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皮肤病课件-银屑病

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皮肤病课件-银屑病

银屑病

Psoriasis

花永强

银屑病(psoriasis)俗称牛皮癣,是一种常见的具有特征性皮损的慢性易于复发的炎症性皮肤病。虽不危及生命,但经久治不愈,逐年迁延复发加重,脱屑瘀血,燥痒难忍,给患者身体和身心健康带来极大的痛苦,严重影响到生活质量。

一、病因

牛皮癣好发于裸露部位,如头部、四肢、前胸、后背等部位。牛皮癣开始发病于春季者最多,其次夏季、冬季、秋季。而皮损加重的季节则以冬季最多,春季为第二位,秋季位于第三位,夏季为最少,总的来说,冬春两季是牛皮癣发病加重和复发的主要季节。全国总患病率为0.72‰,男性多于女性,北方多于南方,城市高于农村。初发年龄男性大多为20-39岁,女性大多为15-39岁。近十年来发病率有上升和提前的趋势。普遍认为与工业污染和工作环境有关。

1. 遗传

银屑病的患病率在世界各地差异较大,与种族、地理位置和环境等因素有关。在白种人中高达2%而在中国人中的患病率为0.123%,据此估计中国目前有300多万银屑病患者。

张学军对 1043 例寻常性银屑病患者及其家族成员进行遗传流行病学调查,得到先证者的一、二级亲属的患病率分别是7.24%和 0.95%,明显高于一般人群的患病率,一、二级亲属的遗传度分别为 67.04%和 46.59%。

Farber 等曾对219 对双生子进行研究发现同卵双生子的患病率为63%,异卵双生子患病率为 23%,而且同卵双生子发病年龄及症状均相似。

以上这些说明遗传因素在银屑病发病中起到非常重要作用。但是同卵双生子遗传度在80%-91%之间,遗传度并未达到 100%说明环境因素在银屑病发病中也起到一定作用。银屑病遗传模式不符合单基因显性、隐性、共显性遗传模式及环境模型和非主基因模式,而可能是多基因或多因子遗传。

银屑病分两种亚型Ⅰ型和Ⅱ型,40 岁以前发病的是Ⅰ型,40 岁以后发病的是Ⅱ型。Ⅰ型患者主要表达HLA-Cw6,HLA-B57,HLA-DR7,而Ⅱ型患者则不表达HLA-DR7,且过度表达HLA-Cw2。张学军对中国汉族人群寻常性银屑病的HLA-Ⅰ、Ⅱ类基因进行研究发现HLA-A26,B13,B27,B44,B57,Cw*0602,DQA1*0104,DQAI*0201,DQB1*0201 与中国汉族银屑病有明显的正相关,可能是银屑病的易感基因或与易感基因相连锁,其中HLA-DQA1*0104、DQA1*0201等位基因与Ⅰ型银屑病发病呈正相关,而 HLA-DQA1*0501、A2、A66、Cw*0304 与银屑病有明显的负相关,他们可能具有阻止汉族人发生银屑病的作用。

迄今为止在OMIM(在线《人类孟德尔遗传》中收录7个银屑病易感基因位点PSORS1(6p),PSORS2(17q),PSORS3(4q),PSORS4(1q),PSORS5(3q),PSORS6(19p),PSORS7(1p),其中的PSORS1,PSORS2,PSORS4位点与银屑病的连锁被不同研究小组重复,而染色体6p21.3上PSORS1在不同人种的基因组扫描中多次被证实,因而是当前研究的热点。

2. 内环境(与免疫的关系)

证据:临床应用白细胞介素-2(IL-2)-白喉毒素融合蛋白、环孢素A等特异性或非特异性地阻断T细胞的活化,可取得明显的治疗效果。

银屑病发病最根本的原因在于T淋巴细胞的异常,其最直接的证据来自于动物模型。应用人皮肤-SCID鼠嵌合体模型,将皮损或外周血来源的T细胞进行移植物皮下注射,在移植于SCID鼠的银屑病未受累皮肤或正常人皮肤甚至周边的小鼠皮肤均可成功地诱导出银屑病改

变。表明T淋巴细胞在银屑病皮损的启动及维持过程中发挥着极其重要的作用。

机理:异常的T细胞功能导致了继发性的表皮角质形成细胞过度增生及随后的炎性细胞浸润、微血管形成。首先未成熟的朗格罕斯细胞捕获并加工抗原后,抗原肽与MHC-I类分子或者MHC-II类分子结合成复合物表达于朗格罕斯细胞表面,同时,朗格罕斯细胞在捕获抗原后,其表面标志发生了改变。随后,成熟的朗格罕斯细胞游走至皮肤局部淋巴结,通过双信号作用激活未致敏T细胞,T细胞被激活后CLA(一种皮肤淋巴细胞归巢受体)表达增加,使被激活的记忆性T细胞(CD45RO+)归巢至皮肤。并根据抗原所介导的免疫类型使T细胞分化为Th1、Tc1效应性T细胞或Th2、Tc2效应性T细胞。T细胞能分泌各种细胞因子刺激角质形成细胞,使其释放出各种趋化因子、细胞因子及生长因子,引起角质形成细胞增殖、炎性细胞浸润、微血管形成。而角质形成细胞通过自分泌或旁分泌产生多种细胞因子,这些因子反过来增强T细胞的活化状态,进一步形成T细胞与角质形成细胞相互作用的恶性循环,使疾病得以发展和维持。在银屑病患者中,以Th1型细胞因子及表皮CD8+T细胞、真皮CD4+T细胞占优势为特征。Th1细胞产生I型细胞因子如IFN-γ、IL-2、TNF-α,但不产生IL-4,而Th2型细胞因子如IL-4、IL-10,但不产生IFN-γ。在银屑病患者血清及皮损中Th1型细胞因子明显增加,而Th2型细胞因子分泌减少,这说明在银屑病中存在着Th1 、Th2模式的失衡。

银屑病外周血T细胞已处于活化状态。在T细胞介导银屑病发病过程中T细胞的活化是一关键问题;T细胞的局部聚集,T细胞在局部皮损内的浸润(特别是表皮浸润)是银屑病的重要病理改变之一,也是银屑病皮损的产生及维持的条件;T细胞进入局部皮损后仍要进一步活化聚集于局部的T细胞可释放细胞因子,影响表皮的活性状态,同时T细胞也可被局部微环境的作用而进一步激活。目前认为银屑病T细胞的活化主要通过抗原依赖性和非依赖性两个途径,而研究表明局部皮损具备T细胞活化的物质基础,可通过多种途径激活浸润的T细胞;T 细胞促发了银屑病的细胞及分子生物的链式反应。银屑病皮损来源的活性淋巴因子对表皮增生有强烈的影响,并可刺激表皮KC释放细胞因子,反过来增加T细胞的活性状态。如此形成一个恶性循环,最终形成了银屑病皮损。由T细胞所分泌的IFN-γ、TNF-β、IL-2、IL-3及IL-5等及局部微环境其他活性细胞来源细胞因子TGF-α/β、TNF-α,IL-6/IL-8和粒细胞-巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)等形成的所谓Th1型细胞因子网络,可直接影响表皮的增生活性。T细胞及其活化后分泌的细胞因子还可通过影响表皮增生及凋亡调控基因的表达影响KC的增生,有人研究表明银屑病外周血T细胞和IgG可使体外培养的异体角质形成细胞原癌基因c-erbB 的表达增高,且可降低与角质形成细胞凋亡及脱落相关的组织蛋白酶D和锌-α-糖蛋白的表达,从而导致表皮的增生、凋亡加速,表皮通过时间明显缩短为特征的表皮动力学异常。

3. 外环境

本研究(张学军)对银屑病的诱发因素进行了单因素及多因素分析,单因素分析显示受潮、精神紧张、感染、饮酒、服药、食鱼虾、外伤及吸烟可能是诱发银屑病的危险因素,多因素分析显示受潮、感染、饮酒、服药及精神紧张是诱发银屑病的危险因素。

环境因素在银屑病的发生及发展中起着重要作用,张学军运用流行病学的病例对照的研究方法,系统地研究银屑病患者平时的饮食习惯,结果显示饮茶、食咸菜、大豆制品、蛋制品、食疏菜及食水果与银屑病的发生无关;而食鱼虾、食肥肉、食动物油、饮酒、食物过敏能诱发银屑病;食甜食、食植物油及食瘦肉可能有防止发生银屑病的作用。

神经免疫与银屑相关的神经免疫学改变是一个新的研究热点。根据临床上精神压力可诱发和加重银屑病以及银屑病皮损往往对称分布的观察,人们提出神经肽在银屑病发病机制中的作用。已经证实β-内啡肽水平明显增高,而且β-内啡肽水平与银屑病疾病严重程度相关。研究还发现银屑病患者血细胞膜上β-内啡肽受体也有改变。神经系统可能通过一些细胞因子诱导免疫细胞亚群的改变,继而分泌免疫调节细胞因子(如TH1/TH2等)。此外,已证

明大量神经介质和神经激素(包括其相应的受体),在表皮和真皮都有表达;甚至在皮肤中的免疫活性细胞上也有表达。这些事实提示神经系统和免疫系统并非两个完全相互独立的系统,而是通过细胞因子和神经递质等介质密切相互关联和互相影响。

长期食用动物油及喜食肥肉易诱发银屑病,食用植物油及喜食瘦肉的人可以减少银屑病发生。这可能与动物油和肥肉中饱和脂肪酸及胆固醇含量高,瘦肉中的饱和脂肪酸及胆固醇含量低及植物油中必需脂肪酸含量高,长期食用动物油导致机体缺乏必需脂肪酸,食用植物油使体内有充足的必需脂肪酸因素有关。必需脂肪酸对维持细胞的完整、保持生物膜的正常物理特性及细胞的正常代谢起重要作用。必需脂肪酸缺乏可导致角质层脂质中脂肪酸成分的变化,引起角质层脂质膜超微结构的改变,从而使表皮增殖过度而产生鳞屑。以上研究都提示花生四烯酸减少及胆固醇增高与诱发银屑病相关,至于它们诱发银屑病的机制还需要进一步研究。

饮酒能引发多种皮肤病,特别是银屑病。早在1963年Lomholt对饮酒在银屑病发生中的作用进行研究,但未能发现饮酒与银屑病存在相关性。乙醇能损伤免疫应答,干扰T细胞的功能,进而影响细胞介导免疫反应;另一方面乙醇具有扩张血管作用,饮酒者的血液中含大量的乙醇,血管长期处于乙醇的舒张作用下,血管的通透性增加,利于中性粒细胞的游出,向表皮浸润,使银屑病易感个体发生该病。另一方面,饮酒使花生四烯酸含量增高,抑制腺苷酸环化酶,导致表皮细胞增殖。

食物过敏能诱发银屑病。对于食物过敏能诱发银屑病在国内外尚未见报道,食物过敏能诱发银屑病可能是食物诱发皮肤过敏反应时,皮肤内的血管通透性增加,利于炎症细胞通过血管进入皮肤,炎症细胞释放的炎症因子诱发银屑病易感个体而发生该病。食物过敏在Ⅱ型银屑病患者发生率高于Ⅰ型银屑病患者。至于食物过敏与银屑病的具体关系还需进一步研究。

食鱼虾能诱发银屑病在国内外尚未见报道,本次研究发现食鱼虾能诱发银屑病,这种现象的可能解释是与鱼虾为高蛋白饮食,银屑病易感个体对高蛋白饮食代谢障碍引发该病,或者鱼虾易引发皮肤过敏反应有关。

吸烟吸烟可能通过各种机制影响银屑病的发生。吸烟可以改变多形核粒细胞的形态及功能,刺激中性粒细胞活化,释放过氧化酶,表现为其分布、利用加速,趋化性、粘附性增强,活化后产生一些过氧化物及酶系,参与银屑病皮损的炎症发生,尤其是趋化性及活化作用在银屑病发病中起重要的作用,改变吞噬细胞的氧化代谢,增加炎症反应的氧化代谢和酶的释放,从而导致皮损的发生或加重。

感染近几年的研究证明在银屑病损害中的金黄色葡萄球菌和住留菌明显增加。脓疱性银屑病病人皮损中常伴有较明显的炎症,虽然在期脓性痂皮中葡萄球菌并部太多,同时某些银屑病治疗的疗效也部明显,但对这中病历如能给与局部或全身的光谱抗生素治疗,常可促进皮损好转。此外,临床上常见点滴型银屑病患者发病前常有扁桃体炎的历史,切除扁桃体或给予抗生素后,银屑病可好转或减轻。亦有报告,链球菌感染后,银屑病常有恶化,抗链球菌O"值亦增高。细菌与病毒在银屑病发病中的作用尚待进一步研究。

服药①cAMP降低或cGMP升高环腺苷酸(cAMP)广泛存在于人体内,由ATP经腺苷酸环化酶作用而生成,经腺苷酸磷酸二酯酶分解为5腺苷磷酸。cAMP可抑制表皮细胞有丝分裂和表皮增殖。凡能激活腺苷酸磷酸二酯酶的物质,如β肾上腺素受体阻断剂、H2受体拮抗剂等可使cAMP含量降低,促进表皮增生,诱发或加重银屑病。环鸟苷酸(cGMP)的作用与cAMP相反,可促进表皮增生,cAMP由鸟苷酸环化酶酶促产生,组胺及表皮生长因子能刺激该酶的活性,使cGMP升高,促进表皮增生,从而诱发或加重银屑病。②花生四烯酸的代谢物增加,花生四烯酸来自细胞膜磷脂,经磷脂酶A2的作用释放出,通过环氧合酶作用而变为前列腺素E2,经脂氧合酶作用而产生白三烯。前列腺素E2一方面能增加环腺苷酸水平,另一方面可增加DNA合成而导致表皮增殖,从而诱发银屑病。银屑病患者表皮中12 羟廿碳四烯酸(12 HFTE,为花生四烯酸经脂氧化酶的代谢产物)含量明显

升高。

外伤

二组织病理

银屑病的病理生理学变是基底层角质细胞进入增生池的较正常明显增多,且细胞增殖加速,丝状分裂周期从正常的311小时缩短至37.5小时.表皮通过时间也从28-56天缩短至3-4天,由于角质细胞过快的通过表皮,使它来不及完全成熟,在组织学上出现角化不全, 生化和角化的紊乱,颗粒层消失,张力微丝形成下降及透明角质颗粒减少,产生银白色鳞屑等现象。

⑴初期损害

针头大小的损害显示真皮上部有明显水肿和圆形细脃涅润,常局限于1-2个乳头区域;上方的表皮下久出现海绵形成和局灶性粒层丧失;真皮上部小静脉扩张,周田有单核细胞浸润.电镜观察发现在表皮病变之前首先出现肥大细胞脱粒和内皮细胞恬化,随后发生巨噬细胞移行。这些结果表明最早期的变化局限于真皮乳头.

⑵寻常型银屑病

表皮改变出现较早。角质增厚,主要为角化不全,在疏松的角化不全细胞间,夹杂着空气间隙,以致临床上其鳞屑呈银白色。在静止期,角化过度可能较角化不全显著。在角层内或角层下,可见由中性粒细胞形成的小脓肿(Munro脓肿),系中性粒细胞由真皮乳头层上端毛细血管向表皮游走所致,多见于早期的损坏中。颗粒层变薄或消失。棘层增厚,表皮嵴延长,其末端常较宽,可与临近的表皮嵴相结合。表皮内一般无海绵形成,但在乳头顶部的棘层常显示显著的细胞间水肿。在早期皮损中,可发现中性粒细胞及淋巴细胞移入棘层内。

乳头部的血管扭曲扩张,管壁轻度增厚。真皮上部有轻度到中度炎症细胞浸润。陈旧的损坏中,其浸润有淋巴细胞及组织细胞组成;早期损害中,可能还有中性粒细胞,偶见有浆细胞及嗜酸性粒细胞。乳头部水肿,并向上伸长,呈杵状,其顶端的棘层变薄,仅留有2-3层细胞,该处常无颗粒细胞,轻易刮破乳头顶部的小血管,在临床上极有点状出血现象。

电镜下见表皮基地层变化不大,主要为细胞内张力丝数目减少且直径变细,并丧失了正常的聚集,桥粒减少,核糖体及线粒体增多。棘层有类似改变,细胞核增大,部分核仁增大,数目增多,核扁平、浓缩,核膜不清。所以表皮细胞间的细胞间隙都增宽。真皮乳头的毛细血管管腔扩大,内皮细胞变薄,其间出现桥状的窗孔,中性粒细胞通过这些间隙而游走至表皮细胞间隙中。

斑块状皮损表皮明显增厚(比正常者厚3-5倍),伴有角化不全和真皮乳头尖部上方的粒层缺乏;表皮突之间的粒层可增厚,其上的角化可为工常;基层上方表皮常见有丝分裂。真皮乳头细长,基质水肿.其内含有扭曲、扩张毛细血管;真皮乳头有中度炎细胞浸润,如淋巴细脃、巨噬细胞、中性粒细脃和肥大细脃,主要位于血管周围。多形核白细胞从真皮乳头尖部扩散至表皮内,此处伴有局灶性海绵形成和细胞坏死(偶见);中性粒细脃常在角化不全的角层内积聚。称为海绵状微脓肿或Munro微脓肿

点滴状皮损表皮增厚较不明显,表皮突常轻田延长,真皮乳头尖部上方的表皮可有海绵形成.粒层局灶性缺乏可见。血清和红细脃可从真皮乳头尖部渗出至表皮内;中性粒细胞聚积于棘层上部的海绵状网架中时,称为Kogoj海绵状脓疱。

⑶疱型银屑病

其病理变化基本与寻常型银屑病相同。但于棘层上部出现海绵状脓疱(spongiform pustules of Kogoj),疱内主要为中性粒细胞。真皮层炎症浸润较重,主要为淋巴细胞和组织细胞,有少量中性粒细胞。

⑷关节炎型银屑病

其病理变化与寻常型银屑病相同。

⑸红皮病型银屑病

除银屑病的病理特征外,其变化与慢性皮炎相似。呈显著角化不全,颗粒层变薄或消失,棘层肥厚,表皮嵴延长,有明显的细胞内和细胞间水肿,但不形成水疱。真皮上部水肿,血管扩张充血,血管周围早期有中性粒细胞和淋巴细胞浸润,晚期多为淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等。

三临床表现

⑴皮肤表现

银屑病的皮损具有特征性,但其形态变异较大,且不同的形态有不同的名称。皮损特征包括:

1,边界清楚;

2,表面覆盖非粘着性银白色鳞屑;

3,簿膜现象,鳞屑容易刮除,刮除后在其下方显露一层发亮的淡红色薄膜;

4,点状出血,即Auspitz征(Auspitz sign),轻刮簿膜,数秒钟内红斑表面出现小出血点. Auspitz征是银屑病的斑鳞屑性损害的特征,但在反向银屑病或脓疱型银屑病中缺乏。

⑵Koebner现象及反Koebner现象

1872年,Koebner首次报道了1例银屑病患者在各种皮肤创伤后引起银屑病损害,因此称之为Koebner现象或同形反应.其是指正常外观皮肤在创伤、抓伤、日晒、注射或针刺等刺激后发生与原发性疾病性质相同的皮损,银屑病、角层下脓疱、扁平苔藓、光泽苔藓、白癜风、系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮和变应性血管炎等自身免疫性疾病均可出现类似的现象。许多类型的皮肤损伤可诱发银屑病。一般在受伤后3-18天(10-14天常见)出现皮损,病变活动期发生率较高。银屑病患者的Koebner现象发生率为38%-76%。Mdlski发现伴有Koebner 现象的患者具有发病较早和需要多种疗法控制病情的特点.特定患者的Koebner现象遵循全或无规律,即一个损伤部位发生银屑病.则所有损伤部位均可发生。

反Koebner现象指银屑病损害在创伤后消失,其亦遵循全或无规律。Koebner与反Koebner 现象是互相排斥的,二者的存在提示全部皮肤病变表达由一种循环成分所控制。

⑶甲病变

甲病变是银屑病的常见表现,发生率为10%-50%,仅有甲病变而尤其他部位银屑病损害者极为罕见。发病无性别差异,40岁以上患者的发病率比20岁以下者高2倍。指甲病变多于趾甲者。

甲病变的常见表现按降序依次为甲凹陷点、甲变色、甲床肥厚、甲剥离、裂片型出血和其他甲板病变:

①凹陷点:即甲板表面的明显凹陷点,称为"顶针样凹陷",系形成浅层甲板的母质病变所致。当甲板从近端甲皱下方露出时,甲板表面的角化不全角质物脱落,从而形成凹陷点(图24-2)。甲凹陷点并非银屑病的特异性损害.因其常见于皮炎累及近端甲皱皮肤时:

②油滴:指甲床和甲下皮呈黄褐色,酷似甲板下油滴(图24-3),直径达数毫米,其系甲床和甲下皮发炎性病变时,积聚大量血清糖蛋白及角化不全物质之故.是银屑病的特异性甲病变。

③甲剥离:甲板远端及外侧缘剥离是甲下皮及远端甲床病变的结果,即当油滴到达甲游离缘时,角化不全物质碎裂,甲板与甲下皮分离;此外,银屑病亦可产生近端甲剥离。

④甲床肥厚及裂片型出血:远端甲床及甲下皮病变可引起甲床肥厚(图24-3),而甲床病

变亦导致裂片型出血。

⑤继发感染:银屑病甲可继发酵母菌及细菌感染,甲剥离处常有念珠菌及绿脓杆菌生长,后者引起甲变色(绿色)及加重甲剥离,但皮肤癣菌感染罕见。

四、临床分型和诊断

1.寻常性银屑病(psoriasis vulgaris)

诊断:依据其皮损特点、好发部位、慢性经过、易于复发及组织病理学特点等,一般易于诊断。

寻常性银屑病是临床最常见的一种类型。其发病率约占银屑病的95%。大多急性发病,可发于全身各处,但好发于四肢伸侧特别是肘、膝部位。对称发生。其次亦常见于头皮、腰骶部。少数亦可见腋窝,腹股沟等皱襞部。掌跖、指(趾)甲及粘膜亦可被累。

初期为红色丘疹或斑丘疹,以后逐渐扩大或融合成片,鲜红或深红色,高出皮肤,底部浸润明显,边缘清楚,周围有炎症红晕,表面覆盖多层灰白色或银白色鳞屑,轻轻刮除表面鳞屑,渐渐露出一层淡红色发亮的半透明薄膜,称为薄膜现象,这是角质层被剥落后露出的棘细胞层,若再刮除薄膜,会使真皮乳头层顶部毛细血管被刮破,出现许多小出血点,称为点状出血现象。鳞屑、薄膜、出血点是诊断银屑病的重要特征,称为三联征。自觉有不程度瘙痒。皮疹可不断的扩大和增多,可表现各种形态,如点滴状,钱币状、花瓣状、地图状、少数可呈带状。亦可融合扩延甚广以至全身者。少数可有渗出湿润或形成蛎壳状,称为湿润或蛎壳状银屑病。

发于头皮者,常在疾病早期出现,皮损处界限清楚,鳞屑厚积,发成束状,但不脱发。皮损常沿发际呈带状。部分患者可由头皮开始先发生鳞屑斑,逐渐扩延至四肢或全身。

皱襞部银屑病鳞屑较薄,境界分明,常因汗液浸渍及搔抓,表面出现湿疹样变。

掌跖部银屑病少见,皮损为境界明显的棕黄色角质增殖斑,周围有红晕,鳞屑较厚,剥除后可见有杯状小凹窝。较易形成皲裂。

指(趾)甲银屑病多见。常见者为甲板有"顶针状"小凹陷,较严重者甲面失去光泽,呈暗黄色,增厚变脆,可出现纵嵴、横裂,时久可破坏或脱失。如全部指(趾)甲被累,指关节可有强烈炎性反应。

少数病人可发于口唇、阴茎龟头等处,呈境界明显的淡红色浸润斑,表面干燥,鳞屑不明显,但刮后可见银白鳞屑。

本病在经过中皮损始终保持干燥,除蛎壳状及发于皱襞者外,一般不倾向湿润或继发水疱或脓疱,亦不累及内脏。

寻常型银屑病皮损从发生到最后消退,大致可分为三个时期:进行期、静止期、消退期。

1、进行期是皮损的急性发生阶段,特点是新的皮损不断出现,原有的皮损也可以不断扩大,但皮损发生发展的快慢以及这一阶段持续的时间,可以有很大的区别,有的皮损突然爆发,短期内可布满全身,但很快不再发展,从而进入静止期,有的则不断出现少量的皮损,而原来的皮损或缓慢的持续发展,或停止发展而处于静止状态,甚至有少量皮损已开始逐渐消退,在这种情况下,进行期往往要持续很长时间,才能过渡到静止期。进行期皮损炎症比较明显,常表现为鲜红色,上面覆盖有疏松的,容易脱落的的银白色鳞屑,皮损的周边常有一圈红晕,在进行期,如刺激健康皮肤表面,即可发生银屑病样皮损,称为称为同形反应(isomorphism)亦称Koebner征,这是银屑病特征性表现之一,同形反应一般不出现在静止期和消退期。

2、静止期亦称稳定期,皮损发展基本停止,炎症已不明显,红晕消退,皮损逐渐缩小、变平、鳞屑减少,此期可保持相当长的时间。

3、消退期旧疹不断消退,鳞屑变薄,破碎以至消失,有的皮损中央消退,呈环状或半环状,有的特大片分割成许多小片,多数皮损先从周边消退,逐渐缩小,最后成为淡白色色素减色斑或深褐色色素沉着斑。银屑病皮损有自行消退倾向,但绝大部分患者是在经过治疗后皮损才逐渐减轻或消退,从病程上来说,皮损消退顺序是由进行期转变到静止期,再转到消退期,从部位来看,一般自上肢躯干开始消退,下肢消退较慢,头皮,手足等处皮损消退则更慢,一般来说,点滴状,钱币状皮损消退相对较快,斑片状、地图状、蛎壳状皮损消退相对较慢,初发者消退较快,而患病时间长,发作次数多,用西药治疗过的皮损消退较慢,皮损消退快慢与病程长短是成正比的,与皮损的数目则无明显关系。

由表1可以看出,寻常型银屑病患者进行期皮损以点滴状居多,其次是钱币状、花瓣状、地图状、带状和环状。上述规律分布的机制有待于进一步研究。稳定期患者以点滴状、钱币状、地图状等为主,因为此期病情稳定,皮损相互融合可形成各种形状,经久不消。但环状、带状则少见。退行期则以点滴状、钱币状、环状、带状多见,因为退行期皮损数目减少,缩小变平,皮损消退后可留带状色素斑,部分患者皮损中央消退呈环状。

由表2表明,103例初发银屑病患者皮损的初发部位以头皮最多,依次是小腿、肘部、上臂、前臂、背部和大腿等。421例再发患者皮损的现发部位也以头皮最多,依次是小腿、肘、大腿、背部、前臂等。初发和再发均以头皮、小腿、肘最多,粘膜、甲部、外生殖器最少。

原因可能是由于头皮较厚,其内的血管的密度和分布与其它部位不同,血管较为丰富,且卷曲、相互连接,一些诱发银屑病的物质易在此处淤积,从而诱发此病。这个假说与银屑病患者皮损处的血管呈卷曲状或呈互通的血管网基本一致。从头皮的解剖部位分析,头皮由皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层组成,其中皮肤厚而致密,有丰富的皮脂腺、汗腺、毛囊、血管和淋巴管等,浅筋膜为致密结缔组织,并形成许多连于皮肤与帽状腱膜间纤维的小隔,隔内充满脂肪组织,血管和神经穿行其中,一旦感染后,渗出物不易扩散。所以,银屑病皮损在头皮发生率要相对多些。另外,由于某些药物和化学试剂可诱发或加重银屑病,现在市场上许多洗发剂中含有化学试剂,易感患者长期使用后,可能在头皮部位发生银屑病皮损。银屑病皮损其次好发于小腿、肘、大腿和前臂等部位,且大多对称分布。而且伸侧部位的皮损多于曲侧部位,因为身体的伸侧在接触其它物质和受摩擦刺激的机会要比曲侧部位相对多些。

2、脓疱型银屑病(Psoriasis pustulosa)

诊断:主要依据多数密集无菌性浅在脓疱,易融合成"脓湖",泛发性者伴有发热、全身不适等全身症状,易继发红皮症等,可以诊断。

是银屑病中较少的一种类型,约占银屑病的0.69%。是银屑病中的一个特殊类型。在传统的分类中将其分为急性泛发性脓疱性银屑病和局限性掌跖脓疱性银屑病两种。但是以局限性或泛发性脓疱为主要特征的皮肤病有多种。临床表现差异也非常大,该组疾病的归类及其属性一直比较混乱并存在争议,近年国内外许多学者进行了深入细致的临床和组织病理学研究,对脓疱性银屑病有了新的较深入的认识。

Camp 的脓疱型银屑病分类如下:

⑴.限局性脓疱型银屑病(Barber型)

包括掌跖脓疱病(palmoplantar pustulosis,PPP)和连续性肢端皮炎(acrodermatitis continua,AC_);掌跖脓疱病包括传统意义上的掌跖脓疱病和掌跖脓疱型银屑病。临床多限于掌跖,常在大小鱼际或足跖部成批发生多数淡黄色针头至粟粒大小脓疱,基底潮红。约经1~2周脓疱破裂,结痂,脱屑。以后又在鳞屑下出现小脓疱,时轻时重。自觉痒或疼痛。有时亦可有低热或全身不适,指甲常被累及,呈混浊肥厚,有嵴状隆起。患者身体其他部位常可见有银屑病皮损。亦有先发于掌跖,经多次反复发作后转变为泛发性者。其皮损在组织病理

学上表现为:中性粒细胞在表皮内聚集形成脓疱,表皮增生并有角化过度和角化不全。

⑵.泛发性脓疱型银屑病(Zumbusch)

是银屑病中较少的一种类型,约占银屑病的0.69%。本型发病急剧,有全身不适并伴有弛张性高热等全身症状及白细胞增多。皮损初发为急性炎性红斑,表面有多数密集针头至粟粒大小黄白色无菌浅在性小脓疱。脓疱可扩大融合形成"脓糊"状。常累及广大皮面,甚至可扩延全身。以四肢屈侧及皱襞多见,常因接触摩擦而出现糜烂湿润和结痂。指(趾)甲板混浊肥厚,甲下可发生角化及鳞屑堆集。甲床亦可出现小脓疱。可发生甲萎缩、甲碎裂。常伴有关节症状。数周后脓疱可自行干涸,症状好转,或转化为红皮症。但又可因感冒、疲劳、月经前期及感染等诱因而反复再发。亚急性者,经过较缓,症状较轻。本病多见于青壮年。本病常伴发沟状舌。发病原因尚不明确,有人认为常性银屑病长期服用皮质类固醇剂后,停药者易发本病,或与感染、药物刺激有关。本病病情较重,常呈周期性复发,预后较差。

泛发性脓疱性银屑病有 5个临床类型:①急性泛发性脓疱性银屑病(von Zumbusch);

②妊娠期泛发性脓疱性银屑病;③婴幼儿脓疱性银屑病;④环状脓疱性银屑病;⑤泛发性脓疱性银屑病的局限型.

①急性泛发性脓疱性银屑病以急性泛发全身的无菌性脓疱伴有明显的全身症状为特点,病情重,常出现红皮病,关节和指趾甲损害,有一定的死亡率。

②妊娠期泛发性脓疱性银屑病。以往作为一个独立的疾病称为疱疹样脓疱病,多发生在妊娠中后期,泛发的无菌性脓疱有对称和簇集分布的趋势,好发于皮肤皱褶处,可伴低钙血症。一般在分娩后症状缓解,但也有分娩后皮肤损害仍持续较长时间者。

③婴幼儿脓疱性银屑病在儿童多见。初发年龄以2-10 岁居多,但也有出生后数周就发病的报道。婴幼儿脓疱性银屑病的临床表现可以为环状或von Zumbusch型,也可表现不典型而被误诊为脂溢性皮炎或尿布皮炎,全身症状一般较轻,预后多较好。

④环状脓疱性银屑病的特点是泛发的脓疱环状分布,呈亚急性或慢性经过。发病常以红斑开始,呈离心性扩大并在其基础上发生脓疱。

⑤泛发性脓疱性银屑病的局限型在含义上与主要累及掌跖部位的局限性脓疱性银屑病有明显不同。指的是在寻常性银屑病的基础上有一处或多处皮损发生脓疱改变!因此有人认为将其称为伴有脓疱的寻常性银屑病可能更为贴切。临床上亦有由连续性肢端皮炎转变为本型直至发展成 GPP 而始终无寻常性皮损的病例, 本型最常见的诱因是外用药物的不良刺激。

3. 关节病型银屑病(psoriasis arfhropathica)

诊断:主要依据为有银屑病史或与银屑病并发,多累及远心端小关节,伴有指(趾)甲损害,类风湿因子阴性。此外,参考X线检查所见。

又名银屑病性关节(psoriatac arthritis)。本型约占银屑病的2%,好发于女性,临床上呈血清学阴性和关节非对称性受累的特点,患者除具有典型的银屑病损害外,还可伴有关节病变,通常累及脊柱、骶髂关节和远端指趾间关节,大多数患者表现为慢性进行性过程,常继发于寻常型银屑病或银屑病多次反复恶化后,亦可先出现关节症状或与脓疱性银屑病及红皮病性银屑病并发。关节症状与银屑病皮损有平行关系。

临床表现:主要为非对称性外周多关节炎,可发于大小关节,亦见于脊柱,但以手、腕、足等小关节特别是指(趾)末端关节多见。关节红肿疼痛。轻者关节红肿轻微,有轻度变形。多累及手足小关节。重者手、足、膝、踝、肩、髋、脊柱等大小关节均可被累。关节红肿疼痛、变形及功能障碍均较严重(残废性关节炎)。大都伴有指甲损害,同时见有银屑病损害,可作诊断依据。本病多与脓疱性银屑病或红皮病性银屑病并发,常伴有高热、贫血等全身症状,类风湿因子多阴性,血钙值低,可并发内脏损害如淀粉样变,溃疡性结肠炎,风湿性心脏病、肾炎、肝、脾及淋巴结肿大等。X线检查:受累关节边缘有轻度肥大性改变,无普遍脱钙。骨破坏位于一个或数个远侧指关节,近侧指关节受累很少或无改变。部分病例X线检

查可呈现类风湿关节炎改变。本型可长期迁延,治疗困难,伴发脓疱型银屑病者预后较差。

目前PA通常分为以下5 种临床类型:1,非对称性远端指趾骨间关节炎型;2,残毁性关节炎型;3,类风湿性关节炎样的对称性多关节炎型;4,非对称性少关节炎型;5,强直性脊柱炎型。PA的病情差异很大,严重者可迅速出现残毁性关节炎,表现为骨质溶解和关节强直。

80%的PA 患者关节炎发生于皮损之后,仅少数关节炎与皮损同时发生或先于皮损发生。PA 可累及全身各个大小关节,但是以手足小关节及下肢大关节受累为主且最常见为非对称性少关节炎型,约占70%其次为多关节炎型和非对称性远端指趾骨间关节炎型。在双侧关节受累的PA患者中,事实上受累关节并非完全对称,即使部分患者关节对称受累,受累程度却不一致。我们认为这是PA 有别于其他疾病的一个非常明显的特征。通常PA受累关节X 线下变化与类风湿性关节炎相似,表现为关节间隙模糊变窄、骨质疏松、关节面边缘侵蚀性破坏和骨赘形成。X线下 PA 中轴关节如脊柱和骶髂关节受累十分常见,但受累关节常无明显临床症状。

研究发现PA患者关节炎发作与皮损加重密切相关。PA 除累及皮肤和关节外,还可出现发热、眼部损害,虹膜炎、溃疡和心脏损害。常见为窦性心动过缓等关节外表现。发热和血沉是判断 PA患者病情活动情况和考察药物疗效重要的指标,特别是血沉的监测对于调整治疗方案具有十分重要的意义,通常类风湿因子检查有助于 PA与类风湿性关节炎的鉴别诊断,然而10%的 PA患者亦可出现类风湿因子阳性。

4.红皮病型银屑病(erythrodermic psoriasis)

诊断:主要依据为全身弥漫性浸润潮红,大量麩皮样鳞屑及残存的正常"皮岛",有银屑病史。

约占银屑病的 1.62%,多由寻常型银屑病治疗不当而引起,特别是在进行期外用刺激性强的药物,如芥子气、高浓度的水杨酸制剂、汞砷制剂,或长时间、大剂量使用免疫抑制剂如乙亚肺、乙双吗啉和激素类药物,如强的松、地塞朱松等突然停药后而引起。此外,脓疱性银屑病在脓疱消退过程中,亦可出现红皮病。

初起时在原有银屑病皮损部位出现潮红,迅速扩延成大片,最后全身呈现弥漫性潮红浸润,在弥漫性潮红浸润中,常有片状正常"皮岛",为本病的特征之一。发病过程中每日均有大量鳞屑脱落,头皮有厚积鳞痂。后期手足可呈大片皮肤剥脱,尤如穿着破袜套、手套。指(趾)甲混浊肥厚、变形、甲可脱落。口、咽及鼻腔以及眼结膜均充血发红。常伴有发热、畏寒、头痛、全身不适等。表浅淋巴结肿大,白细胞计数增高。本病性质顽固,愈后易于复发。伴发关节炎者,预后较严重。由于长期迁延,反复再发,病人逐渐衰弱,易继发各种合并症,引起不良后果。治愈后,皮肤恢复正常,银屑病皮损又复出现。

皮疹初发常在四肢屈側,发生局限性红疹,迅速扩延全身,呈广泛潮红,继而大量脱屑,呈糠麸状,常伴有发热、畏寒、头痛、关节痛等全身症状,治疗较顽固,易于复发。

其他受累器官或系统:眼部病变,发生率在10%-51.8%,眼睑、结膜、角膜、晶状体、视网膜等均可受累。如睑缘炎、结膜炎、晶状体混浊、屈光不正、青光眼及视网膜炎等;肝脏损害,可由某些药物如甲氨蝶呤、白血宁、维生素A酸、PUVA等引起,也可由银屑病本身引起;胃肠道,如糜烂性胃炎、肥厚性胃炎等;心血管并发症,易并发高血压、冠心病等,另外多出血液流变学改变、血脂高等;肾病变,如肾小球肾炎、肾病综合征等,肾损害发生在银屑病发展或加重时,银屑病好转或痊愈时则肾病也随之好转或缓解。另外还有肺功能异常、膀胱受损、关节滑膜损害等。

五鉴别诊断

与头皮脂溢性皮炎的鉴别

但限局于其一部位而症状不典型者如头皮银屑病与头皮脂溢性皮炎鉴别。后者损害边缘不十分鲜明,基底浸润较轻,鳞屑少而薄,呈油腻性,带黄色,刮除后无电状出血。好发于头皮、胸、背、项及面部等部位,无束状发及Auspitz征,身体他部无银屑病损害。

与玫瑰糠疹的鉴别

好发于躯干及四肢近端,为多数椭圆形小斑片,其长轴沿肋骨及皮纹方向排列,鳞屑细小而薄。病程仅数周,消退后不易复发。

与扁平苔癣的鉴别

皮疹为紫红色的多角形扁平丘疹,密集成片状或带状,表面有蜡样光泽,可见网状纹理,鳞屑薄而紧贴,不易刮除,常有剧烈搔痒。

与毛发红糠疹的鉴别

在斑片周围常能见到毛囊角化性丘疹,其损害表面覆盖密集的细小鳞屑,不易剥脱,掌跖部往往有角化过度。

与甲癣的鉴别

甲癣先自游离缘或侧缘发病,甲屑内可查到真菌,同时可伴有手足癣。

与Reiter综合征的鉴别

又称尿道-眼-滑膜综合征或黏膜-皮肤-眼综合征。本病与银屑病有许多密切相关甚至是密不可分的联系。⑴本病皮肤表现主要为蛎壳样银屑病样损害和脓溢性皮肤角化病,部分患者最终会发生典型的银屑病斑块;⑵关节炎症状与银屑病性关节炎非常相似,而且也都有 HLA-B27 阳性的背景;⑶皮肤组织病理学改变特别是早期皮损的改变与脓疱性银屑病几无区别,但是Reiter综合征一般都有明确的诱因如尿道感染、细菌性痢疾等,黏膜损害比较突出,在病理上炎症表现较重,真皮中可见到大量的中性粒细胞浸润,这些特点使多数学者认为Reiter 综合征是一种需要与脓疱性银屑病相鉴别的独立疾病。

与类风湿性关节炎的鉴别

二者都诱小关节炎,但PA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎,常侵犯远端指间关节,类风湿因子阴性,特殊的X线表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎为对称性小关节炎,以近端指间关节,掌指关节和腕关节受累多见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主。

与强直性脊柱炎的鉴别

侵犯脊柱的关节炎型银屑病,脊柱和骶髂关节病变不对称可为"跳跃"式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变。强制性脊柱炎发病的年龄较轻,无皮肤、指甲病变,脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。

与骨关节炎的鉴别

二者都侵蚀远端指间关节,但骨关节炎无银屑病皮损赫指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节,布夏尔(Bouchard)结节,无关节炎型银屑病的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。

六治疗

1.全身治疗

解除避免各种诱发因素。勿滥用药物,特别在进行应用强烈刺激性药物及紫外线照射,如有瘙痒可酌给镇静或抗组织胺剂,避免搔抓以免引起同形反应。

⑴抗肿瘤药

皮损泛发,外用药物疗效欠佳时,可考虑应用,常用者有氨甲蝶吟(MTX)、乙亚胺(双

酮嗪)(ICRF;154)、羟基脲(hydroxyurea)等。本类药物可引起造血系统及肝功能障碍,须严格掌握其剂量用法,并须于疗前、后定期作各项化验检查。在严格控制用量下应用于寻常性银屑病及某些重症脓疱。

⑵免疫抑制剂

他克莫司是一种大环内酯类的免疫抑制剂,该药能够抑制包括IL-2、3、4、GM-CSF、TNF-α、IFN-γ等在内的细胞因子产生,抑制T细胞活化及增殖,同时还能抑制组胺、5-羟色胺及白三烯的释放。口服他克莫司0 05~0 15mg是治疗顽固性严重银屑病的有效方法,且耐受性好。

匹美克莫司是大环内酯类药物,属子囊素衍生物,该药具有特异性抑制炎性因子的释放,抑制T细胞活化,具有免疫抑制和及免疫调节作用。

麦考酚酯,该药可以抑制嘌呤的代谢过程,最终抑制DNA的合成。同时还可抑制T细胞与内皮细胞的粘附,阻断炎细胞的浸润过程。

来氟米特,是一种新型的抗炎及免疫调节剂,可以抑制嘧啶的合成途径,抑制核因子KB的活化和基因表达,抑制抗体的产生和分泌,体外试验表明来氟米特的活性代谢产物A771726能够抑制上皮细胞的DNA合成,抑制EGF受体的磷酸化及细胞生长。

雷帕霉素,为第三代子囊菌素,能够抑制T细胞的增殖,抑制S6激酶的活性。报告用雷帕霉素3mg/m2体表面积/d合用小剂量的环孢素1 25mg/kg·d,治疗斑块型银屑病,其疗效与环孢素5mg/kg·d相同,但雷帕霉素没有环孢素的高血压及肾毒性的不良反应。

环孢菌素A是一种高效免疫抑制剂,可用于常规治疗无效的严重银屑病如泛发性斑块型,银屑病性关节炎、掌跖脓疤性银屑病。用量3-5mg/kg/d,4周后可增至 6mg/kg/ d。本药对银屑病治疗的机制不明。有一定肾毒性。孕妇禁服。

⑶维生素类

维生素A 可以维持上皮细胞的正常发育,但剂量宜大。每日30-60万U,分2次肌注。

维生素C 一般微维生素C每日1克静脉注射,一个月为一个疗程。

维生素D 对急性进行期及脓疱型银屑病有一定疗效。成人每次口服1万U-2万U,tid ,或每次40万U肌肉注射。有一定毒性,长期服用可损伤肾脏,并可引起恶心、呕吐及腹泻等消化系统症状。

⑷维甲酸

用维甲酸的衍生物-芳香维甲酸,有一定疗效。本药毒副作用较强,可致唇炎、脱发、掌跖皮肤脱屑,及甘油三酯血症。可单用、亦可与PUVA或或蒽林合用。妊妇及怀孕前2年内禁服。

⑸抗生素

常用者有青霉素类,可用于寻常性银屑病急性点滴型伴有扁桃体炎或咽峡炎者。对泛发性脓疮性银屑病可试用大剂量邻氯青霉素或先锋霉素。

⑹皮质类固醇

可用于红皮病型、关节病型或泛发性银屑病应用其他药物无效时,寻常性银屑病禁用。

除上述药物外,在急性进行期及红皮病型者可用普鲁卡因静脉滴注。

⑹细胞因子抗体

①减少致病性T细胞的数量:阿法赛特,是由人IgGFc段与淋巴细胞功能相关抗原-3结合部位组成的融合蛋白,其可溶性LFA-3末端可以结合到T细胞表面的CD2上,因此阻断CD2与抗原递呈细胞膜表面的LFA-3的相互作用,从而阻断T细胞的活化。

②抑制T细胞的活化与迁移:T细胞的活化与增殖需要三种信号:信号1为TCRCD3与MHC-肽相互作用信号;信号2称为共刺激信号,包括CD11a、CD18(LFA-1)与CD54、CD28与B7、CD40与CD40L的相互作用。信号3由细胞因子与其受体的相互作

用产生。这三种信号均为T细胞活化和增殖所必不可少的,缺乏任何一种T细胞就不能有效的活化。目前已出现数种针对这些信号分子的生物制剂,其中部分已经应用于临床试验。依法利珠(Efalizumab) 为一种人源化的抗CD11a单克隆抗体。LFA-1是T细胞的表面分子,它通过与抗原递呈细胞膜表面的CD54相互作用,为T细胞活化提供共刺激信号。这对于T细胞的活化以及向皮肤的迁移,T细胞与血管内皮和角质形成细胞的粘附均发挥重要的作用。CD11a和CD18是组成LFA-1的亚单位,抗CD11a单克隆抗体通过阻断T细胞表面的LFA-1与抗原递呈细胞、血管内皮和角质形成细胞表面CD54的相互作用,减少T细胞向皮损内的迁移抑制皮损内促炎细胞因子的分泌而发挥治疗作用其副作用包括轻度头痛,发热,寒战,白细胞计数短暂升高,未出现感染并发症的报道

③纠正Th1 、Th2的失衡:银屑病血清及皮损局部主要为IL-2、IL-12、IFN-γ等Th1型炎性细胞因子,而具有抗炎作用的Th2型细胞因子IL-4、IL-10分泌减少。理论上给予Th2型细胞因子或应用Th1型细胞因子抗体应该可以纠正Th1 Th2的失衡。Ⅰ.IL-10属于Th2型细胞因子,在体内发挥抗炎和免疫抑制作用。它可以抑制T细胞产生IFN-γ、IL-2,抑制抗原递呈细胞递呈抗原,促进Th2型细胞因子模式的发展。Ⅱ.抗IL-8抗体IL-8是皮肤表皮细胞的强力生长因子,可使银屑病皮损中异常角质形成细胞过度增生,它还是强烈的嗜中性白细胞的趋化因子,使嗜中性白细胞聚集于皮肤炎症部位,并激活周围的细胞产生炎症反应,从而形成微脓肿和脓疱。IL-8还能促进血管生长因子的表达和分泌,促进皮损内血管形成,使表皮异常增生细胞获得充足的血液供应,加速表皮细胞的生长和增殖。体内实验已证实抗IL-8单克隆抗体能抑制银屑病表皮角质形成细胞的过度增殖,并阻断IL-8对中性粒细胞和T细胞的趋化作用。Ⅲ.抗TNF-α抗体:英利昔单克隆抗体(Infliximab,Remicade)是一种人-鼠嵌合的抗TNF-α的单克隆抗体,可与TNF-α高效结合而阻断其与相应受体结合发挥作用。剂量5~10mg/kg,治疗斑块型银屑病和银屑病型关节炎取得了满意的效果;依那西普(Eltanercept,Enbrel),药物是由人P75TNF受体与人IgG1的Fc段组成的融合蛋白,与TNF结合从而阻断其作用。依那西普皮下注射每周2次,每次25mg治疗斑块型银屑病及银屑病型关节炎。

2.外用药物

角质促成剂:此类药除具有刺激皮肤,改善局部微循环作用外,并具有干扰RNA合成,抑制蛋白合成,减低有丝分裂作用。在紫外线作用下,并有抑制DNA合成作用。对寻常性银屑病可用焦油制剂(如5~10%黑豆馏油、糠馏油、松馏油、煤焦油等)、5~10%硫磺、 5%水杨酸、 5%白降汞、 1~ 2%焦性没食子酸(acid pyrogallol)、 0.1~0.4%蒽林(anthralin)、芥子气(Nitrosen mustard)等,配为软膏或泥膏。焦油类及蒽林亦可与皮质类固醇配伍使用。蒽林刺邀作用强,可引起红斑、灼痛、剧痒,皮肤皱襞处应慎用。芥子气常用者为1:2万~1:1万软膏,适用于寻常性银屑病稳定期及顽固者,本药刺激性较强,急性进行期禁用,对粘膜有刺激性,头、面部以不用为宜,有肝肾疾患者禁用。

皮质类固醇霜剂:可外涂或加封包,或加于焦油类药物内,效果较好。封包适用于小面积性质顽固慢性皮损,但须注意可发生浸渍、毛囊炎和感染,因此以间断应用(适合于晚间)较为适宜。对慢性限局性皮损亦可用醋酸强的松龙加等量1%普鲁卡因溶液作皮损内或皮损下封闭。大量类固醇制剂可经皮吸收引起全身影响,应予注意。

维生素D衍生物这类药物具有抑制表皮增生,促进正常角化及抑制炎症过程的作用。主要用于慢性斑块型银屑病。0 .05%的卡泊三醇有软膏、霜剂及溶液,后者多用于头皮银屑病,临床研究表明卡泊三醇临床有效率较高,但起效略慢,平均6~8周才有明显疗效,主要不良反应是局部皮肤刺激,用于面部及间擦部位更易发生。

维A酸药物他扎罗汀主要通过抑制增生,促进表皮正常分化及抗炎的环节治疗银屑病。

外用他扎罗汀有较好的药代动力学特点,避免了系统用药的诸多不良反应。现有的临床试验表明他扎罗汀的疗效类似于皮质类固醇及卡泊三醇,用后缓解期长,与皮质激素及光疗合用可提高疗效,减少皮质激素的致皮肤缩作用,减少光疗的使用剂量。外用的主要不良反应是皮肤刺激及光敏现象。

辣椒辣素为天然的植物碱,辣椒辣素可以抑制P物质参与的炎性过程。外用主要的不良反应是皮肤刺激。

地蒽酚是治疗银屑病的一种老药,近来对其疗法进行了改进,提出了递增浓度疗法、短期接触疗法、合并用药疗法及封闭治疗,以期达到提高疗效、减少外用地蒽酚所发生的刺激不良反应的目的。地蒽酚与皮质激素及光疗合用,也能提高疗效,减少不良反应。

3.物理治疗

⑴浴疗:常用者有硫黄浴、糠浴、焦油浴、矿泉浴、海水浴、中药浴等,可刺激皮肤、改善血行,消除炎性浸润。中药药浴常用者有花椒、枯矾、侧柏叶、格桃叶等多种药物。亦可用花椒、枯矾各120g、野菊花250g、朴硝500g,加水适量,煎水作全身浴,用于寻常性及红皮病型,有较好疗效。

⑵光疗:主要为紫外线疗法,可单用B波紫外线照射,亦可用药物加B波紫外线照射或外涂焦油类药物加紫外线照射,再加水疗(goeckerman三联疗法)。

⑶光化学疗法:在银屑病的治疗中,对于轻症患者,通常采用外用药物治疗,而对于症状较为严重者,单一外用药物治疗效果不佳者,多采用系统治疗或光学及光化学疗法。

补骨脂素长波紫外线光化学疗法(PUVA)就是服用某种光感药物,然后进行长波紫外线照射,通过反复的可控的光毒性反应,达到对某种疾病的治疗效果。8 甲氧补骨脂素(8 MOP)在330nm时其活性作用最大,服用时间依其剂型而定。8 MOP液(0.6~0.8mg/kg)或5 甲氧补骨脂素(5 MOP)液(1.2mg/kg)分别于长波紫外线(UVA)治疗前1h或2h服用;如果服用8MOP和5 MOP片剂,则分别在UVA治疗前2h和2.5h服用。对于易迅速复发的病人,在达到治疗效果后,可以使用维持治疗,即每周2次PUVA治疗再持续4周,后每周1次PUVA治疗持续4周,停止治疗。短波紫外线UVB:PUVB与PUVA相比,疗效无显著性差异,但在相同疗效下,UVB的累积量显著低于UVA,因而可能更安全。

光学疗法UVB被内源性生色基因吸收,这些吸收了UV的生物分子产生光化学反应,导致皮肤生物学改变,产生治疗效果,对UVB来说,DNA是最好的生色基因,DNA吸收UV后,形成嘧啶二聚体,引起DNA合成降低,从而抑制了银屑病异常增生细胞DNA的合成,上调肿瘤抑制基因产物P53的表达,缩短银屑病表皮角质形成细胞周期,诱导前列腺素的释放,改变细胞因子的表达和分泌。UV诱导的系统性免疫抑制与嘧啶二聚体形成有关,UV还抑制迟发型变态反应。朗格汉斯细胞对UVB十分敏感,UVB照射后,其抗原呈递功能受到影响。同时,角质形成细胞分泌可溶性介质IL 1、IL 6、前列腺素E2、肿瘤坏死因子α和其它因子的功能也受到影响,UVB通过对T淋巴细胞或朗格汉斯细胞的影响,改变了表皮的免疫应答。同时须采用预防白内障措施,服8-Mop后24--48小时戴防UVA眼罩,长期治疗着须注意继发皮肤癌流。

对光敏感及严重器质性疾病患者及妊娠期禁用

4.埋线治疗

方法:患者俯卧,选择脊椎旁开4.5cm,自第7颈椎至第2骶椎分为5等份,两侧共10个埋线点,相当于大杼、心俞、胆俞、肾俞、膀胱俞等穴位;经常规消毒局麻后,将针芯抽出2cm,羊肠线塞入套管针的前端,以不露出为度;绷紧皮肤将针顺脊柱方向局麻处呈30°斜刺入皮肤达肌层,将针芯推至针管前端,以纱布按压住针眼处缓慢拔出穿刺针,消毒针口处,用创可贴粘贴。进行期腿部皮损较严重者可增加足三里穴,作直刺埋线。15天埋线1次,疗程视埋入羊肠线的吸收情况而定,一般2次为1疗程,2次穿刺埋线均在同一部位。

5.穴位注射

方法取穴:曲池、血海、大椎、足三里、合谷、三阴交。每次取2~3个穴位。穴位部皮肤常规消毒后进针,轻轻转动针头,得气后回抽无血注入654-2针剂5mg及维生素B120.5mg 的混合液,每次每穴0.5~1ml,隔日1次。10次为1个疗程,疗程间休息3日。654-2具有解痉、调节微循环障碍的作用;维生素B12具有营养神经的功能;刺激曲池、合谷穴能祛风、清热、解表邪;血海、足三里能养血行血;大椎穴宣肺卫、行营血;三阴交有调和气血的作用。

6.中药治疗

七、中医对银屑病的认识

银屑病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。现代医学认为其病因尚未完全清楚,但与多种因素有关,尤其与机体免疫功能紊乱关系密切。

祖国医学记载的"干癣"、"顽癣"、"松皮癣"、"白疕 "、"白疕风"、"蛇风"、"白壳疮"等病与该病有一定的相关性。

与银屑病相关的内容首见于隋代的《诸病源候论》:"干癣,但有匡郭,枯索,痒,搔之白屑出是也。"这是祖国医学关于本病的最早记载。需要说明的是,书中著者将这类皮肤病界定为"癣",应明确书中的"癣"与现代医学的由真菌侵犯皮肤、毛发和指(趾)甲所引起的"癣"应当是两个不同的概念。

《山海经·中山经》中可见到关于"癣"的较早记载:"(渠 之山)其中多豪鱼,状如鲔,赤喙尾赤羽,可以已白癣";

《诸病源候论·二诸癞候》也有相似的记载:"令人多疮,犹如癣疥"。

《诸病源候论》将"癣"按症状表现和病因病机的不同概括为3类,即"干癣"、"湿癣"和"风癣"。"湿癣者,亦有匡郭,如虫行,浸淫,赤。湿癣,搔之多汁成癣","风癣......亦作圆文匡郭,但搔抓顽痹,不知痛痒,其里亦有虫"。即:"干癣"是一种有鳞屑、无渗液、境界清楚、伴有瘙痒的皮肤病。而有鳞屑、渗液,境界清楚、伴有搔痒的皮肤病则归入"湿癣"的范畴。从该书描述的"干癣"的临床表现来看,它可能概括了现代医学的银屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、扁平苔癣等具有"干癣"特征的多种皮肤病,因此书中的"干癣"与现代医学的银屑病并不是同一概念范畴的疾病。用现代医学的观点来看,这样的认识可能还很笼统,但这一概括性的认识为后世医家进一步了解、认识该病奠定了基础。特别是该书对"干癣"病因病机"皆是风湿邪气,客于腠理,复值寒湿与气血相搏所生"这一认识,对指导银屑病的临床诊疗至今仍具有重要意义。

《外台秘要》载:"病源癣病之状,......则血气否涩,发此疾,按九虫论云,蛲虫在人肠内,变化多端,发动亦能为癣","病源干癣但有匡郭......皆是风湿邪气客于腠理,复值寒湿与气血相搏所生,若其风毒气多,湿气少,故风沉入深,故无汁为干癣,其中生虫"。书中记载的治疗"干湿癣"的方剂中,燥湿、杀虫药物占了很大的比重,因此,推测著者十分重视"湿邪"、"虫邪"在"干湿癣"发病中的作用。同时,书中记载的十几首治疗"干湿癣"的方剂,全是外用方剂,说明著者极为推崇外治法在"干湿癣"治疗中的价值。

《医学入门》则认为"疥癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤","深沉者为癣","癣多挟湿","风癣即干癣,搔之则有白屑"。该书认为"血热风燥"为"干癣"发病的内因,"风毒克于皮肤"为发病的外内,两者相合才能导致"干癣"的发生。在银屑病的认识历程上,该书首次提出"血分燥热"为"干癣"致病的重要病因,在书中记载的用于治疗"癜风顽癣疥"的"何首乌散"中,"养血润燥"药物的运用也反证了著者对"干癣"病因病机的分析。

《外科启玄》第一次提出了"白壳疮"这一病名,"白壳疮者,即癣也。......皆因毛孔受风湿之邪所生"。

《外科正宗》在"顽癣"病因病机分析和治疗用药方面,基本上都继承了《窦氏外科全书》的认识,认为"顽癣,乃风、热、、湿、虫四者为患。......此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经"。治疗上"初起用消风散加浮萍一两,葱、豉为引,取汗发散。久者服首乌丸、蜡矾丸,外搽土大黄膏、川槿皮散选而用之,亦可渐效"。病因上重视内外因共同致病,提出分阶段治疗用药的理念,初期以宣肺祛风为主,病久者以养血润燥为主,与今天祖国医学对银屑病的认识有相似之处。

《外科大成》首次提出"白疕"的病名,"白疕,肤如疹疥,色白而痒,搔起白 ,俗呼蛇风。由风邪克于皮肤,血燥不能荣养所致。宜搜风顺气丸、神应养真丹加白蛇之类"。从该书对"白疕"临床表现的描述来看,与现代医学的银屑病基本一致。该书在"白疕"的病因病机分析上持血燥、风袭论,治疗上注重祛风、养血、润燥。

《外科秘录》认为:"此等之疮,非一二剂补气补血可以速愈也,故必须外治为妙。"明确提出本病顽固难治,强调本病外治的重要性。

《医宗金鉴》第一次把"癣"与"白疕"分别论述,明确"白疕"与"癣"的区别,认为本病"由风邪客于皮肤,血燥不能荣养所致"。治疗上"初服防风通圣丸,次服搜风顺气丸,以猪脂、苦杏仁等分共捣,绢包擦之俱效"。

《外科证治全书》则认为:"......因岁金太过,至深秋燥金用事,乃得此证。多患于血虚体瘦之人,生血润肤饮主之,用生猪脂搽之"。可以看出,该书在"白疕"的病因上强调血虚燥邪的作用,治疗上主张补气养血润燥、活血凉血,且治疗方法上强调内外并举,标志着祖国医学对"白疕"认识的趋于成熟。

综上所述,祖国医学对银屑病的认识,在早期,把认识对象定位于一类疾病,导致认识对象不明确。随着认识的发展,渐把"白疕"从一类疾病中分离出来;在病因病机上,初期强调外因"风"、"湿"邪在发病中的作用,忽视了内因的作用。随着研究的逐渐深入,逐渐重视内因在发病中的作用,认为内因是发病的根本,内外因共同作用导致"白疕"的发生和发展;治疗上,初期以燥湿、杀虫、祛风为主,随着对该病病因病机的准确把握,逐渐转向于主要以清热、凉血、润燥为法,且提倡分阶段治疗。至此,祖国医学对"白疕"这一顽固性皮肤病基本上形成了比较成熟的认识。

明清以后,包括现代很多医家,对"白疕"的认识又多有发挥。如著名皮肤病专家赵炳南将寻常型银屑病分血热、血燥、血瘀三型论治:血热型治以清热凉血活血,血燥型治以养血滋阴润燥,血瘀型治以活血化瘀行气。朱仁康则认为"血分有热"是银屑病发病的主要病因,分血热风燥和血虚风燥论治。

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