姓名：性别：1、男 2、女年龄：
手术时间：年月术后时间：月联系方式：
颈椎功能障碍指数Neck Disabilitv Index NDI ．每项6个问题。分值从0分(无残疾)到5分(完全残疾)，总分从0分(无残疾)到50分(完全残疾)。
1.疼痛强度：
□我没有颈部、肩部疼痛□我现在有非常轻微的疼痛
□我现在有中度的疼痛□我现在有较严重的疼痛
□我现在有非常严重的疼痛□我疼痛的程度严重的难以想象
2．生活情况（洗漱穿衣等）：
□我能正常的自理生活不引起特殊疼痛
□我能正常的自理生活但引起特殊疼痛
□自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心
□生活大部分自理但需要帮忙
□生活每天都需要帮忙
□难于洗漱、衣着，因而需卧床
3．提物
□我可以提物而不引起特殊疼痛
□我可以提物但引起特殊疼痛
□疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它
□疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它
□我只能提很轻的物体
□我完全不能提任何物体
4．阅读：
□我能长时间阅读而不引起颈部疼痛
□我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛
□我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛
□因为颈部疼痛我不能长时间阅读
□因为颈部疼痛我进行阅读很困难
□因为颈部疼痛我无法进行阅读
5．头疼
□我从不头疼□我有时有轻度头疼□我有时有中度头疼
□我经常有中度头疼□我经常有严重头疼□我时刻都有头疼
6．集中注意力
□我能很轻易的集中注意力□我能集中注意力但有一点点困难□我能集中注意力但有中度的困难□集中注意力对我来说很困难
□集中注意力对我来说非常困难□我无法集中注意力
7．工作
□我想做多少工作都能完成□我只能完成我日常的工作
□我只能完成我日常的工作中的大部分□我不能完成我日常的工作
□我几乎不能工作□我根本不能工作
8．开车：
□我能长时间开车而不引起颈部疼痛
□我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛
□我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛
□因为颈部疼痛我不能长时间开车
□因为颈部疼痛我开车很困难
□因为颈部疼痛我无法开车
9．睡眠
□我睡眠没问题
□我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响（失眠小于1小时）
□我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响（失眠1-2小时）
□我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响（失眠2-3小时）
□我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响（失眠3-5小时）
□我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响（失眠5-7小时）
10.娱乐
□我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛
□我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛
□因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部
□因为颈部疼痛我只能进行小部分的日常的娱乐
□因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少
□因为颈部疼痛我无法进行日常娱乐活动
填表时间；年月日