糖尿病视网膜病变的筛查与治疗-2015年ADA诊疗指南解读
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病高度特异性微血管并发症，是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20％～40％出现视网膜病变，8％有严重视力丧失。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。
已有共识，糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压及血脂紊乱，其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。
因此，《指南》首先肯定，通过严格控制血糖和血压达标，可降低糖尿病视网膜病变发生危险或延缓糖尿病视网膜病变的进展（推荐级别A）。
糖尿病视网膜病变的筛查与随诊
●成人1型糖尿病患者在糖尿病发病5年内应接受首次散瞳眼科检查。（推荐级别B）
●2型糖尿病患者一经确诊，应尽快进行散瞳眼科检查。（推荐级别B）
●一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。无论1型糖尿病，还是2型糖尿病，如有糖尿病视网膜病变，随诊时间应每年1次。如视网膜病变进展或威胁视力，则应增加随诊频率。（推荐级别B）
●高质量眼底照相能发现绝大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变，可作为糖尿病视网膜病变的筛查方法，但应由训练有素的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼科检查。进行一次全面的眼科检查后，由眼科专家推荐随访频次。（推荐级别E）
●糖尿病计划妊娠者和妊娠糖尿病患者，应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生和/或发展风险。应在妊娠前或妊娠初3个月接受首次全面眼科检查与评估，随后整个妊娠期间和产后1年密切随访。（推荐级别B）
糖尿病视网膜病变的治疗
●对于专业眼科医师，治疗的关键时期是“黄斑水肿”、“重度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）”和“增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）”。存在上述情况，应该立即转诊给有治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。（推荐级别A）
●激光光凝治疗，对于高危增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）、有临床意义的黄斑水肿，和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者，可以降低其发生严重视力丧失的危险。（推荐级别A）
●抗血管内皮生长因子（VEGF）可应用于糖尿病性黄斑水肿的治疗。（推荐级别A）
●糖尿病视网膜病变并非应用阿司匹林的禁忌证，服用阿司匹林不增加视网膜出血危险。（推荐级别A）
激光光凝治疗仍是目前治疗糖尿病视网膜病变的主要手段。进行糖尿病视网膜病变筛查与随访的主要目的之一是及时掌握激光光凝治疗的时机，以减少发生严重视力丧失的危险。
两项大型循证医学DR研究组（DRS）和早期治疗DR研究组（ETDRS）的研究证实，有效的治疗可以使大部分的DR患者不发生严重视力下降。激光视网膜光凝术有三种方式：播散性（全视网膜）光凝（PRP）、局部光凝（Focal）和格栅样光凝（Grid）。三种激光治疗方式有不同的适应证，并且在治疗时机的选择上也有所不同。
全视网膜光凝治疗时机：严重的非增殖性糖尿病视网膜病变（DR）改变，即重度NPDR 期。ETDRS建议在这个时期必须立即进行全视网膜光凝治疗，使得发生严重视力丧失减少
50％的可能，这一时期被认为是治疗的关键时期。糖尿病性视网膜病变研究中，提出了
高危PDR概念，其特征包括：①距视乳头1个视乳头直径范围内有新生血管，面积＞1/3个视乳头。②玻璃体积血或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的视乳头或者视网膜其他部位新生血管，面积≥1/2个视乳头。当重度NPDR患者的视网膜病变接近高危PDR时，应立即行全视网膜光凝。光凝完成后应每隔2～4月随诊1次。同时对于尚未达到重度非增殖性DR 的患者，还应考虑到患者的全身状况、是否有可能定期随访、是否愿意密切观察、是否急需进行白内障手术或妊娠等因素，有些情况下全视网膜光凝是需要提早进行的。增殖期病变（PDR）中仅有视网膜平面的新生血管或不伴有纤维血管膜的玻璃体积血、限局的增生膜甚至限局性牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）实行PRP仍是可以有效的，但有部分病例由于增生膜牵引视网膜脱离加剧或玻璃体积血。PDR 患者如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。
激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema, DME），可使大多数的患者视力保持稳定和/或轻度提高。根据ETDRS的结果，有临床意义的黄斑水肿（clinical significant macular edema,CSME）定义为具有下列各项的任何一项：①在黄斑中心500um范围内有视网膜增厚；②在上述范围内有硬性渗出，并且邻近视网膜有增厚；③视网膜增厚范围大于或等于1个视乳头直径，其任意部分在距中心1个视乳头直径范围之内。黄斑区水肿一旦达到“临床有意义的黄斑水肿”的标准，黄斑区光凝就应及时进行。循证医学的证据表明对CSME 患者进行黄斑区微血管瘤或渗漏血管进行光凝，与不进行治疗相比可以降低其在2～3年内视力下降的风险。
《指南》建议将抗血管内皮生长因子（VEGF）重组单克隆抗体应用于治疗糖尿病性黄斑水肿，并且作为A级推荐。研究证实，这一治疗方法可以提高视力，减少糖尿病性黄斑水肿患者进行激光光凝治疗的需求。
总之，对于糖尿病患者严格进行糖尿病视网膜病变的筛查与随诊，对于及时掌握治疗时机具有重要意义。在最佳治疗时机给予合理正确的干预性治疗，避免错失良机，或避免不必要的过度治疗尤为重要，可以有效控制病情，降低严重视力丧失危险。
2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南 2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南 糖尿病标准化诊疗指南（Standards of Medical Care in Diabetes) Ⅰ．分类和诊断 A．分类 糖尿病的分型包括四种临床类型： 1、 1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对胰岛素所 致） 2、 2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致） 3、其他特殊类型糖尿病，如，β细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后） 4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病） B．糖尿病的诊断 糖尿病的诊断标准（2010年，ADA） 1、A1C≥6.5%。试验用NGSP认证的方法进行。并与DCCT的检测进行标化。* 或 2、空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。* 或 3、 OGTT试验中2小时血糖≥11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。* 或 4、有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。 *如无高血糖症状，标准1～3应该再次检测证实。 C．糖尿病风险增加的分类 表1-7 糖尿病风险增加的分类（2010年，ADA） FPG 5.6～6.9 mmol/L（IFG） OGTT试验中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（IGT） A1C 5.7～6.1% 所有这三个试验，风险是连续性的，从此范围的低限延续到此范围的高限。 Ⅱ．在无症状患者中进行糖尿病筛查 ●任何年龄的成人如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素，应该进行糖尿病筛查和评估将来糖尿病的风险。没有危
ADA2015 老年糖尿病诊治指南 近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了2015 年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为14 个章节，现就老年糖尿病患者的诊治指南摘要如下。推荐 1. 身体机能正常、认知完好且有明显生活质量期望的老年糖尿病患者，应接受糖尿病治疗，目标与成年糖尿病患者接近。 2. 老年人血糖控制目标可适当放宽，但所有患者均应避免高血糖引起的症状或血糖急剧升高引起的并发症。 3. 合并其他心血管危险因素应积极接受治疗，前提是患者未来预期能够获益。 4. 老年糖尿病患者筛查并发症应该个体化，对于将会导致身体功能受损的并发症应更加关注。 5. 应对65 岁以上的老年糖尿病患者重点筛查和治疗抑郁症。 治疗目标 1. 长时间临床试验表明，对老年人采取严格血糖、血压、血脂控制并不能够明显获益，因此治疗应遵循个体化原则。 对于合并糖尿病并发症或者认知障碍、功能受损的患者血糖控制目标可适当放宽。 2. 由于老年人发生低血糖原因较多且部分患者认知障碍，使得老年人低血糖相关痴呆发病率增加，对于有认知障碍的老年人常规血糖筛查显得更为重要。 表1 老年人血糖、血脂、血压等控制目标。 药物治疗 1. 肾脏功能不全或严重心衰者禁用二甲双胍。 2. 由于会增加充血性心衰以及骨折的发生，噻唑烷二酮类药物使用需谨慎。 3. 磺脲类或者其他胰岛素促泌剂以及胰岛素都会增加低血糖的发生风险。
胰岛素的使用必须要求患者或者看护人具有良好的视力、认知功能和动手操作能力。 4. GLP-1 激动剂或者DPP-4 阻滞剂具有较少的副作用，但由于价格昂贵限制了两类药物的广泛使用。 2008ADA糖尿病指南解读 从指南到实践：浅谈老年糖尿病的诊治策略 老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版） 中国成人２型糖尿病预防的专家共识精要 妊娠合并糖尿病诊治指南(2014) 老年2型糖尿病管理全球指南1
2012年ADA糖尿病诊疗指南 美国糖尿病协会 目前糖尿病的诊断标准 A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化。或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。或OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或在有高血糖的典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。 在无症状患者中进行糖尿病筛查 在无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素（见“2012年糖尿病诊疗标准”中的表4），应该从任何年龄开始筛查糖尿病并评估将来糖尿病的风险。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。（B）如果检查结果正常，至少每3年复查一次。（E）为筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、FPG或2h 75g OGTT均可使用。（B） 对于那些已经明确未来糖尿病风险增加的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B） 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。（B）未知是否具有糖尿病的孕妇，在妊娠24~28周用75g 2h OGTT 筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“2012年糖尿病诊疗标准”表6。（B）妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周用除A1C以外的方法筛查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（B）如发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A） 预防/延缓2型糖尿病 对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或A1C 在5.7～6.4%之间（E）的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的单位，以减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。（B）定期随访咨询对成功非常重要。（B） 基于糖尿病预防的花费效益比，这种咨询的费用应由第三方支付。（E） 对于IGT（A）、IFG（E）或A1C 在5.7～6.4%之间（E），特别是那些BMI
2013年ADA糖尿病诊疗标准 美国糖尿病协会 王新军王转锁译 海南医学院附属医院内分泌科，海口，570102 目前糖尿病的诊断标准 ●A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化。或 ●空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。或 ●口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准 进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或 ●在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。 ●如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。 在无症状患者中筛查糖尿病 ●在无症状的成人，如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素（见 “2013年糖尿病诊疗标准”中的表4），应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。（B） ●如果检查结果正常，至少每3年复查一次。（E） ●为筛查糖尿病或糖尿病前期，A1C、FPG或75g 2h OGTT均可使用。（B） ●对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B） 在儿童中筛查2型糖尿病 ●在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素（见“2013年糖尿病诊疗标准”中的 表5）的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病。（E） 筛查1型糖尿病 考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构检测抗体以行风险评估。（E） 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 ●在有危险因素的个体，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。（B）
美国糖尿病协会制定 美国糖尿病协会（ADA）制定了2016年糖尿病诊疗标准，诊疗标准更加强调个性化治疗，海南医学院附属医院内分泌科王新军、王转锁对相关内容进行了翻译，详情如下： 改进治疗的策略 ●应该运用结合病人意愿、评估文化和计算力、处理文化障碍的以病人为中心的沟通方式。B ●治疗决策应及时并且应以循证指南为基础，并根据患者意愿、预后和伴发病调整。B ●治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保有准备的积极的医疗小组和受教育的主动的患者之间的有效互动。A ●如果可能，治疗体系应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。B 食品不安全 供应商应评估食品高血糖和低血糖的风险并提出相应的解决方案。A 供应商应该认识到无家可归、识字能力差和计算能力低的糖尿病患者经常发生不安全问题，并为糖尿病患者提供合适的资源。A 认知功能障碍 ●不建议对认知功能较差的2型糖尿病患者进行强化血糖控制。B ●认知能力较差或有严重低血糖的患者，血糖治疗应该个体化，避免严重低血糖。C
●在心血管高危的糖尿病患者，他汀治疗的心血管获益超过认知功能障碍的风险。A ●如果处方第二代抗精神病药物，应该严密监测体重、血糖控制和胆固醇水平的变化，并应重新评估治疗方案。C HIV糖尿病患者的诊治 HIV患者在开始抗病毒治疗之前和治疗开始后3个月或治疗方案变化时应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。如果筛查结果是糖尿病前期，每3~6个月复查血糖水平，监测是否进展为糖尿病。E 糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类 ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以评估未来糖尿病的风险。B ●对所有病人，应从45岁开始应进行检查。B ●如果检查结果正常，至少每3年复查是合理的。C ●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B ●对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B ●超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检查以筛查糖尿病前期。E 1型糖尿病 ●在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E
美国糖尿病协会制定（海南医学院附属医院内分泌科王新军王转锁译） 美国糖尿病协会（ADA）制定了2016年糖尿病诊疗标准，诊疗标准更加强调个性化治疗，海南医学院附属医院内分泌科王新军、王转锁对相关内容进行了翻译，详情如下： 改进治疗的策略 ●应该运用结合病人意愿、评估文化和计算力、处理文化障碍的以病人为中心的沟通方式。B ●治疗决策应及时并且应以循证指南为基础，并根据患者意愿、预后和伴发病调整。B ●治疗应与慢病管理模式的内容一致，以确保有准备的积极的医疗小组和受教育的主动的患者之间的有效互动。A ●如果可能，治疗体系应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。B 食品不安全 供应商应评估食品高血糖和低血糖的风险并提出相应的解决方案。A 供应商应该认识到无家可归、识字能力差和计算能力低的糖尿病患者经常发生不安全问题，并为糖尿病患者提供合适的资源。A
认知功能障碍 ●不建议对认知功能较差的2型糖尿病患者进行强化血糖控制。B ●认知能力较差或有严重低血糖的患者，血糖治疗应该个体化，避免严重低血糖。C ●在心血管高危的糖尿病患者，他汀治疗的心血管获益超过认知功能障碍的风险。A ●如果处方第二代抗精神病药物，应该严密监测体重、血糖控制和胆固醇水平的变化，并应重新评估治疗方案。C HIV糖尿病患者的诊治 HIV患者在开始抗病毒治疗之前和治疗开始后3个月或治疗方案变化时应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。如果筛查结果是糖尿病前期，每3~6个月复查血糖水平，监测是否进展为糖尿病。E 糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类 ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以评估未来糖尿病的风险。B
2018年ADA糖尿病诊疗标准（中文版） 美国糖尿病协会（王新军王转锁译） 海南医学院第一附属医院内分泌科 ADA指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。主要内容如下： ADA的证据分级系统证据水平的定义 A级证据： ●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。 ●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则； ●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。 B级证据： ●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。
●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。 C级证据： ●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。 ●有冲突的证据，但大体上支持推荐。 E级证据： 专家共识或临床经验。 1. 人群中改进治疗和促进健康 糖尿病和人群健康 ●应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B ●治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A ●如果可能，医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与，以满足患者需求。B ●努力评估糖尿病照护质量并创建质量改进策略，应该包含可靠的数据指标，以促进照护流程和健康结局的改善，同时强调花费。E
2011年ADA糖尿病诊疗标准执行纲要 美国糖尿病协会 王新军于文译 滨州医学院附属滨州市人民医院内分泌科，滨州，256610 目前糖尿病的诊断标准 ●A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行。并与（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化 ●空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量，或 ●OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进 行，用75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 ●有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L ●如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。 Current criteria for the diagnosis of diabetes ●A1C6.5%. The test should be per- formed in a laboratory using a method thatisNationalGlycohemoglobinStan- dardization Program (NGSP)-certified and standardized to the Diabetes Con- trol and Complications T rial (DCCT) assay ●fasting plasma glucose (FPG)126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h, or ●2-h plasma glucose200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an oral glucose toler- ance test (OGTT). The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water ●in a patient with classic symptoms of hyperglycemiaorhyperglycemiccrisis, a random plasma glucose200 mg/dl (11.1 mmol/l) ●intheabsenceofunequivocalhypergly- cemia, result should be confirmed by repeat testing.
2014年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南 美国糖尿病协会(王新军王转锁译) 目前糖尿病的诊断标准 A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织(NGSP)认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究(DCCT)的检测进行标化。或 空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时无热量摄入。或 口服糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织(WHO)的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。 如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。 在无症状患者中筛查糖尿病 ● 无症状的成人，如超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)并有一个或以上其他糖尿病危险因素，应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。B ● 如果检查结果正常，至少每3年复查一次。E ● 可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病或糖尿病前期。B ● 对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。B 在儿童中筛查2型糖尿病 ● 在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病和糖尿病前期。E 筛查1型糖尿病 考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构进行风险评估。E 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 ● 在有危险因素的个体，首次产前就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。B ● 在无糖尿病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病(GDM)。A
《2020ADA糖尿病医学诊疗标准》更新 导读：近日，基于近期有关新型降糖药物心血管和肾脏相关大型试验结果，美国糖尿病协会（ADA）对《2020ADA糖尿病医学诊疗标准》中的2型糖尿病的药物治疗部分进行了更新补充，再次明确推荐二甲双胍为2型糖尿病治疗的首选口服用药，于Annals of Internal Medicine杂志发表。 在新的证据基础上，ADA增加了对2型糖尿病早期联合治疗的建议，以延长治疗失败的时间。并且建议对于那些以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）为主导的患者考虑使用带来相应获益的药物。 推荐级别： 级别A：设计良好的临床试验或高质量的荟萃分析； 级别B：良好的队列研究； 级别C：非对照研究； 级别E：专家共识或临床经验。 主要推荐内容一览
?二甲双胍是2型糖尿病治疗首选初始药物。（A级推荐） ?一些患者在起始治疗时可以考虑早期联合治疗，以延长治疗失败的时间。（A级推荐） ?以下情况考虑早期使用胰岛素治疗：如果有证据表明患者出现分解代谢（体重减轻）、高血糖症状、HbA1c（＞10%）或血糖水平（≥16.7mmol/L）非常高。（E级推荐） ?药物选择应以病人为中心的方法来进行考虑。考虑因素包括：心血管并发症、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者偏好。（E级推荐） ?对于合并ASCVD或伴有高风险指征，肾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，推荐使用具有心血管获益的SGLT-2i。（A级推荐） ?在2型糖尿病患者中，当口服药物不能实现降糖目标时，对于注射剂的选择，GLP-1 RAs优先于胰岛素。（B级推荐） ?应定期（每3至6个月）重新评估药物治疗方案和患者服药行为，并根据需要进行调整，并将其纳入影响治疗选择的具体因素。（E级推荐） 推荐二甲双胍为首选初始治疗药物 生活方式改变是2型糖尿病治疗方案的重要组成部分。此外，对于大多数2型糖尿病患者来说，确诊时推荐二甲双胍作为初始治疗药物。在无禁忌证的前提下（CKD4期或5期，重度心衰或乳酸酸中毒史），二甲
2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南 糖尿病标准化诊疗指南（Standards of Medical Care in Diabetes) Ⅰ．分类和诊断 A．分类 糖尿病的分型包括四种临床类型： 1、 1型糖尿病（由于β细胞的破坏，常致绝对胰岛素所 致） 2、 2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致） 3、其他特殊类型糖尿病，如，β细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后） 4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病） B．糖尿病的诊断 糖尿病的诊断标准（2010年，ADA） 1、A1C≥6.5%。试验用NGSP认证的方法进行。并与DCCT
的检测进行标化。* 或 2、空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。* 或 3、 OGTT试验中2小时血糖≥11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。* 或 4、有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。 *如无高血糖症状，标准1～3应该再次检测证实。 C．糖尿病风险增加的分类 表1-7 糖尿病风险增加的分类（2010年，ADA） FPG 5.6～6.9 mmol/L（IFG） OGTT试验中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（IGT） A1C 5.7～6.1% 所有这三个试验，风险是连续性的，从此范围的低限延续到此范围的高限。
Ⅱ．在无症状患者中进行糖尿病筛查 ●任何年龄的成人如超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素，应该进行糖尿病筛查和评估将来糖尿病的风险。没有危险因素的人群，应在年龄超过45岁时应该开始检测。（B）●如果筛查结果正常，至少每3年定期复查。（E） ●为检测糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、 FPG、2-h 75-g OGTT均是合适的。（B） ●确定未来糖尿病风险增加的患者，应该确定并适时治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B） Ⅲ．妊娠糖尿病（GDM）的检测和诊断 ●用危险因素分析筛查妊娠糖尿病，如果需要，进行OGTT筛查糖尿病。（C） ● GDM的妇女应在产后6-12周筛查糖尿病，并在以后定期随访，筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期。（E） Ⅳ．预防/延缓2型糖尿病 ●对于糖耐量异常（IGT）（A）、IFG（E）或A1C 5.7～6.4%（E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重5-10%，同时每周至少150分钟中等强度（如步行）体力活动（B） ●同时定期随访咨询对于计划的成功实施是非常重要的。（B）●基于糖尿病预防在减轻医疗费用支出的潜在价值，这种咨询应被第三方支付所覆盖（E） ●除了生活方式咨询外，对于那些发展为糖尿病极高危（同时