盐城三级审请资料(盐安监[2011]92号)

附件1：

业

化学品企

盐

城市危险

三级企业

申请书全标准化

安

申请企业：(盖章)

联系人：

联系电话：

申请日期：

盐城市安全生产监督管理局制

填写说明

1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。

2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址；

3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；

4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”；

5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；

6、按照有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写；

7、“主要化学品名称”栏填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；

8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全

生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。

一、企业基本信息

二、有关情况说明

三、其他信息

附件2：

盐城市危险化学品企业

安全生产标准化三级企业

自评报告

企业名称

自评时间

盐城市安全生产监督管理局制

填写说明

1、企业自评小组，应当由企业相关部门人员组成，可外聘专家参加。有关人员名单，在“企业自评小组成员”栏内填写；

2、“自评目的”栏填写：“申请评审”或“年度自评”；

3、“自评范围”栏填写本次自评涉及的范围；

4、“自评准则”填写企业自评依据的标准、规范和要求；

5、“企业基本情况”栏，申请评审，应对企业的基本情况，包括企业性质、地理位置和交通、主要产品及生产规模、从业人员、企业下属单位

情况等作全面介绍；年度自评，主要描述一年内企业安全生产相关的变更情况和标准化工作的实施情况；

6、“自评综述”、“自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论”，分别对自评情况和自评发现问题进行综合分析，对不符合项整改完成情况的复核结论；

7、“企业自评表”由企业自评时逐项填写各项得分，统计各A级要素的合计分，再按A级要素权重系数换算成百分制的自评总分；

8、“自评扣分项目汇总表”填写自评的不符合项以及扣分原因；

9、“自评不符合项整改情况汇总表”填写整改事项的整改措施及及其整改后的确认情况。

企业自评小组成员

企业自评表

企业名称（盖章）年月日