四脊柱退行性变解剖与临床专题四
DOI:10.3760/cma.j.issn.2095?7041.2015.04.004
基金项目:安徽省科技攻关计划项目(1301043029)作者单位:230001合肥,安徽医科大学附属省立医院骨科通信作者:张文志,Email:zwzfp@https://www.doczj.com/doc/27694704.html,
关节突关节角变化与退变性腰椎滑脱间关系的临床研究
孙永进 张文志 李旭 段丽群
【摘要】 目的 探讨关节突关节角的改变与退变性腰椎滑脱(DLS)的发生之间的因果关系三方法 回顾性选取2010年1月 2013年7月安徽医科大学附属省立医院骨科收治的100例单纯L 4/5退变性滑脱患者作为DLS 组,同期100例无腰腿痛和腰椎滑脱且性别二年龄与DLS 组相匹配的无腰椎病变患者作为对照组三2组均行站立位腰椎正侧位片及腰椎CT 检查,在X 线上测量腰椎滑脱Boxall 指数;在CT 图像上选取平行于L 3/4二L 4/5二L 5/S 1椎间隙上缘终板的关节面CT 横断图像作为关节突关节的头侧部分;平行于L 3/4二L 4/5二L 5/S 1椎间隙下缘终板的关节面CT 横断图像作为关节突关节的尾侧部分,并测量头尾侧关节突关节与椎体冠状面的夹角,并在CT 骨窗下对头尾侧关节突关节的退变程度进行分级三结果 DLS 组L 4/5头侧关节突关节角58.8°±6.3°大于对照组的50.6°±7.9°,尾侧关节突关节角56.2°±6.1°大于对照组的47.1°±7.8°,差异均有统计学意义(t 值分别为8.115二
9.190,P 值均<0.01)三DLS 组患者L 4/5头尾侧角度差值2.4°±0.6°小于对照组的4.9°±1.7°,差异有统计学意义(t =-13.868,P <0.01)三DLS 组L 4/5左右两侧关节突关节角不对称度7.8°±2.0°大于对照组的5.1°±1.6°,差异有统计学意义(t =10.542,P <0.01)三DLS 组患者关节突关节退变1级19例,2级41例,3级40例,不同级别患者的滑脱Boxall 指数差异有统计学意义(F =23.911,P <0.05),而头二尾侧关节突关节角度差异均无统计学意义(P 值均>0.05)三滑脱Boxall 指数与头二尾侧关节突关节角度无相关性(r =0.061,P >0.05)三结论 关节突关节空间方向上的改变是退变性腰椎滑脱过程中应力作用下二次重塑的结果三
【关键词】 脊椎滑脱; 椎间盘退行性变; 椎关节突关节; 腰椎
Etiological relationship between the facet joint angle and degenerative lumbar spondylolisthesis Sun Yongjin ,Zhang Wenzhi ,Li Xu ,Duan Liqun.Department of Orthopaedics ,Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University ,Hefei 230001,China
Corresponding author :Zhang Wenzhi ,Email :zwzfp@https://www.doczj.com/doc/27694704.html,
【Abstract 】 Objective To investigate the etiological relationship between the angle of facet joint and degenerative lumbar spondylolisthesis(DLS).Methods From January 2010to July 2013,100patients with DLS at L 4/5were enrolled as the research group,100patients without back pain or spondylolisthesis as the control group.The patients in two groups were matched in gender and age.Both two groups received CT Scan and X?examination.The degree of spondylolisthesis(Boxall index)was measured on X?ray image.The cranial CT image of facet joint was selected through the inferior endplate of upper vertebrae,and caudal image was selected on the level of superior endplate of the lower vertebrae.The angle formed with facet joints and coronal of the vertebral bodies was measured.The degree of degeneration of facet joints was classified under CT window of bone.Results DLS group L 4/5cephalic facet joints (58.8°±6.3°)and caudal facet joints (56.2°±6.1°)were higher than the control group(50.6°±7.9°,47.1°±7.8°),respectively,and the differences were statistically significant (t =8.115,9.190,all P values <0.01).DLS patients L 4/5head to tail side angle difference (2.4°±0.6°)was less than the control group (4.9°±1.7°),the differences were statistically significant (t =-13.868,P <0.01).DLS group L 4/5right and left facet joints asymmetry (7.8°±2.0°)was higher than the control group (5.1°±1.6°),the differences were statistically significant(t =10.542,P <0.01).Stratified by the facet joint degeneration rating,DLS patients were divided into three groups,the difference of slipping Boxall index between the groups was significant (F =23.911,P <0.05),while the difference of degenerative hierarchy head,caudal facet joint angle was not statistically significant (r =0.061,P >0.05).Conclusions The change of direction of facet joint is the result of a secondary remodeling under stress in the development of the degenerative lumbar
spondylolisthesis.
【Key words】 Spondylolysis; Intervertebral disc degeneration; Zygapophyseal joint; Lumbar vertebrae
退行性腰椎滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)临床常见,在DLS发病因素的研究中,关节突关节的方向逐渐成为热点三其中关节突关节矢状化究竟是引起DLS发生的形态学病因,还是在腰椎退变过程中应力作用下二次重塑的结果,一直存在争议[1-2]三目前这类研究大多数仅在CT单层横断位上进行角度测量,而关节突关节是一个3D空间结构,仅通过单一层面角度进行研究的方式存在一定的局限[3]三本研究通过多层螺旋CT成像对DLS患者和无腰椎疾病患者的腰椎头二尾侧关节突关节方向进行测量并分析,探讨其与DLS发生的关系三
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月 2013年7月安徽医科大学附属省立医院骨科收住的100例DLS患者(DLS 组)的临床资料进行回顾性分析,其中男26例,女74例;年龄41~72岁,平均56.42岁;Ⅰ度滑脱76例;Ⅱ度滑脱24例三DLS组患者纳入标准:L4/5单节段前滑脱,椎体向前位移>3mm;排除标准:峡部裂二移行椎二椎体骨折二侧弯二肿瘤等三选取同期无腰腿痛和腰椎滑脱的患者100例,其中男38例,女62例;年龄38~69岁,平均53.26岁三纳入标准:影像学检查提示无椎体滑脱;排除标准:椎体陈旧性骨折二侧弯二峡部裂二移行椎等三两组患者性别二年龄具有可比性三
1.2 仪器设备及参数
采用德国GE公司MSCT?7Medical Systems Lightspeed VCT CT99行L3~S1连续扫描,电流350mA,电压120kV,矩阵512×512,视窗300mm,准直0.6mm,层厚0.6mm,螺距1.0三
1.3 测量方法
在矢状位CT定位图像上,选取平行于L3/4二L4/5二L5/S1椎间隙上缘终板的关节面CT横断图像作为关节突关节的头侧部分;平行于L3/4二L4/5二L5/S1椎间隙下缘终板的关节面CT横断图像作为关节突关节的尾侧部分(图1)三在关节突关节头侧CT横断位扫描图中以椎体后缘作连线AB,如椎体后缘有骨赘增生,可根据椎体中心与棘突中点的连线作为中心线CD进行矫正三关节突关节前后间隙中心线与AB线的夹角作为头侧关节突关节角度,其中左侧为A1,右侧为A2(图2)三按同样方法测得左尾侧关节突关节角度为A3,右侧为A4三L4/5关节突关节从头侧到尾侧空间方向上的变化可用头二尾侧关节突关节角度的差值表示,即[(A1-A3)+ (A2-A4)]/2;头尾侧关节突关节的不对称程度可用头尾侧左右侧关节突关节角度差来表示,即[(A1 -A2)+(A3-A4)]/2三
1.4 判断标准
(1)滑脱指数(Boxall指数)[4]:腰椎侧位片中上位椎体向前滑移距离与下位椎体前后径比值三(2)关节突关节退变程度的评估:在头尾侧关节突关节CT横断位骨窗下,根据Kalichman等[5]提出的标准把关节突关节的退变程度分成4级,即0级,正常;1级,关节间隙狭窄<2mm或小骨赘形成二轻度
图1 L4/5矢状面CT定位图像,上直线平行于L4/5椎间隙上终板,下线平行于L4/5椎间隙下终板且过L5椎弓根下缘 图2 L4/5关节突关节头侧CT横断面扫描图 AB:椎体后缘连线;CD:棘突矢状线;A1:左头侧关节突关节角;A2:右头侧关节突关节角小关节增生肥厚;2级,关节间隙狭窄<1mm或中骨赘形成二中度小关节增生肥厚二轻度关节下骨缺损;3级,关节间隙严重狭窄或大骨赘形成二重度小关节增生肥厚二重度关节下骨缺损二关节软骨囊泡化二关节突关节真空现象三
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0统计软件对所得数据进行统计学分析三计量资料服从正态分布,以?x±s表示三DLS 组与对照组的头尾侧关节突关节角二头尾侧角度差值及不对称程度比较采用t检验;按关节突关节的退变等级将DLS患者分组,各组间
腰椎滑脱指数与头尾侧关节突关节角度比较采用方差分析及SNK?q检验三腰椎滑脱指数与头二尾侧关节突关节角度的相关性检验采用直线相关分析三以P<0.05为差异有统计学意义三
2 结果
除DLS组患者L4/5节段头二尾侧关节突关节角度比对照组大,头尾侧角度差值比对照组小,左右两侧关节突关节角不对称度比对照组大(P值均<
0.05)外,两组L3/4和L5/S1的各观察指标差异均无统计学意义(P值>0.05),见表1~3三
表1 2组患者腰骶椎不同节段头尾侧关节突关节角
差值比较(°,?x±s)
组别例数L3/4节段L4/5节段L5/S1节段DLS组100 5.1±2.0 2.4±0.6 3.9±1.5对照组100 5.0±1.8 4.9±1.7 4.2±2.1
t值-0.372-13.868-1.163
P值->0.05<0.01>0.05
注:DLS:退行性腰椎滑脱
表2 2组患者腰骶椎不同节段左右两侧关节突关节角
不对称度比较(°,?x±s)
组别例数L3/4节段L4/5节段L5/S1节段DLS组100 4.5±1.37.8±2.0 4.9±2.5对照组100 4.7±1.1 5.1±1.6 5.2±2.1
t值- 1.17010.5420.921
P值->0.05<0.01>0.05
注:DLS:退行性腰椎滑脱
DLS组患者关节突关节退变1级19例,2级41例,3级40例三1~3级DLS患者的滑脱Boxall 指数差异有统计学意义(P<0.01),但头二尾侧关节突关节角度差异均无统计学意义(P值均>0.05),见表4三
滑脱Boxall指数与头二尾侧关节突关节角度无相关性(r=0.061,P>0.05)三
3 讨论
本研究结果显示,DLS组患者滑脱节段头二尾侧关节突关节均较对照组更加偏向于矢状位,且差异有统计学意义,这与以往多数报道相同三Boden等(1996)发现,不仅L4/5滑脱节段的关节突关节矢状化,其邻近非滑脱节段的关节突关节亦较对照组偏向矢状位,且L4/5关节突关节角大于45°的患者发生DLS的概率是正常人的25倍,因此认为矢状化的关节突关节可能是引起DLS发生预先存在的形态学病因,而不是腰椎滑脱导致的继发性改变三但是目前仍无研究能够显示DLS患者在发病前关节突关节角的情况,因此并不能认定矢状化的关节突关节就是DLS的病因三Yao等[6]认为,DLS患者关节突关节角度偏向矢状位是滑脱过程中关节在应力作用下重塑的结果,随着椎间盘和椎间小关节的退变,过度的屈伸及旋转活动使椎间小关节的负荷增加,引起椎间小关节骨质增生二软骨面破环,关节面逐渐偏向于矢状位三本研究结果显示DLS组L3/4和L5/S1的头二尾侧关节突关节角度与对照组比较差异均无统计学意义,且滑脱节段的关节突关节退变程度大部分在2级以上二关节突内聚,而这些都是在异常应力下重塑的结果;进一步测量DLS组的Boxall指数并与滑脱节段头尾侧关节突关节角进行分析,发现滑脱Boxall指数无论是与头侧还是尾侧关节突关节角都无明显相关性,并非关节突关节角越偏向矢状位,滑脱程度越大三
腰椎的关节突关节是维持腰椎运动和稳定的重要结构三腰椎各节段关节突关节矢状位角大小不一,T12~L2矢状角在25.89°~33.87°之间,L3~L5矢状角在40.40°~50.30°之间[7]三本研究结果显示,对照组L3/4~L5/S1关节突关节角由矢状位逐渐偏向冠状位,且各节段椎间小关节头侧关节突关节角都较尾侧偏向于矢状位,左右两侧的关节突关节不对称度也无明显差异(P值均>0.05);然而DLS 组在L4/5节段头二尾侧关节突关节角较对照组大,并且L4/5节段头尾侧角度差也比对照组小,差异均具有统计学意义(P值均<0.05)三由此可见在DLS 组滑脱节段头二尾侧关节方向一致且都偏向矢状位三而杨家赵等[8]认为,滑脱节段头侧关节角更偏向矢状位,尾侧关节角更偏向冠状位,这种矢状化的关节突关节和头尾侧角度不对称是引起DLS发生预先存在的解剖学病因三笔者认为,DLS的发生都是从
表3 2组患者腰骶椎不同节段关节突关节角比较(°,?x±s)
组别例数
L3/4关节突关节角
(A1+A2)/2(A3+A4)/2
L4/5关节突关节角
(A1+A2)/2(A3+A4)/2
L5/S1关节突关节角
(A1+A2)/2(A3+A4)/2
DLS组10058.9±7.653.1±6.958.8±6.356.2±6.143.1±8.240.1±7.2对照组10057.1±8.352.3±7.150.6±7.947.1±7.844.7±9.339.8±8.9 t值- 1.5990.8088.1159.190-1.2900.262 P值->0.05>0.05<0.01<0.01>0.05>0.05
注:DLS:退行性腰椎滑脱;A1:左头侧关节突关节角度;A2:右头侧关节突关节角度;A3:左尾侧关节突关节角度;A4:右尾侧关节突关节角度
表4 DLS组滑脱节段不同退变等级患者的Boxall指数及头二尾侧角度的比较(?x±s)
退变等级例数Boxall指数
L4/5关节突角(°)
头侧尾侧
1级190.1488±0.045260.7±5.957.2±5.8 2级410.1771±0.020956.8±6.556.6±6.1 3级400.2061±0.030858.9±6.154.8±6.3 F值-23.911 2.773 1.328
P值-<0.01>0.05>0.05 注:DLS:退行性腰椎滑脱
腰椎的失稳开始,随着椎间小关节关节囊的松弛二椎间盘的退变等一些引起节段失稳因素的出现,关节突关节开始对抗逐渐增大的剪切力,由于小关节前1/3为冠状成分,后2/3为矢状成分,因此这种剪切力主要由前1/3的冠状成分承担[3]三长期二持续的异常撞击,使得小关节软骨破坏,骨质磨损二缺失,导致关节突关节形态向矢状位改变,而这种改变降低了阻止腰椎向前滑移的限制作用三根据Woff定律,小关节开始出现骨质增生,以重新恢复腰椎的稳定性,这种机制对椎间小关节头二尾侧的作用应当是一致的,最终改变了头侧偏向矢状位二尾侧偏向冠状位这种正常的关节突关节空间走向且使得头二尾侧关节方向都偏向矢状位三关节突关节的这种磨损和骨赘增生的改变使得左右两侧小关节形态发生差异,进而引起左右两侧关节突关节面在腰椎发生屈伸和轴向旋转运动时所承受的负荷也不一致,轴向旋转时关节面呈矢状方向的一侧关节面受力大[7],受到较大负荷的一侧其磨损二微小骨折二增生也更重,进一步增加了左右两侧关节突关节的形态差异,其关节突关节角度差异也更大三左右关节突关节角度不对称引起应力分布不均进而引起滑脱[9]三本研究结果显示,DLS组患者滑脱节段关节突关节退变程度(1~3级)与关节突关节角度无明显相关性(P>0.05),这与Boden等(1996)的研究结果相同三本研究结果还显示,关节突的退变程度与滑脱Boxall指数有明显的相关性,即关节突关节的退变程度越大,腰椎的滑脱程度越大;这可能与腰椎滑脱过程中稳定机制的重建有关三当节段不稳引发椎体滑脱时,运动节段内继而出现骨刺形成二椎间小关节软骨下骨硬化二小关节增生二骨赘形成等改变,使节段稳定性得到一定的重建[10]三但这种病理改变又使得椎小关节间在运动过程中应力异常分布且承受过度载荷,继而再次损伤椎间小关节,稳定性再次重建,形成失稳-稳定重建-再失稳-稳定再重建的循环过程[11]三在这种循环过程中,椎体滑脱程度缓慢增加,关节突关节的退变程度也在逐渐增加三因此,随着Boxall指数增大,关节突退变程度逐渐增加的过程中,关节突的磨损及增生逐渐加重,进而引起关节突的左右不对称度增大二头尾侧角度的差异减小,这些变化都会造成椎小关节空间走向的改变三因此,本研究结果不支持关节突关节的矢状化对DLS有病因学意义,相反,这种形态变化更可能是腰椎退变二滑脱过程中重塑的结果三
综上所述,DLS患者滑脱节段头尾侧关节突关节方向更加偏向矢状位,这种矢状化改变却与滑脱程度及关节突关节退变程度无明显相关性,但是关节突关节的退变程度却与滑脱程度有一定相关性,同时DLS患者关节突关节的不对称程度也较正常研究对象有明显差异,因而笔者观点倾向于关节突关节空间方向上的改变是退变性腰椎滑脱过程中应力作用下二次重塑的结果三因受条件所限,本研究未能对DLS组患者脊柱力线参数如腰椎前凸角二骶骨倾斜角二骨盆入射角等进行评价,在一定程度上影响统计结果的可靠性,还有待后期研究逐渐完善三
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(收稿日期:2015?02?03)
(本文编辑:章新生)
腰椎关节突关节融合的研究与进展 崔道然，保国锋，崔志明 Research and progress in the fusion of Lumbar zygapophysial joint Cui Dao-ran, Bao Guo-feng, Cui Zhi-ming Department of Orthopaedics, the Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu Province, China Cui Dao-ran, Studying for master′s degree, Attending Physician, Department of Orthopaedics, the Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu Province, China Cuidaoran1977@https://www.doczj.com/doc/27694704.html, Abstract: Lumbar zygapophysial joint is an important post-column structure, of which the fixation and fusion has been relatively widely used in the lumbar posterior surgery. This article reviews the anatomy, biomechanics and clinical research of the lumbar zygapophysial joint, then describes the advantages, disadvantages and efficacy of different technologies to explore the best fusion methods and application prospects. 作者单位：江苏省南通大学第二附属医院骨科，南通市226001 作者简介：崔道然，男，1977年生，江苏省南通市人，汉族，南通大学在读硕士，主治医生，主要从事脊柱外科的研究。Cuidaoran1977@https://www.doczj.com/doc/27694704.html, 摘要：腰椎关节突关节是脊柱后柱的重要结构，其固定与融合在腰椎后路手术中日益得到了比较广泛的应用。文章从腰椎关节突关节的外科解剖、生物力学、临床研究等方面进行了回顾，阐述了各种腰椎关节突关节融合技术的优缺点和疗效，探索最佳的融合方法和应用前景。 关键词：腰椎关节突关节；融合；生物力学 0 引言
椎间盘退行性变相关综述 引言：椎间盘退变(intervertebral disc degeneration ，IDD ) 为多种因素综 合影响所致，患者长期过高或过低压力负荷都可作为IDD病因之一。有报道表明，软骨终板发生钙化所引发椎间盘营养物质供应下降可能为IDD启动的关键性因素。而椎间盘在老化或营养物质供应异常时，由椎间盘细胞所合成的部分细胞因子对 细胞活性及细胞之间的信息交流产生一定影响，最终促使细胞凋亡。内环境发生变化 之后能够激活处于潜伏态的降解酶，促使椎间盘基质发生分解，形成 IDD。本文对IDD 影响因素作一综述如下。 从分子水平而言，正常椎间盘的软骨型细胞所合成 II 型胶原、蛋白多糖和非胶原蛋白等共同形成髓核基质和脊柱软骨终板。 I、II型胶原纤维通常经成纤维型细胞而合成，两者共同构成纤维环。椎问盘中的大量蛋白多糖经透明质酸链形成聚合物，多糖基质吸水性促使髓核有流体静力学性质，促使其于纤维环中可承受一定压力负荷。同时多糖基质亦会不断被酶降解，形成旧基质降解、新基质合成和更新状态。若基质状态产生变化，则椎间盘较易发生退变。无论从宏观水平还是微观 水平研究，椎间盘发生结构改变及缺陷均为IDD 主要形式，然而此类情况往往是因基质成分发生改变或椎间盘发生功能性损害造成。那么 IDD 主要影响因素究竟有哪些，国内外学者均有所研究，综合起来大致有下面几种因素。 1.生物力学因素 椎间盘在生物力学上主要功能为维持人体椎间隙高度，将相邻椎体活动限于很 小无痛范围。而异常性机械负荷则可引发 ID D ，特别是和工作有关力学因素 和外伤均为导致 ID D 的致病性因素。压力负荷直接影响椎间盘基质形成以及 细胞活性。缺乏负荷以及静止性压力负荷都可减少椎间盘中软骨终板蛋白聚糖 (PG ) ，从而影响椎间盘整体性代谢，因此不适当压力将促进椎问盘加速老化，对细胞代谢及表达产生影响，最终破坏椎间盘结构基础 j。有研究亦证实 ID D 发病和生物力学有一定联系 J。生物力学因素主要包含震动、扭转和压缩等作用， 其中震动对人体椎间盘营养供应和新陈代谢等方面形成不利影响，尤其是震动频率和 腰椎共振频率(即4 —6 H z) 相等时，此种影响非常明显。这就支持了流行病学表明 的卡车、公交车以及拖拉机等司机椎间盘病变率较高这一结论。扭转活动可让纤 维环 1／ 2 胶原纤维处在紧张状态，另 1／ 2则为松弛状态，若胶原纤维拉伸长度大 于静止长度 4％时，有关胶原纤维才可能发生损伤，这在脊椎发生轴向旋转大于 3。时才可能发生，因关节面不能限制保护旋转力，导致纤维环破裂。适当压缩力对椎间盘而言有益，负荷是一种促使椎间盘内基质运转的刺激物，其可诱导形成金属蛋白酶以及一氧化氮。然而过度负荷则会伤害椎间盘，从而形成 ID D 。 2 .营养供应因素 营养供应下降造成营养成分减少是 IDD一个基本性因素。由于椎间盘为人体中最大无血管组织，正常成人的腰椎间盘正中细胞离最近处血供部位约 8 m m ，而 纤维环外层处细胞自其四周软组织血管和穿入纤维环外缘稀疏的毛细血管内汲
安障卫生院 入院记录（一） 姓名辛珍英科别内科病房一区病床号 1 住院号 1234547 姓名：辛珍英籍贯：湖南省常德市 性别: 女地址：安障乡 年龄：63岁工作单位：无 婚姻：已婚入院日期：2016.06.19 民族：汉族采集日期：2016.06.19 职业：退休职工病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠记录日期：2016.06.19 主诉：因反复腰骶部及右下肢疼痛麻木5年，再发加重伴右膝关节肿痛1月。 现病史：患者自述于5余年前无明显诱因出现腰骶部疼及右下肢疼痛，呈持续性隐痛，弯腰时腰骶部及右下肢疼痛麻木症状加重，并感左臀及右下肢有明显的放射痛及麻木感，曾在常德市第一中医院就诊，诊断为腰椎间盘突出及腰椎间盘退行性变，经抗炎、脱水、止痛、营养神经及针灸理疗治疗后症状有所缓解。之后5年每次就站或从事重体力活后均出现上述症状，在自行口服布洛芬缓释片及卧床休息后症状缓解，患者于1月前因跳舞后再次出现腰骶部及右下肢疼痛麻木症状，自行口服布洛芬缓释片及大活络丸后症状无明显缓解，为求诊治遂来我院，门诊以“腰椎退行性变、腰椎间盘突出症、右膝骨性关节炎、原发性高血压病（2级，高危组）”收入院，患者本次患病以来，精神、食纳、睡眠欠佳，大小便正常。 既往史:既往有腰椎退行性变及腰椎间盘突出症病史5年。有原发性高血压病病史10年，一直口服尼群地平片治疗（10mg口服 2次/日），血压控制欠佳。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。无烟酒等不良嗜好。 月经史：15岁初潮，周期28-30天，经期3-5天43岁绝经。 婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。 家族史:家族中无特殊遗传病史可询。
2014NASS退变性腰椎滑脱诊疗推荐指南,唯医,allinmd A.诊断与影像学 哪些病史和体格检查最支持退变性腰椎滑脱的诊断? 目前尚无充分证据就这一问题加以说明。 工作组共识 在影像学检查提示退变性腰椎滑脱的患者中，其临床特征如下：仅偶发的背痛;慢性下腰痛伴或不伴神经根症状以及伴或不伴体位变化诱发疼痛;神经根症状伴或不伴神经功能缺失;以及神经性间歇性跛行。 未来研究方向： 推荐1：进行充分有力的观察性研究来评价在体格检查的诊断价值。 推荐2：为了更好地理解与退变性腰椎滑脱诊断相关的患者的特性或临床表现的重要性，进行大样本的多中心研究是必要的。 最佳的诊断性检查有哪些? 推荐：侧位平片是判断退变性腰椎滑脱最佳的，无创性的检查。 推荐等级：B 工作组共识 在缺少可靠证据时，(工作组)建议尽可能行站立位侧位平片
检查。 工作组共识 MRI是判断伴有椎管狭窄的退变性腰椎滑脱最佳的、无创性的影像学检查。 推荐：仰卧位MRI显示小关节渗出液>1.5mm提示可能存在退变性腰椎滑脱。应进一步评估，包括站立位的平片。 推荐等级：B 推荐：没有足够的证据推荐或不推荐在退变性腰椎滑脱的诊断中直立坐位MRI检查的价值。 推荐等级：I(无足够证据支持) 推荐：没有足够的证据推荐或不推荐应用轴向负荷MRI检查来评价腰椎退变性滑脱合并椎管狭窄患者的硬膜囊横截面 面积。 推荐等级：I(无足够证据支持) 推荐：对于退变性腰椎滑脱、特别是MRI检查禁忌的患者，平片脊髓造影或CT脊髓造影是评价椎管狭窄的有效方法。推荐等级：B 工作组共识 对于合并有椎管狭窄的退变性腰椎滑脱患者，如果MRI检查禁忌或无确定结果，推荐CT脊髓造影检查作为明确椎管狭窄或神经根侵及的最佳检查方法。 工作组共识
腰痹病（退变性腰椎管狭窄症） 中医诊疗方案（2018年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华中医药学会2012年发布的《中医整脊常见病诊疗指南》[1]及国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]。 （1）有下腰痛病史，多见于老年人。 （2）腰腿痠楚、重着、疼痛，下肢麻木不仁、痿软无力，二便失调。风寒痹阻者痛重着，时轻时重；气虚血瘀者腰腿痛如刺，痛有定处；肝肾亏虚者腰腿酸痛，无力，形羸气短，肌肉瘦削。 2.西医诊断标准 参照中华医学会2009年发布的《临床诊疗指南-骨科分册》[3]。 （1）有反复下腰痛病史，多见于中老年人。 （2）可有持续的下腰痛、骶部疼痛、下肢痛，症状的轻重常与体位有关。 （3）间歇性跛行是本病最典型临床特征，90%以上患者有此症状。直立或行走数十米至数百米后即出现腿痛无力等症状，弓腰或蹲坐后可缓解，被迫采取休息、下蹲后症状很快缓解，可继续行走，至出现同样症状时再休息。 （4）本病的症状与体征常常不一致，一般主观症状重，客观体征较轻。主要体征：脊柱侧弯，病变节段压痛，腰椎后伸受限，腰椎后伸试验阳性。病变节段神经支配区出现感觉减弱或消失，踇趾背伸或跖屈肌力减弱，下肢肌肉萎缩，膝腱反射、跟腱反射减弱或消失。马尾神经受压则可出现鞍区麻木、肛门括约肌松弛，提睾反射及肛门反射减弱。 （5）影像学检查 X线正位示左右关节突不对称，关节突肥大，椎体旋转、侧弯。侧位示椎间隙狭窄，椎体后缘牵张性骨刺，椎体间有前后滑移，椎曲异常。 CT检查可显示椎管骨性结构形态异常改变，椎管狭窄程度。 MRI检查显示病变节段硬脊膜囊及神经根受压程度。 （二）分型诊断[4] 1.椎间盘型：多个椎间盘退变，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，引起椎管狭窄。
椎板和小关节倾斜角与退变性腰椎滑脱 的关系 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的：探讨椎板和小关节倾斜角与退变性腰椎滑脱的关系。方法：收集徐州医学院附属医院2006年8月至12月腰椎X片，包括腰椎正侧片和左右45°斜位片。L4向前滑脱30例为滑脱组,随机选择51例为对照组，测量椎板倾斜角和小关节倾斜角,两样本均数的比较采用U检验。两侧腰椎小关节倾斜角的差值与滑脱程度采用Spearman等级相关分析。结果：对照组与滑脱组L4椎板倾斜角比较差异有统计学意义(U=11.4，P0.01)；对照组与滑脱组的小关节倾斜角L4-5差异有统计学意义（U=12.4，P0.01）；小关节的对称性与滑脱程度之间有等级相关关系（∣rs∣=0.619,P0.01）。结论：椎板倾斜角的增大,不利于腰椎的力学稳定,容易发生退变性腰椎滑脱。小关节倾斜角增大,其阻抗剪切能力减弱,椎体向前滑移的趋势增加。腰椎小关节对称性越差，滑脱程度越明显。 【关键词】椎板倾斜角；腰椎小关节的对称性；退变性腰椎滑脱［Abstract］Objective: To study the influence of the laminar
and facet inclination angles and facet tropism on the occurance of degenerative spondylolisthesis. Methods：The lumbar radiographs were collected at the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College from August 2006 to December 2006,including posterior anterior,lateral and oblique radiographs of the lumbar. Thirty cases were L4 slipping,these patients were included in the study group, 51 cases were considered as control group at random.The laminar inclination angle(LIA) and facet inclination angle(FIA) were assessed in each group.U test was used by SPSS12.0.The relationship between facet tropism(FT)and slipping degree was analyzed by Spearman test. Results：The difference of L4 in LIA and FIA was significant(U=11.4,P0.01).The difference of L4-5 in LIA and FIA was significant(U=12.4, P0.01). The relationship between FT and slipping degree was significant(∣rs∣=0.619,P0.01). Conclusion：Horizontalization of the lamina was a pathoanatomic risk factor that can predispose for the DLS.The facet tropism was associated with the degree of slipping in DLS. ［Key words］laminar inclination angles; facet inclination angles; degenerative lumbar spondylolisthesis 退变性腰椎滑脱好发于L4-5节段,约为其他脊椎发病率的6～10 倍,以向前滑脱多见。但到目前为止其发病机制尚未明确。对退变性腰椎滑脱病因的研究热点是腰椎的骨性结构，以往的研究主要测量腰
腰椎滑脱症 1范围 本《指南》规定了腰椎滑脱症的诊断、治疗与疗效评定。 本《指南》适用于腰椎滑脱症的诊断、治疗与疗效评定。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 腰椎滑脱症lumbar Spondylolisthesis 腰椎滑脱症是指由于腰椎椎弓峡部不连，或退化、断裂，椎曲改变，使小关节不稳，致椎体向前、向后或向侧方滑脱，刺激和压迫脊神经、马尾神经引起腰腿痛等一系列症状。 腰椎滑脱症，属中医“腰痛”、“痹证”范畴。 3诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史 本病多见中老年人，女性居多，与日常劳动和外伤有密切关系，特别是长时间久坐或妇女妊娠期椎曲加大，由于载重的压应力造成椎弓峡部长期充血而退变、断裂，椎曲异常后出现椎体滑脱。 3.1.2临床表现 3.1.2.1症状 多为慢性腰痛，常为酸胀、沉重、乏力感，开始时感到下腰酸软无力，久坐、久站即感下腰酸痛，卧床休息后减轻，严重时下腰痛，放射到骶部，或双下肢麻痹，甚至酸痛无力，或大小便障碍。 3.1.2.2体征 前滑脱者腰部外观上有明显腰椎前凸，臀部后凸，腰部触诊局部有压痛、凹陷，腰部后正中处呈“阶梯状”样改变，腰部活动障碍。 后滑脱者腰部可呈板硬、僵直，病变节段棘突隆起，腰部后正中处呈“阶梯状”样改变，腰部屈伸受限。 侧滑脱者可见腰部侧弯，臀部向一侧侧凸，双肩不等高，腰部旋转、前屈、后伸受限。 腰椎滑脱可伴有下肢相应的神经支配区域皮肤感觉减退，直腿抬高试验多为弱阳性或阴性，膝或跟腱反射减弱或消失。 3.1.2.3影像学检查 3.1.2.3.1X线检查 正位X片示：椎体旋转或轻度侧弯，侧方滑脱可见椎体向侧方位移。侧位X片示：前滑脱者椎曲加大、变直或出现上弓下曲，呈Ⅲ—Ⅴ级，并可以显示滑脱程度。后滑脱者可见椎体向后方滑脱，椎曲一段变直或反弓，呈Ⅲ—Ⅳ级。左右斜位摄X片示：椎弓峡部不连续或断裂。 3.1.2.3.2CT检查 CT检查在反向扫描相应断层可见椎弓根峡部断裂，横断面可显示脊柱滑脱处神经根受压情况，以及
脊柱滑脱症介绍 脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位,常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。 一、腰椎滑脱的流行病学及病因学 （一）腰椎滑脱的相关流行病学资料 腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为4~6%，在我国约占人口总数的4.7~5%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90%。 （二）腰椎滑脱的病因学 腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。 1.创伤性 腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。 2.先天性遗传因素 腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂（spondylolysis），又称为峡部不连，局部形成假关节样改变。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。 3.疲劳骨折或慢性劳损 从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。 4.退变性因素 由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱。多见于50岁以后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见于L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。 5.病理性骨折 系全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。 二、腰椎滑脱的生物力学分析 临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1，本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。 脊柱任一运动节段均存在剪切力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪切力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位臵关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪切力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程。 正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前臵载荷重力力臂增加，将明显增加L5～S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。L5重度滑脱
腰椎椎小关节骨关节炎的基本认识及影像评价(一) 腰椎椎小关节骨关节炎是一种常见的腰椎退行性疾病，其基本病理特点为关节突关节软骨损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。腰椎椎小关节骨关节炎是临床上引起下腰痛的主要原因之一，但常被外科医师忽略。为什么退变性腰椎管狭窄症或椎间盘突出症患者手术治疗后神经根性疼痛消失，但却常常发生腰部明显的局部疼痛，这种疼痛是否与非手术节段仍然存在椎小关节骨关节炎有关。本文阐述对腰椎椎小关节骨关节炎的一些基本认识，目的在于引起临床医师的高度重视。 1腰椎椎小关节骨关节炎基本问题 腰椎关节突关节可以单独存在，但更多地与腰椎退变性疾病如椎间盘突出、椎管狭窄症及腰椎退变性侧凸等合并存在。随着人口老龄化，腰椎椎小关节骨关节炎发病率逐渐上升，对腰椎椎小关节骨关节炎的研究也日益增多。 腰椎椎小关节骨关节炎的发病率和受累关节分布，不同的研究结果有明显差别。腰椎椎小关节骨关节炎的发病率为15％～85％。在正常人群中腰椎椎小关节骨关节炎发病率较颈段和胸段高〔１，２〕。在腰椎中以L4，5关节突关节最为严重，一侧关节面骨关节炎重于对侧，但上、下关节面的骨关节炎发病率无差异。年龄小于30岁者关节结构基本正常，30～45岁组发病率约为30％，45～50岁组为65％。L4，5和L5S1发病率最高为55％，在L1，2和1，2和L5S1节段，右侧发病率比左侧高10％。X线普查发现至少存在一侧关节突关节骨关节炎者占健康成年人的30％以上。 腰椎椎小关节骨关节炎通常与退变性椎管狭窄、退变性侧凸等并存，关节突关节的退变是腰椎退变的重要部分。腰椎椎小关节骨关节炎的发病学有一定规律，发病率随年龄增长而增加，最常累及L4，5和L５S１，此外还有地区和人种差异，可能与职业、生活方式及遗传等因素有关。 2腰椎椎小关节骨关节炎的病因与发病机制 腰椎椎小关节骨关节炎与四肢关节骨关节炎相同，可分为原发性和继发性两类。与腰椎继发性骨关节炎有关的病因包括先天性畸形、特发性侧凸、感染和创伤等。原发性腰椎椎小关节骨关节炎的确切病因及发病机制尚未完全明了，可能与解剖、年龄和椎间盘退变等因素有关。 2.1解剖结构与创伤因素 腰椎关节突关节属滑膜关节，具有完整的滑膜和关节囊。上关节突斜向后外方，关节面凹向后内侧；下关节突面凸隆，伸向前外方与上关节突关节面相对应并构成关节突关节。在腰椎不同节段关节突关节位置和形态不完全一致，，关节突关节间隙处于矢状面，上关节突形成前后环状结构包绕大部分下关节突，有相当的稳定性。腰椎关节突关节自上而下逐渐形成冠状位。两侧关节突关节位置、大小和形态，并非完全对称，关节突关节间隙与矢状轴交角自上而下逐渐增大。 关节突关节的形态异常与退变性腰椎疾患关系密切〔3〕。关节突关节的外形、大小和方向等异常是腰椎椎小关节骨关节炎的重要原因之一，尤其是，。和 节段。腰骶关节骨关节炎者，两侧关节突关节不对称，其中关节突关节面呈矢状方向一侧骨 关节炎多见且程度较重。当关节突关节不对称的腰椎运动节段承受扭转时，其轴向旋转总是更倾向于关节面呈矢状方向的一侧，从而推测该侧关节面受力较大，以至先于另一侧发生退行性变，最终导致腰椎的节段性不稳。 X线和MRI观察显示，在，、，、三个节段中，腰椎骨关节炎的发病率无性别差异，关节面的方向也无性别差异。但关节突关节骨关节炎与关节突关节面矢状位方向性之间存在明显的相关性〔４〕。关节突关节前内侧1／3是应力相对集中的部位，主要承受压应力，后侧2／3承受剪切应力。在不同的应力环境下，关节
退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 参考1982年Willis的退行性腰椎滑脱症的诊断标准制定。 1．腰痛伴臀部疼痛、或和下肢疼痛、麻木。 2．X线示腰椎退行性改变（牵拉性骨刺、椎间隙狭窄、小关节增生），无峡部不连表现。 3．腰椎前后平行滑移大于2mm。 具备1、2和3即可诊断。 （二）证候诊断 1．风寒湿阻证：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌淡苔白滑，脉沉紧。 2．血瘀气滞证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 3．湿热痹阻证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4．肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 5．气血亏虚证：面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。舌淡苔少，脉细弱。 二、治疗方案 （一）手法 1．松解类手法 （1）基本手法：腰腿部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松腰骶部部的肌肉，时间可持续3～5分钟。 （2）腰部牵引法：患者俯卧位，两手紧抓床头，术者位于床尾，两手分别握住其两下肢的踝部，沿纵轴方向进行对抗牵引。 （3）腰部屈曲滚拉法：患者仰卧位，两髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部。术者一手
扶两膝部，，一手扶两踝部，使腰部过度屈曲，再将双下肢用力牵拉伸直。 2．整复类手法 （1）坐姿定位旋转复位法：（首都医学发展科研基金项目.课题号：2002-Ⅲ-09）第1步：晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。第二步：定位旋转扳法：患者坐于特制的治疗椅（见图1）上，腰部放松，固定患者的双下肢，术者一手顶住滑脱腰椎的棘突，另一手从患者健侧的腋下穿过，按住对侧的颈肩部，先令患者慢慢作脊柱前屈，当前屈至拇指下感到棘突间隙张开时，在此幅度稳住；嘱患者向健侧作最大幅度的旋转；同时按住颈肩部的手屈曲旋转患者腰部，此时常能听到“咔嗒”声，术者按住棘突的拇指下也感有棘突跳动。患侧侧重复同样的手法操作。第三步：嘱患者俯卧于诊床上，应用推、揉、滚、拿等放松手法放松患侧腰部及患肢。施术完毕。 图1 腰椎坐姿旋转治疗椅 （2）腰椎斜扳法：第一步，晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。第二步，让患者侧卧位，健肢在上，患肢伸直，健肢屈髋屈膝，术者一肘部按于肩前，一肘部按于健侧臀部，两肘向相反方向用力，当腰部有绞锁感时两肘突然用力，可听到“咔嚓”响声，然后让患者健肢在下，患肢在上，侧卧位，再次重复上述手法，术毕。 （3）抱膝滚腰法：让患者仰卧于治疗床上，屈膝屈髋，双手抱膝。术者一手抱膝一手抱臀部，将患者下肢抱起，膝盖紧贴胸部，做腰部前屈翻滚运动。每次10～20分
腰椎滑脱症 发病：欧洲4-6%，我国4.7-5%；峡部崩裂引起的占15%，退行性滑脱占35%；多发年龄20-50岁，男性多于女性，男女比为29:1； 常见部位：L4-5、L5-S1，L5的发生率为82-90%； 病因： ①创伤：急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折，多见于竞技运动现场或劳动搬运工。 ②先天：腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心，每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另外一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半，如果两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂（spondyloysis），又称为峡部不连；局部形成假关节样改变，行走以后由于站立也可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱（spondyloisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓发育异常，而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。 ③疲劳骨折或慢性劳损：从生物力学上分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大，导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。 ④退变性因素：由于长时间持续的下腰不稳或应力增加，使相应的小关节发生磨损，发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍然保持完整，又称为假性滑脱，多见50岁后发病，女性的发病率是男性的3倍，多见L4，其次是L5椎体，滑脱程度一般在30%以内。 ⑤病理性骨折：全身或局部病变，累及椎弓、峡部、上、下关节突，使椎体后结构稳定性丧失，发生病理性滑脱。局部骨病变可以是肿瘤或炎症。 二、腰椎滑脱的生物力学分析 临床上绝大多数腰椎滑脱发生于L4～L5或L5～S1，本文以上述两个节段为例阐明其力学机制。 脊柱任一运动节段均存在剪切力，在腰骶部因椎间隙倾斜，剪切力尤为明显。因此，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有
腰椎关节突关节炎（lumbar facet arthritis,LFA） 风湿病与关节炎 2014 年10 月第3 卷第10 期 Rheumatism and Arthritis October 2014 Vol.3 No.10 1. 定义：又称腰椎小关节炎、小关节综合征等，是腰椎小关节的退变、炎症等刺激周围的感觉神经纤维或关节囊的伤害性感受器，从而引起的以腰椎小关节疼痛为主的定位不准确的腰痛。 2. 临床表现：椎间小关节源性腰痛临床症状可概括为：①钝痛性下腰痛，多向髋、臀部放射； ②痉挛样腿痛一般不超过膝关节；③腰僵硬，特别在晨起或静息时重，活动后可减轻；④腰椎后伸活动可加重疼痛，前屈则疼痛缓解；⑤无感觉异常。体征：①腰肌痉挛，脊旁局限性压痛；②下肢无神经缺失症状；③无神经牵拉痛；④腿抬高实验可为阳性。 3. 影像学表现：CT较MRI、X 线能更好地发现腰椎小关节肥大增生内聚、小关节间隙变窄，关节囊囊肿及钙化、小关节真空征、腰椎椎间小关节半脱位现象。MRI则在显示早期小关节软骨面及滑膜囊退变情况、小关节积液、滑液囊肿上具有CT 和X 线检查所不具备的优势。 4. 目前，诊断性治疗的阳性结果是诊断腰椎小关节源性腰痛的重要指标，用麻醉剂局部关节腔内注射及神经支阻滞是最常用的两种诊断性治疗（即在透视下从腰椎背外侧、斜位方向上进针，直到横突和上关节突的连接处，选用两种半衰期不同的麻醉剂进行规定剂量的局部封闭注射，采用VAS 量表对比注射前后的腰痛量化评分，根据疼痛缓解率确定阳性）。 5. 治疗： 5.1 非手术治疗包括改变生活方式、支具保护、物理治疗、针灸、推拿的非药物治疗及口服非阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿片类镇痛药、氨基葡萄糖、玻璃酸钠、肌肉松弛剂的药物治疗。 5.2 介入治疗 5.2.1 关节腔内药物注射法:类固醇激素可以减轻炎症反应、稳定神经膜，因此可以减轻疼痛。自多数研究者认为，其短期内能改善局部血液循环，促进炎性物质的吸收，减轻滑膜、关节囊的充血水肿，松弛痉挛或挛缩的肌肉，阻断关节错位。然而对于其治疗的远期疗效仍需要进一步观察。有研究者通过设置注射生理盐水的安慰剂组，取得相同的疼痛减轻疗效，进而质疑关节腔内药物注射法存在较高的假阳性率。 5.2.2去神经支配术包括射频消融法、冷冻法、激光法、局部注射法等，目前临床运用较广泛的去神经支配术为射频消融法。射频消融去神经化，由Shealy 于1975 年提出，通过对内侧支神经的破坏，阻断了小关节源性痛觉的传导，以达到长期缓解疼痛的目的。(常见的方法是将一热感探针平行置于内侧支神经走行区，然后加热使神经凝固坏死，从而达到阻
目录 中文摘要 (1) 英文摘要 (3) 正文 (5) 前言 (5) 资料与方法 (7) 结果 (10) 讨论 (17) 结论 (21) 参考文献 (22) 个人简介 (26) 致谢 (27) 综述 (28)
安徽医科大学硕士学位论文 磁共振成像下退变性腰椎滑脱不同节段多裂肌改变的 研究 中文摘要 目的：以MRI为评估方法研究退变性腰椎滑脱患者不同节段多裂肌形态改变，比较并分析不同滑脱节段组之间的差异及同组不同节段之间的差异，并分析多裂肌形态改变与腰椎滑脱之间的关系。 方法：选取退变性腰椎滑脱患者88例，其中L3滑脱6例（Ⅰ度滑脱6人），L4滑脱62例（Ⅰ度滑脱53人，Ⅱ度滑脱9人），L5滑脱20例（Ⅰ度滑脱16人，Ⅱ度滑脱4人），年龄45—65岁，男性24人，女性64人，同时选取20名无症状志愿者，年龄45—65岁，男性5人，女性15人作为对照组。测得所有纳入对象性别，年龄，体重指数（BMI）无差异，并对纳入患者进行ODI下腰痛量表评分(Oswestry disability index)。通过腰椎MRI，测量并计算所有纳入对象L3/4，L4/5，L5/S1椎间隙水平层面多裂肌净横截面面积占多裂肌区域横截面面积的比值(LCSA/GCSA)比值。对所有滑脱患者与正常对照组测得定量数据应用两独立样本t检验进行统计分析，对L4滑脱不同滑脱程度之间数据运用两独立样本t检验进行统计分析；分类资料用 2检验进行统计分析。运用方差分析比较同一滑脱节段三个层面比值间是否存在差异，不同滑脱节段相同层面间是否存在差异；运用Pearson线性分析，就滑脱节段与非滑脱节段进行相关性分析。 结果：所有滑脱患者三个不同层面数据与正常对照组之间存在明显差异（P<0.05），L4滑脱患者不同程度滑脱组三个不同层面之间存在明显差异（P<0.05），L4滑脱与L5滑脱三个不同层面之间存在差异（P<0.05，滑脱层面与非滑脱层面存在差异），三组滑脱患者在L3/4层面无明显差异（P>0.05），其余层面存在差异(P<0.05)。L4及L5滑脱患者非滑脱节段与滑脱节段之间存在相关性（P<0.05）。 1
腰椎间盘突出精讲 一、椎间盘简介
1、腰椎间盘组成 椎核：富于弹性的胶状物质 纤维环：由多层纤维软骨环按同心圆排列，颈腰部纤维环前厚后薄，髓核易向后外侧突出、脱出，突入椎管或椎间孔，压迫脊髓或脊神经 2、椎间盘的作用 1) 脊椎活动：椎间盘连接上下的两个椎体，并使椎体间有一定的活动度。 2) 生理曲度：椎间盘可以维持脊柱的生理曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，腰椎间盘其前方厚，后方薄，在胸椎则前方薄，后方厚，使脊柱出现腰椎向前凸，胸椎向后凸的生理曲线。 3) 吸收震荡：椎间盘是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用。当我们由高处坠落或肩、背、腰部突然受力时，通过力的传导与自身变形可缓冲压力，起到保护脊髓及机体重要器官的作用。 4) 分摊压力：椎间盘可以使椎体表面承受相同的力，当椎体间有一定的倾斜度时，通过髓核半液态的成分分解压力，使整个椎间盘承受相同的压力。
二、椎管简介 1、椎管的组成 全部椎骨的椎孔共同串成一条管称为椎管，管内容纳脊髓及其被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等结构。 1 孔连成，为骨性管道。
名词解释： 椎体：是椎骨负重的主要部分，呈短圆柱状，内部充满松质，表面的密 [1] 质较薄，上下面皆粗糙，借椎间纤维软骨与邻近椎骨相接。椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成椎孔 verte foramen 。各椎孔贯通，构成容纳脊髓的椎管 verte canal 。骨质的椎体上下夹着椎间盘内，用以缓冲。 椎弓：在椎体后方。与椎体相连的部分叫椎弓根，稍细。椎弓上有七个突：向后方伸出的一个叫棘突，多数可在背部正中线摸到；左右各伸出一个横突，棘突和横突都有韧带和肌肉附着；椎弓上下各有一对突起，叫上关节突和下关节突，相邻椎骨的上、下关节突相对，以关节面组成关节突关节。 后纵韧带：位于椎管内椎体的后方，窄而坚韧。与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连接，而与椎体结合较为疏松。 黄韧带：分左右两半上方附着在上位椎板的前下方，下方附着在下位椎板的上缘。 后纵后纵韧带 黄韧带 后纵
腰椎小关节紊乱 定义 腰椎小关节紊乱又称腰椎骨错缝或小关节滑膜嵌顿,是临床常见病,多发病,也是引起急性腰痛的常见原因，伤后立即发生异乎寻常的剧烈腰痛。多由于腰部的不协调动作而引起腰椎后小关节解剖位置的细微改变。病人往往屈身侧卧，腰不能挺直，不敢动弹，惟恐别人触碰，常被误诊为急性腰肌扭伤。其实，确切的诊断应是腰椎关节滑膜嵌顿，或叫腰椎后关节紊乱症，俗你小关节紊乱。 疾病解剖 每个腰椎有3个关节即3点系统,两个后关节和1个椎体 间关节,腰椎后关节面呈矢状位,第5腰椎后关节面接近呈冠状位。各小关节外由关节囊包绕,内衬以滑膜,有丰富的神经末梢,对刺激或炎症反应极其敏感.腰椎小关节属微动关节,腰部作旋转运动时主要由两个后关节作运动,腰椎小关节主要维持脊柱的稳定和起一定范围的导向及限制作用。 病因病理 腰椎作屈伸运动时,小关节的关节囊亦随之作移动,腰椎前屈时关节囊紧张,后伸时松弛.当腰部在不正确的姿势下负重,突然闪扭时,使脊柱后关节的关节突受到牵拉,而造成关节位置的移动失常,小关节间隙张开,在小关节腔内造成负压,使滑膜进入关节间隙,而出现剧烈疼痛,同时又造成腰背肌肉的反射性痉孪,使被嵌顿物受到更大的挤压,造成疼痛持续不断. 本病从病理上可分为后关节单纯性半脱位,滑膜嵌顿性半脱位,后关节炎3类. 中医学认为,肝肾不足,筋骨失养,或因跌仆闪扭,则发生机枢错位,不能步履.<<医宗金鉴>>记载:"跌打损伤,瘀聚凝结,身必俯卧,若欲仰卧,皆不能也,疼痛难忍,腰筋僵硬."指出本病多由外伤因素所引起. 临床表现 腰部在作前屈或旋转运动后直腰时（不如刷牙）,突然发生腰部疼痛,坐卧不安,稍一活动疼痛明显加剧,强迫体位，甚者连床都上不去，疼痛多局限于腰部，有时疼痛可向下肢放射,咳嗽或打喷嚏时疼痛加重。 体征及检查
腰椎椎弓峡部裂与滑脱 ---------------------------------------------------------------------------------------------燕好军 腰椎椎弓崩裂好发于腰椎峡部，是腰椎弓峡部的溶骨性病变，其可为单侧或双侧发病，且大多数病变无症状。尽管大多数病变不发展至腰椎滑脱，但在青少年快速生长发育期，进一步发展的可能性就比较大。虽然其发生可能有遗传倾向，但从事腰椎过伸运动的运动员，如橄榄球前锋、体操运动员和撑杆运动员等则易于发生此病变。不同患者个体间存在着较大的差异，有些脊柱滑脱可有明显进展，有明显症状，有些则无；某一手术治疗对某一滑脱可能很有效，而对另外部分病人则可能效果不好。对大多数病人而言，腰痛可能是最早的主诉，可在工作劳累或轻微损伤后发生，开始在直立时、用力时腰痛，但做弯腰活动时可有些缓解，时间长后疼痛转为持续性，劳动、弯腰、伸腰等用力均痛，甚者休息时亦痛。此时，需与腰椎间盘突出症相鉴别 （一）腰椎椎弓崩裂与滑脱的解剖基础 峡部位于腰椎关节突间部，其前外侧及后内侧皮质骨之间只有少量骨小梁，较坚固，皮质最厚部最窄。关节突间部主要承受来自关节突间的剪力，此力量的作用随位置而发生变化，关节面之间的角度随姿势而发生改变，此角在侧屈时最明显，在伸展位较屈曲位为大。 在弯腰中使躯干呈水平位时，重力可使椎体有向前移位的倾向。这样，上关节小面阻止向下的垂直力量及下关节小面阻止向上的力量，使关节突之间产生应力。相对的关节小面多少平行，关节面接触的部分在屈曲时由于相邻椎弓的分开而减少。直立时，椎体伸展，但由于骶1倾斜，椎弓之间仍有剪应力，但此时与屈曲位不同，上一椎骨关节突的下缘与下一椎骨的关节突之间部相接，两关节面之间形成角度，此时关节突间部将承受集中于上关节突下缘的压力，而屈曲力量主要产生于前外区的张力。关节突间部皮质骨量的多少，理论上与椎弓承受的剪应力有关。两层皮质骨的厚度不同。下关节突较长，前外层的拉应力可能较后内层为大，屈曲时，相邻椎弓分开，相对关节突之间的接触面减少，而在伸展位及侧曲位，力量传递至下关节突的下缘及上关节突的基底。在腰前屈及后伸时，正常峡部可以支持较大应力。可以认为，行走、跑跳时伸展位的脊柱，或重复的侧屈动作可以产生峡部疲劳骨折，引起本病。 （二）腰椎滑脱的分类和分级 腰椎滑脱症有多种类型，其涉及到的病理学范围广泛，至于哪一种分类方法更全面和客观适用，在脊柱外科医生中目前还没有统一的意见。不过应用最广泛的是 Wiltse-Newman-Macnab分类法和Meyerding滑脱分级方法，前者将腰椎滑脱分为①发育不