·临床药学·
咳嗽是一种保护性的反射活动，当呼吸道或其它有关器官感受到刺激（如炎症、异物）后，冲动就会传至延髓咳嗽中枢并再经传出神经指挥效应器（呼吸肌、咽肌等），引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或异物而保持呼吸道的清洁和通畅，维持正常的呼吸功能。因此，在大部分情况下，偶尔的咳嗽对身体不仅无害且还有保护作用，不需药物治疗。但剧烈咳嗽或过于频繁的咳嗽则是一种病症，会引起患者不适及痛苦，影响生活、工作和睡眠，还可能引起气胸、肋骨骨折、晕厥等并发症，故此时应选用止咳祛痰药以减轻咳嗽或使咳痰顺畅。
临床上常见的引起咳嗽、咳痰的原因有以下几种，必须认真鉴别和诊断：1）呼吸系统疾病，如感冒、咽喉炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化和矽肺等；2）心血管疾病，如肺瘀血、肺水肿、肺栓塞和心包炎等；3）胸膜疾病，如气胸、胸水、胸膜间皮瘤和胸部外伤等。
1 止咳祛痰药的分类和作用机制[1～4]
1.1 止咳药
止咳药能抑制咳嗽反射，按作用性质可分为中枢性、周围性和兼性止咳药——1）中枢性止咳药：直接抑制延脑咳嗽中枢，如磷酸可待因、氢溴酸右美沙芬等；2）周围性止咳药：经抑制咳嗽反射弧中的其它环节如感受器、传入神经、传出神经或效应器而达到镇咳目的，包括甘草流浸膏、那可丁等；3）兼性止咳药：兼有中枢性和周围性止咳作用，如苯丙哌林、喷托维林等。
1.2 祛痰药
祛痰药主要通过稀释痰液、溶解黏性成分或促进痰液排出而使痰液易于咳出，按作用机制可分为5类——1）恶心祛痰药：口服后刺激胃黏膜，引起轻微恶心、反射性地促进呼吸道腺体分泌稀薄液体，使痰液稀释而易于咳出，如氯化铵、碘化钾、愈创木酚甘油醚、桔梗和远志等。2）刺激性祛痰药：将一些挥发性物质加入沸水中，使用其蒸气刺激呼吸道黏膜，以增加腺体分泌、使痰液变稀而易于咳出，如桉叶油、安息香酊等。但因给药不方便，此类祛痰药目前已很少应用。3）黏液溶解剂：可分解痰液的黏性成分如黏多糖和黏蛋白，使痰液稀化、黏稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新、盐酸氨溴索、糜蛋白酶和脱氧核糖核酸酶等。4）黏液调节
止咳祛痰药处方分析
吴惠妃1 叶晓芬2 金美玲3 蔡映云4
（1. 广州中医药大学附属中山医院药剂科 中山 528400；2. 复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032；
3. 复旦大学附属中山医院呼吸科 上海 200032；
4. 复旦大学附属中山医院老年病科 上海 200032）
摘 要 本文通过对具体病例的分析，指出临床上止咳祛痰药不合理应用的表现，主要包括：1）不符合疾病的特点，如咳嗽的病因、诱因、病理生理、并发症和症状等；2）不符合患者的特点，如患者的生理特征（年龄、性别、妊娠、哺乳等）、职业、伴发症、伴随用药、不良反应史和人文背景等；3）不符合药物的特点，如药物的适应证、禁忌证、药动学、药剂学、不良反应、相互作用和药学监护结果等。临床医师和药师在制定药物治疗方案时应充分考虑这些因素，使药物治疗更加合理。
关键词 处方分析 止咳药 祛痰药 不合理用药
中图分类号：R974；R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)09-0421-04 Analysis of the prescription of cough remedy and expectorant
Wu Hui-fei1，YE Xiao-fen2，JIN Mei-ling3，CAI Ying-yun4
（1. Department of Pharmacy，Zhongshan Hospital，TCM university of Guangzhou，Zhongshan，528400；
2. Department of Pharmacy，Zhongshan Hospital，Fudan university，Shanghai，200032；
3. Department of Pulmonary，Zhongshan Hospital，Fudan university，Shanghai，200032；
4. Department of Geriatrics，Zhongshan Hospital，Fudan university，Shanghai，200032）
AbSTRACT To discuss the non-rational use of cough remedy and expectorants by analysis of the specific case. Analysing non-rational use of the drug based on: 1) The prescription does not fit for the disease，especially the etiology of cough and characteristics of cough and sputum；2) The prescription does not fit for the physiological and pathological features of patients；3) The prescription does not fit for the characters of drugs such as mechanisms，pharmacodynamics，pharmacokinetics，efficacy，adverse reactions and drug interactions. Physicians and pharmacists should consider more about the factors above mentioned so as to improve the level for rational drug use.
KEY WoRDS analysis of drug use；cough remedy；expectorant；non-rational use of drug
临 床 药 学
剂：主要作用于气管、支气管上皮中的腺体细胞，促使分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流变性恢复正常而易于咳出，如溴己新、羧甲司坦（羧甲半胱氨酸）、盐酸氨溴索和桃金娘油等。5）黏液促排剂：促进支气管黏膜上皮的黏液纤毛转运系统而促使气道分泌物排出体外，如盐酸氨溴索和桃金娘油。实际上，一种药物往往通过几种机制达到祛痰作用，如盐酸氨溴索和桃金娘油就兼有黏液调节和黏液促排作用。目前市售的止咳祛痰药中有许多复方制剂，其中除止咳祛痰药外有些还含有抗组胺药（如马来酸氯苯那敏、曲普利啶）、肾上腺素能药物（如盐酸甲氧那明）和茶碱类药等（表1）。
2 止咳祛痰药不合理应用的主要表现
止咳祛痰药的应用是否合理可主要从三个方面进行判断：1）是否符合疾病的特点，如咳嗽的病因、诱因、病理生理、并发症和症状等；2）是否符合患者的特点，如患者的生理特征（年龄、性别、妊娠、哺乳等）、职业、伴发症、伴随用药、不良反应史和人文背景等；3）是否符合药物的特点，如药物的适应证、禁忌证、药动学、药剂学、不良反应、相互作用和药学监护结果等。不考虑这些因素，即会造成不合理用药。
2.1 不符合疾病特点
2.1.1 咳嗽痰黏
病史摘要：女性患者，62岁，反复咳、痰、喘30余年，1月前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘加重，痰为黏液脓性痰，量较多且难以咳出，时有少量黏液栓；
3 d前出现纳差、呕吐，伴发热，体温37.5 ℃左右。胸部CT示两肺斑片影，以肺实质病变为主；左下肺局部见支气管扩张，伴纵隔淋巴结肿大。
诊断：支气管扩张伴感染。
处方：1）左氧氟沙星0.5 g，每天1次静脉滴注；2）0.9%氯化钠注射液2 mL＋沙丁胺醇溶液5 mg＋异丙托溴铵溶液0.5 mg＋布地奈德吸入溶液1 mg，每天2次雾化吸入；3）0.9%氯化钠注射液250 mL＋二羟丙茶碱0.5 g，每天1次静脉滴注；4）喷托维林片25 mg，每天3次、每次口服25 mg。
分析：支气管扩张患者因会出现大量脓痰，故应保持呼吸道引流畅通，可使用祛痰药及支气管扩张剂稀释脓痰和促进排痰、再经体位引流清除痰液，以减少继发感染和减轻全身症状。该患者咳较多脓性痰且难以咳出，应给予化痰治疗。但处方中没有使用祛痰药，不利于痰液外排。应加用盐酸氨溴索或桃金娘油等祛痰药，以稀释痰液并促进支气管黏膜上皮的黏液纤毛转运系统，促使气道分泌物排出体外。建议加用桃金娘油300 mg，每天3次、每次口服300 mg。
2.1.2 药物性咳嗽
病史摘要：男性患者，65岁，因体检发现血压为150/100 mm Hg，故开始服用医师给予的贝那普利（每天1次口服10 mg）。用药半个月，血压控制稳定，但出现咳嗽症状，呈刺激性干咳且持续不愈，两肺听诊和摄胸部X线片均未示异常。就诊时患者没有提及高血压药物治疗，医师也没有询问其药物使用情况。
诊断：慢性咳嗽。
处方：1）复方甲氧那明胶囊，每天3次、每次口服1粒；2）细辛脑片，每天3次、每次口服1片。
分析：服用血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂可能引起药物性咳嗽，典型表现为干咳，常发生于服用ACE 抑制剂数小时或数周后。ACE抑制剂抑制ACE，会使ACE代谢的物质在气管、支气管组织中积聚。这些物质包括缓激肽、速激肽和P物质等，可通过促炎机制使咳嗽反射敏感性增加，从而引起咳嗽。因此，对慢性咳嗽患者，应注意患者是否在服用ACE抑制剂。对ACE抑制剂引起的咳嗽，根本的治疗方法是停用该类药物。建议停用贝那普利。患者停用贝那普利后，干咳症状即消失。
2.1.3 胃食管反流性咳嗽
病史摘要：男性患者，45岁，反复干咳6个月，有少量白黏痰，餐后诱发，并常伴嗳气、返酸、胸闷和胸骨后烧灼感。以主诉干咳6个月就诊，但就诊时没有向医师提及消化道情况。两肺听诊和摄胸部X线片均未示异常。
诊断：慢性咳嗽。
处方：1）复方甲氧那明胶囊，每天3次、每次口服
表1 常用复方止咳祛痰药所含成分
复方制剂
所含药物
中枢性止咳药外周性止咳药祛痰药抗组胺药肾上腺素能药物茶碱类药
复方甲氧那敏胶囊 那可丁马来酸氯苯那敏 盐酸甲氧那敏 氨茶碱复方可待因溶液 磷酸可待因愈创木酚磺酸钾曲普利啶 盐酸麻黄碱
复方磷酸可待因溶液 磷酸可待因氯化铵马来酸氯苯那敏 盐酸麻黄碱
复方磷酸可待因溶液 磷酸可待因愈创木酚甘油醚马来酸溴苯那敏 盐酸麻黄碱
复方甘草合剂 复方樟脑酊 甘草流浸膏愈创木酚甘油醚
美敏伪麻溶液 氢溴酸右美沙芬 马来酸氯苯那敏 盐酸伪麻黄碱
临 床 药 学
1粒；2）细辛脑片，每天3次、每次口服30 mg。
患者服用止咳药后症状无改善。追问病史，并进一步行消化道检查。胃镜检示慢性糜烂型胃炎，胃幽门螺杆菌阴性。食道pH检测显示，Demester积分≥12.70。遂诊断为胃食管反流性咳嗽、慢性胃炎，并处方：1）奥美拉唑胶囊，每天1次口服20 mg；2）多潘立酮片，每天3次、每次口服10 mg；3）硫糖铝片，每天3次、每次口服1 g。
分析：患者第1次就诊时没有提及和被问及消化道情况，处方的只是咳嗽对症治疗药物，没有根据病因治疗，故用药后治疗效果不佳。对慢性咳嗽患者需留意其消化道情况，如是否有胃食管反流病。胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其它胃内容物反流进入食道所致反射性咳嗽，常伴有上消化道症状，且咳嗽与进食常明显相关并大多发生在日间。对此类患者，制酸和抑制胃食管反流治疗是基本措施，如用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂降低胃液酸度；用促胃动力药促进食管蠕动和胃排空，减轻反流；用胃黏膜保护剂使胃黏膜表面形成屏障。如无食道pH监测设施，可根据临床表现进行经验性治疗。2.2 不符合患者特点
2.2.1 哺乳妇女
病史摘要：女性患者，30岁，哺乳妇女。1周前因受凉出现气喘、咳嗽，查体闻两肺有散在哮鸣音。1年前曾因胸闷、气喘就诊，两肺闻及散在哮鸣音，支气管激发试验为阳性，诊断为支气管哮喘。
诊断：支气管哮喘。
处方：1）布地奈德吸入剂100 μg，每天2次、每次吸入200 μg；2）特布他林气雾剂250 μg，必要时每次吸入500 μg；3）复方甲氧那明胶囊，每天3次、每次口服1粒。
分析：复方甲氧那敏胶囊含那可丁、氨茶碱、马来酸氯苯那敏和盐酸甲氧那敏，其中马来酸氯苯那敏会进入乳汁，哺乳后可引起婴儿嗜睡等不良反应；氨茶碱也会随乳汁排出，哺乳后可引起婴儿易激动或出现其它不良反应。因此，哺乳期妇女不宜使用复方甲氧那明胶囊，应立即停用此药。
2.2.2 职业
病史摘要：男性患者，37岁，咳嗽、咳黄痰3 d且痰浓不易咳出，但无鼻塞、流涕等其它感冒症状。查体示心、肺无异常，胸片两肺纹理增多。
诊断：急性支气管炎。
处方：1）左氧氟沙星,每天2次、每次口服0.2 g；2）复方磷酸可待因溶液，每天3次、每次口服10 mL；3）复方甲氧那明胶囊，每天3次、每次口服1粒。
患者服药后痰更不易咳出，且开车时出现倦怠、嗜睡，数次险些酿成交通事故。
分析：复方磷酸可待因溶液和复方甲氧那明胶囊都为复方制剂，其中前者含有磷酸可待因、愈创木酚甘油醚、马来酸溴苯那敏和盐酸麻黄碱，后者含有那可丁、盐酸氨茶碱、马来酸氯苯那敏和盐酸甲氧那敏。两药都含有抗组胺药马来酸溴苯那敏或马来酸氯苯那敏，而抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反应。患者按处方服药，相当于1 d服用12 mg马来酸溴苯那敏和12 mg马来酸氯苯那敏，属重复用药，会使不良反应加重，引起更加明显的困倦和嗜睡，同时抗胆碱作用使痰更不易咳出。建议改用1）左氧氟沙星，每天2次、每次口服0.2 g；2）盐酸氨溴索片，每天3次、每次口服60 mg。患者有黄痰、不易咳出，不能用止咳药，需应用祛痰药以促进痰液排出。盐酸氨溴索能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，使痰中的黏多糖蛋白纤维断裂，促进痰液溶解、显著降低痰黏度，增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出，改善通气功能和呼吸困难状况。
2.2.3 伴发症
病史摘要：男性患者，60岁。1周前早晨锻炼时受凉，出现咳嗽、咳痰，但无发热。体检示血压为160/90 mm Hg，心功能正常，两肺呼吸音粗。患者有高血压病史，目前口服氨氯地平片，血压稳定。
诊断：急性支气管炎、高血压。
处方：在继续服用抗高血压药的同时给予1）左氧氟沙星，每天2次、每次口服0.2 g；2）复方磷酸可待因溶液，每日3次、每次口服10 mL。
分析：复方磷酸可待因溶液含有盐酸麻黄碱、磷酸可待因、马来酸溴苯那敏和愈创木酚甘油醚，其中盐酸麻黄碱具有兴奋α和β受体的作用，会收缩血管和加快心率，使血压升高和心动过速。该患者有高血压病，不宜使用含盐酸麻黄碱的止咳祛痰药。建议停用复方磷酸可待因溶液，换用复方甘草合剂，每日3次、每次口服10 mL。
2.3 不符合药物特点
2.3.1 禁忌证
病史摘要：男性患者，66岁，5 d前着凉，鼻塞、流涕、咽痛、干咳。体检示体温37.8 ℃，心、肺正常。患者有肝炎病史，最近肝功能检查丙氨酸转氨酶为558 u/L、门冬氨酸转氨酶为569 u/L、碱性磷酸酶为138 u/L、γ-谷氨酰转移酶为197 u/L。
诊断：普通感冒。
处方：复方磷酸可待因溶液，每日3次、每次口服10 mL。
分折: 复方磷酸可待因溶液含有盐酸麻黄碱、磷酸可待因、马来酸溴苯那敏和氯化铵。患者有肝炎病史，肝功能检验指标明显升高。肝功能不全患者禁用含有氯化铵的制剂，否则会因肝脏不能将铵离子转化为尿素而
临 床 药 学
发生氨中毒。建议改用复方甘草合剂，每日3次、每次口服10 mL。
2.3.2 药物制剂
病史摘要：女性患者，68岁，2 d前着凉，鼻塞、流涕、咽痛、干咳。心、肺正常。有糖尿病史。
诊断：普通感冒。
处方：蛇胆川贝枇杷膏，每天3次、每次口服10 mL。
分析：患者为糖尿病患者，而中药糖浆制剂如蛇胆川贝枇杷膏、川贝枇杷露等因含糖量较高，对患者血糖影响较大，应禁用。
2.3.3 药物突出的不良反应
病史摘要：男性患者，66岁，慢性持续性咳嗽、咳痰、喘息20年。检查示第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比的60%、第1秒用力呼气容积占预计值百分比的50%，诊断为慢性阻塞性肺病。近1月余出现气促加重，痰量较前明显增加，呈脓性，但无畏寒发热、无咯血胸痛等。胸片示两肺慢性炎症；体检听诊闻呼吸音粗、双肺散在哮鸣音、双下肺湿锣音。既往有前列腺肥大、青光眼病史。
诊断：慢性阻塞性肺病急性加重。
处方：1）低流量吸氧3 L/min；2）盐酸氨溴索30 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，每天3次静脉滴注；3）复方异丙托溴铵溶液2.5 mL＋布地奈德混悬液1 mg＋生理盐水2 mL，每天2次射流雾化吸入；4）甲泼尼龙40 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，每天1次静脉滴注；5）左氧氟沙星0.5 g，每天1次静脉滴注；6）复方甲氧那明胶囊，每天3次、每次口服1粒。
分析：复方甲氧那敏胶囊含有那可丁、氨茶碱、马来酸氯苯那敏和盐酸甲氧那敏。马来酸氯苯那敏为抗组胺药，有抗胆碱作用，用于前列腺肥大者易引起排尿困难，导致尿潴留[5]；用于青光眼患者易致眼压升高，引起青光眼复发或加重。此外，处方中的复方异丙托溴铵溶液含有异丙托溴铵，后者为抗胆碱药，对有前列腺肥大或青光眼基础疾病者同样可能引起排尿困难或眼压升高。建议停用复方甲氧那明胶囊，并将复方异丙托溴铵溶液改为沙丁胺醇雾化吸入[6,7]。
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（收稿日期：2011-04-22）
美FDA批准含盐酸伪麻黄碱复合口服液Rezira治疗感冒相关咳嗽和鼻充血2011年6月，美国FDA批准了Cypress制药有限公司开发的由氢可酮酒石酸氢酯（hydrocodone bitartrate）和盐酸伪麻黄碱（pseudoephedrine hydrochloride）组成的复合口服液Rezira，用于缓解≥18岁成人的感冒相关咳嗽和鼻充血。FDA同时还批准了Cypress制药有限公司开发的由氢可酮酒石酸氢酯、马来酸氯苯那敏（chlorpheniramine meleate）和盐酸伪麻黄碱组成的复合口服液Zutripro，用于缓解≥18岁成人的感冒相关咳嗽和鼻充血以及包括鼻充血在内的上呼吸道变应反应症状。Rezira和Zutripro是FDA迄今批准用于治疗感冒相关咳嗽等症状的仅有两个含鼻减充血剂即盐酸伪麻黄碱的氢可酮酒石酸氢酯复合制剂，在美均属处方药。
Rezira和Zutripro禁用于正接受单胺氧化酶抑制剂治疗或停用这类药物治疗14 d内的患者以及存在窄角型青光眼、尿潴留、严重高血压或严重冠状动脉疾病患者，同时应避免用于有头部创伤、颅内损害或颅内压升高患者。Rezira和Zutripro不可与酒或其它中枢神经系统抑制剂共服，用于存在急性腹部疾病、糖尿病、甲状腺疾病、Addison病、前列腺肥大、尿道狭窄或哮喘患者时也需谨慎。Rezira和Zutripro治疗的最常见不良反应都是中枢神经系统和心血管反应，其中对Rezira可能包括镇静、嗜睡、精神恍惚、昏睡、精神和身体行为功能损害、焦虑、恐惧、烦躁不安、头晕、心理依赖、心境改变、神经过敏、失眠、震颤或心律失常；对Zutripro可能包括镇静、嗜睡、精神恍惚、昏睡、精神和身体行为功能损害、焦虑、恐惧、烦躁不安、头晕、心理依赖、心境改变、神经过敏、失眠、视力模糊、复视、精神混乱、头痛、欣快感、面部运动障碍、感觉淡漠、头昏眼花、激越、不宁静、失眠、应激性或震颤。
（马培奇）
（收稿日期：2011-07-14）
止咳祛痰药处方分析
作者：吴惠妃， 叶晓芬， 金美玲， 蔡映云， WU Hui-fei， YE Xiao-fen， JIN Mei-ling， CAI Ying-yun
作者单位：吴惠妃,WU Hui-fei(广州中医药大学附属中山医院药剂科,中山,528400)， 叶晓芬,YE Xiao-fen(复旦大学附属中山医院药剂科,上海,200032)， 金美玲,JIN Mei-ling(复旦大学附属中山医院呼吸科,上海,200032)，
蔡映云,CAI Ying-yun(复旦大学附属中山医院老年病科,上海,200032)
刊名：
上海医药
英文刊名：SHANGHAI MEDICAL AND PHARMACEUTICAL JOURNAL
年，卷(期)：2011,32(9)
参考文献(7条)
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本文链接：https://www.doczj.com/doc/1115226812.html,/Periodical_shyy201109002.aspx