第二篇医疗质量
一、医疗质量管理组织
1．医院建立了完善的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
1.1．我院的医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等三级质控网（附件六：泾县医院三级质控网络图）。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室和部门的质量与安全指标，负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。院领导分工负责督导、监管，各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能在制度与程序上提供必要的保障，有持续的改进的意见和措施。
1.2．科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。各科室根据质量管理办法开展质量管理与改进活动。
2．医院成立了质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供依据。
2.1．我院相关组织包括：医疗质量管理委员会、安全生产工作委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、科学技术管理委员会、伦理管理委员会、器械设备委员会、医疗事故鉴定委员会等。
2.2．医院质量与安全管理各部门在质量与安全管理中发挥各自作用。定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于4次，有记录。各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。．
2.3．医疗、护理、质控办等职能部门根据医院总体目标，制定并组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
二、医疗质量管理与持续改进
1．制定医疗质量管理和持续改进实施方案及配套的制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
2．制定医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
3．根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定了完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
4．医疗质量考核：
4.1．医疗质量考核是医院内部医疗质量安全评价控制体系的重要组成部分，我院医务部、质控办负责医疗质量监督管理和持续改进，以缺陷考核的方式质控办具体负责全院医护技以及各职能部门工作的质量管理和考核，每月组织各临床科室业务骨干、质控员认真做好各部门的考核工作，有记录、分析、反馈、改进措施，并纳入绩效考核，落实持续改进方案并建立多部门质量管理协调机制。
4.2．医疗质量控制具体实施如下：①对运行病历质量、核心制度实施每月一次检查，对合理使用抗生素、输血病历实施每月一次检查，按质量检查标准进行评分，点评存在典型问题的科室和个人，并在质检通报上公示并实行奖励和惩罚。②对关键科室、关键时段、关键人员、关键环节实施不定期重点督查，排除安全隐患，保障医疗安全。③组织督促科室质控小组学习医疗质量和医疗安全的各种法律、法规；分析科室当前存在的重点问题，制定整改措施；积极参加科室的质控小组的活动；配合科室质控小组对医疗不良事件、医疗纠纷的讨论，界定每一例事件的责任并汇报医务科，力求达到扎根临床基层，深入调研，及时发现问题，处理问题，把医疗隐患消灭在萌芽状态。④与门诊、院感、医技实行联动机制，每月进行一次全面质量督查，保证检查质量。
4.3．严格执行医疗质量管理制度，重点是核心制度落实。我院医疗质量管理的核心制度有：首诊负责制；三级查房制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；手术分级管理制度；术前讨论制度：新技术、新项目准入制度；死亡病例讨论制度；危重病人抢救制度；查对制度：值班与交接班制度：病历书写规范与病历质量管理制度：患者知情同意告知制度；临床输血管理制度；护理分级管理制度；危急值报告制度：病案管理制度：处方管理制度；医嘱制度：围手术管理制度。经各级培训，我院医务管理人员和医护人员均能掌握核心制度主要内容：
4.3.1．严格执行首诊负责制，首诊科室在接待危重、急诊病人时根据病情进行详实的病史询问，处置得当，依据病情需要请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
4.3.2．二级查房制度落实到位，住院医师每大至少查房2次，主治医师每大1次，副高以上医师每周至少二次，科主任全面查房每周1次，并及时记录。
4.3.3．能够严格按照疑难病例讨论制度，对于入院三天未确诊的患者，进行治疗组讨论；一周内未确诊的进行全科讨论：一周以上未确诊的，报医务科组织全院讨论；对于危急重病人随时组织全院会诊讨论，讨论内容及时记录于疑难病例讨论簿上，并将结论性意见记录在病程记录中，主持人及时修改并签名。
4.3.4．严格执行会诊制度，值班医师能切实做到急会诊1 0分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊48小时内完成。要求急诊及病房急会诊由主治医师及以上职称医师担任，会诊单填写规范，能够体现会诊的必要性，会诊严肃认真，确保会诊质量。
4.3.5．严格执行危重病人抢救和上报制度，危重病人抢救时，均有主治医师以上人员参与。病情复杂、情况危急的重大抢救及时报告科主任，并上报医务科，必要时由医务科组织相关学科会诊抢救。
4.3.6．严格执行手术分级管理制度，Ⅱ类以上的手术术前均有讨论（Ⅱ类手术治疗组讨论，Ⅲ类及Ⅲ类以上手术科室讨论，特殊情况由医务科组织相关科院内讨论），讨论的结论性内容记录在病程记录中，Ⅲ类以上手术同时记录于术前讨论本上，主持人及时修改并签名。重大、特殊手术执行上报审批制度、新手术严格执行准入制度。
4.3.7．严格执行死亡病例讨论制度，病人死亡后于一周内组织科室讨论，有病理检查者，待结果报告后进行讨论。讨论内容及时记录于死亡病例讨论本上，并将结论性意见记录在病程记录中，主持人及时修改并签名。
4.3.8．严格执行值班与交接班制度，科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态。一、二线班实行坐班制，三线班由科主任担任，确保联系畅通。交班记录详实，所有急危重病人、手术病人、新人病人和病情变化的病人均进行书面交班，必要时床头交接班，值班期间内的病情变化及处理情况，值班医生同时详细记录在病程录上。
4.3.9．严格执行查对制度，医师在书写医嘱和进行诊疗操作时严格执行查对与复核，内容包括病人姓名、床号、性别、所进行诊疗操作的程序，护理部执行医嘱认真做到“三查
八对”，并建立有腕带识别系统和床头卡识别系统。
4.3. 10．我院制定了医疗质量责任追究制度，在出现投诉、医疗纠纷时及时由院方组织科技委员会相关专家讨论，作出责任认定，对相关人员责任大小进行相应责任追究。
4.3. 11. 2011年根据卫生部要求，认真落实了手术前风险评估制度和手术安全核查制度，并进行了连续跟踪督察，保证实施质量。
4.3. 12建立有药物、器械不良事件报告制度及报告流程，各级医护人员均能熟悉掌握相关知识，并严格执行。
4.3. 13．建立临床危急值报告制度，相关报告科室有检验、影像科、B超室、心电图室以及病理科，医技各部门人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。具体实施由医技功能科室电话通知临床科室，临床科室值班人员进行登记，并及时进行处理，处理结果记录于危急值报告专用记录本中。
5．有各专业I临床技术操作规范和临床诊疗指南，并对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
6．坚持“严格要求、严谨态度、严肃作风”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每年一次组织卫生技术人员考核。在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
7．建立了医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。制定了医疗风险管理方案。建立了不以处罚为目的的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
8．全面落实患者安全目标。开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
8.1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
8.2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
8.3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工患者安全目标的知晓率>90%。
8.4．职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
8.5．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到充分落实，全体员工有较强的
患者安全服务意识。医院逐步形成人人参与的安全文化。
9．医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员接受了部分全面质量管理培训与教育，能应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，推进质量管理工作。
三、医疗技术管理
1．医院提供的医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（附件7：泾县医院临床科室基本诊疗技术标准病历号）
2．我院医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立了医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定向业务主管部门报批。
2.1．有医疗技术管理制度。
2.2．落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。
2.3．一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准口
2.4．开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。
2.5．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
2.6．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
2.7．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
2.8．有完整的医疗技术管理档案资料。职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
3．为加强医疗技术临床应用管理，建立了医疗技术准入和管理制度，以促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，切实保护人民群众健康权益，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和省卫生厅相关要求，根据我院实际情况制定第一类医疗技术项目审核制度并重新审核制定我院第一类医疗技术目录。为了确保该类医疗技术的
安全有效实施，我院成立了高风险诊疗技术评估及授权委员会，全面负责第一类医疗技术的审核把关。
4．制定了医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现问题及隐患及时处理，有效降低了医疗技术风险。
5．开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，有科学技术委员会和医学伦理委员会，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。有新技术新项目的开展程序：各学科以申报书的形式递交医务科一召集科学技术委员会论证、签署意见。申报书内容设置齐全。包括：①申请项目国内外开展现状；②开展项目的目的、意义、预期社会效益和经济效益；③可行性论证；④应急预案：⑤安全保障措施：⑥应用前景；⑦计划进度阶段目标；⑧项目组成员及科主任签字：⑨主管部门意见：⑩医院学术委员会论证意见、院领导意见。科学技术委员会同意后科室组织实施。每项新项目由医务科牵头组织，护理部、院感办及相关学科人员前往科室进行医疗安全检查，确保各项安全措施到位，以及进规避医疗风险。年底医务科组织科学技术委员会对全年准入的新技术新项目安全、质量、疗效等情况进行评价并以档案形式保存，跟踪管理的年限为3年。
6．医院对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作及高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，并定期进行技术能力评价与再落实及可授权实施动态管理。
7．建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。建立诊疗技术资格许可授权考评组织及资格授权诊疗项目的考评与复评标准。申请资格许可授权，需通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
1．我院根据《安徽省临床路径试点工作方案》的通知，自2011年7月l曰启动了“单病种临床路径管理工作”，成立了单病种临床路径管理委员会评价小组，主任由院长胡宝生担任，副主任由副院长查贵智、王昭宝、胡柏根、薛美玲担任。负责制订了我院开展临床路
径管理工作目标和实施方案并组织实施。实施临床路径的病种、审核路径标准；组织对相关科室人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作。具体工作由医务科负责落实。
2．开展单病种临床路径的科室均成立了临床路径管理实施小组，科主任任组长，成员由护士长和点科室开展工作。具体工作由医务科负责落实。
2.开展单病种临床路径的科室均成立了临床路径管理实施小组，科主任任组长，成员由护士长和科室全体医护人员及辅助科室相关人员组成，并且还成立了个案管理员，具体负责本专业相关病种临，床路径的实施和该项工作相关资料的收集和整理工作，每季度对工作进行汇总，并以书面报告的形式上报医务科。
3．根据卫生部下发的《单病种临床路径管理工作手册》的标准及《2012泾县新型农村合作医疗住院按病种定额付费实施方案》的通知精神，结合我院的具体情况和本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实行本院临床路径管理。确定了我院开展临床路径的病种，并由试点的十个病种增加到今年的二十个病种。
4．医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。总结分析实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
5．制定了相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
6．有单病种质量指标信息台账。专人负责上报单病种质量信息。
五、非手术科室质量管理与持续改进
1．医院非手术科室科目设置、人员梯队及诊疗能力符合省级卫生行政部门规定的标准，一级科室有内科、儿科、重症医学科、中医科、影像科、病理科、检验科、药械科、急诊科、输血科，其中内科分呼吸内科、消化内科、神经内科、心脑血管内科、肾内科、内分泌科、肿瘤内科等二级科室或专业组，人才济济，构成合理，为我院全面发展积蓄了雄厚的人才力量，我院重症医学科、内分泌科被授予宣城市第一周期临床医学重点学科。
2．内分泌科是我院大内科二级分科中发展最快的专科，现有主任医师一名、主治医师一名、住院医师五名，其中在读硕士研究生一人，其余均为本科学历。内分泌科主要创始
人：副院长王昭宝主任医师为泾县医学会秘书长、安徽医科大学兼职教授，在内分泌科创建过程中起了决定性作用，现任内分泌科主任；周进主治医师是安徽省医学会内科学分会青年委员，曾在上海仁济医院、瑞金医院进修内分泌科专业，在内分泌代谢病工作中积累了丰富的临床经验。目前科室人员布局合理，强调科室骨干的带头作用及注重青年医师人品、医德和基本技能的培养。该科医生每年都参加各种类型的内分泌学术活动，学习新的知识和理念，近几年每年都有学术论文发表且有“三新项目”获奖：“胰岛素泵治疗糖尿病，，于2009年获得泾县科技进步二等奖、“糖尿病健康教育新模式”于2010年获得院“三新项目”一等奖，我科论文“1型糖尿病的胰岛素治疗”’获得第五届安徽省自然科学优秀学术论文三等奖。
3．心内科是医院内的重点学科，在相关疾病的诊治方面取得了显著成绩，其中包括冠心病的现代治疗，临床心律失常诊治，高血压病防治，心力衰竭的防治，血栓栓塞性疾病防治和心血管疾病的临床研究方面处于本地区内先进水平。在本地区率先开展临时心脏起搏器植入治疗技术，为患者进一步治疗提供了必备的条件。配备有心电图1台、动态心电图4台、心电监护6台，电除颤仪l台，心脏彩超l台，能为患者提供优质的诊断及治疗。4．神经内科是医院重点发展的学科。主要开展神经内科常见病、多发病、疑难病诊治工作，如脑血管疾病：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作：各种癫痫及发作性疾病诊断及鉴别诊断；头痛；偏头痛、紧张性头痛；头晕；良性阵发性位置性眩晕、睡眠障碍、焦虑抑郁症；脑炎，特发性震颤、帕金森氏病，痴呆，周期性麻痹，周围神经病，肌肉疾病；神经系统变性疾病：肌萎缩侧索硬化、多系统萎缩及多发性硬化的诊断及治疗。配备有脑电图仪、经颅彩色多普勒超声、螺旋CT及核磁共振等各种检查仪器。近几年该学科获得院“三新项目奖”多次，承办宣城市心脑血管继续教育一次，在省及国家级核心及非核心刊物发表学术论文数篇。
5．十病区设有肿瘤科，呼吸科两个二级方向。该科一切工作是以病人为中心，为病人提供优质满意高效的服务。以肿瘤科，呼吸科疾病的诊治为特色。对包括肺癌、胸膜间皮瘤、乳腺癌、食管癌、肝癌、肠癌、淋巴瘤在内的各种恶性肿瘤均可作出明确诊断并给予规范化学药物治疗。常规开展呼吸系统常见病、少见病及疑难病的诊疗工作，尤其擅长慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺癌、肺间质纤维化呼吸系统的感染性疾病及各种原因的胸腔积液的规范性诊断和治疗及呼吸衰竭的抢救；常规开展胸腔穿刺留置单腔静脉管诊疗各种胸腔积
液及恶性胸腔的胸腔内介入治疗、CT定位下经皮肺穿刺活检术，经纤维支气管镜肺活检、经纤维支气管镜肺灌洗等检查。
6．儿科是医院一个年轻的科室，独立设科于2008年。现有医护人员24人。其中医护人员各1 2名。有副主任医师3名，住院医师8名，新毕业生1名；主管护师1名，护师4名，护士7名。目前能很好开展县域内儿科常见病、多发病的诊治工作，同时能开展对一些危重病人的诊治工作。对儿科支气管哮喘、肾病综合征、癫痫等一些慢性疾病的诊治工作正逐步展开。在我院百亩医院建设中已独立设置规范的新生儿病区，同时相关新生儿专科人员的培训正进行中。
7．消化内科是医院重点发展学科，在相关疾病的诊疗方面取得了显著成绩，诊疗范围包括急慢性胃炎、消化性溃疡、消化道出血、功能性胃肠病、胃食管返流病、慢性腹泻、炎症性肠病、肝硬化及其并发症等疾病的诊疗，在本地区率先开展胃肠镜检查、消化道息肉摘除、内镜下止血以及胃镜下碎石、取异物等操作，并可行14C呼气试验检查，为患者疾病的诊断治疗提供了便利。科室现配有PENTAX胃镜两台，肠镜一台，14C呼气仪一台，为消化系统疾病诊疗奠定了基础。
8．肾内科是医院重点发展学科，包括肾内科住院部和血液透析中心，可针对以下疾病诊疗：肾小球肾炎、急慢性肾功能不全、肾病综合征、高血压性肾损害、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、痛风、尿路感染等。泾县医院血透室成立于1999年3月，自成立至今已安全进行约2万余人次的血液透析。血液透析室布局合理，分区规范，透析环境干净整洁。各种设备齐全，有独立的水处理设备、中心供氧装置和负压吸引装置，配有心电监护仪，心脏除颤器、简易呼吸器和抢救箱，有完善的各项管理制度。目前血透室（包括肾内科）有一名副主任医师，二名主治医师，6名执业护师（包括一名血液透析专科护师）和1名技师，拥有14台血液透析机，其中有一台血液透析滤过机，能进行血液透析和血液透析滤过等治疗，可为各种急性和慢肾功能衰竭、药物中毒和蛇咬伤等患者提供及时有效的治疗。
六、手术治疗管理与持续改进
医院手术科室有外科、妇产科、眼科、口腔科、麻醉科、皮肤科、耳鼻喉科，分神经外科、泌尿外科、胸外科、肿瘤外科、微创外科、骨科、妇科、产科等二级科室或专业组。
1．微创外科是宣城市第一周期临床医学重点学科．。现有副主任医师两名，主治医师三名，住院医师三名，其中研究生学历两名a该科开展各类普外科手术如颈胸外科、胃肠外科、血管外科、肝胆胰外科、肿瘤及微创外科等各类手术。该科紧随时代步伐，率先在我院开展起代表医学手术发展方向的微创外科，从而使该科成为宣城市的重点科室，在同级医院中处于领先水平，闻名于皖南地区。自1999年开展腹腔镜胆囊切除术以来，已完成各类腹腔镜手术7000余例，并带动了我院各科的微创手术的开展，为泾县人民及周边地区带来福音。
该科常规开展腹腔镜下胆囊切除术，近几年开展了胆总管切开取石术、胃癌根治术、肠癌根治术、胃肠穿孔修补术、阑尾切除术、腹腔粘连松解术、腹膜后肿瘤切除术、肝囊肿开窗术、甲状腺腺瘤切除术或甲状腺部分切除术、胰腺炎手术等。近几年来，我院微创外科获得宣城市科学技术奖四等奖一次，县科学技术奖二等奖两次，院“三新项目奖”多次，在各类学术期刊上发表文章十余篇，其中两篇获宣城市科协年会优秀学术论文奖，并有多项成果获得泾县科技局或院部奖励。
2．泌尿外科现为宣城市临床医学特色专科。学科现有副主任医师2人，主治医师1人，住院医师2人，其中硕士2人。拥有前列腺汽化电切镜、经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜、腹腔镜、体外震波碎石机、超声聚焦刀等高新诊疗设备。
泌尿外科常规开展各类泌尿系结石开放取石手术、根治性肾癌切除术、根治性膀胱全切术+回肠代膀胱术、泌尿生殖系统整形术等。并在全县率先开展了微创手术，自1999年来我院开始开展微创手术，经尿道前列腺电切术及膀胱肿瘤电切术，现已开展600余例，手术效果满意。2009年引进钬激光碎石机，同年开始开展输尿管镜及肾镜钬激光碎石治疗输尿管、膀胱及肾脏结石，并开展输尿管镜下钬激光切除输尿管息肉及输尿管狭窄内切开术，膀胱肿瘤钬激光切除术明显减少了电切术的并发症。腹腔镜手术开展了肾上腺肿瘤切除术、肾囊肿去项术、精索静脉结扎术。泌尿系肿瘤的综合治疗，减少了肿瘤的复发，延长了患者的生命，提高了患者的生活质量。腹腔镜下肾癌根治术、肾癌剜除术及根治性膀胱全切+原位新膀胱术是我院近两年来开展的新项目，达到了同级别医院的领先水平，手术满意度较高。
近几年该科获得宣城市科学技术奖三等奖一次，县科学技术奖二等奖一次，院“三新项目奖”多次，承办宣城市泌尿外科年会一次，在省及国家级刊物发表学术论文数篇，其中宣城市科协年会优秀学术论文三等奖一篇。
3．我院胸外科专业自上世纪七十年代初步形成以来，经过几十年的不断发展进步，己成立专业组。现有副主任医师1名，主治医师1名，住院医师2名。有ICU多台呼吸机、病区各种监护设备、手术室专科麻醉师作保障。近几年与时俱进，逐步开展胸腔镜手术，开胸手术数量、质量亦有大幅提升。手术以操作规范，精细为特色。熟练掌握各类普胸外科疾病的诊断治疗技术，近年来还成功抢救各种重症胸外伤包括心脏刀刺伤病人。常规开展：
3.1肺良恶性肿瘤的肺叶切除、全肺切除、系统性纵膈淋巴结清扫术：支气管扩张症、脓胸、胸壁肿瘤的外科治疗；
3.2各类食管、贲门良恶性疾病手术，其中食管癌三野清扫术已达到本省先进水平：食管支架植入、食管球囊扩张术；
3.3.纵膈肿瘤切除术；
3.4胸腔镜下肺大疱切除、肺楔形切除、纵膈肿瘤切除、胸膜固定术：
3.5各类胸部外伤的治疗，肋骨骨折开放复位固定，尤其是重症胸外伤治疗：
3.6乳癌根治术、肝癌切除术、各类消化道肿瘤切除、胰十二指肠切除术等。
3.7经皮肺穿刺活检、纤维支气管镜检查活检、肺通气功能测定等。胸外科努力规范化肿瘤治疗程序综合运用各种治疗手段努力提高肿瘤手术切除率降低围手术期并发症极大地提高了肿瘤患者的生存期改善了生活质量在胸部微创手术方面已成功开展了胸腔镜下肺大疱切除术、肺叶楔形切除，胸腔镜下纵膈肿瘤切除术，近期还购置了胸腔镜下的各种手术器械，准备朝腔镜下肺叶切除、食管癌根治术方向努力。
胸外科组重视人才培养，与上级医院保持密切联系，定期组织人员外出进修学习，与上海市胸科医院、省立医院、安医附院等多位专家有会诊联络。承担安医大、皖南医学院等多所高校的实习带教任务，定期举办讲座提高业务水平。，
胸外科已制定了自己今后发展的规划和目标，继续发挥本专业的特长和优势，与上级医院胸外科接轨，不断开拓进取，力争将胸外科发展成为独立的临床科室，以取得最大的社会效益和经济效益，使我院胸外科处本省领先水平。
4．神经外科起源于二十世纪九十年代在二十余年的医疗实践中积累了丰富的临床经验为泾县及周边邻近地区神经外科的发展普及和提高做出了极大的贡献。神经外科现有医师6人，其中副主任医师2人，主治医师2人，有硕士学位1人。神经外科的技术实力涵盖了神
经外科的大部分领域，是泾县及周边临近地区神经外科亚专业较齐全的神经外科，包括颅脑外伤、部分脑血管病（脑出血脑梗塞等）、颅内肿瘤（胶质瘤脑膜瘤，小脑肿瘤脑干旁肿瘤等）、癫痫（外伤性症状性）、先天性脑病（脑积水等），我院神经外科在临床实际工作中不断求实进取，积累经验，脑外伤、脑出血发病率逐渐增力口，治疗的成功率逐年升高。目前，我院神经外科拟花巨资购进气动开颅钻、手术显微镜以及装备齐全颅内压监测系统、电子冰毯，为显微神经外科技术的普及，为微创手术的开展奠定基础，使得手术治疗的范围更广、手术的创伤更小、脑的康复更好。
2009年随着重症医学科的成立，为神经外科重症病人的抢救提供了优良的技术和设备条件，使我院神经外科在每一个细微之处体现出其精湛的技术、热忱酌服务和严谨求实的科学态度，还有的是为病人设身处地着想的一片赤诚之心，具备人文精神的坦诚和诚信，在未来发展中，我院神经外科拟进一步引进人才，购进先进设备，逐步实践开展功能性神经疾病，动脉瘤，垂体瘤等疾病。神经外科承担皖南医学院，安徽医科大学神经外科临床实习医生培训基地之一。经过几代人的不懈努力，学科不断发展壮大，已形成了具有自身特色和学术风格的专业，在皖南地区具有较高的知名度。
5．骨科创建于1982年，经过二十余年的发展，现有副主任医师2人，主治医师3人，住院医师7人，其中硕士2人，护理人员20人，住院病床50张，拥有DR数码影像系统，螺旋CT及核磁共振检查仪，“C”型臂手术操作床，关节镜操作系统，CPM辅助锻炼机，微波理疗仪等最先进的医疗设备，创伤骨科急诊全年365大，全天24小时为患者服务。近年骨科业务发展迅速，开展了许多新的业务技术，能常规完成四肢骨折的钢板螺钉固定术，带锁髓内钉固定术，DHS,DCS固定术；开展了各个关节的手术，如骨盆髋臼骨折的复位固定术，人工股骨头置换术，全髋关节置换术；关节镜下半月板切除术；脊柱胸腰椎骨折及脱位的复位固定术，椎体成形术’腰椎间盘突出症的髓核摘除术；骨肿瘤的切除加植骨术；骨结核的病灶清除术；显微镜下血管神经吻合术等；并在上级医院的指导下，开展了颈椎病前路减压内固定术，人工膝关节置换术等，与安徽省立医院、芜湖弋矶山医院、上海长征医院等权威医疗机构常年进行学术交流及进行临床医疗协作，为广大患者提供了方便的就医环境。
骨科先后有十余项技术获得医院的三新项目奖，护理部多次获得市、省级的青年文明
号称号，骨科全体医护人员将本着“一切以患者为中心”的服务宗旨，坚持科学精神与人道精神并举，造福百姓，护佑民众健康。
6．妇产科是我院成立最早的科室之一，现科室人才总体结构合理，人员素质好，学科梯队建设合理，主任医师1名，副主任医师5名。妇科腹腔镜及宫腔镜手术、阴式手术等微创手术为科室亮点，产科擅长处理各种妊娠合并症、疑难危重患者以及合并内外科疾病的产妇。门诊开设不孕症门诊、生殖内分泌门诊、富颈门诊、盆底功能康复门诊等特色专科门诊。1997被世界卫生组织和联合国儿童基金会授予爱婴医院；2008年成为泾县“孕产妇抢救中心”，2009年与南京第一医院建立协作医院。同年成立泾县宫颈疾病筛查中心，201 1年与省立医院建立网络协作医院。
科室以微创技术诊治妇科疾病为特色，率先开展的妇科腹腔镜手术治疗妇科良性疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、宫外孕。宫腔镜粘膜下子宫肌瘤切除、子宫内膜剥除、宫腔粘连分解、节育环异位取出、纵隔子宫切开术等，开展针对不孕患者的宫腹腔镜联合手术，开展妇科阴式微创手术，如阴式子宫全切、阴式子宫肌瘤剔除等。介入治疗疤痕子宫切口妊娠、产后出血、前置胎盘等高危产科疾病取得很好疗效。
对女性盆底障碍性疾病如压力性尿失禁、子宫脱垂、阴道前后壁膨出等患者进行全盆重建术，并陆续开展TVT-O、TOT手术。在妇科肿瘤防治方面，积极进行妇科肿瘤早诊早治，开展宫颈癌的子宫广泛全切术+盆腔淋巴结清扫术、子宫内膜癌分期手术、卵巢癌的肿瘤细胞减灭术，并对高危患者实行术后个体化治疗，提高恶性肿瘤的生存率。成立宫颈疾病诊治中心，按照国际认证标准采用高危型HPV检测(HC2)联合宫颈液基细胞学(TCT)筛查筛查宫颈病变。并在本县内率先推广实施宫颈病变的诊治规范化。
在女性不孕不育症及其相关疾病如习惯性流产、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、卵巢低反应性患者、输卵管不通等疾病的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验，已形成在妇科微创腔镜手术治疗和生殖医学等方面明显的医疗特色，市内首家开展免疫治疗习惯性流产，并积累了大量的诊治经验，能够为不孕不育患者提供完善、系列的高水准服务。产科具备危重产科病人抢救的技术力量和设备，目前为台州市孕产妇抢救中心，成功抢救了羊水栓塞、妊娠合并心脏病、心衰、产后出血、弥漫性血管内凝血、重度子痫前期HELLP综合症、急性脂肪肝等危重病人。对难治性的产后出血采用血管结扎、B-Lynch缝合、介入治疗等国
内外先进的方法，最大限度保留患者的生育功能、减少产后并发症。
立足腔镜，发展微创，加快交叉学科尤其是近年来发展迅猛的妇科泌尿及盆底学技术开展；利用宫腹腔镜微创优势发展不孕不育诊疗中心，争创宣城地区女性盆底疾病诊治中心、妇科内分泌与不孕不育治疗中心。
学科现承担皖南医学院、安徽医科大学、安徽中医学院等院校教学工作，成功举办市级医学继续教育培训班，接受本县及周边县卫生院几十名医务人员来我院进修，学习微创技术。选送年青医师到北京、上海等知名医院进修学习。
7．规章制度管理方面
7.1医院实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。我院重点开展的二、三级手术有明确目录。医务科履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
7.2医院实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案。
7.3严格执行患者知情同意管理的相关制度与程序，在患者手术前履行知情同意。手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。我院知情同意书签署规范，内容完整，合格率达100%。
7.4建立了重大手术报告审批制度。有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
7.5严格按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定了手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度和规范。并对所有手术人员进行培训。所有手术人员知晓并执行上述制度与规范。I类切口预防性抗菌药使用率大幅下降。
7.6手术的全过程情况和术后注意事项按照《病历书写基本规范》及时、准确地记录在病历中；手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名），参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。手术记录和病程记录及时、完整，
合格率100%。
7.7手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。送检组织有明确的规定与流程，手术室有具体措施保障规定与程序的执行。对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录，我院肿瘤手术切除组织送检率达100%，手术离体组织送检率达100%。’
7.8做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。为患者制定术后医疗、护理和其他服务计划。手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
7.9手术治疗科室的主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，定期开展手术质量评价，有开展工作的记录。有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容和质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立了“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、改进、控制体系。
七、麻醉管理与持续改进
泾县医院麻醉科成立于1983年，经过近20年的努力，现共有麻醉医师1 4人，其中副主任医师2人，主治医师6人，住院医师6人。科室现有纤维支气管镜、英国皇家麻醉机、飞利浦监护仪、除颤仪等先进仪器数十余台。可开展的麻醉方法有神经阻滞麻醉（臂丛、颈丛）；椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉）；全身麻醉（单凭静脉、静吸复合、全麻联合硬膜外，包括喉罩、双腔管、封堵器通气）；可完成控制性降压，单肺通气，有创动静脉测压等技术。每年完成5000余台手术麻醉，涵盖骨科、普外科、微创外科、泌尿外科、胸外科、肿瘤外科、脑外科、皮肤烧伤科、妇产科、五官科、口腔科，开展的疼痛治疗项目有无痛分娩、无痛人流、无痛胃肠镜检查、术后镇痛、癌性镇痛，并且承担着医院的急救复苏任务。
近年来在老年病人麻醉、临床麻醉质量管理、危重病人的抢救复苏工作等方面达到了宣城市领先水平，并担负着我县的麻醉会诊，危重疑难病人的抢救任务。
1．医院实行了麻醉医师资格分级授权管理，有明确的制度与规范，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度，麻醉医师须经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育、考核合格。麻醉医师继续教育达标率≥95%。
2．手术麻醉人员配置合理，科主任具有中级专业技术职务任职资格，护士长具有中级专业技术职务任职资格，麻醉医师人数与手术台比例达2：1，手术室护士人数与手术台比例达3：1 。
3．我院实行患者麻醉前由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估与麻醉后访视制度，制定麻醉计划或方案。风险评估结果与访视情况记录在病历中，麻醉前病情评估制度包括：(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。评估与讨论的病历记录完整性100%。
4．执行手术安全核查，麻醉的全过程在麻醉单上能得到充分体现。麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
5．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有麻醉效果评定，麻醉效果优良率高。
6．设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
7．建立了术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
8．建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血，合理安全用血，并有规范的输血记录。．
9．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理并对科内人员进行培训。有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有定期术后随访制度、麻醉不良事件无责上报制度、手术安全核查与手术风险评估制度、麻醉药品管理制度并进行自查、评估、分析有整改措施。定期开展麻醉质量评价。
八、重症医学管理与持续改进
1．重症医学科布局基本合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。重症医学科每床使用面积大于1 5平方米。
2．重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的
基本要求。重症医学床位占医院总床的比例达到3%，医师人数与床位数之比0.7：1，护士人数与患者之比达到2.5：1，床位使用率达到60%，医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。护士长具有中级技术职务者任职且具有ICU专科护士资格。
3．有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。重症监护患者入住、出科符合指征的90%。符合“危重程度评分”的重症标准达40%。
4．医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
5．实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
6．设备、药品配置达到《重备》的要求，处于完好备用状态。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。并能定期评价紧急事件处理的反应性。
7.严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
8．由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。定期自查、评估、分析、整改。有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
9．重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎(V AP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
九、感染性疾病管理与持续改进
医院感染科目前有主治医师1人，住院医师1人。拥有独立门诊诊断间和隔离留观室，门诊分为肝病门诊、发热门诊、肠道门诊和感染性疾病门诊：肝病门诊擅长于各种肝病的诊断治疗，对慢性乙型肝炎、乙肝肝硬化和丙型肝炎的规范化抗病毒治疗有丰富临床经验，对血吸虫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病及自身免疫性肝病的诊断与治疗有一定的认识与经验：发热门诊擅长于各种发热性疾病的病因筛查、鉴别诊断与临床处理；肠道门诊主治各种腹泻：感染病门诊擅长各种感染性疾病的诊断与合理化抗感染治疗，对某些特殊性感染、复杂性感染和难治性感染性疾病有一定认识与经验。
自成立以来，科室各成员努力上进，兢兢业业，参与全院严重、疑难感染性疾病和发热待诊病例的会诊：协助院感办处理多重耐药菌的正确管理，并提出合适的处理策略；为提高我院感染性疾病诊治能力作出贡献。参与院内传染性疾病的筛查与转诊，积极主动参与诊治与疫情防控。感染科始终坚持便民、利民，一切从患者的利益出发的宗旨，视患者为亲人，想患者所想，做患者所需，为患者提供最优质的医疗服务。
1．严格执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全了规章制度并组织实施，规范传染病处理措。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设置基本符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备主治医师任职资格，护士长具备主管护师任职资格。
3．有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容包括：(1)有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。(2)感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
4．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。传染病报告
及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。
5．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练a有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。相关人员职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
6．按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。各类医疗废物、污水处理符合相关规范。对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。院感办和总务科履行监管，对落实情况进行监督检查。医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。
7．专门部门和专职人员根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）>制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。相关人员定期接受培训、知晓有关规定。传染病报告责任落实到每一位医务人员。落实传染病报告责任奖惩制度。传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。医务科对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
8．定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。有全员传染病防治知识和技能培训的计划。定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：(1)传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。(2)传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。(3)传染病的处置规范与处置流程。(4)职业暴露的预防和处理等。根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。传染病防治知识与技能考核合格率95%。传染病处置流程知晓率95%。
9．采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。有完整的教育、
咨询资料。持续改进健康宣传和健康促进。
十、中医管理与持续改进
1．我院中医科为医院一级临床科室，科主任由副主任中医师担任，现有医师1 4人，其中副高职称以上3人，中级2人，初级9人，中医病房设床位20张，每床配备0.4名中医类别医师、0.4名护士。
2．中医内科及其专科均配有诊断床、脉诊、计算机；其中中医针灸推拿科还配有治疗床8张、多功能牵引床1张、熏蒸牵引床．2张、颈椎牵引椅5台等；中医肛肠科配有红外线肛肠治疗仪1台，诊疗过程严格执行《中医病症诊断疗效标准》、《中医中西医结合病历书写规范》。
3．根据医院的发展重点，我院中医专科现开设中医内科，中医骨伤科，中医针灸推拿科，中医妇科，中医肛肠科，中医肿瘤科等二级专业；并设颈肩腰腿痛l、不孕不育专病门诊。制定了中医优势病种诊疗方案，能够提供中医药服务的临床科室占我院临床科室的百分比达90%。
4．医院高度重视中医药工作，将其纳入医院整体发展规划，确定了以中医针灸推拿康复、治末病为中医药重点发展方向，成立了以院长为组长的中医药工作领导小组，每月如开一次中医药专题工作会议，并在院办公会上及时解决中医药工作的实际问题。制定中医药工作规划，纳入年度工作计划，努力创建综合医院中医药工作的实际问题。并于2011年由卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合授予综合性医院中医药示范单位光荣称号。
5．医院百亩医院工程建设即将投入使用，新的医院在环境设施，功能布局上得到极大改善，中医科也将注重规模建设，加大人才培养，我们坚持中西结合，中西并重，共同发展的原则，大力培养我院名医，名科，弘扬祖国医学，振兴中医事业。
十一、药事和药物使用管理与持续改进
1．医院按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室： XX科 年度： 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员：
组长：陈文添主任 成员；陈文威副主任 质控员：陈文威副主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、
死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
2017年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。 一、健全完善医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科长：略 干事：略 工作职责： 1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；
5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。 6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师 交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术
放疗科质量管理持续改进案例（抗菌药物管理） 2018年10月 一、发现问题 自医院对抗菌药物使用开展检查以来，发现我科在抗菌药物的使用上存在着不少的问题。虽然在去年经过不断地检查与反馈，但截至2016年底，抗菌药物的使用情况，微生物 二、分析原因 1.科室管理不到位，没有对抗菌药物的使用进行专项的学习与整改。 2.相关医师对抗菌药物的合理使用重视不够，规范使用抗菌药物的意识不强。对相关制度、标准，没有能够深刻地掌握。 3.放疗患者在放疗过程中易发生放射性食管炎，放射性肺炎等副作用，需要使用抗菌药物进行预防和消炎治疗。 三、整改措施 1.科室组织抗菌药物合理使用的专项学习，确保医师能够深刻掌握相关制度规范和标准。 2.安排专人对本科室住院病人抗菌药物使用情况进行自查，应用《抗菌药物合理应用评价标准表》对使用情况进行评分，整改。 3.对主管部门的检查反馈要足够重视，对相应考核的奖惩要具体到医师身上，谁引起的问题谁就要负责。 4. 、严格执行抗菌药物分级管理制度，履行授权制度，采用信息化手段加以控制。 5.加强业务学习，提高医师自身的业务水平，规范使用抗菌药物。 四、整改效果 经过一系列整改措施的实行，放疗科的抗菌药物管理情况得到了明显的改善。截至年中，抗菌药物管理的各项指标基本能够合格。（附各项检查指标图表如下）
图一 图二 通过图一、图二可以看出通过上半年的整改，住院患者抗菌药物使用率总体呈现下降趋势并且能够达标。但住院患者抗菌药物的使用强度仍然偏高，改善不是很明显。
图三 图四
图五 通过图三、图四、图五可以看出微生物送检率、特殊使用级微生物送检率、限制使用级微生物送检率总体上有上升趋势，截至年中，基本达到标准要求。 近半年的检查数据显示，放疗科抗菌药物管理取得了一定的成效，但在工作中还是存在着一定的不足与疏漏，抗菌药物使用强度没有达标，三月份各项检查指标均出现大幅度下滑。这就要求我们放疗科在接下来的工作中必须提高规范用药的意识，加强抗菌药物管理，将各项规章制度落到实处，查漏补缺，确保各项指标都能满足标准。
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
白沙黎族自治县人民医院医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度_2012-2013年
白沙黎族自治县人民医院 外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
白沙黎族自治县人民医院 2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下： 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起
质量管理与持续改进典型案例报告案例： 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医 疗安全不良事件” 上报 医疗质量与安全持续改进委员会 二、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 入院时未提供外院存在“阴、阳”身份证与 带有效证件检查单错误两个岁数实际年龄不符 原因病历中出现年龄多处错误 医院因素 医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 P2:制定整改措施 1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。
3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D：实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A:评价结果
医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人
档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2
管理案例 医疗质量安全想得多不如做得好 2014-08-18 15:41:26 | 来源:健康报| 分享 8月14日，北京市医管局半年工作会召开，医疗质量安全被定为下半年8项重点工作之一。一提到医疗质量安全管理，相信所有医院管理者都会有一箩筐的实践与想法。可在医院质量安全管理中，不少医院的很多问题却又都常年存在、反复出现。首都医科大学附属北京同仁医院的管理实践提示我们，保证医疗质量安全，所需要的并不是什么高深的技术或理论，而是在找准问题、抓住重点的前提下，开动脑筋、化繁为简、全员行动、常抓不懈。还需要，医院管理者有心、用心，倾情倾力，既做好积极引导，又参与其中。 感性发动理性铺路 首都医科大学附属北京同仁医院院长伍冀湘 到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大化？作出这样的决策，需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。 2012年我从安贞医院调入同仁医院任院长。这是两所都非常顶尖而又特色鲜明的医院，接诊的都是来自全国各地的疑难杂症病人。但是由于学科特色，以眼科、耳鼻喉科为特色的同仁医院，其医疗风险远远低于以心血管科疾病治疗为特色的安贞医院。但是，死亡率和病死率低，并不代表医疗质量和安全管理的完美无瑕。 仔细观察就可以发现，在同仁医院，完整的医疗质量管理体系在医院内
部还不够健全。一些低级错误在医院时有发生，医务人员的预防性意识薄弱。比如，在一些医疗纠纷发生后，大家往往只关注法院、医调委、第三方医疗鉴定机构的意见，从自身流程、医疗制度落实、医疗风险防范上找问题却做得不够。这就会导致这样的问题，手术很完美，却在后续护理治疗中出了意外；手术难度不大，各个治疗环节都认为自己没问题，可接受手术的年轻妈妈走了，留下一个不到1岁的孩子和破碎的家庭。 我是院长，长期从事临床工作，各类生死见得多了，可对病人这样的死感到羞愧，对血的教训不能得到汲取甚至连责任的源头都找不到而感到十分悲伤和不解。面对一个个因病需要修复的生命，面对医院高速运转的环节和流程，我时刻不能放下的是，我们的医院管理能产出高质量的医疗服务吗？面对病人的信任，能做到问心无愧吗？面对这样的拷问，我总是非常感性，并常常在感性的引导下去想这样一个问题：医疗质量与安全本应是医院发展的基石，如果一家医院不能保证病人的安全，存在的意义又在哪里？ 抓医疗质量，抓病人安全，工作千头万绪。各种管理理论，各种实操指南，可以给你指出很多路径，提示很多方法。对医疗质量安全的提升，这些路径和方法，一定都没有问题，都会大有帮助。但到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大化，这样的决策需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。 医院一方面应积极树立好的典型，另一方面要敢于暴露问题。尤其是，在面对问题的时候，医院管理者应鼓励大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。
科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基
础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与
医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例 提高放射科医务人员手卫生依从性 ?问题聚焦： 由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。严格执行手卫生是每位医务人员的责任。 ?现状与原因： 医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。 随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。 我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。
图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图 ?PDCA循环： P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻 2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置 3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈
医疗质量管理和持续改 进计划 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员； 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： ：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 ：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 ：负责对护理质量进行检查和考核。
2009年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘 书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 医疗质量管理与持续改进 记录表
科室：外科 年度：2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控
制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：邵明革主任
成员；王丹护士长、刘家俭主治医师、 质控员：邵明革主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 邵明革主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 王东主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 王丹护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
医疗质量管理持续改进 方案 内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
医疗质量与安全管理持续改进实施方案为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本方案。 一、指导思想 坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创建“卫生强市”，打造“生活品质之城”,切实提高群众满意度。 二、组织管理 医院成立《医疗质量持续改进计划》，负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。 三、活动内容 （一）进一步改进质量评价考核体系 完善医院管理评价制度，改进评价方法。运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度。 （二）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系 建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。 医院健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公示制度。
手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进
1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检
医疗质量管理与持续改进 一、医疗质量管理和持续改进方案及实施 1.医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考 核办法、质量指标、持续改进措施。 （1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 （2）医疗质量管理考核体系和管理流程。 （3）落实医疗质量考核。 （4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。 2.医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 （1）医疗质量关键环节管理标准与措施。 （2）重点部门的管理标准与措施。 （3）主管职能部门监督。 （4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊 疗指南。 1.根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完 善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 （2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（3）能够覆盖本院医疗全过程。 （4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 （5）对制度能够定期修订和及时更新。 2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (1)落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (2)有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 (3)有主管职能部门监督。 (4)院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。 3.有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (1)有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (2)对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相 关规范和指南开展医疗工作。 (3)对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。 三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化 “基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核； 每二年一次组织卫生技术人员考核。 1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本 知识、基本技能”培训与考核。