前置胎盘
［概述］
正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。
二．分类：建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。
1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。
4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。
［诊断要点］
1.症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。
2.体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。
3.辅助检查：(1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。(2)MRI检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比，MRI对胎盘定位无明显优势。
4.阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。窥器检查除外阴道宫颈的出血。
［治疗原则］
治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、有无休克、产次、胎位、胎儿是否存活、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。
（一）期待治疗
期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<34周，胎儿体重<2000g，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。
1．一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位，禁止性生活、肛查及阴道检查。血止后可适当活动。
2．纠正贫血：目标是维持血红蛋白含量在100g/L以上，红细胞压积在30%以上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。
3．止血：在期待治疗过程中，常伴发早产。对于有早产风险的患者可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血，赢得促胎肺成熟的时间。常用药物有硫酸镁、β受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。
在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。
4．糖皮质激素的使用：若妊娠<34周，应促胎肺成熟。应参考早产的相关诊疗指南。
5．宫颈环扎术：宫颈环扎术止血及改善预后的效果不肯定，无足够证据。
6．保守治疗过程中阴道大出血的预测：
(1)宫颈管长度：妊娠34周前经阴道超声测量宫颈管长度，如宫颈管长度<3cm大出血而急诊剖宫产手术的风险增加。如覆盖宫颈内口的胎盘较厚(>lcm)，产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。
(2)胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。
(3)位于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘即“凶险型前置胎盘”常伴发胎盘植入、产后严重出血，子宫切除率明显增高。
（二）终止妊娠
终止妊娠的时机及方式：应根据临床判断，辅以超声检查结果。
1．紧急剖宫产：出现大出血甚至休克，为挽救孕妇生命，应果断终止妊娠。无需考虑胎儿情况。在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可行急诊手术。临产后诊断的部分性或边缘性前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也选择急诊剖宫产终止妊娠。
2．择期终止妊娠：择期剖宫产，为目前处理前置胎盘的首选。对于无症状的前置胎盘合并胎盘植入者可于妊娠36周后终止妊娠。无症状的完全性前置胎盘妊娠达36周，可考虑终止妊娠；边缘性前置胎盘满38周可考虑终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。
子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿失血。对于前壁胎盘，根据产前超声胎盘定位及胎位，剖宫产切口应尽量避开胎盘，灵活选择子宫切口。胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。也可用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟，以利胎盘剥离时的止血，但需警惕结扎部位以下的出血。若剥离面出血多，应参照产后出血的处理。若采取各项措施均无效，应向家属交待病情，果断切除子宫。
3．阴道分娩：边缘性前置胎盘、低置胎盘，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，宫颈口已扩张，估计短时间内可以结束分娩者，在有条件的医疗机构，备足血源的同时可在严密监测下行阴道试产。经阴道分娩而发生产后出血，胎盘剥离面的止血方法参考剖宫产时的处理。
（三）抗感染治疗
期待治疗过程中筛查感染与否，预防性使用抗生素。终止妊娠时在胎盘剥离后预防性使用抗生素。
前置胎盘合并胎盘植入
[概述]
前置胎盘合并胎盘植入的发生率为1%~5%，并随着剖宫产次数增多而明显增高。
［诊断要点］
1．临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性，不能放松对前置胎盘凶险性的警惕。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时做出判断。
2超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入可能。其他具有提示意义和诊断参考价值的超声征象包括子宫肌层变薄（厚度<1mm），胎盘和子宫分界不清。
3．MRI诊断：MRI对诊断胎盘植入有很大的帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。
此外，病理检查有助于明确诊断。
［治疗原则］
1剖宫产手术前评估：(1)根据胎盘位置及植人情况制定合理的手术方案。(2)术前充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书。(3)充分备血。(4)联合麻醉科.ICU及新生儿科共同救治。(5)确保手术期间的止血药物和用品，例如前列腺素类药物、止血海绵等。
2．手术时机：无症状的前置胎盘合并胎盘植入者推荐妊娠36周后行手术。伴有反复出血症状的前置胎盘合并胎盘植入者促胎肺成熟后提前终止妊娠。
3．手术方式：建议择期剖宫产终止妊娠。后壁胎盘或前侧壁胎盘植入者，可行子宫下段剖宫产术；前壁胎盘植入者，行子宫体部剖宫产术。胎儿娩出后，依据出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情决定处理方式，主要包括子宫切除术及保守治疗。
(1)子宫切除术：①适应证：胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血（数分钟内出血>2000ml）及保守治疗失败者。有文献报道，立即切除子宫的患者死亡率为5.8%~6.6%，试图保留子宫的患者死亡率为12.5%~28.30%。无生育要求可作为子宫切除术的参考指征。②子宫切除术类型：推荐子宫全切除术。胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。
(2)保守治疗：对生命体征平稳、出血量不多、植入范围小者行保守治疗。包括保守性手术、药物治疗、栓塞治疗。①保守性手术：局部缝扎止血，可采用局部“8”字、间断环状缝合或B-Lynch法缝合、压迫止血。为减少因强行剥离胎盘而产生的出血，剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗或栓塞治疗。产后应密切随访，抗生素预防感染，加强子宫收缩，观察阴道流血情况、有无感染征象等。②药物治疗：治疗胎盘植入的药物有甲氨蝶呤、米非司酮等。给药途径和用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。③栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管对胎盘植入患者的作用不明确，需要进一步研究。
前置血管
[概述]
前置血管是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口。前置血管应归为前置胎盘范畴。
[诊断要点]
诊断前置血管的典型临床症状是妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在胎膜破裂时。前置血管发生破裂，胎儿失血，可致胎儿窘迫，胎儿死亡率极高。先露部压迫前置的血管影响胎儿血供也可危及胎儿生命。由于出血主要来自胎儿，孕妇一般没有生命危险。
产前诊断前置血管十分困难。超声检查是诊断前置血管的主要手段。应用经阴道超声多普勒检查发现脐带插入的位置较低，有助于诊断。产时识别前置血管的要点是：阴道检查扪及索状、搏动的血管；胎膜破裂时伴阴道流血，同时出现胎心率变化。
[治疗原则]
产前已明确诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的医疗机构进行待产，妊娠达34~35周，及时剖宫产终止妊娠。若发生前置血管破裂，胎儿存活，应立刻剖宫产终止妊娠；胎儿若已死亡，则选择阴道分娩。
四川省产科分级诊疗指南（2016年版） 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进完善分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《省卫生计生委省委宣传部省发展改革委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号）等相关精神，结合我省产科疾病特点，以保障产科医疗质量和母婴安全为根本，加快推进产科分级诊疗工作，促进基层提升产科诊疗水平，缓解群众“看病贵、看病难”问题，特制定本指南。 一、产科分级诊疗指导原则 （一）按照《四川省综合医院评审标准》、《四川省妇幼保健机构评审标准》对医疗保健机构进行分级，不同级别的医疗保健机构承担不同疾病治疗。 （二）按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级治疗，常见病、多发病在基层医疗保健机构首诊治疗，疑难病、危重病在三级医疗保健机构首诊治疗。 （三）孕产妇分级管理应与当地经济社会发展和医疗卫生服务能力相适应。各级医疗保健机构应评估助产技术水平与新生儿救治能力，在保障医疗质量和母婴安全的前提下开展分级诊疗。对于超出机构功能定位和服务能力的疾病，应为患者提供及时正确的转诊服务，根据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度可以逐级或越级上转，病情稳定或诊断明确适时下转，建立双向转诊机制。 — 1 —
产科急救应以区域急救体系为主体，配合跨区协调转运、专家会诊、远程医疗等综合措施共享资源，提高成功率。 （四）孕妇合并严重内、外科疾病应转至相应的三级综合医疗机构，需做产前诊断应转至具有资质的产前诊断机构进行产前诊断等专项服务。 （五）患有传染性疾病的孕妇按照专病治疗原则进行分级诊疗，在设有隔离病区的二级以上医疗保健机构或传染性疾病专科治疗。HIV、梅毒和乙肝筛查知情告知、诊断、治疗流程和管理措施按照四川省和辖区《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作方案》执行。 （六）医疗保健机构实施孕产妇转诊应充分评估转运的风险，转诊前应将孕妇的病情、转运的必要性、潜在风险等情况告知家属并签署知情同意书，与上转医疗保健机构做好对接，橙色预警级别高危孕产妇原则上应有医务人员陪护转诊。应为病情稳定下转的患者制定诊疗方案，定期随访。 （七）各级卫生计生行政主管部门和医疗保健机构应主动向社会公布辖区内产科分级诊疗政策、医疗保健机构等级、诊疗范围，引导孕产妇有序就诊。 二、孕产妇风险预警评估和分类分级管理 （一）风险预警评估。 1.风险预警评估将孕产妇妊娠风险分为5级，分别用5种颜色标识。1级绿色为正常孕产妇；2级蓝色为低风险孕产妇；3— 2 —
前置胎盘 ［概述］ 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 二．分类：建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。 ［诊断要点］ 1.症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。 2.体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 3.辅助检查：(1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。(2)MRI检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比，MRI对胎盘定位无明显优势。 4.阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。窥器检查除外阴道宫颈的出血。 ［治疗原则］ 治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、有无休克、产次、胎位、胎儿是否存活、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<34周，胎儿体重<2000g，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。 1．一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位，禁止性生活、肛查及阴道检查。血止后可适当活动。
胎盘植入诊治指南（2015） 胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、
完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:O44.0/O44.1） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）；
（4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。 2.手术方式：根据病情选择子宫下段或古典式剖宫产术。 3.术中用药：缩宫素、抗菌药物、止血药等。 4.输血：必要时输血。
妇产医院前置胎盘的处理原则 1、一旦诊断明确或者高度可疑，应立即住院，在确保母亲安全的前提下，期待胎儿生存，降低婴儿死亡率。 2、给予补血、止血，及时做好输血及手术准备。（根据出血量多少、有无休克、孕龄、胎位、胎儿是否存活及宫口开大的程度，选择处理方法） 3、期待疗法：多用于部分性或边缘性前置胎盘，阴道出血不多，胎儿存活者。 ①住院观察，绝对卧床休息。 ②每日氧气吸入3次，每次20-30分钟。 ③给予补血药物纠正贫血。 ④应用宫缩抑制剂：硫酸镁、沙丁胺醇等防止早产。 ⑤宫颈内口环扎术：根据颈管长度选用，防止子宫颈口扩大，有助延长孕龄。缝合时，加用宫缩抑制剂，采用硬膜外麻醉。 ⑥期待至妊娠36周，主动终止妊娠。终止妊娠前，应用地塞米松促胎肺成熟。 4、终止妊娠：①终止妊娠指征：⑴孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，均应立即终止妊娠。⑵胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 ②终止妊娠方式：
剖宫产术：⑴为前置胎盘的主要分娩方式，子宫切口的选择以避开胎盘为原则。⑵胎儿娩出后，子宫体部注射催产素或麦角新碱，切口边缘以卵圆钳钳夹止血。⑶胎盘未及时娩出者，迅速徒手剥离胎盘。若胎盘剥离面出血，可用明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位，再加沙垫压迫10 分钟。⑷若剥离困难，胎盘粘连或植入并出血多者，应选择切除子宫。⑸若局部渗血，用可吸收线局部“8”字缝合，或宫腔及下段填纱24小时后阴道抽出。⑹以上方法无效，可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，或行子宫全切术或次全子宫切除术。 阴道分娩：⑴仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。⑵决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。⑶若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，应立即改行剖宫产术。
前置胎盘的临床诊断与处理指南（完整版） 前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 本《指南》旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本《指南》的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本《指南》将不断进行更新。 前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离＜20mm(国际上尚未统一，多数定义为距离＜20mm)，此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20～35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离＜20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。 前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。诊断时期不同，分类也不同。建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 二、诊断 1．高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。 2．临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。
12 种产科危急重症抢救流程 产后失血性休克抢救流程 1. 根据不同病因采用相应措施：如子宫收缩不良应用宫缩剂、按 摩子宫等。 2. 开放两条以上的静脉通路。 3. 组成抢救小组，人员包括产科大夫、产科护士、麻醉科大夫。 持续导尿、记尿量；持续心电监护；持续低流量吸氧；急查血常规、 血凝四项、血生化；配血备血等。 4. 迅速补液，20 分钟内补液1000ml，后40 分钟补液1000ml，好转后 6 小时内再补1000ml，按先晶体后胶体补液原则进行。 5. 血HCT 维持在30%左右，孕产妇死亡率最低，故输血应维持血HCT在30%左右为宜，最好输新鲜全血。 6. 血管活性药物应用：多巴胺20mg + 5%葡萄糖250ml 静脉点滴，根据血压情况调整滴速；酚妥拉明20mg + 5%葡萄糖250ml 静脉点滴，根据血压情况调整滴速。 7. 其他药物应用：如阿托品、654-2 、东莨菪碱。如有电解质紊乱 表现，给予纠正。 8. 应用足量有效抗生素预防感染。
9.护肾：在补足液体的情况下若每小时尿量小于17ml，予速尿20mg 入壶；必要时加倍给予。 10.护心：若有心衰表现，给予西地兰静注（慢）。 11.必要时果断行子宫切除术。 DIC抢救流程 1.高凝阶段：凝血时间缩短，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原增 多。应用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶等。 2.消耗性低凝期：血小板小于100×109/L，凝血时间延长，纤维 蛋白原降低，凝血酶原时间延长。补充凝血因子、输新鲜血、输纤维 蛋白原及凝血酶原复合物，补充Vitk1。 3.继发性纤溶期：3P试验阴性，凝血酶原时间延长，FDP定量大于20ug/ml，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶原时间延长，D-2聚体阳性。给予6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、新凝灵、立止血等治疗。 4.改善器官功能：给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒。 5.去除病因，处理原发病。 羊水栓塞抢救紧急预案流程 1.抗过敏：地塞米松20-40mg静脉滴注或氢化可的松300-400mg 静脉滴注。 2.解除肺动脉高压：罂粟碱30-90mg静脉入壶；阿托品1-2mg静脉入壶；氨茶碱250-500mg静脉滴注。 3.加压给氧。
2020前置胎盘的诊断与处理指南要点 一、前置胎盘的定义 前置胎盘是指胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口。 应强调在妊娠28周后诊断前置胎盘。妊娠中期发现的胎盘前置常因胎盘“移行”而发生变化，妊娠20~27周，前壁胎盘移行的速度大于后壁胎盘。妊娠中期诊断的低置胎盘，妊娠晚期可移行至正常位置；胎盘覆盖子宫颈内口的范围>15 mm，分娩时前置胎盘的可能性较大。特别要注意的是，既往有剖宫产术史的孕妇，由于子宫瘢痕影响了胎盘“移行”，前置胎盘的风险增加3倍。 二、前置胎盘的分类 1. 前置胎盘：胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口。包括既往的完全性和部分性前置胎盘。 2. 低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm。包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘。
前置胎盘的分类可随妊娠及产程的进展而变化。诊断的时期不同，分类也不同，建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 三、经阴道超声检查是诊断前置胎盘最主要及最佳的检查方法 经阴道超声检查的准确性明显高于腹部超声检查，尤其是其能更好地发现胎盘与子宫颈的关系，并具有安全性，推荐使用经阴道超声检查进行确诊。 四、前置胎盘超声检查的要点 超声检查必须要明确胎盘的位置、与子宫颈内口的关系、子宫颈管的长度等，称为超声检查“四要素”，包括：（1）胎盘附着位置，如前壁、后壁或侧壁等；（2）胎盘边缘距子宫颈内口的距离或超出子宫颈内口的距离，精确到毫米；（3）覆盖子宫颈内口处胎盘的厚度；（4）子宫颈管的长度。对于既往有剖宫产术史的前置胎盘患者，应特别注意是否合并胎盘植入。 五、胎盘前置超声随访的频率 妊娠中期发现胎盘前置需超声随访胎盘的变化情况，应根据孕妇的孕周、胎盘边缘距子宫颈内口的距离及临床症状增加超声随访的次数。无症状者建议妊娠32周经阴道超声检查随访。妊娠32周仍为持
前置胎盘的诊断与处理指南（2020） 前置胎盘是妊娠晚期出血和早产的重要原因，与围产期母儿并发症及死亡密切相关。自中华医学会妇产科学分会产科学组2013年发布“前置胎盘的临床诊断与处理指南”[1]及开展指南巡讲以来，对前置胎盘的临床诊断与处理起到了非常好的临床指导作用。随着对前置胎盘疾病的不断认识及经验积累，结合国内外相关领域最新的循证医学证据，中华医学会妇产科学分会产科学组对2013版“前置胎盘的临床诊断与处理指南”进行了更新出了2020版，旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出更合理的临床决策及处理。 一、前置胎盘的定义 前置胎盘是指胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口。 应强调在妊娠28周后诊断前置胎盘。妊娠中期发现的胎盘前置常因胎盘“移行”而发生变化[2]，妊娠20~27周，前壁胎盘移行的速度大于后壁胎盘[3]。妊娠中期诊断的低置胎盘，妊娠晚期可移行至正常位置；胎盘覆盖子宫颈内口的范围> 15 mm，分娩时前置胎盘的可能性较大[2]。特别要注意的是，既往有剖宫产术史的孕妇，由于子宫瘢痕影响了胎盘“移行”，前置胎盘的风险增加3倍[4]。二、前置胎盘的分类 在2013版前置胎盘指南的分类中，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘4种类型[1]。为了使分类简单易行，同时 不影响临床处理，本指南推荐将前置胎盘分为两种类型[2,5]：
1. 前置胎盘：胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口。包括既往的完全性和部分性前置胎盘。 2. 低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm。包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘。 前置胎盘的分类可随妊娠及产程的进展而变化。诊断的时期不同，分类也不同，建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 三、前置胎盘的高危因素 前置胎盘的高危因素包括流产、宫腔操作、产褥感染，既往前置胎盘、既往剖宫产术等病史，多胎、多产、高龄、吸烟、摄入可卡因、辅助生殖技术等[2,6]。既往剖宫产术史增加了前置胎盘的发生风险，且风险与剖宫产术的次数呈正相关[7]。因子宫内膜异位症或输卵管因素采取辅助生殖技术治疗的孕妇发生前置胎盘的风险明显升高[8]。 四、前置胎盘或低置胎盘的临床表现 1. 症状：妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性阴道流血是典型的临床表现。前置胎盘阴道流血往往发生在妊娠32周前，可反复发生，量逐渐增多，也可一次就发生大量出血。低置胎盘者阴道流血多发生在妊娠36周以后，出血量较少或中等。有不到10%的孕妇至足月仍无症状[9]。对于无产前出血的前置胎盘孕妇，要考虑胎盘植入的可能性。 2. 体征：孕妇全身情况与前置胎盘的出血量及出血速度密切相关。反复出血可
完全性前置胎盘诊断及 治疗标准流程 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）； （4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。
胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。 一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为%、11%、40%、61%、67%、67%与%、%、%、%、%、%（ⅡB级证据）[6-8]。 三、诊断 胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断[9]。 1. 胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植
前置胎盘的临床诊断与处理指南 中华妇产科杂志 2019 年 2 月第 48 卷第 2 期前置胎盘的临床诊断与处理指南中华医学会妇产科学分会产科学组前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。 因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。 目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。 为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了前置胎盘的临床诊断与处理指南。 本指南旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本指南的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。 随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本指南将不断进行更新。 前置胎盘一、定义及分类正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。 妊娠 28 周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 4 种类型： 完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘[1]。
妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘： 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4 低置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义[2-3]。 也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm 时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘[1]。 由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。 前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化[4]。 诊断时期不同，分类也不同。 建议以临床处理前的最后 1 次检查来确定其分类。 二、诊断 1 高危因素： 前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、
前置胎盘诊疗指南 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm （国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm）此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。以临床处理前的最后次检查来确定其分类。 二、诊断
1.高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。 2.临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠 周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。 3.辅助检查： (1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性）. (2)MRI检查：怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。 三、治疗 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治
前置胎盘的临床诊断与处理指南中华医学会妇产科学分会产科学组 来源：中华妇产科杂志 2013年2月第48卷第2期
前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全?因此，早期诊断和正确处理具有重要意义?目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据?为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了“前置胎盘的临床诊断与处理指南”?本指南旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本指南的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案?随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本指南将不断进行更新? 前置胎盘 一、定义及分类
正常的胎盘附着于子宫体部的前壁?后壁或侧壁，远离宫颈内口?妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘?按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘?部分性前置胎盘?边缘性前置胎盘?低置胎盘[1]?妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态? 1. 完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口? 2. 部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口? 3. 边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越?
4. 低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm(国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm)，此距离对临床分娩方式的选择有指导意义[2-3]? 也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm?而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘[1]?由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常?产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视?前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化[4]?诊断时期不同，分类也不同?建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类? 二、诊断 1.高危因素
. Word 资料前置胎盘的临床诊断与处理指南 中华妇产科杂志2019 年 2 月第48 卷第 2 期前置胎盘的临床诊断与处理指南中华医学会妇产科学分会产科学组前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。 因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。 目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。 为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了前置胎盘的临床诊断与处理指南。 本指南旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本指南的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。 随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本指南将不断进行更新。 前置胎盘一、定义及分类正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。 妊娠28 周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4 种类型： 完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘[1]。
妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘： 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4 低置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义[2-3]。 也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm 时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘[1]。 由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。 前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化[4]。 诊断时期不同，分类也不同。 建议以临床处理前的最后1 次检查来确定其分类。 二、诊断1 高危因素： 前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、
前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm）此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm 时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。以临床处理前的最后次检查来确定其分类。 二、诊断 1.高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。
2.临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠 周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。3.辅助检查： (1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性）. (2)MRI检查：怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。 三、治疗 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。为提高胎儿血氧供应，每日间断吸氧，每次20分钟。
2020前置胎盘的诊断与处理指南（第一部分） 摘要 前置胎盘是妊娠晚期出血和早产的重要原因，与围产期母儿并发症及死亡密切相关。随着对前置胎盘疾病的不断认识及经验积累，结合国内外相关领域最新的循证医学证据，围绕前置胎盘的定义、分类、高危因素、诊断、并发症的风险评估和临床处理，中华医学会妇产科学分会产科学组对2013年的“前置胎盘的临床诊断与处理指南”进行了更新，旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出更合理的临床决策及处理。 前置胎盘是妊娠晚期出血和早产的重要原因，与围产期母儿并发症及死亡密切相关。自中华医学会妇产科学分会产科学组2013年发布“前置胎盘的临床诊断与处理指南”［1］及开展指南巡讲以来，对前置胎盘的临床诊断与处理起到了非常好的临床指导作用。随着对前置胎盘疾病的不断认识及经验积累，结合国内外相关领域最新的循证医学证据，中华医学会妇产科学分会产科学组对2013版“前置胎盘的临床诊断与处理指南”进行了更新，旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出更合理的临床决策及处理。 一、前置胎盘的定义 前置胎盘是指胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口。
应强调在妊娠28周后诊断前置胎盘。妊娠中期发现的胎盘前置常因胎盘“移行”而发生变化［2］，妊娠20~27周，前壁胎盘移行的速度大于后壁胎盘［3］。妊娠中期诊断的低置胎盘，妊娠晚期可移行至正常位置；胎盘覆盖子宫颈内口的范围>15 mm，分娩时前置胎盘的可能性较大［2］。特别要注意的是，既往有剖宫产术史的孕妇，由于子宫瘢痕影响了胎盘“移行”，前置胎盘的风险增加3倍［4］。 二、前置胎盘的分类 在2013版前置胎盘指南的分类中，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘4种类型［1］。为了使分类简单易行，同时不影响临床处理，本指南推荐将前置胎盘分为两种类型［2，5］： 1. 前置胎盘：胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口。包括既往的完全性和部分性前置胎盘。 2. 低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm。包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘。 前置胎盘的分类可随妊娠及产程的进展而变化。诊断的时期不同，分类也不同，建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 三、前置胎盘的高危因素 前置胎盘的高危因素包括流产、宫腔操作、产褥感染，既往前置胎盘、既
前置胎盘的临床诊断与处理指南 1.妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口，称为胎盘前置状态。 2.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口＜2cm。 3.妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐经阴道超声进行检查。怀疑合并胎盘植入者， 可选择MRI检查。 4.孕18～23周时胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口，持续胎盘前置状态的可能性基本为零。如覆盖宫颈内口超过2.5cm，分娩时前置胎盘的发生率为40%～100%。 5.期待治疗适用于孕＜36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。 6.纠正贫血：目标是维持Hb＞110 g/L，血细胞比容＞30%。 7.在期待治疗过程中，常伴发早产，对有早产风险的患者可酌情给予宫缩抑制剂，常用药 物有硫酸镁、β受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。 8.择期剖宫产，为目前处理无症状前置胎盘的首选。合并胎盘植入者孕36周后终止；完全性前置胎盘，达37周可终止；边缘性前置胎盘满38周可终止；部分性前置胎盘根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止。 剖宫产切口应尽量避开胎盘，灵活选择子宫切口。 阴道持续少量出血增加感染机会，期待治疗过程中筛查是否感染，预防性使用抗生素。 9.前置胎盘合并胎盘植入 ①诊断主要根据临床表现及术中所见。无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能。 ②超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和/或膀胱壁连续性中断，强 烈提示胎盘植入可能。其他征象有子宫肌层变薄（厚度＜1mm），胎盘和子宫分界不清。 ③病理检查有助于明确诊断。 ④伴反复出血症状的前置胎盘合并胎盘植入者促胎肺成熟后提前终止妊娠。 ⑤建议择期剖宫产终止妊娠。子宫切除术类型：推荐子宫全切，胎儿娩出后不剥离胎盘直 接缝合切口后行子宫全切除术。 ⑥治疗胎盘植入的药物有甲氨蝶呤、米非司酮等。 10.前置血管是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口。典型症状是妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在胎膜破裂时。前置血管发生破裂，胎儿失血，可致胎窘，胎儿死亡率极高。出血主要来自胎儿，孕妇一般没有生命危险。产前诊断十分困难，超声检查是诊断前 置血管的主要手段。产前已明确诊断的前置血管，孕34～35周及时剖宫产终止妊娠。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 前置胎盘的临床诊断与处理指南 中华妇产科杂志 2019 年 2 月第 48 卷第 2 期前置胎盘的临床诊断与处理指南中华医学会妇产科学分会产科学组前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。 因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。 目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。 为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了前置胎盘的临床诊断与处理指南。 本指南旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本指南的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。 随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本指南将不断进行更新。 前置胎盘一、定义及分类正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。 妊娠 28 周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 4 种类型： 完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置 1 / 13
胎盘[1]。 妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘： 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4 低置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义[2-3]。 也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm 时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘[1]。 由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。 前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化[4]。 诊断时期不同，分类也不同。 建议以临床处理前的最后 1 次检查来确定其分类。 二、诊断 1 高危因素：