入院特征预测急性左心功能不全患者住院时间长短的初步研究
陈忠军1蒋景奎2
四川省简阳市人民医院（资阳市第二人民医院）四川简阳641400）
摘要：目的：探讨急性左心功能不全老年患者住院时间与入院特征的关系。方法：回顾性分析244例急性左心功能不全的老年患者(≥60岁)入院特征（人口学特征、病史、临床表现及辅助检查等特征）与住院时间。结果：男性患者147例(60.2%)和女性患者97例（39.8％），平均年龄68.6±7.2岁，平均住院时间10.1±10.3天。统计分析表明：性别（p= 0.004）、入院时心功能水平（p=0.02）及入院前症状恶化持续时间（p=0.013）与更长的住院时间相关。结论：急性左心衰老年患者中，性别，入院时心功能水平及院前症状恶化持续时间对住院时间有预示因素。
关键词：左心功能不全，住院时间，入院特征，老年
文章编号：中图分类号：R541.6+1 文献标示码：A
Basic characteristics on admission predicting length of stay among elderly patients hospitalized for decompensated heart failure
Chen Zhong-jun
（The First People’s Hospital Of Ziyang City of Sichuan，Ziyang，sichuan 641300）Abstract：Objective: To investigate relation of hospital length of stay (LOS) by admission characteristics in elderly inpatient with decompensated heart failure (HF). Methods: We prospectively evaluated 244 patients (≥60 years), who were consecutively admitted for decompensated HF in our hospital. Variables (demographic, clinical and laboratory characteristics) present on admission evaluation that could predict LOS were determined by comparing the characteristics of patients hospitalized for less than 8 days with those of patients needing a longer stay. Results: There were 147 men (60.2%) and 97 women (39.8%) in the study, with an average age of 68.6±7.2 years and a mean LOS of 10.1±10.3 days. We found that there were significantly difference between LOS and gender (p=0.004), NYHA functional class (p=0.02), and duration of exacerbating symptoms (p=0.013). Conclusion:In elderly patients admitted for decompensated HF, which the gender, NYHA functional class, and duration of exacerbating symptoms were associated with a longer subsequent LOS.
Key words：Decompensated heart failure, Length of stay,Characteristics on admission, Elderly.
急性失代偿性左心衰是常见的病理生理综合症，且与患者健康状况的恶化及病死率的联系逐渐突显【1】。在西方社会中，它是65岁以上老人患者住院的主要原因，且住院后60天内由于充血性心力衰竭恶化所致的病死率为8－20%【2】。由心力衰竭所引发的治疗费用绝大多数是在住院期间产生，住院时间(LOS)是控制住院费用最有效的指标之一，直接或间接控制LOS可以有效利用卫生资源和制定健康的卫生保健制度。当前，国内尚无关于失代偿性左心衰患者LOS影响因素的相关研究。本研究拟采用单变量和多变量回归分析方法回顾分析我院急性失代偿性左心衰老年住院患者（≥60岁）入院特征与LOS的关系，探讨急性失代偿性左
作者简介：陈忠军（1970-），男，四川资阳人，副主任医师，本科，主要从事心血管疾病研究。
心衰患者LOS影响因素，以更有效的降低不必要的LOS并能提高护理质量和价值效益比，为目前推行的医疗改革和对疾病更有效的防治工作提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象：
收集2008年4月—2010年4月简阳市人民医院心内科连续入院的首次急性左心功能失代偿性发作患者244例，年龄≥60岁，患者既往已诊断为慢性左心功能不全。诊断标准参考2006美国心力衰竭协会发布的《关于急性失代偿心功能不全患者的评价与治疗指南》，心衰急性失代偿的诊断主要基于临床表现及体征,包括气促，乏力症状及循环充血体征【3】。左心功能评价依据纽约心脏协会（NYHA）分级体系，包括未确定（未评价），正常（EF≥45%）及减退（＜45%）。治疗标准按照心衰推荐指南进行。诊断性评价包括心电图，胸部X光片，心脏彩超，血常规生化检测。
排出标准：患者住院期间死亡，住院期间心衰继续加重转离我院或由其他医院转至我院的患者均不在统计范围内。
1.2 住院时间
急性失代偿心功能不全患者LOS中位数是8d（n=122；50%），为了便于统计分析，LOS超过8d的患者定义为较长的LOS[6]。
1.3 候选分析变量
候选分析变量包括年龄、性别、过去史（心衰病史，系统病史）、临床表现（发作诱因、病程、心功能分级等）及实验室检查（心电图、X光片、血生化检测及心肌酶谱等）。
1.4 统计分析
连续变量用±s，组间差异的比较采用t检验，分类变量用百分比和例数表示，组间的比较采用卡方检验或Fisher's精确检验。非正态分布统计资料对其自然对数转化后再进行相关分析。所有统计检验为双侧检验，设定P<0.05有统计学意义。使用SPSS13.0统计软件进行计算分析。
2 结果
2.1 一般统计结果
244名患者中，男性147人（60.2%），女性97人（39.8％），平均年龄68.6±7.2岁。女性患者平均年龄（69.4岁）大于男性（67.1岁）(P<0.01）。与心力衰竭相关病史：高血压158例（64.7%）、冠心病133例（54.5%）、瓣膜性心脏病96例（39.3%）、以前有心衰住院病史128例（52.6%）、3个月内因心衰住院的患者45例(18.4%)、心衰诊断超过2年114例(46.7%)；系统回顾：有糖尿病69例（28.3%）、高脂血症51例（20.9%）、慢阻肺86例（35.2%）、慢性肾功能不全42例（17.2%）、脑卒中史21例（8.6%）。
临床表现：有明显促发因素95例（38.9%）、本次症状恶化病程（6.4±5.5）d、NYHA心功能分级【III级96例(39.3%)，IV级148例(60.7%)】，外周水肿183例(75%)，肺部罗音224例(91.8%)、平均收缩压(152±30.8)mmHg、平均舒张压(78±17) mmHg，窦性心律153例(62.7%)、房颤76例(31.1%)。
辅助检查结果：X片显示肺淤血231例(94.7%)、血肌酐水平(103±21.9) umol/L、血清钾浓度(4.4±1.8) mmol/L、血清钠浓度(143±18.7) mmol/L、心肌酶谱升高18例(7.4%)、
LVSF：EF未评价38例（15.6%）、EF正常89例（36.5%）、EF减退117例（48.0%）。
2.1 LOS与候选分析变量单因素分析
患者平均LOS为10.1±10.3d(中位数8d)，其中7例（2.8%）LOS＜48h。
单因素分析患者的人口学特征、病史、临床表现及实验室检查结果发现，与更长LOS有关的入院特征入院时心功能水平(P=0.02)、本次发作院外病程
(P=0.013)、性别(P =0.004)。但与EF正常的患者相比，EF减退的患者LOS并没有统计学差异（P =0.171）（见表1）。
表1单因素分析人口学特征、病史、临床表现及辅助检查在LOS长短(中位数)间
的关系
项目留院时间P
≤8天（n=122）>8天（n=122）
人口学特征
年龄（岁）
性别
男性（例）
女性（例）
心衰相关病史
高血压（例）
冠心病（例）
瓣膜性心脏病（例）
心衰住院史（例）
3个月内因心衰住院史（例）心衰的诊断超过2年（例）系统回顾
糖尿病（例）
高脂血症（例）
慢阻肺（例）
慢性肾功能不全（例）
脑卒中史（例）
临床表现
本次症状恶化病程（d）NYHA心功能分级
III级（例）
IV级（例）
外周水肿（例）
肺部罗音（例）
平均收缩压(mmHg)
平均舒张压(mmHg)
窦性心律（例）
房颤（例）
辅助检查
肺淤血（例）
血肌酐水平(umol/L)
血清钾浓度(mmol/L)
血清钠浓度(mmol/L)
心肌酶谱升高（例）
68.4±7.8
85(34.8%)
37(15.2%)
75(30.7%)
61(25%)
54(22.1%)
59(24.2%)
19(7.8%)
59(24.2%)
32(13.1%)
27(11.1%)
47(19.3%)
18(7.3%)
7(2.9%)
5.9±4.5
60(24.6%)
62(25.4%)
88(36.1%)
118(48.3%)
149 ±28.9
76 ±18
79(32.4%)
34(13.9%)
104(42.6%)
101±22.8
4.3±1.5
146±19.4
7(2.9%)
68.8±8.5
62(25.4%)
60(24.6%)
83(34.0%)
72(29.5%)
42(17.2%)
69(28.3%)
26 (10.7%)
55(22.5%)
37(15.2%)
24(9.8%)
39(16.0%)
24(9.8%)
14(5.7%）
6.8±5.9
36(14.8%)
86(35.2%)
95(38.9%)
120(49.2%)
153±33.7
79±15
74(30.3%)
42(17.2%)
120(49.2%)
104±19.7
4.5±1.9
141±15.5
11(4.5%)
0.69
0.004
0.89
0.198
0.149
0.249
0.322
0.700
0.570
0.753
0.348
0.397
0.170
0.013
0.02
0.244
0.684
0.072
0.091
0.597
0.333
0.36
0.79
0.13
LVSF
EF未评价EF正常EF减退14(5.7%)
49(20.0%)
59(24.2%)
24(9.8%)
40(16.4%)
58(23.7%)
0.171
3 讨论
本研究中发现平均LOS为10.1±10.3天，与有关研究结果相似【4】。由于不同研究心衰患者入院特征的不同，其平均LOS存在着较大的差异【5】，可能与研究样本所在国家或地区差异、医院类型不同、医保体制不同、初级卫生保健制度不同、出入院制度以及社会文化不同有关。LOS长短用中位数做为分界值在相关研究中已经采用【6】。
文献报道【6】首发心衰失代偿患者LOS更长，入院时临床表现和心脏超声学特征与LOS无关。单因素分析发现首发心衰失代偿患者、心力衰竭相关病史、糖尿病、高脂血症、慢阻肺、慢性肾功能不全、脑卒中史、EF分级以及某些辅助检查与LOS并没有统计学意义（P>0.05）。说明心衰急性失代偿的LOS并不上述因素相关，可能与我国的医保体制和出入院政策有关。但LOS与入院时的心功能水平、性别、入院前症状恶化持续时间与LOS长短有显著性差异（P<0.05），与相关文献报道一致【6】。表明心衰急性失代偿的LOS可能与入院时疾病本身某些特征(如心功能水平和入院前症状恶化持续时间)有关，入院时心功能分级状态和院前症状的恶化持续时间是预示LOS更长。在本研究中发现性别与LOS有明显统计学意义，可能原因是女性患者平均年龄大于男患者（P<0.01），这可部分解释女性患者更长LOS，但并没有发现年龄与LOS有统计学意义。
本研究受到以下因素限制：①心衰患者的治疗方案差异未评价，而治疗方案差异可能会影响LOS；②未分析院前药物治疗的状态；③住院期间死亡的患者被排出，可能会影响研究的结论，因为病情更严重的患者被排除。
总之，急性左心功能不全患者的心功能水平、性别、入院前症状恶化持续时间可以预测LOS长短。
参考文献
[1].Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society[J].Circulation,2005, 20,112(12):e154-235. [2]. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial [J]. JAMA, 2005, 294(13): 1625-1633.
[3]. Heart Failure Society of America. Evaluation and management of patients with acute decompensated heart failure. J Card Fail 2006,12(1):e86-103.
[4].侯静静, 王齐兵, 朱蕾, 等. 经面罩机械通气治疗慢性重症心力衰竭患者[J]. 国外医学：呼吸系统分册, 2005, 25（12）:907-909
[5].籍振国，郭恒信，刘刚，等. 重症慢性心力衰竭患者的个体化药物治疗与经济性分析[J]. 河北医药，2007，29（5）：433-435
[6].Wright SP, Verouhis D, Gamble G, et al. Factors influencing the length of hospital stay of patients with heart failure [J]. Eur J Heart Fail, 2003, 5(2):201–209.
第十三章心功能不全一．[A型选择题] 1．衡量心力衰竭的指标是 A．心泵功能改变 B．心肌舒张功能障碍 C．心肌收缩功能障碍 D．回心血量不足 E．心输出量不能满足机体代 谢需要 [答案] E 2．原发性心肌舒缩功能障碍 的原因常见于： A.主动脉瓣狭窄 B.心肌炎 C.主动脉瓣关闭不全 D.二尖瓣关闭不全 E.高血压 [答案] B 3.心力衰竭临床表现产生的病 理生理基础是： A.压力负荷过重
B.容量负荷过重 C.心输出量不足和回流障碍 D.心肌能量代谢障碍 E.心肌梗死 [答案] C 4.下列哪种疾病可引起高输出量性心力衰竭？ A.xxB 1缺乏症 B.冠心病 C.肺源性心脏病 D.风湿性心脏病 E.高血压病 [答案] A 5.容量负荷过重损害心功能常见于 A.肺动脉高压 B.二尖瓣关闭不全 C.肺栓塞 D.肺动脉狭窄 E.心肌病
[答案] B 6.高输出量性心力衰竭病人的血流动力学特点是: A.心衰时心输出量比心衰前 有所增加,可稍高于正常水平 B.心衰时心输出量比心衰前 有所降低,但可高于正常水平 C.心衰时心输出量比心衰前 有所增加,但低于正常水平 D.心衰时心输出量比心衰前 有所降低,但低于正常水平 E.以上说法都不正确 [答案] B 7.下列哪种因素可导致左 心室后负荷过度？ A.肺循环阻力增加 B.体循环阻力增加 C.回心血量增加 D.主动脉瓣关闭不全 E.二尖瓣关闭不全 [答案] B 8.下列哪种疾病不会出现低
输出量性心力衰竭? A.严重贫血 B.冠心病 C.高血压心脏病 D.心肌病 E.心脏瓣膜病 [答案] A 9.不列哪种疾病伴有右心室前负荷明显加重？ A.肺源性心脏病 B.肺动脉瓣狭窄 C.高血压病 D.室间隔缺损 E.心肌病 [答案] D 10.可发生心脏离心性肥大的疾病是 A.高血压病 B.肺源性心脏病 C.主动脉瓣闭锁不全 D.二尖瓣狭窄
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日 现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。 既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。 个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。 婚姻史:适龄结婚。 月经生育史:01.01.198******** 4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。 家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。 体格检查 T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查 ECG:1.窦性心动过速. 2.下壁心肌缺血 入院诊断: 1.慢性心力衰竭 2.原发性高血压病Ⅲ期. 3.慢支感染 住院医师: 主任医师: 2011-01-23 12:35 首次病程记录 XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日 三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。 T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg
「强心、利尿、扩血管，镇静、吸氧、脚下垂」，实习医师都可以把急性左心衰的抢救口诀倒背如流。当值班遇见一例急性左心衰的患者，你是否真能快速准确地做出诊断？当患者的血氧饱和度已经低至35%，如何着手抢救？ 病例介绍 患者女，76岁，入院诊断「ANCA相关性小血管炎、慢性肾脏病5期」。患者入院时双下肢水肿，尿量400-500 ml/d ，Scr 400-500umol/L，BNP 1063pg/ml （参考值＜100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治疗。 入院第5天的晨起7点，患者突发憋气，伴咳嗽、咳痰，痰中带血。查体：BP 202/115 mmHg HR 123bpm SpO2 78% RR 30bpm 神志清楚；双肺可闻及明显的吸气相湿啰音和呼气相哮鸣音；心律齐，未闻及明显杂音；腹软；双下肢水肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏，未见ST-T段改变」。查体过程中，患者开始躁动不安，大汗，SpO2波动在70%-80% HR波动在120-140bpm。病情紧急，诊断是什么？ 老年透析患者，突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血氧饱和度下降、心率增快、血压升高，查体可闻及明显湿罗音和哮鸣音。相信很多同道能够快速和准确地做出「急性左心衰」的诊断。患者血氧饱和度下降至70%-80%已经面临生命危险，如何争分夺秒地进行抢救？ 抢救经过 立即抬高床头，将患者由平卧位调整为坐位；储氧面罩吸氧，同时联系设备科借无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米40 mg，皮下注射吗啡3 mg，泵点异舒吉注射液（硝酸异山梨酯注射液）。患者血压很高，每1-2 min 根据血压及时调整异舒吉微量泵剂量。心电监护，联系床旁胸片，急查血常规、生化+心肌酶+BNP 凝血全项、血气分析。 在抢救过程中，患者氧合不能维持，吸氧10L/min （储氧面罩）的情况下，血氧饱和度降至35%，同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置（507气囊）辅助通气，联系麻醉科同事紧急气管插管。 经过507呼吸装置辅助通气，患者血氧饱和度上升至80%%同时意识恢复。 麻醉科同事也及时赶来，气管插管还是不插管？ 由于患者血氧饱和度已经上升，无创呼吸机也及时到位，暂时未行气管插管。 予患者无创呼吸机辅助通气：S/T模式，IPAP 18 cmH2QEPAP10 cmH2Qf 12bpm 异舒吉已加量至16 ml/h = 16 mg/h ，但血压仍170-190/100-110 mmHg，予联合泵点硝普钠注射液，硝普钠逐渐加量至 6 ml/h = 60ug/min。无创呼吸机辅助通气后，患者仍有明显哮鸣音，考虑存在气道痉挛，予静点氨茶碱0.125 g缓解气道痉挛。 经历了近1个小时的抢救：吸氧，体位，呋塞米利尿，吗啡镇静和扩张血管，硝酸异
急性心力衰竭诊断和治疗常规 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。 一、分类 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。 2.急性右心衰竭。 3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。 二、诊断 1．基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2．诱发因素：常见的诱因有：（1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性；（2）心脏容量超负荷；（3）严重感染，尤其肺炎和败血症；（4）严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧与波动；（5）大手术后；（6）肾功能减退；（7）急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；（8）支气管哮喘发作；（9）肺栓塞：（10）高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；（11）应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；（12）应用非甾体类抗炎药；（13）心肌缺血（通畅无症状）；（14）老年急性舒功能减退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。 3．症状及体征： （1）早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。 （2）急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。 （3）心原性休克：主要表现为：①持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。②组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速>110次/分；尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。③血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。④低氧血症和代性酸中毒。
（心功能不全） 1.下述心力衰竭的定义,哪项是正确的 A.心输出量抵于正常 B.每博心输出量低于正常 C.心脏指数低与于正常 D.由原发性心肌舒缩功能障碍引起的泵衰竭 E.心输出量绝对或相对减少,不足以满足全身组织代谢需要 2.下述哪项原因不会导致心脏压力负荷增加 A.主动脉狭窄 B.肺动脉狭窄 C.二尖瓣关闭不全 D.高血压 E.主动脉瓣狭窄 3.下述哪项原因不会导致心脏容量负荷增加 A.二尖瓣关闭不全 B.主动脉关闭不全 C.室间隔缺损 D.肺动脉高压 E.动静脉瘘 4.关于心脏前负荷,下面哪项叙述是正确的 A.指心室射血所要克服的张力 B.又称压力负荷 C.指心脏收缩前所承受的容量负荷 D.指循环血量 E.前负荷过度可导致向心性肥大 5.关于心脏后负荷,下面哪项叙述不正确 A.又称压力负荷 B.决定心肌收缩的初长度 C.指心脏收缩时所遇到的负荷 D.肺动脉高压可导致右室后负荷增加 E..高血压可导致左室后负荷增加 6.下述哪项不是心力衰竭的原因 A.心脏负荷增加 B.感染（诱因） C.弥漫性心肌病变 D.心肌缺血缺氧 E.严重的心律失常 7.下述哪项原因不会引起高心输出量性心力衰竭 A.甲亢 B.贫血 C.VitB1缺乏 D.动静脉瘘 E.二尖瓣狭窄 8.关于高心输出量性心力衰竭,下面哪项叙述不正确 A.心力衰竭时心输出量比心力衰竭前有所降低,但可高于正常水平 B.回心血量增多 C.动静脉血氧含量差增大 D.可继发于心脏后负荷降低的疾病 E.可继发于代谢增高的疾病 9.关于心力衰竭的叙述，下面哪项适用于所有心衰病人 A.心力衰竭病人心肌肥大 B.心力衰竭病人血容量增加 C.心力衰竭病人心输出量低于正常 D.心力衰竭病人动静脉氧含量差增大 E.心力衰竭病人心率加快 10.心力衰竭时血液灌流量减少最显著的器官是 A.心脏 B.皮肤 C.肾 D.骨胳肌 E.肝 11.克山病作为地方病，与土壤缺乏下面哪种微量元素有关 A.硒 B.钙 C.铁 D.锌 E.镁 12.心力衰竭时不可能出现下述哪些变化 A.心脏指数大于正常 B.射血分数大于正常 C.心率加快 D.动脉压正常 E.静脉压增加 13.左心衰竭病人新近出现右心衰竭，会表现出 A.肺淤血，水肿加重 B.肺淤血、水肿减轻 C.肺淤血、体循环淤血均加重 D.肺淤血、体循环淤血均减轻 E.肺淤血加重、体循环淤血减轻 14.心力衰竭时，机体不可能出现哪项变化 A.通过紧张源性扩张加强心肌收缩力 B.交感神经兴奋使心率加快 C.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，增加血容量
心力衰竭临床路径 （2016年版） 一、心力衰竭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为心力衰竭(ICD-10：I50.900 A~F及I50.901A~D)。 （二）诊断依据。 根据ICD10标准：I50.900 A~F及I50.901A~D。心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低性心衰即收缩性心衰和LVEF保留性心衰即舒张性心衰。 根据“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”： 收缩性心衰诊断主要依据：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型症状如气短、乏力、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿；以及典型体征如颈静脉怒张，肺部啰音、第三心音奔马律，肝颈静脉反流征阳性以及双下肢水肿等；③NT-proBNP或BNP升高。
舒张性心衰诊断主要依据：①LVEF≥45%，且左心室不大；②有典型心衰的症状和体征；③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；⑤NT-proBNP 或BNP升高。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合心力衰竭疾病编码(ICD-10：I50.900 A~F及I50.901A~D)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，平均约10天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）生化全项、血糖（空腹和餐后2小时）、糖化血红蛋白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24h尿白蛋白； （3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。 2.根据患者病情进行的检查项目
第十三章心功能不全一．[A 型选择题] 1．衡量心力衰竭的指标是 A．心泵功能改变 B．心肌舒张功能障碍 C．心肌收缩功能障碍 D．回心血量不足 E．心输出量不能满足机体代谢需要 [答案] E 2．原发性心肌舒缩功能障碍的原因常见于： A.主动脉瓣狭窄 B.心肌炎 C.主动脉瓣关闭不全 D.二尖瓣关闭不全 E.高血压 [答案] B 3. 心力衰竭临床表现产生的病理生理基础是： A.压力负荷过重 B.容量负荷过重 C.心输出量不足和回流障碍 D.心肌能量代谢障碍 E.心肌梗死
[答案] C 4.下列哪种疾病可引起高输出量性心力衰竭 A.维生素B1缺乏症 B.冠心病 C.肺源性心脏病 D.风湿性心脏病 E.高血压病 [答案] A 5. 容量负荷过重损害心功能常见于 A.肺动脉高压 B.二尖瓣关闭不全 C.肺栓塞 D.肺动脉狭窄 E.心肌病 [答案] B 6.高输出量性心力衰竭病人的血流动力学特点是: A.心衰时心输出量比心衰前有所增加,可稍高于正常水平 B.心衰时心输出量比心衰前有所降低,但可高于正常水平 C.心衰时心输出量比心衰前有所增加, 但低于正常水平 D.心衰时心输出量比心衰前有所降低, 但低于正常水平 E.以上说法都不正确 [答案] B
7.下列哪种因素可导致左心室后负荷过度 A. 肺循环阻力增加 B. 体循环阻力增加 C. 回心血量增加 D.主动脉瓣关闭不全 E.二尖瓣关闭不全 [答案] B 8.下列哪种疾病不会出现低输出量性心力衰竭 A. 严重贫血 B. 冠心病 C. 高血压心脏病 D.心肌病 E.心脏瓣膜病 [答案] A 9.不列哪种疾病伴有右心室前负荷明显加重 A. 肺源性心脏病 B. 肺动脉瓣狭窄 C. 高血压病 D. 室间隔缺损 E. 心肌病 [答案] D 10.可发生心脏离心性肥大的疾病是
循环系统 1、急性心衰治疗原则 端坐位腿下垂强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱激素结扎来放血激素，镇静，吸氧 2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别 心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。 第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。 3、冠心病的临床表现 平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆****，第二音。 4、心力衰竭的诱因： 感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰 5、右心衰的体征：三水两大及其他 三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 6、洋地黄类药物的禁忌症： 肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该 7、阵发性室上性心动过速的治疗： 刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经） 8、继发性高血压的病因： 两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高 （注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压） 9、心肌梗塞的症状： 疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心 10、心梗的并发症： 心梗并发五种症动脉栓塞心室膨乳头断裂心脏破梗塞后期综合症 11、心梗与其他疾病的鉴别 痛哭流涕、肺腑之言 痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。 12、主动脉瓣狭窄的表现：难、痛、晕 13、二尖瓣狭窄 症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。）体征：可参考《诊断学》相 关内容。并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。 14、主动脉瓣狭窄 症状：难、痛、晕。（呼吸困难，心绞痛，晕厥或晕厥先兆。）体征：可参考《诊断学》相关内容。并发症：失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血 15、左心衰：端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药
急性左心功能衰竭临床路径 （2009年版） 一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10 : 150.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》 1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。 2.体征：肺部干湿性罗音。 3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年），《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》 1.一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。 2.急救措施：根据病情使用吗啡。 3.消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。 4.稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压w 90mmHg 使用血管活性药物。 5.洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。 7.原发病的治疗：治疗原发病和诱因。 8.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:150.1急性左心功能衰竭疾病编码。 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处 理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。 （六）必需的检查项目。 1.血常规、尿常规。 2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT -Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB、凝血功能、D-二聚体、血气分析。 3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。 （七）出院标准。 1.症状缓解，可平卧。 2.生命体征稳定。 3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。 4.原发病得到有效控制。 （八）变异及原因分析。 1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
第十三章心功能不全 一．[A 型选择题] 1．衡量心力衰竭的指标是A．心泵功能改变 B．心肌舒张功能障碍C．心肌收缩功能障碍D．回心血量不足 E．心输出量不能满足机体代谢需要 [答案] E 2．原发性心肌舒缩功能障碍的原因常见于： A.主动脉瓣狭窄 B.心肌炎 C.主动脉瓣关闭不全 D.二尖瓣关闭不全 E.高血压 [答案] B 3. 心力衰竭临床表现产生的病理生理基础是： A.压力负荷过重 B.容量负荷过重 C.心输出量不足和回流障碍 D.心肌能量代谢障碍 E.心肌梗死 [答案] C 4.下列哪种疾病可引起高输出量性心力衰竭？ A.维生素B1缺乏症 B.冠心病 C.肺源性心脏病 D.风湿性心脏病 E.高血压病 [答案] A 5. 容量负荷过重损害心功能常见于 A.肺动脉高压 B.二尖瓣关闭不全 C.肺栓塞 D.肺动脉狭窄 E.心肌病 [答案] B 6.高输出量性心力衰竭病人的血流动力学特点是: A.心衰时心输出量比心衰前 有所增加,可稍高于正常水平 B.心衰时心输出量比心衰前 有所降低,但可高于正常水平 C.心衰时心输出量比心衰前 有所增加, 但低于正常水平 D.心衰时心输出量比心衰前 有所降低, 但低于正常水平 E.以上说法都不正确 [答案] B 7.下列哪种因素可导致左 心室后负荷过度？ A. 肺循环阻力增加 B. 体循环阻力增加 C. 回心血量增加 D.主动脉瓣关闭不全 E.二尖瓣关闭不全 [答案] B 8.下列哪种疾病不会出现低 输出量性心力衰竭? A. 严重贫血 B. 冠心病 C. 高血压心脏病 D.心肌病 E.心脏瓣膜病 [答案] A 9.不列哪种疾病伴有右心室 前负荷明显加重？ A. 肺源性心脏病 B. 肺动脉瓣狭窄 C. 高血压病 D. 室间隔缺损 E. 心肌病 [答案] D 10.可发生心脏离心性肥大的 疾病是 A. 高血压病 B. 肺源性心脏病 C. 主动脉瓣闭锁不全 D. 二尖瓣狭窄 E. 冠心病 [答案] C 11.心肌肥大不平衡生长的器 官水平主要特征是 A. 单位重量肥大心肌的毛细血 管数目减少 B. 整个心脏重量的增加超过了 心脏交感神经轴突的生长 C. 支配心脏的交感神经生长 过快 D.心肌细胞体积的增长过快 E.心脏各部分不均匀生长 [答案] B 12.心力衰竭时心肌收缩性降 低的机制,下列哪项不正确？ A.兴奋-收缩偶联障碍 B.心肌能量代谢紊乱 C.心肌细胞凋亡 D.心肌细胞坏死 E.心肌交感神经分布密度 增加 [答案] E 13.心力衰竭时血液灌流量减 少最显著的器官是 A.皮肤 B.肝脏 C.骨骼肌 D.脑 E.肾脏 [答案] E 16. 心脏前负荷过重的常见原 因是 A.肺动脉高压 B.肺栓塞 C.慢性贫血 D.主动脉狭窄 E.心肌炎 [答案] C 17.心脏压力负荷过重的常见 原因是 A.肺动脉高压 B.室间隔缺损 C.甲亢
第十三章心功能不全 一、选择题 1.下述心力衰竭的定义,哪项是正确的 A.心输出量抵于正常 B.每博心输出量低于正常 C.心脏指数低与于正常 D.由原发性心肌舒缩功能障碍引起的泵衰竭 E.心输出量绝对或相对减少,不足以满足全身组织代谢需要 2.下述哪项原因不会导致心脏压力负荷增加 A.主动脉狭窄 B.肺动脉狭窄 C.二尖瓣关闭不全 D.高血压 E.主动脉瓣狭窄 3.下述哪项原因不会导致心脏容量负荷增加 A.二尖瓣关闭不全 B.主动脉关闭不全 C.室间隔缺损 D.肺动脉高压 E.动静脉瘘 4.关于心脏前负荷,下面哪项叙述是正确的 A.指心室射血所要克服的张力 B.又称压力负荷 C.指心脏收缩前所承受的容量负荷 D.指循环血量 E.前负荷过度可导致向心性肥大 5.关于心脏后负荷,下面哪项叙述不正确 A.又称压力负荷 B.决定心肌收缩的初长度 C.指心脏收缩时所遇到的负荷 D.肺动脉高压可导致右室后负荷增加 E..高血压可导致左室后负荷增加 6.下述哪项不是心力衰竭的原因 A.心脏负荷增加 B.感染 C.弥漫性心肌病变 D.心肌缺血缺氧 E.严重的心律失常 7.下述哪项原因不会引起高心输出量性心力衰竭 A.甲亢 B.贫血 C.VitB1缺乏 D.动静脉瘘 E.二尖瓣狭窄 8.关于高心输出量性心力衰竭,下面哪项叙述不正确 A.心力衰竭时心输出量比心力衰竭前有所降低,但可高于正常水平 B.回心血量增多 C.动静脉血氧含量差增大 D.可继发于心脏后负荷降低的疾病 E.可继发于代谢增高的疾病 9.关于心力衰竭的叙述，下面哪项适用于所有心衰病人 A.心力衰竭病人心肌肥大 B.心力衰竭病人血容量增加 C.心力衰竭病人心输出量低于正常 D.心力衰竭病人动静脉氧含量差增大 E.心力衰竭病人心率加快 10.心力衰竭时血液灌流量减少最显著的器官是 A.心脏 B.皮肤 C.肾 D.骨胳肌 E.肝 11.克山病作为地方病，与土壤缺乏下面哪种微量元素有关 A.硒 B.钙 C.铁 D.锌 E.镁 12.心力衰竭时不可能出现下述哪些变化 A.心脏指数大于正常 B.射血分数大于正常 C.心率加快 D.动脉压正常 E.静脉压增加 13.左心衰竭病人新近出现右心衰竭，会表现出 A.肺淤血，水肿加重 B.肺淤血、水肿减轻 C.肺淤血、体循环淤血均加重 D.肺淤血、体循环淤血均减轻 E.肺淤血加重、体循环淤血减轻 14.心力衰竭时，机体不可能出现哪项变化 A.通过紧张源性扩张加强心肌收缩力 B.交感神经兴奋使心率加快
右心功能不全诊疗进展 右心衰竭可由心血管系统结构或功能的异常而导致右心室充盈或射血功能受损而引起，它是一种复杂的临床综合症。尽管著名的医学家解剖学家威廉·哈维早在1616年就已对右心室的生理功能进行过描述，之后的医学家们一直着眼于左心系统的机制与功能研究。到上世纪中叶以前，右心系统仍一直处于被忽略的状态。现代医学研究表明右心室系统在疾病的发生、发展及其预后中发挥重要的作用。2006年，美国将右心衰竭列为今后心血管领域的重点研究方向。认为右心衰竭的致残率和死亡率均高于左心衰，且为左心衰竭独立的预后因素。目前关于对右室功能的评估、如何及早发现右室功能障碍、右室功能维持正常的机制、右室衰竭的分子细胞学基础、右室结构和功能异常的进展以及如何干预以最大限度地保护右室功能的研究目前仍然甚少。尚缺乏大样本多中心的循证医学证据和具体针对右心功能不全的指南。本文将右心室的解剖，病因，病理生理学，诊断与评估，治疗方面的观点做一论述。 一．从解剖学心室肌带的概念看右心室 随着在心肌解剖结构方面近些年研究的进展，人们发现了心室肌带的存在，心室带赋予心肌解剖结构一个全新的观念，使人们对于左右室功能的理解更加透彻。心肌带从肺动脉根部呈螺旋形环绕一直绕至主动脉根部，形成两个螺旋分别称心底环和心尖环。Torrent-Guasp曾将不同种类哺乳动物（包括人类）的心脏用水煮沸后进行解剖研究，结果发现展开的VMB呈单一的长条形带状结构，而还原成立体结构，就构成两个肌肉环，即心底环和心尖环。心底环是一个水平方向的圆环，包绕左右心室外层；心底环末端移行为斜行的双螺旋结构构成心尖环，包括心尖环降部和升部。心尖环降部和升部肌纤维交叉呈“8”字形或“X”形结构。其在室间隔水平交叉的正常角度为90°左右3 （如图） 心室肌层由内、外螺旋肌及环形肌构成。螺旋肌为纵走纤维，呈螺旋状从心室基底部纤维环绕至心尖，而后转入深层内外螺旋肌互相垂直，故收缩时心
急性心力衰竭护理常规 【概念】 急性心力衰竭指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合症，临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症。 【护理评估】 1、评估可能引起患者急性心衰的原因，了解既往病史。 2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促等。 3、观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 4、评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。 5、评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 【护理措施】 1、协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 2、急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐（每日摄入量＜5g即小于1平勺）、清淡饮食。 3、给予高流量氧气吸入。6-8L/min。病情严重者应给与机械通气。 4、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药。 （1）吗啡：静脉缓推或皮下注射，可使患者镇静，减少因躁动而带来的额外心脏负担，同时扩张小血管，减轻心脏负担。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。（2）快速利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射，用药后观察尿量及血钾变化。 （3）血管扩张剂:可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。严密监测血压，根据血压调整剂量（4）洋地黄制剂：西地兰静脉给药，适合用于有心房颤动伴有可快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。对急性心梗患者，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物。 5、持续心电监测，准确记录出入量。必要时监测中心静脉压。 6、给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。 【健康指导】 1、针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性的预防指导。 2、指导患者在药物治疗的过程中如出现头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。 3、指导患者遵医嘱服药，定期复查
第八章第8节心力衰竭 一、基本要求 （一）掌握心功能不全、心力衰竭的概念 （二）掌握心力衰竭的发病机制 （三）熟悉心力衰竭的原因、诱因 （四）熟悉心力衰竭的代偿方式及其意义 （五）熟悉心力衰竭时代谢机能的变化 （六）了解心力衰竭的分类、防治原则 二、知识点纲要 （一）心力衰竭的定义： 在各种致病因素的作用下心脏的收缩或/和舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以至不能满足机体代谢需要的病理过程或综合征称为心力衰竭(heart failure)。这个定义有三个要点：(1) 心力衰竭发病的基本机制是心肌收缩或/和舒张功能障碍；(2)发病的关键环节是心输出量减少；(3)心泵功能与代谢需要之间的平衡被破坏。 （二）心力衰竭与心功能不全的关系 心功能不全包括了两个发展阶段，即心功能减弱但处于完全代偿阶段和心功能减弱的失代偿的阶段，心力衰竭属于后一阶段，换言之，心力衰竭是心功能不全的严重阶段。（三）心力衰竭的基本病因 心力衰竭是以心肌舒缩功能障碍为基本发病机制的病理过程(或综合征)，其本身并不是一个独立的疾病，但任何最终削弱心肌舒缩功能的疾病或病理因素（见教材P192）都可成为心力衰竭的病因。心力衰竭的基本病因是心脏损害和心脏负荷过重。 （四）心力衰竭的诱因 病因是引起疾病的特定因素，但病因的存在不一定总是导致心力衰竭。在临床上有许多诱发因素，可强化心力衰竭病因，促进心力衰竭的发病。熟悉这些诱因将有助于对心力衰竭发病的理解。 （五）心力衰竭的发病机制 心力衰竭基本的发病机制包括： 1、心肌收缩性减弱 （1）心肌收缩相关蛋白质破坏 细胞坏死 细胞凋亡 （2）心肌能量代谢紊乱 能量生成障碍 能量利用障碍 （3）心肌兴奋-收缩耦联障碍 胞外Ca2+内流障碍 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 肌浆网钙处理能力（摄取、储存、释放）障碍 （4）心肌肥大的不平衡生长
急性心功能不全的常见并发症有哪些呢? *导读：生活中患上了急性心功能不全的话，对患者的健康会造成非常严重的危害，这种疾病的患者会发生昏迷，休克等一些常…… 生活中患上了急性心功能不全的话，对患者的健康会造成非常严重的危害，这种疾病的患者会发生昏迷，休克等一些常见的症状，严重的患者会有失去生命的危险，在生活中还要注意急性心功能不全的并发症才行，看看下面的讲解吧。 *1、急性心原性肺水肿 急性肺水肿是肺毛细血管压进一步升高，肺毛细血管渗出血浆成份，使肺组织间隙、肺泡和细支气管内充满液体成份而形成的一种危象。临床上多见于急起的弥漫性心肌损害，如广泛性心肌梗死、急性心肌炎；急性机械性阻塞，如严重瓣膜狭窄、心房粘液瘤；急起的心脏容量负荷过重，如瓣膜穿孔损伤，腱索断裂，室间隔穿孔，主动脉窦破裂，静脉输血、输液过多、过快；急性心室舒张受限，如急性大量心包积血积液；严重心律失常等。 *2、心房颤动 心房颤动是一种常见的心律失常，60岁以上的人有1的发生率。心房颤动患者死亡率较无房颤者高1.5～1.9倍。心房颤动的发生与年龄和所患的心血管疾病类型有关，而心功能不全是最易并发心房颤动的心血管疾病之一。心功能不全伴发心房颤动
发生栓塞性并发症如缺血性脑卒中的风险明显增加。 *3、心原性休克 由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心原性休克（CARDIOGENICSHOCK）。心排血量减少突然且显著时，机体来不及通过增加循环血量进行代偿，但通过神经反射可使周围及内脏血管显著收缩，以维持血压并保证心和脑的血供。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，体循环静脉瘀血，如静脉压升高，颈静脉怒张等表现。 *4、心脏骤停 为严重心功能不全的表现，心脏骤停或心原性猝死的临床过程可分为4个时期：前驱期、发病期、心脏停搏和死亡期。 急性心功能不全的常见并发症有哪些呢?看了上文的讲解我们就都明白了吧，在生活中患者们一定不能生气，一定要保持乐观的心态，只要积极的配合医生，积极的锻炼身体，保持愉快的心情，这类疾病就不会发生在我们的身上，祝大家早日康复。
主诉: 咳喘胸闷端坐呼吸三日 现病史: 三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于 2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症: 神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。 既往xx: 既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。 个人xx: 生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。 婚姻xx: 适龄结婚。 4 5.01.01 ,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白月经生育史:12 28301988 带量正常，无痛经xx，孕7产7。 家族史: 父亲去世多年，余无其他疾病及传染病xx。 xx
T: 36.1°C P:80次/分R: 20次/分 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况: 神经系统检查: 神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查 ECG:1.xx心动过速. 2.下壁心肌缺血 入院诊断: 1.慢性心力衰竭 2.原发性高血压病Ⅲ期. 3.慢支感染 住院医师: 主任医师:2011-01-23 12:35首次病程记录 XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日 三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于 2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:
左心衰，右心衰的临床表现。 左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。 1.症状 （1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。 1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。 2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。 3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。 4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。 （2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。 （3）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。 （4）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。 2.体征 除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面： （1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。 （2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。
第七章心功能不全 【知识结构提要】 心肌结构损害：心肌炎、心肌病、心肌梗死等 心肌舒缩功能障碍心肌能量代谢障碍：心肌缺血、VitB1缺乏 心脏舒张受限：心包填塞、缩窄性心包炎等 容量负荷（前负荷）过度：瓣膜关闭不全、甲亢、慢性贫血等 压力负荷（后负荷）过度：高血压、肺动脉高压 收缩相关蛋白质的破坏：心肌细胞坏死、凋亡 心肌能量代谢障碍：能量生成障碍、能量利用障碍 肌浆网Ca2+处理功能障碍 心肌兴奋-收缩偶联障碍胞外Ca2+内流障碍 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 钙离子复位延缓 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 心室舒张势能减少 心室顺应性降低有关 心脏紧张源性扩张 儿茶酚胺↑→心率加快 心脏肥大：向心性肥大、离心性肥大 血容量增多：降低肾小球滤过率、增加肾小球对钠水的重吸收 血流重分布：保证心、脑血液供应 红细胞增多：心衰→血流缓慢→骨髓造血增强→携氧增多 组织细胞利用氧的能力增加 劳力性呼吸困难 呼吸困难端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 肺水肿：急性左心衰竭的最早表现
【目的要求】 1. 掌握心力衰竭的概念 2. 掌握心功能不全早期机体的代偿反应 3. 熟悉心力衰竭的病因、诱因与分类 4. 熟悉心力衰竭的发生机制 5. 熟悉心力衰竭时机体功能代谢的变化 【自测题】 一、名词解释 1．心力衰竭2．充血性心力衰竭3．向心性肥大4．劳力性呼吸困难 5．夜间阵发性呼吸困难6．端坐呼吸 二、填空题 1．心衰时心率加快虽能起到一定的作用，但如心率每分钟超过次，则可促使心衰的发生和发展。 2．甲亢、严重贫血患者发生心衰时，其心输出量较发生前，但心输出量绝对值正常人水平，称为心力衰竭。 3．高血压性心脏病可引起心力衰竭，使循环淤血，可出现水肿。 4．二尖瓣关闭不全可导致左心室负荷增加，使心肌肌节增生，最后引起心肌肥大。 5．左心衰竭的患者，可引起不同程度的淤血，主要表现为和。 6．心衰时，根据呼吸困难的进展程度，呼吸困难的临床表现分为、 和。 三、选择题 A型题 1．高输出量性心衰病人血流动力学特点是： A．心衰时心输出量比心衰前有所↑，高于正常 B．心衰时心输出量比心衰前有所↓，但高于正常 C．心衰时心输出量比心衰前有所↑，但低于正常 D．心衰时心输出量比心衰前有所↓，但低于正常 E．以上都不对 2．下列疾病何种可能出现低输出量性心力衰竭？ A．贫血B．维生素B1缺乏C．甲亢 D．高血压性心脏病E．A-V瘘 3．判断心功能不全严重程度的重要标准是： A．病程是急性还是慢性B．休息和负荷情况下的症状和体征 C．存在左心或右心衰竭D．病因是压力还是容量负荷过度 E．以上都不对 4．下列疾病中最易发生向心性心肌肥大的疾病是：
第十四章心功能不全 一、A型题 1.心力衰竭概念的主要内容是 A．心肌收缩功能障碍D. 心输出量相对下降 B．心肌舒张功能障碍E.心输出量不能满足机体需要 C．心输出量绝对下降 [答案] E [题解] 在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张能够发生障碍，使心输出量绝对（或）相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。 2.引起心肌损害导致舒缩功能障碍的直接因素是 A．动脉瓣膜关闭不全D.心肌炎 B．室间隔缺损E.肺源性心脏病 C．高血压 [答案] D [题解] 心肌炎是由于致炎因素引起的心肌损害，是直接引起心肌舒缩功能障碍的常见原因之一。而动脉瓣膜关闭不全、室间隔缺损、高血压和肺源性心脏病均是引起心脏负荷过重的因素。 3.引起心脏容量负荷过重的因素是（0.466，0.413，03临床） A．动脉瓣膜狭窄D.肺源性心脏病 B．肺动脉高压E.动脉瓣膜关闭不全 C．肺栓塞 [答案] E [题解] 动脉瓣膜关闭不全患者因动脉内血液在心室舒张时返流至心室，引起舒张末期容积增大，使心脏容量负荷过重。而动脉瓣膜狭窄、肺动脉高压、肺栓塞和肺源性心脏病是引起心脏压力负荷过重的因素。 4.引起心脏压力负荷过重的因素是 A．高血压D.动静脉瘘 B．室间隔缺损E.慢性贫血 C．甲亢 [答案] A [题解] 高血压患者由于主动脉内压力增高，使心室射血阻抗增大可引起左室压力负荷过重。而动静脉瘘、室间隔缺损、甲亢和慢性贫血均是引起心脏容量负荷过重的原因。 6..下述哪一因素不会引起低输出量性心力衰竭？ A．冠心病D.心肌炎 B．严重贫血E.高血压病 C．心瓣膜病 [答案] B [题解] 引起低输出量性心力衰竭的原因有冠心病、高血压、心瓣膜病、心肌炎等。严重贫血是引起高输出量性心力衰竭的原因。 9.有关高输出量性心力衰竭特点的描述哪一项是错误的？ A．心输出量较发病前有所下降 B．心输出量可高于正常水平