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标准与规范?
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８０７．２０１５．０４．００４
执笔人单位：２０００３２复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系（杨文涛，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙａｎｇｗｔ２０００＠１６３．ｃｏｍ）；６１００４１四川大学华西医院病理研究室病理科（步宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｏｎｇｂｕ＠ｓｃｕ．ｅｄｕ．ｃｎ）
乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识
《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》编写组 新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分，目
的在于对某些局部晚期乳腺癌患者采用全身治疗，使肿瘤体积缩小、分期降低，从而使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会，或是让原本不适合保乳手术的患者获得保乳机会。新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗和靶向治疗，以新辅助化疗应用最为广泛。新辅助化疗于术前进行，可直接观察化疗后肿瘤的变化。对新辅助化疗后乳腺标本的病理评估非常重要，可借此判断疗效，并预测患者
的预后［１－３］
。化疗后肿瘤在大体及组织学上产生诸多改变，给术后标本的病理评估带来一定困难。由病理医师和临床医师共同制定本共识，旨在对新辅助化疗后乳腺癌标本的取材、病理评估、标志物检测及病理诊断报告书等提出规范，使新辅助化疗后乳腺癌的病理诊断更规范，为临床治疗提供可靠依据，并能更准确地评估乳腺癌患者的预后。
一、新辅助化疗后乳腺标本的取材１．新辅助化疗前的肿块定位：建议新辅助化疗前行粗针穿刺活检时放置标志物，如金属夹、金属圈等，以免化疗后肿瘤退缩难以辨认瘤床。若无条件放置标志物，可在新辅助化疗前根据肿块大小和影像学，对肿瘤表面皮肤进行标记（如纹身定位），这
对于化疗后瘤床定位及范围判断有一定帮助［４］
。
２．新辅助化疗后的标本取材：由于新辅助化疗后肿瘤细胞的变化、间质的改变及肿瘤的退缩，残余肿瘤病灶的大体表现与未经化疗的肿瘤不同，可以表现为明确肿块，肿块也可被边界不清的纤维化区域所替代。瘤床的正确辨认需要结合对化疗前肿块位置和大小的描述，还需要在巨检时仔细观察和触摸。影像学技术可有助于判断瘤床情况。为了更好地进行病理评估，临床医师应该提供如下信息：化疗前的组织学诊断、免疫组织化学检测结果、化疗前病
变的位置和大小、新辅助化疗情况、对新辅助化疗疗
效的临床和影像学判断、腋窝淋巴结状态等［５－６］
。目前国际上尚缺乏公认的取材规范，建议参照新辅助化疗前肿瘤的部位及范围，先按每１ｃｍ取１块的原则进行取材，如果切片中未见残余肿瘤，则需要对瘤床进行补充广泛取材。在初次取材镜下未见肿瘤的情况下，如果大体有明确的病变或瘤床，建议将其完全取材；如大体标本中缺乏明确的病变或瘤床，则应尽可能多取材，必要时需将整个象限或整个标本（指肿块切除标本）全部取材。化疗后淋巴结常常发生纤维化或萎缩，导致取材时难以识别。对于新辅助化疗前腋窝淋巴结穿刺为阳性的患者，建议在阳性淋巴结部位放置金属标志物。病理医师应仔细寻找，尽可能发现较多的腋窝淋巴结。
３．肿瘤大小的测量：新辅助化疗可使部分患者的肿块缩小，对化疗疗效较好的患者肿块可完全消失。临床上一般通过触诊及影像学来判断肿瘤缩小的程度。新辅助化疗后肿瘤细胞的退缩有两种模式，一种为向心性退缩，肿瘤向心性缩小，形成较原来肿块体积小的瘤灶，此时肿瘤大小据实测量；另一种为非向心性退缩，即肿瘤退缩呈散在多灶，大体上肿块的大小可能与新辅助化疗前没有明显差别或较前缩小，但其中肿瘤细胞的密度发生了明显变化［７］
。第七版ＡＪＣＣ乳腺癌分期中，新辅助化疗后的乳腺癌分期被称为ｙｐＴ
［８］
。在ｙｐＴ的定义中以最
大灶浸润性癌作为分期依据，如果纤维化间质内散在多个病灶，则以其中浸润性癌的最大连续病灶作为分期依据，建议在备注中写明存在多个病灶。本共识建议＞如果镜下存在可以清楚识别的单个浸润病灶，需报告单个浸润病灶的最大径，存在多个病灶时需注明。在非向心性退缩的肿瘤中，肿瘤细胞常呈小簇或单个散布在纤维化间质中，当难以确定明确的单个浸润病灶时，可说明肿瘤细胞的分布情况，并报告浸润性肿瘤细胞的总体范围。
二、新辅助化疗后乳腺标本的病理评估
１．化疗后原发灶的病理形态改变：新辅助化疗导致的组织学改变可见于非肿瘤性乳腺组织和乳腺
癌组织［５－６，９］。（１）非肿瘤性乳腺组织：正常终末导管小叶单位（ＴＤＬＵ）常出现不同程度的萎缩，表现为小叶内腺泡的减少、导管和腺泡基底膜的显著硬化、导管上皮变薄而肌上皮细胞相对明显（图１）。
ＴＤＬＵ中的上皮细胞可出现细胞核的不典型性或核固缩，表现为圆形或卵圆形核，细胞体积比正常上皮稍大；有时细胞核增大且深染，但缺乏细胞的增生和核分裂象。非肿瘤性乳腺组织的改变可以在肿瘤或瘤床附近，也可以广泛存在于整个标本中。（２）乳腺癌组织实质的改变：光镜下，残留癌组织表现为纤维间质内散在的呈条索状、巢状或单个的肿瘤细胞，有时未见浸润癌细胞残留，但存在导管原位癌。肿瘤细胞学改变包括：肿瘤坏死、退变的奇异型巨核或多核瘤巨细胞、细胞核增大、染色质呈空泡状；肿瘤细胞胞质嗜酸性变、空泡变（图２）。肿瘤细胞与组织细胞难以区分时可行免疫组织化学染色进一步鉴别。（３）乳腺癌组织间质的改变：表现为纤维化或纤维黏液样间质，伴有多少不等的淋巴细胞、组织细胞、异物巨细胞浸润。可见钙化形成及含铁血黄素沉着，部分肿瘤坏死后可形成胆固醇结晶（图３）。
２．化疗后淋巴结的病理形态改变：新辅助化疗导致的组织学改变同样见于淋巴结组织。（１）淋巴结的化疗反应：淋巴结转移性癌化疗后的病理表现与肿瘤实质相似，表现为淋巴结中的癌细胞退变，被胶原化、纤维化组织或组织细胞代替。部分淋巴结转移性癌经新辅助化疗后肿瘤可完全消退，且淋巴结内缺乏明显的化疗反应。乳腺癌新辅助化疗后的淋巴结状态分为四类：第一类是淋巴结中有转移癌，且伴有化疗后改变（图４）；第二类是淋巴结中有转移癌，但缺乏化疗后改变；第三类是淋巴结中未见转移癌细胞，但可见化疗后改变（图５），提示该淋巴结在化疗前有癌转移。第四类是淋巴结中未见转移癌细胞，且缺乏化疗后改变［６］。（２）淋巴结中的孤立性肿瘤细胞（ＩＴＣ）：在未经过新辅助化疗的患者中，ＩＴＣ被归为Ｎ０。ＡＪＣＣ第七版将新辅助化疗后淋巴结内的ＩＴＣ算作ｙｐＮ０（ｉ＋）［８］。但在新辅助化疗后的淋巴结中即使仅有极少量的癌细胞，也预示着化疗前是转移淋巴结，更多的文献认为应该被视为ｙｐＮ１（淋巴结阳性）。ＷＨＯ乳腺肿瘤病理学和遗传学分类（２０１２版）中也指出新辅助化疗后淋巴结中的ＩＴＣ应该被视为淋巴结阳性［１０］。
３．化疗后的脉管内肿瘤：有些肿瘤新辅助化疗后间质内缺乏浸润性癌或浸润性癌成分很少，但脉管内有大量肿瘤细胞。有时脉管内肿瘤的范围较大，甚至与新辅助化疗前的肿瘤大小相当。文献报道显示，新辅助化疗后广泛的脉管内肿瘤是一个预后不佳的重要因素。对这种情况，建议仍以间质内的浸润性癌作为肿瘤大小和分期依据，但应在备注中注明存在广泛的脉管内肿瘤［１１］。
三、新辅助化疗后的病理评估系统
１．病理完全缓解（ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅ，ｐＣＲ）的定义：在各文献和临床试验中，有关ｐＣＲ的定义并不统一，主要差异在于是否评估淋巴结以及是否允许存在导管原位癌成分。本共识建议在评估新辅助化疗疗效时，兼顾原发灶和淋巴结。由于多项研究显示仅存在导管原位癌的患者新辅助化疗后预后较好［１２］，本共识建议将乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性定义为ｐＣＲ。
２．化疗疗效的病理评估系统：虽然评估新辅助化疗后病理学反应的标准各不相同，但大部分研究发现新辅助化疗后病理反应的程度与患者的预后密切相关。因此，准确评估新辅助化疗后的病理反应并予以报告非常重要。ＷＨＯ乳腺肿瘤病理学和遗传学分类（２０１２版）列举了８个评估系统，但未作明确推荐［１０］。目前常用的新辅助化疗病理评估系统包括Ｍｉｌｌｅｒ－Ｐａｙｎｅ（ＭＰ）系统、ＲＣＢ（ＲｅｓｉｄｕａｌＣａｎｃｅｒＢｕｒｄｅｎ，残余肿瘤负荷）评估系统、Ｃｈｅｖａｌｌｉｅｒ系统、Ｓａｔａｌｏｆｆ系统等［１３－１６］。这些评估系统大多将化疗后反应分为ｐＣＲ和非ｐＣＲ两大类；而对于非ｐＣＲ的患者，不同的评估系统按缓解程度进一步分类。上述评估系统各有优缺点，国内病理界常用ＭＰ系统，该系统将化疗前的粗针穿刺标本与化疗后的手术标本进行比较，主要针对新辅助化疗后残余肿瘤的细胞丰富程度进行评估，共分为５级。其中１级（Ｇ１）浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变，癌细胞数量总体未减少；２级（Ｇ２）浸润癌细胞轻度减少，但总数量仍高，癌细胞减少不超过３０％；３级（Ｇ３）浸润癌细胞减少介于３０％～９０％；４级（Ｇ４）浸润癌细胞显著减少超过９０％，仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞；５级（Ｇ５）原肿瘤瘤床部位已无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌。ＭＰ系统虽然应用广泛，但也有其不足之处。如该系统仅评估乳腺原发灶而不评估腋窝淋巴结；当化疗后肿瘤细胞密度不均一时，该分级系统的应用有一定困难。此外粗针穿刺标本由于取材有限，其中的细胞丰富程度有时并不能代表整个肿瘤的细胞密度。
四、新辅助化疗前后的免疫组织化学检测
在新辅助治疗前，建议用粗针穿刺活检明确病
图１正常终末导管小叶单位内腺泡周围基底膜显著硬化、腺上皮变薄而肌上皮细胞相对明显ＨＥ中倍放大图２肿瘤细胞胞质改变ＨＥ高倍放大Ａ示嗜酸性变；Ｂ示肿胞质内出现空泡图３肿瘤间质改变Ａ示纤维黏液样间质ＨＥ高倍放大；Ｂ示间质内组织细胞浸润，伴胆固醇结晶及钙盐沉积ＨＥ低倍放大；Ｃ示间质炎性细胞浸润伴含铁血黄素沉着、钙盐沉积ＨＥ中倍放大图４淋巴结转移且伴有化疗后改变：淋巴结中的癌细胞退变，伴显著的间质纤维化ＨＥＡ为低倍放大Ｂ为高倍放大图５淋巴结无转移但伴有化疗后改变：淋巴结中大量组织细胞聚集ＨＥＡ为低倍放大Ｂ为高倍放大
理诊断。粗针穿刺应有足够的组织，以利于正确的病理诊断及可靠的免疫组织化学检测。对于新辅助治疗前的穿刺标本应进行ＥＲ、ＰＲ、ＨＥＲ２和Ｋｉ－６７的免疫组织化学检测，没有免疫组织化学检测条件的单位应妥善处理好标本，以备有条件的单位进行相关检测。总体来说，新辅助化疗前后肿瘤标志物的表达多数一致［１７］，但由于新辅助化疗前的检测多采用乳腺穿刺组织，取材有限，当肿瘤标志物表达存在异质性时可能会导致新辅助化疗前、后检测结果的差异。新辅助内分泌治疗可导致治疗前、后激素受体状态的改变［１８］，ＨＥＲ２过表达乳腺癌经过曲妥珠单抗治疗后，ＨＥＲ２的表达状态也可以发生改变［１９］。鉴于上述原因，若新辅助化疗后有浸润性癌残留，建议重新进行ＥＲ、ＰＲ、ＨＥＲ２和Ｋｉ－６７检测，尤其是新辅助化疗前ＥＲ、ＰＲ、ＨＥＲ２检测阴性者。
五、乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断报告
有关乳腺癌新辅助化疗后病理诊断报告的建议格式参见表１。建议在报告中包括如下内容：患者身份信息（包括姓名、性别、年龄、门诊／住院号）；送检医师姓名；送检日期；取样部位及标本类型；标本信息（病理号）；病灶大小与数量；肿瘤的组织学类型及分级；肿瘤实质和间质的病理改变；非肿瘤乳腺组织的病理改变；肿瘤侵犯范围及周围象限乳腺组织情况；淋巴结状态；切缘状况（保乳标本）；免疫组织化学检测结果；原位杂交结果（必要时）。
表１乳腺癌新辅助化疗后病理诊断报告书建议格式
乳腺癌新辅助化疗后病理诊断报告书
姓名性别年龄送检日期病理号
住院号床号科室送检医师
标本类型□（改良）根治标本□保乳标本
肿瘤／瘤床位置□左侧乳腺□右侧乳腺
□ 内上象限□ 内下象限
□ 外上象限□ 外下象限
□ 中央距乳头距离＿＿＿＿ｍｍ
□ 肿块或瘤床不明显
病灶情况
□ 单个病灶病灶大小＿＿＿＿ｍｍ□多个病灶病灶数量＿＿＿个最大浸润性癌病灶大小＿＿＿＿＿＿ｍｍ乳腺组织
组织学类型
□ 浸润性导管癌□ 导管原位癌□其他＿＿＿＿＿＿组织学分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□不能分级组织学分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□不能分级
肿瘤实质改变
□ 肿瘤细胞坏死□ 肿瘤细胞核增大或呈奇异型
□ 肿瘤细胞空泡化□ 肿瘤细胞胞质嗜酸性变
肿瘤间质改变
□ 间质纤维化□ 黏液样间质□ 异物巨细胞浸润
□ 淋巴细胞□ 组织细胞□ 含铁血黄素沉着
□ 钙化形成□ 胆固醇结晶
肿瘤侵犯范围
乳头＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿基底＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
皮肤＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿脉管侵犯＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
非肿瘤性乳腺组织
□ ＴＤＬＵ基底膜与小叶硬化□细胞不典型性
周围象限乳腺组织
内上＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿外上＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
内下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿外下＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
保乳手术切缘
上切缘＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿内切缘＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
下切缘＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿外切缘＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
基底＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿表面＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
新辅助治疗反应的评估（Ｍｉｌｌｅｒ－Ｐａｙｎｅ分级系统，也可采用其他评估系统如ＲＣＢ系统等）
□ １级□ ２级□ ３级
□ ４级□ ５级
淋巴结淋巴结状态个数
无癌细胞有癌细胞伴化疗后改变
无化疗后改变
伴化疗后改变
无化疗后改变
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
总计
免疫组织化学检测结果原位杂交检测结果
总之，随着粗针穿刺技术、前哨淋巴结活检和影像学新技术的应用以及新辅助化疗研究的进展，新辅助化疗的治疗方式在乳腺癌中的应用必将更加广泛。病理医师在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中具有关键且不可替代的作用。准确评价新辅助化疗后的组织病理学变化并给予完善的病理报告是病理医师报告不断努力的方向。
《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》编写组成员（姓名按汉语拼音字母顺序排列）：步宏（四川大学华西医院病理研究室病理科）、陈杰（中国医学科学院北京协和医院病理科）、陈林莺（福建医科大学附属第一医院病理科）、常秀青（中华医学会杂志社中华病理学杂志编辑部）、崔树德（河南省肿瘤医院乳腺科）、邓永键（南方医院病理科）、邓
云特（湖北省肿瘤医院病理科）、丁华野（北京军区总医院病理科）、付丽（天津医科大学附属肿瘤医院乳腺病理室）、高鹏（山东大学齐鲁医院病理科）、郭德玉（第三军医大学第一附属医院病理科）、郭双平（第四军医大学西京医院病理科）、韩静绮（青海大学附属医院病理科）、何向蕾（浙江省人民医院病理科）、胡夕春（复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科复旦大学上海医学院肿瘤学系）、江泽飞（军事医学科学院３０７医院乳癌肿瘤科）、李惠翔（郑州大学第一附属医院病理科）、李金范（浙江大学附属第二医院病理科）、梁智勇（中国医学科学院北京协和医院病理科）、刘斌（兰州军区总医院病理科）、刘冬耕（中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科）、刘梅（解放军总医院病理科）、刘艳辉（广东省人民医院病理科）、刘月平（河北医科大学第四医院病理科）、刘志红（湖南省肿瘤医院病理科）、刘健（福建省肿瘤医院乳腺肿瘤内科）、柳剑英（北京大学医学部病理系／北京大学第三医院病理科）、马韵（广西医科大学附属肿瘤医院病理科）、孟刚（安徽医科大学病理学教研室）、聂秀（华中科技大学同济医学院附属协和医院病理科）、戚基萍（哈尔滨医科大学附属第一医院病理科）、瞿伟（南昌市第三医院病理科）、任国胜（重庆医科大学附属第一医院乳腺外科）、阮秋蓉（华中科技大学同济医学院附属同济医院病理研究所）、邵牧民（广州中医药大学深圳附属医院病理科）、邵志敏（复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科复旦大学上海医学院肿瘤学系）、沈丹华（北京大学人民医院病理科）、师永红（内蒙古医科大学基础医学院病理学中心附属医院病理科）、水若鸿（复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系）、滕晓东（浙江大学附属第一医院病理科）、王国平（华中科技大学同济医学院附属同济医院病理研究所）、王晋芬（山西省肿瘤医院病理科）、王明华（海南医学院附属医院病理科）、王妍（中国医科大学病理教研室及附属第一医院病理科）、王永胜（山东省肿瘤医院乳腺病中心）、王晓稼（浙江省肿瘤医院肿瘤内科）、徐兵河（中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科）、徐方平（广东省人民医院病理科）、徐澍（贵阳医学院附属医院病理科）、薛卫成（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所病理科）、吴炅（复旦大学附属肿瘤医院肿瘤外科复旦大学上海医学院肿瘤学系）、杨华（吉林大学中日联谊医院病理科）、杨举伦（成都军区昆明总医院病理科及成都军区临床病理中心）、杨文涛（复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学上海医学院肿瘤学系）、曾瑄（中国医学科学院北京协和医院病理科）、张庆慧（山东大学齐鲁医院病理科）、张巍（新疆医科大学附属第一医院病理科）、张璋（四川大学华西医院病理科）、郑杰（北京大学医学部病理学系／北京大学第三医院病理科）、郑唯强（第二军医大学附属长海医院病理科）、周晓军（南京军区南京总医院病理科）
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ｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＶｉｒｃｈｏｗｓＡｒｃｈ，２００５，４４６（５）：４８９－４９６．［１８］ＤｏｗｓｅｔｔＭ，ＥｂｂｓＳＲ，ＤｉｘｏｎＪＭ，ｅｔａｌ．Ｂｉｏｍａｒｋｅｒｃｈａｎｇｅｓｄｕｒｉｎｇｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔａｎａｓｔｒｏｚｏｌｅ，ｔａｍｏｘｉｆｅｎ，ｏｒｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ：ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ
ｏｆｈｏｒｍｏｎａｌｓｔａｔｕｓａｎｄＨＥＲ－２ｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ－ａｓｔｕｄｙｆｒｏｍｔｈｅ
ＩＭＰＡＣＴｔｒｉａｌｉｓｔｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００５，２３（１１）：２４７７－２４９２．
［１９］ＢｕｒｓｔｅｉｎＨＪ，ＨａｒｒｉｓＬＮ，ＧｅｌｍａｎＲ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｔｒａｓｔｕｚｕｍａｂａｎｄｐａｃｌｉｔａｘｅｌｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｓｅｑｕｅｎｔｉａｌａｄｊｕｖａｎｔ
ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ／ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅｆｏｒＨＥＲ２ｏｖｅｒｅｘｐｒｅｓｓｉｎｇｓｔａｇｅⅡ
ｏｒⅢｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ：ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００３，２１
（１）：４６－５３．
（收稿日期：２０１５－０２－０９）
（本文编辑：倪婧）
乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识
作者：杨文涛， 步宏
作者单位：杨文涛(200032,复旦大学附属肿瘤医院病理科 复旦大学上海医学院肿瘤学系)， 步宏(610041四川大学华西医院病理研究室,病理科)
刊名：
中华病理学杂志
英文刊名：Chinese Journal of Pathology
年，卷(期)：2015(4)
引用本文格式：杨文涛.步宏乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识[期刊论文]-中华病理学杂志 2015(4)
乳腺癌辅助化疗方案 1、TAC方案 多西他赛 75mg /M2 d1 阿霉素 50 /M2 d1 环磷酰胺 500 /M2 d1 共6个周期，21天为1周期 多西他赛预处理：地塞米松8mg Bid连续3天（-1,1,2）适用于高度复发危险的病例。该方案中多柔比星的不良反应主要为心脏毒性，心肌毒性与剂量累计密切相关，辅酶Q10，维生素C，维生素E可清除自由基，可能会降低心脏毒性。该方案的剂量限制性毒性是造血系统毒性，白细胞，尤其是粒细胞下降，易引起发热性粒细胞下降和感染。而且粒细胞下降发生早，最早发生在用药后3~4天，降至最低点的时间是第8天，通常再降至最低点1周左右能完全恢复。，预防使用G-CSF可有效地预防严重的骨髓抑制的发生。如出现发热性粒细胞下降应注意以下几点：拍摄胸片，查血常规；尽量避免有创操作，仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染；常规进行血、尿培养、中心静脉置管或可疑感染部位的培养；经验性应用广谱抗生素，根据药敏试验结果更换抗生素等。本方案致吐性为中等程度，应用5-HT3拮抗剂。 2、AC-P方案 阿霉素 60mg /M2 d1 第1-4周期 环磷酰胺 600mg /M2 d1 第1-4周期 紫杉醇 175mg /M2 d1 第5-8周期 21天为1周期 紫杉醇预处理：地塞米松20mg 口服（用药前12h、前6h）苯海拉明40mg
肌注、西咪替丁400mg静脉注射（用药前30min）适用于高度复发危险的病例 注意事项：紫杉醇用药需测量血压（化疗前30min、0min、后15min、后30min、后60min、后2h、后3h），静滴时间：3h；紫杉醇在滴注的最初几分钟内，有可能发生过敏反应。如发生过敏反应症状较轻微，如脸红或局部皮肤反应，则不需终止治疗。如果发生严重过敏反应，如血压下降超过20mmHg、支气管痉挛或全身皮疹或红斑，则需立即停止滴注，并进行对症治疗。紫杉醇用药2-3天后会感到关节和肌肉疼痛，在给予G-CSF治疗的病人肌肉疼痛会加重。可自行缓解。向患者解释清楚。 3、AC－T(剂量密度疗法)方案 阿霉素 60 mg /M2 d1 第1-4周期 环磷酰胺 600 mg /M2 d1 第1-4周期 紫杉醇 175mg /M2 d1 第5-8周期 14天为1个周期 紫杉醇预处理：地塞米松20mg 口服（用药前12h、前6h）苯海拉明50mg 肌注、西咪替丁300mg静脉注射（用药前30min）适用高危复发病例 本方案为双周密集方案，需密切观察血象，推荐用于耐受性较好的患者，以达到既能提高疗效、延长患者生存期，又能尽快结束化疗改善患者的生活质量的目的。一般临床上要根据患者的一般状况、伴随疾病、年龄、既往化疗方案及治疗目的等因素综合考虑是否采用此方案。所有周期均需G-CSF支持。 4、AC方案 阿霉素 60mg/M2 IV d1
乳腺癌病理切片 发表时间：2019-09-23T09:30:41.390Z 来源：《健康世界》2019年10期作者：符亚君 [导读] 从医学视角来讲，乳腺是由内分泌系统调节，从汗腺变化而来，尚未生育的女性乳腺是由圆锥盘状的腺性组织构成，包裹在脂肪之中成为乳房的形状。 四川省广安市武胜县人民医院 638400 从医学视角来讲，乳腺是由内分泌系统调节，从汗腺变化而来，尚未生育的女性乳腺是由圆锥盘状的腺性组织构成，包裹在脂肪之中成为乳房的形状。乳腺由数叶构成，由独立的导管排出液体，导管在乳头会合。怀孕使得叶周围的细胞增加，分娩时释出激素，因而开始泌乳。泌乳结束时，乳腺回复到几乎和怀孕之前一样的状态。更年期后，乳腺萎缩，大部分由结缔组织和脂肪取代。 乳腺癌（breast cancer）是指乳腺的恶性肿瘤，所谓的“恶性肿瘤”是无法控制的异常细胞增生，恶性肿瘤细胞和组织具有异常的生长速度、形状和大小以及功能。恶性肿瘤可以从一个局部的肿瘤发展到向周围组织浸润性生长和癌细胞转移。这种恶性的生长模式把恶性肿瘤与良性肿瘤区分开。恶性肿瘤可以根据期（即病的严重程度）来划分。阶段和病的严重程度都会影响到存活的机会。基因因素和免疫状况影响易患疾病性。激素、病毒、吸烟、饮食和辐射都有可能引发恶性肿瘤。恶性肿瘤可以在几乎任何组织中生长，包括血液。当癌细胞转移时，它仍然是一个具有最初病变组织的细胞。早期诊断和治疗增加了治愈的机会，治疗方式可以包括化学疗法、手术和放射疗法。相比而言，乳腺癌易患者包括有家族病史、机体受雌激素影响的时间过长者、高龄产妇（30岁以后）、肥胖者、酗酒者。而且，乳腺癌多为腺癌，一旦发现乳房有任何肿块都应作详细检查，因为都有可能是癌。癌性肿块的治疗为乳房切除，有时仅为切除肿块，再实施放射疗法，后者对早期乳腺癌的疗效一如乳房切除术，术后有时施以放射疗法、卵巢或者上腺切除或用激素等化疗药物。所谓的放射疗法（radiation therapy）是利用辐射源来治疗或者缓解疾病，通常用于恶性肿瘤。目前，主要是用电离辐射来破坏疾病细胞，因为辐射对快速生长的癌细胞作用最大。然而，辐射也会引起癌症或者辐射损伤（暴露在电离辐射中造成的组织损伤，细胞再生力强的组织例如皮肤、胃或者肠的内壁以及骨髓对辐射最敏感，后两种组织受到高剂量的辐射会造成辐射病，几个小时后头晕和恶心会消退。在肠道受辐射的情况下，随之会出现腹痛、发烧和腹泻，导致脱发和致命的类似休克的状态。在骨髓受到辐射后，会出现发烧、虚弱、脱发、感染以及出血。在严重的情况下，由于感染或者不可控制的出血会导致思维。低辐射剂量会造成癌症，诱发白血病，加重乳腺癌的病情，有的疾病几年后才发作，因此，必须对其进行控制），所以不适用于良性肿瘤。其他并发症包括头晕、脱发、体重减轻以及虚弱。在乳腺癌治疗过程中，有时可以把放射性物质植入肿瘤。外部辐射疗法一般在几个月内作10到20个疗程，可以在手术切除后进行，或者在不可能做手术的情况下使用。外部源比植入的源可以对体内深处的肿瘤提供更大的照射剂量，红外辐射和紫外辐射可用来缓解炎症。 此外，在诊治乳腺癌的过程中，应做好X线检查、超声波现象检查、热图像检查与CT检查工作。根据检查结果确定病情，准确分析细胞情况，做好病理会诊报告。如果乳腺癌病理切片呈阴性，则意味着病情比较严重，处理要在医院进行必要诊治，而且要注意保持舒畅的心情与健康饮食，多食用新鲜蔬菜与水果，切忌辛辣、刺激、生冷、油炸食品。其次，要保持个人卫生，确保切口的清洁性与干燥，切忌抓挠切口，在着装方便，适宜穿柔软、棉质和透气的内衣，坚持每天换干净的内衣。做完手术后，应按照医嘱定期拍胸片、腹部B超、同位素扫描、脑电图和CT检查。再次，一侧乳腺癌患者必须注意其侧乳腺癌的危险性存在大幅度提高趋势，因此，在固定期检查过程中，应该在半年内做一次侧乳房华格检查，每年做一次钼靶X摄片，如有异常，必须积极配合治疗，以此将病危指数降低到最低点。另一方面，医护人员应结合基于Ｕ－Ｎｅｔ的乳腺癌病理切片做好癌细胞检测工作。相比而言，基于Ｕ－Ｎｅｔ的乳腺癌病理切片检测率极高，精确度高于99%。某医院曾经对所有乳腺癌患者病理切片进行了全面调查与分析，每幅切片图像尺寸是２２００×２２００的像素，每一张图片的核数大约为1500。对于ＨＥ染色乳腺组织病理学玻片，医院在40倍的光学放大率下采用高分辨率全玻片扫描仪对图片进行扫描，并将扫描结果输入计算机内。在数据预处理中，医护人员为癌细胞集中区域做了清晰标注，并将其裁剪出来，同时，运用Ｕ－Ｎｅｔ网络架构分割乳腺癌细胞病理切片，同时，对乳腺癌细胞予以自动检测。在乳腺癌细胞病理切片分割与研究分析中，ＣＮＮｓ会对各个像素点和其周围像素实施自行分类。原来的滑动窗口方法大多会因为其每次计算相邻像素的同时会出现重叠部分，进而导致多次重复出现同一计算。而且，卷积与内积操作均属于线性算子，因而会将所有连接层重写成卷积层，大幅度提高卷积网络的工作效率。此外，ＣＮＮｓ能够自动接受比其训练过程中更大尺寸的输入图像的，最后自动生成概率谱图。不可忽视的是，因为存在池化层，所以会致使输出的结果低于输入图片的分辨率。目前所运用的“转移和合并”是ＬＯＮＧ等于2015年所设计的一种避免图片分辨率下降的有效方法。ＦＣＮ主要是通过合并输出结果来提高输出结果的分辨率，进而有效降低了卷积操作所带来的像素损失。同一年，ＲＯＮＮＥＢＥＲＧＥＲ集成了ＦＣＮ的优点，并在此基础上进一步完善了Ｕ－Ｎｅｔ结构，为ＦＣＮ结构添加了上采样操作，使整个结构被分为两个部门，即图像的收缩与扩张。虽然这并非首次所提出在网络结构中添加上采样操作，但是Ｕ－Ｎｅｔ结构在收缩与扩张这两个过程之间添加了联结操作，从而使最终的输出结果更加逼近预期结果。2016年，ＦＲＯＭＥＲ等将该方法用于三维数据分析中并取得了良好的效果。同一年，ＭＩＬＬＥＴＡＲＩ等在Ｕ－Ｎｅｔ的基础上添加了残差模块与Ｄｉｃｅ损失函数的Ｖ－Ｎｅｔ，因为不再使用交叉熵损失函数，所以最终得出的分割结果和预期结果更为接近。除此之外，Ｕ－Ｎｅｔ结构能够运用卷积操作提取乳腺癌病理图像中的所有信息，像癌细胞的大小、纹理、形状与色泽等，同时通过上采样操作将所收集的所有信息“翻译”到整幅图片上，进而精确计算出每一像素点处属于癌细胞的概率。 综上所述，在乳腺癌诊治过程中，医护人员应注意做好病理切片分析工作，针对患者的具体病情采取最科学的治疗方案。
乳腺癌辅助化疗方案 1、TAC方案? 多西他赛?????????75mg?/M2???????d1? 阿霉素???????????50?/M2??????????d1??? 环磷酰胺?????????500?/M2?????????d1?共6个周期，21天为1周期? 多西他赛预处理：地塞米松8mg?Bid连续3天（-1,1,2）?适用于高度复发危险的病例?。该方案中多柔比星的不良反应主要为心脏毒性，心肌毒性与剂量累计密切相关，辅酶Q10，维生素C，维生素E可清除自由基，可能会降低心脏毒性。?该方案的剂量限制性毒性是造血系统毒性，白细胞，尤其是粒细胞下降，易引起发热性粒细胞下降和感染。而且粒细胞下降发生早，最早发生在用药后3~4天，降至最低点的时间是第8天，通常再降至最低点1周左右能完全恢复。，预防使用G-CSF可有效地预防严重的骨髓抑制的发生。?如出现发热性粒细胞下降应注意以下几点：拍摄胸片，查血常规；尽量避免有创操作，仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染；常规进行血、尿培养、中心静脉置管或可疑感染部位的培养；经验性应用广谱抗生素，根据药敏试验结果更换抗生素等。本方案致吐性为中等程度，应用5-HT3拮抗剂。?? 2、AC-P方案? 阿霉素???????????60mg?/M2??????d1?????第1-4周期? 环磷酰胺?????????600mg?/M2?????d1?????第1-4周期 紫杉醇???????????175mg?/M2?????d1?????第5-8周期?21天为1周期?
紫杉醇预处理：地塞米松20mg?口服（用药前12h、前6h）苯海拉明40mg 肌注、西咪替丁400mg静脉注射（用药前30min）?适用于高度复发危险的病例? 注意事项：紫杉醇用药需测量血压（化疗前30min、0min、后15min、后30min、后60min、后2h、后3h），静滴时间：3h；?紫杉醇在滴注的最初几分钟内，有可能发生过敏反应。如发生过敏反应症状较轻微，如脸红或局部皮肤反应，则不需终止治疗。如果发生严重过敏反应，如血压下降超过20mmHg、支气管痉挛或全身皮疹或红斑，则需立即停止滴注，并进行对症治疗。?紫杉醇用药2-3天后会感到关节和肌肉疼痛，在给予G-CSF治疗的病人肌肉疼痛会加重。可自行缓解。向患者解释清楚。?? 3、AC－T(剂量密度疗法)方案? 阿霉素??????????60?mg?/M2?????d1??????第1-4周期? 环磷酰胺????????600?mg?/M2?????d1??????第1-4周期? 紫杉醇??????????175mg?/M2??????d1?????第5-8周期?14天为1个周期? 紫杉醇预处理：地塞米松20mg?口服（用药前12h、前6h）苯海拉明50mg 肌注、西咪替丁300mg静脉注射（用药前30min）?适用高危复发病例 本方案为双周密集方案，需密切观察血象，推荐用于耐受性较好的患者，以达到既能提高疗效、延长患者生存期，又能尽快结束化疗改善患者的生活质量的目的。一般临床上要根据患者的一般状况、伴随疾病、年龄、既往化疗方案及治疗目的等因素综合考虑是否采用此方案。所有周期均需 G-CSF支持。??????????????????????????????? 4、AC方案?
【摘要】 乳腺癌新辅助化疗是在乳腺癌术前进行化学药物治疗，能够缩小肿瘤范围、提升手术保乳率、延长患者生存时间、提高患者生活质量，近些来得到广泛研究。乳腺癌新辅助化疗常用方案有：蒽环类联合紫杉类，环磷酰胺联合化疗（CMF、CAF、CEF、AC），曲妥珠单抗单用或联用蒽环、紫杉类，重组人血管内皮抑素联合紫杉醇、表阿霉素。不同方案的作用机制、不良反应及注意事项都不同，对于不同的乳腺癌患者，应根据自身基本情况，选择其适合的新辅助化疗方案及疗程。如对于HER-2阳性的患者，在传统方案的基础上同时联用曲妥珠单抗会取得更为显著的疗效。乳腺癌患者新辅助化疗的药物方案有对传统化疗方案的借鉴，也有自身的创新。 【关键词】 乳腺癌新辅助化疗蒽环类紫杉类环磷酰胺曲妥珠单抗重组人血管内皮抑素 【Abstract】 Neoadjuvant chemotherapy, the chemical drug treatment that is used before breast-conserving surgery, which can reduce the scope of the tumor, improve the success rate of the operation, prolong the survival time of the patients, enhance the quality of life has been extensively studied. The common scheme include: anthracycline with paclitaxel, CMF、CAF、CEF、AC, trastuzumab used independently or with anthracycline and paclitaxel, rh-Endostatin with paclitaxel and epirubicin. The mechanism of action, side effect and announcements of different schemes are not same. So every single breast cancer patient should choose their neoadjuvant chemotherapy and course of treatment based on their own situation. For example, it will get more remarkable curative effect for HER-2 positive breast cancer patients to add trastuzumab to the traditional chemotherapy treatment. The neoadjuvant chemotherapy regimens of breast cancer patients has the reference of traditional chemotherapy regimens, also has its own innovation . 【Key words】 Breast cancer Neoadjuvant chemotherapy Anthracycline Paclitaxel Cyclophosphamide Trastuzumab Rh-Endostatin
乳腺癌的病理组织学分型 中国抗癌协会1999年 分型原则 全部原发癌切片观察后，综合判断分型。当几种形态并存时，以其中占优势的成分诊断命名，次要成分可在其后注明。 分型标准 （一）非浸润性癌 1 ?导管内癌癌细胞局限于导管内，基底膜完整?导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、低乳头状、管状3管腔中央的癌细胞坏死则成粉刺样，一般不再分亚型。 2?小叶原位癌发生于小叶内，癌细胞充满末梢乳管或腺泡，基底膜完整。小叶增大，管、泡增多，明显变粗，管、泡腔及肌上皮细胞消失，癌细胞体积增大、形态大小一致，胞浆较丰富、淡染，胞核稍大，染色质细致、分布较均匀，核分裂象少见。 3.乳头佩吉特病乳头表皮内有散在或成巢的咆浆淡染的佩吉特细胞。早期佩吉特细胞位于基底层，尔后可侵至表层，但不侵犯真皮。乳头佩吉特病皆继发于导管内癌?伴发浸润性癌者，不在此列。（二）早期浸润性癌 1 ?导管癌早期浸润导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜，开始向间质生芽浸润。 2?小叶癌早期浸润小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向小叶内间质浸 润，但仍局限于小叶内。已浸出小叶者，归浸润性小叶癌。 （三）浸润性特殊型癌 1乳头状癌癌实质以乳头状结构为主，乳头中部常见纤维脉管束. 若病变局限于导管内者， 归非浸润性癌。 2.髓样癌伴大量淋巴细胞浸润癌细胞大，胞浆丰富、淡嗜碱，胞膜不清，常互相融合，胞核空泡状，核仁明显，分裂象多见；癌细胞密集，呈片块状，偶见弥漫分布；间质纤维组织少，癌周边界清楚，癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润。 3?小管癌（高分化腺癌）癌细胞立方或柱状，大小相当一致，异型不明显，核分裂象少见； 癌细胞排列成比较规则的单层小腺管，无肌上皮围绕。癌性腺管呈浸润性生长；常引起明显 的纤维组织反应。 4.腺样囊性癌由基底细胞样细胞形成大小，形状不一的片块或小梁，内有数目不等、大小较 一致的圆形腔隙，腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。 5.黏液腺癌癌实质中，上皮黏液成分占半量以上。黏液在细胞外，形成黏液湖，罕见在细胞内。癌细胞排列成腺管状、小乳头或巢状，漂散于黏液中。 6?鳞状细胞癌癌实质绝大部分为典型的鳞状细胞癌结构，即可见细胞间桥和（或）角化。其他型癌发生部分鳞状上皮化生，则不在此列。 （四）浸润性非特殊型癌 1?浸润性小叶癌小叶癌明显向小叶外浸润包括小细胞型浸润癌。癌细胞形态似小叶原位癌
常用的乳腺癌化疗方案 CMF方案-------- 环磷酰胺100mg/M2 PO第1-14天或环磷酰胺600mg/m2 IV第1，8天甲氨喋呤50mg/M2 IV第1，8天 氟尿嘧啶500mg/M2 IV第1，8天 共6个周期-28天为1周期 AC方案: 21天重复，共4疗程 阿霉素60mg/M2 IV第1天 环磷酰胺600mg/M2 IV第1天 FAC -------21天为1周期 氟尿嘧啶500mg/M2 IV第1天 阿霉素50mg/M2 IV第1天 环磷酰胺500mg/M2 IV第1天 FEC-1方案 环磷酰胺500mg/M2 d1 表阿霉素60mg /M2 d1 d8 氟尿嘧啶500mg/M2 d1 d8 共6个周期，28天为1周期
FEC-2方案 环磷酰胺500mg/M2 d1 表阿霉素100mg /M2 d1 氟尿嘧啶500mg/M2 d1 d8 共6个周期，28天为1周期 TAC方案 多西他赛75mg /M2 d1 阿霉素50 /M2 d1 环磷酰胺500 /M2 d1 共6个周期，21天为1周期 TC方案 多西他赛75mg /M2 d1 环磷酰胺500 /M2 d1 共4个周期，21天为1周期 AC-P方案 阿霉素60mg /M2 d1 第1-4周期环磷酰胺600mg /M2 d1 第1-4周期紫杉醇175mg /M2 d1 第5-8周期
21天为1周期 AT方案----------21天重复 多西紫杉醇（泰索帝）75mg/M2 IV第1天 阿霉素50MG/M2 IV第1天 二期乳腺癌的辅助化疗 方案一：CMF方案—绝经期前1~3个淋巴结阳性者（4周方案）药物剂量mg/(m2.d)及途径时间(天)及程序 环磷酰胺100 po 1~14 q28d*6 甲氨蝶呤30~40 iv 1,8 q28d*6 氟尿嘧啶400~600 iv 1,8 q28d*6x-d
乳腺癌的化疗方案 Prepared on 24 November 2020
化 疗 方 案 二期乳腺癌的辅助化疗 方案一：CMF 方案—绝经期前1~3个淋巴结阳性者（４周方案） 方案二：CMF 方案—术后1~3个淋巴结阳性者（3周方案） 方案三：AC 方案—受体阴性，腋窝淋巴结阳性
方案四：DOX----CMF方案——腋窝淋巴结３个以上阳性的辅助治疗 方案五：FAC、CAF方案——腋窝淋巴结３个以上阳性者,较CMF强 方案六：AC－T方案——ER阴性，腋窝淋巴结大于３个者 方案七：AC－T(剂量密度疗法)方案 方案八：TAC方案
可切除性乳腺癌的新辅助化疗 方案一：FAC或CAF方案 方案二：AC方案 方案三：AC－D方案 转移性乳腺癌的一线或二线、三线化疗方案方案一：FAC或CAF方案以前未接受过化疗的病人 方案二：NFL方案有效、毒性小，身体差和不能使用阿霉素者
方案三：PA方案 方案四：DA方案 注：在联合化疗中泰素帝３５mg/ m2,每周一次、连续三周、休息一周，比较安全。可连续几个周期。 方案五：XD 方案 方案六：GC方案 方案七：Xeloda（希罗达）单药方案 HER-2过度表达转移性乳腺癌的治疗
方案一：AC*+Trastuzumab(Herceptin) ＊：适合过去从未用过蒽环类药物者 Stevenson算式：体表面积（m2）＝＊身高＋＊体重（kg）－ 方案二：T *＋Trastuzumab(Herceptin) ＊：适合过去用过蒽环类药物者 方案三：TPC方案 乳腺癌的内分泌治疗 方案一：三苯氧胺方案 方案二：MA或MPA单药方案 方案三：EXE单药方案作为三苯氧胺失败后的二线内分泌治疗药
乳腺癌的病理类型 1■非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌 （癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 2■早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向 间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于10 %） 3.浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌 （高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 4■浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无 大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 乳腺癌的危险度分级 1. 低度危险的定义患者术后淋巴结阴性，并同时具有以下特征：pT W2cm病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2 （-）、年龄》35岁。化疗方案可以选择CMF< 6 或AC/EC X4-6 个周期。 2. 中度危险的定义①腋窝淋巴结阴性，并至少具备以下特征的一项：pT> 2cm、 病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄V 3 5岁。②腋窝淋巴结转移1-3和HER-2 （-）。可选用的方案有FAC/FECX6。 3. 高度危险的定义：①腋窝淋巴结转移1-3和HER-2 （+）;②腋窝淋巴结转移> 3。可选用的方案有：AC -T，FEC X 3- T X3, TAC X 6,也可用密集化疗。 如何评估一个乳腺癌病人复发和转移的危险度？ 乳腺癌病人都担心自己的病是否会复发？是否会转移？那么如何评估一个具体的乳腺癌病人复发和转移的危险度？下面作一些介绍。 首先要了解病人的年龄、肿瘤最大直径（T）、腋窝淋巴结转移情况、癌细胞组织学分级、有无广泛的肿瘤周围血脉及淋巴管浸润、雌激素受体（ER）、孕激素受体（ER）、原癌基因HER-2三者表达状况。 专家们根据上述情况，将复发和转移的危险度分三级，分别是低危、中危和高危。 1. 低危 腋窝淋巴结阴性，且具备所有下列特征：肿瘤最大直径三2cm,且癌细胞组织学分级I 级（分化良好）、且没有广泛的肿瘤周围脉管浸润，且雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（ER）阳性，且无原癌基因Her-2过分表达，且年龄>35岁。 2. 中危：分两种情况 （1）腋窝淋巴结阴性，且至少具备一项下列特征：肿瘤最大直径>2cm,或癌细胞组织学分级II级（分化中等）?III级（分化差），或有广泛的肿瘤周围脉管浸润，或雌激素受体（ER）、孕激素受体（ER）阴性，或HER2过表达，或年龄<35岁
中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版） 乳腺癌新辅助化疗是指对于未发现远处转移的初治乳腺癌患者，在计划中的 手术治疗或手术加放疗的局部治疗前进行的全身系统性化疗［1-2］。新辅助化疗 作为乳腺癌治疗的重要组成部分，目前仍处于不断发展的阶段，随着各类临床 试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一的化疗，转变为当前 基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治疗联合化疗、 新辅助内分泌治疗等。随着新的循证医学数据不断充实，各种治疗理念和临床 实践的差异也越发明显，如何在临床实践中选择新辅助治疗适应证，优化患者 的治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。结合最新的研究数据和理念，中国乳 腺癌新辅助治疗专家组就新辅助化疗、新辅助抗HER2联合化疗中，新辅助治疗目的及适应证、手术治疗规范、新辅助治疗前后的评估规范以及新辅助治疗方 案和策略等方面的热点问题、争议内容，进行了深入、详细的研讨，联合发布《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》，旨在更好地指导中国临床 医师进行乳腺癌新辅助治疗的临床实践。 1、新辅助治疗的目的和适应证 专家组首先明确了在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗应该从实际的临 床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括：① 将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌；② 将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；③ 获得体内 药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。对于美国国立 综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提及的新辅助治疗潜在目的还包括将不可保腋窝的乳腺癌降期为可保腋窝，中国专 家对此持审慎态度，认为实际操作过程中存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长 期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将对已经证实转移的区域淋巴结进行 降期保腋窝作为新辅助治疗的目的［3-4］。 当前在不同的指南和共识中对于新辅助治疗适应证的描述存在较大的差异［1-2，5-6］，在明确新辅助治疗目的的基础上，绝大多数专家认同在临床实践中应 以上述3点治疗目的为导向行新辅助治疗，绝大多数专家认为并非所有需要行 辅助化疗的乳腺癌患者都推荐行新辅助化疗。 为进一步指导临床实践，专家组就不同肿瘤负荷以及乳腺癌亚型的患者是 否优选新辅助治疗进行了逐一讨论。在不考虑其他因素（淋巴结状态、分子分 型等）的情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗，83%的专家推荐浸润性病灶大于5 cm的乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其他单 一病理学因素（如肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的依据。 多数专家（63%）认可病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）是预后替代的研究终点，对患者采用预期pCR率高的新辅助治疗方案可能改善患者的预后［7-8］。在新辅助后辅助治疗方面，CREATE-X和KATHERINE临床 试验提出，针对三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌新辅助治疗患者，如未达到pCR，可通过强化辅助治疗来改善预后［9-10］。在临床实践中，能否基于这两项临床试验的结果而对所有三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌患者推荐新辅助治疗尚存在争议。专家组强调CREATE-X和KATHERINE临床试验是辅助阶段临床试验，仅提示针对新辅助治疗后未达到pCR的患者可采用辅助阶段强化治疗的策略，
CMF方案(转移)：CTX 600mg/M2 d1; MTX 40mg/M2 day 1and 8;5FU 600mg/M2day 1and 8;每21天重复×6常用可切除乳癌的辅助化疗。 CAF方案：CTX 500mg/M2 day 1;ADM 50mg/M2 day 1; 5FU 500mg/M2 day 1；+PR 40-65%。此方案是目前乳腺癌术后推崇的化疗方案。有人认为CAF方案4个疗程的结果与CMF方案6个疗程相同。 FAC方案：5FU 500mg/M2,d1 and d8其余同CAF方案。CMF方案(术后标准辅助化疗)：CTX 100mg/M2 po, day1-14天；MTX 40mg/M2 iv day 1-8天；5FU 600mg/M2 iv day 1 and 8天；每4周重复×6周期。 AC方案：CTX 600mg/M2 day 1 ADM 60mg/M2 iv day 1;每3周重复一次。2004CSCO年会中报告，阿霉素的剂量超过60mg/M2后并不能提高化疗的疗效。在传统的AC 化疗方案基础上加用泰素175mg/M2在乳腺癌的辅助治疗中的疗效已得到肯定。 CAP方案：CTX 500mg/M2 day 1 and 8; ADM 40mg/M2 iv day 1; DDP 50mg/M2 iv d3 and d8； MCF方案：MMC 20mg iv d1; CTX 1000mg iv d1; 5FU iv gtt qd×5天。（本人用于晚期乳腺癌，效果很好）。 MVD方案：MMC 8mg/M2 d1 + VDS 3mg d1 and d8；DDP 30mg/M2 iv gtt qd×3天。针对ADM产生耐药后的乳腺癌病人，有两个方案可供选择：多西紫杉醇+Xe和紫杉醇+吉西他滨(GEM)方案。 治疗失败后或高危组病人可选方案： MV方案：MMC 20mg/M2 iv day 1; VLB M2 iv day 1 and 21;每6-8周重复。 DV方案：DDP 20mg/M2 iv day 1→5；VP16 60mg/M2 iv day 1→5天。 NA方案：NVB 25mg/M2 iv day1 and 8；ADM 50mg/M2 iv day 1；q3w 重复。CR+PR 74%(有的医院肿瘤化疗专家对乳腺癌术后有腋淋巴结转移的病人，直接用此化疗方案化疗6个疗程。)。 PA方案：PXL 175-225mg/M2 iv gtt d1; ADM 50mg/M2 iv day 重复，CR+PR 69-93% PFL方案：PXL 175mg/M2 iv gtt day 1; LV 300mg/M2 iv gt day 1→3; 5FU 350mg/M2 iv gtt day 1→+PR 52%. PP方案：PXL 75-85mg/M2 iv gtt day 1; DDP 40mg/M2 iv gt day 1,q1w重复×6周期。CR+PR 81% IAF方案：IFO M2 iv gtt day1→5；ADM 30mg iv day 1；5FU 500mg/M2 iv gtt day 1 and 8；q4w重复。 当ADM治疗失败后，可用PXL and /or NV治疗。目前研究认为，对部分绝经前、淋巴结阳性乳癌术后用Zoladeex〔诺雷德〕可以获得与CMF方案同样疗效.。注射埋植剂支，每4周注射1次。中国生物治疗网杨教授特别指出，目前认为ADM的标准用量是60mg/M2，表阿霉素在剂量<90mg/M2时呈剂量依赖关系，但剂量>90mg/M2时则量效关系不明显。对晚期乳腺癌辅助化疗，特别是有高危因素的病人，还是推荐使用蒽环类联合化疗，如AC、CAF、CEF等联合化疗方案。高剂量的HDCT化疗方案不能作为早期或晚期乳癌的标准化疗方案。
乳腺癌的病理类型 乳腺癌的病理类型 乳腺癌的病理是临床诊断与治疗的基本条件，乳癌的病理变化十分复杂，类型较多，大致上分为非浸润性乳腺癌、早期浸润性乳腺癌、浸润性乳腺癌及罕见乳腺癌。 1.非浸润性癌乳腺癌：又称原位癌，是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导 管或腺泡内，未见突破其基底膜包括小叶原位癌、导管内癌。常伴发各种乳腺病，有时也可在浸润癌的旁边见到。原位癌发展缓慢，变成浸润癌需要几年时间。 1）导管内原位癌是指发生于乳腺小叶的终末导管，导管明显扩张，癌细胞局 限于扩张的导管内，导管基底膜完整的乳腺癌。根据组织学改变分为粉刺癌和非粉刺型导管内原位癌。 2）小叶原位癌：发生于小叶导管及末梢导管上皮细胞的癌，多见于绝经前妇女，发病年龄较一般乳腺癌早5－10年。小叶增大，管、泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。小叶原位癌发展缓慢，预后良好。 2.早期浸润乳腺癌：是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段，癌细胞突破上皮的基 底膜，但浸润程度尚浅，较少发生癌灶转移。包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。 1)小叶癌早期浸润：癌组织突破管壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于 小叶范围内。 2)导管癌早期浸润：导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽、向间质浸润。 3.浸润性乳腺癌：是癌细胞已穿破乳腺导管或小叶腺泡的基底膜并侵入间质。 依据癌的原发部位是来源于乳腺上皮组织，还是其他组织，又分为浸润性特殊乳腺癌、浸润性非特殊乳腺癌。 1）浸润性非特殊乳腺癌：有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、 硬癌、腺癌。 （1）浸润性小叶乳腺癌：小叶癌明显向小叶外浸润，包括小细胞型浸润癌。(2)浸润性导管癌：导管癌明显浸润间质，但浸润部分不超过癌实质一半。若超
乳腺癌新辅助化疗的理解与遵循原则 新辅助化疗，又称术前化疗、诱导化疗、初始化疗等，是指在手术前给予全身的化疗药物治疗。新辅助化疗并不是一种新的治疗方法，而是指在全身治疗的时间点上与辅助化疗不同[1]。 乳腺癌的新辅助化疗始于20世纪70年代。随着辅助化疗在乳腺癌治疗中地位的确立，新辅助化疗就开始用于不可手术的局部晚期乳腺癌，通过化疗缩小肿瘤，从而使不可手术的患者获得手术治疗的机会，大大提高了这些患者的生活质量，新辅助化疗在这部分患者中的应用获得了广泛的认同[2]。之后新辅助化疗在临床试验中也被证实可使肿瘤缩小从而达到保乳目的。我院从80年代开始在不可手术的局部晚期乳腺癌中应用新辅助化疗，取得了很好的疗效[3]。 在不可手术的局部晚期乳腺癌以及提高保乳率方面的成功，再加上有动物试验报道似乎新辅助化疗有更好的全身治疗作用，于是，逐渐有人提出是否可以将新辅助化疗的适应证进一步扩大到可手术的早期乳腺癌[1]？为了在循证医学水 平证实这个问题，从80年代中期开始，陆续进行了一系列的前瞻性随机对照研究，其中规模最大的试验为NSABP B-18和B-27试验[4]。NSABP B-18试验的研究目标有3个：①多柔比星+环磷酰胺（doxorubicin + cyclophosphamide，AC）术前新辅助化疗与术后辅助化疗相比，能否提高患者的无病生存率 （disease-free survival，DFS）和总体生存率（overall survival，OS）；②肿瘤对新辅助化疗的反应是否与预后相关；③新辅助化疗能否提高保乳率。在 B-18试验中，751例患者接受AC新辅助化疗，742例患者接受AC术后辅助化疗。目前最新公布的数据为中位随访时间16年的研究结果：新辅助化疗与辅助化疗的DFS和OS没有显著性差异，但是新辅助化疗中获得病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）患者的预后优于非pCR患者；对于随机前就准备进行保乳手术的患者，新辅助化疗能提高这部分患者的保乳率[4]。B-27试验共入组2 411例患者，随机分成3组：AC新辅助化疗后手术（AC→手术），AC序贯多西紫杉醇（docetaxel，T）新辅助化疗后手术（AC→T→手术），AC新辅助化疗后手术并继续T辅助化疗（AC→手术→T）。B-27的研究目标为评价新辅助化疗在AC的基础上加用T能否提高可手术乳腺癌的DFS和OS。最新公布的数据为中位
乳腺癌的病理类型 1.非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 2.早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0％） 3.浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 4.浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 乳腺癌的危险度分级 1.低度危险的定义患者术后淋巴结阴性，并同时具有以下特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2（-）、年龄≥35岁。化疗方案可以选择CMF×6或AC/EC×4-6个周期。
2.中度危险的定义①腋窝淋巴结阴性，并至少具备以下特征的一项：pT＞2cm、病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、H ER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。②腋窝淋巴结转移1-3和HER-2（-）。可选用的方案有FAC/FEC×6。 3.高度危险的定义：①腋窝淋巴结转移1-3和HER-2（+）；②腋窝淋巴结转移＞3。可选用的方案有：ＡＣ→Ｔ，FEC×3→T×3，TAC×6，也可用密集化疗。 如何评估一个乳腺癌病人复发和转移的危险度？ 乳腺癌病人都担心自己的病是否会复发？是否会转移？那么如何评估一个具体的乳腺癌病人复发和转移的危险度？下面作一 些介绍。 首先要了解病人的年龄、肿瘤最大直径（T）、腋窝淋巴结转移情况、癌细胞组织学分级、有无广泛的肿瘤周围血脉及淋巴管浸润、雌激素受体（ER）、孕激素受体（ER）、原癌基因HER-2 三者表达状况。 专家们根据上述情况，将复发和转移的危险度分三级，分别是低 危、中危和高危。 1．低危 腋窝淋巴结阴性，且具备所有下列特征：肿瘤最大直径≦2cm，且癌细胞组织学分级I级（分化良好）、且没有广泛的肿瘤周围
乳腺癌常用辅助化疗方案 1.CMF方案 CTX 600mg/m2（200mg/ 5%GS 100ml MTX 50mg/m2（10mg/1次，共6—8次5%GS 100ml 5-Fu 600mg/m2（250mg/FUDR0.5/m2 5%GS 100ml 2.AC方案 ADM 60mg/m2（10mg/支） 5%GS 100ml ivdrip 每3周1次，共6次 CTX 600mg/m2（200mg/支） 5%GS 100ml ivdrip 3.CEF方案 CTX 600mg/m2（艾达生（国产）5%GS 100ml E-ADM 90--100mg/m2 5%GS 100ml 6次 5-Fu 500mg/m2（ 5%GS 100ml 1 4.AC×4 紫杉醇175mg/m2（30mg/力扑素（只能用糖） 5%GS/NS 500ml 每3周1次 苯海拉明40mg im 地塞米松10mg iv 化疗前30分钟 雷尼替丁50mg iv
泰素帝（20mg/支） TAC方案 多西紫杉醇多帕菲（40mg/支）5%GS/NS 500ml 艾素（20mg/支） ADM 50mg/m2（10mg/支） 5%GS/NS 100ml ivdrip CTX 500mg/m2（200mg/支） 5%GS/NS 100ml ivdrip 地塞米松10mg iv 雷尼替丁50mg iv 化疗前30分钟 应用多西紫杉醇前1天开始口服美卓乐40mg Bid ×3天预处理 雷尼替丁0.15 Bid 健择1250 mg/m2（200mg/支、1000 mg/支） NS 100ml ivdrip（30min内）
乳腺癌常用化疗方案及 相关文献检索 1 激素治疗 以下为供参考的综述文章： HOWELL and DORSETT, Br. Med. J. 315 (1997):863-866 THURLIMANN, Oncology 55(1998):501-507 2 抗雌激素/选择性雌激素受体修饰剂（SERMS） 三苯氧胺2mg/d 针对雌激素受体阳性可手术的肿瘤病人的辅助治疗，与年龄及肿瘤情况无关。治疗 持续时间：大约五年。同时也是对绝经后的雌激素受体阳性的肿瘤进展或转移患者 的姑息治疗。 参考文献：EARLY BREAST CANCER TRIALISTS’ COLLABORATIVE GROUP, Lancet 351(1998):1451-1467 FISHER et al, J. Natl. Cancer Inst. 88(1996):1529-1542 GOLDHIRSCH et al, J. Natl. Cancer Inst. 90(1998):1601-1608 SWEDISH BREAST CANCER COOPERATIVE GROUP, J. Natl. Cancer Inst. 88(1996);1543-1549 三苯氧胺60mg/d Droloxifene 20mg/d Raloxifene 60mg/d 二年（尤其中以预防骨质疏松症） 参考文献：DELMAS et al, N. Engl. J. Mde. 337(1997):1641-1647 3 芳香酶抑制剂： 尤其是对绝位后的患者在抗雌激素治疗后的二线激素治疗。 参考文献 Miller, Cancer Treat. Rev. 23(1997):1641-1647 安鲁米特250mg .+氢化可的松 Anastrozole 1mg/d . Fadrazole 1mg . 来曲唑 d . Vorozole d . 4 孕激素 甲地孕酮（梅格施）160mg/d . 醋酸甲羟孕酮400-1200mg/d . 5 化疗 以下为供参考的综述文章： CLEMONS et al, Eur. J. Cancer 33(1997):2171-2182, and Eur. J. Cancer 33 (1997):2183-2193(advanced disease) CROWN, Eur. J. Cancer 33:S15-S19(metastatic disease)