社区卫生服务状况调查问卷
您好：我是荆楚理工学院护理专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老年人日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平及时向有关部门提出建议，我们组织这次对社区内退休老年人社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持和协助。
本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情
况在括号中填写。您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。
衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！
2011年10月
一．调查对象个人基本情况
1.您的性别：男（）女（）
2.您的年龄： 60岁—65岁（） 66岁—70岁（）
71岁—75岁（） 76岁—80岁（） 80岁以上（）
3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）
4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）
高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）
5.您退休的类型：离休（）普通退休（）病退（）其他（）
7.您每个月退休金情况（元）：1000以下（） 1000—1500（） 1500—2000（） 2000—2500（）2500—3000（） 3000以上（）
8. 您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）
很差（）长期卧床（）
二．日常疾病治疗花费与报销情况调查
9.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）
您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿药（）其他（请注明）
10.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）
2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）
5000以上（请注明）
11.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）
40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）
三．社区卫生服务中心情况调查
12．您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是:非常满意（）
基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）
13.您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否方便
很近，很方便（）有点远（）太远了，不方便（）
14.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:
能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）
三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）
15.你对社区卫生服务机构的收费看法如何
合理（）比较合理（）不合理（）
16.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）
17．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：
就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）
就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）四．上门服务与保健服务情况调查
18.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：
有（）没有/不清楚（）
19.责任医生（护士）是否与您联系过：联系过（）没有联系（）
20.责任医生（护士）是否到过您家访问：
来过（）继续做a、b题没有（）不必做a、b题
[a]责任医生（护士）多久到您家访问一次：经常（） 1个月（）
3个月（）半年（）一年及以上（）
[b]责任医生（护士）到您家都干什么：建立健康档案（）为您看病（）
为您提供健康咨询（）上门推销物品（）其他（）
23.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填)
（1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）
(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）
24.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他
25.您是否希望有医生上门服务：是（）做a题否（）不做a 题
[a]您在什么情况下接受上门服务或居家护理
患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）
27．您参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗
参加过（）做a 题没参加过（）
[a]
28.社区服务中心（站）对特殊家庭（例如低保，烈士家庭）有无帮扶优惠政策？
有（）没有（）
29.目前您所在的社区提供的医疗保健服务具体有哪些：举办健康知识讲座(常见
疾病预防等)（）上门出诊、定期检查身体（）病理病因咨询（）其他（请注明）
29.社区服务中心（站）为老人提供短期照顾服务的机构吗？
有（）没有（）
30.社区服务中心（站）有为不能自理或无人照顾的老人提供专门公寓或院舍
吗？
有（）没有（）
五.老年门诊及心理慰藉
31.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊：
有必要（）没必要（）无所谓（）
32.您所在的社区内是否有专门为老年人易患疾病而开设老年门诊：
有（）没有/不清楚（）
33.您对所在社区的老年门诊服务满意度如何：
满意（）一般（）不满意（）
34.影响您对老年门诊印象不佳的原因是（可多选）：医疗水平问题（）服
务设备问题（）服务态度问题（）其他（）
35. 您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊（心理咨询室）：
有必要（）没必要（）无所谓（）
36.您所在的社区内是否有专门的心理门诊（心理咨询室）：
有（）没有/不清楚（）
37.您觉得心理咨询室应该为老年人提供哪些服务（可多选）
心理测试（）心理咨询（）协调老人与子女间的关系（）
临终关怀（）其他（）
（心理咨询内容包括丧偶心理抚慰、邻里心理沟通、原有单位中问题解决等等）
六．卫生服务意向与建议：
您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）
（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务 (3) 家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加
（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）
最需要项：
需要项：
不需要项：
1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人
员的评价
2.您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议
调查到此结束，谢谢您的支持与合作