技术与创新 临床心身疾病杂志 2014 年11月第20卷 ·71·
本例患者尿毒症发生高钾血症，抑制心肌收缩，同时诱发严重心律失常，在医护积极配合、全力抢救下，使得患者转危为安。高钾血症是临床常见危急重症之一[5],血清钾浓度增高，心肌传导速度减慢，心电图QRS 波增宽并发生多种室内、房室传导阻滞。高钾血症对心肌有抑制作用，致心肌收缩力减弱、心律失常，心搏停于舒张期[6]。尿毒症合并高钾血症的血液净化特点：单纯应用内科药物治疗重症高钾血症的疗效比较受限，特别是少尿患者，但其可为CRRT治疗争取时间[7]。连续性血液净化配合使用碳酸氢盐透析液可迅速纠正酸中毒且不易出现低氧血症，而10%的葡萄糖酸钙在一定程度上起到了稳定心脏功能的作用[8]，综合来说连续性血液净化治疗已成为最快、最有效的抢救高钾血症方法。内科综合治疗的基础上行连续性血液净化治疗的降血钾效果确实优于单行内科综合治疗。值得注意的是Nemati等[9]研究认为临床上一般对于伴有心律失常的患者，不用无钾透析液，因为其有可能会导致心律失常的加重，同时无钾透析液还会影响碳酸氢盐进入血液，降低透析效果。而据Wang等[10]报道，因单纯超滤丢失水分过多从而导致血液浓缩，因此在高钾血症合并严重水肿和（或）心力衰竭时，不宜单纯超滤治疗使血钾浓度更高，应CRRT和超滤同时进行。
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通讯作者：
黄芳芳*
隐匿性乙型肝炎误诊一例
贾 琴 钟 森*
（成都中医药大学 四川 成都 610072）
【摘 要】现临床有更多的隐匿性乙型肝炎（OBI）患者。而这类患者诊断时容易出现误诊、漏诊，且尚无明确的治疗方案。对于怀疑隐匿性慢性乙型肝炎者，应进一步完善检查予以诊断和鉴别诊断，在不断尝试中总结经验教训。
【关键词】隐匿性乙型肝炎；乙肝病毒；肝穿刺活检；误诊
【中图分类号】R512 【文献标识码】A 【文章编号】1672-187X（2014）12-0071-02
【Abstract】There are more Occult chronic hepatitis B virus(OBI) patients in clinical. While such patients are prone to misdiagnosis and missed diagnosis, and there is no specific treatment. For the people who doubt suffered from the Occult chronic hepatitis B, should perfect relevant inspection to diagnosis and differential diagnosis, summing up experience and lessons in trying.
【Key Words】Occult chronic hepatitis B virus(OBI); HBV-DNA; liver biopsy; misdiagnosed
1 病历资料
患者女，28岁，因“反复肝区疼痛2+年，加重2+月”就诊。自诉2+年前，无明显诱因出现肝区隐痛，伴有恶心，呕吐，于院外检查提示肝功: 总胆红素( TBIL) 29μmol /L，丙氨酸氨基转移酶( ALT) 85 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶( AST) 154 U/L，谷氨酰转移酶( GGT) 87 U/L，总蛋白( TP) 63. 90 g /L，白蛋白( ALB) 30. 40 g /L，球蛋白( GLB)26. 10 g /L。检查发现患者甲、丙、丁、戊型肝炎抗体，血清铜、铜蓝蛋白体、铁、铁蛋白、巨细胞病毒、非洲淋巴细胞瘤病毒抗体检查均为阴性。乙型肝炎系列示: HBsAg 阴性、抗-HBs 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性、抗-HBc 阳性，HBV DNA 定量＜ 1000 copies /ml，抗HCV、抗HAV － IgM、抗HEV 均为阴性; 自身抗体、含AMA 及ANA 提示抗ANA(IIF)法为阳性，免疫 球蛋白IgA、IgM、IgG、血脂均属正常; 甲胎蛋白( AFP) 为阴性;大便未见肝吸虫卵，且肝吸虫酶标为阴性。B超提示：1.肝硬化声像图；2.门脉高压；3.脾大。自诉于院外诊断为“自身免疫性肝炎”，予以保肝降酶、行Tips术后好转出院。期间仍伴有肝区疼痛。肝功异常，遂于我院就诊。复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶( ALT) 32U/L，天门冬氨酸氨基转移酶( AST) 72 U/L，谷氨酰转移酶( GGT) 85U/L，碱性磷酸酶（AKP）152U/L，总蛋白( TP) 54.7g /L，白蛋白( ALB) 29.7 g /L。血常规：血小板（PLT）：105*10^9/L，HGB105g/L，乙型肝炎系列示: HBsAg 阴性、抗-HBs 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性、抗-HBc 阳性，HBV DNA 定量＜ 1000 copies /ml，B超提示：1.肝硬化声像图；2.TIPS术后，支架管血流通畅；3.脾大（后径约6.1cm）；脾静脉增粗。CT示：1.肝硬化，巨脾，门脉高压，Tips术后，少量腹水；2.扫及双侧胸膜腔少量积液。于我院行脾切除术后并行肝组织活检术。肝穿刺活组织检查结果:结合血清学检查结果，符合乙型重度慢性肝炎，肝硬化，肝病分期为炎症活动度3级，肝纤维化分期4期，免疫组化结果：HBsAg (阴性），HBcAg(阴性）。胸水：未查见瘤细胞。诊断为1、肝炎（乙肝）肝硬化失代偿期 2、隐匿性慢性乙型肝炎 重度。予以恩替卡韦抗病毒，保肝降酶及输入白蛋白等对症治疗好转后出院。
2 讨论
对于隐匿性肝炎感染（OBI）现比较认可的说法是［1］：血清HBsAg阴性，而血清和(或) 肝组织中HBV-DNA阳性，并且伴有慢性乙型肝炎的临床表现。现多将隐匿性肝炎患者分为两类：1.血清反应阳性的隐匿性肝炎，即抗-HBc 和（或）抗-HBs 阳性；2.血清反应阴性的隐匿性肝炎，即抗-HBc 和抗-HBs均为阴性［2-3］。而在临床诊断隐匿性慢性乙型肝炎时，首先排除其他原因引起的肝损伤，再结合相关化学检查及临床症状的情
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况下，仍有5%～10% 的患者不能明确诊断。需要完善血清HBV-DNA结合肝穿刺活检或单独进行血清HBV-DN检测以确诊。通过研究综合多方面的证据能够证明，此类感染确实客观存在且具有致病性及传染性［4］。目前对于隐匿性慢性乙型肝炎的病理机制目前尚未有明确统一的说法，但通过临床研究总结，应同基因变异或整合、HBV 低水平复制、HBsAg 表达、分泌遭到抑制等方面有关［5］。(1).HBV 始终保持极低的复制水平，在临床的常规酶免疫测定试剂敏感度相对较低，无法准确检测；(2). HBV 与宿主染色体整合，有研究发现HBV DNA 都能够整合到肝细胞染色体DNA 中，导致病毒DNA 序列重排，即仅在肝实质细胞中查见完整的病毒序列，当机体的免疫系统被抑制时，HBsAg 等免疫学标志物可能再次出现［6］。（3）HBsAg 的表达和分泌被抑制。有报道显示HCV、HDV 以及血吸虫感染能抑制肝实质HBV 的活性［7］。（4）HBV 基因出现变异。由于隐匿性HBV 感染者有缺陷病毒存在［8－ 10］，有研究指出，对于输注隐匿性乙肝感染者的血液与接受隐匿性乙肝感染者肝源者，可出现急性HBV 感染；（5）与基因类型有关，采样调查发现基因型C 可能更容易引起HBV隐匿性感染；（6）因其他不同类型的嗜肝性病毒干扰，出现重叠感染，或者因为宿主免疫系统应答出现异常，病毒感染时间过长［11］。
在本案例中，患者通过大量辅助检查，已基本排除了HBV 意外的因素存在，并且对本例患者的肝组织病理检查，HBsAg、HBcAg阴性，HBV-DNA提示低于1000 copies /ml，肝组织活检提示有炎症活动，重度肝纤维化，同时在本例患者的血清中可检测到抗－ HBs，该抗体可能不是针对于肝细胞中HBsAg 所产生的抗体，张振华等[12]通过研究发现，抗－ HBs 阳性隐匿性HBV 感染者体内HBsAg 的抗原性及分泌能力有所下降，抗HBs 主要针对不同血清型HBsAg 的共同表位，但可能与疫苗注射产生的抗－HBs 有所不同，不是保护性抗体。
由此，我们应重视对乙型肝炎系列为: HBsAg 阴性、抗－HBs 阳性、HBeAg 阴性、抗－HBe 阳性、抗－HBc 阳性人群的鉴别诊断，尤其是对于高危人群。并且对于有明显肝功能损害的隐匿性慢性乙型肝炎患者进行积极的抗病毒治疗。对于此类患者早期予以肝组织活检术确诊是否为隐匿性慢性乙型肝炎是必要的手段。
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钟森*
脑梗死致八个半综合征一例
李春光 王红艳* 韩 策
（北华大学附属医院 吉林 132011）
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1672-187X（2014）12-0072-02
一个半综合征（one-and-a-half syndrome）是常见的一侧脑桥被盖部病变引起的核间性眼肌麻痹，合并同侧面神经麻痹时称为八个半综合征eight-and-a-half-syndrome），1998年由Eggenberger[1]首先命名的，临床罕见，我院2013年收治1例，现报道如下：
1临床资料
患者，男性，65岁，因左下肢活动不灵20天，视物双影4天收入我院神经内科一疗区。既往高血压病史4年，血压最高可达150/100mmHg，自行间断口服降压药物，血压控制情况欠佳；1976年因左肾结核行左肾切除术。否认冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物及药物过敏史。吸烟史3 0 余年,每 日1 0 支左右,已戒烟5年余。该患者于20天前无明显诱因出现左下肢活动不灵，于外院做头部CT示腔隙性脑梗死，于社区静点药物治疗后，左下肢活动不灵减轻，于入院前4天出现视物双影，发病来患者无视物旋转，无恶心、呕吐，无耳聋耳鸣，无意识障碍及尿便障碍。入院查体：血压140/90mmHg，神志清楚，言语流利，查体合作。双侧瞳孔等大、同圆，瞳孔直径3.0㎜，对光反射存在，右眼球固定，左眼球内收受限，外展眼震阳性。两眼垂直运动及辐辏反射正常。右侧额纹及鼻唇沟，示齿口角左侧偏斜，右眼睑闭合不全，伸舌右偏，右侧软腭上举力差，右侧咽反射减弱。左下肢肌力4级，右侧肢体及左上肢体肌力5级，肌张力正常。左侧肱二、三头肌腱及膝腱反射较右侧活跃，指鼻试验，跟-膝-胫试验稳准，痛温觉检查未见明显异常，病理征未引出。辅助检查：血常规、尿常规、肝功、离子、血糖：正常。超敏感C反应蛋白定量：3.80mg/L（0～3mg/L），尿素氮：8.18mmol/L（3.2～6.3 mmol/L），尿酸：453.00umol/L（180.00～350.00 umol/L），凝血酶原活动度：125.77%（80～130%）。心电图：窦性心律，电轴不偏，大致正常心电图。颈部血管彩超：未见异常。胸片：支气管炎，动脉硬化。入院后第二天头部MRI平扫及MRA示：