患者刘某，女，67岁，退休，河南省平顶山市河沿子村，主因“左颈肩疼痛半年余，加重伴左上肢疼痛10余天”由门诊于2009-1-12-2:10pm收入我科。
病例特点：
1、患者老年女性。
2、半年前患者无明显诱因出现左颈肩疼痛，活动轻微受限，活动后加重，休息后缓解，曾于外院手法按摩治疗、口服药物治疗效果不明显。近10天来，患者症状逐渐加重，伴左上肢疼痛，活动轻微受限，影响日常生活，遂来我院就诊，为进一步治疗，尤门诊以“1颈椎病；2左肩关节骨性关节炎”收入院。现症见：左颈肩部疼痛，活动受限，伴左上肢疼痛，夜间疼痛明显，活动后加重，休息后缓解，无踩棉花感，无胸部束带感。饮食可，二便调，夜寐安。
3、既往史：冠心病病史10余年，口服丹参滴丸、益安宁等药物，现病情稳定。高血压病史10余年，最高达190/100mmHg，现口服依苏1片Bid，硝本地平缓解片1片Bid，血压控制在140/80mmHg。否认糖尿病等其他慢性病病史。1987年曾患肺结核，具体用药不详，现已治愈，未复发。否认肝炎等其他传染病病史。否认手术外伤史，否认输血史。雷米封过敏史，否认其他食物及药物过敏史。预防接种史不详。
4、T 36.5℃P 78次/分R 18次/分BP 140/80mmHg
神志清，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。舌质暗苔薄白脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外阴无异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。
5、专科情况：
左肩无畸形，左肩关节活动度：前屈900，后伸250，上举450，内收150，外展1100。左肩关节前内侧压痛（＋），左肩胛内侧缘压痛（＋）。两侧三角肌肌力V级，双上肢肌力、肌张力正常。
颈部无畸形，颈椎活动度：前屈：450，后伸300，侧屈：左400，右450，旋转：左500，右600。颈椎棘突左侧缘肌肉紧张，压痛（＋）。左颈肩部压痛（＋）。左颈肩部肌肉紧张，压痛（＋）。椎间孔挤压试验：左（＋），右（—）。臂丛牵拉试验：左（＋），右（—）。双肱二头肌、双肱三头肌、双桡骨膜反射存在。双Hoffman（—）。生理反射存在，病理反射未引出。
6、辅助检查：X线：（望京医院2009-1-12）颈椎生理曲度消失，颈椎退行性改变，C4/5，C5/6椎间隙狭窄，椎体前缘骨赘形成。
患者胡某，女，66岁，退休，家住济南市华度社区23－45号，主因“双膝关节疼痛20年，腰痛伴左下肢前外侧疼痛1年”由门诊以“双膝关节骨性关节炎，腰椎退行性骨关节病”收入院。
病例特点：
1．20年前，患者无明显诱因出现双膝关节疼痛，以左膝为重，患者上下楼梯时及劳累后疼痛加重，休息后缓解。患者未予以重视，每遇膝关节疼痛，对症服用止痛药物，症状暂时好转。但此后双膝疼痛遂年加重。1年前患者因劳累后感腰部酸痛，开始表现以间歇性隐痛，后遂渐变为持续性疼痛。半年前，患者在家中休息，夜间受风寒后，感腰部及左膝关节冷痛，晨起感左臀及大腿前外侧疼痛麻木，疼痛麻木未超过膝关节。患者一直未经系统治疗，今日来我科，门诊以腰椎管狭窄症及双膝关节骨性关节炎收入院。刻下症见：患者腰部疼痛，行走跛行，双膝关节疼痛，左侧为甚。
2．84年患因阑尾囊肿行阑尾切除术。98年因横结肠癌行手术切除。2005年诊断为胃溃疡，目前已治愈，未服用药物。冠心病史1年，长期服用复方丹参片。患有高血压1年，否认糖尿病史，否认结核、肝炎等传染病史。预防接种患者不详。否认有地方病职业病史，否认有药物及食物过敏史。
3．体格检查T 36．4℃P76次/分R 18次/分BP 118/70mmHg
神志清醒，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，舌暗红，苔薄白，脉弦。皮肤、粘膜无出血点，无黄染。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。鼻腔通畅，无炎性分泌物，副鼻窦区无压痛。外耳道通畅，听力佳。唇不紫，口腔及颊粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管位置居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，无畸形，两侧语颤相等，叩音清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无局部隆起，心浊音界无扩大，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未触及异常包块，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。腹部正中线有一长约10cm手术疤痕，右下腹部有一斜形手术疤痕，肛门及外生殖器外观无异常。运动系统见专科检查。
4．专科情况：
步入病房，双膝屈曲畸形，膝内外侧关节间隙压痛（—），双侧髌骨研磨试验（+），双侧浮髌试验（—），麦氏征(—)，抽屉试验（—），侧方挤压试验（—），双膝关节活动度伸左0o右-5o屈左110o右70o，左膝活动时膝关节内有响声。双侧股四头肌无明显萎缩，双下肢肌力5级。
腰椎生理前曲变直。腰椎活动度：前屈90°、后伸20°、左侧屈30°、右侧屈30°、左侧旋30°、右侧旋30°，腰椎棘突及椎旁压痛（—），无放射。双侧髂腰肌、股四头肌、臀大肌、胫骨前肌肌力、腓骨长短肌、小腿三头肌、拇长伸肌肌力左右对称5级。双侧下肢皮肤感觉正常。屈颈试验（—），直腿抬高试验：双侧（—），加强试验右侧（—），股神经牵拉试验双侧（—）。双侧膝腱腱反射减弱，跟腱反射未引出。双Babinski征（—），双Hoffmann’s 征（—）。鞍区感觉无异常。
5．辅助检查：
腰椎X线片：腰椎生理曲度变直，L3/4、L5/S1`椎间隙变窄，椎体边缘唇样增生。椎间孔变小。
患者王某，女，37岁，工人，家住北京市大兴区世麟村，以“反复颈肩部酸痛10余年”为主诉于2008-3-10由门诊收住入院。
病例特点：
1．患者女性，37岁。
2．反复颈肩部酸痛10余年。
3．患者10余年前工作劳累后出现颈肩部酸痛，时有头痛，行颈椎牵引、理疗、按摩等综合治疗，症状缓解，此后症状反复，均行保守治疗缓解，近日患者无明显原因颈肩部疼痛加重，伴双上肢麻木，头痛，时有耳鸣、头晕，特来本院求治，门诊以“颈椎病”收入院。现患者自觉颈肩部疼痛，背痛，双上肢麻木感，时有头痛头晕，偶有耳鸣，无胸闷，无行走踩棉感，无明显束带感。发病以来无寒热，纳可，二便调。
4．既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、糖尿病等慢性病史。预防接种史不详。否认药物过敏史。腰椎间盘突出症病史3年余。
5．体格检查：T36.4℃R：18次/分P：76次/分Bp：110/70mmHg
神志清，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。舌暗苔白，脉沉细。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外阴未查。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。
6．专科情况：步入病房，无明显跛行。颈部生理曲度消失，C2～7棘突、椎旁两侧压痛，颈部肌肉明显紧张并压痛，双侧侧肩胛骨内上角压痛，左侧为重。颈部活动度：前屈：80°后伸：30°左侧屈：40°右侧屈：40°左旋：50°右旋：50°。击顶试验（＋）、双侧臂丛神经牵拉试验（－），双侧椎间孔挤压试验（－）；双上肢无皮肤感觉异常，肌张力无明显改变，肌力V级。双侧肱二、肱三头肌腱反射正常，桡骨膜反射对称存在，Hoffmann征（—）。
7．辅助检查：X线片：颈椎生理曲度变直，C3～7椎体后上缘唇样无明显骨质增生，C3～4椎间隙未见明显变窄。
患者刘某，男，47岁。工人，家住北京市顺义区，梅庄，主因“腰痛20年加重伴右下肢放射痛1天”由门诊于2005年11月22日收入院。
病例特点：
1 中年男性
2 慢性腰痛病史
3 急性起病
4现病史：患者20年前即出现腰部疼痛，症状反复发作，劳累寒冷后加重，一直未予检查、治疗。7年前曾因疼痛剧烈在我院治疗，经腰椎MRI检查后显示：腰椎间盘突出。经住院保守治疗后好转出院。其后症状时有反复，经口服药物休息后可以缓解。1天前无诱因出现腰痛，右下肢放射痛，疼痛剧烈，翻身困难，无法行走。遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
5既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无冠心病、糖尿病病史，无食物、药物过敏史。否认手术史。阑尾手术史。
6 T36.4℃P72次/分R18次/分BP105/65 mmHg
神志清醒，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤、粘膜无出血点，无黄染。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。鼻腔通畅，无炎性分泌物，副鼻窦区无压痛。外耳道通畅，听力佳。唇不紫，口腔及颊粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管位置居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，无畸形，两侧语颤相等，叩音清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无局部隆起，心浊音界无扩大，心率72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未触及异常包块，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器外观无异常。运动系统见专科检查。舌暗红，苔薄白，脉弦。
7专科情况：腰椎活动受限，腰椎活动度前屈30o、后伸10o、左右侧屈各20o，左右旋转各20o，L 5－S1棘突间隙压痛（＋），右下肢放射痛（＋），腰椎叩击痛（＋），坐骨神经经行处无压痛，屈颈试验（＋），咳嗽征（＋），直腿抬高试验左60o（＋），右60o（＋）加强试验（＋）。双下肢皮肤感觉，肌力，肌张力未见明显异常。双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，双侧病理征未引出。
8腰椎CT：L 5－S1椎间盘突出
患者孙某，男性，66岁，退休，家住北京市海淀区小林社区23－1号，主因“反复腰痛23年，加重伴左下肢疼痛麻木2月”于2008-5-27由门诊收入院。
病例特点：
1．患者66岁，男性。
2．腰部扭伤后疼痛23年，加重伴左下肢疼痛麻木2个月。
3. 患者23年前弯腰用力时不慎扭伤腰部，当时出现腰部疼痛，屈伸活动受限，遂至北京朝阳医院，诊断为：“腰椎间盘突出症”，经保守治疗后症状缓解。此后时有腰部疼痛，劳累后加重，休息后减轻，曾在骨伤科医院行手法、牵引等保守治疗，症状时轻时重。2001年因劳累后腰部症状加重并出现左下肢疼痛麻木，不能远行，在我院住院，经手法、牵引、药物等综合保守治疗，症状缓。几年来，腰痛及左下肢疼痛麻木反复发作，常因劳累后加重，休息后减轻。2个月前，无明显诱引出现腰痛伴左下肢疼痛麻木，经手法等治疗症状未见缓解，逐渐加重，行走十余米后即感左下肢疼痛麻木，需停下休息后才能继续行走。为求进一步治疗，今至我院门诊求治，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。刻下症见：腰痛伴左侧大腿及小腿外侧、足背疼痛麻木，间歇性跛行，行走十余米后需停下休息，无明显下肢无力，二便无明显异常，无发热，纳可，睡眠可。
4. 有高血压病史30余年，血压最高210/100mmHg，每日口服北京降压0号1片，洛丁新1片，银杏叶片3片，血压一般控制在140/90mmHg。否认糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史。否认结核、肝炎等传染病史。否认外伤、手术及输血史，有磺胺类及去痛片过敏史，否认食物过敏史。
5．体格检查：T：36.5℃P: 76次/分R:18次/分Bp 140/90mmHg
精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。
6．专科情况：步入病房，跛行步态，腰椎无明显侧弯。腰3－骶1棘间、椎旁双侧压痛（＋），无双下肢放射痛；双下肢坐骨神经走行区压痛（－）。腰部叩击痛（+），放射痛（－）。腰椎活动度：前屈：70度，后伸20度，左侧屈45度，右侧屈45度，左旋30度，右旋30度。屈颈试验（－），咳嗽征（－），直腿抬高试验：左侧80度、右侧80度，加强试验左侧（－），右侧（－），股神经牵拉试验双侧（－）。左小腿内外侧、足背皮肤感觉较右侧减弱，鞍区感觉无明显减弱。双下肢肌张力无异常，肌力未见明显减弱，肛门扩约肌肌力无明显减弱；双侧膝腱反射对称引出，跟腱反射对称减弱，双Babinski征（－），髌阵挛、踝阵挛未引出。
7．辅助检查：
腰椎CT（2008-5-19，北京煤炭医院）：腰椎各椎体边缘唇样增生，腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出，以腰4-5为重，左侧神经根及硬膜囊明显受压，黄韧带肥厚，相应阶段腰椎管狭窄。
患者，崔某，女性，54岁，退休，家住南京市盐湖社区43－245号，主因“腰部不适伴双下肢疼痛麻木3周，加重16天”于2009年4月29日由门诊收入院。
一病例特点
1一般情况：中年女性，起病隐匿，发展缓慢。
2主诉：腰部不适伴双下肢疼痛麻木3周，加重16天。
3现病史：3周前因搬重物，出现腰部不适，继而出现双下肢疼痛麻木，右侧较重。16天前无明显原因病情加重，卧床休息缓解不明显。4月29日来我院门诊就诊，为求进一步诊断治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。刻下症：腰部不适伴双下肢疼痛麻木，右侧较重。自发病以来无明显发热盗汗、二便正常，饮食正常，睡眠正常。
4既往史：1998年因“腰椎间盘突出症”在我院行“L5-S1切隙手术”，术后恢复好，症状明显缓解，既往无高血压病史、糖尿病、支气管哮喘等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史。预防接种史不祥。
5体格检查：T：36.4℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：125/75 mmHg。发育正常，营养好，意识清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点、浅表淋巴结无肿大。舌质淡，苔薄白，脉弦。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。各鼻窦无压痛，鼻甲无肿大，鼻中隔正常，通气正常，嗅觉粗测正常。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。耳廓无畸形，外耳道无异常渗出物，听力促测正常。乳突无压疼。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，两乳腺未触及肿块。胸骨无压疼，两肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱四肢及神经系统检查详见专科检查。肛门及外生殖器未见明显异常。步入病房，腰椎生理弯曲减小，L4-L5，L5-S1棘间隙和右侧椎旁压痛，并出现右下肢疼痛及放射性麻木，以L5-S1为明显，无明显扣击痛。双侧骶髂关节无明显压疼和叩击痛。腰椎活动度尚可。右小腿前内侧、前外侧、足背感觉较对侧感觉明显减弱。肛门周围感觉正常。双下肢肌力正常。双踝关节跖屈、背伸和拇趾背伸肌力正常。膝反射：右侧（＋＋），左侧（＋）；跟腱反射：右侧（＋＋），左侧（＋）。病理反射：双侧霍夫漫氏征（－），双侧踝阵挛及髌阵挛（－），双侧巴彬斯基征（－），双侧戈登征（－）。特殊试验：双侧跟臀试验：（－）；直腿抬高试验：主要表现为疼痛及放射性麻木，左侧（－），右侧（＋）；加强试验：左侧（—），右侧（＋）。其余关节未见明显异常。
6辅助检查：MRI（东直门医院2009-4-26）腰椎退行性改变；L4-L5，L5-S1椎间盘膨出并突出。
患者宋某，男，79岁，退休，家住北京市顺义区李家庄村，主因“右侧髋关节间歇性疼痛5个月”门诊以“1、右髋骨性关节炎；2、右髋滑膜炎”于2008-5-8收入院。
病例特点
1患者5个月前无明显诱因出现右髋关节疼痛，活动受限，弯腰取物困难，无下肢放射痛，休息后缓解，再次行走又出现疼痛，行走时间不超过10分钟，影响正常生活，遂来我院就诊，门诊诊断“1、右髋骨性关节炎；2、右髋关节滑膜炎”为求系统治疗，收入我科治疗。刻下症见：右髋关节活动受限，弯腰取物困难，食欲可，眠可，二便调。
2既往史：乙型肝炎病史20年，冠心病病史20年，胃溃疡病史20年，糖尿病病史10年，前列腺增生病史10余年，肋骨骨折病史。无输血史。青霉素过敏史。
3体格检查：T36.4℃P76次/分R18次/分BP120/60mmHg
发育正常，营养中等，意识清楚，查体合作，舌暗红，苔薄白，脉弦。皮肤、粘膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。鼻腔通畅，无炎性分泌物，副鼻窦区无压痛。外耳道通畅，听力稍差。口唇无紫绀，口腔及颊粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部无畸形，柔软无抵抗，气管位置居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓对称，无畸形，两侧语颤相等，肺部叩音清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无局部隆起，心脏相对浊音界无扩大，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未触及异常包块，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器外观未查。运动系统见专科检查。
4专科情况：行走跛行，右髋关节明显畸形，右腹股沟中点压痛（－），右侧股骨大粗隆叩击痛（－）。右髋关节活动度：内旋100，外旋100，内收50，外展100，屈曲600，后伸100。右4字试验（＋），髋关节屈曲挛缩试验（－）。双下肢末梢循环、皮肤感觉、均正常。双下肢肌力基本正常。
5辅助检查：右髋X线：右髋关节间隙狭窄，关节面轻度硬化，不甚光滑，髋臼缘轻度增生，髋关节周围软组织肿胀。
双髋MRI：髋关节骨质无异常，股骨头内无异常。
李某，女，60岁，退休，家住太原市新兴画院社区32－42号，主因“腰部肿痛活动受限4小时”，于2006年2月28日急诊以“T12椎体压缩骨折”收入我科。
病例特点：
1现病史：患者今日上午9时，行走时不慎自行摔倒，当即腰痛，活动受限，由家人送来我院急诊。检查拍片后诊断：T12椎体压缩骨折。为进一步治疗，入我病区。发病以来无恶寒及发热，现患者腰部肿痛，活动受限，二便调。
2体格检查：T : 36.2℃P: 78次/分R: 19次/分BP: 110/65mmHg
神清精神可，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼颤。咽部无红肿，扁桃体无肿大，气管居中无偏移，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平软，无包块，无压痛反跳痛。肝脾肋下未及肿大，莫菲氏征阴性，前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。舌红苔薄白，脉弦。
3专科情况：
平车推入病房，胸腰部肿胀，腰部疼痛，T12棘突压痛（＋），叩痛（＋），两侧腰肌紧张，脊柱轻度侧弯，双下肢活动感觉良好，腹壁反射（－），膝腱反射，跟腱反射正常对称，双下肢巴氏征（－）。
4辅助检查：（2006-2-28本院急诊）
血常规，凝血四项，ECG：未见明显异常。HIV（－）。
X线片示：T12椎体压缩骨折，椎体高度减小2/3。
刘某，男，34岁，工人，家住北京房山区河内村，主因“右手疼痛、肿胀伴活动受限17小时余。”到我院门诊就诊，由门诊于2008-11-13-10am以“右手第4掌骨骨折”收入院治疗。
病例特点：
1、现病史：昨晚患者工作时被电锤扭伤右手，当即感右手疼痛、肿胀伴活动受限，急到我院急诊就诊，拍X线片示：右手第4掌骨斜行骨折，骨折移位明显，在急诊予以石膏外固定，患者为求进一步治疗，于今日到专家门诊就诊，门诊以“右手第4掌骨骨折”为诊断收入我科。现患者右手疼痛、肿胀伴活动受限，无头晕头痛及恶心呕吐，未感明显口渴，一般情况可。
2、既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，心脏病史，否认肝炎结核病史。1999年左腓骨骨折病史，于我院予石膏外固定治疗，患者恢复良好，具体治疗过程不详。否认食物药物过敏史。
3、体格检查：T：36.5℃P：84次/分R：18次/分BP：120/70 mmHg神志清晰，发育正常，营养中等，查体合作。皮肤、粘膜无出血点，无黄染。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。鼻腔通畅，无炎性分泌物，副鼻窦区无压痛。外耳道通畅，听力佳。唇无紫绀，口腔及颊粘膜无溃疡，咽部无充血。颈部无抵抗，气管位置居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，无畸形，两侧语颤相等，叩音清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无局部隆起，心界不大，心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未触及异常包块，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。运动系统见专科检查。舌质暗红，苔薄白，脉弦。
专科情况：患者步入病房，右手皮肤完好无破损，未见明显畸形，可见右手中度肿胀，右手第四掌骨压痛（＋），纵向叩痛（＋），可及异常活动及骨擦感，右手五指感觉、血运正常，桡动脉搏动有力，五指及腕关节活动良好。
4、辅助检查：
实验室检查（2008-11-13科内）：血常规＋血型：B型血，余项未见明显异常。凝血四项：正常。HIV：（－）。
心电图（2008-11-13科内）：大致正常。
X-ray（2008-11-12本院急诊）：右手第4掌骨骨折，骨折移位明显。
崔某，女，62岁，退休，家住北京市房山区关庄，主因“腰部疼痛伴活动受限4小时余”到我院就诊，急诊以“腰4椎体压缩性骨折”为诊断收住院治疗。
病例特点：
1、现病史：患者4小时前在家不慎自行摔倒，当即感腰部疼痛伴活动受限，急由他人送到我院急诊就诊，拍片提示：腰4椎体压缩性骨折，为求进一步诊治，急诊以“腰4椎体压缩性骨折”为诊断收住院。刻下症见：腰部疼痛伴活动受限，轻微头痛，无恶心、呕吐及口渴，也无胸、腹痛，未进饮食，二便未解。
2、既往史：颈椎病（椎动脉型）病史5年余，曾行TCD检查示：椎基底动脉供血不足，02年曾于我院行左双踝骨折内固定术，03年于我院行内固定取出术，目前左踝关节活动可，无疼痛等不适。冠心病史2年，未服用药物；胃炎病史1年。否认高血压，糖尿病，否认肝炎结核等传染病病史。否认食物药物过敏史。
3、体格检查：T：36.3℃P：70次/分R：17次/分BP：130/80mmHg神志清晰，发育正常，营养中等，查体欠合作。皮肤、粘膜无出血点，无黄染。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。鼻腔通畅，无炎性分泌物，副鼻窦区无压痛。外耳道通畅，听力佳。唇无紫绀，口腔及颊粘膜无溃疡，咽部无充血。颈部无抵抗，气管位置居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，无畸形，两侧语颤相等，叩音清，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无局部隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未触及异常包块，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音5次/分。二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。运动系统见专科检查。舌质暗红，苔薄白，脉弦。
专科情况：患者平车推入病房，腰背部皮肤无破损，无明显畸形，胸12及腰4椎体压痛（＋）、叩痛（＋），腰4椎体明显，骨盆挤压分离试验（－），双侧腹股沟压痛（－），腹壁反射正常引出，肛周反射正常引出，双膝腱反射、跟腱反射正常，双下肢皮肤感觉良好，双足血运正常，双下肢肌力、肌张力正常，神经系统病理征均未引出。
4、辅助检查：
X-ray（本院2007-5-20骨科急诊）示：腰4椎体楔形变。
CT（本院2007-8-2骨科急诊）示：腰4椎体压缩性骨折，后缘突入椎管内约1/5。
汕头大学医学院 第二附属医院 骨科住院病历书写与提高病历质量 PDCA
项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量 问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决 病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控 问题等。 预期目标到2013-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。 项目责任人刘克组员：郑钦洪、邹延澄、郭天明、李振鹏、翁琼英等 根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）1、原因分析： 项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。 人： 大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。 手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。 病历书写规范掌握欠佳，理解不足。 程序：电子病历系统方面 病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。 系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。 环境： 医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。 2、确定主因 从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年 资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质 量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳， 如下图： 分阶段实施内容 起始时间责任人实施措施 2012年1月份刘克1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》 书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训 2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规 定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历 质量重点的培训。 2012年2月-3月份郑钦洪 邹延澄 1．收集质控部门有关2010-12至2012-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点 和改进重点， 2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。 2012年4月份刘克 郑钦洪 邹延澄 李振鹏 1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显 减少大段复制不修改问题 2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏
病例一、 某男、35岁，河边钓鱼时不慎滑入河中，十分钟后救起，发现心跳呼吸已停，现场一卫生员进行心脏按压，5分钟后120急救人员赶到现场，立即行心肺复苏的同时迅速送往医院抢救。入院后立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护、建立静脉通道等急救处理后30分钟心跳恢复有自主呼吸送ICU进一步治疗。 讨论： 1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即采取哪些措施？ 2、气管插管的途径有哪两种？气管插管的深度是多少？ 3、复苏时常用的药物及给药途径有哪些？ 答案： 1、为保持淹溺病人呼吸道通畅，应立即为淹溺者清除口鼻中的污泥、杂草，有义齿者取下义齿， 以防坠入气道。将舌头拉出，牙关紧闭者应设法撬开，松解领口和紧裹的内衣。并科采用膝顶法或肩顶法，也可用抱腹法做倒水处理。 2、气管插管的途径有：经口气管插管和经鼻气管插管。气管插管的深度为：①经口气管插管：导管 尖端至门齿的距离，通常成人为22cm±2cm；②经鼻气管插管：导管尖端至鼻尖的距离，通常成人为27cm±2cm。 3、常用的药物：①血管加压剂，常用肾上腺素、血管加压素和阿托品；②抗心率失常剂，如胺碘酮、 利多卡因和硫酸镁；③碳酸氢钠。 给药途径：①外周静脉途径;②骨髓腔途径；③气管导管途径；④中心静脉途径。 病例二、 患者、女性，35岁，因与家人不和，自服药水一小瓶约半小时被家人发现后急送医院，入院后呕吐一次，吐出物有大蒜味，大小便失禁。查体：T 36.5℃,P 60次/分，R 30次/分,Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，两肺听诊有湿罗音，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 讨论： 1、有机磷农药中毒的救治方法是什么？ 2、治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化？ 答案： 1、（1）终止或减少有机磷农药侵入人体：①将中毒者尽快移离被有机磷农药污染的环境，脱掉沾 有毒物的衣物，用清水或肥皂液彻底清洗毒物污染的皮肤、头发等；②经消化道中毒者用温水或2%碳酸氢钠溶液洗胃，溅入眼内的毒物也可用清水或2%碳酸氢钠溶液冲洗。 （2）促进毒物排泄：输液、利尿、导泻均有助排泄毒物。 （3）应用解读剂：选用胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药联合救治。常用解磷定、氯磷定、阿托品、山莨菪碱。在应用抗胆碱药时，应注意个体差异，若达到毒覃碱样症状消失或颜面潮红，皮肤及口腔转为干燥，肺部啰音明显减少或消失，心率90～110次∕分，瞳孔扩大但对光反应存在，此时表明已达到或接近阿托品化，应逐渐减为维持量，既要防止阿托品类抗胆碱药不足引起病情波动，也要防止阿托品类药物过量或中毒。 （4）全身支持治疗：①加强护理，注意保暖，密切观察血压、脉搏、呼吸及意识变化；②对中毒病人应保持呼吸道通畅，防止发生吸入性肺炎或压疮等；③给予营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；④预防和治疗脑水肿，予以脱水剂；⑤早期和及时识别与纠正呼吸衰竭、循环衰竭、心力衰竭或肾功能衰竭，警惕和治疗多气管功能衰竭。
1 急危重疾病现场诊疗考题及参考答案 试题1：急性心肌梗死 主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。 病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。 查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率105次/分，律齐，心音低。既往有心绞痛病史。 答案 初步诊断：急性心肌梗塞。 鉴别诊断：心绞痛；急性心包炎；主动脉夹层；急性肺动脉栓赛；急腹症。主要诊疗措施： 1、卧床休息、吸氧； 2、急诊心电图检查和监护肌钙蛋白； 3、止痛：吗啡、硝酸甘油； 4、肠溶阿司匹林、氯比格雷； 5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶150～200万U30分钟滴注（再灌注疗法）； 6、介入治疗（再灌注疗法）； 7、手术治疗（再灌注疗法）； 8、其他药物治疗：控制心律失常利多卡因胺碘酮控制心衰多巴
酚丁胺及其他β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等； 9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。 试题2：心律失常（心室颤动） 主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。 病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。 辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。答案： 初步诊断：心室颤动。 鉴别诊断：1、脑血管意外；2、血管迷走性晕厥；3、病态窦房结综合征；4、颈椎病；5、颈原性晕厥。 主要诊疗措施： 1、识别判断：10秒钟内完成； 2、开放气道和建立静脉通道； 3、人工呼吸； 4、胸外按压； 5、除颤和复律； 6、气管插管后用气囊或呼吸机通气； 7、药物治疗：利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～
晋卫（ 4 ） 轩煤医院骨科 姓名田素文 住院号85841 住院病历 姓名：田素文 省原平市轩岗镇 性别：男 平市轩岗镇 年龄：37岁 轩煤公司焦矿 民族：汉族 2012-8-13 婚否：已婚 期：2012-8-13 职业：工人 者：患者本人 过敏史：无药物过敏史 可靠 主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力10 余天籍贯：山西现住址：原工作单位：入院日期：病史采集日病史陈述可靠程度：7 年，加重
现病史：患者于7 年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。 既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5 椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20 年吸烟史，平均每日半包。 婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。 体格检查 T 36.4 ℃ P 68 次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面 容，自行 步入病房，步态蹒跚，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
【病例分析】 ⒈患者，女，22岁，农民。主诉：被家人发现口服农药150ml并昏迷不醒一小时。患者于一小时前自服农药150ml(具体种类不详)，约半小时前开始出现恶心、呕吐、呼吸困难，出汗，大小便失禁，并逐渐进入昏迷，立即送医院就诊。查体：体温不升,呼吸7-8次/分，较表浅，脉搏61次/分，BP96/60mmHg。神志不清，皮肤、黏膜潮湿，口唇紫绀，双侧瞳孔针尖大小，口鼻白色粘稠分泌物较多，呼出气体中带有大蒜味，面部可见肌束震颤；双肺呼吸音低，闻及大量哮鸣音及痰鸣音，肺底闻及中小水泡音；心率61次/分，心音低钝，无杂音。腹软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双下肢巴氏征阳性。该病人可能诊断及诊断依据是什么？主要与哪些疾病相鉴别？紧急处理原则有那些？ 【答案】 ⑴该病人诊断为(重度)急性有机磷农药中毒的可能性最大，并伴有脑水肿。诊断依据:有典型的毒蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性明显降低等特征。并且有神志不清、双下肢巴氏征阳性等脑损伤的临床表现。 ⑵该病人主要与急性氨基甲酸酯类中毒相鉴别。因为急性氨基甲酸酯类中毒的病人可有典型的毒蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性降低等特征，但是无大蒜气味，形成的氨基甲酰化胆碱酯酶易于自行分解，不会引起胆碱酯酶的老化。详细询问病史、毒物鉴定有利于区别。 ⑶迅速给予阿托品静脉注射，控制病人毒蕈碱样症状、尽快查明中毒原因和毒物的种类，以及引起中毒的途径；如属经皮肤吸收引起的中毒，要彻底清洗皮肤；如属经口引起的中毒，要彻底洗胃、导泻。若确诊为(重度)急性有机磷农药中毒后，不仅要对证支持治疗，还要正规使用胆碱酯酶复活剂治疗。 ⒉.一老年男性，既往有冠心病20年，与人争吵后，突然倾倒、不省人事，口唇青紫，可能诊断是什么？现场将如何进行抢救？ 【答案】 可能诊断：冠心病、心跳呼吸骤停。①首先判断病人意识：拍打病人肩部呼喊，如无反应可能为意识丧失；②判断病人呼吸：脸贴近病人面口部位，感觉气息，双眼目视病人胸廓，如无呼吸动作则呼吸停止；③开放气道、清理呼吸道、仰面举颏④判断心跳：触摸病人颈动脉搏动，如无则可判断病人心跳停止；⑤口对口人工呼吸：采用口对口或口对鼻人工呼吸；吹气量800-1200ml;⑥胸外心脏按压次数100深度4-5cm，与人工呼吸的比例30：2 ⒊患者，男，52岁，农民。既往高血压病史6年。在家与人争吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。家人立即拨打120要求急救并转送送医院急诊。我院医生到达后简单查体：见病人呼吸困难，脉搏110次/分，BP166/109mmHg。神志清，大汗淋漓，面及口唇紫绀，双侧瞳孔等大，，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主动脉瓣区闻及收缩期杂 该病人可能诊断及诊断依据是什么？现场应采取哪些紧急处理措施？转运途中应注意哪些？ 【答案】 ⑴可能诊断：高血压、高血压心脏病、急性左心衰竭。 主要诊断依据：高血压病史，情绪激动后发病，争吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。呼吸困难，脉搏110次/分，BP166/109mmHg。大汗淋漓，面及口唇紫绀，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主动脉瓣区闻及收缩期杂音。 ⑵紧急处理原则： 去除诱因，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力，消除水肿，增加心排血量，治疗原发病 ①立即停止活动，避免情绪激动。让病人取坐位，双下肢下垂，减少静脉回心血量及减轻腹腔脏器对于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位。尽量让患者体位舒适，以减少体力消耗②吸氧，从3升/分开始，逐渐增加至6—9升/分。条件好者，可吸入通过30%—50%酒精湿化瓶的氧气，效果更好。还可采用面罩吸氧③硝酸甘油0.6毫克—1.2毫克舌下含服，必要时重复数次。注意勿使血压过 ⑶病人往医院转移时应注意： ①等病人呼吸困难消失或症状明显减轻时，两肺水泡音减少②病人不伴有严重心律失常，心率不超过120次/分③测量血压应在安全范围内④让病人取坐位或半卧位⑤持续吸氧⑥确保呼吸道通畅⑦确保静脉通道通畅⑧持续心电监护⑨途中严密观察神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环以及引起急性左心衰竭的疾病变化。 ⒋患者，男，16岁，学生。主诉：不慎落入鱼塘中溺水半小时。患者于半小时前不慎落入鱼塘中溺水，被救出时意识丧失，面色紫绀，呼吸微弱口吐白沫，急送我院急诊。查体：意识丧失，面色紫绀，周身发凉，呼吸0次/分，口、鼻大量分泌物,心跳45次/分，BP50/0mmhg,四肢肌张力低，双下肢巴氏征（+）。 该病人的诊断是什么？所采取的紧急处理措施有那些？ 【答案】 ⑴淹溺（淡水淹溺），呼吸心跳骤停。 ⑵所采取的紧急处理措施有： ①迅速畅通呼吸道，立即清除口、鼻中的异物（杂草、污泥等），保持呼吸道通畅，控水②尽快给与人工呼吸（口对口或气管插管人工呼吸），吸氧③及时选用脱水剂、利尿剂、激素控制肺水肿、脑水肿等④积极补充2%-3%氯化钠溶液、碳酸钠⑤及时抽血化验血钠、钾、氯化物等电解质⑥溶血明显时给与输血治疗⑦注意预防和控制感染⑴该病人诊断为(重度)急性有机磷农药中毒的可 能性最大，并伴有脑水肿。诊断依据:有典型的毒 蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性明显降 低等特征。并且有神志不清、双下肢巴氏征阳性等 脑损伤的临床表现。 ⑵该病人主要与急性氨基甲酸酯类中毒相鉴别。因 为急性氨基甲酸酯类中毒的病人可有典型的毒蕈 碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性降低等特 征，但是无大蒜气味，形成的氨基甲酰化胆碱酯酶 易于自行分解，不会引起胆碱酯酶的老化。详细询 问病史、毒物鉴定有利于区别。 ⑶迅速给予阿托品静脉注射，控制病人毒蕈碱样症 状、尽快查明中毒原因和毒物的种类，以及引起中 毒的途径；如属经皮肤吸收引起的中毒，要彻底清 洗皮肤；如属经口引起的中毒，要彻底洗胃、导泻。 若确诊为(重度)急性有机磷农药中毒后，不仅要对 证支持治疗，还要正规使用胆碱酯酶复活剂治疗。 可能诊断：冠心病、心跳呼吸骤停。①首先判断病 人意识：拍打病人肩部呼喊，如无反应可能为意识 丧失；②判断病人呼吸：脸贴近病人面口部位，感 觉气息，双眼目视病人胸廓，如无呼吸动作则呼吸 停止；③开放气道、清理呼吸道、仰面举颏④判断 心跳：触摸病人颈动脉搏动，如无则可判断病人心 跳停止；⑤口对口人工呼吸：采用口对口或口对鼻 人工呼吸；吹气量800-1200ml;⑥胸外心脏按压次 数100深度4-5cm，与人工呼吸的比例30：2 ⑴可能诊断：高血压、高血压心脏病、急性左心衰 竭。 主要诊断依据：高血压病史，情绪激动后发病，争 吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。呼吸困难， 脉搏110次/分，BP166/109mmHg。大汗淋漓，面及 口唇紫绀，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左 下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主 动脉瓣区闻及收缩期杂音。 ⑵紧急处理原则： 去除诱因，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力， 消除水肿，增加心排血量，治疗原发病 ①立即停止活动，避免情绪激动。让病人取坐位， 双下肢下垂，减少静脉回心血量及减轻腹腔脏器对 于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位。 尽量让患者体位舒适，以减少体力消耗②吸氧， 从3升/分开始，逐渐增加至6—9升/分。条件好 者，可吸入通过30%—50%酒精湿化瓶的氧气，效果 更好。还可采用面罩吸氧③硝酸甘油0.6毫克—1.2 毫克舌下含服，必要时重复数次。注意勿使血压过 ⑶病人往医院转移时应注意： ①等病人呼吸困难消失或症状明显减轻时，两肺水 泡音减少②病人不伴有严重心律失常，心率不超过 120次/分③测量血压应在安全范围内④让病人取 坐位或半卧位⑤持续吸氧⑥确保呼吸道通畅⑦确 保静脉通道通畅⑧持续心电监护⑨途中严密观察 神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环 以及引起急性左心衰竭的疾病变化。 ⑴淹溺（淡水淹溺） ⑵所采取的紧急处理措施有： ①迅速畅通呼吸道，立即清除口、鼻中的异物（杂 草、污泥等），保持呼吸道通畅，控水②尽快给与 人工呼吸（口对口或气管插管人工呼吸），吸氧③ 及时选用脱水剂、利尿剂、激素控制肺水肿、脑水 肿等④积极补充2%-3%氯化钠溶液、碳酸钠⑤及时 抽血化验血钠、钾、氯化物等电解质⑥溶血明显时 给与输血治疗⑦注意预防和控制感染 【病例分析】 ⒈患者，女，22岁，农民。主诉：被家人发现口服 农药150ml并昏迷不醒一小时。患者于一小时前自 服农药150ml(具体种类不详)，约半小时前开始出 现恶心、呕吐、呼吸困难，出汗，大小便失禁，并 逐渐进入昏迷，立即送医院就诊。查体：体温不升, 呼吸7-8次/分，较表浅，脉搏61次/分， BP96/60mmHg。神志不清，皮肤、黏膜潮湿，口唇 紫绀，双侧瞳孔针尖大小，口鼻白色粘稠分泌物较 多，呼出气体中带有大蒜味，面部可见肌束震颤； 双肺呼吸音低，闻及大量哮鸣音及痰鸣音，肺底闻 及中小水泡音；心率61次/分，心音低钝，无杂音。 腹软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双下肢巴氏征阳性。 该病人可能诊断及诊断依据是什么？主要与哪些 疾病相鉴别？紧急处理原则有那些？ 【答案】 ⑴该病人诊断为(重度)急性有机磷农药中毒的可 能性最大，并伴有脑水肿。诊断依据:有典型的毒 蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性明显降 低等特征。并且有神志不清、双下肢巴氏征阳性等 脑损伤的临床表现。 ⑵该病人主要与急性氨基甲酸酯类中毒相鉴别。因 为急性氨基甲酸酯类中毒的病人可有典型的毒蕈 碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性降低等特 征，但是无大蒜气味，形成的氨基甲酰化胆碱酯酶 易于自行分解，不会引起胆碱酯酶的老化。详细询 问病史、毒物鉴定有利于区别。 ⑶迅速给予阿托品静脉注射，控制病人毒蕈碱样症 状、尽快查明中毒原因和毒物的种类，以及引起中 毒的途径；如属经皮肤吸收引起的中毒，要彻底清 洗皮肤；如属经口引起的中毒，要彻底洗胃、导泻。 若确诊为(重度)急性有机磷农药中毒后，不仅要对 证支持治疗，还要正规使用胆碱酯酶复活剂治疗。 ⒉.一老年男性，既往有冠心病20年，与人争吵后， 突然倾倒、不省人事，口唇青紫，可能诊断是什么？ 现场将如何进行抢救？ 【答案】 可能诊断：冠心病、心跳呼吸骤停。①首先判断病 人意识：拍打病人肩部呼喊，如无反应可能为意识 丧失；②判断病人呼吸：脸贴近病人面口部位，感 觉气息，双眼目视病人胸廓，如无呼吸动作则呼吸 停止；③开放气道、清理呼吸道、仰面举颏④判断 心跳：触摸病人颈动脉搏动，如无则可判断病人心 跳停止；⑤口对口人工呼吸：采用口对口或口对鼻 人工呼吸；吹气量800-1200ml;⑥胸外心脏按压次 数100深度4-5cm，与人工呼吸的比例30：2 ⒊患者，男，52岁，农民。既往高血压病史6年。 在家与人争吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。 家人立即拨打120要求急救并转送送医院急诊。我 院医生到达后简单查体：见病人呼吸困难，脉搏110 次/分，BP166/109mmHg。神志清，大汗淋漓，面及 口唇紫绀，双侧瞳孔等大，，双肺闻及中小水泡音 及哮鸣音，心界左下扩大，心率110次/分，律规 整，心音低钝，主动脉瓣区闻及收缩期杂 该病人可能诊断及诊断依据是什么？现场应采取 哪些紧急处理措施？转运途中应注意哪些？ 【答案】 ⑴可能诊断：高血压、高血压心脏病、急性左心衰 竭。 主要诊断依据：高血压病史，情绪激动后发病，争 吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。呼吸困难， 脉搏110次/分，BP166/109mmHg。大汗淋漓，面及 口唇紫绀，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左 下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主 动脉瓣区闻及收缩期杂音。 ⑵紧急处理原则： 去除诱因，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力， 消除水肿，增加心排血量，治疗原发病 ①立即停止活动，避免情绪激动。让病人取坐位， 双下肢下垂，减少静脉回心血量及减轻腹腔脏器对 于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位。 尽量让患者体位舒适，以减少体力消耗②吸氧， 从3升/分开始，逐渐增加至6—9升/分。条件好 者，可吸入通过30%—50%酒精湿化瓶的氧气，效果 更好。还可采用面罩吸氧③硝酸甘油0.6毫克—1.2 毫克舌下含服，必要时重复数次。注意勿使血压过 ⑶病人往医院转移时应注意： ①等病人呼吸困难消失或症状明显减轻时，两肺水 泡音减少②病人不伴有严重心律失常，心率不超过 120次/分③测量血压应在安全范围内④让病人取 坐位或半卧位⑤持续吸氧⑥确保呼吸道通畅⑦确 保静脉通道通畅⑧持续心电监护⑨途中严密观察 神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环 以及引起急性左心衰竭的疾病变化。 ⒋患者，男，16岁，学生。主诉：不慎落入鱼塘中 溺水半小时。患者于半小时前不慎落入鱼塘中溺 水，被救出时意识丧失，面色紫绀，呼吸微弱口吐 白沫，急送我院急诊。查体：意识丧失，面色紫绀， 周身发凉，呼吸0次/分，口、鼻大量分泌物,心跳 45次/分，BP50/0mmhg,四肢肌张力低，双下肢巴氏 征（+）。 该病人的诊断是什么？所采取的紧急处理措施有 那些？ 【答案】 ⑴淹溺（淡水淹溺），呼吸心跳骤停。 ⑵所采取的紧急处理措施有： ①迅速畅通呼吸道，立即清除口、鼻中的异物（杂 草、污泥等），保持呼吸道通畅，控水②尽快给与 人工呼吸（口对口或气管插管人工呼吸），吸氧③ 及时选用脱水剂、利尿剂、激素控制肺水肿、脑水 肿等④积极补充2%-3%氯化钠溶液、碳酸钠⑤及时 抽血化验血钠、钾、氯化物等电解质⑥溶血明显时 给与输血治疗⑦注意预防和控制感染 ⑴该病人诊断为(重度)急性有机磷农药中毒的可 能性最大，并伴有脑水肿。诊断依据:有典型的毒 蕈碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性明显降 低等特征。并且有神志不清、双下肢巴氏征阳性等 脑损伤的临床表现。 ⑵该病人主要与急性氨基甲酸酯类中毒相鉴别。因 为急性氨基甲酸酯类中毒的病人可有典型的毒蕈 碱样症状、烟碱样症状、血胆碱酯酶活性降低等特 征，但是无大蒜气味，形成的氨基甲酰化胆碱酯酶 易于自行分解，不会引起胆碱酯酶的老化。详细询 问病史、毒物鉴定有利于区别。 ⑶迅速给予阿托品静脉注射，控制病人毒蕈碱样症 状、尽快查明中毒原因和毒物的种类，以及引起中 毒的途径；如属经皮肤吸收引起的中毒，要彻底清 洗皮肤；如属经口引起的中毒，要彻底洗胃、导泻。 若确诊为(重度)急性有机磷农药中毒后，不仅要对 证支持治疗，还要正规使用胆碱酯酶复活剂治疗。 可能诊断：冠心病、心跳呼吸骤停。①首先判断病 人意识：拍打病人肩部呼喊，如无反应可能为意识 丧失；②判断病人呼吸：脸贴近病人面口部位，感 觉气息，双眼目视病人胸廓，如无呼吸动作则呼吸 停止；③开放气道、清理呼吸道、仰面举颏④判断 心跳：触摸病人颈动脉搏动，如无则可判断病人心 跳停止；⑤口对口人工呼吸：采用口对口或口对鼻 人工呼吸；吹气量800-1200ml;⑥胸外心脏按压次 数100深度4-5cm，与人工呼吸的比例30：2 ⑴可能诊断：高血压、高血压心脏病、急性左心衰 竭。 主要诊断依据：高血压病史，情绪激动后发病，争 吵时突然喘憋、大汗、心慌，不能平卧。呼吸困难， 脉搏110次/分，BP166/109mmHg。大汗淋漓，面及 口唇紫绀，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心界左 下扩大，心率110次/分，律规整，心音低钝，主 动脉瓣区闻及收缩期杂音。 ⑵紧急处理原则： 去除诱因，降低心脏前后负荷，加强心肌收缩力， 消除水肿，增加心排血量，治疗原发病 ①立即停止活动，避免情绪激动。让病人取坐位， 双下肢下垂，减少静脉回心血量及减轻腹腔脏器对 于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位。 尽量让患者体位舒适，以减少体力消耗②吸氧， 从3升/分开始，逐渐增加至6—9升/分。条件好 者，可吸入通过30%—50%酒精湿化瓶的氧气，效果 更好。还可采用面罩吸氧③硝酸甘油0.6毫克—1.2 毫克舌下含服，必要时重复数次。注意勿使血压过 ⑶病人往医院转移时应注意： ①等病人呼吸困难消失或症状明显减轻时，两肺水 泡音减少②病人不伴有严重心律失常，心率不超过 120次/分③测量血压应在安全范围内④让病人取 坐位或半卧位⑤持续吸氧⑥确保呼吸道通畅⑦确 保静脉通道通畅⑧持续心电监护⑨途中严密观察 神志、面色、呼吸、心率、心律、血压、周围循环 以及引起急性左心衰竭的疾病变化。 ⑴淹溺（淡水淹溺） ⑵所采取的紧急处理措施有： ①迅速畅通呼吸道，立即清除口、鼻中的异物（杂 草、污泥等），保持呼吸道通畅，控水②尽快给与 人工呼吸（口对口或气管插管人工呼吸），吸氧③ 及时选用脱水剂、利尿剂、激素控制肺水肿、脑水 肿等④积极补充2%-3%氯化钠溶液、碳酸钠⑤及时 抽血化验血钠、钾、氯化物等电解质⑥溶血明显时 给与输血治疗⑦注意预防和控制感染
1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5．体格检查 1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮 下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深 度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 （3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下 肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （4）测量： 肢体：测量长度和周径。 关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。 记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘 标记用三角（△△△△△）表示。 植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2）各部位的检查 （1）肩部 视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊：肩三角位置、压痛、肿块。 运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。 （2）肘关节与上臂： 视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。 触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
病例分析 1. 病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。 答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。 1. 男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么 答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。 2. 女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么 答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。 3. 男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理
答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流 4. 男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。 答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。 5. 男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案 答案：①较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最佳治疗方案是膝关节切开引流。 1. 男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。
内科病例分析 一、患者，孙××，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院 体检：T 37.9℃,P 108次/分，R 26次/分，BP70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。 实验室检查：WBC 11.9×109/L，N 0.70，ESR 26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 二、患者女，62岁，反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，下肢水肿2年。1周前发热、咳嗽、咳脓痰、气促加重，1天前出现神志恍惚，躁动不安。 查体：意识模糊，唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸；剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干、湿性罗音；心率120次/分，律不齐，有早搏，P2>A2，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音；肝于肋下2.5cm触及，质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。 血常规：WBC：12.5×109/L,N：0.85。胸片右下肺动脉干横径18mm。血气分析：PaO2=6.6kPa (50mmHg),PaCO2 =8.0kPa(60mmHg)。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 三、患者女，68岁，因“中上腹痛、呕吐8小时”入院。10小时前进食较多油腻食物，2小时后出现中上腹持续性胀痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，疼痛逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，伴腹胀，遂急诊入院。有“胆囊结石”史20年。 PE：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，巩膜无黄染，腹平软，剑下、左上腹深压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱。血淀粉酶1120u/L。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 四、男，43岁，因“腹胀、纳差、乏力半年，1小时前呕鲜血3次”入院。既往HbsAg阳性。无明确的“胃病”史。 体检：血压80/50mmHg，重度贫血貌，见肝掌和注射部位淤斑，巩膜不黄，心率120次/分，腹壁静脉可见，肝未触及，脾中度肿大，移动性浊音阴性。 化验：Hb60g/L，血清白蛋白28g/L，凝血酶原时间比正常对照延长4秒。B超：肝回声增粗，包膜欠光滑、门静脉直径16mm，少量腹水。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 病例分析答案 病例一 诊断：冠心病：广泛前壁心梗，心源性休克 诊断依据：胃肠道症状为首发表现、低血压和休克表现、特征性的心电图改变 鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急腹症、主动脉夹层 诊疗计划： 1、进一步完善检查：动态心电图、心脏超声、ESR、血清心肌酶含量 2、监护和一般治疗：卧床休息、易消化食物，保持大小便通畅、给氧，心电、血压监护，静脉通路（低右、糖盐水、极化液等），阿司匹林。
骨科典型病例—膝部骨折个案追踪 苏州大学附属第二医院 2013 入院时案例情景：患者***，男，36岁，因“车祸致左膝疼痛，活动受限2小时” X线示：左胫骨平台骨折，急诊收住入院。入院后患肢予石膏托固定，抬高，冰袋冷敷，患者既往体健，无药物及食物过敏史。 护理问题护理措施护理目标 1.舒适的改变：疼痛—与被动 体位等有关 2.潜在并发症—骨筋膜室综 合征、脂肪栓塞、关节僵硬 3.焦虑—与患者担心预后有 关 4.有周围组织灌注异常的危 险—与神经、血管损伤有关 5.知识缺乏—与患者缺乏疾 病、康复锻炼相关知识有关 1.病情观察：生命体征、患肢肿胀、出血、血液循环、感觉运动情况、 辅助检查 2.治疗处置：患肢制动、妥善固定、抬高、保持患肢功能位 3.专业照顾：石膏固定者做好相应护理 4.健康教育：入院宣教、疼痛评分、饮食宣教 5.心理护理：教会患者自我放松、鼓励患者亲朋对患者的关心和支持 1.患者生命体征平稳 2.患者焦虑程度减轻，积极配合治疗及护 理 3.患者主诉疼痛等不适感减轻或消失 4.维持有效的组织灌注。 5.患者了解疾病、功能锻炼相关知识 知识点：1.膝部骨折的临床表现：伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因膝关节内骨折均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损体伤。近膝关节的股骨髁及胫骨平台部骨折多属高能量损伤引起，外力造成该部位的骨骼损伤的同时，往往引发关节内韧带结构及半月板的损伤。所以膝部骨折的辅助检查包括：X线检查、CT、MRI。 2.常见疼痛的原因及处理： 1、骨折疼痛：整复固定后疼痛明显减轻——整复、固定 2、组织缺血疼痛：肢体剧烈疼痛，进行性加重，肢体远端缺血体征——及时解除压迫，松解过紧的包扎和固定，若发生骨筋膜室综合征，应及时切开减压 3、感染疼痛：创伤或术后3日，进行性加重或搏动性疼痛，皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出，伴有患者体温异常——及时清创，告知医生伤口引流情况，保持敷料干燥，遵医嘱使用抗生素。 4、手术切口痛：术后3天内疼痛剧烈，以后减轻——使用止痛药。
骨科护理病历集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
骨科护理病历 入院病历 姓名:袁立民 性别:男 年龄:33岁 入院时间:2011-7-3 23：00 婚否:已 主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。 现病史 患者于2011年7月3号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。 过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。无其他传染病史。 体格检查 一般状况:体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压 14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。
检验及其他检查 血像：白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。 X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。 初步诊断 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段 2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端 2011年7月4日 患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。 2011年7月9日 患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。左小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。患者一般情况良好，生命体征均正常，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。 2011年7月23日
尸体解剖查明死因-病例分析 病例摘要： 某男，70岁，以“胸闷、气短一小时”为主诉入院，诊断为“冠心病？”，给予扩冠、营养心肌等治疗，病情略缓解，之后突然出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者家属认为死因不明，对医院的诊断和治疗提出疑问。 分析题：在这种情况下，应如何处理？ 参考答案： 1、医院需保留完整的临床资料，包括病志和各项辅助检查结果。 2、对家属有疑问，发生医疗纠纷的病例，应做尸体解剖。尸检必须由医院和死者法定监护人双方同意，签字后方可进行。尸检应在死后48小时以内，由卫生行政部门指定医院病理解剖技术人员进行，有条件的应请当地法医参加。 3、发出尸检诊断报告，组织有关专家鉴定。 萎缩-病例分析 病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 分析题： 1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 参考答案： 1. 慢性萎缩性胃炎 2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 组织细胞的适应与损伤（一）-病例分析 男，65岁李某。现病史：死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨论：
晋卫（4） 轩煤医院骨科 姓名田素文住院号85841 住院病历 姓名：田素文籍贯：山西省原平市轩岗镇 性别：男现住址：原平市轩岗镇 年龄：37岁工作单位：轩煤公司焦矿 民族：汉族入院日期：2012-8-13 婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13 职业：工人病史陈述者：患者本人 过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠 主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天 现病史：患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。 既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。 婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。 家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。 体格检查 T 36.4 ℃P 68次/分R 20 次/分BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。 眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。 耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。 鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。 口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。 颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。