食管胃交界部腺癌切口手术径路的研究对比
【摘要】目的探讨食管胃交界部腺癌(AEG)(Siewert分型II/Ⅲ型)切口手术径路不同方法的效果比较。方法选择我院2006年2月至2010年3月收治的AEG 患者78例，分别行经腹根治术与经胸根治术，对临床效果进行比较分析。结果经腹组和经胸组的手术时间分别为(182.6±100.2)(147.1±46.0)min(P=0.007),淋巴结平均清扫的数量分别(17.0±9.4)枚和(21.7±10.8)枚(P=0.000)，术后发热时间分别为(3.0±1.6)min和(2.4±1.46)min(P=0.000),术后并发症发生率23.0%和12.8%(P=0.005), 住院时间为(18.4 ±13.9)和(16.0±9.0)(P=0.029),两组住院死亡率差异无统计学意义(P=0.702)。结论经腹部切口切除食管胃交界部腺癌(AEG)(Siewert分型II/III)对心肺功能的影响较小，手术时间缩短，患者术后发热时间短，术后引流量减少，手术后并发症的发生率低，住院时间缩短，医疗花费减少，手术安全，手术并发症的发生率少，使手术安全性得到保障。
【关键词】贲门癌;手术径路
食管胃交界部腺癌(AEG)是指位于食管胃连接线(齿状线)上下 5 cm范围内的腺癌统称为食管-胃结合部腺癌，据癌肿主体部位与齿状线的关系将AEG分为Siewert分型I、Ⅱ、Ⅲ型。近年来，AEG的发病率呈上升趋势，选择我院2006年2月至2010年3月收治的(Siewert分型II/Ⅲ型)AEG患者78例，分别行经腹根治术与经胸根治术，对临床效果进行比较分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组男40例,女38例，年龄46～74岁，平均53岁。所有患者术前都行上消化道造影检查和胃镜检查取病检证实为AEG(Siewert分型Ⅱ/Ⅲ型)患者，排除Ⅰ型病例。病理类型：中高分化腺癌58例，低分化腺癌20例，印戒细胞癌12例，管状腺癌3例，黏液腺癌3例，乳头状腺癌2例。经胸手术12例，胸腹联合手术22例，经胸手术病例均需输血，每例400~800 ml,平均600 ml。经腹手术34例，均连续硬膜外麻醉，仅有4例需术中输血，每例400 ml。
1.2 手术方式
本组手术均经口气管全麻下进行,经左胸第8肋间紧贴第9肋上缘或胸腹联合，近端胃大部切除22例，全胃切除17例。其中3例同时切除脾脏；经腹手术病例中，近端胃大部切除15例，全胃切除24例，其中5例切除脾脏。消化道重建方式均采用吻合器进行。近端胃大部者小弯侧封闭，留大弯侧与食管对端吻合，全胃切除者行食管空肠吻合，其中空肠代胃袢式吻合22例，空肠P型代胃ROUXEN-Y吻合16例。
1.3 经左胸第8肋间紧贴第9肋上缘或胸腹联合治疗，术后并发症手术后一个月内死亡1例，1例因出现心功能衰竭死亡。经腹部手术无死亡病例。
1.4 统计学方法采用SPSS 1
2.0统计学软件进行处理，数据应用均数±平均值(x±s)表示，并对计数单位和计量单位应用t检验和χ2检验，P＜0.05有统计学差异。
2 结果
食管胃结合部腺癌的诊断与治疗进展（上） 食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esopha－gogastric junction，AEG)泛指发生于食管胃解剖交界线上下5 cm范围的腺癌。解剖交界线不能等同于齿状线，后者是食管鳞状上皮与胃柱状上皮的黏膜交界线，解剖交界线位于齿状线下方0.5～1.0 cm。由于其解剖位置特殊且近年来发病率上升，因此引起临床医师的广泛关注。有关AEG的分型目前国际上广泛接受的是德国慕尼黑大学Siewert教授提出的分型：Ⅰ型齿状线以上1～5 cm，实为食管下段腺癌；Ⅱ型齿状线上1 cm至交界线下2 cm，是真正意义上的贲门癌；Ⅲ型齿状线以下2～5 cm，实际为近端胃癌侵犯食管胃结合部[1]。西方国家3型发病数相近，但是东方国家则主要以Siewert Ⅲ型为主。有关AEG的归类、TNM分期、手术入路的选择、淋巴结清扫范围、消化道重建以及围术期辅助治疗等方面存在较多争议。 1流行病学特征胃癌具有多因素致病的流行病学特征，饮食和幽门螺杆菌感染是远端胃癌的主要危险因素，而食管胃反流性疾病和肥胖是近端胃癌的主要危险因素。近30年来，美国和北欧国家的AEG发病率明显上升，美国流行病学监控和最新研究结果(SEER)资料显示：从20世纪70年代中期起，食管腺癌的发病率以每年5%～10%的速度上升，但是在
过去的10多年，日本和韩国的AEG和胃近端癌发病率没有明显增加[2]。 国内缺乏这方面的权威数据，可能由于肥胖人口比例的迅速增加，近年来AEG和近端胃癌的发病率呈快速增加趋势。最新发表的包括国内3家胃癌中心的8 338例大数据显示：近端胃癌2 226例占26.7%[3]。美国Sloan－Kettering癌症纪念医院的1 039例手术切除的胃癌患者中，近端胃癌的比例为49.5%，而韩国首尔国立癌中心的7 953例及日本国立癌中心2 500例胃癌切除患者的资料显示：近端胃癌的比例分别为12.0%和18.1%[4]。 2TNM分期AEG虽然看似一个独立的疾病，但是直至1998年国际胃癌学会与国际食管疾病学会的专家才首次确定了AEG的明确定义和分类。国际抗癌联盟(UICC)和美国抗癌联合会(AJCC)第7版肿瘤分期将AEG包括在食管癌中：AEG 定义为食管胃交界线上下5 cm的区域内发生的腺癌。肿瘤中心位于食管胃交界线5 cm，或肿瘤中心位于食管胃交界线[5]。 如果结合Siewert分型，Ⅰ型应该按照食管癌分期，Ⅱ型和Ⅲ型按照胃癌分期。但是，食管癌与胃癌是截然不同的两种疾病。在相同的TN分期下，食管癌的最终分期明显晚于胃癌，例如同样是N3期前提下，胃癌相应的T1N3期为ⅡB 型，T2N3期为ⅢA型，T3N3期为ⅢB型，T4a～bN3期为
中国实用外科杂志2012年4月第32卷第4期论著 文章编号：1005-2208（2012）04-0310-06 食管胃结合部腺癌471例Siewert 分型临床研究 杨宏a ，武爱文a ，季加孚a ，唐磊b ，吴齐c 【摘要】目的探讨食管胃结合部腺癌（AEG ）不同Siewert 亚型间临床病理特征、手术治疗方式及预后方面的差异。方法回顾性分析北京肿瘤医院2002年1月至2008年12月接受外科手术切除的471例AEG 病人的临床资料，比较不同Siewert 亚型的临床病理特征、手术治疗方式及预后。结果全组471例病人中，Siewert Ⅰ型22例（4.7%），Siewert Ⅱ型237例（50.3%），Siewert Ⅲ型212例（45.0%）。病人的年龄、性别比和体重指数在各组间差异无统计学意义。Ⅲ型较Ⅱ型更容易出现胃壁深层浸润和胃周淋巴结转移，故Ⅲ型比Ⅱ型具有更晚的TNM 分期。组织分化程度为G3/4的病人在Ⅲ型中所占的比例明显高于Ⅱ型，脉管癌栓阳性率在Ⅲ型中同样明显高于Ⅱ型。不同的Siewert 亚型通常选择不同的手术路径和切除方式。Siewert 各亚型病人的5年存活率差异无统计学意义（P =0.308）。对于行R0切除的Ⅱ型和Ⅲ型病人，经腹手术病人的5年存活率优于经胸手术（49.1%vs.23.3%，P =0.045），而行近端胃大部切除和全胃切除的病人相比，5年存活率差异无统计学意义（40.1%vs.42.5%，P =0.278）。结论Ⅱ型和Ⅲ型AEG 具有不同的临床病理学特征，但两组病人的5年存活率差异无统计学意义，可能与随访时间较短有关。对于Ⅱ型和Ⅲ型AEG ，建议经腹实施手术，并根据肿瘤的浸润范围选择合适的切除范围。 【关键词】食管胃结合部腺癌；Siewert 分型；临床病理；手术方式；预后 中图分类号：R6文献标志码：A Adenocarcinoma of the esophagogastric junction according to Siewert classification:a clinical study of 471cases YANG Hong*，WU Ai-wen ，JI Jia-fu ，et al.*Department of Surgery ，Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of Education)，Peking University Cancer Hospital &Institute,Beijing 100142，China Corresponding author:JI Jia-fu ，E-mail:jiafuj@https://www.doczj.com/doc/1a11654607.html, Abstract Objective To clarify the different clinicalpathological characteristics,surgical procedures and prognosis of adenocarcinoma of the esophagogastric junction (AEG)according to Siewert classification.Methods The clinical data of 471cases of AEG underwent resection from January 2002to December 2008in Beijing Cancer Hospital were analyzed retrospectively.Clinical pathological characteristics,surgical procedures and prognosis were compared between diffenent Siewert types.Results Among 471cases,22(4.7%)cases were classified as type I,237(50.3%)as type Ⅱand 212(45.0%)as type Ⅲ.The age,male to female ratio and BMI had no difference between the different types.The depth of tumor invasion was deeper and the nodal metastases were more frequent in type Ⅲcompared with type Ⅱ,which also meant type Ⅲtumors demonstrated a more advanced stage than type Ⅱ.Moreover,the pathological grade was higher and the lymphovascular invasion was more frequent in type Ⅲthan type Ⅱ.Surgical approaches and procedures differed among different Siewert types.The 5-year survival showed no significant difference among different subtypes (P =0.308).As for type Ⅱand type Ⅲtumors underwent R0resection,resection via laparotomy showed survival advantage over resection via thoracotomy (49.1%vs 23.3%,P =0.045),and the 5-year survival was similar between proximal subtotal gastrectomy and total gastrectomy (40.1%vs 42.5%,P =0.278).Conclusion Type Ⅱand type Ⅲtumors have different clinicopathological characteristics.But the 5-year survivals have no significant difference between different subtypes.Maybe the follow-up is still short.As for type Ⅱand type Ⅲtumors,resection via laparotomy is recommended,and suitable surgical procedure should be chosen according to tumor invasion.Keywords adenocarcinoma of the esophago?gastric junction;Siewert classification;clinical?pathological characteristics;surgical proce?dures;prognosis 基金项目：十一五国家科技支撑计划资助项目（2006BAI02A06）；国 家高技术研究发展专项经费资助项目（2006AA02A402）；首都医学发展 科研基金资助项目（2007-2051）；北京市科技新星计划项目资助项目 （2007-B057） 作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所恶性肿瘤 发病机制及转化研究教育部重点实验室a.胃肠肿瘤外科；b.影像科；c. 内镜室，北京100142 杨宏、武爱文为共同第一作者 通讯作者：季加孚，E-mail：jiafuj@https://www.doczj.com/doc/1a11654607.html, ··310
食管和胃食管交界处肿瘤临床实践指南 2015-01-28 10:58来源：丁香园作者：萧弈 字体大小 -|+ 指南概要 1，I 级推荐：可治愈患者，局部晚期食管癌应采取多学科治疗。( 证据水平 B) 2，I 级推荐：新辅助治疗后再分期研究建议手术切除前排除间隔期发生远处转移的可能。( 证据水平 B) 3，IIA 级推荐：超声内镜对残余的局部(壁层) 病灶再分期不准确，可以省略。(证据水平 B) 4，IIA 级推荐：推荐正电子发射断层扫描用于新辅助治疗后再分期，检测间隔期远处转移病灶的变化。( 证据水平 B) 5，III 级推荐：手术切除前不推荐单纯放射治疗。( 证据水平 A) 6，IIA 级推荐：局部晚期食管腺癌切除之前使用以铂类为基础的双药辅助化疗可使患者获益。( 证据水平 A) 7，IIA 级推荐：局部晚期鳞状细胞癌应使用新辅助放化疗，局部晚期腺癌可使用新辅助化疗或放化疗；多学科综合治疗较单独手术切除有优势。( 证据水平 A) 8，I 级推荐：患者新辅助治疗后无转移病灶，可以安全地进行手术切除，应接受食道切除术。( 证据水平 A) 9，IIA 级推荐：没有接受过新辅助治疗的腺癌患者如果病理标本提示区域淋巴结转移应考虑辅助放化疗。( 证据水平 B) 引言
胸外科医师协会(STS) 食道癌治疗组在近期的 ATS 杂志上发表了一篇关于食管和胃食 管交界处肿瘤的临床实践指南。本文涉及多学科综合治疗在食道治疗中的作用。以证据为基础得出指引和建议，并非绝对，旨在通过回顾一系列文献协助临床医生做出治疗决策。 多学科综合治疗 1，I 类建议：可治愈患者，局部晚期食管癌应采取多学科治疗。( 证据水平 B) 在过去三十年随着手术技术、术后管理的改进，以及分期的优化，结合多学科综合治疗，手术治疗食管和胃食管交界处肿瘤的疗效显着改善，目前在大中心接受治疗的患者 5 年生存率大约为 35%，Ⅲ期患者高达 25%。然而，大部分患者仍死于全身或局部转移，或两者兼而有之。因此局部晚期但没有全身扩散的患者采用联合治疗。手术切除前(新辅助化疗) 后(辅助化疗)可选择放射治疗(RT)，化疗(CT) 或 CT 和 RT(CRT)。 再分期 2，I 类建议：新辅助治疗后再分期研究建议手术切除前排除间隔期发生远处转移的可能。( 证据水平 B) 3，IIA 级建议：超声内镜对残余的局部(壁层) 病灶再分期不准确，可以省略。(证据水平 B) 4，IIA 级建议：推荐正电子发射断层扫描用于新辅助治疗后再分期，检测间隔期远处转移病灶的变化。( 证据水平 B) 任何新辅助治疗方案完成后，患者再分期后可能归为完全缓解(CR)，部分缓解，疾病进展，或无应答。患者也可以根据再分期结果简单地鉴定新的临床分期。诱导治疗后新的临床分期命名时以“y”开头；例如，yc Tx Nx Mx。新辅助治疗完成后再分期的范围并不明确建立。计算机断层扫描评估反应程度，对于持续性疾病的敏感性只有 27% 和 55% 之间，特异性为 50% 至 91%。解释计算机断层扫描区分残留癌症和炎症反应困难甚至是不可能的。 新辅助治疗后超声内镜(EUS) 研究结果的解释也同样具有挑战性，该过程常使患者分期上调。持续性疾病的炎症变化与相关应答反应难以区分；尤其是有活性的肿瘤和治疗反应相关的瘢痕使亮和暗层声像交替消失。Yen等研究了新辅助治疗后超声内镜食管癌再分期的价
食管胃结合部癌(AEG) 国际抗癌联盟(UICC)尚未对食管胃结合部癌做出定义，并建议对于发生于食管胃结合部的恶性肿瘤仍采用食管癌或胃癌来分类。但是食管癌和胃癌在分类上有较大不同，两者在流行病学资料、诊断、治疗方面的数据不具可比性。比如，食管癌淋巴引流主要是到食管旁淋巴结、纵隔淋巴结等处，分为NO(淋巴结阴性)和N1(淋巴结阳性)；而胃癌淋巴引流主要是到腹部淋巴结，按数目分为NO(淋巴结无转移)、N1(1～6个淋巴结阳性)、N2(6～15个淋巴结阳性)、N3(＞15个淋巴结阳性)。目前，关于食管胃结合部癌的分型主要有Siewert分型和Liverpool 分型。 (一)Siewert分型 此分型是Siewert等基于食管胃结合部的解剖学特点提出的分型，也称Munich分型。他们认为，远端食管癌和贲门癌应属同一种疾病，即食管胃结合部癌(AEG)。AEG是指肿瘤中心位于解剖学上贲门远近各5cm这段范围内的癌。可分为三型： Ⅰ型：远端食管癌，位于食管胃结合部上1～5cm处。 Ⅱ型：贲门癌，位于食管胃结合部上lcm～下2cm处。 Ⅲ型：贲门下癌，位于食管胃结合部下2～5cm处。 Siewert等研究发现，相对于Ⅱ、Ⅲ型AEG患者，Ⅰ型患者有以下特点：①男性患者比例大。 ②更倾向于有裂孔疝、胃食管反流病史。③与肠化生、Barrett食管等关系较为密切，80％的Ⅰ型患者有肠化生改变。④Ⅰ型淋巴引流方向向上可至纵隔，向下可至腹部，而Ⅱ、Ⅲ型主要引流至腹部。 (二)Liverpool分型 英国利物浦的Dolan等对远端食管癌和贲门癌的临床流行病学、病理学和分子机制等研究后也指出两者是同一种疾病，并于1999年根据临床流行病学特点提出了Liverpool分型。该分型将自咽至十二指肠间的上消化道分为食管、食管胃结合部和胃三部分，又将食管以胸廓入口和第8胸椎为界分为上、中、下三部分，胃以角切迹为界分为近侧胃、远侧胃和重叠部分胃(含近、远侧各超过50％者)三种。Liverpool分型中的食管下1/3癌、食管胃结合部癌和近侧胃癌即Siewert等定义的AEG。 目前，Siewert分型被国际胃癌协会(IGCA)和国际食管疾病学会(ISDE)等多数学者所接受，是较为公认的分型方法。 引自： DolanK，MorrisAI， GosneyJReta1．2004．Threedifferentsubsiteclassificationsystemsforcarcinomasinth eproximityoftheGEJ，butisitallonedisease?JGastroenterolHepatol，19：24～30 SiewertJR，
2020NCCN食管和胃食管结合部腺癌更新要点 01 2020 V4更新自V3 02 2020 V3更新自V2 ESOPH-F——系统治疗原则：不可切除局部晚期、复发或转移性疾病 二线及后续治疗 新增：若既往未接受过免疫检查点抑制剂，纳武利尤单抗可作为食管鳞癌二线治疗或后续治疗的优选方案（1类）。 使用剂量为：纳武利尤单抗240mg，静脉注射（第一天），每14天为一周
期；纳武利尤单480mg，静脉注射（第一天），每28天为一周期，该推荐是基于III期ATTRACTION-3研究。 应根据既往治疗和PS评分选择二线及后续治疗方案。其他优选方案包括雷莫芦单抗+紫杉醇用于腺癌（食管胃结合部腺癌[EGJ]，1类；食管腺癌，2A类）、多西他赛（1类）、紫杉醇（1类）、伊立替康（1类）、三氟胸苷+ tipiracil （TAS-102）用于EGJ（1类）（三线或以上治疗）、氟尿嘧啶+伊立替康（2A 类）、帕博利珠单抗。 其他推荐方案包括：雷莫芦单抗用于腺癌（EGJ,1类；食管腺癌，2A类）、伊立替康+顺铂（2A类）、恩曲替尼或拉罗替尼用于NTRK融合突变阳性患者（2A类）、多西他赛+伊立替康（2B类）。 在特定情况下可选择：氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗用于腺癌（2B类）。 不可切除局部晚期、复发或转移性疾病的一线治疗 HER2过表达转移性腺癌应加入曲妥珠单抗：曲妥珠单抗+氟尿嘧啶+铂类（联合顺铂，1类；曲妥珠单抗+其他铂类，2A类）；曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用。 一线治疗方案：因毒性较低，优先推荐两药细胞毒化疗；三药细胞毒化疗方案用于PS评分较好且易于经常评估毒性的患者；由于毒性较低，奥沙利铂通常比顺铂优先推荐。 优选推荐方案：氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+奥沙利铂（2A类）、氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+顺铂（2A类）。 其他推荐方案：氟尿嘧啶+伊立替康（2A类）；紫杉醇+顺铂或卡铂（2A类）;
2020NCCN食管和胃食管结合部腺癌更新要点（全文）01、2020 V4更新自V3 02、2020 V3更新自V2 ESOPH-F——系统治疗原则：不可切除局部晚期、复发或转移性疾病
二线及后续治疗 新增：若既往未接受过免疫检查点抑制剂，纳武利尤单抗可作为食管鳞癌二线治疗或后续治疗的优选方案（1类）。 使用剂量为：纳武利尤单抗240mg，静脉注射（第一天），每14天为一周期；纳武利尤单480mg，静脉注射（第一天），每28天为一周期，该推荐是基于III期ATTRACTION-3研究。 应根据既往治疗和PS评分选择二线及后续治疗方案。其他优选方案包括雷莫芦单抗+紫杉醇用于腺癌（食管胃结合部腺癌[EGJ]，1类；食管腺癌，2A类）、多西他赛（1类）、紫杉醇（1类）、伊立替康（1类）、三氟胸苷+ tipiracil（TAS-102）用于EGJ（1类）（三线或以上治疗）、氟尿嘧啶+伊立替康（2A类）、帕博利珠单抗。 其他推荐方案包括：雷莫芦单抗用于腺癌（EGJ,1类；食管腺癌，2A类）、伊立替康+顺铂（2A类）、恩曲替尼或拉罗替尼用于NTRK融合突变阳性患者（2A类）、多西他赛+伊立替康（2B类）。 在特定情况下可选择：氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗用于腺癌（2B类）。
不可切除局部晚期、复发或转移性疾病的一线治疗 HER2过表达转移性腺癌应加入曲妥珠单抗：曲妥珠单抗+氟尿嘧啶+铂类（联合顺铂，1类；曲妥珠单抗+其他铂类，2A类）；曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用。 一线治疗方案：因毒性较低，优先推荐两药细胞毒化疗；三药细胞毒化疗方案用于PS评分较好且易于经常评估毒性的患者；由于毒性较低，奥沙利铂通常比顺铂优先推荐。 优选推荐方案：氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+奥沙利铂（2A类）、氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+顺铂（2A类）。 其他推荐方案：氟尿嘧啶+伊立替康（2A类）；紫杉醇+顺铂或卡铂（2A 类）; 多西他赛+顺铂（2A类）; 氟尿嘧啶或卡培他滨（2A类）; 多西他赛; 紫杉醇; 改良DCF方案：多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶（2A类）、多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶（2A类）、多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶（2B 类）; ECF方案（表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶）（2B类）；改良ECF方案（2B类）：表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶、表柔比星+顺铂+卡培他滨、表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨。 03、2020 V2更新自V1
中国实用外科杂志2012年4月第32卷第4期 除术后双通道法与传统R-Y的优劣：两者在术后体重减轻、实验室营养状态指标改变以及生活质量等方面均未发现差异有统计学意义。造成的原因首先可能是十二指肠通路的优势只有在排空时间有效延长时才能体现。十二指肠近口侧加空肠储袋可以延缓食物进入十二指肠的时间。其次，双通路法并无储袋作用，术后上消化道造影发现，绝大多数病例造影剂均匀排入十二指肠和空肠。 近端胃次全切除仅适用于早期胃癌，残胃容量>1/2以上的病例可以采取食管胃前壁单层套入式吻合；残胃容量< 1/2时根据术者经验可以选择管状胃-食管吻合，或间置空肠、空肠袋间置空肠吻合；双通道也是重建方法，但是同时加近口端空肠储袋可能有助于改善病人的生活质量。但是上述方法均缺乏高级别的循证医学证据，孰优孰劣有待多中心随机临床试验证实。 参考文献 ［1］Gertler R,Stein HJ，Loos M,et al.How to classify adenocarcom-onas of the esophagogastric junction:as esophageal or gastric cancer?［J］.Am J Pathol,2011,35(10):1512-1522. ［2］Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.Left thoracoabdominal ap-proach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia:a randomized controlled trial［J］.Lan- cet Oncol,2006,7(8):644-651. ［3］Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines2010(ver.3)［J］.Gastric Cancer,2011,14 (2):113-123. ［4］Chen XF,Zhang B,Chen ZX,et al.Gastric tube reconstruction reduces postoperative gastroesophageal reflux in adenocarcino- ma of esophagogastric junction［J］.Dig Dis Sci,2012,57(3): 738-745. ［5］Zhang H,Sun Z,Xu HM,et al.Improved quality of life in pa-tients with gastric cancer after esophagogastrectomy reconstruc- tion［J］.World J Gastroenterology,2009,15(25):3183-3190.［6］李保中，肖建安，王海学，等.贲门癌食管与胃黏膜单层套入式吻合232例临床应用研究［J］.肿瘤防治杂志,2002,9（5）：530-531. ［7］李林浩，马雷，肖永来,等.胃癌近端胃大部胃切除术消化道重建方式的临床观察［J］.中华医学杂志,2011,91(14): 961-964. ［8］Shiraishi N,Hirose R,Morimoto A,et al.Gastric tube recon-struction prevented esophageal reflex after proximal gastrectomy ［J］.Gastric Cancer,1998,1(1):78-79. ［9］何李祥，张国均，李校传.贲门癌近端胃切除后残胃间置对胃酸和食管压力的影响［J］.浙江医学,2005,27(5):329-331.［10］Tokunaga M,Ohyama S,Hiki N,et al.Endoscopic evaluation of reflux esophagitis after proximal gastrectomy:comparison be- tween esophagogastric anastomosis and jejuna interposition［J］. World J Surg,2008,32(7):1473-1477. ［11］孔大陆，张高嘉，王家仓,等.间置空肠代胃术的临床应用(202例报告)［J］.中国肿瘤临床,2007,34(10):550-557.［12］Takiguchi S,Masuzawa T,Hirao T,et al.Pattern of surgical treatment for early gastric cancer in upper third of the stomach ［J］.Hepatogast,2011,58:110-111. ［13］Takagawa R,Kunisaki C,Kimura J,et al.A pilot study compar-ing jejuna pouch and jejuna interposition reconstruction after proximal gastrectomy［J］.Dig Surg,2010,27(6):502-508.［14］吴亮亮，梁寒，张汝鹏,等.全胃切除术后4种消化道重建术式的比较分析［J］.中华胃肠外科杂志,2010,13(12): 895-898. ［15］Shibata C,Ueno T,Kakyou M,et al.Results of reconstruction with jejuna pouch after gastrectomy:correlation with gastroin- testinal motor activity［J］.Dig Surg,2009,26(3):177-186.［16］Ajkou T,Natusqoe S,Shimazu H,et al.Antrum preserving dou-ble tract method for reconstruction following proximal gastrec- tomy［J］.Jpn J Surg,1988,18(1):114-115. ［17］Nakajima K,Kawano M,Kinami S,et al.Dual-radionuclide si-multaneous gastric emptying and bile transit study after gastric surgery with double-tract reconstruction［J］.Ann Nucl Med, 2005,19(3):185-191. ［18］Iwahashi M,Nakamori M,Nakamur M,et al.Evaluation of dou-ble tract reconstruction after gastrectomy in patients with gas- tric cancer:prospective randomized controlled trial［J］.World J Surg,2009,33(9):1882-1888. （2011-12-01收稿）文章编号：1005-2008（2012）04-0295-03 食管胃结合部腺癌手术 入路合理选择 所剑，王大广，夏明杰 【摘要】食管胃结合部腺癌（AEG）与传统意义上的食管癌及胃癌存在较大差异。随着对其淋巴结转移规律的总结和认识，目前认为仅对于以纵隔淋巴结转移为主的Siewert I型AEG，经胸或左胸腹联合切口可作为其推荐的手术入路。对于以腹腔淋巴结转移为主的SiewertⅡ/Ⅲ型AEG，经胸入路及胸腹联合入路与开腹手术相比手术风险大、住院时间延长，且不改善病人长期存活率。由于较少合并纵隔淋巴结转移，经腹入路可作为SiewertⅡ/Ⅲ型肿瘤合理的手术选择。 【关键词】食管胃结合部腺癌；淋巴结清扫；手术入路 中图分类号：R6文献标志码：A Reasonable option of surgical approach for adenocarcinoma of the esophagogastric junction SUO 作者单位：吉林大学第一医院普外科，吉林长春130021 通讯作者：所剑，E-mail：suojian0066@https://www.doczj.com/doc/1a11654607.html, · ·295
食管癌和胃食管结合部肿瘤化疗方案 一、术前化疗 1、首选方案（卡培他滨可替代氟尿嘧啶）： 1）紫杉醇+卡铂（证据级别1）： 紫杉醇50mg/m2 iv D1，卡铂AUC=2 iv D1，qw，化疗5周。 2）顺铂+氟尿嘧啶（证据级别1）： ①顺铂75 - 100 mg/m2 iv D1、29，氟尿嘧啶750 - 1000mg/m2 civ 24h D1-4、D29-32，q35d。 ②顺铂15mg/m2 iv D1-5，氟尿嘧啶800mg /m2 civ 24h D1-5，q21d，化疗2个周期。 3) 奥沙利铂+氟尿嘧啶（证据级别1）： ①奥沙利铂85 mg/m2 iv D1，亚叶酸钙400mg/m2 iv D1，氟尿嘧啶400mg/m2 iv 推D1，氟尿嘧啶800mg/m2 civ24h D1-2，q14d。其中3 个周期是与放疗同步进行，3个周期是放疗后进行。 ②奥沙利铂85mg/m2 iv D1、15、29，氟尿嘧啶180 mg/m2 civ 24h D1-33。 2、其他方案 1) 伊立替康+顺铂（证据级别2B）： 伊立替康65mg/m2 iv D1，8，22，29，顺铂30 mg/m2 iv D1，8，22，29。 2）紫杉醇+氟尿嘧啶（证据级别2B）： 紫杉醇45~50 mg / m2 iv qw，氟尿嘧啶300mg / m2 civ 24h D1-5，qw，化疗5周期。 二、围手术期化疗（仅用于腺癌和食管胃结合部肿瘤）
1、ECF（证据级别1） 盐酸表柔比星50mg/m2 iv D1，顺铂60mg /m2 iv D1，氟尿嘧啶200mg /m2 civ 24h D1-21，q21d，术前3周期和术后3周期。 2、ECF修改 ①盐酸表柔比星50mg/m2 iv D1，奥沙利铂130mg/m2 iv D1，氟尿嘧啶200mg/m2 civ 24h D1-21，q21d，术前3周期和术后3周期。 ②盐酸表柔比星50mg/m2 iv D1，顺铂60mg/m2 iv D1，卡培他滨625mg /m2 po bid D1-21，q21d，术前3周期和术后3周期。 ③盐酸表柔比星50mg/m2 iv D1，奥沙利铂130mg/m2 iv D1，卡培他滨625mg/m2 po bid D1-21，q21d，术前3周期和术后3周期。 3、氟尿嘧啶+顺铂（证据级别1）： 氟尿嘧啶800mg/m2 civ 24h D1-5，顺铂75-80mg/m2 iv D1，q28d，术前 2 - 3个周期和术后 3 - 4周期，共有6周期。 三、化疗(非手术) 1、首选方案 ①顺铂+氟尿嘧啶（证据级别1）： 顺铂75 - 100 mg /m2 iv D1，氟尿嘧啶750 - 1000mg/m2 civ 24h D1-4，q28d，共2-4周期，2周期同步放疗。 ②奥沙利铂+氟尿嘧啶（证据级别1）： a.奥沙利铂85mg/m2 iv D1，15，29，氟尿嘧啶180mg/m2 iv D1-33。 b.奥沙利铂85mg/m2 iv D1，亚叶酸钙400mg/m2 iv D1，氟尿嘧啶400mg /m2 iv推D1，氟尿嘧啶800mg/m2civ 24h D1，2，q14d，3周期同步放