规范医疗质量管理有效杜绝医疗事故
中山市人民医院
2002年是我国正式加入WTO的第一年，半年来，我院在市卫生局的正确领导下，认真贯彻卫生局年初制定的《中山市2002年卫生工作意见》的精神，因应新的《医疗事故处理条例》在下半年即将实施，我院在医疗质量方面做大量工作，务求切实提高医疗质量，防范医疗纠纷，彻底消灭医疗事故。我院将《中山市人民医院医疗质量管理办法》作了较大篇幅的修订，将医疗服务质量作为硬指标，将医疗质量管理布置到各个科室，将责任落实到个人，将奖罚条例具体化，增加了医疗质量管理的可操作性和客观性。全体职工同心协力、奋发向上，开拓进取，在医疗质量方面切切实实地抓出了效果，取得了实绩，具体汇报如下：
一、严格病历书写规范，彻底消灭乙级、丙级病历。
在医务科和信息科的严格管理和监督下，各医疗临床部门严格执行《广东省病历书写规范》。加大病历质量的监控力度，采取常规检查与突击检查结合，日常检查、院长总查房与医院全面质量管理小组的检查相结合的方式，切实地加强了病历质量管理。
今年上半年，抽查环节病历1495份，急诊留观病历1763份，按病历书写规范评定，全部评为甲级病历，彻底消灭了乙级、丙级病历。
二、加强病案管理，向电脑化、科学化管理模式迈进。
㈠我院有健全的病案管理机构，有专职病案管理人员。
1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。1994年我院完善原有的病案管理机构并成立病案委员会，现病案委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由两位副院长担任,秘书长由信息科长担任，各临床医技科主任、办公室主任、门诊办主任担任委员。病案委员会承担着监督病案管理制度、审核新病案内容、调查了解病案书写质量、定期向医院领导汇报病案管理委员会工作用于等任务。病案委员会下设病案质控小组，由医院的老专家、各科二线以上人员及病案室负责人担任。
2、病案管理组自1973年成立以来，不断发展壮大，病案管理人员由1973年的1人发展到现在的12人，其中副高职称2人，病案专业人员占42%。现每年回收病案20000余份，病案利用近万份。2002年1月病案管理组成为一级职能科属下的二级科室。今年病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成四个专业组：⑴回收、归档组，⑵
质控组，⑶编码组，⑷供应组，负责病案各个流程工作。每个环节都有特定的操作标准和工作时间。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。由副主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制，并负责实习生、新分配医师、护士的病案书写规范的岗前培训工作。
㈡有病案室和病案阅览室，病案室设施配套：
1、医院设有病案室和病案阅览室。约300平方米。
2、病案储蓄室共存病案23.2万份。并以每年2万的速度递增。
3、病案室实现机算机管理。共有计算机5台，自1992年开始已实行计算机病案首页管理，利用计算机对病案进行三索三登。使用ICD-10电子辞典进行疾病分类编码。病案和统计室联网，做到资源共享。
4、今年为加强病案的保管及共享利用，开展对旧病案的光盘存贮。
㈢把病案管理制度并纳入医院工作制度：
1、一直以来医院有健全的病案管理工作制度，病案利用开放制度和病案管理人员职责。
2、针对《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、国务院《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》出台，我院及时对医院的病案书写规范、病案奖罚制度、病案利用开放
制度进行修订，使病案管理质量更为提高。
㈣病案管理人员能熟练掌握及操作病案管理业务。
1、病案室共有病案管理人员12名，其中病案专业毕业的5人。全体病案管理人员能熟练掌握病案管理业务，能完成病案管理的基本工作，如病案的回收、整理、编码、归档、借阅以及熟练运用电子计算机进行三种基本索引的检索。并在此基础上协助医院管理部门、临床医务人员对病历进行二次的检索利用。
2、对新同志上岗前进行病案管理工作制度及病案管理业务的培训。并定期给予小讲课，学习病案管理业务。其它同志分别参加全国权威学术机构举办的病案管理专业继续教育培训。
3、每年选派人员参加全国、全省的学术研讨会，随时掌握全国病案管理的新动态，专业技术水平不断地提高。
4、开展新业务、新技术及科研工作，今年有两篇文章在国家级杂志上发表，另有两篇论文收集在省学术会议论文集上。
5、完成病案管理实习生的带教工作。
三、充分发挥主观能动性，创急诊优质管理。
今年4月，急救中心新大楼落成启用，布局更为合理，并配备了X光室、检验室、留观区、急诊ICU、药房收费处等，使科内各诊疗室的工作达标准化、程序化，使人流、物流走向合理有序，有效防止院内交叉感染。
今年上半年，在原有急诊工作制度的基础上，重新修订了《中
山市人民医院急诊科工作制度》，进一步完善急诊管理，使急诊科的十二项工作制度得以逐项落实。
根据急诊科急危重症和创伤事故病人多特点，狠抓“急”字的落实，各项抢救工作体现“稳、准、快”，以分秒必争姿态，不断提高医疗质量和抢救能力。各临床科室派出医师轮转必经医教科审定，具有三年以上临床经验，有一定的技术水平和实践能力；急诊专业医师、急诊专业护士占急诊科人数一半，以保证较高水平的医疗质量。要求急诊科医护人员基本功过硬，抢救操作熟练，掌握主要急危重症和生命支持治疗，且有应急本领。
㈠完善急诊质量管理
认真落实急诊科工作制度及实施细则，各级人员职责和岗位责任制，首诊负责制度，危重病人抢救制度，疫情报告制度等。
为适应新急救大楼结构布局及功能，实行大楼构建分层分区管理，每层的设施、内外环境有专人负责管理，每个功能区的工作安排、质量监控由小组长负责，使医护人员权责分明，做到既分工又合作，在共同目标下努力工作，保证各项医疗工作正常运作并维持相对稳定。
㈡院前急救分秒必争
120指挥中心增加了两部120急救电话机，安装了无线通讯设备，24小时由护士专门受理急救电话。护士经培训和规范化用语，业务能力及服务质量有新的提高；建立出车登记表对院前急
救效能评估及质量监控。在去年于广东地区率先开创把先进ICU 设备和抢救技术带到病人身边的急救新模式基础上，今年又把EICU医生推向院前急救，使院前急救工作更快捷、准确、有效。上半年出车1581次,比去年同期增加23.57%。上半年在卫生局的支持下，急救中心新招标购置2台奔驰急救车。
㈢充分发挥抢救室作用
抢救工作由总住院医师、接诊医生负责，二线、EICU医生协助及指导。抢救室宽敞、明亮，可摆3~4张抢救车床，病人推入抢救室后按病情分区并拉上布帘，保证抢救病人时争分夺秒和不受外界干扰。抢救设备齐全，摆置合理，急诊药品完好率100%，危重病人抢成功率97%。
㈣严格遵守制度
在急诊观察室及急诊病房，各级人员均认真执行三级查房制度及会诊制度，做到24小时明确诊断。执行医嘱及时，护理技术操作总合格率98%，基础护理合格率98%。
㈤完善急诊病历
观察、监护病人一律建立病历，由病案室保留；6月下旬成立综合病区，建立表格式住院病历，对住院病案规范，还需下大功夫。
㈥建立具特色的创伤外科
急诊大楼有标准化急救手术室，在院领导大力支持及手术室
麻醉师、护士配合下，开展了创伤急诊手术，如开放性颅脑损伤、脑疝、硬膜外（下）血肿，四肢骨折，股动静脉断裂等，真正落实首诊负责制、省时，减少推诿，减少死亡和并发症率，缩短住院时间，减轻社会及患者的经济负担，有利于急诊队伍建设。
㈦高标准的EICU
⑴强化无菌意识，严格无菌操作及隔离制度，减少交叉感染机会；(2)入EICU的危重病人由EICU医生专门负责，保证观察、治疗连续性；⑶加强技术培训，掌握监测和强化治疗手段。EICU 启用三个月来，除对危重病人进行常规生命体征监测，应用呼吸支持措施外，还进行漂浮导管、动脉血压、中心静脉压、颅内压监测等，大大提高诊断治疗水平，危重病人抢救成功率提高。
另外，在人员培训方面，急诊科不定期对科内人员进行急救技术考核，还对医院抢救队的成员进行不定期的应急检查。大大提高了急救人员的抢救技术水平，危重病人抢救成功率达95％。
在市内多次重大事件中，我院抢救队伍都能第一时间到达现场，参加抢救工作，充分体现了我院急诊科的应急能力和综合实力，并多次受到上级部门的肯定。
四、严格执行临床科室管理制度，切实提高医疗质量。
㈠临床医疗查房制度
临床医疗查房制度贯彻实施，成效如何，直接影响着医院的医疗质量和医疗安全，因此，我院将临床医疗查房制度摆在十分
重要的位置，严格执行三级查房制度。一线医师每天查房至少两次，二线医师每日查房不少于一次，三线医师每周查房1～2次。节假日仍坚持三级负责制。对于二线或副主任医师以上人员，要求全部出门诊1～2次／周，大大提高了门诊部的技术水平。医教科人员每天都深入临床第一线，督查三级查房制度的落实。
㈡临床值班制度
临床值班的总原则是一线全面负责，总住院参与协助，二线具体指导，三线督促保证。坚持每晚8时后均有一、二线的医师在岗在位。由医务科不定期检查监督，由人事科检查排班情况是否合理。
㈢切实落实术前讨论，疑难病例讨论、急危重病人抢救制度。
经自查，我院所有择期手术病人均有三级查房，所有的手术均有术前讨论，分为科内讨论、专业组讨论或手术者术前紧急讨论等形式。
对于入院1周仍未确诊或治疗无效者，我院各临床科室都将作为疑难病例，由科主任主持进行科内讨论。
㈣医疗会诊制度
我院根据不同的情况，将会诊分为科间普通会诊，院内集体会诊、急会诊、院外会诊、外院要求我院会诊等方式，对各种方式均作出明确的规定和具体作法，使会诊工作制度化、规范化。
今年上半年，由医务科组织的院内扩大会诊8次，协助区镇会诊36次。
㈤查对制度和交接班制度
查对制度和交接班制度是保证医疗安全，防止差错事故发生的重要措施。我院在医疗活动过程中，严格执行三查七对制度。值班人员严格遵守排班，坚守岗位，交接班工作做到书面交班与床边交班相结合，确保了医疗安全，今年上半年，全院未发生重大医疗事故、差错。
五、严密监管的医院感染管理
为加强医院感染的管理，防保科下设医院感染管理科，专责进行医院感染的监管工作。有专（兼）职医院感染管理人员4名，定期下科室进行检查督促医院感染工作。
全院完善了医院感染管理的三级网络，医院感染管理委员会━━医院感染管理科━━各科室医院感染管理负责人（医师）和环境消毒监测护士。
医院感染管理科与检验中心联合进行医院感染发病率监测，定期或不定期进行空气、医用物品、医务人员手部等进行细菌学监测，还经常性检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作，传染病漏报率为0。并制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告
制度等。医院感染每月、每季、每半年有资料报表及小分析。有效地控制了医院感染发病率。今年上半年，全院感染率为4.82％。
另一方面，医院感染管理科在抓好宣传教育、培训工作方面还取得了优秀的成绩，今年上半年已对新毕业医护人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。
医院感染管理能做到标准化、规范化，去年发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。
严格按照卫生学标准，真正做到医疗与生活区分开、门诊与病区相对隔离，有消毒灭菌效果监测。
医务人员熟练掌握消毒、灭菌原则，并按规定穿工作服上岗，规范抗生素的使用范围，根据我院的实际情况，将常用抗生素分为一线、二线抗生素，二线抗生素必须由二线医师以上人员签名方能使用，做到合理使用抗生素。上半年抗生素使用率为77.9％。
手术室、产房、无菌物品供应中心、制剂室严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应配套设施；门诊、病房、治疗室、产房、手术室、母婴同室、检验科、口腔科、内窥镜室（支纤镜、胃肠镜、喉镜、鼻咽镜）等部门，均符合医院感染管理要求。一次性使用医用器具，污水、污物处理均符合医院感染管理规范。
六、充分发挥医务科综合协调作用，努力提高医疗质量综合水平。
医务科是我院的医疗质量管理的具体执行机构，医院领导班子十分重视医疗质量的综合管理，将医疗质量综合管理提升到较高的层面。每年年初，医务科都根据医院的实际情况作出前瞻性的管理方案和规划，作为全年的工作导向，同时严格按照《医疗质量管理办法》进行操作，努力做到每项工作有根有据，按部就班，实施到位。
作为监管协调部门，医务科的人员每天深入临床第一线，检查各级人员在岗情况，落实首诊医师负责制，总住院医师值班制度，加强三级查房管理，落实疑难病例、危重病例讨论等医疗制度的落实。真正做到严抓严管，使全院的综合医疗质量水平大为提升。
㈠狠抓医疗制度落实：
2002年上半年我们以保证医疗安全，防止医疗缺陷的发生，提高医疗质量为主题，狠抓、严抓医疗制度落实。医务科每天派人到科室了解各科室的医疗运作情况，坚持采用每周四业务院长查房、每季度医疗质量总查房及不定期检查等方式，深入临床第一线，监督医疗制度的落实。上半年共检查临床科室62个（次），医技科室22个（次），各科室医疗制度执行情况总体达标，存在问题和潜在的医疗隐患，及时反馈给各科室，及时整改。
㈡监督基本理论及基本技能培训情况。
上半年参加三基理论考核633人次，基本技能考核一线医生
82人次，二线医生32人次，总住院医师9人次。全部考核及格，个别薄弱环节方面及时反馈科室进行补课和再培训。
㈢做好医疗安全工作，防范医疗事故
医务科组织全体医务人员学习<<医疗事故处理条例>>。2002年5月邀请我院法律顾问主讲“学习《医疗事故处理条例》防范医疗纠纷”学习班４期，学习结束后组织理论考试一次，参加学习的医技人员达98％，考核全部及格。通过学习，大部分医技人员提高了对医疗法律的认识，会后讨论热烈，收到了良好的效果。
综上所述，在上级部门的正确领导，在全体职工的共同努力下，今年上半年我院在病历书写、病案管理、急诊管理、临床科室制度管理、医院感染管理、医疗质量综合管理等方面，努力做到规范化、科学化、信息化、优质化，并取得了一定的实效。在下半年，我院全体上下将更扎实工作、团结进取，努力把医疗质量水平推上更高的台阶！
二○○二年八月二十二日
范文范例学习指导医疗质量管理与持续改进记录表 科室：麻醉科 年度：2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质 控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 word完美整理版
范文范例学习指导 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医 疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控 制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并 对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份 医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完 成《全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工 一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长
范文范例学习指导 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师） 尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、 诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报 告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处 理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情 况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措 施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、 整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明 主要检查内 容 知情谈话制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 责任人：全科同志 改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高 告知不到位引起的投诉减少 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析 责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简 责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：吴鸣
改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进 病史质量有所提高 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 责任人：耿金宏、袁绍峰 改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分
医疗质量管理会议记录 精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：××年××月××日?16:00? 会议地点：××? 主?持?人：医务科主任 参加人员：?副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 ? 会议主题一：××月份医疗综合目标考核通报? 医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言：××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。?
医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科 年度： 2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。
2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长
成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。
医疗质量检查考核管理制度 一、目的 通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。 二、适用范围 院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。 检查小组组成： 组长：赵北海 副组长：任冠军 成员：庞和能宋绍珍龚虎张桂蓉张旭清 检查方法： 检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 三、职责 检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。 四、工作程序 1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。 2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。 3.检查考核结果评定与总结 (1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。 (2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。 (3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。
附表1： 门诊部医疗质量考核评分表 科别：门诊部检查日期：年月日 分值 扣分理由 质量项目指标 得分 1．门诊与出院诊断符合率≥90％。5 2．门诊病历书写合格率≥90％。15 3．门诊处方书写合格率≥95％。15 4．各种申请单合格率≥90％。10 5．传染病漏报率为0。5 6．严格执行首诊医师负责制。10 7．不无故推诿患者。5 8．严格用药，无大处方、人情方。5 9．三基及技术操作考核合格率100％ 5 (80分以上为合格)。 10．做好门诊日志的登记工作。10 11．科内病历处方质控。 12．医疗差错和事故登记、上报为100％。5
2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录 时间：2016年3月7日17:00 地点：五楼会议室 参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江 会议内容：医疗质量安全问题 主持人：邹少雄 记录人：赵杰 发言人：石振清： 今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。 赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下： 妇产科医疗质量考核评分细则
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。
麻醉科手术室医疗质量考核评细则 科别：麻醉科手术室检查日期：年月日 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第12项在
本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。 检验科医疗质量考核评分细则 科别：检验科检查日期年月日 评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。
医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生
按月医疗质量检查内容 1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。（月） 2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。医院信息系统支持抗菌药物管理。（月） 3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月） 4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月） 5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月） 6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。（月） 7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整
改措施。（月） 8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（月） 9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（月） 10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有麻醉效果评定。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月） 11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。执行核心制度，建立多学科协作机制。有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。主管部门履行监
×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：××年××月××日16:00 会议地点：×× 主持人：医务科主任 参加人员：副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 会议主题一：××月份医疗综合目标考核通报 医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言：××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半
年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。 医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。 ③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
医疗质量管理管理的内容 管理是为了实现一定的目标所进行的计划、组织与控制活动，医疗服务质量管理是科室遵循医院质量方针、确定质量目标和职责，并在医疗服务质量管理体系中通过医疗质量策划、医疗质量控制、医疗质量保证和医疗质量改进的所有活动。医疗服务质量关系到患者的健康和生命，医疗质量管理是患者健康和生命的保证，是科室管理重要的内容。 医疗质量管理要建立医院及其科室的质量管理体系，这个体系是医院和科室实施医疗质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源等。 医院及其科室质量管理的主要内容有： ?制定医疗质量方针和医疗质量目标 医院的医疗质量方针是由医院的最高管理者正式发布的医院总 的医疗质量管理的宗旨和方向。医院医疗质量目标是医院在医疗质量方面所追求的目的，科室医疗质量目标是科室在医疗质量方面所要达到的目的。医疗质量目标是根据医疗质量方针提供的框架建立的，也就是说，医疗质量目标建立在医疗质量方针的基础之上。 ?进行医疗质量策划 医疗质量管理是指导和控制与医疗质量有关的活动，医疗质量策划在于制定医疗质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现医疗质量目标。医疗质量策划也就是谋划与医疗质量有关的活动，
也就是如何进行医疗质量控制、医疗质量保证和质量改进。在医疗质量管理中，医疗质量策划是设定医疗质量目标的前提，只有经过医疗质量策划，才可能有明确的对象和目标，才可能在医疗质量控制、医疗质量保证和医疗质量改进方面有切实的措施和方法。 ?实施医疗质量控制 医疗活动中，医院和科室的工作人员并不是都不折不扣地按照医疗质量目标行动，行动中会出现偏差。科室医疗质量控制就是根据所得到的信息，使科室医务人员的质量偏差保持在允许的范围内。医疗质量控制分为医疗基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终末质量控制和跟踪医疗质量控制四种控制方法。 ?建立医疗质量保证体系 医疗质量保证是为了提供足够的信任表明科室能够满足质量要求，而在医疗质量管理体系中实施并根据需要进行证实的全部有计划和有系统的活动。医疗质量保证的核心问题在于提供足够的信任，使患者及家属确信科室能满足医疗质量要求。为了实现这一要求，在科室医疗质量管理体系内部必须开展一系列的有计划、有组织的活动，让患者及其家属相信科室有能力提供满足医疗质量要求的医疗服务。 ?做好医疗质量改进 医疗质量改进是为了进一步提高医疗服务质量，使科室及其患者获得更多的收益，在整个科室内所采取的旨在提高医疗活动和过程的效益和效率的各种措施。在医疗质量管理活动中，医疗质量控制是维持已经达到的医疗质量水平，让医疗活动不出现偏差。这就是医疗质
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室： XX科 年度： 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈文添主任
成员；陈文威副主任 质控员：陈文威副主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法
律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊负责制度 （2）疑难病例讨论制度 （3）会诊制度 （4）危重病人抢救制度 （5）死亡病例讨论制度 （6）查对制度 （7）医疗文书书写基本规范与管理制度 （8）交、接班制度
医疗质量管理与持续改进 记录 科室：
年度： 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈绍锋主任 成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员：陈绍锋主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质 量管理的第一责任人。． 具体职责分工： 陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和准确性；3. 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；
*********医疗质量管理委员会 会议记录 时间：2016年1月2日 地点：四楼会议室 主持人：** 参加人员：*********** 会议内容： 一、会议首先由医务科科长汇报《*********2016年医疗质量管理与控制工作计划》。 1.强化思想认识，持续发展。 2.明确医疗主要控制工作指标，努力完成。 3.完善医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 4.认真做好医疗文书书写管理工作。 5.各科室定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。 二、业务副院长****具体解读了本年度的工作计划，并且强调了重点内容。 导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：
一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、妇产科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进；四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。 最后，****充分肯定了2015年医疗质量管理委员会的工作成绩，指出各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。各相关科室主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。做到科主任对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全
1月份医疗质量与安全管理记录 2019年1月主持人：刘克仁 参加人员：全体医护人员记录者：梅俊 本次活动主题： 院感管理活动内容及结果： 检查医护人员洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作，做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。 存在问题及原因分析: 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒O 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统工作。 上次存在问题改进： 2月份医疗质量与安全管理记录 2019年2月主持人：全玉斌 参加人员：全体医护人员 记录者：梅俊 本次活动主题： 核心制度一一交接班制度的落实
活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作__________________________________________ 上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行洗手法 并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。 3月份质量与安全管理记录 2019年3月主持人：李伟 参加人员：全体医护人员记录者：梅俊 本次活动主题： 知情谈话制度的落实活动内容及结果： 抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。 组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话 核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率 征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议