第二章：飞行事故调查简介
第一节：飞行事故调查机构
随着航空事业的发展，涉及到飞行安全的问题越来越多，社会对安全的要求也越来越高，飞行事故在社会、军事和经济上的影响也越来越突出，事故调查的难度在增加，专业性、技术性在增强，为吸取事故教训，避免同类事故发生，各国相继成立了专业事故调查机构。
1．英国飞行事故调查机构
随着第一次世界大战的结束，英国皇家飞行队和皇家海军航空兵以及后来成立的皇家空军飞行员的伤亡多数是由飞行事故造成的。为减少日益增加的事故，1919年英国成立了隶属于交通部但具有独立性的飞行事故调查科，这是世界上第一个事故调查机构，并被正式写进了1920年的《空中领航法》。该法要求负责民用航空的部长制定条例，以便对英国领空或世界各国在英国注册的乜机在空中飞行中发生的事故进行调查。
早期，英国的事故调查科为准军事组织，它主要处理军用飞机事故，因为当时民用航空运输还处于初期发展阶段。1937年，事故调查科归航空局长直接领导。随着第二次世界大战的爆发，军队发生的飞行事故直线上升，事故调查科所处理的事故数量不足全部事故的2%。这种状况促使空军委员会负责训练的委员提出，在空军司令部内增加军官以便对事故进行初步调查，协助事故调查科的工作。从1942年开始，英国皇家空军开始负责对本军种的事故进行全面调查。
第二次世界大战后不久，鉴于海军航空兵飞行活动有其特殊性，1 946年皇家海军飞机事故调查处成立，有4名军官工程师、4名军官专家，由一名少校领导。该处有一个由3名调查员组成的小组，24小时值班，随时准备到英国及欧洲各地，检查严重飞行事故。
1950年，武装部队进行大裁军时，皇家空军飞行安全处仍继续负责事故预防工作，但不具体组织事故调查，事故调查由发生事故飞机所在的司令部组织一个调查委员会来实施。皇家空军飞行安全处共有15名军官。1957年，陆军航空队飞行安全军官编人皇家空军飞行安全处，直到1980年，陆军成立了飞行安全中心，从此由该中心组织调查委员会，对陆军航空兵飞行事故进行调查。
国防部有关事故调查与预防的资料清楚表明，英军在这一关键领域内倾注了大量时间和资源。问题很明显，现代飞机日益复杂，价格日益昂贵，要保持第二次世界大战以来规模较小的武装力量，飞行安全至关重要。为减少重复发生同类事故的可能性，事故一旦发生，尽快确定事故的原因同样是十分重要的。
第二次世界大战之后，民航进入快速发展时期，事故调查科转人民航部，民航部后来改归贸易部。事故调查科主要工作范围是民航，同时为皇家空军调查委员会提供技术保障，现为英国航空事故调查局(AAIB)，有44人，其中飞行专业11人，工程专业l5人，飞行参数专业4人，其他专业14人。技术特长为飞行记录器、海中残骸回收、爆炸事故、直升机等。
2．美国飞行事故调查机构
美国于1926年颁发《联邦商业航空法》，商业部长还负责调查并判定民用航空失事的原因，具体实施这一职能的是商业航空局。
1938年颁发《民用航空法》，在商业部内部建立了民用航空局和独立的航空安全委员会来调查失事、确定原因及制定安全建议。
1940年，国会依照《民用航空法》在商业部内部设立了两个独立机构：民航管理局(CAA)和民用航空局(CAB)。CAB除负责制定有关经济和安全的条例外，还负责对失事的调查。
1958年废除了《民用航空法》，颁布了《联邦航空法》，设立了民用航空的立法体系，成立了联邦航空局(FAA)，而CAB仍保留其经济和事故调查的职能。
1966年，建立了国家运输安全委员会(NTSB)，作为调查航空器及其他运输失事的独立部门。
1974年，安全委员会独立法案增加了NTSB对地面运输失事调查方面的授权，终止了其与运输部的一切联系。目前，NTSB主任和委员由总统任命，直接接受总统和国会的领导，下设飞行事故调查局、事故预防局，负责调查美国生产的飞机和在美国发生的严重飞行事故，以及预防事故的工作。NTSB现有341人，在航空方面调查民用飞机事故和部分事故征候，并有附属的“NTSB事故调查员学校”，技术特长为飞行、工程、适航、航管、人的因素。美国国家运输安全委员会组织机构如图1—2所示。
图1-2 NTSB组织结构
3．俄罗斯飞行事故调查机构
苏联于1921年1月17日颁发了《关于在俄罗斯苏维埃社会主义联邦共和国领陆和领水上空的飞行规则》，不久又更名为《空!航空法令》，该法令要求对飞行事故进行调查、明确原因和改进措施等内容。
1964年成立国家民航局。1970年成立民用航空飞登全国家委员会。1973年成立飞行安全中心，1985年改组扩建成独立性、权威性更大的国家飞行安全监察委员会。
1991年苏联解体后，独联体国家保留了国家间航空委员会，下设飞行安全委员，负责独联体国家间飞行事故的调查。
1973年以前，苏联没有独立的、专职的预防和调查飞行事故的机构，虽然从事飞行安全的人员并不少，民航总局、航空工业部和空军都有自己的飞行安全管理机构和事故、故障研究机构，但是，由于行政干预，技术人员的作用往往不能充分发挥。有些事故得不出正确的结论。当时民航飞机发生严重飞行事故时，由民航总局组织调查，航空工业部和其他有关部门派人参加，调查组机构庞大，人员众多。致命的缺点是事故调查委员会是在民航总局领
导下的，无论如何强调“客观"和“公正”，领导的主观意图总是要影响事故的结论。行政干
预影响了对真正的技术原因的分析研究工作。因而不能保证每次事故都得出客观的、正确的结论。如果事故结论不正确，事故隐患仍存在。有时，民航总局与航空工业部也发生尖锐矛盾，双方争执不下，国家不得不出面干预。
1972年苏联民航连续发生几次严重飞行事故，引起了苏共中央的重视，下决心成立强有力的机构对事故进行客观的分析。苏共中央做出决议，把分散在各部门的飞行安全机构统一起来，成立了由民航、航空工业、无线电工业和通信等部的副部长组成的“飞行安全委员会"，委员会下属的常设机构负责飞行事故的预防和调查工作。这比过去分散的情况前进了一步。但是，负责安全的常设机构基本上是挂靠在民航总局的，仍受民航总局领导的影响，检查事故时仍不能保证客观，有时还要由国家出面检查是谁干预了调查委员会的工作。特别是大型飞机发生事故时，有的领导就想方设法推卸责任。
1985年，飞行安全机构在原来的基础上再一次改组，成立了独立性和权威性更大的国家飞行安全监察委员会。其领导人和成员都由国家委派，对国家负责，只向国家报告事故的调查结果。为了进一步排除各种干扰，委员会还建立了自己的试验研究基地——科技中心。这个委员会工作了6年，效果很好。在此期间，苏联民用飞机的全部严重事故的结论都是这个委员会做的，有关各方没有出现大的分歧。他们与国际民航组织等国际组织建立了联系，并按国际标准更改了事故和事故征候的定义，建立了数据厍，使苏联民航飞机的安全性水平有了明显的提高。
1991年苏联解体，飞行安全机构的生存受到威胁。但苏联各加盟共和国除了波罗的海沿岸三国外，其余12国都认为飞行安全工作特别重要，愿意出钱保持原有的机构。独联体成立了一个由各国民航、空军、航空工业部门首脑参加的航空和空域使用理事会，每年召开4次会议，其常设机构为国家间航空委员会。国家间航空委员会下设空域使用和航管委员会、飞行安全委员会、航空标准和验证委员会、航空注册部门4个职能部门(图1—3)，总共有280人。飞行安全委员会(有65人)，下设两个部门：航空事故调查处和科技中心(有30人)，如图1—4所示。前者负责调查飞行事故，后者负责记录器数据的处理分析、失效分析和飞行使用因素分析。
4．国际民航组织
《国际民用航空公约》(1944年于芝加哥颁布)第26条失事调查规定：一缔约国的航空器如在另一缔约国的领土内失事，并导致死亡或重伤或表明航空器或航行设施有严重技术缺陷时，失事所在地国家应在该国法律许可的范围内，依照国际民用航空组织建议的程序，着
手调查失事情况。航空器登记国应有机会指派观察员在调查时到场，主持调查的国家应将关于此事的报告及调查结果通知航空器登记国。
根据《国际民用航空公约》第37条，国际民航组织理事会于1 951年4月11日第一次通过了关于航空器事故查询的“标准和建议措施"并定为公约的附件13《航空器事故和事故征候调查》。现行附件13已是经过多次更改后于2001年通过并生效的第9版。该附件规定了缔约国“航空器事故和事故征候调查”的“标准和建议措施”，明确了事故、事故征候等定义，事故的通知，调查的目的，有关各方的责任、权利和义务，调查的组织、进行和报告等，是国际民航组织缔约国航空器事故和事故征候调杏的法律依据。
第二节：飞行事故调查的各阶段
各国民用和军用飞机飞行事故调查程序大同小异，通常按照调查前准备、基本调查、分析查证和专项试验、事故原因分析、做出事故结论、提出安全建议和完成事故调查最终报告等步骤组织实施，如图3-1所示。
1. 调查前准备
在飞行事故发生后和正式调查工作开始前，事故发生所在国、事故发生单位(公司)、与该次飞行有关的航管及保障单位应进行紧急处置工作。负责调查的单位以及参加事故调查的人员、应邀配合调查的单位及人员应为事故调查进行准备工作。
发生事故单位和(或)事故发生所在国，以及与该次飞行有关的单位应进行的紧急处置都有规定和预案，虽然各单位和各国可能有所区别，但主要内容基本相同，包括：事故飞机的搜寻，机上人员的营救，事故有关情况通报，现场保护及有关设备资料的封存等。
负责和参与事故调查国家(单位)，委派和抽调人员组成事故调查委员会(组)，准备事故调查必需的资料、用具；参加事故调查的人员根据事故地的环境和天气情况准备服装及必需的个人用品，利用可能的最快方法尽快到达指定地点集合。
事故调查委员会(组)负责人根据事故情况划分各专业调查分委员会(小组)，制定调查计划，明确调查任务等。
2. 基本调查
基本调查是最大限度地全面获取与事故有关的资料和信息的过程，一般包括：调查了解事故的基本情况，失事现场调查(含环境等)，绘制残骸分布示意图，残骸的记录与拍照，现场残骸的处置，证人调查，飞行轨迹调查，绘制航迹示意图，飞行活动调查，装备的技术状况调查，人的因素调查，医学调查，飞行管制调查，货物及装载情况调查，勤务保障调查和其他必要的调查。调查中，要充分利用空地通话录音、航管雷达记录、飞行数据记录器、舱音记录器等客观记录设备记录的信息，确定重点搜集和保护的残骸。
为高效地进行调查，每项调查都应根据调查委员会的分工，按照分委员会(专业委员会／小组)在本专业的工作范围内进行，并及时答复事故调查负责人对本专业提出的问题。
3. 分析查证和专项试验
分析查证是在掌握基本事实资料的基础上，检查、测量、拼凑、分解、解剖收集到的飞机残骸；汇总、梳理、分析、研究取得的各种数据、资料和有关情况；找出所有异常、偏离或违反技术标准文件及管理规定的现象，提出疑点，排列线索，采取理论计算、对比分析、技术鉴定、演绎推理和模拟验证等方法对各种疑点进行排查，分析这些现象是否与事故有关联，确定进一步研究方向，缩小调查范围的过程。
对调查员所发现的疑点和认为有必要的机件或产品可以进行专项检查分析和试验。专项检查的范围可以从对一处断口进行微观检查到广泛地进行化学分析、系统试验和(或)飞行试验。装备技术状况的实验室研究必须在受控的条件下按程序进行，试验分析结果报告内不能有根据臆测、传闻或可疑资料得出的结论。
4. 事故原因分析
事故原因分析是在对事故经过、基本调查和试验分析的结果等进行综合研究的基础上，列出调查中发现的所有影响飞行安全的因素，然后将其中与本次事故有关的事件，按照它们发生的时间：顺序和因果关系，排列出事故发生的事件链的过程。
5. 做出事故结论
在对事故原因进行分析的基础上应合乎逻辑地、扼要地总结出调查结果和事故结论。对
事故原因进行深入研究，确定事故类型，明确暴露的主要问题和教训。
美国NTSB事故调查报告中，事故调查结论一般分为调查确认的事实(Finding)和可能原因(Probable Cause)或原因因素(Cause Factors)两部分。确认事实部分，回答专业人士和公众关心的通过调查确认的问题，如：机长和副驾驶是否具备相应的训练和资格，飞机是否符合适航要求等通过调查确认的事实；可能原因部分是对事故可能原因的表述，如果是多原因事故，则列出事故的事件链。
事故结论的文字表述通常包含：异常情况出现的时机、现象，发生事故的原因(按事故事件链表述)和导致的结果。对多原因导致的事故，分别列出所有原因及其促成因素。
6. 提出建议
必须针对事故原因提出可行的、提高安全性的建议，并应尽可能明确每条建议的执行部门和范围。
7. 事故调查最终报告
事故调查的最终报告是调查组组长或主管调查员签署的一份客观反映事故情况和调查结果的综合性报告。报告的完整性、准确性是非常重要的。因为，它不仅是为了记录，还对事故预防研究具有一定的价值。
第三节：飞行事故的通报
飞行事故的调查工作从发出初始通报时就开始了，因为这时就开始进行调查组的组织和保障工作，这些工作在许多方面决定着调查组的下一步工作能否成功。为了正确地拟定最初通报、初始报告和后续报告，必须准确地了解每种报告的用途。
1. 最初通报
事故的最初通报是最早发出的业务通报，不应当把这种通报与初始报告混为一谈。最初通报由飞行管制部门直接发送给事故调查机构和飞机使用单位，或者由其他任何一个人在收到发生飞行事故的信息后通过其他机构发出。发送最初通报的唯一目的是将飞行事故实情尽快地通知各有关单位，因此通报内容要简要，并且可以用任何形式，包括口头形式通报。对最初通报的唯一要求是高效。
2. 初始报告
与最初通报不同，初始报告是关于飞行事故的第一份文件(书面)报告，发送给政府有关部门、负责人及相关人员。初始报告的内容、时限及发送的部门在《国际民用航空公约》附件13或各国民航和军队的有关法规文件中都有明确规定。
发送初始报告的主要目的是向事故调查机关和有关政府机构传送事故情况，以及帮助正确组织调查委员会。根据这一目的，在初始报告中必须有事故调查条例、文件所规定的资料。例如，为了计划调查委员会的调查线路，必须提供失事地点相对于最近航站的地理位置的信
息；失事地点的自然地理特点能够帮助调查员准备自己的服装和装备；机上人员数量、死伤人数以及飞机损坏情况的信息能够帮助确定调查委员会的级别；而知道飞机最后起飞的航站则可以派人去该地收集有关信息(飞机的维护和加油文件、乘客名单、货物信息、空地通话录音、航管雷达记录等)。
关于事故情况的资料对于正确地组织调查工作具有重要意义。根据这些资料，调查工作的组织者能够很容易地理解本次飞行事故的性质并据此组织相应的调查工作。例如，如果机组人员曾经报告过发动机出了故障，那么，每一个有关单位都应派动力装置专家来参加调查工作；而如果在初始报告中指出，飞机在空中失火，那就应当首先把调查委员会成员中的失火专家派到事故现场。
然而经常发生呈送初始报告的领导人把自己的推测加进从事故见证人和机组人员那里获得的信息中。这样做虽然是希望提供尽可能完整的资料，但在初始报告中加进一些主观的未经证实的关于事故情况的信息会严重妨碍调查工作的组织，导致时间和财务不必要的浪费。因为一开始就可能按照错误的方向组织调查委员会的工作。因此，在各国有关条例中都有类似的规定，即不准在初始报告中传送未经证实的事故情况。
3. 后续报告
有些国家还要求有后续报告，因为飞行事故历来是各方关注的焦点。后续报告是由事故调查负责人(委员会主任、调查组长)发送的，其用途与初始报告不同，目的一是核定初始报告中所发出的情报；二是发送有效的预防建议，这是最主要的目的。
后续报告在事故调查一定时间内发出，在这段时间，调查委员会已经掌握了能够肯定所发生事故的信息，拥有许多明确的客观事实，这些事实应当在报告中指出。但并不意味着这时就应当说出对事故的看法，即使有了看法，就像在初始报告中一样，在后续报告中也不应当有主观的和推测性的信息，只应当有准确确定的事实。例如，指出从录音带上收集的重要时刻(如果录音带已整理好)、检查失事地点时所查明的代表某种意义的迹象，以及准确的气象数据。同时，对所拥有的事实也不应当作任何解释。如果报告中指出了你认为具有重要意义的事实，收到报告的人自然会解释这些事实。例如，如果有报告指出飞机结构件残骸的散布范围超过1 km，那么所有的人都明白飞机肯定是在空中解体了。
通常，事故调查委员会工作的头几天，与本次事故有关的关于缺点、故障和违反规定的最明显的事实就暴露出来了。在后续报告中应当写上调查委员会关于消除这些问题的建议。如果发送后续报告时还没有查出任何明显的缺点，不应当提出类似“把飞行人员的注意力转向……”或“加强对空勤组准备工作的监督"的建议。因为，这些建议不具有任何实际价值。具体明确的目的是建议的主要品质之一。如果没有什么可讲，最好什么也不讲，等到查明具体事实后再提出建议并以后续报告的形式将建议发送出去。后续报告就是用来传送在调查过程中获得的新的重要事实。
4. 有关航空器事故或严重事故征候报告和通知的规定
1）国际民航组织的规定
附件13第4章明确规定，出事所在国必须毫不拖延地用可供利用的最适当和最迅速的方式将事故或严重事故征候的通知发给登记国、经营人所在国、设计国、制造国。当所涉及
航空器的最大重量大于2250kg时，还要通知国际民航组织。
当出事所在国不知道发生严重事故征候时，登记国或经营人所在国必须在适当的情况下将这种事故的通知发给设计国、制造国和出事所在国。
通知必须用简明的语言并尽可能包括现有的各项资料(见附件13第4．2条)，但不得因资料不完备而延迟发出通知。
2）中国民航的规定
《民用航空器飞行事故调查规定(CCAR一395)》明确指出，发现事故的单位或者个人应当立即将事故信息报告当地民航管理机构或者当地人民政府。
当地民航管理机构收到事故信息后，应当立即报告民航总局总调度室和民航总局事故调查职能部门，并保持与民航总局联络畅通，同时通报当地人民政府。事故发生所在地的民航管理机构和发生事故的单位，应当在事故发生后12 h内以书面形式向民航总局事故调查职能部门报告事故情况。报告应当包括以下内容：
①事故发生的时间、地点和航空器经营人；
②航空器类别、型别、国籍和登记标志；
③机长姓名，空勤、旅客和机上其他人员人数；
④任务性质，最后一个起飞点和预计着陆点；
⑤事故简要经过；
⑥伤亡人数及航空器损坏程度；
⑦事故发生地点的地形、地貌、天气、环境等物理特征；
⑧事故发生后采取的应急处置措施；
⑨与事故有关的其他情况。
上述内容暂不齐全的，应当继续收集和补充，但不得因此延误首次书面报告的时间。一旦获得新的信息，应当随时补充报告。
事故基本情况经民航总局事故调查职能部门核实后，由民航总局向全国民用航空有关单位发出事故情况通报。
民航总局事故调查职能部门负责将事故情况通知航空器设计国、制造国、登记国、经营人所在国，并负责上述国家参加事故调查的具体联络工作。
各国民用航空器发生飞行事故的报告与通知的要求基本一致，主要是要求以最快的速度让民航当局和国家主管机构尽可能多地掌握事故的基本情况。有些国家进一步明确禁止在报告中提供关于事故情况和事故原因的推测资料，因为这会影响调查组的组成和调查工作，只能提供已掌握的事实实况。
3）军用飞机的有关规定
事故发生后，发现事故的任何部门和个人均有责任和义务立即通知当地人民政府、军队或民用航空管理机构。发生事故单位或接报单位应立即将事故情况报告上级机关，并通知与
该次飞行事故有关的单位。民用航空器及军用飞机失事涉及地方时，还要及时与当地政府和公安部门取得联系，寻求帮助。
事故情况报告应实事求是，尽可能详细、准确，报告中不能有未经核实的事故情况和对事故原因的推测信息。报告内容应包括：
①发生事故的单位、时间、地点(起降场、失事地点)；
②飞行指挥员的职务、姓名(当时的航管站及人员)：
③空勤人员的职务、姓名和所执行的任务；
④事故简要经过及人员伤亡和飞机损伤情况：
⑤失事飞机的机型、机号和飞机、发动机自然情况及制造和(或)翻修厂；
⑥飞机起降机场、航路、空域和飞机失事地点当时的详细气象条件；
⑦失事地点的地理、环境特点；
⑧事故的其他有关情况。
如上述内容不全，也不能拖延报告的时间，有关信息可随后陆续上报。这里需要强调的是，应只报告事实情况，不能有任何人为推测的信息。因为，接到事故调查报告的人一般都是有事故调杏经验的人，看到报告的事实情况后，能够根据这些信息分析事故的有关情况，决定下一步的行动步骤，确定调查组的组成人员及邀请哪个专业的专家，而报告人则很少有这方面的经验。
第四节：飞行事故调查组的构成
飞行事故调查是一项极为复杂的工作，涉及面宽，影响大。调查组或调查委员会(以下统一称为调查组)的组成与发生事故或事故征候飞机的重量、型号、飞行任务性质等有关，国际民航组织、各国政府、军队对事故调查组的组成及人员的素质都有明确的要求。
1. 调查员的素质
飞行事故调查是特别的专业性活动，各国对调查员应具有的素质都有明确的要求。国际民航组织DOC6920《飞机事故调查手册》(第4版)中概括到，飞行事故调查是一项高度专业性的工作，只有那些具有多种品质且训练有素的人，才能胜任这一工作。作为一个调查员，要善于探索，对其工作要有献身精神，勤奋而有耐心，这些品质对调查员来说都是非常重要的。调查员必须精通航空领域的有关专业知识，并通晓那些影响整体工作的因素。技能、毅力和逻辑推理是其业务工具，而对人谦让、诚实，以及尊重他人则是为人处事的准则。
美国运输部航空器失事调查教材中明确指出，在事故调查中，小组工作人员从无预先准备的状态下集中在一起工作，因此所有参加者必须极大限度地体现出职业特性。从各种不同的证据，比如扭曲的金属材料，残缺不全的信息，互相矛盾的见证人证言中寻找事实的过程完全是在紧张条件下进行的，这就要求所有参加人员创造性地相互协作配合。在调查过程中，每位参加者必须具有不同方面的特殊技能，通过他们的共同努力才能得出事实结论。为此，要求事故调查员们要有特殊的技巧和才能。他们应努力体现一个成熟调查员的品质，包括：
1）动机。调查员必须认识到企业的命运、前途和经济前景将依赖于他们工作的彻底性。调查工作不是一个简单的职业，调查员必须有寻求真理的热情，勇于揭露事实，对防止将来类似事件的发生做出贡献。
2）好奇心。调查员必须有强烈的欲望去探索所有可供研究的情况。
3）分析。调查员必须收集整理和解释所有的证据，必须培养根据相关的事实设想案情的能力，并具有迅速确定或放弃设想的能力。
4）坚定。调查员必须完成完整而客观的调查，不应受到相互矛盾的证据、盲目的导向、特别的压力、超负荷的工作和其他使人沮丧的因素的干扰。
5）细致。必须注意最小的情节，因为任何情节都可能是重要的。
6）同情心。作为一个富有同情心的人，调查员的调查应尽可能少地涉及到死亡者和他们的家属。
7）道德。真实和忠诚是一名调查员最重要的品德，调查员应能够公正地处事。
8）组织管理。主管调查员的管理技巧表现在使所有参加者能够协调和配合地工作，并注意提高工作效率。
9）交流与沟通的技巧。在调查过程中，调查员们将同许多人发生联系，因此他们必须能有效地交流各自的想法、指令和目标。
10）调查判断。调查员必须培养正确评价证据的能力，以区别有关的和无关的事实或观点、真实和谎言。
11）机敏和外交。具有自信的调查员应该能够较好地从受影响的、有偏见的和敌对的人中挖掘到事实资料。
12）经验。正规的事故调查训练结合实际的工作经验才能培养出有才能的调查员，没有哪个学校在几周时间内可以培养出一名调查员。从每一次完整的调查中获得知识及技巧构成了经验。所有的调查员应对自己的能力的局限性有一个客观的认识，缺陷方面可以聘请专家，向他们学习。
2．调查员的义务
调查员的技能比其他任何航空专业人员的技能都更多地影响所得到的结果的完整性及质量。调查员应始终牢记的义务是：他的调查及结论关系到许多人的命运，不只是那些准备飞机及操纵飞机发生差错的人，也关系到今天或明天将要飞行的人。他应该做一切工作，使得在本次事故之后的飞行结束时没有眼泪、痛苦及巨大的物质损失。只有那时他才问心无愧。
调查员的首要义务是：不计时间，即使在看来最无头绪的情况下也不丧失自制力，循序渐进以达到目的——确定事故真相；通过事件现象的多因素性确定其产生的原因，并提出预防由类似原因引起飞行事故的措施和建议。
调查员必须做到：
1）在所担负的任何一段工作中都是客观的、有原则的并且始终如一；
2）对参加调查的人员的情绪、作用予以公正的评价；
3）审慎及仔细对待已建立的设想，避免对调查组成员表达想法的方式及特点提出个人意见。
4）揭示在调查过程中发现的所有危险因素，不论其对特殊状态的产生及发展的影响；
5）只为防止飞行事故而忠于事实；
6）重视提出的对调查的任何见解。
调查员应确信：
1)调查要从所有方面进行，不以第一印象为转移；
2)所有信息都从其准确性观点出发，仔细检查并用必要的证据证明；
3)任何信息，无论多么微小，都不忽略，也不在调查时遗漏；
4)在确定信息的有价值程度时，使用当时情况下最好的、可能的设备进行鉴定；
5)所有必要的信息都无延误地、在客观上可能的期限内提交；
6)调查按不包括臆测的合理假设的方向进行；
7)将调查中确认的事实，通报给有关人员和机构，对于提高飞行安全是很有价值的；
8)所有该事故的已知事实，均联系已确定的事件和情况进行分析了；
9)无论多么微小的事实，在分析研究时都客观地考虑到了；
10)确定飞行事故可能原因是基于客观情况，而不是个人偏好或选择；
11)事件可能的进程以简单及合乎逻辑的形式表达，使那些不是该知识领域的专业人员
也能明白；
12)所有调查文件都符合相应形式标准并登记；
13)事实以相应形式证明，并将有关信息提交能将这些信息用于提高飞行安全水平的人
员及机构。
禁止调查员：
1)个人或间接经过其他人员企图伪造、隐藏或销毁任何(即使是不重要的)与事故有
关的事实或证据；
2)企图或以任何形式参与从遭遇飞行事故人员的不幸境况中谋取私利；
3)怀疑调查组成员的能力或诚实；
4)向感兴趣的人员及机构传送有关飞行事故的尚有疑问的信息，无论这些人员及机构
多么重要；
5)在飞行事故调查时以行政上的“强力”集团的角度迎合本位主义；
6)以预防为借口，单独采取任何草率的行为。
3．主管调查员
主管调查员，也称为调查委员会主任或调查组长，被委派来负责事故调查的组织、领导和指挥工作，负责协调所有与调查工作有关的人员活动。为避免许多由于缺乏事故调查这一特殊领域的知识和经验而引起的工作方法和组织方面的错误，有些国家规定主管调查员必须是有调查资格证书的专业人员，且必须具有相应的专业素养和直接参加调查委员会工作的经验。
主管调查员的主要职责在于负责组织、领导和指挥调查工作，而不在于从事具体的事故调查工作。他是调查工作的领导者，主要任务是根据需要成立相应的调查小组(或分委员会)并明确相应的任务，组织领导和指挥旨在收集有关事故事实的调查，与其他国家所派代表进行合作，选择适当的时机向新闻界发布有关事实和情况报告，主持事故调查报告的撰写等。
4．调查组的组成
为了实现事故调查的目的，调查工作应由合格的技术人员组织、执行、协调和管理。在调查的最初阶段就必须估计到调查的工作量及范围，以便确定调查组的规模，安排相应的技术力量和分配任务。
若发生事故的是一架大型运输机，则为能考虑到各方面的问题，有必要按专业划分成的一些小组，共同组成一个实力雄厚的调查队伍。小型飞机失事时，调查工作所需的人力较少。此时，一个或几个调查小组的工作可以由1名～2名经过训练的调查员(或一名经过训练的调查员和一名在调查所需要的专业方面有资历的专业人员)来做。应强调指出，即使失事的是一架小型飞机，调查员的个人工作质量，以及对确定和记录事实真相的重视程度仍须按照对待大型飞机那样高的标准来要求。
国际民航组织飞行事故调查手册DOC6920中给出了调查组的参考编制，包括飞行小组、气象小组、空中交通勤务小组、见证人小组、事故记录器小组、结构小组、动力装置小组、系统小组、维修记录小组、人的因素小组，以及撤离、搜寻营救和灭火组等。这是一种对严重飞行事故进行广泛调查的很好组织形式。具体事故调查过程中，一般将上述调查小组归类为飞行调查组、装备调查组、行政管理或后勤保障调查组。事故调查组织者应根据调查任务的规模、复杂程度、事故的性质，以及可供使用的技术力量来决定调查组结构。
这种调查组结构的主要目的在于利用各参加人员对失事飞机的构造、操纵，以及失事前对该飞机进行维护的设备和设施等方面的专业知识和经验来确定事故的原因。此外，它还可以防止过分地强调事故的某一方面，而忽视对调查工作可能极有意义的其他方面，而且，可以采用几种方法来确定某一具体问题，并获得一致的结果。
然而，这种调查组结构的效率取决于主管调查员通过各组组长对调查工作进行指挥、指导和协调的程度。此外，这种结构的调查组的工作成效在很大程度上还取决于参加调查的成员对主管调杏员是否忠实，以及他们在思想上和行动上能否自觉地使自己所代表单位的利益服从于确定事故原因这一大局(即使最终是他们自己的产品或所代表的单位出了问题)。
各小组的大部分工作在事故现场便可以完成，但对机件、附件的试验或进一步的分析则往往要在制造厂的实验室进行。通常需要立刻把动力装置、仪表和(或)系统附件安全地运往便于分解和研究的场所。各调查小组在完成了自己所负责的工作后，要对汇集的所有与事实
有关的资料加以分析研究，并准备一份小组报告。主管调查员负责收集所有的小组报告，并完成总的综合报告。
1）飞行小组
飞行小组负责分析研究在事故发生前后的最后飞行阶段中的飞行情况和空勤人员活动的全部事实，包括飞行计划、调度、重量与平衡、气象及气象简报、无线电通信、空中交通管制、导航设备、中途着陆、加油、飞行员的经历、飞行检查，以及空勤人员的一般情况。应查清空勤人员的医疗史(包括近期所患的疾病)、心理因素、机组人员的休息时间及活动，这方面的调查需要得到人的因素小组的配合，以便充分利用所有能收集到的信息。
飞行小组还应分析研究事故即将发生时的飞行轨迹方面的信息。这项工作有必要与见证人小组配合。在有些场合最好再成立一两个小组分担飞行小组的一部分工作，例如下述气象小组和空中交通勤务小组。
2）气象小组
当气象情况是发生事故的一项主要因素时，最好成立一个由气象专家负责的小组。该小组负责收集和汇编所有与本次事故有关的准确的气象资料，包括当时当地的地面和高空的气象情况报告、飞行员的报告、记录的气象资料，以及有关部门发布的气象预报。该组的工作一定要与其他组(尤其是飞行、空中交通勤务和见证人小组)密切配合。
3）空中交通勤务小组
当事故与空中交通勤务或导航设备有关时，应设立包含专门从事空中交通勤务工作人员的空中交通勤务小组。该小组应负责调查空中交通勤务部门的原始记录，航管雷达记录、所有的原始通话记录，并验证通话的手抄记录与录音的一致性。必要时，该小组应设法按照空中交通管制(A TC)信息再现飞行的过程。此外，必要时该小组还应确定有关的导航设备、通信设备、雷达、无线电应答设备、计算机等的运行状况，并提供有关这些设备及其运行方面的技术资料。
4）见证人小组
见证人小组负责联系和会晤所有可能听到或看到失事飞机的该次飞行情况，以及了解该次飞行或事故发生时的气象情况的人员。他们要取得见证人(包括飞机上的幸存者)签字的陈述记录。小组的活动范围可以从询问少数几位见证人，到沿着失事飞机航迹上极长一段路程去挨门挨户地访问数以百计的可能的目击者。这样做可以得出有关观察位置、观测高度、飞行高度、声音、飞机的姿态和空中解体等方面的信息。应把目击者在事故发生时所处的位置标绘在适当的地图上。访问目击者时，必须与飞行小组密切配合，以便能根据目击者陈述的情况推测可能的飞行轨迹，同时还应与人的因素小组密切合作。
5）事故记录器小组
该小组要设法找到失事飞机的飞行数据记录器和舱音记录器，并通过主管调查员安排有关记录的读出。在读出这些记录的过程中，必须考虑对记录器的校准问题。经读出的记录必须跟飞行小组和其他小组(视读出记录内容而定)一起予以整理汇编。
鉴于飞行记录的重要作用，在处理这些记录器时一定要非常小心，以防其受到损伤，所以应该只派完全合格的人员去回收和处理记录器。
6）结构小组
结构小组负责调查飞机的机体和飞行操纵系统。如果飞机残骸是散布的，该小组的首要任务是寻找和鉴别尽可能多的残骸碎片和部件、附件，并在残骸分布图上标出它们的准确位置。最好能够按原样拼凑飞机的结构，这可以在平地上将各种残骸拼凑起来，也可以将所有找到的残骸按其相应的位置在框架上立体拼凑起来。在双机相撞、结构破坏、空中起火或爆炸类型的事故中最常用这种方法。其目的在于找到最初破坏点，并确定解体的扩展过程。
7）动力装置小组
动力装置小组负责调查一台或数台发动机、燃油和滑油系统、螺旋桨，以及发动机操纵系统。该小组的初期工作与结构小组寻找和测绘残骸分布的工作一道进行，要调查动力装置失火的范围及时间。该小组还要调查燃料的型号及其受污染的可能性，以及动力装置灭火系统的效能。
8）系统小组
系统小组负责检查所有的系统和附件，包括液压、气动、电子和电气、无线电通信及导航设备、空调及增压系统、防冰防雨系统、座舱灭火和氧气系统等。上述检查要包括确定有关附件的工作条件和工作能力，必须对所有的系统附件加以合理的说明。检查中还应确定有关操纵手柄和开关所处的位置。
9）维修记录小组
该小组负责审查所有的维修记录，以便查清失事飞机的维修情况，如检查是否正确，可能发生的故障，飞机、发动机和附件的工作时间，以及大修后的工作时间。该小组的工作要与失事飞机的注册国及其航空公司取得配合，且通常是在航空公司的维修基地进行的。此外，该小组还负责审查在残骸中找回的飞行文件。
10）人的因素小组
该小组负责调查航空医学及坠毁致伤方面的问题。这涉及到空勤人员不合适的可能性、空勤人员一般的生理和心理状况，以及可能对空勤人员产生了不利影响的环境因素。该小组要鉴别空勤组所有人员及其在事故发生时所处的位置，并通过观察其致伤的情况，以及对驾驶舱进行病理学方面的检查，来确定发生碰撞时他们正在做什么。此外，还要调查乘客中可能对发生事故产生了影响的心理因素。必要时，该小组还需涉及空勤人员和乘客的尸体检验问题，这不仅是为了辨明遇难者的身份，从而有助于在法律上确定其死因，而且是为了得到有助于技术调查的医学根据。此外，还要调查撤离和救生方面的情况，以及飞机的耐坠性。该小组的工作必须取得飞行小组、见证人小组及结构小组的密切配合。
11）撤离、搜寻、营救和灭火小组
该小组负责调查有关撤离、搜寻和营救的情况，以及地面灭火效能方面的问题。该小组的工作包括调查相应的设备及当时的使用方法。该小组必须特别注意与见证人小组、结构小组和人的因素小组配合工作。
伊春空难：事故调查组组长由国家安监总局副局长梁嘉琨担任，副组长由监察部副部长郝明金，民航局副局长李健，全国总工会副主席、书记处书记张鸣起，黑龙江省委常委、政法委书记黄建盛担任，成员由安监总局、监察部、公安部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省政府有关负责人组成。
5．独联体事故调查委员会的组织结构
为了调查委员会能有效地工作，它应按照标准组织起来。当在有大量工作人员的情况下(重大事故数百人，一般事故数十人)，委员会要按分组的方法组织调查工作。每个小组按照其成员专业从事自己的一部分工作。为了工作协调，若干小组组成分委员会，分委员会由调查委员会领导。调查委员会的组织机构如图3—2所示。设置工作组和分委员会时始终遵循的原则是：要根据飞行事故的原因(性质)和专业来设置，而决不能考虑机构层次的高低。
每个工作组的任务只是收集本组工作范围内的信息并确定它们是否偏离其工作系统(从广义上讲)。例如，动力装置工作组应对发动机是否有工作能力做出结论，如果无工作能力则确定其何时发生了故障?原因是什么?后果如何?飞行机组的飞行准备和飞行操纵中是否有违纪、偏离规定和缺点?如果有，则查明原因。工作组不必做出更高层次的结论。看了并未掌握全部信息的工作组的结论(特别是，例如飞行小组断言事故原因是机械故障)，立即得出
关于飞行事故原因的结论是不慎重的。每个成员都应积极从事自己的工作．委员会和工作组领导人要时刻记住这一点。
分委员会只进行组织工作，简化调查委员会主席的工作，综合各种工作组的成果，指出所管航空系统是否功能正常或有偏差、缺点并提出改正措施的建议。
调查委员会的任务是综合和分析所掌握的全部信息，形成关于事故原因的结论。
1）飞行分委员会
飞行分委员会的主要任务是：确定机组的职业训练水平，组织质量，考虑全部现有因素的影响下，飞行保障和空中交通管制水平；参照客观监控设备数据，评定在特殊情况的发生和发展过程中机组和人员动作的正确性；查明在飞行准备、飞行保障和飞行实施中存在的偏差。
飞行组要确定：
●机组各成员的职业训练水平，在普通和专业训练、飞行许可、机组的编组中存在的
偏差；
●在机组的上述工作过程中的正规性和对机组准备状态的监督的质量，机组成员过去
可能存在的特有的差错和偏差，在驾驶技术和航空装备使用上的个人特点；
●机组对该次飞行的准备质量；
●机组成员的纪律性，过去表现的违反纪律情况；
●机组在该次飞行的准备和实施中，行动上违反规定、错误和偏差的情况；
●机组所隶属的分队和航空公司的飞行组织工作的情况；
●是否存在能促成机组成员不正确的动作的特点和因素；
●在规定机组的飞行准备、组织飞行和飞行实施的各种文件中存在的缺点；
飞行组的工作结果要编写总结，其中要指出：
●完成的任务的特点；
●飞机起飞前的飞行重量和重心位置(按照飞行文件的数据)；
●每一名机组成员情况的资料；
●所发现的指挥领导人在飞行准备、机组飞行许可、飞行的组织和保障工作中的所有
违反规定的情况、偏差和缺点；
●在调查过程中发现的机组在飞行准备过程中的所有违反规定的情况与偏差；
●描述机组在特殊情况的发生和发展时的动作(根据客观监控设备的数据，机组的口
述和见证人的口述，以及其他信息)，并指出所有的违反规定的情况、偏差和机组
的错误动作；
●对机组错误动作的可能原因的分析；
●对规定机组的飞行准备和飞行的组织与实施的各项文件的评定，指出所发现的缺
点；
●对机组的职业训练程度，结合其在复杂情况下动作的正确性加以评定。
飞行组要与计算组和询访组保持经常的联系，在自己的工作中利用委员会其他各组提供的信息。
空中交通管制、无线电信标、气象与机场保证组要确定：
●空中交通管制部门和飞行保证部门专业人员的职业训练水平；
●在接替值班时进行交接的质量；
●组织与实施空中交通管制的文件的齐全情况和状况；
●组织空中交通管制的实际情况，是否符合规定要求；
●与政府有关部门和主管机关的空中交通管制部门的相互联系的既定程序；
●空域的结构及其符合现实要求的情况；
●空中交通管制人员工作负担的紧张程度；
●地面技术设备与通信设备的齐全和完好情况，在飞行管制过程中使用的正确性；
●跑道、滑行道、停机坪和着陆场的状况，机场勤务技术设备设施的配备情况；
●通信设备对飞行的保障情况；
●地面无线电信标技术设备的飞行保障，以及机组在飞行中的利用情况；
●机场上的无线电信标技术设备的配置(按照其组成和配置图)是否符合机场飞行的
无线电信标技术保障的规定；
●在管制员的工作位置是否有与无线电信标技术设备和通信设备工作有关的数据资
料(转换到备用电源的标准表格，无线电技术设备与通信设备的作用距离图表，等
等)；
●备用机场的飞行保障；
●进行无线电通信和无线电业务用语是否遵守规章；
●飞机是否偏离了指定航线；
●沿飞机航线，在主机场和备用机场的总的气象环境；
●在机组和飞行管制员处是否有必需的气象信息以及信息的确实性；
●在特殊情况的发生时期，事故区域(必需时还有主降机场和备用机场)的实际天气；
●飞行的气象保障是否符合指令性文件的要求；
●在事故区是否发射了无人驾驶装备器材和靶标，必要时，在事故区是否有鸟类环境。
安全生产事故调查方法 在工作中感到有必要对事故调查处理一些认识上的盲区、误区加以纠正，现将个人想法谈出来，请同仁斧正。 一．工伤事故的定义 工伤事故是指各子公司在册员工或外协单位员工（按照合同约 定）在生产劳动过程中的人身伤害事故和急性中毒事故。二．工伤事故的分类： 1．轻伤:是指负伤后歇工一个工作日及以上，但未达到重伤程度的伤害； 2．重伤：是指负伤后医师诊断成为残废、可能成为残废、虽不致成为残废但严重的伤害；（具体按照国家有关规定确认）。 .3。死亡。 三．工伤事故按照伤害程度和人数分为五类： .1．轻伤事故：指只有轻伤（无人数限制）的事故。 2．重伤事故：指只有重伤的事故（包括伴有轻伤，无死亡的事故，无人数限制）。 .3。死亡事故：至一次死亡1人的事故。 3．重大伤亡事故：指一次死亡2人重伤2人以上的事故。 4．重大死亡事故：至一次死亡3人以上（含3人）的事故。四．事故上报
1．发生轻伤事故，事故单位要在24小时内将事故原因、责任分析及《员工轻伤事故登记表》上报。 2．发生重伤及死亡事故，事故单位要立即组织抢救，同时迅速逐级上报和政府有关部门，防止事故扩大，保护好现场。以最快 速度查明死亡地点、死亡人数、死亡者姓名、年龄、工种、职 务、伤害程度、事故简要经过。准备协助调查。 3．发生重伤和死亡1~2人的重大事故，要按照国家关于事故上报有关规定上报有关部门。事故严重，自己公司抢救有困难时， 请求上级和政府有关部门组织救援。同时做好后勤准备。五．事故调查： 1．事故调查的目的是：掌握事故情况，查明事故原因，拟定整改措施，分清事故责任，提出对事故责任者的处理意见及填写《事 故调查报告书》。 2．按照事故轻重程度分级组织调查： 轻伤事故由车间、采区及负责组织； 重伤事故由子公司负责组织； 死亡和重大伤亡事故由安监部门、劳动和社会保障、工伤保险 部门及企业主管部门派人参加或负责组织； 重大死亡事故，有安监部门、劳动和社会保障、工伤保险部门 及企业主管部门负责组织。 调查组的成员应该是和该事故无直接关系的企业负责人，以及有人力、安全、生产、保卫、和工会等有关部门的人员组成。
事故报告、调查与处理程序 1、目的为了建立一个有效的事故处理机制，对已经发生和正在发生的事故，尽可能地开展事故调查，做好事故报告和处理工作，并采取有效预防措施，防止事故扩大和减少事故损失，特制定本程序。 2、范围本程序适用于公司范围内的事故报告、调查与处理。 3、职责 3、1 安全处负责各类事故的统计，并主管、协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。 3、2 事故单位对已经发生和正在发生的事故，又根据本程序要求尽可能快地进行事故报告、调查和处理工作，并确保工作有效。 4、工作程序事故报告、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵守科学的原则。 4、1事故报告事故报告内容应包括事故发生的时间、地点、单位、简要经过、伤亡人数和采取的应急措施 等。 4、1、1事故发生后，负伤者或事故现场有关人员应当直接或逐级报告企业负责人。
4、1、2发生轻伤事故，应立即报告工段长(班组长)、安全员、厂长、安全处；发生重伤事故，除报告公司领导外，应立即报告调度室、安全处、工会、并在24小时内报告公司主管部门；发生伤亡事故，安全处除按上述要求进行报告外，应在2小时内向当地劳动部门、监察部门、工会组织报告。 4、1、3重、特大事故发生后，在报告的同时，应按《应急准备与响应控制程序》要求，开展救援工作，防止事故扩 大。 4、1、4发生火灾事故后，应立即向公司消防中队报警；发生生产、设备；交通事故后，应立即向公司职能部门报告，并尽快通知公司总调度室和其他相关部门。 4、1、5当公司职工确认患有职业病后，安全处应负责填写“职业病报告卡”，并按有关规定上报公司行政主管部 门。 4、2事故调查 4、2、1轻伤事故及一般事故由分厂厂长负责调查，组织有关人员进行，并于三日内将调查报告报安全处或公司其他职能部门。 4、2、2重伤事故由公司OHS管理者代表或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。
关于9 · 13芳构化加热炉闪爆事故的处理决定 2016年9月13日6：45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。 一、事故经过 2016年9月13日6:15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至100%。 6:38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。 6:42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。 二、原因分析 1、直接原因。 违章操作：加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。 2、间接原因。
（1）安全意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。 （2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。 （3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常”阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。 （4）班组缺乏指挥汇报协调沟通：首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。 三、整改措施。 针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关安全措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产安全运行。 1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。 2、完善DCS系统机甲醇泵启停指示。 3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。 4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。 5、推行电工现场值班。 6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会”活动。 7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。 8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。
中国民用航空总局令 第166号 《民用航空预先飞行计划管理办法》已经2006年3月31日中国民用航空总局局务会议通过，现予布，自2006年5月3日起施行。 局长：杨元元 二○○六年四月三日 民用航空预先飞行计划管理办法 第一章总则 第一条为保障民用航空飞行活动的安全和顺畅，根据《中华人民共和国民用航空法》第三条、第七十四条和《中华人民共和国飞行基本规则》第三十五条制定本办法。 第二条航空营运人在中华人民共和国领空以及中华人民共和国缔结或者参加的国际条约规定由中华人民共和国提供空中交通管制服务的公海上空实施下列民用航空飞行活动，其预先飞行计划的管理适用本办法： （一）定期航班飞行； （二）加班飞行； （三）包机、调机、公务等不定期飞行。 其他需要由中国民用航空总局（以下简称民航总局）履行预先飞行计划审批手续的，亦适用本办法。 第三条航空营运人、预先飞行计划受理部门以及相关人员应当遵守本办法。
第四条航空营运人进行民用航空飞行活动，其预先飞行计划应当获得批准；未获得批准的，不得实施飞行。 航空营运人应当按照批准的预先飞行计划实施飞行；取消获得批准的预先飞行计划，应当及时向预先飞行计划的批准部门备案。 航空营运人进行民用航空飞行活动前，还应按照民航总局的有关规定取得相应的经营许可和运行合格审定证书。 第五条本办法所称预先飞行计划是指航空营运人为达到其飞行活动的目的，预先制定的包括运行安排和有关航空器、航路、航线、空域、机场、时刻等内容的飞行活动方案。预先飞行计划应当在领航计划报（FPL）发布之前获得批准。本办法所称航班换季是指定期航班每年按照夏秋季和冬春季两个航季更新航班计划表。夏秋季为每年3月份最后一个周日至当年10月份最后一个周日之前的周六；冬春季为每年10月份最后一个周日至次年3月份最后一个周日之前的周六。 第六条民航总局对民用航空飞行活动预先飞行计划实施统一管理。 民航地区管理局依照本办法的规定负责监督本辖区预先飞行计划的审批工作。民航总局空中交通管理局和民航地区空中交通管理局依照本办法的规定负责民用航空飞行活动预先飞行计划审批的具体工作。 第七条航空营运人提交预先飞行计划申请，应当具备下列条件： （一）航空器的飞行性能和机载设备应当满足计划飞行的航线和机场有关空中交通服务的要求； （二）中国境内机场起飞或者降落的预先飞行计划，应当按照航班时刻管理的有关规定协调机场的起降时刻； （三）外国和中国港澳台地区航空营运人在尚未对外国开放的航路、航线、空域
事件（事故）调查和处理管理制度第一条对发生的事件（事故）及时进行报告、调查、分析和处理，防止类似事件（事故）的重复发生，并最大可能地降低事件（事故）可能造成的损失。 第二条本制度适用于公司所属员工、所属区域内承包商及其他人员发生事件（事故）时的报告、调查、处理、统计分析和防范措施等作业。 第三条规范性引用文件 下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是标注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 24001—2004 《环境管理体系要求及使用指南》 GB/T 28001—2011 《职业健康安全管理体系要求》 Q/SG EHS1000—2013 《环境与职业健康安全管理手册》 GB 6441-86《企业职工伤亡事故分类》 GB 6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》 中华人民共和国国务院第375号令《工伤保险条例》 《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》 中华人民共和国国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》 第四条术语和定义 （一）事件 发生或可能发生与工作相关的健康损害和人身伤害（无论严重程度），及死亡的情况。 （二）事故
发生人身伤害、健康损害和死亡的事件。 ——微伤事故：因工作原因造成的，但损失工作日小于1日的事故。 ——轻伤事故：指损失工作日1个工作日以上，低于105日的失能伤害（受伤者暂时不能从事原岗位工作）的事故。 ——重伤事故：指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能导致人体功能障碍长期存在的，劳动力有重大损失的失能伤害事故。 一般而言，凡有下列情形之一的，即为重伤事故： a.经医生诊断已成为残废或可能成为残废的； b.伤势严重，需要进行较大的手术才能抢救的； c.人体的要害部位严重烧伤、烫伤，或虽非要害部位，但烧伤、烫伤面积占全身面积的三分之一以上的； d.严重的骨折（胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩胛骨、腕骨、腿骨和脚骨等部位因受伤引起的骨折），严重脑震荡等； e.眼部受伤较重有失明可能的； f.大拇指轧断一节的；食指、中指、无名指、小指任何一指轧断两节或任何两指各轧断一节的；局部肌腱受伤甚剧，引起机能障碍，有不能自由伸曲的残废可能的； g.脚趾轧断三趾以上的；局部肌腱受伤甚剧引起机能障碍，有不能行走自如的残废可能的。 h.内部伤害：内脏损伤、内出血或伤及胸膜的。 ——死亡事故：指事故发生后当即死亡（含急性中毒死亡）或负伤后在30天内死亡的事故。死亡的损失工作日为6000日。
安全事故调查报告及处理意见 1．工程名称： 2．事故发生时间： 3．事故类别：物体打击 4．事故级别：轻微伤害 5．事故详细经过： 本工程地下车库二段顶板施工使用容器吊装钢管扣件，吊装容器平稳着陆后，木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来，信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离，就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。 7．事故原因分析 信号工操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强 木工违章将容器内扣件挂在底部往外倒 8.事故的处理和预防事故重复发生的措施： 通过这次安全事故，我们工地的信号工操作工人对安全意识差，本项目部根据本次事故，提出整改措施，1）加强工人的安全教育；2)整改各项安全防护设施；3）加强安全防护巡查工作，4）当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训，5）经公司决定对本项目部相关人员进行处罚，决定对项目经理吴宝成处罚500元，对生产经理李志起处罚500元，
对现场安全员侯友茹处罚500元，对劳务施工单位处罚5000元，对劳务队长处罚1000元，违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业，给予处罚500元。6）对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合 其他案例进行一次安全教育培训，绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患，7）项目部全体管理人员进行自检，谁的责任谁承担，加强安全意识及安全管理，把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。 11.参加调查人员： 东兴建设有限责任公司于家务项目部 2013年8月30日
工作行为规范系列 安全事故调查处理办法（标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-72304安全事故调查处理办法 Measures for Investigation and Handling of Security Incidents 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 一、安全事故要严格按照国务院颁发的《企业职工伤亡事故报告与处理规定》及集团公司、公司、项目经理部安全事故调查处理办法，及时、准确、实事求是地做好事故调查处理和统计报告工作。 二、一般性安全事故由安质部会同有关部门进行调查处理，并及时结案，一般性的安全事故的处理本着“四不放过”原则，即事故原因未查清不放过(查原因)，职工和事故责任人受不到教育不放过(受教育)，事故隐患不整改不放过(排隐患)，事故责任人不处理不放过(处理责任人)。 三、发生重伤事故，项目部安全领导小组应立即组成事故调查组，并立即用快速方式于2小时内报告到公司安质部，中铁二十局内邓高速公路N01合同段项目经理部筹备组及当地政府有关部门，同时会同公司事故调查组，对事故进行调
查处理，并及时报送结案材料。 四、发生亡人及以上事故，应当立即报告公司安质部、劳人部、工会及中铁二十局国道324线昆石公路宜良城区升级改造段项目经理部筹备组等部门，由公司有关部门会同当地有关部门组成事故调查组进行调查处理。 五、发生人员重伤及伤亡事故后，现场人员首先抢救伤员，同时保护好现场并报告安质部，因抢救伤员和防止事故扩大，需移动现场物件时，须做出标志，详细记录和绘制现场图。 六、事故调查统计、报告是国家安全生产法规赋予安监部门和安监人员的职权，事故现场人员应实事求是提供事故发生的原因和经过，任何人不得阻碍和干涉事故的调查。 七、一般性安全事故处理按项目部有关规定处理，重伤、亡人事故按公司有关部门处理。 八、未尽事宜按项目部《安全管理办法》有关条款处理。 请输入您公司的名字 Foonshion Design Co., Ltd
生产安全事故调查和处理管理制度示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
生产安全事故调查和处理管理制度示范 文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1.目的 为规范安全、环保事故报告和调查处理的管理，防止 和减少生产安全事故，根据国家《生产安全事故报告和调 查处理条例》等法律法规，结合公司实际，特制定本管理 制度。 2.适用范围 适用于公司生产安全、环境污染事故的管理。 3.术语和定义 3.1生产安全事故：是指在生产经营领域中发生的意外 的突发事故，通常会造成人员伤亡伤害、职业病、财产损 失或或其他损失的意外情况，使正常生产经营活动中断的
事件。 3.2 环境污染：指由于单位或个人原因致使环境受到污染，造成人员伤害和经济损失，并造成不良社会影响的事件。 3.3“四不放过”是指事故原因没有查清不放过，责任人没有受到处理不放过，职工没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。 4.管理内容 4.1 事故按照严重程度分为： 4.1.1特别重大事故：是指造成10人以上死亡，或者50人以上重伤，或者5000万元以上直接经济损失的事故。 4.1.2重大事故：是指造成5人以上10人以下死亡，或者30人以上50人以下重伤，或者2000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。
安全事故调查及解决步骤 一、事故调查步骤 1.事故的通报 2.成立事故调查小组 3.事故的现场处理 4.物证搜集 5.事故事实材料的搜集 6.证人材料搜集 7.现场摄影 8.事故图绘制 9.事故原因分析 10.事故调查报告编写 11.事故调查结案归档。 二、事故调查报告的内容 1.背景信息 （1）事故单位的基本情况 （2）事故发生的时间和地点 （3）事故涉及到的人员及其他情况 （4）职工伤亡事故登记表 （5）操作人员及证人 （6）事故应急救援情况 2.事故描述 （1）事故发生的顺序
（2）破坏的程度 （3）人员伤亡及经济损失情况 （4）事故的类型 （5）事故的性质 （6）承载物或能量（能量或有害物质）。 3.事故原因 （1）直接原因（能量源） （2）间接原因（人的不安全行为和物的不安全状态）。 4.事故教训及预防事故发生的建议(包括立即采取的措施以及长期的行动规划) 5.对事故责任人的处理建议 6.事故调查组的成员名单 7.其他需要说明的事项 三、事故调查常用技术和方法 1.故障树分析方法（FTA） 2.故障类型和影响分析方法(FMEA) 3.变更分析方法（与“危险和可操作性研究”类似）寻找与标准、规范相背离的东西，调查有非预期变更所导致的所有问题。 (1)确定问题，即发生了什么 (2)相关标准、规范的确立 (3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何 (4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述 (5)辨明变更的特点、特征及具体情况 (6)对发生变更的可能原因做一详细的列表
事故报告调查与处理制度 为了建立有效的事故处理机构，对已发生和正在发生的事故，及时开展事故调查，做好事故报告和处理工作，并采取有效措施，防止事故扩大，减少事故损失，尽快的进行事故报告、调查和处理工作，并确保工作有效。 一、事故报告 （一）职工发生伤亡事故后，负伤者或最早发现者，应立即直接或间接报告公司安全部，公司相关负责人接到报告后，应立即报告企业主管部门和所在地劳动部门、公安部门、市建委、安监站、市总工会等有关部门。 1、发生轻伤事故，应立即报告班组长或班组安全员，并逐级上报到公司安全处。并在10日内将《企业职工因工负伤（亡）登记表》报公司安全处。 2、发生重伤事故后，应立即以电话等最快方式上报公司主管经理及安全处。 3、发生死亡、重大伤亡事故后，应保护好事故现场，并采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。 4、公司在接到死亡、重大伤亡事故报告后，应立即（在24小时内）以书面形式上报企业相关主管部门。 5、发生特大事故应报告的内容
（1）事故发生时间、地点、单位。 （2）事故的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计。（3）事故发生原因的初步判断。 （4）事故发生后采取的措施及事故控制情况。 （5）事故报告单位。 6、因抢救人员防止事故扩大以及疏通交通原因，需要移动现场物件的应当１． 做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，妥善保存现场重要痕迹物证。 （二）火灾等事故的处理 1、发生火灾事故后，应立即向消防大队报警，并按规定报告公司主管经理及安全处。 2、发生生产、设备、交通事故后，应立即向公司安全处报告，并尽快通知公司主管经理和其它相关部门。 二、事故调查 1、轻伤事故由发生事故部门的负责人组织有关人员对事故进行调查、分析、处理，并于三日内将调查报告报安全处，安全处报公司主管经理批示后存档。 2、重伤事故由公司主管经理组成事故调查组对事故进行调查、分析，对事故责任者提出处理意见，并将相关材料报上级主管及当地安全生产监督管理局。 3、死亡事故由公司、公司主管部门、合同劳动部门、公安部门、监
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 用户电气事故调查分析方法和步 骤(新版)
用户电气事故调查分析方法和步骤(新版)导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 进行事故调查的用电检查人员到达事故现场后，应首先听取当时值班人员或目击者介绍事故经过并按先后顺序仔细地记录有关事故发生的情况。然后对照现场情况，判断当事者的介绍与现场情况是否相吻合，不符合之处应反复询问、查实，直至完全搞清楚为止。当事故的整个情况基本清楚后，再根据事故情况进行检查。 （一）电气事故现场调查 现场调查与检查项目的内容，应根据事故本身的情况而定。一般应进行以下检查： 1.查看事故现场的保护动作指示 查看各级继电保护动作指示和动作信号或保险的动作情况；记录各级继电保护整定值和记录分析保险的熔件残留部分的情况，分析保护动作的正确性和与事故之间的联系，与事故原因是否相符。 2.检查事故设备情况 检查事故设备的损坏部位及损坏程度，初步判断事故起因并将与
抚吉B6标项目部事故调查处理和应急管理制度 一、目的和依据 为规范抚吉B6标工程各类事故的报告、调查、分析、处理和统计工作，保证工程建设中各类事故及时上报、调查和处理，维护国家和项目部职工生命财产的安全。根据《中华人民共和国安全生产法》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》和《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》等有关法律法规和标准的要求，制定本制度。 二、适用范围 抚吉B6标工程范围内在生产过程中发生的人身伤害事故、设备事故和火灾事故。 三、总则 1. 项目安质部首先应制定事故调查、处理管理制度和应急预案，对发生的事故及时报告、调查、分析和处理，采取纠正和预防措施，防止类似事故重复发生。 2. 伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵重科学的原则，严禁弄虚作假、谎报、瞒报。 四、事故等级划分 工程施工中发生的事故分为人身伤害事故和非人身伤害事故，
非人身伤害事故分为设备事故、火灾事故。 1．人身伤害事故划分 轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故，指损失工作日1日至105日的事故。 重伤事故：指一次事故中发生的重伤(包括伴有轻伤)、无死亡的事故。 一般伤亡事故：指一次死亡3人以下（多人事故时包括轻伤和重伤）的事故。 较大伤亡事故：指一次死亡3～10人以下（含10人）的事故。重大伤亡事故：指一次死亡10人以上30人以下（含30人）的事故。 特别重大事故：指一次死亡30人以上（含30人）的事故。2．非人身伤害事故分类 一般事故：指一次事故直接经济损失1万元以上，10万元以下（不含10万元）的事故； 较大事故：指一次事故直接经济损失10万元以上，100万元以下（不含100万元）的事故； 重大事故：指一次事故直接经济损失100万元以上，1000万元以下（不含1000万元）的事故； 特大事故：指一次事故直接经济损失1000万元以上的事故。 五、事故报告和现场处置 1．发生事故后，事故发生单位应在1小时内上报主管单位，
飞机结构详细讲解 机翼 机翼是飞机的重要部件之一，安装在机 上。其最主要作用是产生升力，同时也 在机翼内布置弹药仓和油箱，在飞行中 收藏起落架。另外，在机翼上还安装有 起飞和着陆性能的襟翼和用于飞机横向 纵的副翼，有的还在机翼前缘装有缝翼 加升力的装置。 由于飞机是在空中飞行的，因此和一般的运输工具和机械相比，就有很大的不同。的各个组成部分要求在能够满足结构强度和刚度的情况下尽可能轻，机翼自然也不外，加之机翼是产生升力的主要部件，而且许多飞机的发动机也安装在机翼上或机翼因此所承受的载荷就更大，这就需要机翼有很好的结构强度以承受这巨大的载荷，也要有很大的刚度保证机翼在巨大载荷的作用下不会过分变形。 机翼的基本受力构件包括纵向骨架、横向骨架、蒙皮和接头。其中接头的作用是将上的载荷传递到机身上，而有些飞机整个就是一个大的飞翼，如B2隐形轰炸机则根就没有接头。以下是典型的梁式机翼的结构。 一、纵向骨架 机翼的纵向骨架由翼梁、纵 樯和桁条等组成，所谓纵向是指沿翼展方 向，它们都是沿翼展方向布置的。 * 翼梁是最主要的纵向构件，它承受 全部或大部分弯矩和剪力。翼梁一般由凸 缘、腹板和支柱构成（如图所示）。凸缘通 常由锻造铝合金或高强度合金钢制成，腹板 用硬铝合金板材制成，与上下凸缘用螺钉或 铆钉相连接。凸缘和腹板组成工字型梁，承 受由外载荷转化而成的弯矩和剪力。 * 纵樯与翼梁十分相像，二者的区别在 樯的凸缘很弱并且不与机身相连，其长 时仅为翼展的一部分。纵樯通常布置在 的前后缘部分，与上下蒙皮相连，形成 盒段，承受扭矩。靠后缘的纵樯还可以 襟翼和副翼。 * 桁条是用铝合金挤压或板材弯制而成，铆接在蒙皮内表面，支持蒙皮以提高其承力，并共同将气动力分布载荷传给翼肋。 二、横向骨架 机翼的横向骨架主要是指翼肋，而翼肋又包括普通翼肋和加强翼肋，
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 某公司事故调查与处理管理程 序(最新版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
某公司事故调查与处理管理程序(最新版) 1.目的 为了及时报告、统计、调查和妥善处理事故，积极采取预防措施，防止伤亡事故。 2.范围 本规定适合于公司一切事故的处理。 3.定义 3.1本规定所称事故，是指因人的不安全行为，物的不安全状态导致人员受伤或可能受到伤害，迫使原来的行为或状态暂时或永久停下来出乎意料之外的事件。 3.2工伤事故，是指职工在公司劳动过程中，或公司安排的外勤事务中发生的人身伤害、急性中毒等事故。 4.程序 4.1事故的报告
4.1.1首先各部门应贯彻“安全第一、预防为主”的安全生产方针，杜绝，防止或减少事故的发生. 4.1.2事故发生后，首先抢救受伤者，并迅速采取措施制止事故的蔓延扩大，防止二次灾害。 4.1.3保护事故现场，并立即报告人事行政部、安委会及总经理。 a、轻伤事故由行政部长、安全主任察看后方能解除现场。 b、重伤（1-2人）事故由上级主管部门派员察看现场后方能解除现场。 c、重伤3人或以上，死亡、重大死亡事故由劳动部门、工会、公安、检察等上级主管部门察看现场。 4.1.4根据意外事故大小，决定是否上报企业主管部门或当地劳动、公安、工会等部门。 4.2事故调查 4.2.1开展事故调查和处理（按照“三不放过”的原则进行，即“事故原因分析不清 不放过，事故责任者和相应领导没有受到教育不放过，没有制
一、事故的调查、处理方法和技术 1、事故调查组的职责： （1）查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况；（2）查明事故原因和性质；（3）确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；（4）提出防止事故发生的措施建议；（5）提出事故调查报告。 2、事故（死亡、重伤事故）调查的取证（程序）： （1）现场处理：①事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。②认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。③为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 （2）物证搜集：①现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。②在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。③所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。④对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 （3）事故事实材料的搜集：①与事故鉴别、记录有关的材料（发生事故的单位、地点、时间；受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；受害人和肇事者过去的事故记录。）②事故发生的有关事实（故发生前设备、设施等的性能和质量状况；使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；有关设计和工艺方面的
技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；出事前受害人和肇事者的健康状况；其它可能与事故致因有关的细节或因素。）（4）证人材料搜集：要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。 （5）现场摄影及绘图：①显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。②可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。③事故现场全貌。 ④利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。⑤必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 3、事故调查报告的内容 （1）背景信息；（2）事故描述；（3）事故原因（直接原因和间接原因）；（4）事故教训及预防同类事故重复发生的建议；（5）对事故责任人的处理建议；（6）事故调查组成员名单；（7）其它需要说明的事项。 4、事故高歌常用方法： （1）故障树分析法；（2）故障类型和影响分析法；（3）变更分析法。 5、事故原因分析的基本步骤： （1）整理和阅读调查材。
热电有限公司事故调查与处理管理制 度汇编
连云港虹洋热电有限公司事故调查与处理管理制度 批准: 审定: 审核: 编写: -01-15发布 -01-15实施
目录 1、总则.............................................................. .. (2) 2、各类事故(障碍、异常、未遂)的定义及级别标准 (3) 3、事故责任划分.............................................................. . (6) 4、各类事故调查及报告程序.............................................................. .. (6) 5、统计报告与安全周期.............................................................. .. (12) 6、附则.............................................................. .. (12) 7、附件..............................................................
(14) 事故调查与处理管理制度 一、总则 1.为贯彻”安全第一、预防为主”和”以人为本”的方针,规范对发 电生产过程中人身、设备事故的调查、分析、认定和统计,总结经 验教训,研究事故原因,采取预防措施,减少生产事故的发生,特制 定本制度。 2.本制度依据<电力安全生产事故调查规程>及有关法律、法规、规
事故调查及处理管理规定 有了充分的准备，可以说你在事故调查工作中开了一个好头，为开始事故调查过程奠定了良好的基础。 实施事故调查过程是事故调查工作的主要内容。一般的事故调查的基本步骤包括现场处理、现场勘查、物证收集、人证问询等主要工作。由于这些工作时间性极强，有些信息、证据是随时间的推移而逐步消亡的，有些信息则有着极大的不可重复性，因而对于事故调查人员来讲，实施调查过程的速度和准确性显得更为重要。只有把握住每一个调查环节的中心工作，才能使事故调查过程进展顺利。 一、事故现场处理 事故现场处理是事故调查的初期工作。对于事故调查人员来说，由于事故的性质不同及事故调查人员在事故调查中的角色的差异，事故现场处理工作会有所不同，但通常现场处理应进行如下工作。 1．安全抵达现场 无论准备如何充分，事故的发生对几乎任何人都是一个意外事件，因而要顺利地完成事故调查任务，首先要使自己能够在携带了必要调查工具及装备的情况下，安全地抵达事故现场。越是手忙脚乱，越容易出现意外。在抵达现场的同时，应保持与上级有关部门的联系、及时沟通。 2．现场危险分析 这是现场处理工作的中心环节。只有做出准备的分析和判断，才能够防止进一步的伤害和破坏，同时做好现场保护工作。现场危险分析工作主要有观察现场全貌，分析是否会进一步危害产生的可能性及可能的控制措施，计划调查的实施过程，确定行动次序及考虑与有关人员合作，控制围观者，指挥志愿者等。3．现场营救 最先赶到现场的人员的主要工作就是尽可能地有救幸存者和保护财产。作为一个事故调查人员，如果有关抢救人员，如医疗、消防等已经到位且人手并不紧张，则应及时记录事故遇难者尸体的状态和位置并用照相和绘草图的方式标明位置，同时告诫救护人员必须尽早记下他们最初看到的情况，包括幸存者的位置，移动过的物体的原位置等。如需要调查者本人也参与营救工作，也应尽可能的做好上述工作。 4．防止进一步的危害 在现场危险分析的基础上，应对现场可能产生的进一步的伤害和破坏采取及时的行动，使二次事故造成的损失尽可能小：这类工作包括防止有毒有害气体的生成或蔓延，防止有毒有害物质的生成或释放，防止易燃易爆物质或气体的生成与燃烧爆炸，防止由火灾引起的爆炸等等。 许多事故现场都很容易发生火灾、故而来回防护，以保证所有在场人员的安全和保护现场免遭进一步的破坏。当存在严重的火灾危险时，应准备好随时可用的消防装置、并尽快转移易燃易爆物质，及时严格罅任何可能引起明火的行为。即使是使用抢救设备等都应在肯定绝对安全的情况下才可使用。 应尽快查明现场是否有危险品存在并采取相应措施。这类危险品包括放射性物质，爆炸物，腐蚀性液体、气体，液体或固体有毒物质，或细菌培养物质等。
1、目的 查明事故原因，明确责任、吸取教训，避免事故的重复发生。 2、适用范围 2.1由公司内部组织调查和处理的程序： ⑴本公司职工在劳动过程中发生的轻伤、重伤事故； ⑵公司活动范围内所发生的未造成人员伤亡且经济损失未达重大事故 标准的一般设备事故、中毒事故、火灾事故等（以下简称“其他一般事 故”） 2.2重大事故，按国家规定立即上报所在地设区的市（或者相当于设 区的市一级）安全监督部门、劳动部门、公安部门、工会，并由上级部 门组织调查。 3、职责 3.1工程处安全科和工会成员组成事故调查组，负责对轻伤事故和其 他一般事故进行调查； 3.2公司安全设备处会同工会组成事故调查组，负责对重伤事故进行 调查； 3.3事故调查组职责 3.3.1查明事故发生原因、过程和人员伤亡经济损失情况； 3.3.2查明事故的性质和事故责任，提出对事故责任者的处理意见； 3.3.3总结事故教训并提出防范措施的建议； 3.3.4写出事故调查报告。 3.4事故调查组工作原则
事故调查组的工作原则是：实事求是、尊重科学、及时准确。事故的具体调查工作必须坚持“四不放过”的原则，也即“事故原因不查清不放过；防范措施不落实不放过；职工群众未受到教育不放过；事故责任者未受到处理不放过。” 3.5事故调查组的权利 事故调查组独立开展事故调查工作，在事故调查过程中，一是有权向发生事故的单位和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝；二是任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。保证事故调查工作的客观、公正。 4、工作程序 4.1保护事故现场，组织调查组 4.1.1事故现场的保护 事故发生后，事故发生项目应当立即采取有效措施，首先抢救伤员和排除险情，采取必要措施制止事故蔓延扩大，稳定施工人员的情绪。做到有组织、有指挥。同时要严格保护事故现场，妥善保存重要的痕迹和物证，并拍照或录像。清理事故现场，应在调查组确认无可取证，充分记录，并经有关部门同意后，方能进行。任何人不得借口恢复生产，擅自清理现场，掩盖事故真相。 4.1.2组织调查组 轻伤事故和其他一般事故发生后由工程处安全科组织本单位的相关人员和工会成员组成调查组，进行事故调查，并将调查结果上报公司安全设备处；重伤事故发生后由公司安全设备处会同工会组成调查组，进行事故调查。
文件编号：TP-AR-L4149 In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives. （示范文本） 编订：_______________ 审核：_______________ 单位：_______________ 用户电气事故调查分析 方法和步骤(正式版)
用户电气事故调查分析方法和步骤 (正式版) 使用注意：该安全管理资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 进行事故调查的用电检查人员到达事故现场后， 应首先听取当时值班人员或目击者介绍事故经过并按 先后顺序仔细地记录有关事故发生的情况。然后对照 现场情况，判断当事者的介绍与现场情况是否相吻 合，不符合之处应反复询问、查实，直至完全搞清楚 为止。当事故的整个情况基本清楚后，再根据事故情 况进行检查。 （一）电气事故现场调查 现场调查与检查项目的内容，应根据事故本身的 情况而定。一般应进行以下检查：
1. 查看事故现场的保护动作指示 查看各级继电保护动作指示和动作信号或保险的动作情况；记录各级继电保护整定值和记录分析保险的熔件残留部分的情况，分析保护动作的正确性和与事故之间的联系，与事故原因是否相符。 2.检查事故设备情况 检查事故设备的损坏部位及损坏程度，初步判断事故起因并将与事故有关的设备进行必要的复试检查。如用户事故造成越级跳闸，应复试用户开关继电保护装置整定值是否正确，上下级能否配合，动作是否可靠；发生雷击事故时，应复试检查避雷设备的特性，测量接地电阻值等；根据系统短路容量，对设备进行动稳定校验和热稳定校验等。通过必要的复试检查，可排除疑点，进一步弄清情况。 3. 查阅发生事故时的有关资料
事故报告、调查与处理程序 1．目的 为了建立一个有效的事故处理机制，对已经发生和正在发生的事故，尽可能地开展事故调查，做好事故报告和处理工作，并采取有效预防措施，防止事故扩大和减少事故损失，特制定本程序。 2．范围 本程序适用于公司范围内的事故报告、调查与处理。 3．职责 3．1 安全处负责各类事故的统计，并主管、协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。 3．2 事故单位对已经发生和正在发生的事故，又根据本程序要求尽可能快地进行事故报告、调查和处理工作，并确保工作有效。 4．工作程序 事故报告、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵守科学的原则。 4．1事故报告 事故报告内容应包括事故发生的时间、地点、单位、简要经过、伤亡人数和采取的应急措施等。 4．1．1事故发生后，负伤者或事故现场有关人员应当直接或逐级报告企业负责人。 4．1．2发生轻伤事故，应立即报告工段长(班组长)、安全员、厂长、安全处；发生重伤事故，除报告公司领导外，应立即报告调度室、安全处、工会、并在24小时内报告公司主管部门；发生伤亡事故，安全处除按上述要求进行报告外，应在2小时内向当地劳动部门、监察部门、工会组织报告。 4．1．3重、特大事故发生后，在报告的同时，应按《应急准备与响应控制程序》要求，开展救援工作，防止事故扩大。 4．1．4发生火灾事故后，应立即向公司消防中队报警；发生生产、设备；交通事故后，应立即向公司职能部门报告，并尽快通知公司总调度室和其他相关部门。 4．1．5当公司职工确认患有职业病后，安全处应负责填写“职业病报告卡”，并按有关规定上报公司行政主管部门。 4．2事故调查 4．2．1轻伤事故及一般事故由分厂厂长负责调查，组织有关人员进行，并于三日内将调查报告报安全处或公司其他职能部门。 4．2．2重伤事故由公司OHS管理者代表或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。 4．2．3死亡事故由公司、公司主管部门会同劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成的事故调查组进行调查。重大伤亡事故，应按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号发布，91