特殊抗菌药物使用申请审批表模板

注：

1、预防应用≤2日量；治疗应用≤5日量。

2、以上各项必须填写完整，不得漏项。申请科室：

××××医院

特殊抗菌药物使用申请审批表

申请日期： 年 月 日