大同供电公司
220kV开源路站2#主变掉闸事件调查报告书
2012年11月23日05时41分，大同供电公司所辖110kV 开沙I线（线路全长4.5公里，其中同塔双回架空线路4.2公里，电缆线路300米）沙岭侧GIS进线电缆头发生单相永久故障，开沙I线光纤差动保护动作，开源路侧115断路器跳闸后重合复掉，在此期间，由于开源路侧115断路器深圳南瑞产PSR-753D型保护装臵连续发出“重合”指令，导致115断路器多次重合于永久故障，最终造成开源路变电站2#主变瓦斯、差动保护动作，2＃主变故障跳闸，随后，1＃主变带起全站负荷。本次故障未导致用户停电及负荷损失，现就本次事件调查结果报告如下：
一、事件发生前运行方式
1.气象条件：
2012年11月23日大同地区天气晴，最低气温零下8℃，风力3-4级。
2.事件前变电站设备运行方式
220kV开源路变电站：220kV南、北母并列运行，110kV南、北母并列运行，10kVI、II段母线解列运行；1#、2#主变运行，1#主变中性点接地运行。全站负荷72MW，其中，2#主变负荷35MW。
110kV沙岭变电站：1#、2#主变运行，110kV、10kV母线解列运行（开源路、沙岭站主接线图见附件1）。
二、事件发生经过：
11月23日05时41分，220kV开源路变电站网络监控系统发出事故音响告警，画面推出开源路站主接线图，监控机画面不断报出大量告警信息，同时由于故障造成站内站用电系统电压剧烈波动，且UPS电源本身不具备稳压功能，电压也未降低至启动逆变功能的电压值以下，造成监控机画面和室内照明频繁闪烁，运行人员无法正常查看故障信息并正确判断故障情况。
05时43分，为查明站用电波动原因，恢复站用电系统稳定，运行人员立即到站用变室对站用电系统进行检查，未见异常。
05时50分，运行人员在检查保护装臵动作情况的同时，向地调汇报站内情况，并请求地调协助判断故障情况，地调关国英告知开源路站开沙I线115断路器有“频繁分合”信息，运行人员立即赶往110kV设备区现场检查，发现115断路器确有“频繁分合”现象，随即返回主控室。
05时58分，运行人员退出115断路器重合闸出口压板，“频繁分合”现象消失，站用电系统恢复稳定。检查当地监控机信息，显示05时53分，“2#主变差动保护、重瓦斯保护动作，主变三侧开关跳闸”、“开沙I线115断路器跳闸，线路差动保护、重合闸动作”。
三、事件处理过程
事件发生后，大同供电公司立即启动应急预案，组织开展应急处臵及故障抢修工作，并及时向省公司有关部门汇报。公司抢修人员接到命令后立即赶赴开源路、沙岭变电站，对跳闸设备进行全面检查，发现110kV开沙I线沙岭侧进线电缆头A 相爆裂，GIS电缆进线接口瓷套破裂；开源路站2#主变瓦斯继电器内有气体，主变本体及断路器外观检查未见异常。对2#主变本体中部、瓦斯继电器分别取油样和气样进行化验，并对运行中的开源路1#主变本体中部进行了取油样化验。同时向地调申请进行2#主变相关的电气试验工作（试验报告见附件3）。
四、事件造成后果：
本次事件未造成用户停电及负荷损失。
经现场检查，110kV沙岭站开沙I线进线电缆头A相爆裂，GIS电缆进线接口瓷套破裂。220kV开源路站2#主变绝缘油样中乙炔、总烃含量超标，其中，乙炔含量为68.91μl/l，总烃含量为177μl/l，氢气含量为94μl/l；瓦斯继电器集气盒产生约二分之一气体，氢气含量为231697μl/l，乙炔含量为4177μl/l，总烃含量为10507μl/l；直流电阻测试发现中压侧三相不平衡误差值达16.42%，初步判断主变内部有放电拉弧现象，线圈匝间有损伤。
五、故障设备情况
1.2#主变主要技术参数
（1）型号：SFPS9-150000/220
（2）额定电压（kV）：220±2*2.5%/115/10.5
（3）额定电流（A）：394/753/4124
（4）容量比：150000/150000/75000
（5）接线组别：YN,Yn0,d11
（6）冷却方式：ODAF
（7）制造厂家：沈阳变压器有限公司
（8）出厂日期：2001.12.30
（9）投运日期：2002.6.30
2.110kV开沙1#线115断路器主要技术参数
（1）型号：LW36-126W/T3150-40
（2）额定电压（kV）：126
（3）额定电流（A）：3150
（4）制造厂家：江苏如皋高压电器有限公司
（5）出厂日期：2008.10
（6）投运日期：2012.8.30
（7）保护装臵：
主保护：PSR-753D 后备保护：ISA-311G
生产厂家：深圳南瑞
3.运行简况
110kV开沙1#线115断路器于2012年8月30日投运，期间未发生过故障。
开源路站2#主变2002年6月30日投运，至2012年11月23日，中、低压侧所带线路共发生故障掉闸8次，其中，110kV 线路掉闸3次，10kV线路掉闸5次。
4.检修、预试情况
2#主变自2002年6月投运以来，共进行四次预防性试，2011年9月达到大修周期，安排进行了大修及消缺，历次检修、预试中均未发现异常（历次预试及大修试验结果见附件4）。
六、保护装臵动作情况分析
1.110kV开沙I线115开关保护动作情况：
2012年11月23日05时41分46秒，110kV开沙I线PSR-753D光差保护13.6ms动作，80ms跳闸切除故障，A相接地故障，录波测距4.332kM，故障电流7925A（二次电流66.044A，CT变比600/5）。1109.8ms重合闸动作，1198.6ms开关重合，1275.6 ms线路光差保护、ISA-311G保护装臵后加速保护动作再次跳闸。但由于PSR-753D型保护重合闸连续发出“重合”指令，致使115断路器反复重合到永久故障上，重合闸共计重合47次，期间由单相故障发展为三相故障，直至05时58分22秒，运行人员退出开沙I线115断路器重合闸压板后，115断路器停止重合。
2.开源路变电站2#主变保护动作情况分析：
经保护人员现场检查，23日05时53分41秒，2#主变RCS-978保护差动保护、SGT-756差动保护、重瓦斯保护动作跳
闸，跳开主变三侧开关。高压侧短路电流1867A，中压侧短路电流3734A，差动保护差电流为0.58Ie（定值为0.5Ie），满足保护定值，保护动作正确（保护动作报告及故障录波情况见附件2）。
七、化验、试验结果
故障发生当天分别安排对开源路1＃主变，开源路站2＃主变取油化验2次、取气化验1次，并对2＃主变进行了绕组直流电阻、变比等项目试验（化验、试验结果见附件5）。
八、事件原因分析：
110kV开沙I线终端电缆头A相爆裂，造成单相接地是导致事件的直接原因。
开沙I线115断路器PSR-753D保护装臵重合闸判据原理缺陷，导致断路器反复重合于故障，造成主变承受多次故障电流冲击而跳闸，是造成事件越级扩大的主要原因。
九、暴露出的问题及整改建议
23日14时，公司调度、保护专业技术人员会同省公司相关专家和厂家人员共同对开沙1#线115开关PRS-753保护进行了现场检查试验，发现以下问题：
1.PRS-753D保护装臵说明书中重合闸原理与装臵实际动作行为不一致，说明书所述重合闸充电条件之一为“断路器合位（TWJ=0，HWJ=1）”时重合闸充电，但装臵实际为“TWJ=0”即充电，缺少“HWJ=1”的条件。
2.PRS-753D保护装臵“控制回路断线”闭锁重合闸逻辑不正确，在“控制回路断线”时本应立即无条件闭锁重合闸，而装臵实际为9秒后才闭锁重合闸。
3.115开关跳闸位臵继电器回路中串联了储能到位接点，造成开关跳闸位臵开入量延时20秒进入保护装臵，致使重合闸误判断路器位臵TWJ=0而进行充电、然后重合开关。
以上是110kV开沙1＃线在发生线路故障后，重合闸反复动作的直接原因，为此建议采取以下措施：
1.深圳南瑞保护厂家修改保护装臵程序，经相关权威部门认证后现场进行程序升级；
2.建议更改设计将开关辅助接点直接接入位臵继电器，不受储能到位接点控制。
3.建议增加断路器储能不到位闭锁重合闸措施。
十、下一步工作安排
1.调度控制中心、二次运检工区立即组织对大同电网使用深圳南瑞产PSR－753D型保护装臵的110kV御解线、广灵站110kV月广线（风电间隔）、天镇站110kV梁镇线（风电间隔）的同类型保护装臵进行全面核查，在厂家进行保护程序升级之前，将该型保护重合闸装臵退出运行。
2.24日，安排检修试验工区对开沙1＃线115间隔开关、CT开展相关试验检查工作，其中，由省公司运检部协调省电科院安排对115开关进行SF6分解物和X光探伤检查，检修试验
工区负责开关直阻、绝缘等常规试验项目，同时安排对115、100、101、102等开关CT安排取油试验。
3.11月24日开始，检修试验工区每日安排对开源路变电站1＃主变中部进行一次取油试验，并做好试验数据比对、分析工作。
4.变电运维工区安排运行人员加强对1＃主变的巡视、检查和测温工作，根据站内目前运行方式，细化、完善2＃主变停运期间变电站事故应急预案，并组织运行人员做好学习、演练工作。
5.调度控制中心做好2＃主变停运期间220kV开源路供电区域电网安全运行应急预案及110kV电网、10kV配网运行方式安排，尽最大可能减轻开源路站1＃主变供电压力（开源路站2＃主变停运期间电网应急预案见附件6）。
6.建议省公司运检部协调基建部门明确临时调用变压器的相关参数，我公司将尽快与故障变参数进行比对，制定变压器临时更换方案，并立即开展故障抢修工作。
天瑞集团水泥有限公司 设备事故分析报告书格式 标题：事故分析报告 一、基本情况 设备基本情况（生产厂家/建设单位，规格型号等）、设备投产日期、设备使用情况、当时环境情况、有无验收手续、设备管理者情况 二、事故发生的时间、地点、经过及应急措施描述 写明事故发生的准确时间、地点，附事故现场照片 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故经过，事故处理步骤，事故上报及应急、抢修情况。 三、事故损失计算 1、直接经济损失：事故造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故造成生产线停产的减产损失。 四、事故原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油等。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修；
（4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）管理者责任； （8）自然灾害； （9）人为破坏性事故； （10）其它原因。 五、事故定性分析 1、是否是责任事故。 2、一般事故、重大事故、特大事故。 六、事故责任人的处理意见 按设备事故管理规定对事故相关责任人进行行政处分及经济处罚。坚持“四不放过”原则（事故原因未查清不放过、事故责任人未受到处理不放过、事故责任人及周围群众未受到教育不放过、事故指定的切实可行的措施未落实不放过）。 七、防范措施 1、提出防止类似事故发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故发生采取的管理措施。 3、落实企业安全生产主体责任 4、加强操作人员管理及资源管理 5、提高管理人员应急处理能力 6、加大对企业安全生产行政监管力度 7、健全制度标准、提高管理效能严格依照“四个凡事”执行（凡事有章可循、凡事有据可查、凡事有人负责、凡事有人监督）。 事故单位签章
市北区12.31天怡景园C区（A地块）电梯项目高处坠落事故调查报告 2015年03月12日信息来源：市北区点击数：112 2014年12月31日9点10分左右，市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)电梯安装过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，一人受伤。事故发生后，市北区人民政府分管领导和青岛市质量技术监督局、区安监局、公安市北分局、市场监督管理局等单位迅速赶到现场进行事故救援，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、市场监督管理局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。 一、事故现场、事故相关单位情况 (一)事故相关单位情况 1、项目建设单位：青岛市北城市建设投资有限公司(以下简称“市北城投公司”)，注册地址：青岛市市北区尖山路16号五层、六层；法定代表人：纪家汉；经营范围：房地产开发、城市基础设施建设等；于2007年9月7日成立。 市北城投公司于2014年8 月29日与青岛西奥电梯工程有限公司签订了《电梯设备买卖及安装合同》，由该公司作为电梯安装施工的总承包单位。 2、电梯安装单位：青岛西奥电梯工程有限公司(以下简称“西奥公司”)，住所：青岛市市南区山东路27号港澳大厦东楼一楼，法定代表人：何圣忠，注册资本：叁佰伍拾万元整，经营范围：载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、乘客电梯的安装、改造维修等，具备乘客电梯安装、改造、维修A级资质，资质有效期至2016年2月22日。于2002年1月11日成立，营业期限至2030年12月31日。 2014年12月10日，西奥公司填报了《特种设备安装改造维修告知单》，对所负责安装的本项目16部电梯向青岛市质量技术监督局进行了告知。伤者具备电梯安装的特种设备作业人员操作证，档案编号：TS0207109，无高处作业的特种作业操作证。 (二)事故现场及作业前安全措施情况 1、事故现场位于市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)1号楼东单元1号电梯井。1号楼共16层，两个单元共4部电梯，每个单元2部。事发前，安装工人正在电梯井16层自行搭建的简易作业平台上安装电梯钢丝绳。 2、简易作业平台用钢管支撑，钢管上方铺设三根直径约8厘米、相隔约30厘米的木方，木方上固定与之连接的木板，安装工人在钢管、木方、木板组成的平台上作业，作业平台长约2米、宽约0.8米，由安装工人自行搭建，未经技术鉴定或检证；电梯井内未设置安全网；
一、标题：事故（故障）分析报告 二、事故（故障）时间、地点、经过描述 时间写明年月日及钟点； 地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格； 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。 三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。 四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。
3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）自然灾害； （8）人为破坏性事故； （9）其它原因。 五、事故（故障）定性分析 1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。 六、事故（故障）责任人的处理意见 按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。 七、防范措施 1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。
附：参与事故（故障）分析人员一览表
附件3 事故调查报告书(样本) 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位 地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点：x x厂房内 5、事故类别：高处坠落 6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修钳工xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 8、伤亡人员情况： 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。 （二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作
设备事故分析报告书格式 标题：_________________ 事故分析报告 一、基本情况 设备基本情况（生产厂家/建设单位，规格型号等）、设备投产日期、设备使用情况、当时环境情况、有无验收手续、设备管理者情况 二、事故发生的时间、地点、经过及应急措施描述 写明事故发生的准确时间、地点，附事故现场照片 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故经过，事故处理步骤，事故上报及应急、抢修情况。 三、事故损失计算 1、直接经济损失：事故造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故造成生产线停产的减产损失。 四、事故原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油等。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良；
（6）设计制造不合理； （7）管理者责任； （8）自然灾害； （9）人为破坏性事故； （10）其它原因。 五、事故定性分析 1、是否是责任事故。 2、一般事故、重大事故、特大事故。 六、事故责任人的处理意见按设备事故管理规定对事故相关责任人进行行政处分及经济处罚。坚持“四不放过”原则（事故原因未查清不放过、事故责任人未受到处理不放过、事故责任人及周围群众未受到教育不放过、事故指定的切实可行的措施未落 实不放过）。 七、防范措施 1、提出防止类似事故发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故发生采取的管理措施。 3、落实企业安全生产主体责任 4、加强操作人员管理及资源管理 5、提高管理人员应急处理能力 6、加大对企业安全生产行政监管力度 7、健全制度标准、提高管理效能严格依照“ 四个凡事” 执行（凡事有章可 循、凡事有据可查、凡事有人负责、凡事有人监督）。 事故单位签章 报告日期
电梯事故报告处理制度 1、电梯事故，按照所造成的人员伤亡和破坏程度，分为特别重大事故、特重大事故、较大事故和一般事故。 特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的。 重大事故，是指造成10以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的。 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的。 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10以下重伤，或者1万元以上1000万元以下直接经济损失的；电梯轿厢滞留人员2小时以上的；除前款规定外，国务院特种设备安全监督管理部门可以对一般事故的其他情形做出补充规定。 2、发生特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故后，事故现场有关人员应当立即报告单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应立即如实报告负有安全生产监督管理职责的部门和当地质量技术监督监督局。并立即报告公安部门、消防部门、当地人民政府主管部门等。 3、事故报告应当包括以下内容：3.1事故发生单位（或者业主）名称、联系人、联系电话；3.2事故发生地点；3.3事故发生时间（年、月、日、时、分）；3.4事故设备名称；3.5事故类别；3.6
人员伤亡、经济损失以及事故概况，事故报告应当真实、准确、完整。 4、电梯发生事故后，除按规定报告外，必须严格保护事故现场，妥善保存现场相关物件及重要痕迹等各种物证，并采取措施抢救人员和防止事故扩大。 5、为防止事故扩大、抢救人员或者疏通通道等，需要移动现场物件、设施时，必须做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，见证人员应签字，必要时应当对事故现场和伤亡情况录相或者拍照。 6.电梯事故调查与处理，按国家有关规定和当地政府有关要求执行。
机械伤害事故调查报告 篇一：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：2012年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑
过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失：
八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因： 1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。 2）、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。 九、事故教训及防范措施： 1）、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 电梯生产安全事故报告和调查处理规定(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-7294-30 电梯生产安全事故报告和调查处理 规定(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 为了进一步加强安全生产管理，最大限度地降低安全事故给企业及受害者本人带来的经济财产损失与人身伤害程度，及时、正确、合理、合法处理安全事故，现根据国家安全生产相关法律、法规并结合本企业实际，特对事故报告和调查处理做出如下若干规定： 一、伤亡事故的报告程序 1、轻伤事故 轻伤事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本部门负责人和兼职安全员报告；部门负责人或兼职安全员应当在1天内向公司安全办和所属安全委员会主任报告。 2、重伤事故(重伤1-2人) 重伤事故(1-2人) 发生后，事故现场有关人员应
当立即向所在部门负责人报告，所在部门负责人立即（一般不超过1小时）向安全办和所属安全委员会主任报告，并由后者之一报告企业负责人。安全办接到报告后应迅速派员赶赴现场调查处理，并在24小时内报告企业安全生产主管部门（湖州市二轻工业总公司）。 3、死亡（或三人重伤以上）事故 死亡（或三人重伤以上）事故发生后，事故现场有关人员应当立即向所在部门负责人报告、所在部门负责人立即向安全办和所属安全委员会主任报告，并由后者之一报告企业负责人；企业负责人（或企业负责人授权安全部门）接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门和企业安全生产主管部门（湖州市二轻工业总公司）报告。专职安全员立即赶赴现场会同有关部门调查处理。 4、事故等级： （1）较大事故：造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上
设备事故调查报告范文两篇 设备事故调查报告范文1: 1、事故经过: 事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。 2007年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV 和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。 12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。
当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。 12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。 14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。 14时25分，6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循 环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。
机械设备事故调查报告 篇一：17.附件17-机械设备事故报告单 附件17 中铁大桥局集团有限公司 机械设备事故报告单 工程项目部：编号： 说明：事故发生后5日内由发生事故项目部以一式三份报上级机械设备管理部门。 篇二：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：XX年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动
的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失： 八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。
设备事故分析报告书格 式 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
重点设备事故（故障）分析报告书格式 一、标题：事故（故障）分析报告 二、事故（故障）时间、地点、经过描述 时间写明年月日及钟点； 地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格； 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。 三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。 四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护
保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）自然灾害； （8）人为破坏性事故； （9）其它原因。 五、事故（故障）定性分析 1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。 六、事故（故障）责任人的处理意见 按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。 七、防范措施
市北区天怡景园C区A 地块电梯项目高处坠落事故调查报告 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
市北区12.31天怡景园C区（A地块）电梯项目高处坠落事故调查报告2014年12月31日9点10分左右，市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)电梯安装过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，一人受伤。事故发生后，市北区人民政府分管领导和青岛市质量技术监督局、区安监局、公安市北分局、市场监督管理局等单位迅速赶到现场进行事故救援，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、市场监督管理局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。 一、事故现场、事故相关单位情况 (一)事故相关单位情况 1、项目建设单位：青岛市北城市建设投资有限公司(以下简称“市北城投公司”)，注册地址：青岛市市北区尖山路16号五层、六层；法定代表人：纪家汉；经营范围：房地产开发、城市基础设施建设等；于2007年9月7日成立。
市北城投公司于2014年8月29日与青岛西奥电梯工程有限公司签订了《电梯设备买卖及安装合同》，由该公司作为电梯安装施工的总承包单位。 2、电梯安装单位：青岛西奥电梯工程有限公司(以下简称“西奥公司”)，住所：青岛市市南区山东路27号港澳大厦东楼一楼，法定代表人：何圣忠，注册资本：叁佰伍拾万元整，经营范围：载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、乘客电梯的安装、改造维修等，具备乘客电梯安装、改造、维修A级资质，资质有效期至2016年2月22日。于2002年1月11日成立，营业期限至2030年12月31日。 2014年12月10日，西奥公司填报了《特种设备安装改造维修告知单》，对所负责安装的本项目16部电梯向青岛市质量技术监督局进行了告知。伤者具备电梯安装的特种设备作业人员操作证，档案编号： TS0207109，无高处作业的特种作业操作证。 (二)事故现场及作业前安全措施情况 1、事故现场位于市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)1号楼东单元1号电梯井。1号楼共16层，两个单元共4部电梯，每个单元2部。事发前，安装工人正在电梯井16层自行搭建的简易作业平台上安装电梯钢丝绳。 2、简易作业平台用钢管支撑，钢管上方铺设三根直径约8厘米、相隔约30厘米的木方，木方上固定与之连接的木板，安装工人在钢管、木方、木板组成的平台上作业，作业平台长约2米、宽约0.8米，由安装工人
篇一：事故分析报告格式 ×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果） 二、事故原因分析 1、直接原因（导致事故发生的直观原因） 1）××××××××××××。 2、间接原因（剔除直观原因以外的因素） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1）×××××××××××××××××××。 2）×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××；…………… 四、事故处理结果 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××； 篇二：事故调查报告格式和范文 事故调查报告格式 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点： x x厂房内 5、事故类别： 6、事故原因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 图片已关闭显示，点此查看 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元二、事故详细经过 x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析（一）直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，
事故调查报告书 一·工程概况 ◆工程名称：万科远通·悦城一期1标段工程 ◆工程地点：贵阳市云岩区金阳大道 ◆建设单位：贵阳万科远通房地产有限公司 ◆设计单位：贵州新基石建筑设计有限责任公司 ◆建设规模：建筑面积18万㎡ 1、建筑设计概况： 本工程位于贵阳市云岩区，由裙楼和塔楼组成。裙楼建筑面积约9.3万平方米，负一层和负四层为车库，负二层和负三层为车库和商业；塔楼为7栋住宅，楼层分别有32层和26层，最大高度为94.7米。住宅建筑面积约8.6万平方米。场地类别为二类，地下水对基础混凝土无腐蚀性，地基础设计等级为甲级。 本建筑采用框架剪力墙结构，地下车库采用框架剪力墙结构，现浇梁、板、柱、墙。基础采用独立柱基础，墙下条形基础，无嵌岩要求，持力层为中风化白云岩，地基承载力特征值fa=4000Kpa。 基础为独立基础和条形基础，要求基础置于完整基岩上，基岩承载力为4000Kpa（中风化白云岩）。独立基础、墙下条基采用C30混凝土（部分为C35、C40），地梁、底板、地下室侧壁为C30钢筋混凝土浇筑，其中底板、地下室侧壁为P6抗渗混凝土。基础垫层为C15素混凝土。
二、事故发生部位概况： 7#楼附一层一级配电箱+生活区总配电箱。 三、事故概况 1、事故发生时间： 2015年 11 月 14日 17 时 26分 2、事故发生部位：贵阳万科悦城7#楼附一层 3、安全事故类别：电气火灾 4、事故严重级别：高 5、事故原因：分包单位用电负荷过大、主电缆不匹配，导致一级配电箱起火。 6、人员伤（亡）情况：无人员伤亡。 四、本次事故预计经济损失（万元）：2万元 1、其中一级配电箱直接经济损失（万元）： 1 万元 2、生活区总配电箱直接经济损失：（万元）： 0.4 万元 3、电缆和辅材直接经济损失：（万元）：0.6万元 五、事故详细经过：2015年11月14日下午17点26分左右，精装单位瑞慈张经理因其加工场地照明电压不稳而发现7#楼附一层车库入口处我项目部设在此处的一级配电箱浓烟滚滚燃烧起火，当即把险情电话通知给我项目部维护组长夏小维；此时水电安装张师傅经过7#楼附一层车库入口处也发现该险情当即便在我项目微信群里面报告了险情，该事故造成该处一级配电箱燃烧导致线路
篇一：电梯事故调查报告书 事故调查报告书 调查组负责人签字：年月日 事故调查组成员（具实名）有不同意见，详见附页。 篇二：电梯事故调查报告 武汉致19死工地电梯坠落事故28名责任人被处理 近日，省政府批复了武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查报告。经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。武汉市城乡建设委员会建筑业管理办公室主任杨凡等28名事故责任人员受到严肃处理。对相关责任人员涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。 2012年9月13日13时10分许，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼(以下简称“东湖景园”)c区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元。东湖景园项目位于东湖风景区东湖村，分为a、b、c三个区，2011年5月18日开工建设，总建筑面积约80万平方米。c区地块(60亩)为东湖村集体土地，至事故发生时尚未办理完成建设用地转用和供地手续。 事故发生后，湖北省委、省政府高度重视，立即启动湖北省重大建筑施工安全生产事故应急预案，省委、省政府主要领导以及武汉市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处理工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，9月14日，省政府成立武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查组(以下简称“事故调查组”)，省安监局主要领导任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅和省质监局等单位人员参加，并邀请省检察院派员参与调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组聘请7名专家参与现场勘察取证、技术分析等工作，并委托武汉理工大学和湖北省特种设备检验检测研究院对事故施工升降机进行技术分析和鉴定。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明“9·13”重大建筑施工事故发生的直接原因是：事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱落，无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人)，承载19人和约245公斤物件，上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。经调查认定，在该起事故中，有多家单位负有责任。 湖北祥和建设集团有限公司作为东湖景园c区施工总承包单位，管理混乱，将施工总承包一级资质出借给其他单位和个人承接工程；使用非公司人员吴秋炎的资格证书，并在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动；未落实企业安全生产主体责任，未建立安全隐患排查整治制度，未落实教育培训制度，未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。 东湖景园c区施工项目部，系湖北祥和建设集团有限公司股东、党委书记易少啟以湖北祥和建设集团有限公司名义组织成立。该项目部现场负责人和主要管理人员均非湖北祥和建设集团有限公司人员，现场负责人易少锋及大部分安全员不具备岗位执业资格；安全生产管理制度不健全、不落实，在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《中标通知书》和《开工通知书》的情况下，违规进场施工，且施工过程中忽视安全管理，现场管理混乱，并存在非法转包；未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，对
生产安全事故调查报告书 事故单位：焦化二厂化厂车间 事故日期： 伤亡情况：无 事故类型：轻微中毒事故 阜康市永鑫煤化有限公司印制
生产安全事故调查报告书 一、单位概况 企业详细名称：阜康市永鑫煤化有限公司 地址：阜康市上户沟村泉水沟西 经济类型：私有股份制行业分类：炼焦 隶属关系： 50 直接主管部门： 组织机构代码： -5 法定代表人：李金平 从业人员总数： 672 企业规模： 04 联系人：联系电话： 二、事故概况 事故地点：二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边 事故发生时间：二零一五年五月二十九日十时十五分许 事故类型：中毒事故 事故严重级别：轻微 事故损失工作日： 事故原因：王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。 三、人员伤亡情况：死亡 0 人、重伤 0 人、轻伤 0 人
四、本次事故经济损失（万元）： 0 万元 （1）直接经济损失（万元）： 0 万元 ①人员伤亡后所支出的费用： 0 ②善后处理费用： 0 ③财产损失价值： 0 （2）间接经济损失（万元）： 0 万元 ①停产、减产损失的价值： 0 ②工作损失价值： 0 ③源损失价值： 0 ④治理环境污染的费用： 0 ⑤补充新员工的培训费用： 0
⑥其他损失费用： .0 五、事故详细经过 二零一五年五月二十九日十时十五分许，二厂化产粗苯1号终冷 塔25m平台西边，喷洒管道进行抽盲板作业；王俊刚背对风，位于上 风向处；张进、王俊刚作业时，王俊刚操作大概约3分钟，抽掉盲板，他跨出管道后就感觉头晕（意识清楚）。 六、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故发生的直接原因 王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。
事故分析报告格式 事故分析报告格式 事故分析报告格式 一、标题：事故（故障）分析报告 二、事故（故障）时间、地点、经过描述 时间写明年月日及钟点； 地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格； 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。 三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。 四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。
预览： 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）自然灾害； （8）人为破坏性事故； （9）其它原因。 五、事故（故障）定性分析
1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。 六、事故（故障）责任人的处理意见 按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。 七、防范措施 1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。 事故分析报告（一） 江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因，总结教训并提出相应改进措施。 二、事故分析 江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。
上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故调查报告 2016年3月25日16时35分左右，位于东大名路1075号一在建工地，发生一起较大起重伤害事故，造成4人死亡。 事故发生后，市政府副秘书长金兴明、黄融对该起事故迅速作出指示，要求一是尽全力做好伤员抢救工作，同时安抚好家属情绪；二是成立事故调查组，将事故原因、责任等调查清楚；三是深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实落实企业主体责任。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市住房城乡建设管理委、市公安局、市总工会及虹口区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、取样检测等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）相关单位情况 1.建设单位 上海星外滩开发建设有限公司（以下简称“星外滩公司”），住所：上海市虹口区杨树浦路18号320室，法定代表人：陈戌源，经营范围：在上海市虹口区海门路地块内从事商业及办公地产的开发、经营、物业管理以及相关配套服务。 2.监理单位 上海建科工程咨询有限公司（以下简称“建科公司”），住
所：崇明县秀山路34号，法定代表人：张强，经营范围包括：工程建设监理及咨询，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书。资质等级为：工程监理综合甲级。 3.总包单位 上海建工集团股份有限公司（以下简称“建工集团”），住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号，法定代表人：徐征，经营范围包括：境内外各类建筑工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：房屋建筑工程施工总承包特级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2004〕010001-03。 4.专业分包单位 上海市机械施工集团有限公司（以下简称“机施公司”），住所：上海市嘉定区顺达路615号，法定代表人：卢定，经营范围包括房屋建筑工程施工总承包，城市轨道交通工程，起重设备安装工程专业承包，机械施工，建筑与运输机械租赁、修理及配件销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：市政公用工程施工总承包壹级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2004〕011175-02。 5.劳务分包单位 （1）上海厚实建筑安装工程有限公司（以下简称“厚实公司”）。住所：甘河路8号16楼1613－1614室，法定代表人：蒋永华；经营范围包括：木工作业分包，砌筑业分包，钢筋作业分包等。持有上海市建设和管理委员会颁发的建筑业企业资质证书。其主项资质等级为：钢筋作业分包劳务分
设备事故调查报告书 1、事故名称（简题）：2F推力上导油槽进水事故编号： 2012-02 2、事故单位全称：新疆新华波波娜水电厂 3、事故等级： 7级；事故类别：设备事故 4、事故起止时间： 2012 年 5月 31日3时 00 分至 2012 年 5月 31日 4时 17 分 5、故障设备情况： 设备名称2号发电机设备型号SF50000-14/4250 额定功率55555.6KVA 额定功率50000KW 额定电压10500V 额定励磁电压226V 额定电流3054.7A 额定励磁电流655 A 额定频率50HZ 相数 3 额定功率因数0.9 出品编号08043-03 绝缘等级 F 接线：星形 投产日期2011年4月制造厂家南平电机厂 最近一次检修日期2012年元月小修 6、事故前运行工况： 2012年5月31日4时1号、2号、3号发电机运行，1号、2号、 3号发电机分别带有功负荷约为50MW、30MW、50MW，总功率130MW 。 7、事故发生、扩大和处臵情况： 2012年5月31日3时，运行人员在巡回检查中发现2F上导油 盆甩油现象严重，经检查发现上导油位上升约100mm左右，上导及推
力瓦瓦温正常，在加强上导及推力瓦瓦温的同时，及时将情况汇报厂领导；经厂领导和检修人员初步检查判断为油槽进水，随即向省调申请2F停机检查，经省调同意2F于2012年5月31日4时17分停机。 8、事故原因及扩大原因： 2F经停机检查后，发现事故原因为推力冷却器隔油板破裂后，在随机组旋转过程中割破推力冷却器铜管，推力冷却器内循环冷却水进入油槽内，致使油槽油位上升。 9、事故损失情况（少发电量、少送电量、设备损坏情况、直接经济损失、损坏设备修复时间等）： 2012年5月31日凌晨4时17分2F被迫停机，6月3日凌晨6时15分2F恢复发电，历时74小时少发电量约为380万度，少送电373.9万度，机组更换透平油20桶，更换1m*2m*5mm绝缘板一块，及零星材料，事故造成2F推力冷却器铜管破裂，设备抢修人员共计20人，历时三天三夜，直接经济损失约86.05万元。 10、事故暴露问题： 此次事故暴露出机组推力冷却器隔油板强度过于薄弱，致使在油循环过程中破裂后，随机组旋转过程中割破推力冷却器铜管。 11、防止事故重复发生的对策（措施）、执行人、完成期限以及执行检查人： 为防止类似事故再次发生，在大发电期间密切关注每台机组油槽油位变化值，如超出变化值及时上报，取油样化验判明变化原因，做出相应措施；由运行值班人员贯彻执行，安生部及厂领导执行检查。