住院患者服药错误的应急演练
患者，男，72岁，因“左侧肢体麻木，行走不稳5+”而入院,医嘱予阿司匹林0.1g,qn,胞磷胆碱钠0.2g,tid,阿托伐他丁钙片20mg,qn,硫酸氢氯吡格雷片75mg,qd,口服，医嘱予次日停服硫酸氢氯吡格雷片，因护士在处理医嘱时未按流程执行和发放口服药时未严格执行查对制度，导致患者服药错误。针对此案列我们吸取教训，再次演练如何处理该类事件。
原因分析：
XX：查对制度落实不到位，发药时未认真执行“三查七对”制度。向莉：核对程序过于简单，发药时速度太快，未认真核对，缺乏责任心。
XX：护士不熟悉药物性状，不能查对出摆错的药物。
XX：护士书写不规范，过于潦草。
XX：护士配备不足，工作过于繁忙，对于新开医嘱未及时校对。XX：安全意识淡薄，同时对家属及病员的用药宣传不到位。
XX：护士缺乏用药相关知识，对药物的理化性质不熟悉。
防范类似事件在发生的措施：
XX：严格执行查对制度及优化发药流程，确保药物的浓度，剂量，质量准确无误。
XX：对病人提出的疑问及时弄清楚在服，并向病员做好解释工作。XX：各班护士发药时认真查对，确保患者的药物执行单与口服药单一致。
XX：准确观察用药后反应，注意患者的主诉。
XX：办公护士认真执行医嘱处理程序，及时打印执行单和填写口服药单。
XX：对新进的低年资护士加强培训及监督力度。
急救措施：
XX：严密观察生命体征，报告医生，立即采取补救措施，减轻由于服药错误对病人造成的损害。
XX：情况严重者立即进行就地抢救，实施心肺复苏，必要时进行洗胃。
XX：积极与家属沟通，取得家属的信任与配合，给患者做好心理护理，减轻患者的恐惧感。
XX：采取恰当的护理措施，观察患者的反应。并向科室领导汇报。邓惠蓉：认真写好护理记录，做好重点交班。
针对此事件，我们认识到由于自己的慎独精神不够，未严格执行查对制度，忽视了潜在的用药错误风险。通过此次演练，所有护士都对发放口服药的相关程序及用药错误的处理流
程有了一定的认识，提高了风险意识及慎独自律精神。
一、演练内容：心血管内科发生用药错误时的应急预案 二、演练地点：心血管内科 三、参加人员：心血管内科全体医护人员 四、要求：熟练掌握临床科室发生用药错误时的应急预案 五、时间安排：2014年4月1日—7日每天下午学习训练，4月8日下午演练 六、考核办法： 1、根据临床科室发生用药错误时的应急预案及演练评分标准。 2、分组演练全过程，然后角色互换再演练，另一组观察考核。 3、先培训后考核，直至人人熟练掌握。 附：临床科室发生用药错误时的应急预案 发生用药错误 立即停止继续用药，报告医生及护士长 24小时上报护理部 监测生命体征变化 配合医生采取相应措施 发生严重过敏反应参照过敏性休克的处理程序 如反应较轻或暂时无反应，则遵医嘱给予相应处理 做好护理记录 科室组织讨论分析
场景一：护士甲巡视病房时发现10床病人用错药立即停止继续用药，立即通知医生，报告护士长。 护士甲：“**医生，**，**护士长，快来，10床病人用错药。” 场景二：**医生赶到床边，**护士长推急救车来到床边。护士长，护士甲监测生命体征变化，配合医生采取相应措施。 场景三：患者发生严重过敏反应，在医生和护士长指挥下按过敏性休克的处理程序进行处理。 医生：检查生命体征，判断病情。根据病情下达抢救医嘱，记录抢救用药及病情变化。 护士长：遵医嘱给予肾上腺素1mg皮下注射，回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器，另建一组静脉通道，遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，同时运用抗组胺药及糖皮质类药物。 护士甲：为患者去枕平卧，保暖，通畅气道，遵医嘱给予氧气吸入，流量4—6L/min,连接心电监护仪，监测心电、血压、血氧饱和度，生命体征变化。 场景四：处理抢救完毕，补开抢救医嘱，做好抢救记录及护理记录。 医生：补开抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项。 护士长、护士甲：共同核对抢救安瓿，安抚患者，书写抢救护理记录。 场景五：终末处理，还原抢救物品、药品。 护士甲：进行终末处理，还原抢救物品、药品。 场景六：护士长或责任护士通过护理不良事件网上报告系统上报护理部。
滁州市第一人民医院 骨三科年月用药错误应急预案演练记录 演练内容用药错误模拟时间(白班) 演练时间演练地点骨三科病房参加人员 演练过程 情景: 假设1床患者李丽，女性，34岁，自诉过敏体质。主因胸闷、气短于2016年4月25日8:30收入院，医嘱给予0.9%氯化钠250ml，舒血宁20ml静点。输液15分钟后患者自诉周身发痒并立即通知白班 护士。白班护士立即赶到病房发现输入液体与输液执行单不符，立即 启动应急程序。 1.白班护士立即关闭输液通道，呼叫器呼叫责任护士让其通知医生至 病床旁，并让责任护士准备输液器及生理盐水，送至病人床旁。 2.白班护士立即更换输液器，用生理盐水维持静脉通道。 3.值班医生查看病人，询问患者有无其他不适，有无呼吸困难，与患者解释输液液体时间短，不会引起严重损伤。 4.责任护士报告护士长、科主任。 5.白班护士遵医嘱应用抗过敏药物，并继续观察病情变化并及时记录 处置经过和结果。 6.家属，白班护士，护士长三方封存药物、输液器、药液以备检查， 必要时送同一批号的输液器、注射器。药品、液体检查。 7.白班护士填写不良事件上报表，上报护理部、质管办，并上报药学部。 8.科室组织不良事件讨论，分析原因提出改进措施。 存在问题1、演练过程中涉及到的操作过程不规范。 2、对患者心理疏导较少。 3、应急状态不强且演练过程比较忙乱。 4、更换输液器不及时。 5、在治疗中与家属的沟通、安慰等心理护理工作欠到位。 6、护士只会背诵应急程序，但当工作中真正遇到病人病情变化时，不能做到有条不紊的完成各项治疗和沟通工作，比较慌乱。 原因分析1、护士经验少，沟通能力欠缺。 2、护士年资低，应对突发事件能力欠缺。 3、护士工作态度不端正没有真正落实三查八对，流于形式。
. 病人发生用药错误时的应急演练方案 科发生用药错误时的应急预案心血管内一、演练内容： 心血管内科二、演练地点： 科全体医护人员三、参加人员：心血管内四、要求：熟练掌握临床科室发生用药错误时的应急预案 7日—日每天下午学习训练，4月8日下午演练月五、时间安排：2014年41 六、考核办法： 1、根据临床科室发生用药错误时的应急预案及演练评分标准。、分组演练全过程，然后角色互换再演练，另一组观察考核。2 、先培训后考核，直至人人熟练掌握。3 附：临床科室发生用药错误时的应急预案 发生用药错误 立即停止继续用药，报告医生及护士长24小时上报护理部 监测生命体征变化 配合医生采取相应措施 发生严重过敏反应参照过敏性休克的处理程序 如反应较轻或暂时无反应，则遵医嘱给予相应处理 做好护理记录科室组织讨论分析 . . 病人发生用药错误时的应急演练脚本 场景一：护士甲巡视病房时发现10床病人用错药立即停止继续用药，立即通知医生，报告护士长。 护士甲：“**医生，**，**护士长，快来，10床病人用错药。” 场景二：**医生赶到床边，**护士长推急救车来到床边。护士长，护士甲监测生命体征变化，配合医生采取相应措施。 场景三：患者发生严重过敏反应，在医生和护士长指挥下按过敏性休克的处理程
序进行处理。 医生：检查生命体征，判断病情。根据病情下达抢救医嘱，记录抢救用药及病情变化。 护士长：遵医嘱给予肾上腺素1mg皮下注射，回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器，另建一组静脉通道，遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，同时运用抗组胺药及糖皮质类药物。 护士甲：为患者去枕平卧，保暖，通畅气道，遵医嘱给予氧气吸入，流量4—6L/min,连接心电监护仪，监测心电、血压、血氧饱和度，生命体征变化。 场景四：处理抢救完毕，补开抢救医嘱，做好抢救记录及护理记录。 医生：补开抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项。 护士长、护士甲：共同核对抢救安瓿，安抚患者，书写抢救护理记录。 场景五：终末处理，还原抢救物品、药品。 护士甲：进行终末处理，还原抢救物品、药品。 场景六：护士长或责任护士通过护理不良事件网上报告系统上报护理部。 . . 临床科室发生用药错误时的应急演练考核评分标准（总分100分）
病人发生用药错误时的应急演练方案 一、演练内容：心血管内科发生用药错误时的应急预案 二、演练地点：心血管内科 三、参加人员：心血管内科全体医护人员 四、要求：熟练掌握临床科室发生用药错误时的应急预案 五、时间安排：2014年4月1日—7日每天下午学习训练，4月8日下午演练 六、考核办法： 1、根据临床科室发生用药错误时的应急预案及演练评分标准。 2、分组演练全过程，然后角色互换再演练，另一组观察考核。 3、先培训后考核，直至人人熟练掌握。 附：临床科室发生用药错误时的应急预案 发生用药错误 立即停止继续用药，报告医生及护士长 24小时上报护理部 监测生命体征变化 配合医生采取相应措施 发生严重过敏反应参照过敏性休克的处理程序
如反应较轻或暂时无反应，则遵医嘱给予相应处理 做好护理记录 科室组织讨论分析 病人发生用药错误时的应急演练脚本 场景一：护士甲巡视病房时发现10床病人用错药立即停止继续用药，立即通知医生，报告护士长。 护士甲：“**医生，**，**护士长，快来，10床病人用错药。” 场景二：**医生赶到床边，**护士长推急救车来到床边。护士长，护士甲监测生命体征变化，配合医生采取相应措施。 场景三：患者发生严重过敏反应，在医生和护士长指挥下按过敏性休克的处理程序进行处理。 医生：检查生命体征，判断病情。根据病情下达抢救医嘱，记录抢救用药及病情变化。 护士长：遵医嘱给予肾上腺素1mg皮下注射，回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器，另建一组静脉通道，遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，同时运用抗组胺药及糖皮质类药物。
护士甲：为患者去枕平卧，保暖，通畅气道，遵医嘱给予氧气吸入，流量4—6L/min,连接心电监护仪，监测心电、血压、血氧饱和度，生命体征变化。 场景四：处理抢救完毕，补开抢救医嘱，做好抢救记录及护理记录。 医生：补开抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项。 护士长、护士甲：共同核对抢救安瓿，安抚患者，书写抢救护理记录。场景五：终末处理，还原抢救物品、药品。 护士甲：进行终末处理，还原抢救物品、药品。 场景六：护士长或责任护士通过护理不良事件网上报告系统上报护理部。 临床科室发生用药错误时的应急演练考核 评分标准（总分100分）
病人发生用药错误时的应急演练脚本场景一： 护士甲巡视病房时发现10床病人用错药立即停止继续用药，立即通知医生，报告护士长。 护士甲： “**医生，**，**护士长，快来，10床病人用错药。” 场景二： **医生赶到床边，**护士长推急救车来到床边。护士长，护士甲监测生命体征变化，配合医生采取相应措施。 场景三： 患者发生严重过敏反应，在医生和护士长指挥下按过敏性休克的处理程序进行处理。 医生： 检查生命体征，判断病情。根据病情下达抢救医嘱，记录抢救用药及病情变化。 护士长： 遵医嘱给予肾上腺素1mg皮下注射，回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器，另建一组静脉通道，遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，同时运用抗组胺药及糖皮质类药物。 护士甲： 为患者去枕平卧，保暖，通畅气道，遵医嘱给予氧气吸入，流量4—6L/min,连接心电监护仪，监测心电、血压、血氧饱和度，生命体征变化。 场景四： 处理抢救完毕，补开抢救医嘱，做好抢救记录及护理记录。
医生： 补开抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项。 护士长、护士甲： 共同核对抢救安瓿，安抚患者，书写抢救护理记录。 场景五： 终末处理，还原抢救物品、药品。 护士甲： 进行终末处理，还原抢救物品、药品。 场景六： 护士长或责任护士通过护理不良事件网上报告系统上报护理部。临床科室发生用药错误时的应急演练考核 评分标准（总分100分） 科室心血管内科 演练内容 1、护士甲巡视病房时发现病人用错药，立即通知医生， 报告护士长。 20 护士甲： “**医生，10床病人用错药；**护士长，10床病 人用错药。” 2、**医生赶到床边，**护士长、护士乙查推急救车来到
患者用药错误应急演练 精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
患者发生用药错误的应急预案 场景：胸外科201病房 人物：王护士，陈护士，家属，病人，医生 目的：通过演练使护士掌握用药错误时的处理方法，增强护理安全意识。 上午9：50，输液工作刚刚进行完毕，突然1床家属急匆匆的跑到护士站，高声嚷道：“护士、护士，快去看看，你们把药给输错了？” 主管护士王护士立即赶到病房，发现1床患者李兰输入液体有误，输液袋标签标注的姓名为17床李芳，王立即停止药液输入，并更换了%的生理盐水250ml以保证液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房，并立即询问患者情况 王护士：“阿姨，真对不起，药液给您输错了,您现在感觉有什么不舒服吗？” 患者：“怎么输错了呀？有没有事呀？我现在倒没什么不舒服” 家属：“你们怎么搞的你们，这是人命关天的事，这你们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？”
此时陈护士和医生来到病房，陈护士马上为患者测量生命体征，，给予吸氧，心电监护，并备好抢救药品物品，患者生命体征无异常，医生了解情况后给予患者查体听诊， 王护士：“阿姨，真对不起，这是我们的失误，实在抱歉！您现在有不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦，这倒没有” 家属：“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈，你说，哪不舒服，这可不能忍” 医生：“是，阿姨，您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者：“没感觉哪不舒服，可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起” 家属：“对了，你们把什么药给我妈输进去了？有没有什么副作用呀？” 王护士：“输的都是头孢类的消炎药，阿姨应该输头孢西丁2克，这袋液是头孢西丁3克” 家属：“差一克呢？这有没有事呀这？” 王护士：“实在是对不起，阿姨这液也是刚输上，头孢西丁的副作用主要是胃肠道反应，比如恶心，呕吐，腹泻，少数有过敏反应比如皮疹，皮肤瘙痒等，罕见的是肝肾功能的损害”
十八、用药错误的应急预案及处理程序 一、用药错误的防范措施 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行，加强医护之间沟通。 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备肾上腺素一支，注射器一付。 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 6、保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在规定时间给药。 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述 8、严格执行交接班制度 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 9、重点人群的管理 实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
二、用药错误的应急预案及处理程序 （一）处理程序： （二）应急预案 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4、作好护理记录，记录：患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中，做好心理护理，减轻患者及家属的恐惧、不安情绪，已取得患者的合作。 6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部，对重大事故，应做好善后工作。 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴定。 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
时间安排：2014年4月1日一7日每天下午学习训练，4月8日下午演练 1、根据临床科室发生用药错误时的应急预案及演练评分标准。 2、分组演练全过程，然后角色互换再演练，另一组观察考核。 3、先培训后考核，直至人人熟练掌握。 附：临床科室发生用药错误时的应急预案 发生用药错误 立即停止继续用药，报告医生及护士长 24小时上报护理部 监测生命体征变化 配合医生采取相应措施 发生严重过敏反应参照过敏性休克的处理程序 如反应较轻或暂时无反应，则遵医嘱给予相应处理 做好护理记录 科室组织讨论分析 场景一：护士甲巡视病房时发现 10 床 病人用错药立即停止继续用药，立即通知 医生，报告护士 长。 护士甲：“** 医生，** ，**护士长，快来， 10床病人用错药。” 场景二：** 医生赶到床边， **护士长推急救车来到床边。护士长，护士甲监测生 命体征变化，配合医生采取相应措、演练内容: 心血管^_科发生用药错误时的应急预案 、演练地点: 心血管内 科 三、参加人员: 心血管内科全体医护人员 四、 要求：熟练掌握临床科室发生用药错误时的应急预案 五、 八、 考核办法:
施。 场景三：患者发生严重过敏反应，在医生和护士长指挥下按过敏性休克的处理程序进行处理。 医生：检查生命体征，判断病情。根据病情下达抢救医嘱，记录抢救用药及病情变化。 护士长：遵医嘱给予肾上腺素1mg 皮下注射，回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器，另建一组静脉通道，遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，同时运用抗组胺药及糖皮质类药物。 护士甲：为患者去枕平卧，保暖，通畅气道，遵医嘱给予氧气吸入，流量4—6L/min, 连接心电监护仪，监测心电、血压、血氧饱和度，生命体征变化。 场景四：处理抢救完毕，补开抢救医嘱，做好抢救记录及护理记录。 医生：补开抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项。 护士长、护士甲：共同核对抢救安瓿，安抚患者，书写抢救护理记录。 场景五：终末处理，还原抢救物品、药品。 护士甲：进行终末处理，还原抢救物品、药品。 场景六：护士长或责任护士通过护理不良事件网上报告系统上报护理部。
患者发生用药错误的应急预案 场景：胸外科201病房 人物：王护士，陈护士，家属，病人，医生 目的：通过演练使护士掌握用药错误时的处理方法，增强护理安全意识。 上午9：50，输液工作刚刚进行完毕，突然1床家属急匆匆的跑到护士站，高声嚷道：“护士、护士，快去看看，你们把药给输错了？” 主管护士王护士立即赶到病房，发现1床患者李兰输入液体有误，输液袋标签标注的姓名为17床李芳，王立即停止药液输入，并更换了0.9%的生理盐水250ml以保证液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房，并立即询问患者情况 王护士：“阿姨，真对不起，药液给您输错了,您现在感觉有什么不舒服吗？” 患者：“怎么输错了呀？有没有事呀？我现在倒没什么不舒服” 家属：“你们怎么搞的你们，这是人命关天的事，这你们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？” 此时陈护士和医生来到病房，陈护士马上为患者测量生命体征，，给予吸氧，心电监护，并备好抢救药品物品，患者生命体征无
异常，医生了解情况后给予患者查体听诊， 王护士：“阿姨，真对不起，这是我们的失误，实在抱歉！您现在有不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦，这倒没有” 家属：“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈，你说，哪不舒服，这可不能忍” 医生：“是，阿姨，您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者：“没感觉哪不舒服，可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起” 家属：“对了，你们把什么药给我妈输进去了？有没有什么副作用呀？” 王护士：“输的都是头孢类的消炎药，阿姨应该输头孢西丁2克，这袋液是头孢西丁3克” 家属：“差一克呢？这有没有事呀这？” 王护士：“实在是对不起，阿姨这液也是刚输上，头孢西丁的副作用主要是胃肠道反应，比如恶心，呕吐，腹泻，少数有过敏反应比如皮疹，皮肤瘙痒等，罕见的是肝肾功能的损害” 医生：“药液刚刚输进去，还没走多少，应该没大事，这样，您别紧张，一会咱查个血化验一下，看看肝肾的情况。阿姨，别紧张，也别着急生气，应该问题不大” 患者：“啊，是，我没事，也是刚刚输进去，只要没大事就好”家属：“医生，这副作用严不严重呀？”
患者用药错误应急演练 患者发生用药错误的应急预案 场景：胸外科201病房 人物：王护士,陈护士,家属，病人，医生 目的：通过演练使护士掌握用药错误时的处理方法，增强护理安全意识. 上午９:50,输液工作刚刚进行完毕,突然1床家属急匆匆的跑到护士站，高声嚷道:“护士、护士，快去看看，你们把药给输错了?" 主管护士王护士立即赶到病房，发现1床患者李兰输入液体有误，输液袋标签标注的姓名为１7床李芳，王立即停止药液输入,并更换了０.9％的生理盐水2５0ml以保证液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房,并立即询问患者情况...感谢聆听... 王护士:“阿姨，真对不起,药液给您输错了，您现在感觉有什么不舒服吗?” 患者:“怎么输错了呀?有没有事呀?我现在倒没什么不舒服” 家属:“你们怎么搞的你们,这是人命关天的事,这你们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？" 此时陈护士和医生来到病房，陈护士马上为患者测量生命
体征,，给予吸氧,心电监护，并备好抢救药品物品,患者生命体征无异常,医生了解情况后给予患者查体听诊, 王护士：“阿姨，真对不起，这是我们的失误,实在抱歉!您现在有不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦,这倒没有” 家属：“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈,你说,哪不舒服，这可不能忍” 医生:“是，阿姨，您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者：“没感觉哪不舒服,可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起” 家属：“对了,你们把什么药给我妈输进去了?有没有什么副作用呀？” 王护士:“输的都是头孢类的消炎药，阿姨应该输头孢西丁2克，这袋液是头孢西丁3克” 家属:“差一克呢？这有没有事呀这?" 王护士:“实在是对不起,阿姨这液也是刚输上，头孢西丁的副作用主要是胃肠道反应,比如恶心,呕吐，腹泻，少数有过敏反应比如皮疹，皮肤瘙痒等,罕见的是肝肾功能的损害" 医生:“药液刚刚输进去，还没走多少,应该没大事，这样,您别紧张，一会咱查个血化验一下，看看肝肾的情况。阿姨，别紧张，也别着急生气,应该问题不大”
患者产生用药毛病的应急预案 欧阳光明（2021.03.07） 场景：胸外科201病房 人物：王护士，陈护士，家属，病人，医生 目的：通过演练使护士掌握用药毛病时的处理办法，增强护理平安意识。 上午9：50，输液工作刚刚进行完毕，突然1床家属急仓促的跑到护士站，高声嚷道：“护士、护士，快去看看，你们把药给输错了？”主管护士王护士立即赶到病房，发明1床患者李兰输入液体有误，输液袋标签标注的姓名为17床李芳，王立即停止药液输入，并更换了0.9%的生理盐水250ml以包管液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房，并立即询问患者情况王护士：“阿姨，真对不起，药液给您输错了,您现在感觉有什么不舒服吗？” 患者：“怎么输错了呀？有没有事呀？我现在倒没什么不舒服” 家属：“你们怎么搞的你们，这是人命关天的事，这你们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？” 此时陈护士和医生来到病房，陈护士马上为患者丈量生命体征，，给予吸氧，心电监护，并备好抢救药品物品，患者生命体征无异常，医生了解情况后给予患者查体听诊， 王护士：“阿姨，真对不起，这是我们的失误，实在抱愧！您现在有
不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦，这倒没有” 家属：“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈，你说，哪不舒服，这可不克不及忍” 医生：“是，阿姨，您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者：“没感觉哪不舒服，可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起” 家属：“对了，你们把什么药给我妈输进去了？有没有什么反作用呀？” 王护士：“输的都是头孢类的消炎药，阿姨应该输头孢西丁2克，这袋液是头孢西丁3克” 家属：“差一克呢？这有没有事呀这？” 王护士：“实在是对不起，阿姨这液也是刚输上，头孢西丁的反作用主要是胃肠道反响，比方恶心，呕吐，腹泻，少数有过敏反响比方皮疹，皮肤瘙痒等，罕见的是肝肾功能的损害” 医生：“药液刚刚输进去，还没走几多，应该没年夜事，这样，您别紧张，一会咱查个血化验一下，看看肝肾的情况。阿姨，别紧张，也别着急生气，应该问题不年夜” 患者：“啊，是，我没事，也是刚刚输进去，只要没年夜事就好” 家属：“医生，这反作用严不严重呀？” 医生：“一般情况不会产生，一会咱再好好查查，您也别生气了，您越紧张老太太越着急！” 家属：“是，我这也是担心，你们这也太不小心了！”
患者产生用药毛病的应急预案 令狐采学 场景：胸外科201病房 人物：王护士，陈护士，家属，病人，医生 目的：通过演练使护士掌握用药毛病时的处理办法，增强护理平安意识。 上午9：50，输液工作刚刚进行完毕，突然1床家属急仓促的跑到护士站，高声嚷道：“护士、护士，快去看看，你们把药给输错了？”主管护士王护士立即赶到病房，发明1床患者李兰输入液体有误，输液袋标签标注的姓名为17床李芳，王立即停止药液输入，并更换了0.9%的生理盐水250ml以包管液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房，并立即询问患者情况 王护士：“阿姨，真对不起，药液给您输错了,您现在感觉有什么不舒服吗？” 患者：“怎么输错了呀？有没有事呀？我现在倒没什么不舒服”家属：“你们怎么搞的你们，这是人命关天的事，这你们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？” 此时陈护士和医生来到病房，陈护士马上为患者丈量生命体征，，给予吸氧，心电监护，并备好抢救药品物品，患者生命体征无异常，医生了解情况后给予患者查体听诊， 王护士：“阿姨，真对不起，这是我们的失误，实在抱愧！您现在
有不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦，这倒没有” 家属：“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈，你说，哪不舒服，这可不克不及忍” 医生：“是，阿姨，您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者：“没感觉哪不舒服，可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起” 家属：“对了，你们把什么药给我妈输进去了？有没有什么反作用呀？” 王护士：“输的都是头孢类的消炎药，阿姨应该输头孢西丁2克，这袋液是头孢西丁3克” 家属：“差一克呢？这有没有事呀这？” 王护士：“实在是对不起，阿姨这液也是刚输上，头孢西丁的反作用主要是胃肠道反响，比方恶心，呕吐，腹泻，少数有过敏反响比方皮疹，皮肤瘙痒等，罕见的是肝肾功能的损害” 医生：“药液刚刚输进去，还没走几多，应该没年夜事，这样，您别紧张，一会咱查个血化验一下，看看肝肾的情况。阿姨，别紧张，也别着急生气，应该问题不年夜” 患者：“啊，是，我没事，也是刚刚输进去，只要没年夜事就好”家属：“医生，这反作用严不严重呀？” 医生：“一般情况不会产生，一会咱再好好查查，您也别生气了，您越紧张老太太越着急！” 家属：“是，我这也是担心，你们这也太不小心了！”
患者发生用药错误的应急预案 场景:胸外科201病房 人物:王护士,陈护士,家属,病人,医生 目的:通过演练使护士掌握用药错误时的处理方法,增强护理安全意识。 上午9:50,输液工作刚刚进行完毕,突然1床家属急匆匆的跑到护士站,高声嚷道:“护士、护士,快去瞧瞧,您们把药给输错了？” 主管护士王护士立即赶到病房,发现1床患者李兰输入液体有误,输液袋标签标注的姓名为17床李芳,王立即停止药液输入,并更换了0、9%的生理盐水250ml以保证液路通畅,按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房,并立即询问患者情况 王护士:“阿姨,真对不起,药液给您输错了,您现在感觉有什么不舒服不？” 患者:“怎么输错了呀？有没有事呀？我现在倒没什么不舒服” 家属:“您们怎么搞的您们,这就是人命关天的事,这您们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？” 此时陈护士与医生来到病房,陈护士马上为患者测量生命体征,,给予吸氧,心电监护,并备好抢救药品物品,患者生命体征无异
常,医生了解情况后给予患者查体听诊, 王护士:“阿姨,真对不起,这就是我们的失误,实在抱歉！您现在有不舒服不？感觉心慌气短或全身瘙痒不？” 患者:“哦,这倒没有” 家属:“没有不代表没事,这药输错了能没事不？妈,您说,哪不舒服,这可不能忍” 医生:“就是,阿姨,您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者:“没感觉哪不舒服,可能药刚输进去” 王护士:“阿姨,真对不起” 家属:“对了,您们把什么药给我妈输进去了？有没有什么副作用呀？” 王护士:“输的都就是头孢类的消炎药,阿姨应该输头孢西丁2克,这袋液就是头孢西丁3克” 家属:“差一克呢？这有没有事呀这？” 王护士:“实在就是对不起,阿姨这液也就是刚输上,头孢西丁的副作用主要就是胃肠道反应,比如恶心,呕吐,腹泻,少数有过敏反应比如皮疹,皮肤瘙痒等,罕见的就是肝肾功能的损害” 医生:“药液刚刚输进去,还没走多少,应该没大事,这样,您别紧张,一会咱查个血化验一下,瞧瞧肝肾的情况。阿姨,别紧张,也别着急生气,应该问题不大” 患者:“啊,就是,我没事,也就是刚刚输进去,只要没大事就好”家属:“医生,这副作用严不严重呀？”
患者产生用药毛病的应急预案 欧阳家百（2021.03.07） 场景：胸外科201病房 人物：王护士，陈护士，家属，病人，医生 目的：通过演练使护士掌握用药毛病时的处理办法，增强护理平安意识。 上午9：50，输液工作刚刚进行完毕，突然1床家属急仓促的跑到护士站，高声嚷道：“护士、护士，快去看看，你们把药给输错了？”主管护士王护士立即赶到病房，发明1床患者李兰输入液体有误，输液袋标签标注的姓名为17床李芳，王立即停止药液输入，并更换了0.9%的生理盐水250ml以包管液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房，并立即询问患者情况 王护士：“阿姨，真对不起，药液给您输错了,您现在感觉有什么不舒服吗？” 患者：“怎么输错了呀？有没有事呀？我现在倒没什么不舒服” 家属：“你们怎么搞的你们，这是人命关天的事，这你们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？” 此时陈护士和医生来到病房，陈护士马上为患者丈量生命体征，，给予吸氧，心电监护，并备好抢救药品物品，患者生命体征无异常，医生了解情况后给予患者查体听诊，
王护士：“阿姨，真对不起，这是我们的失误，实在抱愧！您现在有不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦，这倒没有” 家属：“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈，你说，哪不舒服，这可不克不及忍” 医生：“是，阿姨，您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者：“没感觉哪不舒服，可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起” 家属：“对了，你们把什么药给我妈输进去了？有没有什么反作用呀？” 王护士：“输的都是头孢类的消炎药，阿姨应该输头孢西丁2克，这袋液是头孢西丁3克” 家属：“差一克呢？这有没有事呀这？” 王护士：“实在是对不起，阿姨这液也是刚输上，头孢西丁的反作用主要是胃肠道反响，比方恶心，呕吐，腹泻，少数有过敏反响比方皮疹，皮肤瘙痒等，罕见的是肝肾功能的损害” 医生：“药液刚刚输进去，还没走几多，应该没年夜事，这样，您别紧张，一会咱查个血化验一下，看看肝肾的情况。阿姨，别紧张，也别着急生气，应该问题不年夜” 患者：“啊，是，我没事，也是刚刚输进去，只要没年夜事就好” 家属：“医生，这反作用严不严重呀？” 医生：“一般情况不会产生，一会咱再好好查查，您也别生气了，您越紧张老太太越着急！”
患者出现用药错误的应急预案及程序 【用药错误应急预案】 1、立即停药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2、报告医生并遵医嘱对症处理。 3、情况严重者，配合医生就地抢救。 4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。 5、及时报告科主任、护士长、护理部。 6、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存并送检。【程序】 立即停止用药→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药物→送检 重点环节的应急管理制度 1. 科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。 2. 科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。 3. 科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。 4. 对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。 5. 科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预
案，确保监测与预警系统的正常运行。 6. 任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。 7. 科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。 8. 突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。 9. 科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。 标本采集错误的应急预案及程序 【标本采集错误的应急预案】 1.立即汇报护士长 2.立即与医生沟通 3.通知检验科室停止检验 4.安抚好患者及家属 5.重新采集标本并送检 6.填写不良事件报告 7.分析原因，提出整改意见 【程序】 发现标本采集错误→汇报护士长→汇报医生→通知检验科室→安抚病人→重新采集标本→送检→填写不良事件报告→分析原因→整改 标本丢失的应急预案及程序 【标本丢失的应急预案】 1.立即通知相关人员寻找 2.汇报护士长及医生 3.继续寻找
第一章总则 第一条 为有效预防、及时控制和正确处置各类用药错误事件，保障公众的身体健康和生命安全，制定本预案。 第二条 本预案适用于突然发生，造成或可能造成人体健康严重损害的用药错误安全事件的应急处理工作。 第二章应急预案 为及时、妥善处置由患者服用假、劣药或调剂错误药品导致人身损害等情况，确保患者用药安全有效，最大限度地降低危害和损失，根据国家的有关法律、法规、规章，特制定本预案。 本预案适用于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的，造成或可能造成人身损害的事件。 一、成立处置小组 在院领导指挥下，成立处置小组，小组成员包括药剂科主任、医务科科长、护理部、相关临床科室主任和护士长。 其他相关科室密切配合、快速高效地开展处置工作。 二、处置预案 （一）有关人员在获悉发生紧急情况的信息后，必须在10分钟内向药剂科汇报，报告的内容包括：信息来源、发生事件的部门、人数、性质、时间、地点、原因、经过等情况。 （二）药剂科接到情况报告后必须立即向处置小组报告，并联合相关部门快速到位、果断处置。对于假劣药品应同时向市食品药品监督管理局汇报。 （三）对于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的，造成或可能造成人身损害的，根据处置小组的指令，及时召集相关临床专家会诊，确定治疗方案，迅速开展医疗救护工作，尽可能地减少、减轻药品对人体的伤害。
（四）药剂科迅速开展控制、追回等相关应急工作，控制事态发展，确保对患者的危害降至最低。 （五）药剂科迅速收集、整理药品信息，确定事件影响的范围，确保紧急情况信息报送渠道畅通、运转有序，同时，根据事态发展，及时统一做信息反馈工作。 （六）处置小组应当在24小时内弄清事件发生过程，包括发生事件的科室、人数、性质、时间、地点、原因、经过及其它已掌握的情况。明确事件性质，确定人身损害的原因及与药品的相关性。 （七）损害事件处理 1、假、劣药品导致人身损害 （1）及时召回院内所有该种药品，封存，报上级部门备查； （2）查看该种药品配送流程，检查该种药品的质检报告、配送公司的资质，如果质检报告和资质均符合要求，由药剂科核查责任人，损害事件由责任人负责。如果不符合要求，损害事件由配送公司负责。 2、调剂错误导致人身损害 （1）及时追回患者手中的药品，发给正确药品； ①通过挂号室查找患者联系电话或住址进行联系； ②通过主诊医生询问患者信息进行联系； ③通过信息科调取患者既往就诊信息联系患者； ④如有身份证号，可寻求公安机关帮助联系患者。 （2）调查分析调剂错误的原因，明确责任人，分析原因，进行整改。 三、损害事件后的整改 1、紧急情况处理结束后，处置小组要及时向院长提交事件处理报告。内容包括：发生事件科室的基本情况、事件发生的原因、处理经过、有关对策、处理结果、影响评估、事态的发展趋势等。 2、药剂科要根据损害事件的发生经过进行评估总结，及时修订相关制度，加强环节管理，制定整改措施并落实。 二〇一八年一月一日
患者发生用药错误得应急预案 场景:胸外科201病房 人物:王护士，陈护士，家属,病人，医生 目得：通过演练使护士掌握用药错误时得处理方法，增强护理安全意识。 上午９：５０，输液工作刚刚进行完毕，突然1床家属急匆匆得跑到护士站，高声嚷道:“护士、护士,快去瞧瞧，您们把药给输错了?" 主管护士王护士立即赶到病房，发现1床患者李兰输入液体有误,输液袋标签标注得姓名为17床李芳，王立即停止药液输入，并更换了0、9%得生理盐水２50ml以保证液路通畅，按呼叫器通知主管医生及责班陈护士携带吸氧、监护设备赶到病房，并立即询问患者情况 王护士:“阿姨，真对不起，药液给您输错了，您现在感觉有什么不舒服吗？” 患者:“怎么输错了呀?有没有事呀?我现在倒没什么不舒服”家属:“您们怎么搞得您们，这就是人命关天得事，这您们都能出错？我们要有点什么事怎么办啊？" 此时陈护士与医生来到病房,陈护士马上为患者测量生命体征，,给予吸氧，心电监护，并备好抢救药品物品，患者生命体征无异常，医生了解情况后给予患者查体听诊， 王护士:“阿姨,真对不起,这就是我们得失误，实在抱歉!您现
在有不舒服吗？感觉心慌气短或全身瘙痒吗？” 患者：“哦，这倒没有” 家属:“没有不代表没事，这药输错了能没事吗？妈,您说,哪不舒服，这可不能忍” 医生：“就是,阿姨,您现在哪不舒服您告诉我？“ 患者:“没感觉哪不舒服，可能药刚输进去” 王护士：“阿姨，真对不起” 家属:“对了,您们把什么药给我妈输进去了?有没有什么副作用呀？” 王护士：“输得都就是头孢类得消炎药,阿姨应该输头孢西丁２克,这袋液就是头孢西丁３克” 家属:“差一克呢？这有没有事呀这？” 王护士:“实在就是对不起，阿姨这液也就是刚输上,头孢西丁得副作用主要就是胃肠道反应，比如恶心,呕吐,腹泻,少数有过敏反应比如皮疹，皮肤瘙痒等，罕见得就是肝肾功能得损害”医生:“药液刚刚输进去,还没走多少，应该没大事，这样，您别紧张，一会咱查个血化验一下，瞧瞧肝肾得情况。阿姨,别紧张，也别着急生气,应该问题不大” 患者：“啊,就是，我没事，也就是刚刚输进去,只要没大事就好”家属:“医生,这副作用严不严重呀？” 医生：“一般情况不会发生,一会咱再好好查查,您也别生气了,您越紧张老太太越着急！”