或小血管瘤压迫 5. 关于多发性硬化，下列哪项是错误的： A 脑脊液急性期细胞数轻度增多 B 脑脊液中IgG量增高 C CT上可见脑室周围和白质高密度硬化斑 D 磁共振T2加权像可见脑室周围和白质中散在的高信号硬化斑 E 听觉、视觉及体感诱发电位异常 6. 下列哪种症状及体征为MS典型大的发作性症状，且常为确诊病例的特征性表现： A 单肢痛性发作及球后视神经炎 B 张力障碍性痉挛及单肢痛性发作 C 张力障碍性痉挛及横贯性脊髓炎 D 球后视神经炎及横贯性脊髓炎 E 横贯性脊髓炎及单肢痛性发作 7. 下列哪项为临床确诊的MS：
视神经脊髓炎的相关研究进展 作者单位：300060 天津市环湖医院 通讯作者：乔清 视神经脊髓炎是一种视神经和脊髓受累的自身免疫性脱髓鞘疾病。该病与多发性硬化的关系一直存在争议，随着水通道蛋白4的发现，它们属于两个独立疾病的观点，已渐被国内外学者认同。文章从病因、机制、病理学、免疫学、临床表现、诊断及治疗方面，对视神经脊髓炎近年来的相关研究做了一个简单的概述；并将其与多发性硬化进行鉴别，二者在免疫学、病理学、病程发展、临床表现、治疗、预后、流行病学等诸多方面存在差异。文章还重点介绍了水通道蛋白及其特异性抗体的发现、生物学作用，及其在疾病的早期诊断、鉴别诊断中的重要意义，对于上述大分子的研究不仅利于人们对视神经脊髓炎发病机制的理解，更为今后治疗方案的制定提供了新的方向。 标签：视神经脊髓炎；多发性硬化；水通道蛋白 视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO），又称Devic综合征、Devic病，是视神经和脊髓先后或同时受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。本病属于自身免疫病，具有选择性、侵袭性损伤视神经和脊髓的特点，呈单相或“复发-缓解”多相病程，亚洲人居多。NMO与多发性硬化（multiple sclerosis，MS）的关系一直存在争议，随着水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）的发现，NMO被认为是一种离子通道病［1］，区别于MS。 1 病理学研究 NMO的典型病理学改变：脊髓中央坏死病灶，累及大部分灰质和部分白质，病灶以血管为中心，同时存在血管纤维变性，最终形成空洞［2］。病灶中少突胶质细胞丢失明显，广泛的巨噬细胞、小胶质细胞、B细胞浸润，管周有大量的免疫球蛋白（以IgM为主）的沉积和补体的活化。病灶内极少有髓鞘再生，病灶周围是髓鞘保留区［3］。 2 免疫学研究 脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）寡克隆带（oligoclonal bands, OBs）阳性率低且容易消失（转阴）；急性期、复发期脑脊液细胞数常≥50×106/L，蛋白增高，病情好转后细胞数、蛋白量很快减少［4］。Nakamura等在其研究的23例NMO 中仅发现2例IgG寡克隆带（+），且这2例NMO-IgG（+）；他们的共同点是病程较长，合并自身免疫病（MG重症肌无力、Sicca syndrome干燥综合征）——提示当长期处于自身免疫状态时可出现OBs（+），但这与NMO无直接关系。 Lennon等［4］在NMO患者的血清中发现了一种称为NMO-IgG的自身抗
多发性硬化的诊断与治疗 发表时间：2013-04-08T13:42:36.547Z 来源：《中外健康文摘》2013年第1期供稿作者：卢盛超单大钊张伟崔洪山[导读] 运动和物理治疗是重要的，给予一般性治疗，如按摩、理疗、体疗。 卢盛超单大钊张伟崔洪山（鸡西市人民医院 158100） 【中图分类号】R744.5+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0180-02【摘要】目的讨论多发性硬化的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 MS治疗的目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展。 【关键词】多发性硬化诊断治疗 多发性硬化是一种中枢神经系统的脱髓鞘疾病，以脑、脊髓和视神经等多发病灶及病程中的缓解和复发为特点。好发于青壮年，女性稍多。 一、感染因素 多发性硬化在自身免疫过程中选择性地损害少突胶质细胞，导致中枢神经系统白质进行性的脱髓鞘。 二、临床表现与诊断 (一)临床表现 1.多急性或亚急性起病，年龄在20～40岁，女性略多于男性。病情的复发与缓解，以及广泛分布的病变引起的不同的临床表现为特征。 2.病前数周或数月多有疲劳、肌肉与关节隐痛。感冒、发热、外伤、手术、感染、分娩、精神紧张、寒冷等，均可为本病发病诱因。 3.常见首发症状包括单肢或多肢无力，单侧视觉丧失(视神经炎)，共济失调，感觉异常。尿频，尿失禁，尿潴留，眩晕，听力丧失，面、肢体或躯干疼痛，构音障碍等。 4.首次发病后可有数月或数年的缓解期，可再出现新的症状或原有症状再发。感染可引起复发，女性分娩后3个月左右更易复发，体温升高能使稳定的病情暂时恶化。复发次数可多达10余次或更多，多次复发及不完全缓解后患者的无力、僵硬、感觉障碍、肢体不稳、视觉损害和尿失禁等，可愈来愈重。 5.临床常见症状体征特点：MS患者的体征多于症状是重要的临床特征，患者主诉一侧下肢无力、步态不稳和麻木感，检查时却可能发现双侧锥体束征或Babinski征，眼球震颤与核间性眼肌麻痹并存，指示为脑干病灶，是高度提示MS的两个体征。 6.临床分型：有复发缓解型、复发一缓解一进展型、慢性进展型、良性多发性硬化和恶性多发性硬化。 (二)辅助检查 1.脑脊液 90%MS患者脑脊液中，即使IgG含量正常，也可发现IgG寡克隆带阳性。但要排除梅毒、 CNS慢性感染以及某些其他罕见病。脑脊液免疫学检查主要是白细胞增高，以淋巴细胞为主，最高可达(50～100)×106/L。可见激活型淋巴细胞，多核细胞少见。脑脊液蛋白轻度增高，胶金曲线为麻痹型曲线。 2.电生理检查 BAEP、VEP、SEP等，其异常只能代表某个系统传导不正常，可作为测定中枢神经系统病灶的敏感指标。但并非MS 所特有，故对其异常结果之解释必须结合临床。诱发电位的异常必须排除了周围损害后才是由中枢损害所致。有时临床表现不明显，脑诱发电位的潜伏期延迟提示早期病变的存在。 3.影像学检查 CT扫描，尤其是磁共振成像(MRI)常显示脑、脊髓白质，脑室周围和脑干脱髓鞘斑块。 (三)诊断 大多数患者有缓解复发史。在晚期以不断进展多见，仅l0%患者从病初开始即呈进行性，其中2/3亦有若干波动，第1、第2次发作之间的间隔时间可以很长。病史虽可提示MS诊断，但只有一个病灶表现时，尤其是在早期，为了明确诊断，必须通过细致的检查，才有可能发现另1个病灶的轻微体征。 三、治疗原则 MS治疗的目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发，晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。 (一)复发缓解型(R-R)型MS 1.糖皮质激素有抗炎和免疫调节作用，是MS急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度。长期应用不能防止复发，且可出现严重副作用。①甲泼尼龙，大剂量短程疗法：最常用1g/d加入5%葡萄糖500ml，静脉滴注，3～5d为1个疗程；然后口服泼尼松1mg/(kg?d)，4～6周逐渐减量；②泼尼松：80 mg/d口服l周后减量至60mg/d，5d；40mg/d，5d；随后每天减10mg；4～6周为1个疗程；通常用于发作较轻的患者。 2.β-干扰素疗法 IFN-β具有免疫调节作用，可抑制细胞免疫。 3.大剂量免疫球蛋白静脉滴注(IVIG) 对降低R-R型患者复发率有肯定疗效，但最好在复发早期应用。 4.造血干细胞移植在自体干细胞移植术后，大剂量的免疫抑制剂能使严重难治的自身免疫性疾病的病情得到减轻。 (二)继发进展(SP)型MS 治疗方法尚不成熟，糖皮质激素无效。临床可选用： 1.甲氨蝶呤可抑制细胞免疫和体液免疫，并具有抗炎作用，慢性进展型MS患者每周用7.5 mg，口服治疗2年，可显著延缓病情恶化。 2.抗肿瘤药环磷酰胺、硫唑嘌呤可有助于终止继发进展型MS病情进展。 3.环孢素是强力免疫抑制药，用药2年可延迟完全致残时间。 (三)一般治疗和对症治疗 1.运动和物理治疗是重要的，给予一般性治疗，如按摩、理疗、体疗。
多发性硬化诊疗指南 【概述】 多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种最常见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病，主要临床特征为反复缓解发作的脑、脊髓和(或)视神经受损。常于青壮年发病。西北欧、北美洲发病率高达50／10万～100／10万，亚洲属低发区。MS的病因不清。自身免疫为本病的重要发病机制，病毒或不明原因的感染可能为诱发因素。 【临床表现】 起病急骤或隐袭。发病年龄以20～45岁多见，偶可见于儿童和中年后期。女性略多于男性。 (一)病程的临床类型 MS的病程变异很大，但按临床发展过程，MS可分为4种临床类型(表5—1)，这种分类对指导治疗和临床试验是很重要的，如所有改善疾病的药物(disease modifying drugs)只对复发一缓解型MS有效，而对原发性进行性MS无效。 表5—1多发性硬化的I临床分类 疾病分类定义 复发一缓解型(RRMS) 发作性急性恶化但Jl荻复，和复发问隔期呈稳定病程
继发性进行性(SFMS) 先前有RRV患者，出现逐渐进展性神经系统症状恶化，伴有或不伴有附 加的急性复发 原发性进行性(PFMS) 从发病始病程即呈逐渐不断白勺 神经系统症状恶化 进行性复发性(PFMS) 从发病病程呈逐渐进展性神经系 统症状恶化，但其后有附加复发发作 1．复发一缓解型MS(relapsing-remitting MS，RRMS) RR MS是MS最常见的类型，约占85％的患者。以自限性神经系统功能障碍发作为特征，发作为急性或亚急性发病，急性进展，病情进展持续几天到几周，于其后几周到几个月症状或完全或部分恢复。其后，以不规律的间隔出现多次复发发作。发作间隔期神经系统症状和体征稳定。假如从复发中恢复不完全，患者的神经缺损和残废可积累。高达42％的患者在多次复发后残留的神经系统缺损和残废逐渐增加，说明复发对神经功能缺损的影响。 RRMS的发病年龄为20～30岁，女性多见，男：女一1：2，典型患者症状和体征在几天内发展完全，随后在几周内病情经历稳定和其后改善的过程，改善可以是自发性的或经皮质类固醇治疗后。皮质类固醇促进复发病程恢复的效果随时间的推移而减小。
多发性硬化的McDonald（2001）诊断标准 1、发作的定义：（1）见于MS患者的不同类型的神经功能缺损；（2）主观叙述或者客观观察发现；（3）至少持续24小时；（4）排除假性发作或者单次发作表现；（5）两次发作开始时间的间隔至少30天。 2、MRI空间多发性的解释（下列中至少具备3项）：（1）1个Gd强化病灶或9
个长T2信号病灶（脑部病灶）；（2）1个或更多幕下病灶；（3）1个或更多接近皮质的病灶；（4）3个或更多侧脑室旁病灶（1个脊髓病灶等同于1个脑部病灶）。 3、脑脊液检查结果阳性指寡克隆区带阳性或IgG24小时合成率增高。 4、MRI在时间上多发性的解释：在临床发作后至少第3个月行MRI检查，在不同的部位出现Gd强化病灶或如果前3个月无Gd强化病灶出现，再过3个月行MRI检查出现Gd强化病灶或者新发T2病灶。 5、诱发电位阳性：潜伏期延长但波形正常。 2010修正：2010年标准中空间多发性标准改为至少4个部位中有2个部位存在病灶，而且每个部位都有≥1个的T2高信号病灶。4个部位是指脑室旁、近皮质、天幕下和脊髓；天幕下是指脑干和小脑。新的空间多发性标准的提出基于Swanton等，也就是欧洲MS磁共振研究组（MAGNIMS）的研究结果。新标准中提出钆增强病灶并非必要；而且摒弃了脑室旁需3个T2高信号病灶；也摒弃了脑室旁需3个T2高信号病灶的要求。新标准采纳MAGNIMS组关于空间多发性标准，在简化MS诊断的同时保留了特异度，也改良了标准的灵敏度。2005年的标准是：距首次发病3个月以上的MRI有新钆增强，且与最初发病部位不同；或距离首次发病至少30天再次行MRI发现新T2病灶就符合时间多发性的标准。2005年标准规定，MRI发现新的T2高信号病灶在距离第1次发病至少应有1个月的时间，这与MS临床再发的定义相符合。2010年有关MS时间多发性诊断标准是基于Montalban等的研究，提出不必考虑基线MRI相比，随访的MRI有新的T2高信号病灶或增强病灶，或者只要无症状钆增强病灶与非增强病灶同时存在即可满足MS时间多发性的诊断标准。 Poser（1983）的MS诊断标准