医院药事管理及合理用药监督管理制度
第一节医院药事监督管理制度
一、抗菌药物管理工作组制度与职责
㈠贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定抗菌药物管理制度并监督实施。
㈡制定抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。
㈢对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
㈣对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
二、抗菌药物管理工作制度
为了加强我院抗菌药物临床应用的管理工作，必须严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《国家处方集》等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价
的管理，特制定本工作制度。
㈠医院抗菌药物由药剂科统一采购供应，必须按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
㈡医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1一2种。
㈢三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
㈣医院抗菌药物采购目录（品种、剂型和规格），应报区卫生局医政科备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，报经区卫生局医政科审核同意后，向市卫生局提出申请，并详细说明理由，并核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。
㈤因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。
临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院抗菌药物管理
工作组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。
㈥严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应进行调查，决定是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。
㈦应建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
⒈新引进抗菌药物品种，应由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
⒉对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。
三、抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度
为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制定本制度：㈠学科的建设：
⒈医院按规定设臵感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。
⒉医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。
⒊医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。
㈡学科专业人才培养
根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗菌药物的知识水平和能力。
㈢人员考核
对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临
床应用知识考核内容当包括：
各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。
考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其相应资格。
第二节医院合理用药监督管理制度
一、合理用药监督指导小组工作制度与职责
㈠在医院药事管理与药物治疗学委员会的领导下，全面负责医院临床合理用药的管理工作。
㈡承担医院合理使用抗菌药物专家咨询小组工作的职责。
㈢实行抗菌药物分级管理，负责指导临床各科室合理使用抗菌药物；负责对医院处方进行点评和评价。
㈣负责对住院病历用药情况进行评价。
㈤负责对不合理用药情况进行登记及通报。
㈥负责对医院用药情况进行动态监测及超常预警通报。
㈦负责调查处理有促销嫌疑的药品事件。
㈧每季度召开一次合理用药监督指导小组全体成员会议。
㈨日常工作由质管科、医务科、药剂科负责组织实施。
二、临床用药管理制度
㈠临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
㈡根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。
㈢医院制定有相关的处方权限制的规定
⒈抗菌药物处方权限；⒉麻醉药处方权限；⒊“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法。
㈣使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。
㈤医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
㈥医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护
士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。
㈦为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科负责监管。
⒈各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。
⒉常备药品一览表（一式三份）。由病区护士长签字、病区药房负责人签字、药剂科主任签字并加盖药学部签章，并各保留一份，附每次领药品有明细（包括名称、规格、数量、批号、效期等信息）。
⒊病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期 6 个月前返病区药房调换新批号。
⒋药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。
㈧药品不良反应监测报告制度
⒈护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。
⒉药剂科在收到 ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。
⒊在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。
⒋临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。
⒌医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。
㈨用药错误监测报告制度
医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。
改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。
㈩建立药品召回制度。
药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。
（十一）实施用药动态分析制度。
药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。
（十二）严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术
档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。
三、药品动态监测及超常预警通报制度
为使我院医务人员合理、安全、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作，促进医院全面发展，特制定本制度。
㈠医院合理用药监督指导小组，负责对医院用药情况进行动态监测及超常预警通报，定期分析药物使用情况，指导临床各科室合理用药。
㈡制定全院各科室药品占医疗总收入的比例，全院各科室抗菌药物占药品总收入的比例，全院各科室基本药物占药品总收入的比例，均纳入综合目标责任制考核。
㈢各临床科室主任，是监控本科室药品合理使用的主角，应控制新药引进的数量，并对药品比例增长做出解释报告。
㈣质管科、药剂科每月对处方进行评价，对存在的问题进行登记及通报，并列入医疗质量考核内容。
㈤质管科对不合理使用的药品实行有效的监控，发现有不正当促销行为的药品应立即停用，对增长幅度大、用量金额大的药品对经销商提出警戒，必要时限量供应或停用。药剂科每月对使用药品进行金额排序，将使用金额前十位的药品（全部类型药品、抗菌药物及中成药）报表、前十位医师名单、各科室医生每次门
急诊平均药品费用及限量暂停和停止使用的药品在院内网上公布。
㈥抗菌药物、中成药制剂、其它容易滥用的专科用药及辅助治疗药物是监控的重点。
⒈抗菌药物为临床广泛使用的一大类药品，为避免医院抗菌药物耐药性的广泛产生，医院应加强对此类药品的监控，医生严格按照《医院抗菌药分级管理实施细则》使用抗菌药物。
⒉目前中成药注射剂使用应从严控制，需要使用中药注射剂进行治疗时，需在病程录中分析使用理由，原则上功能相同的中药注射剂只能选一种进行静脉输注治疗，另外采取口服给药进行治疗。
⒊对于其他专科用药及辅助治疗药物，发现滥用，将对滥用科室采取停药措施。
㈦医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施。对于开具严重不合理处方的医师和科室按照以下规定予以处理。
⒈季度内3次及以上出现严重不合理用药的医师，暂停处方权一个月（仍在本科从事医疗工作，但无处方权，开具医嘱需其他医师签名，院部只发岗位工资，取消奖金）；季度内5次及以上出现严重不合理用药的医师，暂停处方权半年，离岗参加培训（到质管科参加培训并协助质管科做好病历质量检查与合理用药检查工作，院部只发岗位工资，取消奖金），医师年度考核认定为不合
格。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
⒉对于存在严重不合理用药的大处方，每次扣当事人1000元。
⒊每月医生个人药品比例或门急诊平均用药金额或用药总金额在同专业中排名前三位的，且存在严重不合理用药行为者，经过合理用药监督指导小组评定，确实属于情况严重的，扣除当事人当月药品总金额的5%作为经济处罚，并暂停其处方权一个月。
⒋被暂停处方权一个月及以上的行为，每发生1人次扣科室年度考核分1分。
⒌对于月度药品比例超标的科室，对其当月住院病历或门诊处方进行全查或抽查，对于存在不合理用药较多的科室，院部视情况对科室按其使用药品金额5-15%进行扣罚。
㈧对于有促销嫌疑的药品品种，合理用药监督指导小组应停止该药品在医院的使用，并暂扣药品款，报院部核实后按有关条款处理。
四、抗菌药物使用管理制度
㈠临床使用抗菌药应严格掌握合理使用的原则：
⒈有效控制感染，争取最佳疗效；⒉预防和减少抗菌药物的毒副作用；⒊注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株；
⒋密切注意病人体内正常菌群失调；⒌根据药敏试验结果及药物动力学特性，严格选择药物和给药途径，防止滥用。
㈡已确定为单纯病毒感染性疾病者和非感染性疾病（无细菌混合性感染），不使用抗菌药物。
㈢对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗菌药物。
㈣凡有感染迹象，在使用抗菌药物前尽量留取临床标本，做病原体检测和药敏试验，按药敏结果选择抗菌药物。急性感染经抗菌治疗72小时后疗效不显著，要多方查找原因，如属细菌耐药所致，应及时改用敏感药物。
㈤使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药物的作用、动力学特征、药敏试验结果，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法。
将抗菌药物实行分级管理：划分为“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”药物。“特殊使用”抗菌药使用时必须具有临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。
㈥联合应用抗菌药物应严格掌握指征。联合使用的目的是：
⒈扩大抗菌谱；⒉期待达到协同或至少相加的治疗效果；⒊适当减少剂量，减少不良反应；⒋联合用药以二联为宜，应有主治医师签字。
㈦抗菌药物的局部应用应尽量避免，局部用药宜采用刺激性小，不易吸收，不易导致耐药性和不易产生过敏反应的药物。
㈧严格掌握抗菌药物的预防用药：
不应无针对性地以广谱抗菌药物及二、三线抗菌药物作为预防感染的手段。手术科室应以严格无菌操作为预防感染的主要手段，必需预防用药时，需采用“围手术期”给药，按卫生部“常见手术预防用抗菌药物表”的要求选择预防用药。
㈨护士应了解各种抗菌药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。
㈩检验科细菌室和院内感染管理科负责总结本院临床标本病原菌的分布并进行细菌耐药性监测，每半年一次向医院感染管理委员会作书面报告。
（十一）医院感染管理委员会依据上述提供的信息，定期分析公布临床标本分离的主要病原菌及其药敏试验结果，并采取相应措施：
⒈对细菌耐药率超过30%的抗菌药，应及时通报预警信息；⒉对细菌耐药率超过40%的抗菌药，应慎重经验用药；⒊对细菌耐药率超过50%的抗菌药，应参照药敏结果用药；⒋对细菌耐药率超过75%的抗菌药，应暂停该类抗菌药的临床使用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床使用。
（十二）药剂科督促临床人员严格执行抗菌药物的管理制度和应用原则，及时为临床提供抗菌药物的信息，有条件者应开展血药浓度的监测工作。
五、抗菌药物分级管理制度
为了加强我院抗菌药物临床应用的管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律、法规和规章，结合我院实际，特制定制度。
㈠抗菌药物的分级管理，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级管理。
⒈非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
⒉限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
⒊特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
㈡抗菌药物的选用
预防感染、治疗轻度或者局部感染应首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
㈢对医师和药师，进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，其培训和考核内容如下：
⒈《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
⒉抗菌药物临床应用及管理制度；
⒊细菌耐药与抗菌药物相互作用；
⒋抗菌药物不良反应的防治。
㈣抗菌药物的分级管理处方权的获得
⒈医师经培训并考核合格后获得非限制使用级抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格；
⒉具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权；
⒊具有副高级专业技术以上职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权；
⒋临床应用特殊使用级抗菌药物应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师
开具处方。
⒌特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
⒍紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应限于1 天用量。
⒎门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。应严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。
㈤开展抗菌药物临床应用监测工作
⒈分析各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应及时采取有效干预措施。
⒉外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。
㈥开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。二级以上医院（含三级）向全市抗菌药物临床应用监测网（重医附一院药剂科）报送细菌耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于
30 ％。
⒈对主要目标细菌耐药率超过30 ％的抗菌药物，须及时将预警信息通报本院医务人员。
⒉对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应慎重经验用药。
⒊对主要目标细菌耐药率超过50 ％的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
⒋对主要目标细菌耐药率超过75 ％的抗菌药物，应暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
㈦逐步利用信息化管理，促进抗菌药物合理应用。
⒈如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）
⒉处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）
⒊月类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对月类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是月类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。
六、抗菌药物监督管理制度
为了加强我院抗菌药物临床应用的监督管理工作，根据《抗
菌药物临床应用管理办法》的相关规定，特制定本制度。
㈠医院抗菌药物管理工作组，加强对抗菌药物临床应用情况进行监督检查。
㈡医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的临床科室负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。
㈢医院处方点评小组，对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。
㈣对抗菌药物超常处方出现3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
㈤医师出现下列情形之一的，应取消其抗菌药物处方权。
⒈抗菌药物培训考核不合格的；
⒉未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
⒊未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
⒋开具抗菌药物处方牟取私利的。
㈥药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
㈦对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：
⒈使用量异常增长的抗菌药物；
⒉半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；
⒊经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；
⒋企业违规销售的抗菌药物；
⒌频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
㈥加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应及时采取警告、暂停进药、清退等措施。
七、抗菌药物临床应用评估与持续改进制度
为了规范我院各临床科室抗菌药物的合理使用，确保用药安全有效，特制订本制度。
㈠抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
㈡抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，
临床疗效评价结果，临床用量等情况。
㈢不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理与药物治疗学委员会经调查评估，决定是否继续使用。
㈣定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。
㈤违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。
㈥医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。
㈦定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。
㈧利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。
八、抗菌药物遴选和定期评估制度
为规范我院抗菌药物的遴选采购程序和各临床科室抗菌药物
医院临床合理用药管理办法为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量,依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则（2０１5年版)》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究决定,制定此办法。 一、组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药暨抗菌药物监督管理小组",负责全院的合理用药监督管理工作. 工作小组设在办公室设于医务科,由黄勇兼任工作小组办公室主任，负责对日常事务的处理。 2.工作小组职责: （1)工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作； (２)贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并监督实施；
(3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件,并监督实施； (4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息,提出干预和改进措施； （5)对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育； （6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作； 二、监督管理基本原则 1.药品收入占医院总收入比例≦３0% 2．自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦５％ ３.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，静脉用抗菌药物处方比例不超过７％,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％,基本药物使用率（品规和金额）不低于５０%。 4.遵循合理用药原则临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或
医院投诉处理制度 为了及时处理各种投诉，提高我院的服务质量，维护医院形象，根据有关法律法规和医疗规章制度，结合我院的实际情况，制定投诉处理制度。 1．投诉的途径 医院设立投诉监督电话（医政科、门诊办、医保办、监察室），医院公众场所设立意见投诉箱，各病区设有意见薄。 2．受理投诉的部门和范围 (1)医院办公室：受理行政事务与管理方面的投诉。 (2)党委办公室：受理医德医风方面的投诉。 (3)监察室：受理职工违规违纪方面的投诉。 (4)医政科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。 (5)门诊办公室：受理门诊医疗方面的投诉。 (6)医保办：受理医疗费用方面的投诉。 (7)护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。 (8)财务科：手里医疗收费记账、医疗物价方面的投诉。 (9)保卫科：受理医院安全方面的投诉。 (10)总务科：受理后勤保障方面的投诉。 (11)设备科：受理设备管理方面的投诉。 (12)感染办公室：受理院内感染方面的投诉。 (13)各部门、各科室受理本部门和科室范围内的投诉。 (14)其他应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。
3．受理投诉条件 (1)投诉者必须是在我院治疗或或工作关系过程中，自己的合法权益直接受到侵害的患者或合法代理人。 (2)有明确的投诉对象、事实根据和具体的要求。 (3)投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后，投诉人签字盖章后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信和电话，按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。 4．投诉处理 (1)各职能科室应建立来信来访和投诉记录本，确定接受处理投诉的工作人员。 (2)投诉人到各科室口头投诉的，当时能够口头恢复而让投诉人满意的，可以不按程序办理，但必须做好处理记录。受理科室对投诉事件当时不能答复，需要立案调查的，应在7日内做出是否受理的决定，并通知投诉者。 (3)投诉内容涉及多个职能部门的，由首席职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉内容的办理。 (4)在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。 (5)受理投诉的部门，和办理人员要以事实为依据，以法律法
XXXXXXXXXX医院 重点监控合理用药药品管理制度 为深入贯彻落实市卫健委办公室《关于印发XX省第一批重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》文件要求，进一步加强和规范我院重点监控药品的临床应用，依据《XX 省第一批重点监控合理用药药品目录》中25个品种，作为我院“重点监控合理用药药品”品种实行监控管理，特制定本制度，请各科室认真贯彻执行。 一、组织领导 医院药事管理与治疗学委员会下设重点监控合理用药管理工作组。 组长：XXX XXXX 成员：XXX XXX XXX 领导小组下设办公室。 主任：XX（兼任） 成员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 职责：负责对重点监控合理用药药品管理工作的组织领导、协调、监督、指导工作；制定本院重点监控药品目录；定期开展临床合理用药知识培训与教育；对重点监控药品临床使用情况进行检查和评价；定期公布重点监控药品的使用情
况；根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。 二、重点监控合理用药目录内药品临床应用原则。 进一步规范处方行为，对纳入目录中的药品严格按照用药指南或技术规范执行。严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、疗程、剂量。 原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医师有充分循证依据（指南）支持，应根据我院《超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。 三、加强处方质量和合理用药监督管理 对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评，处方审核全覆盖，处方点评全覆盖。 1、依据医院《处方点评管理规范》规定，药剂科每月对全院重点监控合理用药目录内的药品进行全处方/医嘱用药合理性点评和审核。点评及审核主要内容： （1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药。 （2）超剂量用药 （3）超疗程用药 （4）超浓度用药
医院临床合理用药的相关管理制度 第一章总则 第一条为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》、《省综合医院评审标准(试行)》《医院处方点评管理规范(试行)》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。 第二条本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。 第二章组织管理 第三条组织机构 医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。 (1)临床合理用药管理督导组： 组长：(1人) 副组长：(若干) 成员：(若干)
常设办公机构分别设于医务处，同志任办公室主任。 (2)临床合理用药管理专家组： 组长：：(1人) 副组长：(若干) 成员：(若干) 常设办公机构分别设于药剂科，同志任办公室主任。 第四条职责 (一)督导组职责： 1、制定医院合理用药的目标和要求; 2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项; 3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施; 4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价; 5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题; 6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况; 7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。 (二)专家组职责： 1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议; 2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议; 3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价; 4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;
医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、药事管理与药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、
肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未经取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药学部应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品事故的发生。 六、严格控制门诊大处方。 七、实行处方点评和病历点评制度。 八、严格控制药品收入占业务总收入的比例。 九、实行抗药物超常预警与动态监测制度。 十、加强药品不良反应监控工作。
医院财务监督管理制度 1、必要的审批手续对不合法、不真实、不完整、不清楚、手续不健全的原始凭证，不予受理。并要求其更正、补充、补办手续。 2、凡购入物都必须履行审批、采购、验收入库、入账等手续。对不合格的设备、临近到期药品、残次品以及非正当渠道购入的一切物品，或数量、规格、含量、金额不符的，保管员不予验收，会计不予报销。 3、经批准外购材料、设备，严格按合同办事。对外地的一切托收要严加管理和控制，货没到或未到齐，以及品种、规格质量、数量、价格等与合同不符的，应立即提出拒付或部分拒付。为了加强医院财务管理，强化财务监督，规范经济行为，提高资金使用效益，杜绝违纪违法现象的发生，根据国家有关法律法规、结合医院特点制定本制度。 4、按国家有关方针、政策、财政制度、财经纪律、主管部门与医院有关规定为依据，实事求是、认真地对医院经济活动进行财务监督和检查工作。 5、会计监督是每个会计人员的责任并在制定各级会计人员职责中均应具体、明确地作出规定并定期检查落实。 6、医院各项收支实行统一预算管理，按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标，本着“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”的原则，编制年度预算方案。 7、各级会计人员在经办每一项经济业务时，都要取得合法的原
始凭证和必要的审批手续对不合法、不真实、不完整、不清楚、手续不健全的原始凭证，不予受理。并要求其更正、补充、补办手续。 8、财务科长应对基层单位如物资会计、药品会计、收款处、住院处工作人员加强财务监督，定期或不定期检查其财会工作，发现问题，及时纠正。 9、对于大型设备购置等基本建设项目严格计划管理。超计划、无计划、无申报手续自行购置的物品，一律不予付款。 10、会计各种票证的购买、印刷由财务科统一管理。对有价凭证，必须严格管理，设专门登记簿对印刷、购买、领财务科用的各种有价票证进行登记，建立完善的领用、销户手续。如遇损坏或须报废的，应经财务科负责人审查批准后，按规定注销。 11、监督检查医院财务预算执行情况，预算的编制是否有科学的依据，其支出与收入是否合理。是否按照批准的年度预算组织收入、安排支出，严格控制无预算支出。 12、监督检查医院的债权、债务的清理情况。 13、定期盘点各种物资设备，检查医院收费标准的执行和现金管理的情况。 14、监督检查各种原始凭证、账簿、报表等财经档案资料是否合法和妥善保管。
临床合理用药管理制度 一、优先合理使用基本药物规定及监督考评办法 根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发[2009]78号）和山西省人民政府办公厅《关于印发推行国家基本药物制度的实施意见的通知》要求，为在我院进一步推进国家基本药物制度的实施，保障群众基本用药需要，减轻患者医药费用负担，同时，强化监管机制与考核工作，确保基本药物的优先合理使用，特制定本办法。 （一）、基本药物的范围 1.基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 2.本办法所称基本药物，是指纳入国家基本药物目录(2012版)中的化学药品、生物制品317种，中成药203种，以及所有纳入国家基本药物的中药饮片与山西省基本药物增补品种目录(化学药物123种、中成药75种) （二）、组织管理 1.药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院基本药物的使用管理。 2.职责及分工 （1）.药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度； （2）.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管; （3）.药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评、对优先使用国家基本药物情况进行督查、分析及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。 （三）、基本药物的配备及引进 1．医院优先配备基本药物，药事管理与药物治疗学委员会在遴选本院基本药物目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录。 2.新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照山西省基本药物中标厂家进行引进。 3.品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，对于国家和山西省动态调整新增补基本药物品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及金额达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管院长批准执行。 4.药品采购人员合理制订药品采购计划，应适当增加基本药物的采购量，保持药库有充足的库存，尽可能防止基本药物短缺。并通过省药品采购平台“药品网上采购系统”进行网上采购，采购价不得高于网上最高价限。药品验收入库人员，对基本药物应优先验收，优先入库，优先发放。 （四）、基本药物优先合理使用相关措施
中医院合理用药、合理检查、合理检查制度及措施XX县中医医院 合理检查、合理用药、合理治疗管理制度 为规范医务人员的诊疗行为和用药行为～减轻患者不必要的经济负担～以科学诊治为原则～以合理为核心～以规范行为为目的～以降低费用为目标～重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。 1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。 2、某些单纯或典型的疾病～检查项目要适可而止～能不做的检查不做～如最常见的普通感冒、临床症状典型～胸部摄片检查并非必须。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性～可检查可不检查的～尽量不检查或少检查～以降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT等大型仪器检查～取得患者或家属同意后方可实施。 4、在诊疗过程中～给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查～费用较低的检查能明确诊断的～不得再进行同一性质的其他检查项目。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”～在同级医院已作的检查认可～不再进行该检查～尽量为患者节省检查费用。 6、严格执行收费标准～医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材～以减少浪费～降低耗材费用～凡包括在手术费以内的消耗材料～不另行收费。 7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材～应掌握适应症～保证质量～不可滥用～且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚～征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。
8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标:安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。 9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用～提高药物使用效益～减少浪费～节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。 10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中～针对具体病人选用适宜的药物～采用适当的剂量与疗程～在适当的时间～通过适当的给药途径用于人体～达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的～同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 11、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案～执行用药方案时要密切观察疗效～注意不良反应～根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 12、使用中药,含中药饮片、中成药,时～要根据中医辨证施治的原则～注意配伍禁忌～合理选药。 13、医生制定用药方案时应根据药物作用特点～结合患者病情和药敏情况～强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径～同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用～可用低档药的就不用高档药～尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响～降低药品费用～用最少的药物达到预期的目的。 14、抗菌药物使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级应用管理办法》执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗联合应用和预防应用的指征～严格抗菌药物分类分线管理～严格二线、三线抗菌药物审批签字制度～严格控制抗菌药物滥用和重复使用。
临床合理用药管理制度 为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不良反应，制定本规定。 一．总则 加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国《药品管理法》、国务院《麻醉药品精神药品管理条例》、卫生部《处方管理办法》等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。 二．管理措施 1．认真学习业务 全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平。由医务科、组织有关医疗及药物知识的业务学习，提高专业水平。 2．监管组织落实 充实完善药物合理应用评价领导小组。 3．完善管理制度 （1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，依据规定合理使用上述药物。 （2）完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。
4．临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。 5．提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。 6．开展合理用药评价工作 （1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。 （2）医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院 。（3）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。 （4）按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。 （5）药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。 （6）药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。
医院安全管理制度为了加强医院安全管理，依据有关法律、法规，制定本制度建立以院长和各部门负责人组成的安全工作小组，设立安全联络员，监督和检查医院安全工作事关全院各项工作，人人有责。医院安全包括一般安全和医疗安全。 一般安全： 1、工作人员必须提高必须提高警惕；做好防火，防盗，防破坏工作； 2、下班前要检查：门窗是否关好，水笼头是否拧紧，电源是否切断。 3、加强对医院各种设施的管理，防止出现损坏现象。加强医院内的治安工作，为了 能给病人提供比较好的环境。 医疗安全： 1、加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》，认真履行《执业 医师法》第二十二条规定的五项义务。 2、严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。 3、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科的指导下，认真履行《医疗事故处理条例》第七条规定的职责。 4、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特别强调要履行以下职 责： （1）、门（急）诊工作坚持首诊、首问负责制；任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置； （2）、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处理各项医嘱，严格遵守《病历书写基本规范（试行）》，提高病历书写质量； （3）、医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训； （4）、一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本职工作； （5）、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治； （6）、施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据《医疗事故处理条例》第十一条履行告知义务；并依据《病历书写基本规范（试行）》第十条规定取得当事人签字同意； （7）、严格执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，医务人员不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料； （8）、药剂人员要严格执行《药品管理法》和处方管理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作； （9）、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理。 五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。 医院安全生产规章制度为进一步深化“安全生产”各项工作任务的落实，切实做好安全事故的防范工作，坚持“安全第一，预防为主”的方针，确保不发生安全生产责任事故，推进经济社会和谐协调发展，特制定安全生产规章制度： 一、进一步提高对做好当前安全生产工作重要性的认识，加强领导，落实安全责任深 刻认识做好安全生产工作的重要性，牢固树立“以人为本”的理念，坚持科学发展观，扎实做
医院合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规制定本制度。 一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书制定合理用药方案，超出说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，密切观察疗效，注意不良反应，及时修订和完善用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药房应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 药房必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。
涉县柴敏大药房 提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度 文件名称：提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度编号：GSP-CM-ZD-14 起草部门：质管部起草人：审阅人：批准人： 起草日期：批准日期：执行日期：版本号：第1版 变更记录：变更原因： 1、目的：为贯彻《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》及《药品经营质量管理规范》，规范执业药师的药学服务行为，保证药学服务质量，保障公众用药安全、有效。 2、依据：《药品经营质量管理规范》。 3、适用范围：适用于药师、执业药师等药学技术人员。 4、责任：药学技术人员、执业药师对本制度的实施负责。 5、工作内容： 5.1药学服务咨询指导的内容： （1）接受购药者的用药咨询，解答购药者疑问。 （2）可以为特定的患者建立药历，跟踪用药信息，提供合理用药的指导，并严格保护其隐私。 （3）在营业区内开展药学保健知识和合理用药的宣传指导，对特殊患者，提供电话咨询服务，为购药者提供清理家庭小药箱的建议。 （4）解读医师处方或病历卡上医嘱，收集药品不良反应信息。 （5）正确介绍购药者所购药品的性能、用途、使用剂量、使用方法、有效期、配伍禁忌、注意事项等内容，同类药品的不同特点，并提醒用药者注意用药过程中可能出现的不良反应，必要时提出去医院就诊的建议。 （6）主动了解购药者的病情、病史、用药情况、过敏史等，为其提供常见疾病的预防知识及用药指导。（7）帮助购药者正确选购非处方药，告知购药者如何使用药品和避免不良反应的发生。 （8）不得借药学服务的名义推销药品。 （9）参与其他药学技术人员关于药学知识和药学服务能力的技能大赛培训工作。 （10)开展自我治疗指导，提供有关药品的用途、禁忌等专业知识，作出安全、有效和经济的建议，协助开展药学服务的评价。 5.2企业执业药师应当以维护公众的生命安全和健康利益为最高行为准则，以救死扶伤，实行人道主义为己任，以自己的专业知识、技能和良知，尽心、尽职、尽责为公众提供高质量的药学服务。 5.3药学服务行为应当科学、规范并确保药学服务质量，保障公众用药安全、有效、经济、合理。 5.4药品零售企业的药品质量与药学服务质量管理、用药咨询与指导、药品售后与病患追踪服务、合理用药宣传、药品不良反应监测与报告、药品购进与储存、处方审核与调配、药品拆零与分装销售等业务必须由执业药师亲自执行并负责。 5.5企业应当提供必要的药学服务条件，如相对独立与封闭的药学服务咨询台或咨询区（室）、执业药师药学服务工具书（执业药师药学服务业务执业指南、电脑、网络）及资料，并适当保存病患的用药记录，满足执业药师开展药学服务的需要。
医院职工内部投诉管理制度最新
医院职工内部投诉管理制度 各科室： 为保护职工工作、学习、生活的合法权益，激励职工更好地为医院服务，及时发现和处理隐患问题，结合医院实际，制定《医院职工内部投诉管理制度》如下： 第一条为充分调动职工主人翁精神，鼓励广大职工积极参与医院管理，不断提高医院服务满意度，提升医院形象，制定本办法。 第二条本办法所指的投诉，是指医院内部职工（以下简称投诉人）以来信、来电、来访等方式对医院或科室及个人在医疗、服务、管理及环境设施等方面存在的问题提出意见和要求，对违法违纪、失职行为提供线索、反映情况的行为。 第三条院办是职工内部投诉的管理部门，全面负责全院职工内部投诉处理的监督和管理。履行以下职责： （一）统一受理投诉。 （二）调查核实投诉事项，提出处理意见，处理结果及时答复投诉人。
（三）组织、协调、指导全院的职工内部投诉处理工作。 （四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。 第四条医院各部门、各科室指定1名负责人配合有关部门做好投诉处理工作。 （一）属医疗业务方面的由医务部或护理部负责办理。 （二）属医德医风、服务态度和违章违纪方面的，由党办牵头责任科室所属支部和科主任办理；党办在认真履行督办职责前提下，按照“医德考评制度”的要求及时完善考评记录。 （三）属劳动纪律方面的，由院办负责办理。 （四）属医疗业务以外的，如医院环境、水木工电、物资供应等方面的，由总务科负责办理；器械、设备、食堂方面的，由物质管理科负责办理；药品方面的，由药剂科负责办理。 （五）属价格、收费方面的由财务科负责办理。 （六）属医院管理方面的，由院办负责办理。 （七）属对外宣传、舆情管理方面的，由外联宣教科负责办理。 第五条投诉人可采取面谈、电话、信函等方式进行投诉；既能够按照职责分工向有关职能部门投诉，也能够直接向院办进
合理用药工作小组制度集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
合理用药工作组工作细则 （2014年12月修订） 为加强医疗机构药物临床应用的管理，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，切实落实我院处方点评、抗菌药物管理等合理用药管理制度，结合2014年工作经验及2015工作要求，现将我院合理用药工作工作细则修订如下。 一、人员组成 1、合理用药工作组：由医务科、门诊办公室、临床科室及药学部、感染管理科等人员组成(成员见附件1），负责处方和病历调查的具体工作，并对点评工作和结果负责。 2、由医务科对工作组成员出勤率、工作质量等进行考核，对于较好完成工作者，给予一定奖励（建议参考病案委员会相关制度），对于出勤率和工作质量不高者，及时调整。 二、工作方案 1、点评周期：每月一次，每月第二周星期二下午一点半（冬令作息时间）/两点（夏令作息时间）进行。 2、工作内容：根据《三级综合医院评审标准》、2013年抗菌药物临床应用整治活动方案、《处方管理办法》（2007）、《医院处方点评管理规范》（2010）以及卫生部抗菌药物临床应用监测网等要求，点评内容包括以下六项，所有抽样方法参考我院《处方点评实施细则》及《抗菌药物临床应用监测与专项点评制度》等的要求： 外科围术期预防用药：每次1-4类手术病种或专科，各类至少30份病历，由药学 部提供病历号； 抗菌药物病历：使用抗菌药物的病历，至少30份，由医务科提供病历号； 特定药物或用于特定疾病的药物使用专项点评：根据异动监测结果，抽查特定药物或用于特定疾病的药物使用病历/处方，至少30份/100张，由药学部提供病历号/处方； 专科门急诊处方：每专科10张处方，由药学部抽取； 抗菌药物专项处方点评：每月一次，使用抗菌药物的门、急诊处方若干（一千张以上），由药学部负责； 专项药物检查：包括抗肿瘤药物、激素类药物、血液制剂、中药注射剂等，每季度一次，至少30份病历，由药学部提供病历号。 抗菌药物临床应用监测网：城中院区点评抗菌药物临床应用监测网随机抽取的30
医院投诉管理制度 （一）目的 为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方合法权益，根据相关法律、法规和管理规定，制定本办法。 （二）定义 投诉管理，是指患者就医疗服务行为、医疗管理医疗质量安全等方面存在的问题向医疗机构反映情况，提出意见、建议或者投诉请求，医疗机构进行调查、处理和结果反馈的活动。 （三）基本要求 投诉的接待、处理工作应当贯彻“以患者为中心”的理念，遵循合法、公正、及时、便民的原则。 （四）具体细则 1.各医院应当设立一站式的投诉管理部门统一接待患者在诊疗过程中的投诉、意见和建议。 2.医院各科室、职能部门应配合投诉管理部门做好投诉处理工作，指定专人负责与本科室、职能处室相关的投诉处理工作。 3.投诉接待实行“首诉负责制”。被投诉部门、科室的工作人员应当予以接待，尽可能当场协调；对于复杂或涉及其他部门问题，接待人员要主动引导投诉人到投诉管理部门。 4.投诉接待人员应当认真倾听投诉人意见，准确记录以备核实相
关信息，耐心告知问题处理流程，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。 5.投诉管理部门接到投诉后，应当及时向当事部门、科室和相关人员了解、核实情况。医院要对复杂事件涉及的当事部门、科室具体处理问题时限和处理方式有明确要求并将信息公开，接受监督。 6.对于属于下列情形之一的投诉，投诉管理部门不予处理，但应当向患者说明情况，告知相关处理规定: （1）患者已就投诉事项向人民法院起诉的或者向第三方申请调解的； （2）患者已就投诉事项向卫生健康主管部门或者信访部门反映并作出处理的； （3）没有明确的投诉对象和具体事实的； （4）投诉内容已经涉及治安案件、刑事案件的； （5）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。 7.投诉人应当依法文明表达意见和要求，提供真实、准确的书面投诉资料，配合投诉接待部门的调查和询问，不得扰乱医疗正常秩序。对于投诉人采取违法或过激行为的，接待部门和人员应当及时通知保卫处。保卫处负责引导投诉人文明投诉，对违法或过激行为依法制止，并及时报告公安机关。 8.纠纷投诉接待管理部门也应接待临床一线工作人员反应的问题，及时向有关职能部门反映和对接，及时处理、反馈。 9.对于患方提出的因医疗行为致使患者受到损害，患方提出索赔要求的投诉转入医疗纠纷处理程序。
**医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、**医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，**医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。 六、严格控制门诊大处方 门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3～7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15～30日用量，但医师应当注明理由。除抢
医院管理规章制度 为确保医院工作质量和正常工作秩序，强化医院的规范化管理，规范员工行为。根据《中华人民共和国劳动合同法》及《医院工作制度和各级各类人员岗位职责》，结合我院实际，特制定本管理制度。 一、行为制度 （1）全体员工必须遵守国家的法律、法规，自觉维护社会公共秩序。 （2）禁止任何科室、个人做有损医院利益、形象、声誉或破坏医院发展的事情，维护医院的整体。 （3）遵守医院的各项规章、制度和决定，服从上级领导安排。 二、考勤制度 （1）严格按照医院规定的统一时间上、下班（早8：00至中午11：30，下午13：00至晚16：30），不迟到、不早退、不旷工。 （2）每月休假四天，医务人员按照值班表进行休假，行政办公室与所有后勤人员每周周六周日串休一天，科室内调整，务必保证不空岗。 （3）员工直系亲属病故的给予2天丧假，员工结婚的给予2天婚假，因事或病需要请假的，一天以内需出具假条并且医院执行院长签字。一天以上的，需上报公司办公室，允许后方可休假。未经允许擅自休假的按旷工处理。第一次罚款200元，第二次解除聘用合同。一天以上的休假按事假处理，无工资。 （4）处罚措施
1、本院实行一日两次全员打卡制，每天上班必须本人亲自打卡签到，严禁他人代签，如发现有他人代签情况，代签者及本人均罚款20元；因工作关系漏打卡，需领导签字为证；无故漏打一次罚款10元；迟到、早退10分钟以内每次罚款5元，10分钟以上每次罚款10元；超过半小时按旷工半天处理。情节严重者直接开除。 2、在院上班期间，所有员工不得在医疗科室、病房及走廊吸烟，各科室要保持科室内卫生清洁、物品摆放整齐，不允许干私活，上班期间严禁玩手机、电脑，不允许乱窜科室、嬉戏打闹，一经发现，罚款100元。 3、各科室不得空岗、串岗，空岗每人每天罚款100元，如果造成损失，由责任人自行承担，直至开除。 4、行政值班人员与各科室值班人员，必须严格遵守值班制度。无故空岗、中途离岗者，在岗期间饮酒者，一经发现，罚款200元。 三、医疗制度 （1）要树立医疗法律观念及法律意识，加强医疗安全意识及医护法律法规的学习。 （2）严格按照医疗技术规范进行操作，严格遵守消毒隔离制度、院内感染制度及无菌操作原则。 （3）建立健全医疗文书管理制度。病例、处方书写规范合格，及时向有关科室、医生、领导反应患者及家属的意见。 （4）各科室负责人要以身作则，带头执行医院的各项规章制度。 四、工作制度
合理用药监督管理制度 为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应，全面提高医疗质量，根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等法律法规，结合医院的实际情况，制定临床合理用药管理制度。 一、总则 1、定义：合理用药是指医务人员在防治、诊断疾病过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效防治、诊断疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 2、合理用药总的目标：安全、有效、经济、适当。 全院用药监控目标： （1）药比不得超过38.5%； （2）国家基本药物使用品种比例和费用比例均不得少于30%； （3）住院患者抗菌药物使用率不超过60%； （4）门诊抗菌药物处方比例不超过20%，急诊抗菌药物处方比例不超过40%； （5）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下； （6）I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%。 3、合理用药的范围：医院所有使用的药品，重点监控抗菌药物、激素类药物、抗肿瘤药物、生物制剂。 二、组织管理 1、在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，成立临床合理用药监督小组，开展日常工作。
2、职责和任务： （1）根据医院用药情况提出合理用药目标和要求，并组织实施； （2）定期开展合理用药评价，对医院使用药物特别是抗菌药物使用情况进行专项点评，对存在的问题及时提出改进措施，全院通报点评结果； （3）参与临床药物治疗相关工作，提出合理用药建议； （4）严格执行药品不良反应监测报告制度和程序，防范药害事件； （5）向医务人员和患者进行合理用药知识宣传，努力提高合理用药水平。 三、合理用药的基本原则 1、根据临床诊断确定选用药物的类别； 2、医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病程记录有分析。执行用药方案时，医师、护士要密切观察药物疗效，监测药品不良反应； 3、制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化给药，充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径。同时考虑药物经济性，优先选用国家基本药物，无正当理由不得使用高价药物； 4、不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量等，因病情治疗需要超说明书用药的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批同意，同时签署患者知情同意书。 四、管理措施 1、临床医生必须按照合理用药的原则合理使用药品； 2、严格执行医院有关药物的管理规定和实施细则； 3、严格执行医院处方点评制度，合理用药监督小组对全院的用药情况进行检查，每个月对合理用药情况进行评价分析，对不合理用药进行相应扣罚处理，全院公示；不合理用药科室和医师按医院质量绩效考核标准进行扣分扣罚处理。 4、药学部建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。
合理用药工作制度 1、随着新药的迅猛发展，临床用药品种数不断增多，药物治疗的处方配伍复杂。为提高药物疗效，避免不合理用药，临床药师要深入临床，加强医药合作，开展合理用药工作。 2、在医疗工作中积极推广《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险用药目录》。本院药事管理委员会要根据本院及本地区药物资源的实际情况遴选出基本用药，定期制定和修订《×××人民医院医院基本用药目录》和《×××人民医院医院处方集》，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比低的药品。 3、药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用药或用法有不妥当之处，应及时与经治医师联系，避免由于药物不良相互作用和其它不合理用药情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。药师发药时要坚持核对制度，发药同时，要切实作好对病人的用药注意事项等交待工作。 4、加强医院药品不良反应监察工作。严格执行《药品不良反应监察工作制度》，积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。 5、做好药师下临床工作，按照《药师下临床工作制度》，积极参与临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论及院内重大抢救工作。以药物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以达到个体化给药的目的。 6、积极开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和研
究工作；做好上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类、抗肿瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分析和研究。对门诊处方和住院病人的药物治疗方案，至少每半年进行合理用药分析。其分析结果作为医疗质量管理考核的指标之一。 7、积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病。人家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切资料后再提供给病人。 8、做好合理用药宣传工作。向病人和社会宣传合理用药知识；向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以促进全社会的合理用药水平。 实用医院制度 加强制度完善，冲刺等级评审 以病人为中心，提高医疗水平 齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。 创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。 以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。 人人都是得分手，“三甲”复审作贡献。 加强医院文化建设，争创“三甲”医院称号。