海南医学院教案提要
注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。
讲稿
医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。
学习目标
能完整叙述记录的意义和原则
能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项
能正确绘制体温单
能正确说出病案的管理方法
能为病人准确写出完整的护理病历
根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
第一节医疗和护理文件的记录和管理
医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案
一、病案
是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。
住院病案包括：
①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。
②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。
住院病案
③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。
④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
门诊病案
包括：首项、副页、各种检查报告单
二、记录的意义
（一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据
三、记录的十字原则
及时不能拖延、提早和漏记
准确内容必须真实、客观、无误
完整眉栏、页码须首先填写
简要内容应简洁、流畅、重点突出
清晰按要求使用蓝、红钢笔填写
医疗与护理文件的管理
（一）管理要求
医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理单作为病例的一部分随病例放置，病人出院后送病案室长期保存，门/急诊15年。
病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。
（二）病历排列顺序
住院期间病历排列顺序
体温单
医嘱单
入院记录
病史及体格检查
病程记录（手术、分娩）
会诊记录
各种检验及检查报告单
护理记录单
住院病历首页
门急诊病历
出院(转院、死亡)后病历排列顺序
第二节医疗与护理文件的书写
一、体温单
住院日数从入院后第一天开始写，直至出院
用填写?°手术（分娩）后日数，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14日为止，若在14日内第二次手术，则将第一次手术做为分母，第二次手术日作为分子填写
体温、脉搏、呼吸曲线
1.体温曲线的绘制
用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用●表示，腋温用×表示，肛温用○表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红○表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。
2.脉搏曲线的绘制
脉搏用红●表示，两次脉搏之间用红直线相连。
如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。
有脉搏短绌的病人，其心率用红○表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
3.呼吸曲线的绘制
呼吸用蓝●表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。
如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），在体温单相应时间内顶格黑笔画◎。
（四）底栏
用蓝钢笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压等内容。
项目栏：若已注明计量单位名称，只填数字，不必写明单位。
大便：失禁或假肛门者用*表示，灌肠用E表示；灌肠后排便一次，用1/E表示。大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。
尿量：记前一日24h的总量。导尿则以C表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，C 做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为1500/C。
血压：以mmHg（kPa）记录。新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每周测量1次，应及时记录。
出入量：记前一日24h的出入总量，分子为出量，分母为入量。
体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；每周测量一次。危重病人或不能下地活动者，应以平车表示。
药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。
二、医嘱单
（一）医嘱的内容
（二）医嘱的种类
长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。
（二）医嘱的种类
3. 备用医嘱分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱（sos）。
（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mg im q6h prn。
（2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mg im sos.。（三）医嘱的处理
长期医嘱处理
写在长期医嘱栏内，注明日期和时间。将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等钩，过医嘱的签分子，核对的签分母。
（三）医嘱的处理
临时医嘱处理
写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签名。一般要求在10min内执行。（三）医嘱的处理
备用医嘱处理
（1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。
（2）临时备用医嘱12小时内有效。注销时由护士在医嘱后用红笔写?°未用?±；执行后按临时医嘱处理。
（三）医嘱的处理
停止医嘱处理
在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销，并在医嘱本标记栏内用红笔画；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，并在医嘱本标记栏内用蓝笔画。
（三）医嘱的处理
重整医嘱处理
在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写?°重整医嘱?±，再将红线以上有效的长期医嘱，按日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕两人核对无误，并填写重整者的姓名。（四）注意事项
医嘱必须经过医生签名后方可有效。
医嘱每班、每日核对，每周总查对，查对后签名
对有疑问的医嘱必须核对清楚后方能执行
（四）注意事项
凡需下一班执行的临时医嘱要交班（口头和书面）
凡已写在医嘱单上而又不执行的医嘱，不得贴盖、涂改。应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写取消，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。
三、护理观察记录单
（二）记录方法
用蓝钢笔填写眉栏各项
日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录
及时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等
病情及处理栏内详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果、签全名
12h或24h就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。
病人出院或死亡后，护理观察记录应归入档案保存
（三）一般患者护理记录
首次记录包括入院时间、入院方式、生命体征、主要症状、入院后处理、效果，护士签名等
一级护理的病人（非危重期间）一天记录一次，又白班责任护士记录。对病情稳定的病人3-5天记一次有病情变化随时记录
二级护理5-7天记录一次
手术病人应该在术前一天开始至术后3天连续记录
（三）危重患者护理记录
遵医嘱准确详细记录生命体征，其中体温若无特殊变化，每日测量四次
病情记录栏内应客观记录患者24h内病情观察情况，护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。
（三）危重患者护理记录
在患者病情危重期间每班至少记录一次，有病情变化随时记录，病情稳定后每天记录一次
危重患者护理记录应该根据相应专科的护理特点书写
停告病危或病重者，应在当天记录病人的病情，停告病危。此后按一级护理病人的记录要求3-5
天在护理记录单上填写。
下面我们看一个临床的危重症记录单：
危重症患者护理记录单
出入量的记录
某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量。
每日排出量：
包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；
自行排尿者，记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。
其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和记录。
四、病室报告
（一）交班内容
1．新入院病人应报告生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。
2．手术病人应报告手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。
3．产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。
4．危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应报告生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化；给予的治疗、抢救、护理措施及反应；下一班应重点观察和待完成的事项。
5.出院、转出、死亡病人出院者写明离开时间;转出者注明转往医院、科室；死亡者简要的记录抢救过程及死亡时间
6.老年、小儿和生活不能自理的病人报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理看一个交办报告的例子：新入院交班报告
病人，女，35岁，于9AM在家人搀扶下步入病房，神志清，精神差，急性痛苦面容。病人自述下腹胀痛，不能自行排尿10小时。测T37oC，P88次/分,R20次/分，BP130/80mmHg，入院后给予二级护理，普食。遵医嘱给予留置导尿管，引出淡黄色清晰尿液600ml后，下腹部胀痛缓解。病人现情绪稳定，配合治疗护理工作。嘱其多饮水，2000-3000ml/日，向病人宣教自护尿管的方法。（二）书写顺序
1．填写眉栏各项病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0。
2．减员出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）
3．增员入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）
4．本班重点病人手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。
5．预备工作交待预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录在特殊记事栏内。
6．页数、签名。
（三）书写要求
1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。
2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。字迹清晰无涂改，语言简练。
3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。
五、护理病历
入院评估表
住院评估表
护理诊断/问题项目单
护理计划单
护理记录单
健康教育计划和出院指导
健康教育计划
疾病的诱发因素、发生与发展过程
可采取的治疗护理方案
有关检查的目的及注意事项
饮食与活动的注意事项
疾病的预防及康复措施
出院指导
包括病人出院后的活动、饮食、服药、伤口、随访等方面的指导
这是一个出院指导的例子：
1. 出院后遵医嘱按时服药，定时复查。
2. 平日生活规律，注意气侯变化，避免着凉感冒。
3. 适当加强营养，增强体质，提高机体抵抗力。
4. 注意休息，避免劳累。
5. 保持心情舒畅，消除恐惧心理。
请大家想一下：
记录的意义与原则是什么？
护理记录单和特别护理记录单书的书写要求？
这节课的重点是记录的原则以及各种特殊情况的记录方法，包括（请大家一起回顾），同学们，护理记录工作要想做好，需要扎实的理论知识和高度的责任心、高尚的职业道德。课后请反思一下，我们准备好了吗？
山东省护理质量控制中心 关于山东省护理文书书写基本要求和格式 （2018修订稿）的说明 各市护理质控中心、委属委管及有关医院: 护理文书是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。自《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010版）》（以下简称2010版护理文书）出台以来，极大的解决了临床护理文书书写问题，理清了临床护理工作记录的一些困扰。随着护理工作发展，《2010版护理文书》很多内容需要修订与完善，为满足临床需要，山东省护理质控中心在面向全省广大护理人员充分调研的基础上，组织专家对《2010版护理文书》进行了统一修订与完善，形成了《山东省护理文书书写基本要求和格式（2018年修订稿）》，现统一下发供大家参照执行，各医院可根据情况进一步细化与修改。在使用过程中对存在的问题及意见建议及时反馈护理质控中心。 邮箱：sdhlzk@https://www.doczj.com/doc/1216262027.html, 网址：https://www.doczj.com/doc/1216262027.html, 山东省护理质控中心 二○一八年三月十五日
山东省护理文书书写基本要求和格式 （2018年修订版） 护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。 一、基本要求 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。 4.规范:护理文书记录中应遵守以下书写规范 （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：（学生/老师）。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。、 （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。 （5）计量单位应采用阿拉伯数字，24小时制。 （6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）护理文书记录应使用规范医学术语。 （8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。 （二）护理文书内容要求 1.准确 （1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。 （2）记录时间应于实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。 2.客观、真实 （1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。 （2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。 3.完整 （1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。
医疗护理文件记录 一、医疗护理文件概述 1.概念：医院和患者的档案资料，记录了患者疾病的发生、诊断、治疗、护理、发展及转归全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。 2.JCI医院评审标准 3.记录意义：提供病人信息资料、提供教学及研究的重要资料、提供质量评价依据 4.管理要求：①保存：遵从保存期限、按顺序排序②查阅：任何机构或个人不得擅自查阅、患者有权要求借阅或复印、不得泄露隐私③使用：不得涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取；袋里病区时，专人携带与保管 5.书写要求：①及时：不提早、不拖延、不漏记“立刻”，记录到分②准确、真实：不主观臆断，资料是可观察、可测量的客观信息③完整：逐项填写、签署全名④简要：突出重点⑤规范：使用医院规定的颜色钢笔或签字笔 二、医嘱处理 1.医嘱：①是医生根据患者病情的需要，为其拟定的具体诊疗措施的书面嘱咐。 （医嘱必须由获得处方权的执业医生在其范围内下达；护士应通知医生及时开医嘱） ②包含日期时间、床头姓名、具体医嘱内容及医生、护士的签名 （护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、检查、治疗、术前准备等；药物要有名称、剂量、浓度、时间、方法等） 2.医嘱种类 ⑴长期医嘱：有效时间在24h以上，至医生开具停止医嘱，注明停止时间后失效的医嘱；包括：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位、给药医嘱（药物名称、剂量和用法）。 ⑵临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短期内执行，一般只执行一次的医嘱；包括：手术、术前准备、药物过敏试验、各种辅助检查、会诊、出院、转科、死亡等。 ⑶备用医嘱：根据患者病情需要执行的医嘱。①长期备用医嘱prn order：有效时间在24h 以上，病情需要时才执行，医生开具停止医嘱后失效的医嘱。②临时备用医嘱sos order：有效时间在12h以内，病情需要时才执行，只执行一次，过期尚未执行则自动失效的医嘱。?
医疗与护理文件记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
延边宁养医院 医疗与护理文件记录 内容 1.医疗与护理文件记录的意义 2.医疗与护理文件记录要求及保管要求 3.住院病案与出院病案的排列顺序 4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法 5.体温单的绘制方法 6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法 一、医疗与护理文件记录的意义 1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。 2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。 3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。 4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 二、医疗与护理文件的记录要求 1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医
语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。 2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。 三、医疗和护理文件的保管要求 1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。 四、出入院病历排列 入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。 出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。 五、医嘱单的定义及处理原则 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。
常用护理文件记录法 护理文件是医院重要的档案资料。完整准确的记录是诊断、治疗、护理的重要依据，它不仅反映出护理的工作质量，也是医疗质量的重要组成部分，是科研、教学的重要资料。因此，护理人员一定要认真做好各项护理文件的书写和记录。 护理文件包括：体温单、护理记录单、病人病情交班报告等。 (一)体温单 体温单是用于描绘病人体温、脉搏、呼吸曲线和记录病人血压、体重、出入水量、入院、转科、手术、死亡等。 1 体温单的记录要求： (1)用蓝色钢笔填写下列各项： 科别、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、门诊号、日期、住院天数、大便、小便、入水量、出水量、体重、血压、周次(页数)等。 (2)填写日期栏：第一页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。 (3)手术后日期用红色钢笔填写，住院后第一次手术当日，在相应时间内纵行填写“手术”二字于40—42℃之间。术后次日为术后第一日，填写“1”以后依次类推，填至术后14天。如在此期间作第二次手术，应在手术当日填“手术2”，其它同上。 (4)在40—42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行填写入院、转入、出院、死亡、分娩于×时×分，特殊治疗及用药。 (5)小儿科凡5岁以上患儿应测T、P、R，5岁以下者只测体温，危重
患儿均全测T、P、R。 2 体温曲线的绘制： (1)体温以蓝铅笔“×”标志腋温，“O”标志肛温，“·”标志口温，两次体温之间以蓝笔连线。 (2)物理降温后的体温以红“O”表示，并用红虚线与物理降温前的体温相连，下次的体温应与降温前的体温相连。 (3)体温不升时，在35℃以下(相应时间)以蓝钢笔填写“不升”二字，再次体温不与前次体 温相连。 3 脉搏曲线的绘制 (1)以红铅笔“·”标志。相邻两次脉搏以红线相连，如脉搏与体温相遇，则在体温之外画 以红圈。如腋温“ ”、口温“○·”、肛温“○o”。 (2)心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔画线填满。 4 呼吸曲线的绘制： 以黑铅笔“·”为标志，相邻两次呼吸以铅笔画线相连。 叉、点、圈大小1 5—2mm，连线应用尺子画直。 5 体温单下方诸项的填写： (1)大便：以次为单位。如灌肠后大便一次填写1/E，灌肠后无大便填写0/E。失禁者以*为标志。 (2)小便：以次为单位，如记录尿量应加ml。
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
护理文书书写规范 目录 第一节基本要求 第二节生命体征观察单（体温单） 第三节医嘱单 第四节住院患者入院护理评估记录单 第五节生活自理能力评估单 第六节压疮风险评估单 第七节管道滑脱危险因素评估单 第八节跌倒/坠床风险评估单 第九节住院患者护理记录单 第十节手术护理记录单 第十一节产科护理记录单 第十二节特殊护理记录单 第十三节住院病人健康教育评价单 第十四节护理会诊单 第十五节各种告知同意
第一节基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。 3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用 24小时制记录，具体到分钟。 7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
海南医学院教案提要 注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。
讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。 学习目标 能完整叙述记录的意义和原则 能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项 能正确绘制体温单 能正确说出病案的管理方法 能为病人准确写出完整的护理病历 根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。 第一节医疗和护理文件的记录和管理 医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案 一、病案 是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。 住院病案包括： ①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。 ②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。 住院病案 ③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。 ④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。 门诊病案 包括：首项、副页、各种检查报告单 二、记录的意义 （一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据 三、记录的十字原则 及时不能拖延、提早和漏记
山东省护理文书书写基本要求和格式 护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照护的纸质或电子文件。 一、基本要求 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。 4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范 （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。 （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时
制。 （5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）护理文书记录应使用规范医学术语。 （8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。 （二）护理文书内容要求 1.准确 （1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml。 （2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。 2.客观、真实 （1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。
护理文件记录书写中存在问题及改进措施 在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。 ◇护理记录书写中出现的问题 1.护理记录前后矛盾 护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。 2.护理记录与医疗记录不一致 护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具
医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3.护理记录不完整 护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。 4.护理记录真实性存在缺陷 护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。 ◇改进措施 1.增强护患双方就医主动性
第十八章医疗与护理文件 一、选择题 （一）A1型题 1.下列不符合护理文件书写要求的是（） A.文字生动、形象 B.记录及时、准确 C.内容简明扼要 D.医学术语确切 E.记录者签全名 2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（） A.患者不得复印医嘱单 B.未经护士同意，患者不得随意翻阅 C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件 3.住院病历不包括（） A.病程记录 B.护理记录 C.交班报告 D.会诊记录 E.检验记录 4.住院期间排在病历首页的是（） A.住院病历首页 B.长期医嘱单 C.临时医嘱单 D.入院记录 E.体温单 5.下列属于临时医嘱的是（） A.病危 B.转科 C.一级护理 D.半流质饮食 E.氧气吸入prn 6.护士处理医嘱时，应先执行（） A.停止医嘱 B.临时医嘱 C.临时备用医嘱 D.长期备用医嘱 E.新开的长期医嘱 7.特别护理记录单一般不需用于（） A.危重患者 B.大手术后患者 C.行特殊治疗的患者 D.骨折生活不能自理患者 E.需要严密观察病情的患者 8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是（） A.日间用红钢笔书写 B.夜间用蓝钢笔书写 C.用红钢笔填写眉栏各项 D.护理记录单不随病历留档保存 E.总结24h出入液量后记录于体温单上 9.书写病区报告时，应先书写的患者是（） A.危重患者 B.出院患者 C.新人院患者 D.行特殊治疗的患者 E.施行手术的患者 10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是（） A.发病经过 B.主要症状 C.既往病史 D.患者的主诉 E.患者直系亲属的过敏史 11.对于产妇的交班内容一般不包括（） A.自行排尿时间 B.分娩前的准备 C.新生儿性别及评分 D.会阴切口及恶露情况等 E.产式、产程、分娩时间 12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是（） A.新入院一转入一出院一手术一危重 B.手术一危重一新人院一转入一出院 C.转入一新出院一出院一手术一危重 D.出院一新人院一转入一手术一危重 E.出院一转入一手术一危重一新人院 （二）A2型题 13.患者刘某，肺炎，体温39.50C，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下
海南医学院教案提要 2014~2015学年第二学期NO : 学科护理学基础班级13护本（1.2）授课人琚新梅职称讲师 内容医疗和护理文件学时3授课时间2015-5-26 教学方式讲授+实物教学目的要求 通过本次课的学习，学生能够： 一、掌握记录原则、医嘱处理方法 二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制 三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序 四、能完整叙述记录的意义和原则 内容提要、教学过程及学时分配 一、导课引导5min 二、认识病案讲解+举例+图例+实物5min 三、记录的意义讲解+举例+提问10min 四、记录的十字原则举例+分析讨论10min 五、记录特点和要求讲解+举例+讨论10min 六、常见缺陷举例+提问+讲解 5 min 七、医疗与护理文件的管理讲解10min 八、体温单绘制讲解+做题+实物10min 九、绘制体温单特殊情况讲解+举例10min 十、医嘱单讲解+举例+实物10min 十一、医嘱单处理讲解+举例+实物10min 十二、护士交班报告讲解+举例+实物10min 十三、出入液量和护理记录单讲解+举例+实物10min 十、小结共同总结回顾5min 3 ?重点、难点及解决方法重点：记录的意义、记录的十字原则难点：体温单的绘制，特殊记录方法解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。 4?使用教具（写出主要内容的名称备查）多媒体课件 几家医院的各种记录单
病例夹 5 ?本课题方面的新进展 随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。 6?板书的专业外语词汇 记录（note）病案（case history）体温单（temperature sheet）及时（timely）准确（precisely）完 整（completely ）简要（briefly ）清晰（clearly）真实（truely） 7.参考书籍 《护理学基础》第三版殷磊主编人民卫生出版社《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社《海南省卫生医疗文件的书写》海南省卫生厅 8 ?思考题/及作业 1）记录的原则与意义是什么？ 2）体温单的绘制注意事项有哪些？ 3）你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备，还欠缺什么? 9 ?课后记及改进意见 10.备注 讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。 （国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。 学习目标
山东省精神科护理文书书写基本要求和格式 （2018年修订版） 护理文书是护士在临床护理过程中，记录患者信息和为患者提供的护理照顾的书面或电子文件。 一、基本要求 （一）护理文书书写要求 1.清晰：护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。 2.及时：为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。 3.有序：护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。 4.规范：护理文书记录中应遵守以下书写规范 （1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。 （2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。 （3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。 （4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24小时制。 （5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。 （6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （7）护理文书记录应使用规范医学术语。
（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错的第一个字上方书写正确内容并注明修改时间、修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 （9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。 （二）护理文书内容要求 1.准确 （1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”。 （2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。 2.客观、真实 （1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。 （2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和心理护理。 3.完整 （1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。 （2）记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。 4.以患者为中心 护理文书应体现以患者为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。 二、不同护理文书书写要求
延边宁养医院 医疗与护理文件记录 内容 1.医疗与护理文件记录的意义 2.医疗与护理文件记录要求及保管要求 3.住院病案与出院病案的排列顺序 4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法 5.体温单的绘制方法 6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法 一、医疗与护理文件记录的意义 1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。 2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。 3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。 4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 二、医疗与护理文件的记录要求 1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，
避免笼统及含糊不清。 2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。 三、医疗和护理文件的保管要求 1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。 四、出入院病历排列 入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。 出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。 五、医嘱单的定义及处理原则 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。 2.临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。 3.备用医嘱
第十六章医疗与护理文件记录 一、名词解释 1、长期医嘱 2、临时医嘱 3、长期备用医嘱 4、临时备用医嘱 二、单选题 1、住院期间排在病历首页的是（） A、住院病历首页 B、长期医嘱单 C、体温单 D、临时医嘱单 E、入院记录 2、下列属于临时医嘱的是（） A、一级护理 B、半流质饮食 C、转院 D、氧气吸入 E、病危 3、下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项（） A、用红钢笔填写眉栏的各项 B、日间用红笔书写 C、夜间用蓝笔书写 D、护理记录单不随病历留档保存 E、总结24小时出入量后记录于体温单上 4、书写病区报告时，应先书写的患者是（） A、实施手术的患者 B、危重患者 C、新入院的患者 D、行特殊治疗的患者 E、出院患者 5、临时医嘱的有效时间是（） A、12h B、24h C、48h D、72 E、以上都不是 6、患者李某，胆结石术后感到疼痛，10am医生开出医嘱：布桂嗪100mg im sos，此项医嘱失效的时间是( ) A、当天2pm B、当天10pm C、第二日10am D、第二日10pm E、医生开出停止时间 7、属于长期医嘱的是（） A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 8、属于临时医嘱的是（）
A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 9、属于临时备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 10、属于长期备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 11、下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（） A、未经护士同意，患者不得随意翻阅 B、患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 C、患者不得复印医嘱单 D、医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E、发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以复印 12、护士处理医嘱时，应先执行的（） A、停止医嘱 B、新开的长期医嘱 C、临时医嘱 D、临时备用医嘱 E、长期备用医嘱 13、患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mg H st,护士首先应做的是（） A、将其转抄到长期医嘱单上 B、将其转抄到临时医嘱单和治疗单上 C、在该项医嘱前划蓝笔勾标记 D、转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅 E、即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg 三、多选题
护理记录的格式与要求 学号： 姓名： 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___ 一、首次护理记录 时间（…年…月…日…时） 患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。 简要现病史：（包括患病前后日常生活型态的主要改变）。 简要既往史、个人史及心理社会情况： 身体评估：生命体征、主要的阳性体征以及有意义的阴性体征。 辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室检查结果。 入院时主要护理问题及措施，要求注明提出护理问题的时间，根据提出的护理问题写出相应的主要护理措施： 签名 二、日常护理记录
1.时间（…年…月…日…时），必要时加上生命体征： 2.记录内容为：病人的病情变化及诊疗情况（包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应）；护理措施的实施情况及其效果；需特殊注意的问题。 签名 要求： 1、书写新入院、门诊、家庭病床的病人。书写首次护理记录和日常护理记录. 2、日常护理记录应根据病人的具体情况记录，如下： （1）一般病人要求记录入院前三天的情况，至少每天记录一次。 （2）危重病人记录要详细，要求连续记录三天，至少每天记录一次。 （3）手术病人，要求记录围手术期（连续三天）的情况，至少包括术前一天、手术当天、术后第一天的情况。手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道情况以及目前情况。
范例： 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___ 一、首次护理记录 2016-3-28 10am 患者，女性，35岁，主因“持续发热、腹泻18天”，门诊以“溃疡性结肠炎”于2016年3月28日9时收入病房。 患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热，……。 患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。……。 身体评估：T 39℃，P106次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥。腹软，左下腹有明显压痛。 血常规：RBC2.9×1012/L，HB90g/L，WBC5.5×109/L。便常规：……。 入院后的主要治疗原则……。 主要护理措施： 2016-3-28 ①体温过高： 密切监测生命体征、每四小时测体温一次、高热时的处理情况、每日保证饮水量、饮食情况等……。 ②腹泻：营养状况、出入液量、大便的次数、性状以及血红蛋白等……。 XX 三、日常护理记录 2016-3-28 4pm 患者入院后遵医嘱给予……，并预约……检查，已向病人介绍……。根据患者情况制定护理问题：1、发热。2、腹泻 XX 2016-3-29 4pm 患者今日病情……护理措施…… XX 2016-4-1 4pm 患者今日体温正常，病情……停护理问题1、发热 2016-4-4 4pm 患者病情……，今日出院。 XX
山东省护理文书书写基本要求和格式（试行） 根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下： 一、体温单（格式见附件1） 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 ㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。 6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水
《基本护理技术》电子书 医疗与护理文件的记录 教学内容： 理论知识 一、概述 1.记录的意义 2.记录的要求 3.医疗和护理文件管理 二、医疗和护理文件书写 1.体温单 2.医嘱单 3.出入液量记录单 4.特别护理记录单 5.病区交班报告 6.护理病历 技能操作 1.体温单 2.医嘱单 3.出入液量记录单 4.特别护理记录单 5.病区交班报告 6.护理病历 【理论知识】 医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，是评价医疗护理质量、医护人员业务素质的依据。医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写。护理文件是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。虽然目前全国各医院医疗和护理文件记录的方式不尽相同，但应遵循的原则是一致的。 【概述】 护理文件包括医嘱单、体温单、各种患者评估单、护理记录单、健康教育计划单、病区交班报告等内容，护士必须明白准确记录护理文件的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。 【记录的要求】 一、客观真实、准确、及时、完整、规范是书写各项医疗和护理记录的基本原则。 1 1.客观、真实医疗和护理文件是记录患者就医过程的客观文书，是医护人员通过问诊、 査体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。是患者病情进展的科学记录，必要时是重要的法律依据。
2.准确准确指记录的时间和内容必须准确无误，表述准确，语句通顺，标点正确，不能有 主观的描述和判断，不能有自相矛盾的记录，不能有含糊其辞的结论。记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。记录按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写，有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签全名。 3.及时医疗和护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时 效性，维持最新资料。如因抢救危重患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明抢救完成时间及补记时间。 4.完整医疗和护理文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。眉栏、页码须首先填写。 各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白，每项记录后签全名，以示负责。如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。 5.规范医疗和护理文件记录应按照基本规范规定的内容书写。书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。日期用公历年, 时间用北京时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，文件中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 二、病历的排列顺序 病历按规定的顺序排列，使其规格化、标准化、便于管理和查阅。 1.住院期间病历排列顺序 （1）体温单（按时间先后倒排） （2）长期医嘱单 （3）临时医嘱单 （4 ）入院记录 （5 ）诊疗计划 （6）日常病程记录（各级医师查房、会诊、转科等） （7）首次病程记录（病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等） （8）各种同意书（按日期先后顺序排列，包括手术、麻醉、输血、特殊治疗、知情同意书等） （9）麻醉记录 （10）手术记录 （11）各种专科治疗单 （12）各种申请单（会诊单、特殊医疗服务申请等） （13）各种检查报告单（化验单按先后顺序呈叠瓦状贴在专用粘贴单上） （14）入院告知书 （15）入院患者护理评估 （16）各种护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科护理记录等） （17）手术护理记录 （18）长期医嘱执行单 （19）病历首页 2.岀院（转院、死亡）后病历排列顺序
医疗护理文件 1、医疗与护理文件记录的意义与原则。 意义：提供信息、提供教学与科研资料、提供评价依据、提供法律依据 原则：及时、准确、完整、简要、清晰。写你所见，写你所做 2、体温单的书写要求 （1）眉栏填写 A用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 B填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 C“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。 D用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 E手术当日用红笔在相应时间内填写-“手术于？时”,术后第一至十四日有手术日数记录 F如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。 例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第14天止。三次以上类推。 （2）40~42℃之间填写 红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制 （3）体温曲线的绘制 A口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O” B相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 C如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 D物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 E体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)