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（2014-06-10收稿）
文章编号：1005-2224（2014）11-0814-05
DOI：10.7504/ek2014110604
儿童自身免疫性溶血性贫血
治疗选择
赵艳霞，孙立荣
摘要：儿童自身免疫性溶血性贫血是一种较少见的获得性自身免疫性疾病。准确的分型及病因诊断，是其诊断及治疗依据。目前儿童自身免疫性溶血性贫血主要采用经验性治疗，糖皮质激素为温抗体型一线药物。对于反复及难治患者，近年来利妥昔单抗等二线治疗在儿童中报道增加，取得一定疗效。本文就儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗方法的选择进行总结，供临床医师参考。
关键词：自身免疫性溶血性贫血，儿童；治疗；糖皮质激素；利妥昔单抗
中图分类号：Ｒ72文献标志码：C
Therapy selection of autoimmune hemolytic anemia in children.ZHAO Yan-xia，SUN Li-rong.Qingdao Munici?pal Hospital，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Qin?gdao266003，China
Abstract：Autoimmune hemolytic anemia（AIHA）is an un?common acquired immune disorder.The classification of AI?HA is based on the pattern of the direct antiglobulin test and on the immunochemical properties of the autoantibody，but al?so on the presence or absence of an underlying condition or disease.Different type of AIHA has different treatment and outcome.Treatment for AIHA has long been empirical and first line therapy is corticosteroids，especially for warm AIHA （wAIHA）.For relapsed or refractory AIHA，second-line thera?py，such as rituximab，may be a good alternative and has been more reported in childhood patients.In this article，the classi?fication and the recent progress in therapies for AIHA are dis?cussed to provide treatment recommendations for pediatricians. Keywords：autoimmune hemolytic anemia，childhood；thera?py；corticosteroids；rituximab
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolyt?ic anemia，AIHA），也称获得性免疫性溶血性贫血，是各种病因导致体内免疫功能紊乱，产生自身红细胞抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增加、寿命缩短，而引起的一组溶血性贫血性疾病，为免疫相关性血细胞减少综合征病谱中一员。儿童AIHA中70%以上发生于＜10岁的患者，特别是＜5岁者，男性略高于女性，约占全部儿童溶血性贫血性疾病的1/4［1］。由于AIHA病因复杂，不同分型临床表现、治疗及预后不尽相同，小儿患者以特发性AIHA者居多，其病因不明。本文主要讨论儿童特发性AIHA的治疗及流程，供临床医师参考。
1治疗原则
AIHA的治疗依据不同病因及临床分型，对于不同类型的AIHA治疗方法不同。对于新确诊的AIHA在治疗前应积极寻找病因，明确有无合并感染。如为继发性患者应首先治疗原发病，当原发病被控制后溶血过程将随之缓解。同时防治感染以免引起溶血危象，危重病例需注意水电解质平衡及心肾功能保护，溶血危象者可采取碱化尿液、应用低分子右旋糖酐等以防弥散性血管内凝血（DIC）发生等。无论是原发性或继发性AIHA总的治疗原则均为纠正贫血及消除抗体。
2温抗体型AIHA的治疗
直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）阳性为确定温抗体型AIHA（warm antibody AIHA，wAIHA）的金标准。真正DAT阴性AIHA 极少见，国外报道发生率2％～10％［2］。国内报道比例稍高。对于DAT阴性的溶血性贫血，应注意除外红细胞本身异常导致的溶血，如地中海贫血、G-6-PD缺乏症等。如确定是DAT阴性wAIHA，又除外了继发因素，可按特发性wAIHA治疗，但此类患者应密切随访。
作者单位：青岛大学附属医院小儿血液科，山东青岛266003
通讯作者：孙立荣，电子信箱：sunlr@https://www.doczj.com/doc/1a13672766.html,
新发特发性的wAIHA的治疗，不论是成人还是儿童，糖皮质激素均为一线药物，对于激素效果不佳者或依赖者可选用二线治疗。
2.1一线治疗糖皮质激素是为wAIHA的一线首选药物，其作用机制可能为（1）干扰巨噬细胞膜的Fc受体的表达和功能，抑制巨噬细胞吞噬包被有自身抗体的红细胞；（2）减少红细胞膜与抗体结合；（3）减少自身抗体的生成（多在治疗数周后显效）。
大宗病例报道显示wAIHA患儿肾上腺皮质激素治疗有效率为50%～80%［1-2］。急性严重的溶血应用甲泼尼龙按20～40mg/（kg·d）静脉滴注1～3d，病情稳定后改为泼尼松口服；口服药应在静滴停用前开始，对于病情较轻者口服泼尼松1～4mg/（kg·d），分3～4次，共4周。若网织红细胞下降、血红蛋白稳定在100g/L以上1个月，即可将泼尼松用量减半，此后再缓慢减量，红细胞压积及网织红细胞正常而DAT未转阴则不能停药；若减量或停药后又出现溶血，可加量至控制溶血的剂量，最小量0.1～0.2mg/（kg·d）维持至少3个月，一般总疗程6～12个月。如最小量为已维持3个月，患儿完全缓解，则可考虑停药，但须密切监测随访。长期使用激素存在血糖升高、抑制生长、骨质疏松、向心性肥胖和肝脏功能损害等并发症，治疗过程中应注意预防。部分患儿治疗中会出现反复或激素依赖，需采用二线治疗。
2.2二线治疗多应用利妥昔单抗、免疫球蛋白、达那唑、免疫抑制剂、切脾等。二线治疗的选择取决于患者年龄、临床诊断、病情发展以及疾病的严重程度。二线治疗药物通常与糖皮质激素及其他药物联合应用。而目前利妥昔单抗的应用报道越来越多，被部分研究者认为是二线治疗首选药物。
2.2.1利妥昔单抗（rituximab）利妥昔单抗是一种针对膜相关分子CD20的人、鼠杂交单克隆抗体，能特异结合并溶解CD20阳性细胞，从而阻止自身抗体的产生。1997年被FDA批准使用治疗B细胞淋巴瘤，由于利妥昔价格昂贵、适应证尚未得到国际统一，在临床上仅应用于自身免疫血液病［3］，目前逐渐被用于难治性AIHA、Evans综合征（ES）及特发性血小板减少性紫癜（ITP）中［4］。利妥昔单抗应用研究在成人AIHA中报道较多，有效率在40%～100%，中位有效率60%，2年无病生存率50%［5-6］，且研究认为其副反应较少、复发率较脾切除低。因此，目前有研究者将利妥昔单抗作为成
人二线治疗方案首选之一，认为可替代脾切除或用于脾切除无效时治疗，而二者均无效时再加用免疫抑制剂［如硫唑嘌呤（Aza）、环孢素（CsA）、吗替麦考酚酯（MMF）等］［6］。
国内外利妥昔单抗在儿童AIHA患者中应用报道逐年增多，均称获得显著疗效，但非大宗病例报道。已有研究结果显示，在儿童AIHA中，利妥昔单抗副反应少，安全性高，同时还有免疫功能重建作用［7-8］，目前已有应用于婴儿的报告［7］。一般治疗剂量为每周375mg/m2，连用2～4周。在成人
AIHA中，小剂量利妥昔单抗（100mg/次，每周1次，共４次）亦有良好的临床效果［9］；儿童较成人对利妥昔单抗有较好的耐受性，最大剂量用到750mg/m2，每周1次，连用３周，亦未发现明显的不良反应，且临床疗效与剂量有正相关表现［8］；且对于利妥昔单抗治疗缓解后复发及初次治疗未缓解的患者，再次应用或增加剂量应用仍有良好疗效。通过这些研究，国外有学者认为对于不适合脾脏切除的AIHA患儿，利妥昔单抗可作为二线治疗的首选药物。国内虽目前报道多效果良好，但病例数较少，利妥昔单抗治疗中国儿童AIAH的有效性、安全性及剂量和疗程，有待进一步扩大病例研究。
2.2.2静脉注射用免疫球蛋白（intravenous im?munogloblin，IVIG）IVIG常用于治疗自身免疫性疾病，机制不十分明确。标准剂量IVIG，即400mg/（kg·d），连续5d。有研究者认为IVIG联合糖皮质激素治疗wAIHA比传统的方案更能迅速控制病情，同时在短期内可增强和巩固糖皮质激素的疗效，对糖皮质激素具有显著的协同作用［10-11］。但亦有报道IVIG在wAIHA作用不如在ITP作用显著，往往需要较大剂量，花费较大，疗效不佳。而对于糖皮质激素治疗无效、维持剂量过高和不良反应严重的患者，尤其是ES患儿（即AIHA同时伴有免疫性血小板减少者），则有研究者建议将IVIG 作为首选治疗［11］。目前，IVIG通常与激素联合应用或在激素治疗失败后应用，常用大剂量即1～2g/（m2·d），1～2d。对于病情危重的＜2岁患儿（尤其是ES患儿），激素的副反应如可导致感染、抑制生长等，可考虑首选IVIG［11］，多应用大剂量。2.2.3达那唑（danazol）该药具有免疫调节作用，还能抑制补体与红细胞的结合，可与激素合用，待贫血纠正后可将激素逐渐减停，以达那唑维
持，也有激素无效用达那唑达到缓解的报道。达那唑单独治疗AIAH 及ES 少见，通常联合糖皮质激素。相比有创治疗如脾切除术、造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation ，HSCT ）等，达那唑长期不良反应较少，可联合糖皮质激素或其他药物治疗成年患者，有研究者认为儿童对达那唑耐受性差，应慎用［11］。2.2.4
免疫抑制剂
适用于激素治疗无效或激
素维持量过高者；脾切除无效或脾切除后复发者。免疫抑制剂的副反应较多，一般不宜首选，常用的有硫唑嘌呤（6-TG ）、巯嘌呤（6-MP ）、环磷酰胺（CTX ）和环孢素［12-14］等。这些药物也可与激素联用，待血象恢复正常可先将激素减量，再将免疫抑制剂减量。如疗效满意疗程不短于3个月；如试用4周而疗效不满意，应增加剂量或换用其他药物，在治疗中应注意观察血象和防治感染。2.2.5
脾切除
其治疗依据是减少产生自身抗
体和温抗体而导致红细胞破坏的主要场所（脾
脏）。AIHA 脾切除适应证有：（1）对激素治疗有禁忌证者；（2）经大剂量激素治疗无效者；（3）需长期
用较大剂量激素才能维持血红蛋白于正常水平者；（4）激素与免疫抑制剂联用仍不能控制溶血者；（5）经常反复发作者。脾切除能持续缓解症状并降低糖皮质激素的维持剂量，小于6岁儿童应避免脾切除术治疗；大于6岁的儿童和成年人在一线治疗失败后，可以替代免疫抑制剂的长期使用。新近有报道示，成人脾切除持续缓解率接近
70％［2，15］
。由于脾切除术存在复发率较高、手术创伤
大，存在围术期出血和败血症等风险，AIHA 患儿切脾治疗临床应权衡其利弊，严格掌握其适应证。2.3
三线及其他治疗方法
三线治疗包括
HSCT ［16］、来氟米特（LEM ，一种合成异唑衍生物类抗炎及免疫抑制剂）或联合化疗等，多用于难治或继发性AIHA ，因病例报道较少，疗效尚待观察。
其他治疗包括输血、血浆置换等［17］，可作为支持治疗，对危重患者，必要时应用。
以上治疗方案主要针对wAIHA ，参考国内外文献及成人治疗建议［1-2］，结合国内实际情况，笔者绘制了儿童原发性wAIHA 治疗流程图（见图1），供临床医师在治疗过程中参考。
注：1）IVIG （静脉注射免疫球蛋白）：标准量即400mg/（kg ·d ），连续5d ；大剂量即1～2g/（m 2·d ），1d ；2）不同免疫抑制剂起效时间不
同，成人中达那唑建议应用2周无效需改变治疗方案，儿童中根据临床治疗中需密切观察，如有条件建议首选利妥昔单抗；3）如最小剂量维持已3个月，临床完全缓解可停药密切观察随访。ES ：Evans 综合征；CTX ：环磷酰胺；CsA ：环孢素；Aza ：硫唑嘌呤；MMF ：吗替麦考酚酯
图1儿童特发性wAIHA 治疗流程
3冷抗体型AIHA 的治疗
冷抗体型AIHA （cold antibody AIHA ，cAIHA ）根据抗体的不同，又可分为冷凝集素病（cold agglu ?tinin disease ，CAD ）和阵发性冷性血红蛋白尿（par ?
oxysmal cold hemoglobinuria ，PCH ）［3］
，前者较为多
见。CAD 常继发于肺炎支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。PCH 可继发于病毒或梅毒感染。冷凝集素实验（CA ）和冷热溶血素实验（D-L 抗体）分别是诊断CAD 和PCH 的金标准。
cAIHA 在临床上较少出现严重的贫血，多为潜
伏性，故如血红蛋白大于100g/L 常无需特殊治疗，但应密切观察随访。对于急性发作患者，其治疗与wAIHA 不同，除PCH 患儿多对糖皮质激素敏感外，大多数cAIHA 患者对糖皮质激素无反应。因此，对于
cAIHA 患者应尽可能去除病因，并注意保暖，如需输
注红细胞亦需进行加热复温，多数患儿经过控制原发病及对症支持治疗而好转。在cAIHA 患者中血浆
置换往往比wAIHA 有效，并可同时应用利妥昔单抗［3］
。
最近报道，在成人cAIHA 患者中，利妥昔单抗有效率可达50%。图2为国外研究者绘制的关于成人原发cAIHA 治疗流程图［2］，供参考。
注：1）短时间应用促红细胞生成药物被认为是超说明书应用；2）如原发病为B-细胞性淋巴增殖性疾病则需特殊治疗。cAIHA ：冷抗
体型自身免疫性溶血；CAD ：冷凝集素病
图2冷抗体型自身免疫性溶血性贫血的治疗选择
4其他类型AIHA 的治疗
温冷抗体混合型（Mixed-type AIHA ，mAIHA ）即在同一患者身上既有温型自身红细胞抗体，又有冷型自身红细胞抗体。在儿童中更少见。以去除病因，对症支持治疗为主。此外，由药物引发的AIHA （Drug-induced AIHA ，diAIHA ）在停止使用
药物2周后停止发作，仅对严重危及生命病例采取治疗即可。糖皮质激素的应用是否必须及其有效性仍有质疑，而利妥昔单抗和脾切除不被推荐应用［3］。5结语
儿童AIHA 临床表现复杂、多样，重症病例
可危及患儿生命。国外新近大宗病例报道死亡率达4%［1］。明确病因及准确的分型诊断对治疗的选择十分关键。成人AIHA 研究报道较多，取得一定进展，并有了较规范的诊疗建议。而对于儿童AIHA 的治疗（尤其是wAIHA ），糖皮质激素仍为一线首选药物，但对于难治、复发病例，虽利妥昔单抗等新的治疗方案已取得一定进展，但目前尚无统一的治疗指南，尚需进行大量的临床研究工作，以制定出符合中国儿童AIHA 患者的治疗方案。参考文献：
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（2014-06-10收稿）
文章编号：1005-2224（2014）11-0818-05
DOI：10.7504/ek2014110605
造血干细胞移植治疗β地中海贫血徐宏贵，方建培
摘要：异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前临床根治重型β地中海贫血的惟一方法。对有人类白细胞抗原（HLA）全相合同胞供者的患者，应尽早进行HSCT，治愈率可达80%～90%。高分辨HLA配型相合的无关供体移植亦取得良好结果。血缘相关HLA不全相合和单倍型HSCT扩大了移植物来源，移植效果尚不肯定。移植后需密切检测嵌合体变化，优化预处理方案，提高移植相关并发症防治技术，将进一步改善移植效果。
关键词：造血干细胞移植；β地中海贫血；骨髓移植
中图分类号：Ｒ72文献标志码：C
Treatment for beta-thalassemia with hematopoietic stem cell transplantation.XU Hong-gui，FANG Jian-pei.Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guang?zhou510120，China
Abstract：Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation （HSCT）is the only curative therapy for severe beta-thalasse?
mia major.Patients with an available human leukocyte antigen （HLA）identical sibling donor should be offered HSCT as soon as possible before development of iron overload and trans?fusion associated complications，and the cure rate was up to 80%～90%.High-resolution HLA typing matched unrelated donor transplants also achieved good results.HSCT from HLA-mismatched relatives or HLA-phenotypically-identical donor is an option to be performed in expert centers.Optimiza?tion of conditioning regimen and techniques to control trans?plant-related complications will further improve outcomes. Keywords：hematopoietic stem cell transplantation（HSCT）；beta-thalassemia；bone marrow transplatation（BMT）
尽管规律输血与去铁治疗能使重型β地中海贫血（简称“地贫”）患者生存期延长和生活质量提高，但终生坚持所需的财力和患者的心理负担均是巨大的。自1982年Thomas等报道同胞骨髓移植（BMT）治疗1例重型地贫首获成功以来，迄今为止超过3000例重型β地贫患者接受各种造血干细胞移植（HSCT）［1］。异基因造血干细胞移植（al?
第十二章自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断字体：大中小 打印全部打印客观题打印主观题本试卷在答题过程中可能要用到“公式编辑器”，请点击此处安装插件！ 一、A1 1、患者，女性，35岁，半个月来感觉疲软乏力，脸色苍白黄染。体检发现有肝脾肿大，血常规显示红细胞明显减少，Hb为30g/L，血小板正常，血清Hp低于参考范围。初步诊断为（）。 A.黄疸性肝炎 B.血小板减少性紫癜 C.自身免疫性溶血性贫血 D.缺铁性贫血 E.脾亢 【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 【答疑编号100060323,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】 【正确答案】：C 【答案解析】：自身免疫性溶血性贫血的血象检查：红细胞和血红蛋白迅速下降，急性Hb 甚至可以降至20g/L，血小板一般正常，部分患者血小板减少。临床表现有不同程度的贫血及黄疸、肝脾肿大；个别合并免疫性血小板减少而伴有出血症状。有的有冷凝集综合征和阵发性寒性血红蛋白尿。受冷部位的手、足，耳、鼻等皮肤苍白、发绀及疼痛，加温后可恢复。【您的回答】：C【答案正确，得分：1.0】 2、冷凝集试验正常参考值是（）。 A.＜1:20 B.＜1:40 C.＜1:80 D.＜1:160 E.＜1:320 【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 【答疑编号100060132,点击提问】【加入打印收藏夹】【加入我的收藏夹】【隐藏答案】 【正确答案】：B 【答案解析】：冷凝集试验的参考值：正常人血清抗红细胞抗原的IgM冷凝集素效价小于1:32（4℃）。 【您的回答】：B【答案正确，得分：1.0】 3、冷凝集素测定不增高的疾病为（）。 A.人支原体肺炎 B.传染性单核细胞增多症 C.多发性骨髓瘤 D.再生障碍性贫血
1、自身免疫性溶血性贫血：可查抗人球蛋白试验。 海洋性贫血：外周血中可见到大量靶形红细胞。 遗传性球球形红细胞增多症：红细胞渗透脆性增高。阵发性睡眠性血红蛋白尿：查酸化血清溶血试验。 2、房间隔缺损 分型：原发孔型、继发孔形、静脉窦形，冠状静脉窦形。X线征：肺动脉段扩张、突出、肺血流量增多。 心电图：典型为电轴右偏和不完全性右夹支传导阻滞，V1上呈rsR样图形。 体征：胸骨左缘第2、4肋间闻及收缩期喷射样柔和 杂音，一般不超过去3/6级，向两肺传导，肺动脉瓣区第二心音存在宽的固定分裂。 3、室间隔缺损： 分型：窦部肌肉缺损，漏干膈部缺损，肌小梁部缺损，膜周部缺损。 并发症：支气管炎，肺水肿，充血性心衰，感染性心内膜炎。 X线征：肺动脉段突出，肺血管影增粗，且搏动增强，左右心室扩大，主动脉影较小。 体征：典型的是胸骨左缘下部闻及收缩期杂间IV级以上，响亮，粗糙，并伴有震颤，肺动脉瓣区第二心音亢进。 4、动脉导管未闭： 分为三型：窗形、漏斗形、管形 胸骨左缘2、3肋间闻及连续性杂音 肺动脉段突出，肺心血管影增多。 5、法洛血联症： 表现：青紫，呼吸急促和杵状指 四种畸形组成：右室流出道梗阻，室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室肥厚。 并发症：脑血栓、脑脓肿，感染性心内膜炎 心电图：电轴右偏120度至150度。 X线征：肺动脉段凹陷，肺血管影减少，心尖上翘，典型靴形心。 体征：典型的心前区心脏杂音，收缩期的喷射样杂音，喀喇音，吹风样杂音。 6、可传递抵制信号的是：KIR 可结合抗原的是：TCR 可激活补体的是；MBL 7、前列腺增生起源于：移行带 前列腺癌起源于：外周带8、黄体发育不全：月经周期规律，经期短 黄体萎缩不全：月经期正常，经期延长 9、嘌吟核甘酸从头合成途径的前体是：IMP 嘧啶核甘酸从头合成途径 中的前体是：UMP 10治疗支原体肺炎首先的是：大环内脂类 治疗斑疹伤寒首选的是：四环素类 11、DNA变性是：双股DNA 解链成两条单链DNA 核酸杂交是：DNA和相应MRN形成双链。 12、Trende lenburg 试验检查：大隐静脉瓣，小隐静脉瓣,交通支静脉瓣功能。Pratt试验可检查：交通支静脉瓣功能 Perthes可检查：深静脉瓣功能。 13、检查桡骨基突狭窄性腱鞘炎的特殊试验是： Finke/stein试验 检查肩关节脱位的特殊试验是：Dugas试验。 14、Broca区受损，引起— —运动失语。 额中回后部受损，引起—— 失写。 Wernicke区受损，引起—— 感觉失语症。 优势半球颞中回后部受损， 引起——命名性失语 角回受损，引起——失读 症。 15、能作为LPL激剂的是： apo CII 能被HDL受体识别的是： apo AI 16、可表达HLA I类分子 的无核细胞是：血小板 不表达HLA I类分子和II 类分子的细胞是：成熟红细 胞 专职性抗原提呈细胞是：树 突状细胞。 17、雌激素可使：子宫内膜 增生。 孕激素可使：子宫内膜由增 生期变为分泌期。 雄激素可有：蛋白合成作用 18、子宫内膜不规则脱落： 月经周期正常，但经期延 长，基础体温呈不相。 黄体功能不足：月经周期缩 短，基础体温双相。 无排卵性功血：月经周期不 规则，经量增多，基础体温 单相。 19、新生儿溶血症：红细胞 减少，网织红细胞增高，未 结合胆红素，增高为主。 新生儿生理性黄疸：血红蛋 白正常，网织红细胞正常， 未结合胆红素轻度增高为 主。 新生儿肝炎：血红蛋白轻度 降低，网织红细胞正常，未 结合胆红素与结合胆红素 均增高。 20、Ⅲ期淋巴瘤：左锁骨上 淋巴结，腹股沟淋巴结肿 大，且伴有脾受累。 Ⅳ期淋巴瘤：有腋下淋巴结 肿大，肝脏局限性受累。 21、经典途径的C3转化酶 是：c4b2b 旁路途径的c3转化酶是： C3bBb 经典途径的C5转化酶： c4b2b3b 22、滤泡性小裂细胞型：属 于低度恶性淋巴瘤 小无裂细胞型：属于高度恶 性淋巴瘤 23、下运动神经元是：脊髓 前角细胞 上运动神经元是：中央前回 Betz细胞 24、对侧同向偏育有黄斑回 避是：枕叶病变。 同侧全育是：视神经病变。 25、刺激肥大细胞释放组胺 的物质是：c5a。 能对抗原进行特别性识别 的细胞是：T细胞 26、T细胞表面分子是：CD3 树突状细胞表面分子是： MHC——II NK细胞的表面分子：KIR 27、氯丙嗪的作用机制：阻 断N胆碱受体 丙米嗪作用特点为：对心肌 有奎尼丁样作用 碳酸氢锂作用机制为：使突 触间隙的Na+浓度下降。 28、震颤性麻痹的步态是： 慌张步态。 痉挛性偏瘫的步态是：划圈 样步态。 29、再生障碍性贫血：贫血 和出血程度不一致 溶血性贫血：有贫血而无出 血 特发性血小板减少性紫癜： 贫血和出血程度一致 30、椎基底动脉血栓形成可 有：眩晕、眼震、构音障碍， 交叉性瘫痪。 大脑中动脉血栓形成可有： 偏瘫、同向性偏育，偏身感 觉障碍。 31、急性血吸虫病可表现 为：发热过敏、腹痛、腹泻、 肝大。 晚期血吸虫病可表现为：脾 巨大、腹水。 32、体液免疫测定是指：血 清免疫球蛋白测定。 细胞免疫测定是指：皮肤迟 发型超敏反应。 33、C1脂酶抑制剂缺乏会 导致，遗传性血管神经性水 肿。 腺苷脱氨酶缺乏会导致：重 症联合免疫缺陷。 34、急性肾小球肾炎的发病 机制是：感染后的免疫反应 肾孟肾炎的发病机制是：感 染所致的中毒反应。 35、辅酶A中所含的维生素 是：维生素PP 36、NAD+中所含的维生素 是：泛酸 FAD中所含的维生素是： 维生素B2 37、促使轴突末稍释放神经 递质的离子是Ca2+ 可产生抑制性突触后电位 的离子基础是：C1- 静息电位产生的离子基础 是：K+ 38、大红肾见于：弥漫性毛 细血管增生性肾小球肾炎 毛细血管壁增厚呈车轨状 或分层状见于：弥漫性膜性 增生性肾小球肾炎 肾小球呈线形免疫莹光的 肾功能小球肾炎可能是：弥 漫性膜性肾病 39、水俣病是一种甲基汞引 起的：神经系统疾病 急性苯中毒主要损害的是： 神经系统 40、有效不应期：不能产生 动作电位 相对不应期：需要阈上刺激 才能产生动作电位 41、组成呼吸链的复合体I 和II内均含有：铁硫蛋白 体内两条电子传递链交叉 点的成份是：泛醌。 42、癌：恶性上皮肿瘤 内瘤：恶性间叶性肿瘤 腺瘤：腺上皮起源的良性肿 瘤 移植排斥反应：IV型超敏反 应 花粉：I型超敏反应 43、青霉素G：对G+菌， G-菌和螺旋体有抗菌作用 哌拉西林：抗菌作用强，对 各种厌氧菌有效。 氨其西林：对G+菌及G-菌， 特别是对G-杆菌有效 44、蛋白质一级结构：不属 于空间结构 蛋白质变性时，不受影响的 结构是：蛋白质一级结构 整条肽链中全部氨基酸残 基的相对空间位置是：蛋白 质三级结构 45、与细菌运动有关的是： 鞭毛 作为消毒灭菌是否彻底的 指标是：芽胞。 与细菌抵抗吞噬有关的是： 荚膜 与细菌秥附宿主细胞有关 的是：菌毛 46、Swyer综合征是指： 46XY性腺发育不全引起闭 经 Asherman综合性症是：指 因刮宫过度致子宫内膜损 伤或粘连而引起闭经 Turner综合征是：指性染色 体异常，卵子不发育导致闭 经。 Stein_Leventhal综合征是 指：多多囊卵巢综合症。 Sheehan综合症是指：产后 大出血引起来垂体梗死而 闭经。 47、子宫内膜不规则脱落的 内膜表现是：经期第5天子 宫内膜为混合型。 无排卵型功血的子宫内膜 表现是：经前刮宫子宫内膜 增殖型。 48、特异性细胞毒：细胞毒 性T淋巴细胞 分泌抗体：浆细胞 提呈抗原：B细胞 49、3’末端有多聚腺苷酸 的RNA是：mRNA 含有稀有碱基最多的RNA 是：tRNA 含有内含子和外显子的 RNA是：hnRNA 50、使胰蛋白酶原活化的最 主要物质是：肠致活酶 活化糜蛋白酶的物质是：肠 致活酶 51、矽肺可出现：早期肺门 淋巴结病变 大叶性肺炎渗出物，清除不 完全时可并发：肺肉质变。 52、评价远期疗效常用的指 标是：生存率 某时点内受检人群中流行 某种疾病的频率是：患病率 53、氨在血液中主要运输形 式是：丙氨酸和谷氨酰胺 氨在肝中合成尿素的主要 中间物质是：瓜氨酸和精氨 酸。 54、黄体生成素来源于：腺 垂体 促性腺激素释放激素来源 于：下丘脑 绒毛膜促性腺激素来源于： 胎盘 55、肺炎球菌荚膜多糖是： TI-Ag 异种动物血清是：TD-Ag 参与操纵子正调控的蛋白 质因子是：CAP 56、钠泵转运na+,k+属于： 主动转运 静息状态下k+由细胞内向 膜外扩散属于：通道中介的 易化扩散。 57、肾上腺皮质增生：血皮 质醇升高，ACTH也增高。 肾上腺皮质腺瘤：皮质醇升 高，ACTH低伴明显低钾碱 中毒。 58、竞争性抵制作用的特点 是：km增大，km不变。 非竞争性抵制作用的特点 是:km不变，km减少 59、线粒体内膜复合物V 的F1是：具有ATP合酶性 线粒体内膜复合物V的F0 是：存在H+通道。 60、拮抗胰岛素的激发不足 致低血糖为：addison病。 非抵制性胰岛素样活性过 高致低血糖：腹膜肿瘤 61、卡介苗属于：减毒活疫 苗 狂犬疫苗属于：灭活疫苗 62、阴道黏膜上皮为：复层 磷状上皮 宫颈黏膜上皮为：单层高柱 状上皮 63、治疗结节硬化型霍奇金 淋巴瘤首选的方案是： MBVD方案。 治疗弥漫性大B细胞淋巴 瘤首选的方案是：CHOP方 案。 64、cushing溃疡的病因是： 中枢神经系统严重损伤 Curhing溃疡的病因是：严 重烧伤 65、黎明现象的原因是：清 晨胰岛素拮抗激素增多 Somogri效应的原因是：夜 间曾发生低血糖。 66、用于肿瘤免疫导向治 疗：免疫毒素 用于肿瘤非特异性主动免 疫治疗：免疫效应细胞 用于肿瘤特异性主动免疫 治疗：瘤苗 67、属真核细胞顺式作用元 件的是：TATA盒 参与原核基因转录正性调 控的是：CAP结合区 68、能清除感染细胞内病毒 的免疫因素是：CD8+CTL 可以阻止病毒自局部黏膜 入侵的免疫因素是：SigA 69、慢性肾功能不全伴低血 钾应选用药物是：阳离子交 换 慢性肾功能不全伴高血钾 应选用的药物是：葡萄糖酸 钙 70、膜内静息电位负值增大 的过程状态称为：极化。 动作电位形成机制中K+外 流引起：复极化。 71、调节红细胞中HB与O2 亲和力的是：2，3——DPG 为成熟红细胞中提供ATP 主要过程是：糖醇解。 72、帽子结构：M7GPPPMG 结构 CCA_oH：tRNA的3’结构 73、X—连锁低丙球蛋白血 症是属于：B细胞缺陷病 免疫球蛋白分类的主要依 据是：H链 74、左室内压上升速度最好 快是在：等容收缩期 左室容积下降速度最好快 是在：快速射血期 左室内压下降速度最快是 在：等容舒张期 第一心音的产生是由于：房 室瓣关闭 第二心音的产生是由于：动 脉瓣关闭 75、多肽链中链骨架的组成 是；C＆CONHC＆CONH 原核生物DNA复制起始过 程的顺序是：解螺旋酶、 SSB、引物酶、DNA-POIIII 76、铅中毒品走私案是铅主 要抑制：血红素合成酶活 性。 硫化氢中毒时主要抑制：细 胞色素氧化酶活性 77、耐药性质粒是：R质粒 决定细菌性别的是：F质粒 产生大肠菌素的质粒是： co1质粒 毒力质粒是：vi质粒 编码抗菌药物耐药性的是： r决定因子 78、组氨的前体是：组氨酸 R-氨基丁酸的前体是：谷氨 酸 精脒、精胺的前体是：岛氨 酸 5-羟色胺的前体是：色氨 酸。 79、DiGeorge综合症属于： T 细胞缺陷病 RTF的实质是：F因子 80、黏膜内癌的肉眼类型 是：表浅型胃癌 弥漫性侵润型胃癌的胃形 状似：皮革状 双侧卵巢转移性黏液癌称 为：krukenberg瘤 81、刺激小肠黏膜释放促胰 液素的最强物质是：盐酸 刺激小肠黏释放胆素收缩 素的最强物质是：蛋白质分 解产物 82、肺小细胞癌主要起源 于：kulchitsky细胞 肺细支气管肺泡细胞癌可 起源于：II型肺泡上皮细 胞 83、肾细胞癌可出现：透明 细胞 阑尾炎来自：嗜银细胞 85、诊断急性早幼粒细胞白 血病细胞化学染色：过氧化 酶强阳性。 86、诊断急性单核细胞白血 病细胞化学染色是：非特异 性脂酶染色阳性，可被氧化 纳抑制。 87、诊断急性淋巴细胞白血
自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的诊断和治疗 发表者：严匡华 自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA） 是一种自身免疫性疾病，系体内免疫功能紊乱导致自身抗红细胞抗体引起溶血性贫血（HA）。根据自身抗体作用于红细胞所需温度的不同，本病分为温抗体型、冷抗体型、温冷抗体混合型三种。温抗体型AIHA（WAIHA）患者其致病抗体与抗原相结合的最适温度为37℃，抗体主要为IgG和 C3。冷抗体型AIHA的自身抗体主要为IgM，0~5℃时反应最活跃，其又可分为冷凝集素病（cold agglutinin disease，CAD）和阵发性冷性血红蛋白尿（paroxysmal cold hemoglobinuria， PCH），前者较为多见。AIHA既可以是原发性疾病也可以是继发于其他疾病如淋巴增殖性疾病（LPD）、自身免疫性疾病、感染、原发性免疫缺陷及肿瘤等。尽管多 数AIHA患者对免疫抑制治疗有效，但溶血性贫血仍不能根治，并且1/5的原发性AIHA会进展为淋巴增殖性疾病[1]。本文就AIHA的诊断和治疗综述如下。 AIHA的诊断 温抗体型AIHA的临床表现 临床表现多样。温抗体型AIHA一般起病缓慢，以贫血症状为主； 急性型多见于儿童，可出现寒战、高热、腰背痛等溶血表现。1/3患者伴有黄疸及中度肝脏肿大，1/2以上的患者脾脏肿大。 温抗体型AIHA的实验室检查
血常规：贫血程度不一，典型的血象呈正细胞性贫血。外周血涂片可见球形红细胞、数量不等的幼红细胞。网织红细胞多升高。 骨髓涂片：增生活跃，以幼红细胞增生为主。15％患者出现幼红细胞巨幼样变。如发生再生障碍危象，骨髓象呈增生低下，类似于再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）的表现。 提示血管内溶血的检查：①游离血红蛋白：正常血浆中游离血红蛋白含量仅10~40mg/L，血管内溶血时可增高。②血清结合珠蛋白：血管内溶血时会降低。急性溶血停止3~4日后，该指标才恢复。③血红蛋白尿：尿常规显示隐血阳性，红细胞阴性。④含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血。 提示血管外溶血的检查：①胆红素：可出现高胆红素血症，总胆红素增高，尤其是血清游离胆红素。慢性AIHA患者长期高胆红素血症可导致肝功能受损，出现肝细胞性黄疸。②24小时粪胆原和尿胆原排出量：均增加。 直接法抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）：是诊断AIHA的重要指标，用于测定吸附于红细胞膜表面的不完全抗体或补体。这种吸附于不完全抗体或补体的致敏红细胞在盐水介质中不会出现凝集现象，如果加用人血清球蛋白免疫动物所获得的抗人球蛋白（抗IgG和抗C3）血清，则抗人球蛋白会通过与致敏红细胞表面的不完全抗体结合，导致致敏红细胞凝集，此时为DAT阳性。 改良抗人球蛋白试验（Coombs试验）：DAT主要检测红细胞膜上IgG 和C3成分，但对于IgM和IgA的自身抗体，DAT常为阴性。临床上2~4％
血液科名词解释1、缺铁性贫血:叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸合成障碍所致的贫血。 2、重型再生障碍性贫血:是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，外周血全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。 3、PIE综合征:嗜酸性细胞增多的肺浸润，是指以外周血嗜酸性细胞增多和嗜酸性细胞肺部浸润为特征的多种临床表现，常病因不明。 4、传染性单核细胞增多症:是由EB病毒所致的急性自限性传染病。其临床特征为发热、淋巴结肿大、咽痛，外周血异形淋巴细胞增多，嗜异性凝集试验阳性。 5、DIC:弥散性血管内凝血。是指微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集，并伴有继发纤溶亢进的一种获得性全身性血栓-出血综合征。 6、粒细胞缺乏症:中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L。 7、粒细胞型类白血病反应:白细胞计数可达30×109/L以上，或外周血出现幼稚细胞，成熟的中性粒细胞胞浆中出现中毒性颗粒和空泡。骨髓中无白血病细胞的形态畸形，无染色体异常。成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显增高。常见原因有严重的感染、中毒、恶性肿瘤、出血、溶血等，去除病因后血象变化能恢复正常。 8、Even’s综合征:免疫性血小板减少性紫癜合并获得性自身免疫性
溶血性贫血。 9、血管性血友病:是一种常染色体遗传性出血性疾病。以自幼发生的出血倾向、出血时间延长、血小板黏附性降低、瑞斯托酶诱导的血小板聚集缺陷及血浆vWF抗原缺乏或结构异常为其特点。 10、干细胞（stem cell）:是人体的起源细胞,其特点为具有自我复制、高度增殖和多向分化的潜能。 11、造血干细胞移植（HSCT）:是经过大剂量放化疗或其他免疫抑制剂预处理，清除受体体内的肿瘤细胞，而后将自体或异体造血干细胞移植给受体，使后者重建正常造血免疫的一种治疗手段。 问答题1、再生障碍性贫血的鉴别诊断：(1) 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。该克隆细胞的酸溶血试验（Ham实验）、蛇毒因子溶血试验（COF试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST）呈阳性。骨髓或外周血可发现CD55、CD59的各系血细胞。(2) 骨髓增生异常综合征（MDS）：但RA有病态造血现象，骨髓有核红细胞糖原染色（PAS）可阳性，早期髓系细胞相关抗原（CD13、CD33、CD34）表达增多，造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少，可有染色体核型异常，姐妹染色单体分化染色（SCD）阴性等。(3) Famconi贫血（FA）又称先天性AA：是一种遗传性干细胞异常性疾病。(4) 自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。(5) 急性造血功能停滞：本病常在溶血性贫血、接触某些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞尤其是红细胞骤然下降，但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞。
自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。国外资料显示AIHA的年发病率为（0.8~3.0）/10万。为规范我国AIHA的诊治，经中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组专家讨论，特制订本共识。 一、AIHA诊断、分型及特异性检查 1．诊断标准： ①血红蛋白水平达贫血标准。②检测到红细胞自身抗体。③至少符合以下一条：网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×109/L；结合珠蛋白<100 mg/L；总胆红素≥17.1 μmol/L（以非结合胆红素升高为主）。2．分型： （1）依据病因明确与否，分为继发性和原发性两类。 （2）依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型[包括冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome, CAS）及阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）]和混合型。 （3）依据红细胞自身抗体检测结果，分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型。自身抗体阴性型AIHA临床符合溶血性贫血，除外其他溶血性贫血而免疫抑制治疗有效。 3．特异性检查：
（1）红细胞自身抗体检查： ①直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test, DAT）检测被覆红细胞膜自身抗体。温抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为37 ℃，冷抗体自身抗体与红细胞最佳结合温度为0~5 ℃。 ②间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test, IAT）检测血清中的游离温抗体。 ③冷凝集素试验检测血清中冷凝集素。冷凝集素是IgM型冷抗体，与红细胞最佳结合温度为0~5 ℃。冷凝集素效价>1∶32时即可以诊断CAS。CAS的DAT为补体C3阳性。 ④冷热溶血试验检测冷热双相溶血素（D-L抗体）。D-L抗体是IgG型冷热溶血素，在0~4 ℃时与红细胞结合，并吸附补体，但并不溶血；在30~37 ℃发生溶血。PCH的冷热溶血试验阳性，DAT为补体C3阳性。 （2）病因学检查： 无基础疾病者诊断为原发性AIHA，有基础疾病则为继发性AIHA（表1）。
溶血性贫血 概述 溶血性贫血系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如要骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病（Compensated hemolytic disease）。 分类 根据红细胞寿命缩短的原因，可分为红细胞内在缺陷和外来因素所致的溶血性贫血。 一、红细胞内在缺陷所致的溶血性贫血 除少数外，内在缺陷是遗传性的。用Asby/技术，正常的红细胞输给病人，红细胞生存期正常，而病人的红细胞输给正常人，其红细胞生存期缩短。内在缺陷，溶血部位常在血管外。 （一）红细胞膜的缺陷红细胞膜结构的缺陷可造成膜的可渗透性、硬度异常，或不稳定和容易破碎。在大多数病例中，缺陷在于一种或一种以上骨架蛋白，红细胞形态也异常。这些遗传性膜的疾病，包括遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症。阵发性睡眠性血红蛋白尿，其红细胞膜对补体异常敏感，但其膜的缺陷是一种获得性的异常。 （二）血红蛋白结构或生成缺陷血红蛋白结构异常，使血红蛋白成为不溶性或不稳定,导致红细胞僵硬，最后溶血。如镰形细胞性贫血或不稳定血红蛋白病。地中海贫血时，过多的珠蛋白链沉淀，使红细胞变硬，破坏而发生溶血性贫血。 （三）红细胞酶的缺陷为维持血红蛋白和膜的巯基（硫氢基）处于还原状态或维持足够水平的ATP 以进行阳离子交换的红细胞酶的缺乏，可导致溶血性贫血，酶的疾病可分为2类：①红细胞无氧糖酵解中酶的缺乏（如丙酮酸激酶），②红细胞磷酸已糖旁路中酶的缺乏（如葡萄糖6磷酸脱氢酶）。 二、红细胞外在缺陷所致的溶血性贫血 外部的缺陷，通常是获得性的，红细胞可受到化学的、机械的或物理因素、生物及免疫学因素的损伤而发生溶血。溶血可在血管内，也可在血管外。 引起溶血性贫血的各种主要原因见表5－2－8 溶血性贫血的病因学分类 一、红细胞内在缺陷 （一）遗传性 1、细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症等 2、红细胞酶异常：（1）红细胞糖无氧酵解中酶的缺乏：丙酮酸激酶缺乏等（2）红细胞磷酸已糖旁路中酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏等 3、血红蛋白中珠蛋白链异常：（1）肽链结构异常（血红蛋白病）：镰形细胞性贫血、血红蛋白C、 D、E等的纯合子状态、不稳定血红蛋白等（2）肽链量的异常：海洋性贫血（地中海贫血）（二）获得性阵发性睡眠性血红蛋白尿 二、红细胞外在因素 （一）免疫性：1.自体免疫（1）温抗体型；（2）冷抗体型2．新生儿同种免疫；3、血型不合输血；4、药物性 （二）机械性1．心脏创伤性；2、微血管病性；3、行军性血红蛋白尿 （三）化学、物理、生物因素①化学毒物及药物：苯、苯肼、铅、氢氧化砷、磺胺类等②大面积烧伤③感染：疟疾、产气荚膜杆菌、溶血性链球菌等④生物毒素：溶血性蛇毒、毒蕈中毒等。（四）脾机能亢进
自身免疫性溶血性贫血的治疗 *导读：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一组B淋巴细胞功能异常亢进、产生抗自身红细胞抗体、使红细胞破坏增加而引起的贫血。有时红细胞的破坏能被骨髓红细胞生成所代偿，临床上不发生贫血，即仅有自身免疫性溶血（AIH）。也有人仅可测及抗自身红细胞抗体（AI），而无明显溶血迹象。当机体既产生抗自身红细胞抗体，又产生抗自身血小板抗体（甚至白细胞抗体），进而同时出现贫血和血小板减少（或全细胞减少）时，称之为Evans。本病临床表现多端，温抗体型AIHA多为慢性起病，易于反复，部分患者有急性发作史，发作期间可见畏寒…… 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是一组B淋巴细胞功能异常亢进、产生抗自身红细胞抗体、使红细胞破坏增加而引起的贫血。有时红细胞的破坏能被骨髓红细胞生成所代偿，临床上不发生贫血，即仅有自身免疫性溶血（AIH）。也有人仅可测及抗自身红细胞抗体（AI），而无明显溶血迹象。当机体既产生抗自身红细胞抗体，又产生抗自身血小板抗体（甚至白细胞抗体），进而同时出现贫血和血小板减少（或全细胞减少）时，称之为Evans。本病临床表现多端，温抗体型AIHA多为慢性起病，易于反复，部分患者有急性发作史，发作期间可见畏寒、发热、黄疸、腰背酸痛等，血红蛋白尿常见于阵发性冷性血红蛋白尿，少见于冷凝集素病，病情常反复，后期不易控制。
1，病因治疗： 积极寻找病因，治疗原发病，感染所致的AIHA大多可治愈继发性卵巢囊肿，畸胎瘤等手术后可治愈，继发于造血系统肿瘤的患者，在治疗的同时可加强的松，多数患者需长期治疗。 2，肾上腺皮质激素： 常规性药物，治疗的机理是皮质激素抑制了巨嗜细胞清除被附抗体红细胞的作用，或抗体结合到红细胞的作用降低，或抑制抗体的产生。一般在用药后4～5天，网状内皮系统清除受抗体或补体致敏红细胞的能力即见减退。撤除激素后约10～16%患者，能获长期缓解，如治疗3周无效，需要及时更换中医疗法。发生感染往往诱使溶血加重，增加药量，同时加强有针对性的抗生素治疗。 3，免疫治疗： 对治疗无效的或必须加依赖大剂量激素维持者切脾禁忌，或者切脾无效者均可有使用。治疗期间必须观察血象，至少每周检查1次，应注意骨髓抑制、严重感染。 4，脾脏切除： 适用于原发性温体抗体AIHA，年龄在四岁以上，激素治疗无效或有依赖者，免疫抑制剂治疗无效或有明显的毒副作用者。脾内栓塞的远期疗效不如脾切除。 临床实践中一般脾切除的适应证为： A、皮质激素治疗无效或有禁忌证者；
自身免疫性溶血性贫血1例个案报道 发表时间：2012-09-07T10:42:42.327Z 来源：《中外健康文摘》2012年第23期供稿作者：贾海梅 [导读] 自身免疫性溶血病，小儿以原发性多见，但近年国外报道继发性者日益增多。 贾海梅（青海红十字医院儿科青海西宁 810001） 【中图分类号】R556【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0218-01 患儿，女，2小时，系G1P1，孕36+3周，母因“羊水过少、胎儿宫内窘迫、妊娠合并高血压疾病”行剖宫产娩出，羊水III°，量约50ml，Apgar评分9-10分，产重1700g.以“早产后气促2小时”为代诉入院，入院后患儿呼吸急促，呼吸困难进行性加重，鼻翼煽动，口周发绀明显，吸气性三凹征阳性，全身皮肤黏膜苍白，肝脏肋下3.0cm，质I°，脾脏肋下4.0cm，质韧；胸片示：新生儿肺炎；给予呼吸机辅助呼吸，急诊行血常规示:WBC:9.9X109，N：59%，HB:133g/L，PLT:64X109；提示新生儿贫血，血小板减少；给予输注红细胞悬液积极纠正贫血，入院第2天检验科报告危急值：PLT:41X109，HB:144g/L，患儿皮肤黏膜无明显出血点，无消化道出血，血红蛋白明显低下伴有血小板减少初步考虑免疫性血小板减少症，患儿生后48小时行CRP:71.7mg/L，hsCRP:60.1mg/L;入院第3天复查血常规示:WBC:11.2X109，N：56.8%，HB:128g/L，PLT:41X109；治疗上给予激素冲击治疗、呼吸机辅助呼吸，积极控制感染；同时行直接抗人球蛋白试验：抗-IgGC3d阳性、抗-IgG阴性；抗C3d阳性；抗体筛选试验：检测到自身抗体；印象：1.患儿红细胞表面致敏有补体C3d;2.患儿血清中存在有冷自身抗体；给予输注洗涤红细胞纠正贫血，入院呼吸机辅助治疗5天后撤离呼吸机给予面罩低流量吸氧，入院第6天复查血常规：WBC:5.0X109，N：48.8%，HB:137g/L，PLT:68X109；肝脏回缩至肋下1.0cm，质I°，脾脏肋下1.0cm，CRP:5.4mg/L， hsCRP:6.2mg/L，入院14天复查血常规：HB:112g/L，PLT:139X109，血小板升至正常，血红蛋白较前下降，患儿离氧不耐受，再次输注洗涤红细胞，患儿家属因经济原因治疗14天后自动出院。 讨论：自身免疫性溶血病，小儿以原发性多见，但近年国外报道继发性者日益增多。继发性原因，小儿以感染因素为首位，次为药物或慢性肝肾疾病等，多数是感染，故仔细询问和调查病因将会发现更多继发性者。以上原因产生自身抗体的机制尚不清楚，目前主要有以下几种解释(1)病毒、细菌原虫、支原体或药物改变了红细胞膜上的抗原性，产生了自身抗红细胞抗体;(2)某些病原如支原体所致抗体，可交叉地作用于红细胞膜上的抗原，(3)由于突变形成异常免疫集落细胞，产生抗体作用于自身红细胞，常见于恶性淋巴瘤等疾病;(4)遗传因素，见于家族性发病及染色体异常者;(5)免疫功能失调以上病因可促使机体免疫机能紊乱，致抑制性T细胞含量及功能降低，而辅助性T细胞机能亢进，导致B细胞的免疫反应异常增强，并对自身红细胞失去识别能力(即免疫耐受破坏)，产生自袭性抗体。受抗体覆盖的致敏红细胞在通过单核一巨噬细胞系统时受损，形成球形最后被吞噬而消灭，或直接激活补体而被破坏。 由于本病与免疫功能紊乱有关，故治疗原则除防治各种诱因和潜在疾病的基础上，应用免疫抑制剂以抑制B细胞的亢进。同时，又须用胸腺素抗T细胞丙种球蛋白等免疫刺激剂，以提高抑制性T细胞的含量和功能。
自身免疫性溶血性贫血 锁定编辑 本词条由好大夫在线提供专业内容并参与编辑 王文生(主任医师)北京大学第一医院血液内科 自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）系体内免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血可分为根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，可分为温抗体型和冷抗体型。 西医学名 自身免疫性溶血性贫血 英文名称 Autoimmune hemolytic anemia，AIHA 所属科室 内科 - 血液内科 主要症状 贫血，头晕等 主要病因 系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，淋巴增殖病，感染，肿瘤 传染性 无传染性 目录 1疾病分类 2疾病病因 3发病机制及病理生理 4临床表现 5实验室检查 6诊断与鉴别诊断 ?诊断 ?鉴别诊断 7疾病治疗 ?病因治疗
?糖皮质激素 ?达那唑 ?免疫抑制剂 ?大剂量静注丙种球蛋白（IVIG） ?脾切除 ?血浆置换 ?输血 ?其他 8疾病预后 9疾病预防 1疾病分类 根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，可分为温抗体型（37℃时作用最活跃，不凝集红细胞，为IgG型不完全抗体）和冷抗体型（20℃以下作用活跃，低温下可直接凝集红细胞，为完全抗体，绝大多数为IgM）。还有一种特殊的IgG 型冷抗体即D-L抗体（Donath-Landsteiner antibody），在20℃以下时可结合于红细胞表面，固定补体，当温度升高至37℃时，已结合在红细胞上的补体被依次激活，导致红细胞破坏而引发“阵发性寒冷性血红蛋白尿”（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）。温抗体型AIHA的靶抗原以Rh抗原最多见，冷抗体型的抗原多为Ii，PCH时以P抗原为主。 根据是否存在基础疾病，温、冷抗体型溶血均可分为原发和继发两大类。 2疾病病因 原发性温、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血不存在基础疾病。 继发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血常见的病因有：①系统性红斑狼疮（SLE），类风湿性关节炎；②淋巴增殖病：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病（CLL）等；③感染：麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等；④肿瘤：白血病、胸腺瘤、结肠癌等；⑤其他：MDS、炎症性肠病、甲状腺疾病等。 继发性冷抗体型自身免疫性溶血性贫血常见的病因有：B细胞淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、感染（如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症）。
自身免疫性溶血性贫血及其实验诊断题库 1-0-8
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]抗人球蛋白试验直接反应阳性，应考虑（）. A.阵发性睡眠性血红蛋白尿 B.地中海贫血 C.自身免疫性溶血性贫血 D.先天性球形红细胞增多症 E.以上都是 抗人球蛋白试验（Coombs试验）检测的是自身免疫性溶血性贫血的自身抗体（IgG）。
问题： [单选,A2型题,A1A2型题]患者体内由于抗原抗体反应导致血管内溶血，主要是由于（）. A.巨噬细胞的作用 B.Ca2+和Mg2+的作用 C.补体的作用 D.血小板的作用 E.T细胞的作用 由于红细胞表面抗原，或与外来的抗原（如药物等）相结合，在相应抗体（IgG或IgM）作用下，或在激活补体的参与下，导致红细胞凝集或破坏而发生溶血；或在脾或肝脏的单核巨噬细胞的吞噬作用下被破坏。
问题： [单选,B型题]B珠蛋白生成障碍性贫血的实验室诊断指标（）. A.Cooombs试验 B.Ham试验 C.Rous试验 D.PK活性定量测定 E.血红蛋白电泳测定 4.丙酮酸激酶缺乏症的诊断主要依赖PK活性测定。 (安徽11选5 https://https://www.doczj.com/doc/1a13672766.html,)
问题： [单选,B型题]丙酮酸激酶缺乏症的诊断（）. A.Cooombs试验 B.Ham试验 C.Rous试验 D.PK活性定量测定 E.血红蛋白电泳测定 4.丙酮酸激酶缺乏症的诊断主要依赖PK活性测定。
问题： [单选,B型题]急发性溶血性输血反应的筛选／排除试验是（）. A.Cooombs试验 B.Ham试验 C.Rous试验 D.PK活性定量测定 E.血红蛋白电泳测定 4.丙酮酸激酶缺乏症的诊断主要依赖PK活性测定。
临床血液学检验造血功能障碍性贫血练习题 一、A1 1、再障时，各部位的骨髓象可显示 A、干抽 B、纤维化 C、增生明显活跃 D、增生极度活跃 E、增生重度减低 2、再生障碍性贫血的血象呈 A、小细胞低色素性贫血 B、单纯小细胞性贫血 C、大细胞性贫血 D、大细胞不均一性贫血 E、正细胞正色素性贫血 3、下列哪项检查不符合再生障碍性贫血的诊断（）。 A、无肝脾及淋巴结肿大 B、外周血有核红细胞减低 C、巨核细胞减少 D、先累及髂骨，然后向心性发展，最后累及脊柱及胸骨 E、网织红细胞升高 4、获得性单纯红细胞再生障碍性贫血，下列哪项检查是错误的（）。 A、血红蛋白及红细胞进行性下降 B、骨髓有核细胞增生减低 C、网织红细胞数减少 D、白细胞数和血小板数正常或轻度减低 E、呈正常细胞性贫血 5、表现为再生障碍危象的是（）。 A、慢性溶血者突发全血细胞和网织红细胞减少 B、急发全身症状，发热，休克，出现血红蛋白尿症 C、急发全血细胞减少，网织红细胞＞5%，出现肾衰 D、红细胞数、血红蛋白量骤降，出现血红蛋白血症 E、全血细胞减少，网织红细胞不减少 6、下列组合正确的是（）。 A、纯红再生障碍性贫血－小细胞低色素性贫血 B、AML-M4型白血病细胞－酯酶双染色阳性 C、口服华法林的监测指标－APTT D、TT延长，被甲苯胺蓝纠正－血中存在狼疮抗凝物质
E、多毛细胞白血病-酸性磷酸酶染色阳性，且被L酒石酸抑制 7、再生障碍性贫血的主要诊断依据是（）。 A、全血细胞减少 B、网织红细胞减少 C、造血原料减少 D、骨髓造血功能低下 E、一般抗贫血药物治疗无效 8、再生障碍性贫血与下列哪些关系不显著（）。 A、化学因素 B、饮食习惯因素 C、放射因素 D、生物因素 E、长期未治的贫血 9、巨核系细胞增多的骨髓象一般不出现在（）。 A、真性红细胞增多症 B、再生障碍性贫血 C、慢性粒细胞性白血病早期 D、原发性血小板减少性紫癜 E、M7 10、下列选项不属于再生障碍性贫血特征的是（）。 A、造血干细胞和（或）造血微环境功能障碍 B、红髓常常被脂肪替代 C、全血细胞减少 D、进行性出血、贫血和感染 E、肝、脾、淋巴结肿大 11、区别急性与慢性再生障碍性贫血，下列哪项是错的（）。 A、病程长短的区别 B、起病急慢的区别 C、骨髓检查特点的区别 D、发病原因的区别 E、血象的区别 12、骨髓涂片中网状细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、淋巴细胞等增多见于（）。 A、急性白血病 B、骨髓增生异常综合征（MDS） C、再生障碍性贫血 D、恶性组织细胞病 E、缺铁性贫血
自身免疫性溶血性贫血的实验室诊断与治疗 杨和军 （山东菏泽市立医院输血科，274031） 1.引言 自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是由于机体免疫调节异常，产生自身抗体或/和补体，结合在红细胞膜上，导致外周红细胞破坏加速，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。溶血涉及到红细胞半衰期的缩短，典型AIHA患者红细胞半衰期由正常的100天左右降至几天。 类似于其它的自身免疫性疾病，AIHA也存在患者免疫系统对自身组织的攻击，即攻击自身红细胞。抗体和补体致敏的红细胞要么发生溶血，要么被携带Fc受体和补体受体的细胞吞噬。一些学者将AIHA与抑制或破坏造血细胞的自身反应性T淋巴细胞导致的再生障碍性贫血做了比较，认为二者真正的区别在于后者的自身免疫攻击是发生在红细胞成熟的早期阶段。 2.流行病学 AIHA是一种少见病，发病率为2. 6 / ( 10万人·年) ，与白血病发病率［2. 71 / ( 10 万人·年) ］相近。AIHA可见于各个年龄组，但以成人为多。温抗体型AIHA是最常见的类型，成人多见，女性多于男性。原发性免疫缺陷病的儿童也常伴有AIHA。迄今，尚未发现AIHA 有罹患倾向、遗传易感性和年龄预选。 3.发病机制与分类 3.1. 发病机制 病毒、恶性血液病、自身免疫病等并发AIHA或原发性AIHA可能通过遗传基因突变和（或）免疫功能紊乱、红细胞膜抗原改变，刺激机体产生相应抗红细胞自身抗体，导致红细胞寿命缩短，发生溶血。 3.1.1.遗传素质： 新西兰黑鼠是AIHA的动物模型，较易产生抗红细胞抗体，出现溶血性贫血的表现，酷似人类的AIHA，抗体产生与体内CD5+B细胞增多有关。其他小鼠较少出现类似表现，提示本病的发生可能与遗传素质有关。 CTL相关抗原4 (cytotoxic T lymphocyteassociated protein4，CTLA-4)是激活T细胞表达的膜蛋白，对T细胞增生起负调节作用，属免疫球蛋白超家族成员。CTL相关抗原4(CTLA-4)的第49外显子A→T突变与AIHA有明显相关性。 3.1.2.免疫调节异常 患者有抑制性T细胞减少和（或）功能障碍，辅助性T细胞功能正常或亢进，相应B 细胞产生自身抗体增多。 3.1.3.红细胞膜抗原改变 3.1.3.1.药物因素 药物相关抗体有3种。(i)半抗原(ii)药物特异的自身抗体(iii)药物-抗体免疫复合物，诱导非特异性药物依赖的红细胞溶血。最常与AIHA相关的药物是头孢替坦和头孢曲松。 3.1.3.2.红细胞膜蛋白成分异常 电泳发现AIHA患者红细胞膜带-3-蛋白（band-3-protein）减少，提示红细胞蛋白修
一例犬免疫性溶血性贫血的诊治报告 摘要：免疫介导性溶血性贫血（IMHA）是指自身抗体、补体或两者同时附着于红细胞膜，引起红细胞免疫破坏，最终导致溶血]1[。引起自体免疫性溶血的病例，常无法找到潜在的病因，只能归结为原发性或特发性。常见的病因包括感染（病毒、细菌、寄生虫等），药物（磺胺类、头孢类、青霉素、疫苗、普鲁卡因胺等），肿瘤（淋巴瘤、白血病），免疫性疾病（系统性红斑狼疮、甲状腺机能减退、免疫缺陷等）]2[。 关键字：犬免疫介导性溶血贫血输血 正文：2012年2月20日芭比堂动物医院来了一只贵妇犬，主述情况是：该犬近两天精神差，不吃东西，不吐，没劲，不愿活动，平时以狗粮为主，免疫正常，为生产。体重5.35千克，心率160次/分，体温38.5度，可视粘膜苍白，沉郁，触诊腹部空虚。检查血常规和生化全项。结果：红细胞1.64*1012/L（5.5~8.5）、红细胞比容是0.14L/L（0.37~0.55）、血红蛋白是38g/L（120~180）、白细胞是108*109/L（6~17），TBIL=34umol/L(0~15)，其他结果均在正常范围内。但是，标本有溶血的现象。根据检查结果初步诊断为免疫介导性溶血性贫血。根据结果必须马上输血，配血完成后，开始输血加输液。 处方如下：1. 0.9%生理盐水50ml iv 2. 犬全血140ml iv 3. 0.9%生理盐水50ml iv 4. 泼尼松龙10mg sc 5. 头孢曲松 1.0g*1/0.2 sc 6. 苯海拉明10mg*1/10mg sc 第二天主述：排便正常，排尿两次，黄色，不吃，不喝，精神一般，不愿意运动。检查：T：38.5度，心率：110次/分，体重5.25千克。可视粘膜仍发白，舌色比昨天红润。 免疫介导溶血性贫血是一种与自身红细胞抗体有关的溶血性贫血。患犬高度贫血和溶血,死亡率高达40%以上,多为再生性贫血.可采取支持疗法,缓解贫血、脱水和继发并发症。同时结合药物治疗抑制免疫系统,使红细胞免受攻击并促使骨髓产生新的红细胞。 处方如下：1 泼尼松龙10mg sc 2 头孢曲松 1.0g*1/0.2 sc 3 乳酸林格90ml 5%GS 80ml iv 4 科特壮0.6ml sc 5 养血维他一瓶 6 维克营养膏一支 第三天主诉：无食欲，排尿桔色，很黄。在家体温T：39.6度。检查：T：39.1度，体重：5.15kg。口腔黏膜颜色苍白。检查血常规、电解质8+。结果：红细胞1.64*1012/L（5.5~8.5）、红细胞比容是0.14L/L（0.37~0.55）、血红蛋白是38g/L（120~180）、白细胞是111*109/L （6~17）。根据结果主人决定再次配血、输血。 处方如下：1 0.9%生理盐水60ml 地米5mg*2/10mg iv