第一章急救护理常规
目录
第一章急救护理常规 (1)
第一节急诊一般护理常规 (1)
第二节呼吸衰竭的护理常规 (2)
第三节心力衰竭护理常规 (3)
第四节急腹症护理常规 (4)
第五节急性过敏护理常规 (5)
第六节急性中毒抢救护理常规 (6)
第七节急性有机磷农药中毒护理常规 (7)
第八节急性酒精中毒护理常规 (8)
第九节中暑护理常规 (8)
第十节昏迷护理常规 (9)
第十一节休克护理常规 (10)
第十二节急性一氧化碳中毒护理常规 (12)
第二章抢救流程图 (13)
一、小儿心力衰竭抢救流程图 (13)
二、小儿惊厥急诊抢救流程图 (15)
三、小儿急性中毒抢救流程图 (16)
四、小儿休克急诊抢救流程图 (17)
第一节急诊一般护理常规
【病情观察要点】
1、观察患者的入院方式根据病情的轻重缓急，分科就诊。病情危重者，直接送人抢救室，并通知医生。
2、观察患者的生命体征，神志及瞳孔。
3、观察患者有无疼痛，疼痛的部位，持续时间，性质和程序等。
4、观察患者有无发热或体温过低。
5、外伤患者，查看伤口的部位、大小、深度，出血量。
6、查看患者的面色，询问大小便的情况，有无消化道等疾病。
【主要护理问题及护理措施】：
1、焦虑、恐惧：（1）主动接诊患者，正确分诊；（2）主动向患者及家属介绍急诊科的设施和布局，急诊
科的就诊特点、有关治疗和作息的安排以及医院的相关规定时期，使其尽快就诊消除陌生和恐惧感。（3）
密切观察，正确执行遗属协助留取标本检验，维护秩序，减少外界的不良影响。（4）协助家属做好患者的基础护理，在不影响治疗的情况下，尽量让家属陪伴患者，消除其孤独感与无助感。使其心理得到支持和安慰。（6）倾听家属的诉说，并及时予以回答，尽量消除顾虑，促进理解。
2、知识缺乏：（1）告诉患者疾病的初步预防及生活中的注意事项。
（2）在救护中向患者解释检查的必要性，得到理解，取得患者的配合。
第二节呼吸衰竭的护理常规
【病情观察要点】
1、评估患者的呼吸频率，、节律盒深度，使用辅助呼吸机呼吸的情况，呼吸困难的程度
2、监测生命体征尤其是心率和心侓失常的情况。
3、注意观察痰的颜色、质、量味及痰液的实验室检查结果并及时做好记录。
4、观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征，如：有无发绀、球结膜水肿，肺部有无异常呼吸音、啰音。
5、监测动脉血气分析值，技术了解尿常规，学电解质检验结果。
6、评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现。
7、观察药物的疗效和不良反应。
【主要护理问题及护理措施】
1、低效性呼吸形态：
（1）遵医嘱正确设施氧疗，嘱患者及其家属不要擅自停止吸氧或变动氧流量，并密切观察氧疗效果。
（2）促进和指导患者有效的呼吸。
（3）根据病情，指导患者安排适当的活动量。
（4）做好患者的心理护理，教会患者自我放松的技巧。
（5）遵医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。
（6）发现病情变化及时配合医生抢救。
（7）做好机械通气的护理。
2、清理呼吸道无效：
（1）保持呼吸道通畅，促进痰液的引流。
（2）进行痰的观察和记录。
（3）遵医嘱正确使用抗生素，注意观察药物的疗效和不良反应。
3、自理能力缺陷
（1）向患者讲解疾病的恢复过程。
（2）加强巡视，协助患者的日常生活。
(3)将患者所需物品放于易取到的地方。
（4）恢复期可鼓励和协助患者力床活动，活动强度由小到大，循序渐进，逐渐恢复自理能力。
（5）保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患者的安全。
4、营养不良—低于机体需要量：
（1）评估患者的营养状况和饮食摄入情况，制定饮食计划。
（2）指导患者少食多餐。
（3）病情危重者鼻饲富含营养、低糖的流质饮食。
（4）必要时给予静脉高营养治疗。
第三节心力衰竭护理常规
【病情观察药点】
1、观察患者出现呼吸困难的时间，诱因是否伴随出汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰及情绪紧张，坐位或半
坐卧位能否缓解。
2、管子的生命体征，24小时内在心电监护下严密观察心率、心律情况，出现室性心律失常及心室颤
动先兆及时通知医生紧急处理。
3、观察记录24小时甚至每小时的尿量，注意身体低垂部位有无对称性，压陷性水肿。
4、观察患者有无腹胀、食欲不振、恶心、呕吐及其头昏、乏力等不适。
5、了解电解质，地高辛浓度的数值及心脏B超、胸片结果。
6、用药过程中注意扩血管药、洋地黄类药物和利尿要的作用与不良反应。
【主要护理措施】
1、急性期绝对卧床休息，恢复期活动循序渐进。
2、低盐低脂饮食，勿饱、保持大便通畅。
3、专人护理、密切观察病情，发现异常立即通知医生，紧急处理。
4、遵医嘱正确给予强心、利尿、扩血管等治疗，并古那次效果与反应。
5、观察记录尿量或出入水量。
6、做好皮肤护理，预防压疮。
7、洋地黄中毒的抢救。
8、心理护理。
【健康指导】
1、指导患者注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染、过度疲劳、情绪激动、钠盐摄入过多、输液过快
多过多等。
2、饮食应清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多吃蔬菜、水果，防止便秘。戒烟、酒。
3、合理安排活动与休息，避免重体力劳动。
4、告知管子及家属强心药、利尿药等药物的名称、服用方法、剂量、不良反应及注意事项。定期复查，
出现心力衰竭先兆及时就诊。
5、嘱家属给予积极支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。
第四节急腹症护理常规
【病情观察要点】
1、询问病史，注意患者的年龄、性别、职业诶，有无外伤及手术史以及疼痛与进食、排便、排气
的关系。
2、检查患者的腹部有无腹膜刺激征，肠鸣音的活动情况，同时注意全身的情况。
3、注意患者的神志、瞳孔、生命体征，及时发现有无休克。
4、了解血常规的检查结果，如白细胞计数检查等：其他辅助检查如B超CT、等检查结果。
5、治疗过程中观察患者疼痛有无控制，是否有腹腔内病变。
6、疑有腹腔出血的患者，应协助医生及时行腹腔穿刺。
【主要护理问题及护理措施】
1、疼痛：
（1）对以明确诊断，如泌尿系结石所致的肾绞痛的患者，遵医嘱采取解痉镇痛治疗，做相应检查，以便进一步治疗。
（2）对诊断不明确的急腹症患者，留院观察，协助完善相关检查。严密观察病情变化。
（3）在患者急性疼痛发作时分散注意力，如默念数字、有节律地呼吸、听音乐等。
（4）协助患者取舒适体位，必要时按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适感。
2、焦虑：
(1)主动热情接诊，予以关心，稳定患者情绪。
(2)在患者接受各种检查和治疗前耐心解释，使其了解其意义并积极配合。
3、知识缺乏：
（1）解释疾病的相关病因、预防。
（2）在治疗过程中告知患者药物的治疗作用及不良反应。
4、体液不足的危险：
（1）迅速建立静脉通道，根据医嘱合理安排输液顺序及输液速度。
（2）密切观察病情变化，消化液大量丢失时，应遵医嘱输注平衡液。
（3）有腹腔出血或休克者，加快输液速度，必要时可遵医嘱抽血急查血型，交叉配血，输血。
（4）对于神志不清或尿量较少者，留置尿管，记录尿量，根据尿量调节输液速度及量。
5、潜在并发症—腹腔内出血或感染
（1）密切观察患者的生命体征，及时发现有无休克。
（2）观察腹部体征，患者腹痛加剧表示病情加重，局限性疼痛转变为全腹痛，并出现肌紧张、反跳痛、则炎症扩散，应马上通知医生处理。
（3）若体温升高，白细胞计数和中性细胞比例上升，多为感染征象，应及时通知医生。
第五节急性过敏护理常规
1、用药前了解患者的诊断、病情、用药史、家族史。
2、备好急救准备：肾上腺素、地塞米松、氧气装置、吸引装置。
3、停药一天以上，用药过程中药物厂家或批号更换时，须重做过敏试验方可再用药。
4、试验结果阳性者禁用止药，同时在医嘱单、体温单、病历卡、门诊卡、注射卡上醒目地注明药
物阳性反应。并告知患者及其家属。
5、过敏性休克的急救措施：对过敏性休克患者的抢救，必须迅速及时、争分夺秒.
(1)立即停药，就地抢救。
（2)患者取平卧位，以利于脑部血液供应，并注意保暖。
（3）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1ml，小儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期。止药是抢救过敏性休克的首选药物。它具有收缩血管，增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。
（4）改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸受抑制时，应立即进行口对口的人工呼吸，并肌内注射尼可杀米或山梗菜碱登呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开术。
（5）根据医嘱给药。地塞米松5—10mg静脉推注或氢化可的松200mg加5%—10%葡萄糖液500ml 静脉滴注。止药有抗过敏作用，能迅速缓解症状。根据病情给予血管活性药物（如多巴胺、间羟胺等），纠正酸中毒合抗组织胺类药物等。
（6）心跳骤停的出来，如发生心跳骤停，立即进行胸外心脏按压术，同时施行人工呼吸。观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，并做好病情动态护理记录，患者未脱离危险期，不宜搬动。
第六节急性中毒抢救护理常规
【护理评估】
1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、用途和接触时间。
2、评估患者生命体征的变化，注意y皮肤粘膜颜色、温度、湿度、及有无腐征象。
3、观察呼吸的频率、深度、评估呼出的气体是否有特殊气味。
4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。
5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。
【护理措施】
1、立即终止接触毒物。
2、迅速清除体内尚未备吸收的毒物。
（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。（2）毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣物，用清水彻底清洗体外皮肤、头发及指缝。
（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。
3、保存呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。
4、建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除。
5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。
6、做好心电监护及抢救配合，入神志不清或惊厥者，设专人护理。
7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并着好记录。入出现昏迷肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。
9、重度中毒需着透析治疗时，应做好透析前准备工作。
【健康指导】
做好患者思想工作，解除顾虑。
告知患者恢复期注意事项。
向患者宣教预防中毒及自救防护知识。
第七节急性有机磷农药中毒护理常规
【病情观察要点】
1、重点询问职业史，询问途径。
2、皮肤粘膜有无发绀、大汗、潮湿等。
3、瞳孔的变化：缩小常见于有机磷重毒等，扩大常见阿托品重毒等。
4、呼吸系统的症状：呼吸的气味及呼吸的频率等。
5、循环系统症状：有无心律失常，休克及心搏骤停等。
6、有无口腔粘膜的变化，呕吐物的颜色和气味，有无黄疸，腹水等肝功能损害的征象。
7、神经系统症状：有无头疼、头晕、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等。
8、有无覃碱表现：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频大小便失禁、支气管痉挛和分泌物增加，可塑气促、流泪、流涕等。
9、有无烟碱样表现：如面部、眼睑、舌、四肢金额全身横纹肌纤维颤动甚至全身肌肉强直性痉挛等。【护理措施】
1、观察患者的神志、瞳孔及生命体征变化。
2、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开或插管。
3、根据所服毒物，尽早洗胃。
4、保持皮肤的完整和整洁，干燥。
5、及时发现并发症。
【健康指导】
1、加强防毒宣传：根据实际情况，向群众介绍有关中毒的预防和急救知识。
2、严格遵守有关毒物防护和管理制度，加强毒物保管。
3、向食性中毒的患者讲解洗胃的必要性。
4、了解中毒后的紧急救护。
5、加强心理护理。
第八节急性酒精中毒护理常规
急性酒精中毒护理常规俗称醉酒，是由一次饮入过量的酒精或酒类饮料引起的中所涉及系统由兴奋转为抑制的状态，其毒作用为先致大脑皮层兴奋，继之皮层下中枢和小脑活动受累最后使延髓血管运动中枢和呼吸中枢受抑制，严重者发生呼吸循环衰竭。
学沉中乙醇浓度达到100mg%，则出现中毒症状，360mg以上者，则不醒人事甚至昏迷。轻度中毒者一般不需出理，可就地休息，注意保暖，必要时可用筷子、手指刺激舌跟部，将胃内容物吐出。再次饮茶水。若饮酒后出现昏睡、昏迷、脉细、呼吸缓慢不规则、发绀或大小便失禁者应立即送医院抢救处理。
1、按科内疾病的一般护理常规。
2、催吐、必要时用1%碳酸氢钠洗胃，对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，避免用吗啡，氯丙
嗪苯巴比妥类镇静剂。
3、呼吸浅表缓慢有呼吸衰竭现象者给予鼻导管高流量给氧（6—8L/分钟）或气管插管呼吸机辅助给氧，必
要时给予呼吸兴奋剂（尼可杀米或络贝林）。
4、建立静脉通道，遵医嘱予以药物治疗。
5、严重中毒者，可用腹膜透析或血液透析促使体内乙醇排除。
6、保持呼吸道通畅，催吐或洗胃时注意预防吸入性肺炎和窒息发生，对躁动者加床栏保护，昏迷者预防自
伤盒误伤。
7、严密观察患者呼吸、血压、脉搏、瞳孔及神志情况，并做好病情及出入量记录。
第九节中暑护理常规
【评估】
1、生命体征、神态、皮肤的颜色、温度、湿度、受伤的环境，停留的时间、劳动强度，病人的心理状态。
2、中暑的程度
（1）先兆中暑体温正常或偏高≤37.5℃，出现头晕、眼花、胸闷、心悸、注意力不集中。
（2）轻症中暑体温≥38℃，面色潮红或苍白、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降、心率加快。
（3）重症中暑A、中暑高热：体温＞40℃，表现为嗜睡、昏迷、皮肤湿冷，血压下降呼吸加快、心率加快。B 中暑衰竭：腋温低，肛温在38.5℃，周围循环衰竭、晕厥、神志不清。C 中暑痉挛：体温正常、阵法性肌肉痉挛、少尿。D 日射病：剧烈头痛、烦躁不安、意识障碍。
【急救护理】
1、迅速脱离高温环境，将病人置于阴凉通风处，解开衣服、安静休息。
2、先兆及轻症中暑者给予清凉的含盐饮料口服，酌情输入糖盐。
3、迅速降温，降温过程注意血压，心率变化，监测肛温变化，如降至38℃左右，应暂停降温。
4、严密观察生命体征、神志、皮肤颜色、温度、湿度、尿量。
5、重度中暑病人，持续给氧，维持呼吸道通畅，开放静脉。
6、出现肌肉痉挛者遵医嘱缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙。
7、日射病者头部给予冰袋/冷水湿敷。
8、遵医嘱补充糖、氨基酸、电解质等。
9、中暑的病人多烦躁不安，以稳定情绪为主。
第十节昏迷护理常规
【病情观察要点】
1、严密观察生命体征，瞳孔大小及对光反射情况。
2、评估格拉斯哥意识障碍指数，及反应程度，了解昏迷的深度。
3、观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常，观察记录尿量，必要时记录
出入量，作为指导每天补液量的依据。
4、观察有无感染（呼吸道、泌尿道等）压疮、足下垂等并发症。
5、药物治疗效果。
【护理措施】
1、专人护理，严格观察病情，做好抢救准备，备好一切用物，以免误延抢救。执行操作时呼唤患者的姓名，
向患者家属解释操作目的及注意事项。
2、患者宜取平卧或侧卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
3、加强基础护理。
4、补充营养和水分，按医嘱给予鼻饲流质后完成胃肠外营养，并定期更换胃管。
5、确保患者安全。
6、加强失禁护理。
7、保持肢体处于功能位，定期给予被动锻炼与按摩，早期进行康复。
8、加强各类导管的护理。
9、遵医嘱正确执行药物治疗等。
10、心理护理，主要针对患者家属。
第十一节休克护理常规
【病情观察要点】
1、严密观察患者的意识状态及生命体征变化。
2、观察皮肤情况。
3、监测中心静脉压盒尿量等。
4、了解检查化验结果。
5、观察治疗结果与患者心理状态。
【护理措施】
1、休克的一般护理措施：休克按其病因盒生理病理特点分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、
过敏性休克和神经源性休克。
休克的处理原则：尽早驱除引起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。
（1）一般护理。
1）将患者安置在抢救室或单间病房，室温22—28摄氏度、湿度70%，保持通风，空气新鲜。
2）设专人护理，详细记录病情变化及治疗、护理措施。
3）体位：床头抬高20—30度，下肢抬高15—20度，义利静脉回流，防止脑缺血。
4）保温：予以保温，避免受凉，防止加重休克。
5）输液，迅速建立2条静脉通道，选择静脉近心端穿刺，穿刺困难者应及时静脉切开。
6）保持呼吸道通畅并给氧。
（2）密切观察病情变化，及时发现休克早期症状，包括意识、表情、颈静脉和周围静脉充盈度、肢体末梢循环、体悟、脉搏、呼吸、瞳孔、血压与脉压差、尿量等。准确记录水量，味质量提供依据。（3）迅速尽可能去除病因、积极采取相应措施。
（4）血管活性药物应用护理，开始用升压药或更换升压药时应每5—10分钟测血压一次，根据血压的高低调节药物浓度及滴数，静脉滴注升压药时切忌药物外渗，以免引起局部组织坏死，长期输液的患者，在每24小时更换一次输液管。并注意保护血管。
（5）预防并发症：包括肺部并发症，泌尿系并发症、压疮等。
（6）备齐各种急救药品及物品。
2、低血容量性休克的护理措施：
（1）迅速补充血溶量，恢复有效循环血量，抢救休克的首要措施是大量输血、输液。
（2）保持呼吸道通畅，及时给患者吸氧。
（3）选择碱性溶液纠正酸中毒：如5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠。
（4）改善心功能，遵医嘱使用洋地黄制剂。
（5）去除休克病因。
（6）密切观察病情：注意神志、瞳孔的变化，每15—30分钟测生命体征一次，观察瞳孔的大小，对光发射的情况，以及皮肤的温度、色泽、湿度、末梢循环、准确记录液体出入量及尿量。
3、心源性休克的护理措施：
（1）给氧。
（2）迅速建立静脉输液通道，根据心率、学压等情况，随时调节输液速度。
（3）尿量观察：留置导尿观察每小时尿量，如血压回升，而尿量仍很少，应考虑发生急性肾衰，须及时处理。
（4）血压、脉搏、末梢循环的观察。
（5）心电图监护。
（6）其他：注意保暖，防止呼吸道并发症，做好压疮预防等基础护理工作。
4、感染性休克的护理措施：
（1）尽早应用广谱抗生素，控制感染。
（2）动态观察病情：评估患者是否有休克的征象或休克是否好转。
（3）容量复苏的护理：迅速进行容量复苏治疗，原则是早期快速、足量补液在6小时内达到复苏目标，达到复苏目后，及时减慢补液速度和减小补液量。
（4）使用血管活性药物的护理：从小剂量、慢滴速开始，准确记录给药时间、剂量、速度、浓度、及血压、尿量、末梢循环状态。
（5）基础护理：口腔护理2次/d，会阴护理2次/d，患者腹泻及时清理大便，预防皮肤感染及臀红发生。
5、过敏性休克的护理措施：
（1）立即停药或去除过敏原，使患者平卧。
（2）立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml小儿剂量酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下注射或静脉注射（简称静注）该要0.5ml，直至脱离危险期。肾上腺素是抢救过敏休克的首选药物。具有收缩血管，增加外周阻
力，提升血压、兴奋心肌，增加心排血量以及松弛支气管平滑肌等作用。
（3）给予氧气吸入，改善缺氧症状，呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌肉注射尼可杀米、洛贝林、等呼吸兴奋药。条件允许情况下可立即行气管内插管，借助人工呼吸机辅助呼吸。喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。
（4）遵医嘱静注地塞米松5—10mg或琥珀酸钠氢化可地松200—400mg加入5%—10%葡萄糖溶液500ml,内静滴；应用抗组胺要。如肌注盐酸异丙嗪25—50mg或苯海拉明40mg.
（5）静滴10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充学容量。如血压仍不回升，可遵医嘱使用多巴胺或去甲肾上腺素静滴。
（6）若呼吸、心博骤停，立即行复苏抢救，如人工呼吸、胸外心脏按压、气管内插管等。
（7）密切观察患者神志、血压、呼吸、脉搏和尿量等的变化并记录;动态评价治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。
6、神经源性休克护理措施：
（1)立即平卧吸氧。
（2)立即皮下注射或肌注肾上腺素0.5—1mg，必要时隔5—15分钟再注射一次。
（3)建立静脉通路，立即静脉输液扩充学容量，遵医嘱用肾上腺素皮质激素和血管活性药物。
（4)止痛：遵医嘱使用止痛药。
（5)治疗原发病。
第十二节急性一氧化碳中毒护理常规
【病情观察要点】
1、有无意识障碍，不进食或大、小便失禁等。
2、神经系统症状：抽搐、精神症状。
3、询问毒物接触史，中毒时所处的环境、停留的时间以及突发昏迷的情况。
4、有无头疼、头晕、乏力、呕心、呕吐、心悸四肢无力等。
5、瞳孔大小、对光发射、角膜反射。
6、呼吸系统症状：刺激症状，呼出的气味及呼吸的频率等。
7、循环系统症状：有无心律失常原有冠心病患者雨雾出现心绞痛，有无休克及心博骤停等。
【主要护理问题的护理措施】
1、意识障碍—昏迷。
（1）迅速评估患者意识障碍程度。
（2）协助患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，面罩吸入纯氧60分钟。有条件者应早准备行高流量给氧治疗。
（3）迅速建立2条静脉通道，遵医嘱给予抢救治疗药并调控滴数。
（4）躁动患者预防受伤：1、加床栏，必要时加约束带，；备牙垫，防止抽搐时咬伤，必要时将牙垫垫于咬合面。
（5）留置导尿管，记录24小时尿量。
第二章抢救流程图
一、小儿心力衰竭抢救流程图
第一章急救护理常规 目录 第一章急救护理常规 (1) 第一节急诊一般护理常规 (1) 第二节呼吸衰竭的护理常规 (2) 第三节心力衰竭护理常规 (3) 第四节急腹症护理常规 (4) 第五节急性过敏护理常规 (5) 第六节急性中毒抢救护理常规 (6) 第七节急性有机磷农药中毒护理常规 (7) 第八节急性酒精中毒护理常规 (8) 第九节中暑护理常规 (8) 第十节昏迷护理常规 (9) 第十一节休克护理常规 (10) 第十二节急性一氧化碳中毒护理常规 (12) 第二章抢救流程图 (13) 一、小儿心力衰竭抢救流程图 (13) 二、小儿惊厥急诊抢救流程图 (15) 三、小儿急性中毒抢救流程图 (16) 四、小儿休克急诊抢救流程图 (17)
第一节急诊一般护理常规 【病情观察要点】 1、观察患者的入院方式根据病情的轻重缓急，分科就诊。病情危重者，直接送人抢救室，并通知医生。 2、观察患者的生命体征，神志及瞳孔。 3、观察患者有无疼痛，疼痛的部位，持续时间，性质和程序等。 4、观察患者有无发热或体温过低。 5、外伤患者，查看伤口的部位、大小、深度，出血量。 6、查看患者的面色，询问大小便的情况，有无消化道等疾病。 【主要护理问题及护理措施】： 1、焦虑、恐惧：（1）主动接诊患者，正确分诊；（2）主动向患者及家属介绍急诊科的设施和布局，急诊科的就诊特点、有关治疗和作息的安排以及医院的相关规定时期，使其尽快就诊消除陌生和恐惧感。（3）word 编辑版． 密切观察，正确执行遗属协助留取标本检验，维护秩序，减少外界的不良影响。（4）协助家属做好患者的基础护理，在不影响治疗的情况下，尽量让家属陪伴患者，消除其孤独感与无助感。使其心理得到支持和安慰。（6）倾听家属的诉说，并及时予以回答，尽量消除顾虑，促进理解。 2、知识缺乏：（1）告诉患者疾病的初步预防及生活中的注意事项。 （2）在救护中向患者解释检查的必要性，得到理解，取得患者的配合。 第二节呼吸衰竭的护理常规 【病情观察要点】 1、评估患者的呼吸频率，、节律盒深度，使用辅助呼吸机呼吸的情况，呼吸困难的程度 2、监测生命体征尤其是心率和心侓失常的情况。 3、注意观察痰的颜色、质、量味及痰液的实验室检查结果并及时做好记录。 4、观察缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征，如：有无发绀、球结膜水肿，肺部有无异常呼吸音、啰音。 5、监测动脉血气分析值，技术了解尿常规，学电解质检验结果。 6、评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现。 7、观察药物的疗效和不良反应。 【主要护理问题及护理措施】 1、低效性呼吸形态： （1）遵医嘱正确设施氧疗，嘱患者及其家属不要擅自停止吸氧或变动氧流量，并密切观察氧疗效果。 （2）促进和指导患者有效的呼吸。 （3）根据病情，指导患者安排适当的活动量。 （4）做好患者的心理护理，教会患者自我放松的技巧。 （5）遵医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。 （6）发现病情变化及时配合医生抢救。 （7）做好机械通气的护理。 2、清理呼吸道无效：
急诊科护理操作常规
目录 急性酒精中毒护理常规 (1) 急性有机磷农药中毒护理常规 (2) 急性食物中毒抢救护理常规 (3) 过敏性休克护理常规 (4) 呼吸机的操作流程 (5) 心电监护 (6) 吸痰法 (7) 电动洗胃机洗胃法 (8) 除颤法 (9) 中暑抢救护理常规 (10) 心肺复苏 (11)
急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 护理评估 1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度、 2、评估患者的呼吸及意识状态。 3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 护理措施 1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。 2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇排除。 3、保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。 4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。 5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤 6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。 7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。 健康指导 1，给予心理疏导。 2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。
急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性中毒护理常规 护理评估 1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、各类。 2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状 3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无 阿托品中毒 4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症 5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等 护理措施 1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或 1%-5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。 2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物 用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲膦酸脂 中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃：对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃)，直至清洗至无药味为止 3、迅速建立静脉通道，遵医啊使用解毒剂。 4、保持呼吸通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧工 人工呼吸，必要时行气管插管 5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师 予以对症处理
目录 1.心肺复苏护理常规 2.急性中毒护理常规 3.镇静催眠药中毒护理常规 4.一氧化碳中毒护理常规 5.有机磷农药中毒护理常规 6.急性心肌梗塞护理常规 7.小儿高热惊厥的急救护理 8.高热护理常规 9.昏迷护理常规 10.严重复合伤病人的急救护理 11.过敏性休克抢救护理常规 12.休克护理常规 13.抽搐护理常规 14.气管切开患者护理常规 15.气管插管患者护理常规 16.使用呼吸机患者护理常规 17.（血）气胸护理常规 18.腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19.癫痫持续状态护理常规 20.上消化道大出血护理常规 21.呼吸衰竭护理常规 22.心力衰竭护理常规 23.急性肾衰竭护理常规 24.高血压的护理常规 急诊科护理常规 一、休克患者的急救护理常规 二、急性心肌梗死患者的急救护理常规 三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规 四、急性脑梗死患者的急救护理常规 五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规 六、呼吸衰竭的急救护理常规 七、上消化道出血的急救护理常规 八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规 九、大咯血窒息的急救护理常规 十、电击伤的急救护理常规 十一、急性呼吸窘迫综合症(ＡRDS）的急救护理常规十二、急性脑出血的急救护理常规 十三、急性心力衰竭的急救护理常规 十四、癫痫持续状态的急救护理常规 十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规 十六、支气管哮喘的急救护理常规 十七、急性酒精中毒护理常规 十八、高血压急症的急救护理常规 十九、安眠药中毒的急救护理常规 二十、中暑的急救护理常规
二十一、溺水的急救护理常规 二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规 二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规 二十四、脑挫伤患者的急救护理常规 二十五、胸部创伤患者的急救护理常规 二十六、腹部外伤患者的急救护理常规 二十七、多发伤患者的急救护理常规 二十八、复合伤患者的急救护理常规 二十九、外科急腹症患者的急救护理常规 三十、骨折患者的急救护理常规 三十一、过敏性休克的急救护理常规 三十二、约束带应用的护理常规 一、心肺复苏护理常规 1 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ＡBＣ”步骤心肺复苏，即保持 气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。 ２尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。。中心静脉可取股静脉,虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断,并发症也较少。 3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。 4 复苏给药途径应首选静脉给药,其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾 上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。 ５建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。 ６密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。 7 维持循环系统的稳定,复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉 搏、心率、血压、末梢循环(皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指／趾甲的颜色及静脉充盈情况等)及尿量。 8 保持呼吸道通畅,加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。
急诊抢救程序 1.急诊科接诊急危重病人，实施抢救的同时立即通知有关科室相关医师参加抢救和会诊，并立即上报有关部门。 2.急诊值班人员接诊急危重病人立即给予各种监护，接诊护士立即心电监护，建立静脉通道，给氧，保证呼吸道畅通，测量生命征，床边心电图检查。根据医嘱采集必须的血液标本（血常规、急诊生化、血气分析、血型、血交叉、出凝血时间等）。 3.急诊科医师接诊后，立即完成病史的采集、体格检查、病历书写，并根据病情进行必要的抢救治疗措施。会诊医师须10分钟内到达并协助诊治并书写会诊记录。 4.“绿色通道”患者优先挂号、办理住院手续；放射科、检验科等给予优先进行各项必要的检查；各医技科以尽可能快的速度报告结果；血库提供急救用血；由急诊分管护士和医生携带相关的物品及药品，护送进行功能检查以及住院。 5.如患者为无单位、无家属，无经费保证的“三无”人员，一定要填写好登记表。如为集体食物中毒或伤员，参照相关规定执行。严重传染性疾病患者，值班护士即报医教科和护理部（夜间报院总值班），科室组织人员抢救的同时对患者进行严格隔离，同时上报保健科及疾病控制中心。 6.加强急诊业务技术管理，进一步提高急诊科医护人员业务素质，强化安全医疗管理，严格查对，防止差错。 7.定期消毒保养各种抢救物品，及时维修急诊仪器设备，确保急诊仪器设备完好率达100%。
评价急诊危重患者的流向制度 一、急危重症：复苏室抢救情稳定后，病人转入ICU、专科病房、抢救室、观察病房等。 二、创伤外科：严重多发伤病人急诊手术后转入ICU或创伤外科病房，或在观察室清创处理后转入留观室、创伤外科病房、输液室等。 三、本院对危重病患者没条件处理的，转到上一级医院救治。
急诊护理常规 一、单选题 1、鼻腔后部及鼻咽部出血处理（）A A.后鼻孔填塞 B.切开引流行鼻孔填塞 C. 切开引流不行鼻孔填塞 D.前鼻孔填塞 E. 前后鼻孔填塞 2、处理鼻出血的方法，错误的（）C A.轻微出血可以采用局部止血法 B.找不出出血点可采用鼻孔填塞 C.凡有鼻孔出血都采用后 鼻孔填塞 D.明确出血可用冷冻、电灼 E. 药物止血 3、遇到大量鼻出血的急诊患者首先应做的是（）A A.迅速判断患者的一般情况和出血程度，观察有无休克征象 B.详细询问病史 C.仔细检查鼻腔 D.鼻腔纱条填塞 E.输血 4、与有机磷中毒无关的症状是（）D A.肌肉颤动 B.多汗 C. 瞳孔缩小 D. 呕吐物有酸酵味 E 唾液多 5、病人突然昏迷、抽搐、瞳孔缩小、皮肤湿冷、多汗、呼吸困难，应考虑下列哪种疾病可能性大（） D A.CO中毒 B. 巴比妥类药物中毒 C.中暑 D.阿托品中毒 E 有机磷农药中毒 6、有机磷农药生产或使用过程中，导致人体中毒的主要途径是( ) B A.消化道 B.皮肤 C.粘膜 D.呼吸道 E.消化道和粘膜 7、强阳光照射头部，大量紫外线进入颅内，引起颅内温度升高(可达41～42℃)，出现脑及脑膜水肿、 充血。故发生剧烈的头痛，头晕，恶心，呕吐，耳鸣，眼花，烦躁不安，意识障碍，严重者发生抽搐昏迷。为中暑哪一类（）D A. 中暑高热 B. 中暑痉挛 C. 中暑衰竭 D.日射病 E热射病 8、电击伤主要损害（）A A.心脏 B.肝 C.呼吸 D.脑 E.肾 9、溺水患者救助首要措施（）C A.观察意识状态 B.建立静脉通路 C.保持呼吸通畅 D.了解是淡水还是海水淹溺 E.触摸大动 脉 10、休克早期动脉血压变化的特点是（）C A.升高 B.降低 C.正常或略降 D.先降后升 E.先升后降 11、休克早期血流量基本不变的器官是（）A A.心脏 B.肝 C.肾 D.肺 E.脾 12、休克时组织细胞缺血缺氧必然导致（）B A.高碳酸血症 B.乳酸堆积 C.酮体堆积 D.呼碱 E.代碱 13.休克时易发生的酸碱失衡类型是（）c A.代碱 B.呼酸 C.代酸 D.呼碱 E.以上都不是 14.心输出量减少、外周阻力升高不是下列哪型休克的血液动力学特点（）c A.心源性休克 B.感染性休克 C.过敏性休克 D.失血性休克 E.创伤性休克 15、休克病人治疗过程中中心静脉压为3cmH2O，血压90/60mmHg，处理原则为：（）E A.适当补液 B.收缩血管 C.舒张血管 D.补液实验 E.充分补液 16、急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源性室性早搏，用利多卡因无效，应优选下列哪种药物治疗？ （）C A．普鲁卡因酰胺 B.普罗帕酮 C.胺碘酮 D.氨酰心安 E.维拉帕米 17、下列对多发伤描述错误的（）E A．多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严
急诊科疾病护理常规 十一、急性鱼胆中毒护理常规 十二、中暑抢救护理常规 十三、电击伤抢救护理常规 十四、溺水抢救护理常规 十五、高血压病护理 十六、急性心肌梗塞护理 十七、慢性阻塞性肺部疾患护理 十八、上消化道出血护理 十九、小儿高热惊厥的急救护理 二十、严重复合伤病人的急救护理 二十一、休克病人的急救护理 急性鱼胆中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】 1.评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。 2.观察患者胃肠道反应，有无腹痛、腹泻、呕吐。 3.观察患者有无头痛、头晕、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。 【护理措施】 1.迅速排除体内毒素物，如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留
时间长短，仍须彻底洗胃。 2.建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。 3.患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。 4.中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。 5.密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。 6.合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供给高热量、富含维生素的饮食；对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。 7.昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】 1.向患者或家属讲解鱼胆中毒的预防。 2.交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。 中暑抢救护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。 2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中著类型。 3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。
急诊突发事件处理流程 为做好应对社会各种突发事件的门、急诊工作,确保在突发事件发生时，能够及时、迅速、高效、有序地进行处理，保障人民群众生命安全，结合我院的实际情况,制定本预案。 1、医院成立“急诊突发事件应急救治医疗队”，负责院内急诊救护工作的组织、协调和指挥。 ２、上述人员的联系电话在急诊预检处和门、急诊部备案，保证随时联系，接到通知后尽快赶到急诊科，并负责科内人员的协调。 3、突发事件伤病员来院前或预检后，急诊预检护士或门急诊办公室或总值班应立即通知突发事件医疗救治小组。 4、由救护小组组长、副组长负责指挥抢救，根据突发事件的人数、性质，组织相关人员到指定场所待命。 5、急诊科医护人员在突发事件院内急救工作中要积极应对,主动参加抢救；要服从统一安排，严禁推诿病人；各病房接到通知后,迅速做好接受病人的一切准备工作。 6、遇突发事件抢救时或医院难以承担的重大医疗救护任务时,应及时向院办、医务科或总值班汇报，安排人员抢救或转院进行医疗救护。 7、随季节变化，依据上级指令，做好各种应对措施。 ８、接到上级指令性突发事件抢救任务，第一时间安排好抢救工作，及时上报院领导、院办、医务科。 一、处理流程 分诊台和抢救室工作人员接“1２0”急救电话后,应立即向急诊办公室 或急诊行政值班（夜间)报告，后者: （１)向值班院长汇报、请示。 (2)与上级及抢救现场取得联系,根据情况启动医院应急预案。 （３）根据需要选择不同专业医务人员和医疗物品,扩大急救队伍。 (4)协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。 (５）根据需要安排休班的医务人员参加抢救。
(６)指挥院内现场抢救工作。 （7）根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。 接待大批伤病员场所安排。根据应急规模,启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。 二、检诊、分诊体现优先服务原则： 外科系统指定普外科高年资医师负责。 内科系统指定急诊科高年资医师负责。 验伤标志要求一律系在伤病员左上肢。 按照伤员轻重缓急进行分度: （1）轻度:生命体征基本正常，如一般挫伤,擦伤。 (2)中度：如单纯骨折,外伤后出血等短时间内不会危及到生命。 (３）重度:重危,危及生命者,如窒息，大出血，休克,心室颤动,昏迷等， 需要得到及时抢救治疗。 （4）死亡:意识丧失,动脉搏动丧失，心跳呼吸停止,瞳孔散大。 标记：每位伤员左手臂上部别一醒目标牌，内插伤卡，上面填写病人的编号、姓名、性别、年龄、受伤部位、药物过敏、日期、时间等,并按病情轻重，用绿、黄、红、黑四种不同颜色的布条别在卡上，分别代表轻、中、重、死亡四种不同的伤情(由护士根据医生分类后执行）。黑色→死亡；红色→危重；黄色→中度；绿色→轻度。 三、突发事件分类 轻度：1次伤病亡５人或死亡2人以下，无特殊危重情况。 中度：1次伤病亡6－19人，或死亡3－9人；事故有进一步发展趋势或伤亡人数可能增加。 重度：1次伤病亡2０-49人，或死亡10-19人;事故还有发展趋势,伤员还在增加。 四、现场抢救 （1)现场保证一个病员由一个医师，两名护士,一名工务员全程陪同，负 责外送检查,抢救用药。急诊部、总值班指挥现场抢救，护士长协调相关人员工作，后勤保障部提供相关物力支持。
手术室急救护理常规 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
手术室急救护理常规 一、呼吸、心跳骤停抢救护理常规 1、手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸、心跳 骤停时，应立即行心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。 2、术中患者出现呼吸、心跳骤停时，未行气管插管的患 者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。 3、参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格 查对，及时做好记录，并保留各种药物安瓶及药品，做到据实准确的记录抢救过程。 4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗 位，术中密切观察病人反应，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。 5、急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率100%,保证 应急使用。 6、护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使 用方法和注意事项。
程序： 判断------立即抢救-----胸外按压------气管插管-------快速输液------遵医嘱用药------密切配合------对症处理------及时记录 二危重急症手术抢救护理常规 1、接手术通知后、立即组织由麻醉医生、护士、护工组 成的抢救小组，做好麻醉、洗手、巡回、抢救助手的分工。 2、接病人后迅速将病人送入手术间，洗手护士做好手术 台上的准备，随时准备手术，巡回护士做好抢救及手术用物的准备，抢救助手快速建立多路静脉通道，吸氧、保暖、遵医嘱用药。 3、做好配血、输血的取送工作及与相关科室的沟通工 作。 4、认真查对，准确用药，及时记录。 5、密切观察患者生命体征，发现异常及时汇报医生。 6、手术结束待病情稳定后遵医嘱送病人入重症室或回病 房，并与接待科室做好病人的各项交接工作。 三、过敏性休克抢救护理常规 1、立即停用或消除引起过敏反应的药物或物质，让病人平卧、吸氧，并注意保暖，就地抢救，不宜搬动。
急诊科护理常
规 心脏骤停的急救护理常规………………………………………- - 急性左心衰护理常规………………………………………………- - 过敏性休克护理常规………………………………………………- - 急性中毒抢救护理常规……………………………………………- - 急性食物中毒护理常规……………………………………………- - 急性有机磷农药中毒护理常规……………………………………- - 一氧化碳中毒抢救护理常规………………………………………- - 急性酒精中毒护理常规……………………………………………- - 急性巴比妥类药物中毒护理常规…………………………………- - 急性亚硝酸盐中毒护理常规………………………………………- - 急性鱼胆中毒护理常规……………………………………………- - 中暑抢救护理常规…………………………………………………- - 电击伤抢救护理常规………………………………………………- - 溺水抢救护理常规…………………………………………………- - 高血压病护理………………………………………………………- - 急性心肌梗塞护理…………………………………………………- -
慢性阻塞性肺部疾患护理…………………………………………- - 上消化道出血护理…………………………………………………- - 小儿高热惊厥的急救护理…………………………………………- - 严重复合伤病人的急救护理………………………………………- - 腹部外伤性多脏器损伤护理常规…………………………………- - （血）气胸护理常规………………………………………………- - 休克病人的急救护理………………………………………………- - 急性颅脑损伤的护理常规…………………………………………- - 脑疝护理常规………………………………………………………- -昏迷患者护理常规…………………………………………………- -急性肾衰竭护理常规………………………………………………- - 呼吸衰竭护理常规…………………………………………………- - 癫痫持续状态护理常规……………………………………………- -肾结石护理常规……………………………………………………- -
心脏骤停的急救护理常规 一、心肺复苏基本生命支持术护理常规 按急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1.迅速判断患者意识呼叫患者姓名,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。 2.判断呼吸看:患者胸部有无起伏;感觉:面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸 3.判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动,应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1.一旦确诊心脏骤停,立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师,积极就地抢救,立即进行徒手心肺复苏术(CPR) 2.紧急实施徒手心肺复苏术,建立呼吸通道 (1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等),取仰卧位,双腿伸直,解开上衣,放松裤带 (2)开放气道,清除呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬颏法:患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物,应当及时清理呼吸道,取下活动义齿,再开放气道。 (3)人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后,用口唇把患者的口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续2秒,确保胸廓隆起。送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气; 呼气时,两手指松开。通气频率为10~12次/分钟,每次吹气量为700~1000ml应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量8~10L/min,一手以“FC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400~600ml,频率10~12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。 (4)胸外心脏按压:抢救者跪于患者的右侧,快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法:以一手掌根部放于按压的准确部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部 接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。按压幅度:使患者胸骨下陷成人为4~5cm;5~13岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。按压频率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒,如已恢复,进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复,继续上述操作5个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达 (5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征:①能摸到大动脉搏动,收缩压在8kPa(6mmHg)以上;②发绀减退,面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红:③散大的瞳孔缩小;④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;⑥可以排尿;心电图波形改善以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。胸外心脏按压的同时,可用面置呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3.迅速建立有效的静脉给药通道,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,并密切观察药物的效果。 4.进行心电监护。如出现室颤,经药物治疗无效,应尽快进行电除颤术 【健康指导】
急诊科护理常规目录 一．心脏骤停的急救护理常规 (1) 二．急性有机磷农药中毒护理常规 (3) 三．呼吸衰竭护理常规 (4) 四．急性心肌梗死护理常规 (6) 五．上消化道出血护理常规 (8) 六．脑出血护理常规 (9) 七．开放性骨折护理常规 (11) 八．昏迷护理常规 (13) 九．急性左心衰护理常规 (14) 十．过敏性休克护理常规 (15) 一、心脏骤停的急救护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 （1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。 （3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2 秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为 10～12 次/分钟，每次吹气量为 700～1000ml。 应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8～10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400～600ml，频率 10～12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 （4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下 1/3 处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为 4～5cm；5～13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5 个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 （5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上； ②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。 4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。 【健康指导】
危重患者抢救工作流程图 危重患者 有抢救指征 通知病危 医疗工作 报医务科 进行抢救 请会诊 通知上级医师 确定治疗方案 进一步治疗 病情好转 进一步治疗 病愈出院 报医务科 护理工作 建立静脉通路、生命体征监护 抢救设备、药品准备到位 执行医嘱 操作、用药 记录 抢救结束 病情恶化 死亡 转上级医院 请会诊 确定 治疗 方案 完成抢救记录 完成死亡记录 死亡病历讨论 抢救设备归位 整理病床 补充抢救药品
成人基础生命支持操作流程图 术者报告，现场环境安全 拍肩呼唤，确认意识丧失 喊助手准备除颤仪、简易呼吸器观察口腔无异物 压额抬颏 触颈动脉搏动（≥10秒）（看面部反应） 无脉搏 胸外心脏按压/人工通气（看面部反应） 5组30：2 复检 听呼吸、触摸颈动脉、看胸廓（≥10秒）无呼吸无脉搏，除颤仪置监护位 电极板置胸部判断示室颤 擦拭胸部，电极板涂导电胶 再次放置电极板 仍为室颤心律，准备除颤，置除颤位，选择200J，周围人闪开，充电 放电 移开电极板，关机 擦干患者胸壁皮肤 继续心肺复苏，2分钟后再次复检
休克抢救流程图 低血容量 苍白、呼吸急促、手足湿冷，心率加快，血压下降，脉压差缩小， 少尿或无尿，神志改变等。初步诊断：休克 立即建立双静脉通道，多参数监护，吸氧，平卧、保暖 记出入量，送检：常规、血生化、动脉血气分析、心肌酶 分类治疗 感染性 休克 心源性 休克 低血容量休克 过敏性休克 神经源性休克 液体复苏 控制感染 纠正酸 中毒 血管活性药 糖皮质激素 纳洛酮 莨菪类药物 营养支持 保护脏器功能 防治DIC 其他 常见原因：心率失常 心力衰竭 心肌梗塞 肺栓塞 心瓣膜病 机械性压迫或梗阻 常见原因： 外伤 手术 腹泻 呕吐 止血或制止失液 去除过 敏原 肾上腺素 激素 钙制剂 异丙嗪 止痛 去除病因 补充容量 维持血压 激素 肾上腺素 病因治疗 血管活性药物 调控液体 补 充 水电平衡 酸碱平衡 外科治疗 内科治疗 补充血容量 血管活 性药物
急诊科各种常见疾病的 抢救流程 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
第一节高热护理常规 （1）病情观察定时测量体温，注意热型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏及血压的变化。 （2）降温措施开放静脉输液通道,补充电解质；物理降温法；药物降温法。 （3）舒适护理： ①口腔护理。 ②休息高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动。 ③皮肤护理应协助其改变体位，防止压疮。 （4）饮食护理高热时，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。 （5）心理护理做好心理护理工作。 抢救流程 高热抢救流程见图10-1. 1.病情观察 （1）观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等。 （2）安全护理：
①躁动不安者，加用床挡或保护带。 ②牙关紧闭、抽搐者，使用牙垫垫于上下磨牙之间，防止咬伤。 ③经常修剪指甲以免抓伤。 ④室内光线宜暗，动作宜轻。 ⑤给予热水袋时水温不可超过50℃,以免烫伤。 （3）呼吸道护理： ①保持呼吸道通畅。 ②呼吸困难、紫绀时给予氧气，必要时行气道切开并按气管切开护理。 ③每2-3h翻身拍背，避免受凉。预防肺部感染。 2.皮肤黏膜护理 （1）压疮预防及护理： ①床单位保持清洁、干燥、平整。 ②避免局部长期受压。 ③保持皮肤清洁干燥。 ④骨隆起处出现局部红肿、硬块者，可用50%乙醇按摩。 ⑤如出现溃破可使用红外线照射以保持创面干燥，每天做好压疮换药。 ⑥增加营养摄入以提高机体抵抗力。 （2）预防口腔感染。 3.营养护理 昏迷患者一般禁食3-5d，如无不良反应，可正常鼻饲高热量、高营养的流质食物。 4.大小便护理
急诊科危重病人护理常规 危重患者一般护理常规 1.急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室，并立即通知医生。 2．对意识清醒的患者，首先要进行精神安慰，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之积极配合抢救。向患者及家属介绍急诊室有关制度及环境。 3.保持室内环境安静、空气流通。并根据病例性质，调节温湿度。每日定时空气消毒。 4.建立急诊病历、测体温、脉搏、呼吸，每日2次，连续3次，体温在37.5℃以上者，每天测3次，体温正常后改为每日1次。 5.密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，做好记录，发现病情突变时，立即给予应急对症处理，同时报告医师，并做好抢救的准备工作。 6. 建立有效的静脉通道，做好输液、给药、输血及相应准备。 7. 在配合抢救过程中，必须严肃，认真、迅速、及时、准确，各项操作按正规要求执行，做好记录，注明执行时间。 8. 随时检查各种导管是否通畅，发现异常，及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。 9. 根据病情，给予正确的卧位。对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。
10 对疑似服毒、诊断不明的患者，按病情及时收集各类相应标本（呕吐物、尿液等）送检。 11. 对诊断不明的服痛患者禁用止痛剂。 12. 发现传染病应及时做好隔离消毒和传染病报告。 13. 凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 14.手术患者做好术前皮肤准备及药物过敏试验，做好记录，通知手术室。 15.凡转科、转院的垂危患者应做好护送及交班工作。 16.做好晨晚间护理，保持床单整洁、舒适。做好口腔、皮肤护理，预防并发症。 17.出院患者应予以出院指导，床单做好终末处理。 高热 因外感六淫、疫疠之毒及饮食不洁等所致。以体温升高在39℃以上为主要临床表现，病位在表或在里。 一、护理评估 1、生命体征，伴随症状及生活自理能力。 2、心理社会状况。 3、辩证：表热证、半表半里证、里热证。 二、护理要点 1、一般护理 （1）按危重患者一般护理常规进行。
急诊科***年优质护理服务方案及实施措施 急诊科是医院面向社会的重要窗口，是医护质量和服务质量的缩影。结合科室特点将“以人为本，以病人为中心”的服务理念和“一切为了病人”的宗旨融入到对患者的护理服务中，倡导服务理念，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理、无障碍服务，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。 一、指导思想 坚持“以病人为中心”，深入开展“感动服务”，在思想观念和护理行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。 二、组织结构 组长：＊＊＊＊＊＊ 成员: ＊＊＊ 三、活动目标 以患者满意、社会满意、政府满意为总体目标，夯实基础护理，巩固成果，进一步深化优质护理服务工作提升服务
内涵，持续改进护理质量。努力为患者提供无缝隙、连续性、安全、优质、满意的护理服务。 四、工作计划及实施方案 （一）制度新完善 1、建立健全临床护理工作有关规章制度、护士绩效考核制度，专科疾病护理常规，专科护理工作标准和临床护理服务规范、标准、明确岗位职责，规范职业行为。 ２、明确临床护理服务内涵、服务项目并予以公示。 ３、实行护理组长负责制，责任护士、不同层级的护士明确相应的岗位职责，完成相应的护理任务。加强基本能力及素养的培训。 ４、将以病人为中心的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，满足患者知情需求（环境、治疗、用药、膳食营养、康复、心理干预、手术、检查等），促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。 ５、实施临床“现场管理式”的护理质控模式，细化、量化考核标准和指标，加强基础护理落实执行力，确保患者得到实惠。 ６、提高科室护士认识，特别是高年资护士，认真学习领会优质化护理服务示范病房的工作经验。 ７、建立机动护士库，以满足节假日和突发事件应急调
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 急 诊 科 护 理 常 规
. 一、心脏骤停的急救护理常规 二、急性左心衰护理常规 三、过敏性休克护理常规 四、急性中毒抢救护理常规 五、急性食物中毒护理常规 六、急性有机磷农药中毒护理常规 七、一氧化碳中毒抢救护理常规 八、急性酒精中毒护理常规 九、急性巴比妥类药物中毒护理常规 十、急性亚硝酸盐中毒护理常规 十一、急性鱼胆中毒护理常规 十二、中暑抢救护理常规 十三、电击伤抢救护理常规 十四、溺水抢救护理常规 十五、高血压病护理 十六、急性心肌梗塞护理 十七、慢性阻塞性肺部疾患护理 十八、上消化道出血护理 十九、小儿高热惊厥的急救护理
二十、严重复合伤病人的急救护理 二十一、休克病人的急救护理 心脏骤停的急救护理常规 一、心肺复苏基本生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出； 听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道
第十六章中医急诊科诊疗常规 第一节感冒（急性上呼吸道感染） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准 （1）鼻塞流涕，喷嚏，咽痒或痛，咳嗽。 （2）恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。 （3）四时皆有，以冬春季节为多见。 （4）血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多 2．西医诊断标准： （1）病毒感染，秋冬春季多见： （2）起病较急，局部症状有喷嚏、鼻塞、流涕、咽部痒、灼热感或咽痛、声音嘶哑或咳嗽，一般全身症状较轻。 （3）检查可见鼻黏膜充血、水肿，有较多的分泌物，咽部轻度充血。 （二）证候诊断 （1）风寒束表：恶寒、发热、无汗、头痛身疼，鼻塞流清涕，喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。 (2)风热犯表：发热、恶风、头胀痛，鼻塞流黄涕，咽痛咽红咳嗽。舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。 (3)暑湿袭表：见于夏季，头昏胀重，鼻塞流涕，恶寒发热，或热势不扬，无汗或少汗，胸闷泛恶。舌苔黄腻，脉濡数。 (4)临床尚有体虚感冒，以及扶湿、挟滞等兼证。 二、治疗方案 （一）辨证选择中药汤剂口服 1．风寒束表：辛温解表，宣肺散寒
方剂：荆防败毒散加减。 荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草、薄荷（后下） 2．风热犯表：辛凉解表，宣肺清热。 方剂：银翘散加减。 连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、芦根 3．暑湿袭表：解暑祛湿解表 方剂：新加香薷饮加减。 香薷、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘 4．气虚感冒：益气解表，调和营卫 方剂：参苏饮加减 人参、半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳壳、干葛、紫苏、前胡、木香、桔梗、生姜、大枣 5．.阴虚感冒：滋阴解表，化痰止咳。 方剂：加减葳蕤汤加减。 生葳蕤、淡豆豉、红枣、生葱白、炙甘草、桔梗、薄荷、白薇 （二）辨证使用中成药 1．痰热清注射液：清热，解毒，化痰,用于风温肺热病属痰热阻肺证清开灵注射液：清热解毒，化痰通络，醒神开窍、用于热病,神昏,中风偏瘫,神志不清 双黄连等注射液：清热解毒，清宣风热，用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛 2．感冒清热颗粒：疏风散寒，解表清热，用于风寒感冒。 维C银翘片：辛凉解表，清热解毒，用于外感风热所致的流行性感冒 藿香正气胶囊：解表化湿，理气和中，用于外感风寒，内伤湿滞，头痛昏重，胸膈痞闷，脘腹胀痛，呕吐泄泻。 （三）针灸治疗 列缺，风驰，合谷，肺俞等
急诊科护理常规 第一章院前急救护理常规 第一节基本概念 第二节院前急救护理组织管理 第三节护理单位设置 第四节院前急救范围与急救原则 第五节院前急救护理程序 第六节转运与途中监护 第七节急诊护理工作程序 第二章急诊病人护理常规 第一节急诊病人的一般护理常规 第二节抢救病人护理常规 第三节留观察病人的护理常规 第三章专科急诊病人护理常规 第一节心肺脑复苏（CPCR）病人护理常规 第二节昏迷病人急救护理常规 第三节休克病人急救护理常规 第四节呼吸衰竭病人急救护理常规 第五节急性中毒病人急救护理常规 第六节发热病人护理常规 第七节脑溢血病人急救护理常规 第八节颅脑损伤病人急救护理常规 第九节急腹症病人护理常规 第十节大出血病人急救护理常规 第十一节多器官创伤病人急救护理常规 第十二节溺水病人急救护理常规 第十三节电击伤病人急救护理常规
第一章院前急救护理常规 一、基本概念 1.院前急救系指各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人的医院前期急救，包括现场紧急处理和转运途中监护，院前急救的主要目的是挽救病人生命和减少伤残。 二、院前急救护理组织管理 1.院前急救护士的基本要求 (1)掌握基础和高级生命急救的基本理论和操作技术。 (2)掌握常用急救药物的作用机理，应用剂量和观察要求。 (3)掌握院前急救中病人常见急症的病因、病理、症状和体征，能熟练配合医生完成现场救治工作。 (4)掌握救护车内所有设备的使用技术，如除颤监护仪、呼吸机、心电图机等。 (5)在执行抢救任务中，必须服从统一命令，不得擅离岗位，随时解决病人的需要。 2.院前急救护理工作特点 (1)呼叫紧急无时间界限，护士必须随时处于应急待命状态，接到指令后，迅速准备相应急救物品，白天出车时间限定3min、夜间为3min，救护车在接到指令后10～15min内必须到达20km内现场。 (2)护士要有能力护理急救各种病人，病人病种可包括内、外、妇、儿、五官等多个专科，因而要有较为全面的护理知识与病情观察能力。