急诊规范化诊治CAP——疾病基础知识篇
社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是急诊常见的感染性疾病，但在全球范围内，其定义、病原学及耐药特点存在地域差异。现就CAP基础疾病知识，如CAP的不同国家的定义，流行病学，不同地域，不同治疗场所和不同疾病严重程度患者的病原学特点及主要致病菌的耐药特点做一简要阐述：
一、CAP相关定义
CAP指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎1。临床主要表现为新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征；白细胞异常；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液2。但由于不同地域，不同国家，不同的医疗卫生状况，其定义也有所差异(各国家的定义见：附录-A)1-4。
二、CAP流行病学特点
CAP在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，CAP都是导致死亡的重要原因之一。CAP是美国第7位的死亡原因，美国CAP年发病率约560万。其中，110万人需要住院治疗，平均病死率12%，重症CAP的病死率可高达20％～50％，而特定人群(如伴有菌血症,来自护理院等)病死率高达40%，用于CAP的直接医疗费用每年高达84 亿美元5,6。虽然目前已有许多关于CAP的前瞻性研究和数据，但详细的CAP流行病学资料仍较为匮乏。欧洲各国中仅芬兰、西班牙、德国和英国有详细的CAP流行病学资料。
对德国72家医院14966例患者进行CAP流行病学研究结果显示：入院患者中肺炎发病率约为10.0%7。
目前国内缺少相关统计资料,一个常被引用但显然低估的数字是每年有肺炎患者250 万人，死亡12.5万人。我国人口十大死因统计显示：呼吸系统疾病在城市死亡顺位中居第4位，农村居第1位，其中并不包括肺部恶性肿瘤。主要死亡原因为慢性阻塞性肺疾病和肺炎8。
三、CAP病理生理特点
CAP感染通常是起源于肺部，主要感染是由细菌感染引起的，部分由其他致病微生物引起。轻度患者通常涉及局部肺组织感染，而重症肺炎主要是由于致病微生物侵入肺部造成感染后激活过度炎症反应，炎症反应及肺损伤所致的低氧进一步造成全身多器官功能受损的感染性疾病6。
CAP和其他感染性疾病类似，主要由致病微生物、宿主的防御能力与宿主本身的内部反应三个要素决定。宿主对微生物的反应主要包括以下三种进程：①宿主对微生物的正常免疫功能；②宿主对微生物的过度炎症反应；③宿主对致病微生物的免疫功能不足。同时，患者病情的进展也取决于病原体致病性，如侵袭力、毒力因子、毒素和负荷量等因素9。
1.机体的防御机制
1.1免疫功能正常的情况
通常宿主可抵御和清除一般入侵的微生物。但若致病微生物的侵袭力、毒力因子、毒素和负荷量有效抵御抗宿主的免疫防御功能，则可进入体内细胞组织引起感染性炎症。另外，部分病原微生物在一定时期可定植在宿主黏膜或宿主其他部分。通常情况下，可与宿主相互依赖、相互制约。但当宿主呈现病理情况或这部分病原微生物数量增加，也可导致感染情况
的发生9。
1.2过度炎症反应的情况
疾病初始状态，致病微生物激活的全身性炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS)对机体清除致病微生物有重要作用。但严重感染可导致SIRS 反应过强或失控，可造成患者局部的肺损伤或其他器官功能损伤；若患者伴有更严重感染，甚至可引起休克或导致多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)10-12。
同时，过度的抗炎反应占优势时，机体易出现代偿性抗炎反应综合症(Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome,CARS)。此时，机体对外来刺激反应低下，对感染易感性增强，从而加剧脓毒症和MODS。但无论是SIRS还是CARS，均反映了机体炎症反应失控，内环境稳定破坏，是进而诱发MODS的根本原因之一。在感染、损伤和急性炎症时激活的单核巨噬细胞和淋巴细胞可释放大量促炎介质，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6、IL-12、IL-18以及干扰素-1(IFN-1)，其中TNF-α可能起核心作用。若能有效地调节炎症反应能减少器官损伤，则可获得更佳的治疗应答并潜在提高患者的生存率12-14。
1.3 免疫抑制情况
首先，大量的实验和临床研究均证实严重感染时免疫抑制状态的存在，表现为迟发超敏反应丧失、病原清除能力下降和易发生继发感染。造成免疫抑制的机制主要包括以下四个方面：①CD4 T细胞、B细胞和树突状细胞的凋亡增加；②B淋巴细胞、CD4T细胞和树突状细胞的数日减少会分别削弱抗体的产生、巨噬细胞的激活和抗原的递呈能力，从而减弱机体抗感染能力，严重影响预后；③严重感染时淋巴细胞的凋亡异常可能与Fas-FasL、死亡受体、糖皮质激素等有关。严重感染状态下，Fas-FasL介导的激活诱导细胞死亡异常被认为
是造成感染淋巴细胞过度凋亡的重要机制；④成熟T细胞在激活时，会诱导Fas和FasL的表达，Fas和FasL结合后，组成死亡诱导信号复合体，激活半胱天冬氨酸蛋白酶-8(capspase-8)及效应caspases，执行细胞凋亡。糖皮质激素可通过caspase-9激活caspase-3引起凋亡12。
其次，在不同个体，或同一个体在不同时期或不同条件下的机体抗感染防御功能的强弱是有差异的。同时，宿主对某一病原体感染的易感性和感染后病死率明显受遗传因素影响。并且年龄、性别、营养和一般健康状态等，都对感染易感因素产生影响。从宿主环节考虑主要有二个方面：一是人口老龄化、患有各种慢性基础疾病的人群显著增加；二是伴随医疗技术的进步，很多医源性因素削弱了宿主的抗感染防御免疫力。这两个原因导致免疫虚损宿主在社会人群和医院患者中的比例增加9。
3.CAP病情严重程度病理生理特点
3.1重症CAP病情生理进程
CAP通常为局部的肺部感染，随全身炎症反应和血凝性增高，肺部感染进一步蔓延，患者病情加重，易导致急性器官功能性障碍，低血压等，患者易出现菌血症，后期以导致顽固性低氧血症、难治性休克和肺炎有关的并发症，如多器官功能不全综合征、弥漫性血管内凝血等。而重症CAP的发病机制以往认为是病原体或毒素直接损害人体组织器官，造成人体组织器官功能障碍所导致。目前认为重症CAP是一种从局部感染发展为全身性感染的肺部感染性疾病，可累及全身各脏器系统功能。重症CAP的进展是凝血功能障碍，低血压，微循环障碍，最终导致多器官功能障碍15。如图1：
图1 重症CAP疾病进展流程图
重度CAP的病死率较轻中度CAP患者明显增加，死亡原因主要为顽固性低氧血症、难治性休克和肺炎有关的并发症，如多器官功能不全综合征、弥漫性血管内凝血等。重症CAP一旦诊断，应收住呼吸病房或EICU积极救治。
3.1.1 重症CAP与炎症因子的病理生理关系
近年来的大量研究资料证实，致病因素可通过不同途径激活单核巨噬细胞，释放肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-1(IL-1)等促炎性递质，参与机体防御反应，以抵御外来伤害的刺激。另一方面，TNF-α、IL-1本身不仅对组织细胞具有损伤作用，并且能诱导其他细胞产生细胞因子或炎性递质，如IL-6、IL-8、血小板激活因子、一氧化氮(NO)等。TNF-α、IL-1所诱导产生的上述炎性递质又可诱导组织细胞产生下一级炎性递质，同时还可反过来刺激单核、巨噬细胞进一步增加TNF-α、IL-1的产生。细胞因子之间的相互作用，导致细胞因子的数量不断增加，形成一个巨大的细胞因子网络体系，使炎症反应不断扩大，当超出机体代偿能力时，机体内出现过度的炎症反应，引起广泛组织细胞损伤，产生SIRS11,16-18。若促炎与抗炎失衡，将引起机体自身的破坏。患者就会从感染走向MODS，甚至走向死亡。
3.1.2 重症CAP与多器官功能衰竭的病理生理关系
呼吸衰竭是一种全身系统炎性疾病的肺部表现，其病理生理特点主要是由于患者自身的炎性反应和免疫调节失控导致多形核白细胞、肺泡巨噬细胞等炎性细胞激活，促炎细胞因子
释放，并通过细胞间的信息传导，炎性反应进一步放大，导致肺损伤加重、机体凝血/抗凝系统失衡、免疫系统受到破坏，进而引发急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)(相关ARDS柏林诊断标准见附录B)19,20。ARDS通常可产生广泛而过渡的炎症反应，传统上被分为初始的渗出期(1~7d) , 增生期(7~21d)以及纤维化期(21d以后) , 但现在的研究发现在ARDS的早期(24h)即已发生纤维化，不能简单地划分为三个孤立的病理阶段。在渗出期，机体产生大量前炎症介质及脂质代谢产物(如白三烯B4)，促使炎症细胞(尤其是中性粒细胞以及巨噬细胞)肺组织的募集及活化，进一步产生细胞因子、趋化因子、氧自由基以及蛋白酶等，扩大炎症反应，形成炎症的"瀑布样"链锁反应, 导致肺上皮细胞以及血管内皮细胞受损, 影响细胞间隙以及钠水转运系统及表面活性物质的产生, 大量富含蛋白液体进入肺组织，导致透明膜的形成及肺泡的陷闭。经过急性炎症阶段后, 机体进入增生阶段, 出现肺组织的修复, 渗出物的机化及淋巴细胞的浸润, II型肺泡上皮的增殖，分泌表面活性物质以及向I型肺泡上皮细胞分化，产生过多的细胞胶原组织，形成广泛的纤维化，导致肺顺应性的降低，肺泡死腔的增加，加快患者的死亡21。
三、不同基础情况的CAP患者的病理生理特点
CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状。患者基础情况、生理病理的特点不同，导致疾病进展及患者治疗结局有有所差异。常见因素包括患者年龄，机体免疫功能情况，合并其他基础疾病等。
1.年龄因素(老年或儿童患者)
婴幼儿，儿童期和老年是肺炎的危险因素。这两类患者的免疫系统常发育未成熟或逐渐减退，其生理功能及基础状况不佳，往往患者的预后差9。
1.1婴幼儿和儿童期
由于儿童期，特别是新生儿、早产儿，许多器官系统的结构和功能尚不完善，对于药物毒性反应或不良反应的耐受程度较成人相对较低，因此临床上在诊断、处理儿童期，特别是婴幼儿期患者的感染性疾病时，应当考虑到儿科患者与成人的异同点。如某些婴幼儿伴有严重先天性心脏病(包括肺动脉高压)、支气管肺发育不良及其他慢性肺疾病、免疫功能低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂的患儿、孕周<35周的早产儿以及患有其他严重疾病者则更应全面考虑其基础状况9。
1.2老年患者
随着年龄的增长，机体组织器官功能逐渐退化，老年人小气道杯状细胞数量随年龄的增大而增多，分泌亢进，黏液分泌增多，同时黏膜纤毛运动减弱，气管壁、肺组织的弹力减弱，使气管腔内的分泌物排出不畅，容易产生黏液潴留；喉、咽腔黏膜萎缩，感觉减退，容易引起吞咽障碍，使食物呛下呼吸道，口咽部的寄殖菌也随之进入下呼吸道器官，导致患者应激能力减弱，不能抑制入侵细胞的病原菌生长，从而使整个肺部受累；老年因胸腺功能退化，胸腺激素减少，免疫功能随着年龄增长而逐渐降低；另外，老年人对外界病原菌刺激反应性低。同时，肺净化功能减退，导致老年人肺炎的症状体征不典型。老年人各脏器基础功能较差，心、脑、肾等重要脏器的血流灌注不足，一旦出现肺炎很容易造成多脏器功能衰竭，尤其是心力衰竭22。所以，老年CAP患者应及早采取积极措施控制感染，重视早期表现，及时处理原发病，消除各种诱因，提高抢救的成功率。
2. 妊娠因素
由于妊娠期患者生理状况与普通成人患者有所不同，临床医生可能会面临两种情况：一是妊娠期的生理改变会使呼吸临床表现更为复杂，这些复杂的临床表现影响疾病及时诊断；妊娠期的生理改变是否会使疾病的临床表现不典型病因此影响疾病的及时诊断；二是各种检查诊断技术应用及治疗药物是否可能对胎儿产生不利的影响。
妊娠期呼吸生理变化：肺总量下降4%-5%，功能残气量下降10%-25%，分钟通气量增加30%-50%，以及肺弥散功能正常或轻微升高23-25。功能残气量下降是妊娠期特别是中晚期，随着子宫增大，孕妇横隔升高时肺容量下降25。分钟通气量增多则是由于孕妇代谢增高，潮气量增大，以及孕激素分泌增多所致23-25。由于胎儿生长以及子宫增大，孕妇呼吸和心脏负荷增加使机体代谢增加，孕妇氧耗量可增加20%，氧需求增大必然导致通气量增加。孕激素对呼吸中枢有刺激作用，使孕妇呼吸幅度增加，潮气量增加40%，但不增加呼吸频率23。分钟通气量增加表现为动脉血气分析PaCO2略高于正常，PaCO2略低于正常，后者是肾脏启动代偿机制以缓解呼吸性碱中毒，HCO3-排出量增加，动脉血HCO3-可低于正常。妊娠期往往存在稀释性血红蛋白浓度下降，影响肺弥散功能。因此，妊娠期妇女肺弥散功能可正常或轻微升高25。
3. 机体免疫功能缺陷情况
免疫缺陷(Immunodeficiency Diseases)是一组由于免疫系统某个或某些环节异常所致的免疫功能不全而引起的疾病。患者年龄增高、或者患者进行化疗、使用化疗药物或长期应用免疫抑制剂或激素使患者易产生免疫功能下降，继而机体易出现免疫缺陷的情况。而免疫功能的改变与致病微生物感染性疾病有着密切的关系。如免疫缺陷的患者易发生各种感染，呈现反复频繁发作，或病情加重或呈慢性持续状态。免疫缺陷患者不仅可能发生致病微生物感染，还可能发生真菌、病毒、寄生虫感染，恶性肿瘤发生率也较高。通常免疫缺陷主要为原发性免疫缺陷(又称先天性免疫缺陷)和继发性免疫缺陷(又称后天性免疫缺陷)：
3.1原发性免疫缺陷病
原发性免疫缺陷病(Primary Immunodeficiency Diseases,PID)是先天性的，出生时就存在的疾病，常伴有组织器官的发育畸形，故又称为先天性免疫缺陷病。PID多数为遗传性缺陷引起。严重免疫缺陷病的患者不能成长到成年即死于各种感染。PID分为5大类，最多
见的是抗体免疫缺陷，约占PID的50%，其他为细胞免疫缺陷(20%)、联合免疫缺陷(细胞免疫和体液免疫联合缺陷)(18%)、吞噬细胞缺陷(10%)和补体系统缺陷(2%)。PID在肺部的表现也是多种多样，最常见的是感染，良性淋巴组织增殖综合征和恶性肿瘤也比较常见。其他少见的症状主要有肺水肿、肺栓寒、药物相关疾病和移植相关肺部疾病26,27。
另外，年龄是原发性免疫缺陷的重要特点。原发性免疫缺陷多发生在儿童，在婴儿或儿童期即可开始出现反复感染。6个月以下婴儿多为T淋巴细胞缺陷，较大年龄的儿童则可能有抗体缺陷。免疫缺陷的婴儿常发生严重的致病微生物感染，迁延不愈，反复出现，如慢性支气管炎及肺炎等26。
3.2继发性免疫缺陷
继发性免疫缺陷病(Secondary Immunodeficiency Disease,SID)是由于某些原因导致的免疫功能低下，常见原因包括物理因素(如放射线照射)，化学因素(如免疫抑制剂和某些抗生素的应用)，生物因素(如病毒感染)等，营养不良、大型外科手术或创伤引起的蛋白合成不足或消耗过多、肿瘤、脾切除、中毒等病理状况及妊娠、老年等生理状态也是发生继发性免疫缺陷的常见原因9。
继发性免疫缺陷病远比PID常见，发病者不局限于儿童，但免疫缺陷的程度较轻，常常只表现为不同程度的免疫功能低下，多数是暂时性的，消除病因后能自我恢复。相对于PID，继发性免疫缺陷较易纠正。但放射线照射引起的造血系统损害往往是不可逆的，吞噬细胞及淋巴细胞长期处于低下水平，难以纠正。
人免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)引起的继发性免疫缺陷成为获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome,AIDS)属于感染性疾病，也可列为特殊类型的继发性免疫缺陷病，是由于CD4T淋巴细胞受到病毒的持续性损伤所致。HIV感染后，CD4细胞数目不断减少，淋巴组织结构逐渐破坏，最终导致严重细胞免
疫和体液免疫缺陷9。
总之，不论是儿童或成人，如反复发生严重或罕见病原体的感染均应考虑免疫缺陷病。发生在幼儿的免疫缺陷病通常是遗传性的，询问家族史病并进行家系调查可能发现重要线索。对成人反复发生的慢性感染一般首先考虑继发性免疫缺陷。根据病史，是否有用药史、辐射或毒物接触史和手术史(如脾切除、扁桃体切除或阑尾切除)可推测继发性免疫缺陷的存在。
4. CAP对全身各系统的主要影响
当机体免疫防御能力下降或未能及时有效控制感染时，CAP患者的炎症反应可波及其他器官发生相应症状，引发各系统合并症：
4.1 呼吸系统
局部肺部感染可引起机体产生过度的炎症，过强的炎症反应失控可导致自身破坏性反应，造成相关的肺部损伤。甚至最后可造成直接各个器官功能损伤。同时，严重呼吸系统感染可造成急性呼吸衰竭，同时可发生低氧血症，能够影响全身各系统器官的代谢、功能甚至使组织结构发生改变11,15。当呼吸衰竭衰竭进入严重阶段时，则出现各器官代谢不全，表现为功能和代谢紊乱直至衰竭，预后较差19,21。因此，呼吸衰竭、低氧血症和多器官功能衰竭是导致CAP患者死亡的主要原因。
4.2 中枢神经系统
重症CAP患者可引起肺内动静脉分流及通气/血流比例失调导致严重的低氧血症，且常伴有明显的呼吸窘迫症状及血流动力学不稳定，从而造成脑细胞严重缺氧和供血不足。出现嗜睡或烦躁不安或昏迷、惊厥。缺氧性脑病起病急、病情凶险，往往与多种合并症交错出现，相互影响，使病情更为复杂，增加患者病死率28。
4.3 循环系统
重症CAP是脓毒血症的常见病因之一，凝血系统功能障碍是脓毒血症的本质。严重感染或脓毒血症均可导致全身凝血系统激活，使血管内及血管外间隙纤维蛋白沉淀，进而形成高凝状态及微循环障碍；同时重症肺炎导致的急性呼吸衰竭易造成机体缺血，继而多引起急性严重心肌损伤15。
4.4 血液系统
重症CAP过度的炎症反应易引起患者的免疫功能损伤，可能继发引起免疫细胞缺乏，如中性粒细胞缺乏。同时，若患者免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是严重潜在感染的唯一征象，感染相关死亡率高。通常中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不典型。感染的发生、严重程度及临床过程与中性粒细胞缺乏的程度和持续时间相关。通常对于新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在慢性肺部疾病的中性粒细胞缺乏伴发热患者通常为高危患者29。
4.5 代谢紊乱
4.5.1电解质紊乱
急性重症肺炎易导致患者食欲减退、呼吸性酸中毒时，细胞内的钾向细胞外转移，使机体缺钾；呕吐、腹泻及大汗均可致钾丢失；肾上腺皮质激素的应用可使肾小管K+-Na+交换增多，引起患者电解质紊乱等情况的发生，约50%的CAP患有伴有电解质紊乱。其中低钠血症一般出现在重症CAP阶段，通常会导致患者出现心肌梗死，增加中老年人的死亡率30。
4.5.2糖尿病
糖尿病易合并肺部感染的原因表现为：①免疫功能低下；②呼吸道机械清除和防御能力下降，有利于细菌的入侵和繁殖；③糖尿病患者由于长期处于高血糖状态有利于细菌生长
和繁殖；④在高血糖状态时，血浆渗透压升高，延缓淋巴细胞分裂，抑制中性粒细胞和单核细胞系统的吞噬功能，进一步加重肺部感染的概率；⑤老年人糖尿病其低氧血症使肺毛细血管床减少，肺表面活性物质降低，导致通气/血流比例失调，更易导致肺部感染。因此，加强糖尿病患者的血糖控制，可以减少糖尿病并发症的发生，从而提高糖尿病患者的生活质量31。
4.6 消化系统
呼吸衰竭患者常合并消化道功能障碍，表现为消化不良、食欲不振、甚至出现胃肠黏膜糜烂、坏死和出血等。缺氧还可直接或间接损害肝细胞使丙氨酸氨基转移酶上升。若缺氧能够得到及时纠正，肝功能可逐渐恢复正常9。
4.7 泌尿系统
呼吸衰竭患者常常合并肾功能不全。若及时治疗，随着外呼吸功能的好转，肾功能可恢复。但低氧血症造成肾缺血缺氧、脓毒症造成肾中毒和电解质紊乱可一起造成急性肾衰竭，加重患者病情及预后9。
4.8 全身系统
CAP容易导致脓毒症，若不及时治疗，将进一步发展成严重脓毒症、脓毒症休克。到休克晚期时，血液不断浓缩，血细胞聚集，血液粘滞性增高，而且因血管内皮损伤等原因引起弥散性血管内凝血，微血管床堵塞，灌流更加减少、出血等，心排量和血压进行性降低，且对各种血管活性药不起反应，导致多器官功能衰竭，休克难逆转。因此多器官功能衰竭是CAP患者的最严重合并症13-15。
总之，应重视合并症和合并症的识别和处理，这将提高患者预后。
五、不同情况下CAP病原学特点
CAP的病原体包括细菌、病毒和非典型病原体等。常见细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，厌氧菌、金黄色葡萄球菌、G-杆菌等；常见非典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体和嗜肺军团菌；常见病毒：流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒等9。而肺炎链球菌和非典型病原体是CAP病原学中主要的常见病原体32。
1. 不同疾病严重程度CAP患者病原学特点
疾病严重程度不同的CAP患者，肺炎链球菌依旧是最主要致病菌之一，但随着疾病严重程度的增加略有变化。轻中重度CAP患者(PSI评分为Ⅰ-III级)的病原体以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌为主；极重度CAP患者(PSI评分为Ⅴ级)的病原体则以金葡菌、肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌为主(见附录-C)33。另外，随着疾病严重程度增加，铜绿假单胞菌和阴性肠杆菌的检出率有所上升，而非典型病原体的检出率则逐渐下降34。
2. 不同临床特点或合并不同基础疾病患者CAP患者的病原学特点
不同临床特点或合并不同基础疾病患者CAP患者，其病原体也呈现不同特点(见表1)：表1不同临床特点或合并不同基础疾病CAP患者的病原学特点2,35
3.不同年龄CAP患者的病原学特点
不同年龄CAP患者的主要病原学特点如下(见表2)：
表2不同年龄CAP患者的病原学特点36,37,38
4.不同季节CAP患者的病原学特点
季节亦是影响病原体分布的重要因素之一。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒所致CAP在冬季高发，肺炎衣原体与军团菌属所致感染无明显季节性差异，但军团菌属的暴发流行常在夏季，肺炎支原体一般秋冬季节高发。肺炎支原体流行性较明显，约3-6年流行1次，流行年份的发病率约是非流行年份发病率的数倍39。
5.不同治疗场所CAP患者的病原学特点
不同治疗场所CAP患者的病原学特点，其病原体也呈现不同特点(见表3)(具体内容见附录-E)
表3 我国不同治疗场所常见病原学特点2,35,40
六、CAP常见致病菌耐药趋势
2010-2011年，对我国肺炎链球菌耐药性研究显示：对青霉素耐药(CLSI折点：MIC≥2 mg/L)的肺炎链球菌占50.1％。对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率分别为1.5％和0.6％。对阿莫西林/克拉维酸、的耐药率为27.4％。对红霉素、克林霉素、四环素、磺胺甲嗯唑／甲氧苄啶和氯霉素的耐药率分别为93.2％、88.7％、89.6％、62.8％和22.1％41。近年来，国内外关于肺炎支原体对大环内酯类耐药的报道日渐增加42。而我国耐药形势尤为严重，国内肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率为69%-95%。我国北京地区成人CAP患者中肺炎支原体耐药情况的多中心调查显示：肺炎支原体对红霉素耐药率约为71.7%未发现对喹诺酮类及四环素类药物耐药的菌株43-44。(具体内容见附录-F)45-50。
七、CAP常见致病菌耐药机制
自然界中，细菌普遍存在耐药的情况。然而，细菌对抗菌药物产生耐药除本身的突变外，还与机体自身对致病菌清除有直接关系。当患者基础状况差，免疫功能降低时，机体自身不能有效清除致病菌，从而部分耐药致病菌能继续生存；而耐药致病菌可能正是通过这种机体的筛选，不断增殖，进而耐药菌株逐渐增加。其中，常见致病菌的耐药机制如下：
1.肺炎链球菌对大环内酯类的主要耐药机制：肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药机制
包括：(1)核糖体靶位点的改变；(2)主动外排机制增强；(3)产生修饰酶灭活药物。(具体内容见附录-G)51,52
2.肺炎链球菌对β-内酰胺类的主要耐药机制：肺炎链球菌对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制为改变青霉素结合蛋白位点(PBP)。由于β-内酰胺类抗菌药物对抗菌药物的选择性压力造成PBP2x和PBP2b发生改变，使β-内酰胺类抗菌药物对肺炎链球菌的亲和力下降，从而产生耐药情况的发生。(具体内容见附录-H)53,54。
3.肺炎链球菌对氟喹诺酮药物的主要耐药机制：与β-内酰胺类相比，肺炎链球菌对氟喹诺酮药物的耐药发生率较低，但目前也呈上升趋势，其耐药机制主要DNA
促旋酶及拓扑异构酶ⅣgyrA和/或parC基因突变，以MDR克隆的传播。(具体内容见附录-I)55-59。
4.肺炎支原体对大环内酯类的主要耐药机制：我国肺炎支原体对大环内酯类耐药与23SrRNA 突变密切相关。其耐药机制主要包括：A2063G、A2064G、A2063T突变；其中A2063G、A2064G突变与高水平大环内酯耐药相关。(具体内容见附录-J)60。
5多重耐药的非发酵菌和肠杆菌属的耐药机制:(1)药物钝化酶的产生；(2)抗菌药物外排系统；(3)细胞外膜改变；(4)靶位改变。(具体内容见附录-K)61。
总之，通过对CAP相关流行病学特点、定义的不断深入和了解，掌握CAP的主要病原学及耐药特点，对指导急诊规范化诊治有重要的作用。
参考文献：
1.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):199-201.
2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.
3.Lim WS, etal.Thorax. 2009 Oct;64Suppl3:iii1-55.
4.WoodheadM,etal.ClinMicrobiol Infect. 2011 Nov;17Suppl 6:E1-59.
5.Am Thorac Society. Am J RespirCrit Care Med.2001;1631730-1754.
6.马晓春,等.中华结核和呼吸杂志.2011;34(11):807-809.
7.RüdenH,etal.Infection. 1997;25(4):199-202.
8.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(2):110-113.
9.贾辅忠,李兰娟.感染病学(第二版).江苏科学技术出版社.2010.
10.Bone RC.Crit Care Med. 1996;24(7):1125-8.
11.Bone RC.Ann Intern Med. 1996 Oct 15;125(8):680-7.
12.杨荣利,等.中国实用内科杂志.2007;27(14):1139-1141.
13.DremsizovT,et al.Chest.2006;129(4):968-78.
14.Rangel-FraustoMS,etal.JAMA. 1995 Jan 11;273(2):117-23.
15.RelloJ..Crit Care. 2008;12Suppl 6:S2.
16.Hotchkiss RS,etal.Proc Nail AcadSci USA.2003;100:6724-6729.
17.Chang KC,etal.FASEB J. 2007 Mar;21(3):708-19.
18.Giamarellos-BourboulisEJ,etal.Crit Care.2006;10(6):166-170.
19.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志.2004;27(1):8-10.
20.RanieriV,etal.JAMA. 2012;307(23):2526-33.
21.沈华浩,等.中华急诊医学杂志.2006;15(11):965-966.
22.周秀梅,等.中国老年学杂志.2010;30:533-535.
23.Chesnutt AN.Crit Care Clin. 2004;20(4):609-15.
24.Yeomans ER, et al.Crit Care Med. 2005 Oct;33(10 Suppl):S256-8.
25.Yost NP,etal.AmJObstet Gynecol.2000;183(1):131-5.
26.BorteS,etalCurrOpinHematol. 2013 Jan;20(1):48-54.
27.杨锡强.中华儿科杂志.2004;42(8):561-563.
28.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(11):961-967.、
29.中华医学会血液学分会.中国医师协会血液科医师分会.中华血液学杂
志.2012;33(8):693-696.
30.童业荣.中华现代内科学杂志.2006;3(10):1165-1166.
31.郑世霞.检验医学与临床.2012;9(15):1885-1886.
32.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.
33.Li XJ,etal.Respir Care. 2011;56(11):1818-24.
34.CillónizC,etal.Thorax. 2011;66(4):340-6.
35.MandellLA,,etal.Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72.
36.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):745-752.
37.Bradley JS,etal.Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76.
38.CapelasteguiA,etal.BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12:134.
39.Herrera-Lara S,etal.Arch Bronconeumol.2013;49(4):140-5.
40.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871.
41.王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2012;35(2):113-119.
42.刘又宁.中华结核和呼吸杂志,.2011;34(7): 1.
43.Cao B, et al. Clin Infect Dis.2010;51(2):189-94.
44.Liu Y, et al. AntimicrobAgentsChemother.2009;53(5): 2160-2.
45.Jones RN,etal.DiagnMicrobiol Infect Dis. 2010;68(3):334-6.
46.Kiffer CR.BMC Infect Dis. 2011 Oct 25;11:286.
47.尹玉东,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5.
48.王辉,等.中华检验医学杂志.2002;25(3)137-143.
49.KlugmanKP. J AntimicrobChemother.2002;50:1-5.
50.Miyashita N,etal.J Infect Chemother. 2011 Feb;17(1):114-8.
51.余素飞,等.中华医院感染学杂志.2012;22(6):1118-1121.
52.曾雪峰,等.中国抗感染化疗杂志.2004;4(3):150-153.
53.王启,等.华结核和呼吸杂志.2013;36(2):106-112.
54.徐敏.中国感染与化疗杂志. 2008;8(2):152-156.
55.Li X.Antimicrob Agents Chemother.2002;46: 522-524.
56.Janoir C, et al.Antimicrob Agents Chemother.1996;40: 2760-2764.
57.Pan XS，et al. J Bacteriol.1996;178: 4060-4069.
58.WeigelLM,etal.Antimicrob Agents Chemother.2001;45: 3517-3523.
59.Jumbe NL, et al. Antimicrob Agents Chemother.2006;50: 310-317.
60.辛德莉,等.中华检验医学杂志.2008;31(5):543-546.
61.ZavasckiAP,etal.Expert Rev Anti Infect Ther. 2010 Jan;8(1):71-93.
62.ZechiedrichEL,et al. Genes Dev.1995; 9: 2859-2869.
附录A：不同国家对CAP的定义
我国1999年CAP诊治指南(草案)和2006年CAP诊治指南对CAP的定义：指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。重症肺炎的主要标准包括:a.气管插管机械通气；b.感染性休克，须使用血管活性药物。次要标准包括:a.呼吸频率≥30次/min;b.PaO2/FiO2<250；c.多叶、段性肺炎；d.意识障碍/定向障碍；e.氮质血症(BUN≥7mmol/L)；f.白细胞减少症(WBC≤4×109/L)；g.血小板减少症(PLT≤100×109/L)；h.低体温(中心体温＜36℃)；i.低血压、需积极的液体复苏。
2009年由英国胸科协会(British Thoracic Society,BTS)发布的成人CAP指南对CAP 是按照患者治疗场所，分为社区和住院的CAP进行相关定义。对于社区的CAP的定义为：急性下呼吸道疾病症状(咳嗽和至少一个其他下呼吸道症状)进行影像学检查时，需要一个新胸部体征进行验证，至少出现以下全身性特征(出汗、发热、寒战、疼痛和/或体温≥38℃)，且不能通过其他疾病进行解释，只有以CAP进行抗菌治疗方案。对于住院的CAP的定义：急性下呼吸道感染多伴有新的影像学病变(除需排除肺水肿和梗塞的情况)，患者住院的主要原因是诊断为肺炎。
2011年欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物与感染病学会(ESCMID)联合发布成人下呼吸道感染诊治指南对于CAP的诊断对发热时间有明确要求。具体的定义为于疑似CAP的定义：一种伴有咳嗽并且至少有以下一项体征：发热超过4天，呼吸困难/呼吸急促，而无其他原因引起。对于确诊CAP的定义：患者除需有疑似CAP症状外，同时至少存在新影像学病变特征。但对于老年患者而言，可能同时存在胸片阴影且伴有不明急性临床症状。
心脑血管疾病知识讲座内容 基本信息 心脑血管疾病是一种严重威胁人类，特别是50岁以上中老年人健康的常见病，即使应用目前最先进、完善的治疗手段，仍可有50%以上的脑血管意外幸存者生活不能完全自理!全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达1500万人，居各种死因首位。心脑血管疾病已成为人类死亡病因最高的头号杀手，也是人们健康的“无声凶煞”！ 心脑血管疾病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,并发症多”即“四高一多”的特点，目前，我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人！我国每年死于心脑血管疾病近300万人，占我国每年总死亡病因的51%。而幸存下来的患者75%不同程度丧失劳动能力，40%重残！我国脑中风病人出院后第一年的复发率是30%，第五年的复发率高达59%，而二级预防做得较好的美国仅为10%。由于我国医疗保险覆盖人群小，脑中风病人的复发率与国际平均水平相比要高出1倍！ 发病病因 1.高血压。长期高血压可使脑动脉血管壁增厚或变硬，管腔变细。当血压骤升时，脑血管容易破裂发生脑出血；或已硬化的脑部小动脉形成一种栗粒大小的微动脉瘤，当血液波动时微动脉流破裂而造成脑出血；或高血压加快动脉硬化过程，动脉内皮细胞液受到损伤，血小板易在伤处聚集，又容易形成脑血压栓，引发心脑血管疾病。 2.血液粘稠。现代生活节奏紧张，家庭、事业的压力越来越大，人们的情绪也愈来愈不稳定；同时，过量饮酒、摄入太多食物脂肪、缺少必要的运动，加之生活环境的污染，空气中的负离子含量急剧下降，摄入体内的负离子也就不足，这些因素直接导致人体新陈代谢速度减慢，血液流速会减慢，血粘度迅速升高，造成心脑供血不足，如果不及时预防、调理，将会引发冠心病、高血压、脑血栓、脂肪肝等心脑血管疾病。 3.吸烟。吸烟者比不吸烟者发病率高得多，蛛网膜下腔出血多3-5.7倍，脑梗死的危险因素中，吸烟占第一位。烟碱可促使血浆中的肾上腺素含量增高，促使血小板聚集和内皮细胞收缩，引起血液粘滞因素的升高。 4.血管壁平滑肌细胞非正常代谢。众所周知，血管组织和人体的其他组织一样在一定周期内完成新陈代 谢的过程，但是由于新的细胞组织不能正常的形成，使血管壁本身存在“缺陷”这样就容易产生炎症血管收缩不畅，就像是一条破烂不堪的旧管道，随时都有阻塞或破裂的可能。血管
内科病例分析汇总
心血管 病例一 病情简介 患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 本患者的临床特点？ 查体：T 37.8℃R 26次/分P 95次/分Bp 130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称，未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
考虑诊断为？ 要和哪些疾病相鉴别？ 首要做哪些检查协助诊断？ 综上，诊断考虑为冠心病急性心肌梗死 鉴别诊断： 1. 心绞痛 2. 急性心包炎 3.急性肺动脉栓塞 4.主动脉夹层 5.急腹症 心绞痛：心绞痛的性质、部位与心肌梗死相似，但其疼痛的程度没有心肌梗死的剧烈，疼痛呈阵发性而非持续性，休息或含服硝酸甘油后症状可缓解。在心绞痛发作时心电图表现可有S-T段压低或抬高，但症状缓解后恢复正常，肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高，有时在不稳定型心绞痛中肌红、肌钙蛋白可升高，但一般不超过正常的两倍。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排除此诊断。 急性心包炎：急性心包炎也可有剧烈而持久的心前区疼痛，但一般疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有时可闻及心包摩擦音，全身症状不如心肌梗死明显。心电图表现为ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波的出现。肌红、肌钙蛋白、心肌酶一般不升高。故结合本患者的临床症状特点及辅助检查可排
心脑血管疾病的基础知识 1.什么是血液垃圾？对人体有何危害？ 血管中残存或积集的过剩蛋白质、脂肪和代谢产物以及残留药物等物质称为血液垃圾。这些物质不但不能被机体吸收利用，反而还会给器官带来负担，可导致： 血液粘稠，局部血管血液流速变慢，造成供血供氧不足。 血管硬化。 血管腔变窄。 引起高血压、脑中风、高脂血症和冠心病等心脑血管疾病最危险的因素。 2.高血粘、高血糖、高血脂、高血压、高胆固醇引发的问题： 大大加剧血管硬化程度，使血管壁变厚、变窄，血小板附着到血管壁上形成血栓。 在血管被堵塞50%时，人们毫无感觉，当血管被堵70%时，就会偶尔出现视觉模糊、口齿不清、口眼歪斜、手脚无力、全身放射性麻木、健忘、心悸、行动迟缓……轻微症状 如此时不在意加上外界刺激，如工作不顺心、情绪变化大喜大怒、精神紧张或突然用力、天气骤变、劳累过度等，就引发了心脑血管事件 3.什么是心脑血管疾病？ 心脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的统称 心血管病，是由于动脉血管内壁有脂肪、胆固醇等沉积，并伴随着纤维组织的形成与钙化等病变，即动脉硬化。这种病变发展至心脏冠状动脉时则形成冠心病，包括：心绞痛、心肌梗死以及急性死亡。 从正常动脉到无症状的动脉粥样硬化、动脉搏管狭窄，需要十余年到几十年的时间；但从无症状的动脉硬化到有症状的动脉硬化，如冠心病或脑中风，只需要几分钟。 脑血管病，是指由于各种原因导致的脑血管的堵塞或破裂，致使脑血管功能障碍，引起相关症状。常见的脑血管病大致可以分为缺血性脑中风和出血性脑中风。出血性脑中风包括脑出血和蛛网膜下腔出血两种疾病；缺血性脑中风包括脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗塞和短暂性脑缺血发作等四种病。 4.心脑血管疾病的危害性？ 50岁以上中老年人健康的常见病。心脑血管疾病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高，并发症多”—“四高一多”的特点，我国每年死于心脑血管疾病近300万人，占我们国每年总死亡病因的51%。而幸存下来的患者75%不同程度丧失劳动能力，40%重残！
心脑血管疾病知识讲座内容 主讲人：陈志文 基本信息 心脑血管疾病是一种严重威胁人类，特别是50岁以上中老年人健康的常见病，即使应用目前最先进、完善的治疗手段，仍可有50%以上的脑血管意外幸存者生活不能完全自理!全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达1500万人，居各种死因首位。心脑血管疾病已成为人类死亡病因最高的头号杀手，也是人们健康的“无声凶煞”！ 心脑血管疾病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,并发症多”即“四高一多”的特点，目前，我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人！我国每年死于心脑血管疾病近300万人，占我国每年总死亡病因的51%。而幸存下来的患者75%不同程度丧失劳动能力，40%重残！我国脑中风病人出院后第一年的复发率是30%，第五年的复发率高达59%，而二级预防做得较好的美国仅为10%。由于我国医疗保险覆盖人群小，脑中风病人的复发率与国际平均水平相比要高出1倍！ 发病病因 1.高血压。长期高血压可使脑动脉血管壁增厚或变硬，管腔变细。当血压骤升时，脑血管容易破裂发生脑出血；或已硬化的脑部小动脉形成一种栗粒大小的微动脉瘤，当血液波动时微动脉流破裂而造成脑出血；或高血压加快动脉硬化过程，动脉内皮细胞液受到损伤，血小板易在伤处聚集，又容易形成脑血压栓，引发心脑血管疾病。 2.血液粘稠。现代生活节奏紧张，家庭、事业的压力越来越大，人们的情绪也愈来愈不稳定；同时，过量饮酒、摄入太多食物脂肪、缺少必要的运动，加之生活环境的污染，空气中的负离子含量急剧下降，摄入体内的负离子也就不足，这些因素直接导致人体新陈代谢速度减慢，血液流速会减慢，血粘度迅速升高，造成心脑供血不足，如果不及时预防、调理，将会引发冠心病、高血压、脑血栓、脂肪肝等心脑血管疾病。 3.吸烟。吸烟者比不吸烟者发病率高得多，蛛网膜下腔出血多3-5.7倍，脑梗死的危险因素中，吸烟占第一位。烟碱可促使血浆中的肾上腺素含量增高，促使血小板聚集和内皮细胞收缩，引起血液粘滞因素的升高。 4.血管壁平滑肌细胞非正常代谢。众所周知，血管组织和人体的其他组织一样在一定周期内完成新陈代
第三章病例分析——冠 心病 概述 1.概念 冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。 2.病因 本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。 3.临床分型 ①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。 （一）心绞痛 诊断要点 1.一般情况年龄、性别、病程、发作情况。 2.症状 发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为： ①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。 ②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。 ③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。 ④放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 ⑤持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般不超过15～30分钟。 ⑥缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。 3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。 4.体征 稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。 5.辅助检查 1）心电图 ①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,最常见的心电图异 常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。 ②心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。 ③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验 ④动态心电图（Holter） 2）放射性核素检查 3）冠脉CT
心脑血管病知识培训 第一章前言 心脑血管病分为心血管病和脑血管病。心脑血管疾病是严重威胁人类特别是中老年人健康的常见病，具有“发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高,并发症多” —“四高一多”的特点。2007年最新的一次心脑血管病统计结果表明：在我国每十个人中就有一个是心脑血管患者，且每年以300万的速度递增。其中脑中风患者75%的人丧失劳动能力，心梗患者近半数即刻或短期内死亡，每年死于冠心病的人数达到200万。目前我国心脑血管疾病患者已经超过2.7亿人。 易患心脑血管疾病人群有哪些？ 1、40岁以上的血压异常，血脂和血糖较高的人，尤 其是男性。 2、工作紧张繁忙，精神压力大，经常感到劳累的人。 3、饮食生活没有规律、经常熬夜的人。 4、长期从事脑力劳动的中年人。 5、缺乏体育锻炼的人。 6、肥胖的人。 7、长期吸烟、酗酒的人。 8、经常食用油腻、过甜食品的人。 9、经常食用过咸饭菜的人。 10、性格过于激动和好胜心强的人。 第二章脑血管病 一．什么是脑血管病？ 脑血管病，是指由于各种原因导致的脑血管的堵塞或破裂，致使脑血管功能障碍，引起相关症状。它是一种危害人民健康，威胁生命，影响劳动力的常见病和多发病。好发于40岁以上的中老年人，起病特点是发病急，变化快，病情重，危险性大。 二．脑血管病的早期症状有哪些？ 1．偏头痛、记忆力衰退。 2．整天想睡觉，一叫就醒． 3．失眠，每天感觉睡眠不足。 4．肢体麻、面麻、舌麻、尤其是手指麻． 5．头晕、目眩、耳鸣、视物不清、眼前发黑． 6．吐字不清、流口水、原因不明鼻出血、跌倒 7．思维缓慢、全身无力、出虚汗、心慌、反应迟钝、行为幼稚、强哭强笑 三．为什么会得脑血管疾病（病因角度）？
心血管疾病 实况报道第317号 2013年3月 重要事实 ?心血管疾病是全球的头号死因：每年死于心血管疾病的人数多于任何其它死因 (1)。 ?估计在2008年有1730万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的30％(1)。这些死者中，估计730万人死于冠心病，620万人死于中风(2)。 ?低收入和中等收入国家受到的影响尤甚：超过80％的心血管疾病死亡发生在低收入和中等收入国家，男性和女性的情况几尽相同(1)。 ?到2030年，死于心血管疾病（主要是心脏病和中风）的人数将增加至2330万人(1,3)。预计心血管疾病将继续成为单个首要死因(3)。 ?大多数心血管疾病都可以通过解决诸如烟草使用、不健康饮食和肥胖、缺乏身体活动、高血压、糖尿病和血脂升高等危险因素而得到预防。 ?每年有940万例死亡，或所有死亡数的16.5%可能由高血压造成(4)。这包括51%因中风造成的死亡以及45%因冠心病造成的死亡(5)。
什么是心血管疾病? 心血管疾病是一组心脏和血管疾患，包括： ?冠心病——心肌供血血管的疾病 ?脑血管疾病——大脑供血血管的疾病 ?周围末梢动脉血管疾病——手臂和腿部供血血管的疾病 ?风湿性心脏病——由链球菌造成的风湿热对心肌和心脏瓣膜的损害 ?先天性心脏病——出生时存在的心脏结构畸形 ?深静脉血栓和肺栓塞——腿部静脉出现血块，它可脱落并移动至心脏和肺部。 心脏病发作和中风通常属于急症，主要是由于堵塞导致血液不能流入心脏或大脑。这种情况发生的最常见原因是在心脏或脑部供血血管内壁上堆积有脂肪层。中风也可能是因脑血管或血栓出血造成。 罹患心血管疾病的危险因素是什么? 心脏病和中风的最重要行为危险因素是不健康的饮食、缺乏身体活动、使用烟草和有害使用酒精。行为危险因素引发大约80%的冠心病和脑血管疾病（1）。 不健康饮食和缺乏身体活动造成的影响在个体中可能表现为血压、血糖和血脂的升高，以及超重和肥胖；这些“间接危险因素”可在初级保健机构得到衡量，它表明出现心脏病发作、中风、心衰和其它并发症的危险有所上升。 已经证明，停止使用烟草、减少膳食盐含量、使用水果蔬菜、有规律进行身体锻炼以及避免有害使用酒精可降低罹患心血管疾病的危险。通过预防或治疗高血压、糖尿病和血脂升高，也可降低心血管疾病的危险。 一些政策可创造出有利环境，使人们能够承担并可得到健康的选择。这些政策对鼓动人们采用健康行为并加以保持是必不可少的。 心血管疾病还有一些潜在的决定因素，或“起因的起因”。它们体现出推动社会、经济和文化变革的主要力量——全球化、城市化和人口老龄化。心血管疾病的其它决定因素包括贫穷、压力，以及遗传因素。 心血管疾病的共同症状是什么? 心脏病和中风的症状 潜在的血管病通常没有症状。心脏病发作或中风可能是潜在疾病的最初警告。心脏病发作的症状包括：
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
心血管疾病_心血管疾病日常需要注意的常识 心血管疾病要注意什么?秋冬季节是心血管疾病的高发期，为此对于患有这些疾病的人群来说要多加注意，那么心血管疾病要注意什么呢?下面给大家分享相关知识吧。 心血管病日常知识 忌饱食、空腹。饭后，人体要从全身调集一部分血液到肠，饭后立即洗澡，会使消化道血流较少，妨碍食物消化和吸收，引起肠胃不适。另外，心脏等部位供血不足，易诱发心脑血管意外。空腹则会造成低血糖，脑部供血不足，会导致晕厥。洗澡时间应在饭后1小时左右为宜。 忌水温过高。会使全身皮肤血管明显扩张，使大量血液流到全身皮肤，导致心脏缺血缺氧。特别是患有冠心病、高血压等心脑血管病的老人，水温过高可使血压降低、心率加快，加重心脑血管负担，引起休克。因此，水温在2429℃为宜。 换衣服时温度太低。从温度高的地方，突然来到温度低的地方，身上还没有保暖的衣物，会使血管受冷收缩、血压升高，因而加重心脏负担。所以要做好保暖工作，洗完澡出来时，多披一条毛巾，或在浴室里提前换好衣服。必要时，应使用电暖气或浴霸等电器。 忌久泡。泡澡时间过长，容易使人疲劳，易引起心脏缺血、缺氧。严重者，会致使冠状动脉痉挛、血栓形成，甚至诱发心律失常而猝死。此外，洗澡时间过长，头部血液供应相应减少，易导致脑缺血而发生意外。因此洗盆浴，以20分钟为宜，淋浴35分钟即可。 忌锁门。不要把浴室门锁上，一旦发生危险，无法及时获救。 心血管疾病用药知识 我国已成为心血管疾病大国，心血管疾病积极预防、合理用药很重要。 服药时间：有的心律失常患者，需要服用心律平，科学的服用方法是，每天24小时，每8小时服用一次。但是，绝大多数患者都是简单地采取早中晚各服用一次的方法，结果，
(病例分析)冠状动脉粥样硬化性心脏病试卷 [模拟] 120 A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 第1题： 左冠状动脉回旋支阻塞引起的心肌梗死是 A.前间壁 B.下侧壁 C.高侧壁 D.后间壁 E.前壁 第2题： 引起急性前间壁心肌梗死闭塞的冠状动脉分支是 A.左冠状动脉前降支 B.右冠状动脉后降支 C.左冠状动脉主干 D.左冠状动脉回旋支 E.右冠状动脉右室前支 第3题： 急性心肌梗死早期（24小时内）死亡主要由于 A.心力衰竭 B.心源性休克 C.心律失常 D.心脏破裂 E.脑栓塞 第4题： 缺血性心脏病最常见的病因是 A.主动脉瓣狭窄 B.心肌肥厚 C.严重贫血 D.冠状动脉粥样硬化 E.主动脉瓣关闭不全 第5题： 急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是 A.右冠状动脉病变
B.左冠状动脉主干病变 C.左冠状动脉前壁支 D.左冠状动脉回旋支 E.以上都不是 第6题： 引起心肌病变的各种病因中，目前国内外最常见的是 A.原发性心肌病 B.冠状动脉粥样硬化性心脏病 C.病毒性心肌炎 D.风湿性心肌炎 E.中毒性心肌炎 第7题： 动脉粥样硬化导致器官病变最常见的是哪一类 A.肾动脉 B.肠系膜动脉 C.冠状动脉 D.脑动脉 E.下肢动脉 第8题： 急性心肌梗死后心肌坏死组织逐渐纤维化形成瘢痕需要 A.2～3周 B.4～5周 C.6～8周 D.9～10周 E.11～12周 第9题： 冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于 A.心力衰竭 B.二尖瓣相对性关闭不全 C.二尖瓣脱垂 D.室间隔穿孔 E.心肌硬化 第10题： 心绞痛发作的典型部位是 A.心尖区 B.心前区向左上臂放散 C.胸骨下段后 D.胸骨上、中段后 E.剑突下
心脑血管基础知识 Prepared on 22 November 2020
心脑血管疾病基础知识 ——王震 什么是心脑血管病 由于各种致病因素导致心脑血管的病理性改变引起的心脑组织病变而出现的一系列临床症状称之为心脑血管病（如中风、冠心病等）。 心脑血管病的发病特点： “四高一慢” ?a)发病率高：发病人数占总人口量的% ?b)死亡率高：我国每年死于心脑血管病的人数达300万以上，死于中风、冠心病的人数占全国总死亡量的70%。 ?c)致残率高：90%的心脑血管病患者都有后遗症，如偏瘫、言语不清、意识障碍等。 ?d)复发率高：据权威机构统计，五年内复发率在90%以上，一年内复发率为%。 ?e)恢复慢：发病后由于神经组织损伤恢复起来很慢，常留下后遗症。 我国心脑血管病的发病规律： 1、男比女多：约为~倍。 2、城市比农村多； 3、北方比南方多； 4、脑力劳动比体力劳动者多：约为~倍； 5、秋冬季节发病率高。 心脑血管疾病病人的常见症状： 1、心血管疾病的症状： ①、心慌、胸闷、气短、呼吸困难、胸痛； ②、反复出现脉搏不齐、过缓或过速； ③、睡眠时感到憋气，需高枕才能感到舒服； ④、胸骨后左肩部疼痛，伴有虚汗； ⑤、长期发作的左肩痛（带有辐射性）。 2、脑血管疾病症状： ①、头晕、目眩、耳鸣、视物不清、眼前发黑； ②、间断性或持续性的头痛、偏头痛； ③、神经系统衰弱、注意力不集中，记忆力衰退； ④、全身无力、伴随出汗、低热、心慌、胸闷； ⑤、肢体、面部、口舌、尤其是手指麻木，吐字不清、流口水、鼻出血； ⑥、恶心、呕吐、失眠、嗜睡； ⑦、情绪反常； ⑧、急躁、猜疑、幼稚、迟钝、强哭强笑。 与心脑血管疾病相关的几个指标： 1、血压：正常值：90~140/60~90mmHg理想值：120/80mmHg ?临界高血压：141~160/91~95mmHg低血压：血压低于90/60mmHg脉压差正常范围值：高压－低压=30~40mmHg,
全面认识高血压 ——主讲人：祁阳县中医院心血管科主任、副教授周桃元 【主持人】世界心脏联盟将每年9月的最后一个星期日定为“世界心脏日”。5月17日是世界高血压日,今年的主题是“知晓你的高血压”。高血压是心脑血管病的主要危险因素。高血压,就在我们身边。我国高血压已突破3.3亿,其中1.38亿患者不知道自己患有高血。所以我们一起来全面认识高血压。今天我们请到了权威专家，来自祁阳县中医院心血管科的副教授周桃元主任，周主任您好。 [周桃元简介] 周桃元，男，1965年2月出生，汉族，中共党员，毕业于中医药大学，本科学历，科副主任医师，1989年7月参加工作，现任祁阳中医院心血管科主任，省中西医结合学会委员、省中医心血管科学会委员及永州心血管科学会委员。曾在湘雅医院进修心血管科一年，每年都参加国家级或省级学术会议2－3次，毕业后一直从事科临床工作，能熟练运用中西医结合理论诊治各种心血管科疾病及急危重症病人的救治。在国家级及省级刊物上发表医学论文十七篇。 [周主任] 主持人好，大家好。 【主持人】周主任，心血管病作为危害人类健康的“第一杀手”已波及全球，防治心血管病的关键是哪种疾病？ [周主任] 是高血压病。高血压是威胁人类健康的隐形杀手！全世界每年有1200万人死于跟高血压有关的疾病。 ?每100个脑出血病人中有93人患高血压 ?每100个脑梗塞病人中有86人患高血压 ?每100个冠心病人中有50~70人患高血压。 【主持人】高血压总是悄无声息地损害我们的健康，早期患者并
无明显的不适感，因此高血压患者并不重视，我国的高血压现状怎样？ [周主任] 我国高血压现状非常令人担忧，可以概括为：三高、三低、三误区。 三高：患病率高(11.26%)；死亡率高（41%）；致残率高。 三低：知晓率低(35.6%)；治疗率低(17.1%)；控制率(4.1%)。 三个误区：不愿意服药；不难受不服药；不按病情服药。 【主持人】什么是血压？ [周主任]血液要想在全身流动就需要有压力，血压就是指血液在流动时对血管壁产生的压力。 【主持人】高血压表现多样化，有的毫无症状，甚至有的人一生都无症状。怎样知道自己患了高血压？高血压的标准是多少？ [周主任] 诊断高血压时要确诊血压值，通常是用三次非同日同时的平均血压，也就是说测三天不同时辰的三个血压值，取其平均值。量血压时要注意在安静状态下，室温不要太高，也不能太低，一般在20C。左右，要以右手为准，取坐位，当然必要时可以测立位，甚至下肢血压。高血压病患者早期可以没有任何症状，偶于体检时发现血压升高，有些高血压病患者早期可有头痛、头昏、心悸、耳鸣等症状，少数患者则在出现心、脑、肾等并发症后才发现。高血压的诊断标准为收缩压≥140 mmHg或（和）舒压≥90mmHg。24小时动态血压测定：24小时平均血压≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜间≥125/75mmHg. 血压高低与症状不成正比，有无症状都要常规测血压。 【主持人】哪些人易患高血压？ [周主任]有以下情况的人，患高血压病的危险大：吸烟、饮酒过量、焦虑、不经常活动、肥胖、摄入盐和脂肪过多，胆固醇高，糖尿病患者、有高血压家族史。
脑血管疾病康复锻炼健康知识宣教 [心理指导] (1)首先应向家属与病人交代清楚，康复不等于病后吃好、穿好、休息好的代名词，为最大限度地发挥病人的残存功能，康复工作贯穿始终。 (2)进行康复训练，特别是行走训练时，病人不可过于自信，在无人陪护或看护的情况下不要自行起立或移动身体，以免发生跌倒等意外。 (3)有语言障碍的病人，为提高病人训练积极性，减少干扰，便于病人集中注意力，训练过程中禁止外人参观，强化训练时应遵循康复医生的要求，督促为主，当病人语言训练达到要求后仍有训练欲望时，可按其要求扩展训练内容。 (4)当病人训练出现情绪烦躁、不肯训练时可能为下述几种原因，应及时征求病人及家属意见： 1.缺少信心和害羞心理。应了解病人的思想动态，说明练习的重要性、必要性和循序渐进性，对病人的每一点进步都应给予肯定和鼓励。 2.来自家庭或社会的压力。可找有关人员谈话，争取他们支持，言明康复训练的积极意义及对病人生存质量的影响，努力取得家人的信任与合作。 (5)康复训练应定期进行评估，以了解病人康复进展情况，及时修改训练计划，告诉病人不要因某些重复检查而烦躁，应尽力配合。根据病人情况，可每周或每月甚至半年安排一次评估。 [床上训练指导] 急性脑血管疾病的病人，大多数意识障碍瘫痪卧床，在抢救病人生命的同时，也应重视肢体功能康复。为了减少长期卧床带来的关节痉挛、肌肉萎缩等神经功能障碍，早期应指导病人与家属作好以下工作： (1)良肢位的摆放： 1.平卧位时：肩关节屈45°，外展60°，无内外旋；肘关节伸展位；腕关节背伸位，手心向上；手指及各关节稍屈曲，可受握软毛巾等，注意保持拇指的对指中间位；髋关节伸直，防止内外旋；关节屈曲20-30°(约一拳高)，垫以软毛巾或软枕；踝关节于中间位，摆放时顺手托起足跟，防足下垂，不掖被或床尾双足部堆放物品压下双足，足底垫软枕。 2.健侧卧位时：健手屈曲外展，健肢屈曲，背部垫软枕，患手置于胸前并垫软枕，手心向下肘关节、腕关节伸直位；患肢置于软枕上，伸直或关节屈曲20-30°。 3.患侧卧位时：背部垫软枕，60-80°倾斜为佳，不可过度侧卧，以免引起窒息；患手可置屈曲90°位于枕边，健手可置于胸前或身上；健肢屈曲，患肢呈迈步或屈曲状，双下肢间垫软枕，以免压迫患肢，影响血循环。
第六章心血管系统疾病 1、心绞痛与心肌梗死 心绞痛心肌梗死 共同点心肌缺血缺氧 不同点 概念冠状动脉供血不足或心肌耗氧剧增冠状动脉供血中断→较大范围的→心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧心肌坏死 →临床综合症 临床表现 胸骨后压榨性、紧缩性疼痛有剧烈而较持久的胸骨后疼痛 放射至左肩和左臂难以忍受常伴有烦躁不安 发热、白细胞升高，血沉升高 心肌酶活性升高，心电图改变 持续时间 3～5min 不超过15分钟超过15分钟，有的可达半小时或更长缓解 休息后疼痛逐渐缓解疼痛不减轻 舌下服硝酸甘油片后 疼痛迅速缓解疼痛不缓解 并发症心律失常，休克、心衰 2、室壁瘤与夹层动脉瘤 室壁瘤夹层动脉瘤 常见部位左心室前壁近心尖处升主动脉、主动脉弓 病变基础心肌梗死急性期或愈合期高血压病、动脉粥样硬化→主动脉中层退行 性病变或中层囊性坏死 形成原因梗死心肌或瘢痕组织在左心内膜破裂，血液进入中膜使之分离，形成（概念）室内压力作用下形成的向外假血管腔 的局限性向外膨隆 并发症心功能不全或血栓破裂出血
3、简述二尖瓣狭窄的血流动力学和心脏的形态改变 二尖瓣狭窄的血流动力学改变 二尖瓣狭窄→左房排血↑→余血量↑→左房紧张性扩张（代偿性肥大，舒张期杂音）→肌源性扩张（失代偿）→左房血↑→肺静脉淤血（缺氧，啰音）→肺小动脉痉挛→肺小动脉硬化→肺动脉压↑→右心室代偿性肥大→右心室肌源性扩张（失代偿）→三尖瓣相对关闭不全→右心房扩张失代偿→上下腔静脉回流受阻→体循环淤血（颈静脉怒张，肝、脾淤血下肢浮肿） 心脏的形态改变 二尖瓣:瓣膜增厚、变硬,瓣叶粘连 心脏表现为三大一小即左心房、右心室及右心房的房室壁均增厚，房室腔有扩张，而左心室一般无明显变化甚至缩小。X线显示“梨形心”。 五、病例分析 1、预期本例尸体解剖所见，并写出可能的病理诊断结果 ⑴高血压心脏病（失代偿期） 肉眼：心脏明显增大似牛形心，左心室壁明显增厚＞1.5cm，肉柱及乳头肌增粗，左心室腔扩大；二尖瓣稍增厚，其余房室壁、房室腔及瓣膜无明显改变。 镜下：左心室大多数心肌细胞肥大，核大深染，部分心肌细胞有萎缩，核小深染。 ⑵高血压性左大脑内囊出血 肉眼：左大脑内囊区见不规则形暗黑色出血灶，出血灶周围脑组织有破坏且坏死，脑室可见大量血凝块； 镜下：左大脑内囊区见范围较大的出血灶及脑组织坏死，其余脑组织显示水肿改变。⑶高血压性固缩肾 肉眼：原发性颗粒性固缩肾：双侧肾脏对称性缩小，质地变硬，表面弥漫的细颗粒，肾周围脂肪组织增生，切面：皮质变薄，皮髓质界不清。 镜下：大部分萎缩肾单位，肾小球纤维化、玻璃样变；少部分代偿肾单位；肾间质纤维组织增生并慢性炎细胞浸润；小动脉硬化及入球动脉玻璃样变。
8月份智力竞赛备选必答题【从下列题中选择24道】 1、请回答：什么是心脑血管病？答：由于各种致病因素导致心脑血管的病理性改变引起的心脑组织病变而出现的一系列临床症状称之为心脑血管病（如中风、冠心病等）。 2、请简要回答：心脑血管病的发病特点有哪些？答：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、恢复慢。【“四高一慢”】 3、请简要回答：我国心脑血管病的发病规律有哪些？答：a、男比女多：约为2.5~3.5倍；b、城市比农村多；c、北方比南方多；d、脑力劳动比体力劳动者多：约为1.8~2.5倍；e、秋冬季节发病率高。 4、请简要回答：心血管疾病的症状有哪些？答：①、心慌、胸闷、气短、呼吸困难、胸痛；②、反复出现脉搏不齐、过缓或过速；③、睡眠时感到憋气，需高枕才能感到舒服；④、胸骨后左肩部疼痛，伴有虚汗；⑤、长期发作的左肩痛（带有辐射性）。 5、请简要回答：脑血管疾病的症状有哪些？答：①、头晕、目眩、耳鸣、视物不清、眼前发黑；②、间断性或持续性的头痛、偏头痛；③、神经系统衰弱、注意力不集中，记忆力衰退；④、全身无力、伴随出汗、低热、心慌、胸闷； ⑤、肢体、面部、口舌、尤其是手指麻木，吐字不清、流口水、鼻出血；⑥、恶心、呕吐、失眠、嗜睡；⑦、情绪反常； ⑧、急躁、猜疑、幼稚、迟钝、强哭强笑。 6、请回答：呼吸与心脑血管疾病有什么关系？答：人体呼吸正常情况下为16~20次/分，大于20次提示可能心功能不齐，小于16次可能有脑血管病。 7、请回答：脉压差与心脑血管疾病有什么关系？答：脉压差正常范围值：高压－低压=30~40mmHg，脉压差大于40mmHg ,则有主动脉关闭不全、高血压、动脉硬化、甲亢、贫血等；脉压差小于30mmHg，常见于低血压、心包积液等。 8、请回答：哪些人易患中风、冠心病？答：a、有中风家族史的人；b、有高血压病史的人；c、有动脉硬化症的人：d、有糖尿病史的人；e、有心脏病史的人；f、血脂高、血粘度大的人；g、大量吸烟、饮酒的人；h、肥胖，不爱锻炼的人。 i、脾气急躁的人；j、有中风先兆的人。 9、何谓脑血管性痴呆？临床上有何症状？答：由于脑动脉硬化影响了脑供血而产生的精神障碍，后期出现痴呆症状，故称脑血管性痴呆。主要由于高血压、高血脂症、精神紧张、吸烟、遗传、糖尿病、饮食等因素引起脑动脉硬化，包括脑部大动脉的粥样硬化以及小动脉关闭的增厚，纤维化和玻璃样变性。多数病人由于脑内血管拴塞或血管破裂，出现一个或数个软化灶，软化灶周围出现神经胶质细胞和神经细胞数量减少，中医学认为此病多由于肝、肾虚，肝阳化风、痰瘀阻于脑络或由心脾两虚，气血不足，肾精亏虚，髓海空虚，脑失营养所致。 10、请回答：脑血栓形成有哪些常见的先兆症状？答：短暂性脑缺血发作、肢体无力、手指、脚趾麻，下眼皮跳动，流口水，记忆力减退，语言欠通顺，性格改变，一过性黑朦胧视物重影，苦笑不自主、行动迟缓或血压波动等。 11、请回答：为什么人群中大量存在供血不足呢？答：现代人生活节律加快，饮食结构多偏厚腻，由此多造成血管弹性降低、阻力增加以及血粘度增高，这些因素不仅易造成动脉硬化同时也常诱发微小血管堵塞，因而易出现供血不足。 12、请回答：从中医理论上讲，普通型头痛那几个类型？答：寒型、热型、寒热间型三个类型。 13、请回答：血液粘稠度增高都有哪些表现？答：①、晨起头晕，思维不流畅；②、午饭后犯困，需要午睡一会儿后才好，否则一下午没精神；③、蹲着干活胸闷、气短；④、阵发性视力模糊、视物不清。 14、请回答：中风、冠心病的先兆表现有哪些？答：头晕、特别是突感眩晕；突发一侧肢体无力；肢体麻木、面部或舌麻；头痛忽然加剧；说话舌头不灵、流口水；短暂意识丧失、近期记忆力减退；突然视物不清；半身不遂、言语不利、
心脏病会遗传吗?除了先天性心脏病有遗传倾向，其他类型的心脏病一般不遗传。父母一方有“先心”，婴儿“先心”的发生率是２%,是一般人群的６倍。不过先天性心脏病不一定就会遗传,由单基因和染色体异常所导致的各类型先天性心脏病约占10%，可见多数先天性心血管畸形是多基因和环境因素共同作用的结果。与心血管畸形相关较强的环境因素主要为:感染特别是病毒感染、缺氧、羊膜病变、胎儿受压、先兆流产、母体营养不良、放射线和药物在妊娠早期的应用、母亲年龄过大等。 心脏病高发人群：1 ?.年龄大于45岁的男性、大于５5岁的女性。 ２.吸烟酗酒者。 3．有家族遗传病史者。? 4.肥胖、糖尿病、高血压、高胆固醇血症等心血管内分泌疾病患者。5 ?.缺乏运动或工作紧张者。?心脏病详细解释：?先天性心脏病： 目前认为先心病的发生与遗传及环境因素影响有关。由单基因和染色体异常所导致的各类型先天性心脏病约占10%，可见多数先天性心血管畸形是多基因和环境因素共同作用的结果。与心血管畸形相关较强的环境因素主要为：感染特别是病毒感染、缺氧、羊膜病变、胎儿受压、妊娠早期先兆流产、母体营养不良、糖尿病、苯酮尿、高血钙、放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用、母亲年龄过大以及地区差别等。?后天疾病所致: 1.冠心病：抽烟及糖尿病，高血压等导致血管硬化狭窄,使血流受阻,易使心肌缺氧而受损。?２.风湿性心脏病:主要在风湿热感染后,心脏瓣膜逐渐病变所导致之异常。? 3.肺性心脏病：肺动脉高压是肺心病发生发展过程中重要的病理生理阶段，所有引起肺动脉高压的疾病终将进展为肺心病。? 4.心肌病:新陈代谢或荷尔蒙异常的心肌变化等,有时酗酒，药物亦导致心肌变化。5 ?.心脏肿瘤：心脏肿瘤表面碎片或血栓脱落引起栓塞。可能与肿瘤的产物、肿瘤坏死或免疫反应有关。?６.甲状腺激素:过多可出现窦性心动过速、心悸、运动耐力减弱，甚至导致心房颤动（房颤）、劳力性呼吸困难、心绞痛和心力衰竭的发展和恶化等。80％左右的甲减患者都有心血管系统受累的异常表现。典型者表现为甲减性心肌心包病,包括心包积液，心脏无力性扩张和继发性心肌病。 7.其他疾病导致的心脏病：包括高血压以及其它免疫机能异常引起之血管病变,与糖尿病有关的心脏微血管病变、大血管病变、心脏自主神经病变。 其他:?外界因素的影响:慢性低压低氧引起的肺动脉高压，感染导致的心脏病变。 药物因素：可能与药物代谢过程中产生氧自由基和超氧化物直接损害心肌细胞线粒体有关,干扰能量代谢，抑制细胞呼吸，抑制辅酶Q的合成和活性,Ca2+过多地进入心肌细胞,致使心肌细胞ATＰ耗竭，抑制心肌细胞功能。?放射线:对心肌细胞、血管、心内淋巴管有直接损伤。发生率高低与射线量有关,放射剂量超过４Gy（400raｄ)即可致心脏损伤;超过60Gｙ（600０ｒad）时，50%的患者可发病。 症状 心脏病的症状 心脏病的早期症状:?体力活动劳累时或饱餐、寒冷、吸烟、紧张时，有心悸、疲劳、气急、呼吸困难感等不适，或突然出现胸骨后疼痛或胸闷压迫感。晚间睡觉枕头低时感到呼吸困难，需要高枕而睡。熟睡或做恶梦过程中突然惊醒,感到心悸、胸闷、呼吸不畅。出现下肢浮肿。手指或足趾末端出现肥大、变形。脸、口唇和指甲出现青紫、暗红等异常颜色。?心脏病的症状： 在心功能代偿期,病人可无明显自觉症状，在心功能失代偿期，则逐渐出现心衰的症状，大多数患者基础病变不同，病情轻重不一,又往往伴有多种疾病,使其症状不典型,常见有反复呼吸道感染，面色苍白，憋气，劳力性呼吸困难,咯血,经常性胸闷胸痛,心动过速，在鼻尖、口唇、指(趾)甲床明显紫绀。部分有心绞痛、晕厥,排汗量异常。晚期病例则出现充血性心力衰竭、端坐呼吸和肺水肿。 一、先天性心脏病: 轻者无症状,查体时发现，蹲踞体征、杵状指（趾）、肺动脉高压、出生后或婴儿期即已出现响亮的心脏杂音。年长儿可有生长发育迟缓。患儿自幼有反复呼吸道感染，面色苍白，憋气，呼吸困难和心动过速，在鼻尖、口唇、指（趾)甲床明显紫绀。部分有胸痛、晕厥。部分排汗量异常。?二、心肺病变所致心脏病1 ?．冠心病：冠心病的典型临床症状是发作性心绞痛。有时患者也会以急性心肌梗死为第一表现。少数患者可以表现为隐形的慢性心肌缺血,导致心脏扩大和慢性心衰。冠心病的另一临床表现可以是猝死。还有部分患者可以表现为心律失常。 ２.风湿性心脏病:患病初期常常无明显症状,后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰,直至
心脑血管疾病知识讲座 内容 The document was finally revised on 2021
心脑血管疾病知识讲座内容 主讲人：陈志文 基本信息 心脑血管疾病是一种严重威胁人类，特别是50岁以上中老年人健康的常见病，即使应用目前最先进、完善的治疗手段，仍可有50%以上的幸存者生活不能完全自理!全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达1500万人，居各种死因首位。心脑血管疾病已成为人类死亡病因最高的头号杀手，也是人们健康的“无声凶煞”！ 心脑血管疾病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高,并发症多”即“四高一多”的特点，目前，我国心脑血管疾病患者已经超过亿人！我国每年死于心脑血管疾病近300万人，占我国每年总死亡病因的51%。而幸存下来的患者75%不同程度，40%重残！我国病人出院后第一年的复发率是30%，第五年的复发率高达59%，而做得较好的美国仅为10%。由于我国覆盖人群小，脑中风病人的复发率与国际平均水平相比要高出1倍！ 发病病因 。长期高血压可使脑壁增厚或变硬，管腔变细。当血压骤升时，容易破裂发生；或已硬化的脑部小动脉形成一种栗粒大小的微动脉瘤，当血液波动时微动脉流破裂而造成脑出血；或高血压加快动脉硬化过程，动脉内皮细胞液受到损伤，易在伤处聚集，又容易形成脑血压栓，引发心脑血管疾病。 2.血液粘稠。现代生活节奏紧张，家庭、事业的压力越来越大，人们的情绪也愈来愈不稳定；同时，过量饮酒、摄入太多食物脂肪、缺少必要的运动，加之生活环境的污染，空气中的含量急剧下降，摄入体内的负离子也就不足，这些因素直接导致人体新陈代谢速度减慢，血液流速会减慢，血粘度迅速升高，造成心脑供血不足，如果不及时预防、调理，将会引发冠心病、高血压、脑血栓、脂肪肝等心脑血管疾病。 3.吸烟。吸烟者比不吸烟者发病率高得多，蛛网膜下腔出血多倍，脑梗死的危险因素中，吸烟占第一位。烟碱可促使血浆中的肾上腺素含量增高，促使血小板聚集和内皮细胞收缩，引起血液粘滞因素的升高。 4.血管壁非正常代谢。众所周知，和人体的其他组织一样在一定周期内完成新陈代
1.高血压性心脏病病例分析 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾 在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十 余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位， 口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻 Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾 未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL： 19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止 咳药后，体温仍高，在到之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无 变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强， 可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断