当前位置:文档之家› 医保欺诈

医保欺诈

医保欺诈
医保欺诈

数学建模模拟练习

题目

医保欺诈行为的主动发现

摘要医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题,基金统筹定额标准对医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重要影响。本文探讨了年基金支付总

额与年龄之间的关系,给出新的定额标准,并对按参保人年龄结构分类的每一

类定点医疗机构下一年度的定额总费用进行预测。针对问题一,我们建立

模型一和模型二。模型一计算出人均支付基金总额,利用 excel 画出折线图,并且根据折线图的分布进行不同区间对你曲线进行拟合,利用隶函数,确定出人均支付基金总额与年龄的之间的函数关系,并通过相关性检验,得到了相应的方程。模型二分析得到年基金支付总额与看病次数近似成正比关系,然后将年基金支付总额 0 到 180 万分成 6 段,利用每个年龄看病次数占总的看病次

数的比重求的每段一个平均年基金支付总额,再求的每个区间段的平均人数,平均总额与平均人数的比即为新的定价。针对问题二,对附件 4 的数据进行分析,建立了聚类分析模型,对 46 个医疗机构进行的分类,运用 SPSS 进行求解,把医疗机构分成了 5 类,分类结果见表五,然后在新的定额标准下,利用excel 求的每一个医疗机构的总费用,最后用均值表示为每一类医疗机构的下

一年的预测费用为:

医疗机构下一年总费用第一类医疗机构 6072315 第二类医疗机构 21330.48 第三类医疗机构 9025437 第四类医疗机构 7327655 第五类医疗机构50665304

关键字:统计回归聚类分析拟合

1

一、问题重述

近来,为给各县市居民的医保方便,各县市纷纷出台有关社会基本医疗保险普通门诊统筹的相关办法,其中,职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人全部纳入门诊统筹的范围。医疗保险欺诈,是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段,一是拿着别人的医保卡配药,二是在不同的医院和医生处重复配药。下面这些情况都有可能是医保欺诈:单张处方药费特别高,一张卡在一定时间内反复多次拿药等。请根据附件中的数据,找出可能的欺诈记录。社会基本医疗保险门诊统筹实行定点医疗。某市医疗保险定点医疗机构为社区卫生服务机构及镇卫生院。保险按照年度定额筹集,每人每年 100 元。由于医疗保险基金收入规模是相

对固定的,而医疗消费的种类与数量具有较大的不确定性,导致年基金支付额是相对不确定的,因此医院、医疗保险经办机构、患者三者的经济关系是相当复杂的,经过分析已有数据发现,参保人的实际医疗费用与其年龄有很大的关系,因此必须考虑年龄结构的因素来制定门诊统筹定额标准。分析附件中的数据,并建立模型求解下列问题: 1.由已有数据分析年基金支付额与年龄之间的

关系,并根据年龄的不同分成若干类,为各年龄段的人给出新的定额标准。 2.在新的定额标准下把各家定点医疗机构按照其目前定点签约人的年龄结构将其分成若干类,制定每一类定点医疗机构下一年度的定额总费用模型。

2

二、问题分析

从附件中发现,本题带有较多的数据表,分析数据表发现,年基金支付额与参保人的年龄、看病次数、每个医疗机构的定点人数都有一定的相关性,可以先用 spss 对其进行相关性分析,根据结果和用 excel 绘制的各种图表进一步分析,建立模型,求解出年龄与年基金支付总额之间的关系,也可以根据各年龄的年基金支付总额对总基金支付额的贡献值来求出它们的关系。然后可以根据年龄的不同将年支付基金按一定的标准进行划分为若干类,在均衡各医疗机构所得利益与居民所获基金赔偿的条件下,并为各个不同年龄段的人给出新的定额标准。由附件中给出的医疗机构与定点签约人年龄的关系可以看出,定点医疗机构与定点签约人年龄的关系不是很明显,而且只有年龄这一个单一的因素来将医疗机分类,可以用模糊聚类分析法来考虑医疗机构的分类问题,选取合适的相似系数,建立模糊相似矩阵,从而对所有医保门诊进行分类。但首先对所给数据进行标准化可以提高数据计算的精度,从而使计算结果的准确性得到进一步的提高,由新的定额标准结合各年龄的基金支付特点来考虑下一年度的定额总费用。

3

三、符号说明

表示年龄;表示年基金支付总额;表示每个年龄的总的看病次数;表示每个年龄的年基金支付总额;表示所有年龄对应的看病次数的总和;表示看病次数的比重;表示 A 段来说总的参保人数;表示每个年龄的参保人数;表示 A 区间段的最终定价;表示对于 B 区间段每个年龄的基金支付总额;表示对于 B 区间段每个年龄的看病次数占看病次数总和的比重;表示平均基金支付总额;表示对于 B 区间段平均参保人数;表示 B 区间段的最终定价;表示对于 C 区间段最终的定价;表示 C 区间段的年基金支付总额;表示 C 区间段平均参保人数;表示对于 D 区间段最终的定价;表示对于 E 区间段最终的定价;表示对于 F 区间段最终的定价;表示参保人员缴纳的总的费用;表示所在年龄的年基金支付总额的和;表示盈利比率;表示第 i 个医疗机构 m 个年龄的年基金支付总额的指标;表示第 i 个医疗机构第 m 个年龄的年基金支付总额;表示正规化调整以后的第 i 个医疗机构第 m 个年龄的年基金支付总额;表示调整以前第 i 个医疗机构第 m 个年龄的年基金支付总额;表示第 i 个医疗机构中年基金支付总额的最大值;

4

表示第 i 个机构中年基金支付总额的最小值;表示第 j 个医疗机构第 k 个年龄的年基金支付总额;表示第 i 个医疗机构的年基金支付总额的平均值;表示第j 个医疗机构年基金支付总额的平均值。

5

四、模型假设

1、假设该市基金金额只下一年度与年龄、参保人数,看保人数有关,因素的影响

2、假设不同人群间统济、统一管理和统一待遇水平

3、假设所有参件中的

保人都遵相关数据真实可靠守医疗有发生侵害医疗筹共保险基金行为的参保人员 4、假设附所有保险的有关规定没各个指标 5、假设所有的相关数据具有独

立性相呼影响 6、由于数据过少,假设参保排除其他人数与今年一样

6

数学建模模拟练习

五、模型的建立与求解

模型一为了研究年基金支付与年龄的关系,对附件 1、2、3 所给数据进行分析,分别得出年龄与看病人数、年龄与看病次数(见表五)、年龄与定点参保人数及年龄与年基金支付总额之间的关系图,其中年龄与基金支付总额见下表由上图可知,年龄与年基金支付总额之间并不是一直存在简单的线性、二次或三次的函数关系,故以图额的关系进行拟合,由图可将年龄分为三段:0 到

17 岁、 18 到 49 岁、50 到 110 岁。 1、0 到 17 岁经过对 0 到 17 岁之间年龄与年基金支付总额之间的关系,用 spss 分别对其进行二次三次的拟合,拟

合结果如下:由上表可知,对年龄与年基金支付总额进行二次拟合的 F 值为4.728,sig 值为 0.029,而对其进行三次拟合时 F 的值为中两个最低点 17 和19 为分割点,对年龄进行分段,并对各个年龄段中年龄与基金支付总16.667、sig 的值为 0.000,即相比之下,进行三次拟合时显著性更强,故采用三次拟

合的结果,即:问题一要求从已有数据分析年基金支付额跟年龄之间的关系,我们根据题中给的第一个表利用 excel 做出了一个年基金支付总额跟年龄的折现统计图,如图一。我们观察图形得到:从图形看我们可以把图形大致划分成几段来分析:从刚出来开始,在很小的一个年龄段中,年基金支付总额随着年龄的增加而增加;在从五岁到十五六这个年龄段里,年基金支付总额随着年龄的增加而减小;从十五六岁再,四十岁到五十岁、到四十岁左右这个年龄段里,

年基金支付总额随着年龄的增加而增加;在接下来的年龄段中六十岁以后这两个年龄段中,年基金支付总额随着年龄的增加而减小;五十岁到六十这个年龄段,年基金支付总额随着年龄的增加而增加。年基金支付总额从图中分析,与年龄没有成数学上某种特定的函数关系,因此我们又做出一个看病次数与年龄的关系,如图:从图形中,我们不难发现,各年龄的看病次数与年龄的关系,跟年基金支付总额跟年龄的关系大致相同。在不同年龄段的上升趋势以及在不同年龄段的下降趋势都基本上

7

数学建模模拟练习

是吻合一致的。

为此,我们运用统计学中的知识以及年基金支付总额与看病次数的关系建立模

型二——统计学模型模型二从数据表中我们到 180 万这个区间范围内,因此,我们可以把年基金支付总额所属的区间段分为六段:A 段年基金支付总额 0 到30 万的区间;得出:年基金支付总额都在 0 B 段年基金支付总间;C 段年基金支付总额 60 万到 90 万的区间;D 段年基金支付总额 90 万到 120 万的区间;

E 段额 30 万到 60 万的区年基金支付总额 120 万到 150 万的区间;

F 段年基金支付总额 150 万到 180 万的区间。对于 A 段,年基金支付总额与看病次数与年龄见附录。设每个年龄的总的看病次数为,每个年龄的年基金支付总额为,对于 A 段来说, P 表示所有年龄对应的看病次数的总和,可得 P= (3)

利用 Excel 可以算得 P=748657 为了要得到 A 段基金支付总额,我们需要根

据每个年龄的看病次数占所有年龄对应的看病次数的总和的比重,然后给出一个一个平均的年相应的平均年基金支付总额。设每个年龄的看病次数占看病次数的总和为,得到 = (4)

平均年基金支付总额是每个年龄的年基金支付总额与所对应的看病次数的比重

的乘积,然后在求总的和。设平均年基金支付总额为 Q 可得 Q= (5)

同样利用 excel 计算得到 Q=18452345.1634

8

数学建模模拟练习

设每个年龄的参保人数为,对于 A 段来说总的参保人数为 X,可得 X= (6)

平均参保人数 M,可得: M= 利用 excel 计算得到 M=177826 最终的定价为

每个区间段的平均年基金支付总额与平均参保人的比值,A 段的最终定价设为,得到 = 利用 excel 求解得到下面结果: =20.46 根据上面的算法,对于 B 段区间:设平均基金支付总额为, = (7)

表示对于 B 区间段每个年龄的基金支付总额,表示对于 B 区间段每个年龄的

看病次数占看病次数总和的比重。利用 excel 计算得到结果:

=45345530.0447 又因为对于B 区间段平均参保人数为,利用excel 计算得到:=6732 可以得到最终的定价为,得利用 excel 求解,可得结果: =78.8 对于 C 区间段来说,可以得到 = 表示对于 C 区间段最终的定价,表示 C 区间段的年

基金支付总额,表示 C 区间段平均参保人数。利用 excel 求解,结果如下:

=84.51 对于 D,E,F 区间段,同样利用 excel 求解,可得各自的结果如下:对

于 D 区间段来说,=48.82 对于 E 区间段来说,=71.83 对于 F 区间段来

说,=80.03 此上的数据定价是按照基金会不以盈利为目的的参保定价,如果我

们需要把基金会盈利考虑到其中,我们做了下面的改进计算:

9

数学建模模拟练习

以后的盈利按照现在的盈利比率,根据表中的数据我们得到参保人员所缴纳的

总的费用是总的参保人数与的金额。利用 excel 我们计算得到参保人员缴纳的总的费用为:R=10584600 元,所在年龄的年基金支每个人参保所要缴纳付

总额的和为:I=731187613。所以我们设盈利比率为 z,可得 z=*100/100 (8)

利用 excel 就行求解,可以的到:z=0.42 然后我们按照此比率,分别将每个区间段的定价调整新的定价,可得对于 A 区间段来说: =*(1+0.42)=29.95

对于 B 区间段来说: =*(1+0.42)=109.09 对于 C 区间段来说: =*(1+0.42)=119.82 对于 D 区间段来说: =*(1+0.42)=63.84 对于 E 区间段来说:

=*(1+0.42)=171 对于 F 区间段来说: =*(1+0.42)=124.92 所以从年龄上看: 0 岁,1 岁以及 79 岁到 110 岁都属于 A 区间段,他们新的定额为 30 元; 2 岁,9 到 18 岁,63 岁到 78 岁都属于 B 区间段,他们新的定额为 110 元; 7 岁,8 岁,51 到 62 岁都属于 C 区间段,他们新的定额为 120 元; 5 岁,6 岁,19 到 23 岁都属于 D 区间段,他们新的定额为 45 元; 3 岁,4 岁24 到 28,43 到 50 度属于 E 区间段,他们新的定额为 101 元; 29 岁到 42 岁都属于 F 区间段,他们新的定额为 115 元。问题二要求新的定额标准下把

各家定点医疗机构按照其目前定点签约人的年龄结

10

数学建模模拟练习

构将其分为若干类。因为考虑到医疗机构比较多,年龄数量也比较多,总体的

数据量比较大,因此在分些特点,我们可以运用基于模糊等价关系的动态聚类分析法来建立模糊数学模型对所有的医疗类方面也没有很严格的标准。综合这机构进行分类。模型三疗机构进行分成若干要将所有的医类,我们需要对表 4 的数据进行分析,由表中数据我们看到各个年龄作为标量级,他们的差别有点大,因此我们可以先对所有的数据做一个预处理。做一个数据得内部处理,即正规化: =(,……) 表示第 i 个医疗机构 m 个年龄的年基金支付总额的指标表示,表示第 i 个医疗机构第 m 个年龄的年基金支付总额。正规化函数: (9) 正规

化调整以后的第 i 个医疗机构第 m 个年龄的年基金支付总额;表示

调整以前第 i 个医疗机构第 m 个年龄的年基金支付总额 ,(min)表示第 i 个医疗机构中年基金支付总额的最大值,(max) 表示第 i 个机构中年基金支付总额的

最小值。我们利用 excel 求解,得到标准化的结果见附录中表在正规标准化的基础之上,我们将计算相似系数来得到最终的分类结果。选用相似系数,其函

数关系为 (10) 表示相似方阵中第 i 行第 j 列的相似系数,表示调整后第 i 个医

疗机构第 k 个年龄的年基金支付总额,表示第 j 个医疗机构第 k 个年龄的年

基金支付总额,表示第i个医疗机构的年基金支付总额的平均值,表示第 j 个医疗机构年基金支付总额的平均值

利用 spss 对数据进行求解,得到结果如下:

11

数学建模模拟练习

表五第一类 5、6、8、11 第二类 2、3、13、17 第三类 1、23、26、35、28、29、37、34、46 第四类 19、21、36、39、7、14、24、27、41、42、44

第五类4、9、10、16、18、20、22、25、30、31、32、33、38、40、43、45、12、15、

六、模型的评价与改进

优点: 1、本论文中采用几个多样化的模型,灵活独特的对题中所涉及的问题

进行详细准确的求解。 2、思路清晰,语言严谨,假设比较合理,所用模型具有一般性,有利于推广,并且能合理的解决问题。 3、建立年龄与年基金支付总额之间的函数关系,选用 spss 进行拟合,具有一定的实际价值。 4、建立

的模糊系,结合实际情况对问题进行求解,聚类模型分析模型能与实际紧密联使模型具有很好的通用性和推广性。 5、对附件中的中众多表格进行了处理找

出了许多变量之间的潜在关系。缺点:由于题中数据量很大,所建模型对数据的计算存在一定的难度,从而导致求解模型的最终结果不是很容易。改进:

本文所建模型为信息的反馈提供了依据,充分发挥了评价的导向和激发功能,从而促进学生综合素质的提高,但大量的数据计算浪费了大量的时间,故寻找合适的计算方法是本文所要改进的具体方向。

12

数学建模模拟练习

七、参考文献

[1]姜启源、谢金星、叶俊,数学模型,北京:高等教育出版社,2008.8. [2]王红、王云,《基于模糊聚类分析的奖学金评定系统分析》,1671-7597 (2011)0345153-01:102 页-121 页,2011. [3]秦小铁、郑辉昌,《基于模糊聚类分析的图书馆选决策方法》,《重庆科学学院学报》,1673-1999(2011)11-0275-02:127-136 页,2014.11.

13

医保欺诈行为的主动发现 - 数学建模练习--文档资料共享网论文下载,说明书下载,Word文档下载,PPT文档,PDF文档,文库,坚持"用户需要的,就是我们关注的!"关注高价值的实用信息,争取提供更多实用下载资源。"

医保审核工作总结

医保审核工作总结 篇一:医保工作总结 XX年上半年医保科工作总结 XX年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下,在各职能科室、站点大力支持帮助下,按照市医保处工作及我院实际工作要求,以参保患者为中心,认真开展各项医保工作,经过全院上下的共同努力,全院上半年门诊统筹结算人次,费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结算人次,费用总额,医保支付总额, XX年医保住院支付定额910万元,医保工作取得了一定的成绩,同时也存在许多不足之处,现一并总结如下: 一、院领导重视医保,自身不断加强学习 为保障医保工作持续发展,院领导高度重视,根据医院工作实际,加强组织领导,建立了由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组,全面组织安排医院医保工作,各站点、门诊主任为医保工作第一责任人,负责点医保工作管理,同时指定各站点医保联系人,重点联系负责点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人,深知医疗保险工作的重要性,医保工作的顺利开展运行,其与医院整体及职工、参保人利益息息相关,所以自己不断加强医保业务学习,不

断提升对医保工作正确的认识,在领导与同志们的关心帮助下,积极投身于医院医保工作中,敢于担当,任劳任怨,全力以赴。 二、加强政策落实,注重协调沟通 为使医院参保患者全面享受医保政策,为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握,将医保定点医疗机构服务协议逐一印发至各站点、门诊,将医保相关动态新政策及时公布于医院内网,加强与各站点主任沟通,认真督促指导学习落实相关内容,结合绩效考核,检查落实医保政策学习实施工作。 医保工作与医院各项医疗业务统一相联,所有工作的开展落实离不开相关科室的支持与配合,特别是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助,才使得全院医保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系,争取在政策允许范围内,最大程度的保障医院医保相关利益;上半年,医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持,促进了医保工作的有序开展,利用夜校时间,联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进行了全面讲解,更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行,不断吸引医保患者来我院定点就医。

医保骗保欺诈行为及对策探讨课题

医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要我国医疗保险制度实施以来,欺诈违规行为随之出现,形式和手段不断翻新,对医疗保险基金的安全造成极大的影响,社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入,医疗保险参保人数将迅速增加,基金规模不断扩大,医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性,遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践,对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析,并对其防范对策措施进行探讨。 一、我国医疗保险欺诈违规行为现状 ?欺诈行为?是指?当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为?,其构成要件之一是?须有欺诈的故意?。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的,用虚构事实或者隐瞒真相的方法,骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构保险事

故以及其他方法,直接或间接骗取医保基金的行为,这一行为,具有两个基本特征:一是主观表现为直接故意,并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故,或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度,以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 根据有关部门的调查资料,我们列举了2005年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为,以及例数、金额等,通过对比分析不难看出一些问题。 15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈行为情况(2005年)

半时谈大数据发力监管医保骗保及过度医疗

半时谈大数据发力监管医保骗保及过度医疗

————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:

“大数据治国”战略已引起人们的高度关注。医疗、公交、气象、食品安全、防灾减灾等被认为是具有大数据基础的政府治理领域,以这些领域为突破口,可以带动公共服务的技术创新、管理创新和服务创新。随着医保覆盖面不断扩大,骗取医保基金及过度医疗问题多发,为此,浙江省2014年以来通过建立信息化的“智慧平台”,加强对医疗服务行为的监管,实现了医保监管方式的重大转变。 骗保多发花样不少 当前,医保欺诈的形势相当严峻。药店卖生活用品、倒卖医保药品赚取差价已是“小儿科”手段,医保欺诈的数额越来越大,手段也不断花样翻新。“骗保不再仅仅是个人行为,不少医药机构也加入了骗保套现的行列。”浙江省医保中心主任卞正法说。 舟山市一家眼科医院打着“光明行·免费义诊”的旗号,吸引大批病人就诊。浙江省医保部门组织的专项检查发现:从2013年1月至2014年3月6 日,该院白内障手术病人300人次,发生医疗费用164.76万元,涉及医保基金98万余元。而这家医院实际上是通过虚开化验单、伪造住院病历等手段将门诊进行的白内障手术,以住院形式刷卡结算,大量套取医保基金。 近年来,此类涉及范围较广、金额较大的骗保行为,不断浮出水面。浙江省2014年组织了为期6个月的医保反欺诈“亮剑”专项行动,包括核查大额报销票据、检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、排查门诊医疗费较高人员等6项主要内容。截至2014年12月中旬,仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。 卞正法告诉记者,有的犯罪团伙以医疗机构为活动场所,以参保病人为目标人群,提供制售虚假发票骗保的“一条龙服务”。义乌市的王某从朋友那里学到这个“发

医疗保险反欺诈专项行动方案

方案预案:________ 医疗保险反欺诈专项行动方案 姓名:______________________ 单位:______________________ 日期:______年_____月_____日 第1 页共6 页

医疗保险反欺诈专项行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序,严厉打击骗取医保基金违法违规行为,切实保障基金安全完整,维护公民合法权益,促进社会诚信和法治建设,根据《xx市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》及相关法律法规,结合xx实际,制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动,建立部门联动机制,加大医疗保险反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时,进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为,增强医患双方遵守医保政策的自觉性,健全更加完善的医保运行和监管体系,打造全方位的阳光监管平台,保障医保基金安全运行。 二、重点任务 (一)全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额(1万元及以上)及单人高频次(同一参保人全年报销4次及以上)的报销票据作为重点,进行票据复查,并与就诊医院核实,确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 (二)检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡,冒名就诊,串换药品,挂床住院,分解收费,重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。 (三)巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店 第 2 页共 6 页

打击欺诈骗保医疗服务医保底线责任清单

附件: xxx 医疗服务医保底线责任清单 1、认真核查就诊患者的身份、医保证件、医保类型,住院患者及时、规范进行身份识别,做到人证相符、政策对应。不及时进行患者身份识别的;患者身份认定表填写不规范的;不核对就诊人身份信息及医保证件,导致患者冒名就医的;将不符合医疗保险待遇资格的人员纳入医疗保险基金结算范围的;将医疗保险支付范围外的医疗费用纳入医疗保险基金支付的;将生育保险支付范围内的医疗费用纳入医疗保险基金支付的或将医疗保险支付范围内的医疗费用纳入生育保险基金支付的;产生的责任由科室及当事人承担。 2、严格出入院标准。将不符合入院标准的病人收住院治疗,或故意延长病人住院时间的,产生的责任由科室及医师承担。 3、严禁挂床住院。住院患者住院期间不得请假,住院期间不在医院且无生活用品的;患者离开病房超过2小时的;住院无主要治疗项目的;以体检为目的住院的;视为挂床住院,所产生的责任由科室及医生承担。 4、严格执行诊疗规范,做到因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药。对过度检查、过度治疗,将特殊检查项目(CT、MRI等)等列为常规检查,将临床"套餐式"检验作为常规检查,抗菌药物违反规定使用,高值耗材违反规定使用的,产生的责任由科室及当事医生承担。

5、严禁串换诊疗项目、药品、耗材。将自费诊疗项目、药品、耗材等串换为医保项目骗取医保基金的,所产生的责任由当事医护人员承担。 6、严格执行高值耗材、高价药品、特殊用药使用告知制度,自费药品、项目知情告知签字制度。 患者住院期间使用高值耗材时须按要求填写《高值耗材使用告知书》;实施康复、中医理疗项目治疗时,须填写治疗记录单;实施自费项目治疗时,须填写自费项目知情告知书,并履行向患者告知义务,患者或家属签字同意后方可使用。未填写"记录单"或"告知书",未履行告知义务的,所产生的责任由科室及当事人承担。 7、严格收费管理。按照省市医疗服务价格标准、医保"三目录"项目规范及相应收费标准记费。对违反《医疗服务价格》、医保"三目录"项目规范及相应的收费标准,私立项目收费、分解项目收费、超标准收费、重复收费产生的责任由科室及当事医务人员承担。 8、严格检查、核对制度。认真核对医嘱、收费等记录,做到医嘱、服务(检查报告单等)、收费相一致。检查中发现有收费无医嘱、有医嘱无服务、有收费无记服务、收费与服务不符、多收费、少收、漏收的,产生的责任由科室及当事人承担。 9、严禁推诿、拒收病人。发生推诿病人,受到投诉,经核查情况属实的,产生的责任由当事医生承担。 10、严格执行处方管理办法和规范出院带药。处方书写不规范的;用药与诊断不相符的;不按规定剂量开药的;参保患者出院带药,开

定点医院医保建议汇总

定点医疗机构医保管理工作中存在的问题及建议 一、三大目录方面: 1.药品目录方面 1.1限药方面:目录中部分限药本身限制不合理或限制模糊,医院在实际操作中难以准确把握。如,部分抗生素,限重度感染,但血培养又是阴性,医生经验性用药后病情缓解;参麦“限急重症抢救”,到底是急症、重症和抢救还是急重症的抢救?卡文限小肠功能缺失,目前,医保审核要求卡文仅胃肠道器质性病变使用,实际上,胃肠功能缺失,有短暂性缺失,也有较长期的缺失,患者因各种疾病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功能缺失;利伐沙班,目前仅用于关系关节置换预防血栓,实际上,发生了血栓的病人,更应该将其用于治疗。而且,现行药品目录已运行近6年,已不适应临床医学的发展。 因此建议:社保局召集专家制定“限药限制性规定解释”,对可具体化的规定进行具体化,难以具体化的规定明确病种范围等,避免医院因与贵局审核人员理解不一致损害患者利益,浪费医保基金。同时,对于限药,应该在系统中有提示,非限制范围内的疾病直接提示医生,自费处理。 1.2 建议对医保限制用药的药品目录及限制范围进行梳理并作适当的调整。尽量结合临床教科书和药品使用说明书。 1.3 药品最小分类方面:医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加存在与医疗原则不相符的问题。例如使用参松养心胶囊,同时给予速效救心丸医保违规;抗结核治疗利福平加异烟肼也得违规等。 因此建议:尽快修订该项规定,对符合诊疗常规的叠加用药不予处罚。 2.诊疗项目方面 目前的诊疗项目目录,几乎所有的理疗、针灸、康复项目均限定在理疗科或中医科使用。事实上,一些简单的不需要技术含量的理疗,临床科室均可进行。 另外,现行渝劳社办发【2008】275号、【2012】239号文对康复的相关规定,

打击欺诈骗保群众大会发言稿

打击欺诈骗保群众大会发言稿 尊敬的各位领导、各位来宾、同志们、朋友们: 今天,XX医疗保障局召开“打击欺诈骗保”群众大会,根据会议安排,我谨代表XX医院作表态性发言: 医保基金是民生资金、红线资金,是老百姓的救命钱,近年来,全国各地医疗保险欺诈案件时有发生,有定点药店或参保人员通过串换药品、物品、倒卖医保药品、伪造虚假处方等方法套取现金,有医疗机构采用虚假住院、挂床住院等不法手段骗取医保基金,甚至有犯罪团伙以医疗机构为活动场所,以参保病人为目标人群,提供制售虚假发票骗保“一条龙服务”。这些行为严重破坏了医保管理秩序,严重侵害了医保基金安全,严重影响了社会风气和危害了人民群众的切身利益。为进一步整顿和规范医疗保险秩序,严厉打击欺诈骗保的违法违规行为,切实保障医保基金的安全运行。医疗机构应当根据城乡居民医疗保险的相关政策规定和服务协议,积极开展医保相关工作。我院将以身作则,坚持并率先做好以下几点: 一、提高思想认识,严肃规范管理 成立以院长为组长、以院分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的医保工作领导小组,明确分工责任到人,确保医保工作目标任务的落实。每月定期组织全院医护人员认真学习有关文件和观看“打击欺诈骗保”警示片,运用反面典型案例,开展“以案说纪、以案说

法”教育活动,加强警示教育,防微杜渐,防患于未然。大力开展和广泛宣传反欺诈骗保活动。并针对本院工作实际,查找差距,积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保局签定的《XX 县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求:合理、合法、规范地进行医疗服务,坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生,保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保管理制度,优化医保服务管理 结合本院各科室工作实际,建立健全各项医保管理制度,突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施,规定各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类医疗文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务,设置就医流程图,方便参保人员就医。严格执行分级诊疗政策。严格执行基本医疗保险用药管理规定,所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价并在本院门诊大厅LED屏滚动播放,并提供费用明细清单,坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证,坚决杜绝冒名顶替及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定,严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目必须征求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制,完成各项控费指标

云南省医疗保险反欺诈管制办法实施细则.doc

2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实 施细则 2018年云南省医疗保险反欺诈管理办法实施细则 举报医保欺诈最高奖励1万元 医保基金是老百姓的救命钱,近几年云南医保基金的收支结余规模在100亿元以上,结余较大,监管责任较重。近日,云南省人社厅、发改委、公安厅、财政厅、卫生厅、食药监局共同发出《云南省医疗保险反欺诈管理办法》,专司反医保基金诈骗、监管医保基金安全。该法将于5月10日起施行。 现状 无法可依难遏医保欺诈 ,一些不法诈骗分子以医保中心名义,通过拨打电话等方式,先套取市民的身份证号、医保卡号、银行账号及密码等个人信息,进而盗取市民银行账户内的钱财;,云南丽江破获医保诈骗案,假住院手续叫卖千元,诈骗医疗保险200多万元现在各种诈骗层出不穷,以往可能是针对银行卡,近年来,针对医保卡的诈骗成上升趋势。 在各项社会保险中,医疗保险领域的欺诈骗保行为最为严重,而且大有愈演愈烈之势。面对严重的欺诈骗保现象,经办机构却显得整治乏力,其根本原因是缺乏法律武器,处理欺诈骗保案件多以追回款项了事,当事人难以受到应有的法律处分,欺诈

骗保者无所顾忌,顶多就是把骗来的钱退回去。 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》正是为了加强医疗保险基金征缴和使用管理,严厉查处医疗保险欺诈行为,确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用应运而生的一部地方法规。 云南省人社厅相关负责人表示,在出台这部办法之前,全省各州市各自拟定医保反欺诈办法,这部法规弥补了云南省缺少一部省级法规指导反医保欺诈的现状,这部法规明确了医疗保险基金监管主体职责和违规罚则,建立举报奖励机制,从制度建设和部门协同方面加大医保基金反欺诈工作力度。 目前,除了法规即将施行,省医保中心在3家省市级医院试点启用医疗保险费用智能审核监控系统,实现事前预防、事中监控和事后查处,提高医保费用审核监控范围,减少基金支付漏洞。,全省医保系统查出少缴漏缴缴费基数651万元,少缴漏缴医疗保险费71万元,追回64万元;全省按协议查处违规两定机构555家,违规费用1877万元,追回1870万元。 解析 骗保不止退钱那么简单 《云南省医疗保险反欺诈管理办法》针对医疗保险欺诈的主体,即公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为进行反欺诈打击。 办法正式实施后,由社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食药监管等相关行政管理部门,将依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理。 1 社会保险全监管 办法对本省内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医

医保科个人工作总结

篇一:《医保办个人总结》 个人小结 近年来,在市卫生局的正确领导下,在医院各位领导的精心指导下,本人坚持以“三个代表”重要思想为指导,以加强医德医风和能力建设为契机,身体力行“八荣八耻”要求,不断提高自身服务群众水平。现将本人有关情况总结如下 一、工作指导思想 (一)强化服务理念,体现以人为本 一直以来,本人始终坚持把群众是否满意作为自己工作的第一标准,把病人的呼声当作第一信号,把病人的需要当作第一选择,把病人的利益当作第一考虑,扎实开展医疗服务工作。切实将以人为本、以病人为中心、以质量为核心的服务宗旨渗透到医疗服务的各个环节之中,把病人满意作为第一标准。 牢固树立以病人为中心的意识,努力为病人提供热情周到的服务。在工作当中,积极主动帮助病人解决就诊中遇到的各种困难,让病友感受到热情周到的服务,感受到医护人员的关心和体贴。细心听取社会各界群众、病人及家属对我们

医务工作的意见和建议,能改的则改,能帮的尽量帮,能协调的尽量协调,及时为病人排忧解难。 (二)提高水平,打造医护品牌 高质量、高水平的医疗服务是病人、家属、社会评价医务工作者满意度的一项重要指标。本人始终把强化医疗质量、提高专业技术水平、打造过硬技术品牌作为提高群众满意度的一个重要抓手。严格落实了医院各项规章制度,定期自查,找出问题,采取措施,加以改进。 (三)以德为先,树新形象 本人根据“正规诊疗、优质服务、求实创新、永攀高峰”的新形象和新要求,不断规范自身的言行,振奋自身的蓬勃朝气、昂扬锐气、浩然正气,真正体现白衣天使的崇高风貌。一颗红心中始终嵌入两个“人”字。“以人为本”、“以病人为中心”,时刻把病人放在心中,奉献一片爱心。注意用语文明、温馨、富有亲情。 “以我热心关心细心换你舒心放心安心”、“生命至上、质量为本、关爱健康、呵护生命”、“比海洋、比天空更为宽广的是奉献之心”、“珍惜每一次服务机会,播撒每一份真情”,虽然上述这些都是支言片语,但它们都是我工作中不折不扣的座右铭,被压在办公桌上,摆在案头边上,始终时刻提醒并引领我成为一名优秀的医务工作者。

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议 对当前医疗保险基金风险分析及几点建议 陈建成 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定,为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分,在整个社会保险制度中占有重要地位。 医疗保险制度的改革,是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换,是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费,增加了个人自我保障责任,实现了权利与义务的统一;由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗,实现福利保障到社会保障有限责任的转变,采取了医疗保险基金统筹调剂,共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看,能否保证基金的安全,是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大,医疗保险扩面工作任重道远,基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则,我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。 对医疗保险基金运行风险的分析 医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段,对实现基金的安全、完整和保值增值,保证参保职工医疗保险待遇支付,有十分重要的意义,当前,在医疗保险制度改革中,用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区,普遍缺乏费用意识和基

金的风险意识,有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。 目前,我们的医疗保险政策和制度还不够完善,缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制,监察手段不够,对不规范的就医行为监管不力,造成了大量资金流失,给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期,多数参保职工费用意识差,缺乏自我保护意识,尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部,抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放,一旦报销费用达不到个人要求,就会采取消极行为,甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低,仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式,给不规范的就医行为开了绿灯,造成了资金的流失。 从医疗保险制度改革二年多的实践看,有一些企业缴费意识差,欠费现象时有发生,或是对基本医疗保险的现收现付制认识不足,权利和义务分不清,不是先尽义务后享受,而是不尽义务也享受或少尽义务多享受;短期行为,缺乏长远打算,有病参保无病观望,政府又缺乏强制手段,造成参保人群不大,基金积累不雄厚,抗风险能力差。 中央和省属单位执行属地管理原则性不强,影响了医疗保险统筹地区的扩面和社会医疗保险大数法则难以体现,互助互济优势难以发挥。 我国加入世贸组织后,经济发展面临的国际环境更加严竣,改制和破产企业增多、特别是困难企业职工的医保问题日益突出。这些问题只靠短期内积累的一部分资金去解决是远远不够的。 对抵御医疗保险基金风险的几点建议

医保工作的几点建议:.doc

对医保工作的几点建议 1.建议提高医保定额标准。随着我院学科带头人的不断引进和先进医疗设备的大量增加,技术力量、诊疗治愈水平日益增强,急危重病人越来越多,住院费用明显上升。2007年1~12月份我院医保定额累计亏损563.59万元,占同期医保病人总费用的8.34%。为此,医院不堪重负。 2. 建议将1000元以上的特殊医用材料放在医保定额外单独结算。医保病人使用特殊医用材料,往往仅材料费一项的统筹金额就超过了住院定额。 3.建议改变医保付费方式。目前实施的医保资金后付制使医院垫付了大量资金,几千万的资金在滚动,影响了医疗机构正常的财务运转,阻碍医院甚至医疗事业发展。改革付费方式,基金先预付部分费用给医院,重病、大病采取实付制,并加快研究单病种付费。 4.建议医保中心对各医疗机构历年的超定额费用进行一次决算,避免因时间跨度长,数据量大而影响医疗机构和医保中心双方数据的完整性和准确性,并根据医保基金积余情况,补偿医院历年医保亏损金额。 5.建议劳动局信息中心在医保结算系统出现问题时,能及时通知医疗机构,以便医院采取相应措施,减少医患矛盾。 6.建议信息中心根据医疗机构的需求开放医保病人信息查询功能。如:特种病、公务员补助余额,住院次数,一年内就诊信息等。 7.建议信息中心取消离管科在“在院离休干部”报销时的限制,以方便医院或病人报销。 8.建议医保中心统一规定各大医院医保病人门诊和住院发票以及清单的格式(如:药品或项目医保承担比例,起付线,统筹个人自付部分,公务、伤残、社会化补助部分,特种病、公务员补助余额等)。 9.建议医保中心提供详细的书面“医保费用结算”单,以便医院汇总分析和财务记帐。 10.建议医保中心恢复医保个人帐户金额每半年划拨一次。目前医保个人帐户按月划拨参保人员普遍意见较大,由于每月划拨的时间不固定,给病人就诊带来很大不便。

医疗保险反欺诈专项的行动方案

医疗保险反欺诈专项的行动方案 为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序,严厉打击骗取医 保基金违法违规行为,切实保障基金安全完整,维护公民合法权益,促进社会诚信和法治建设,根据《XX市集中开展医疗保险反欺诈专 项行动方案》及相关法律法规,结合XX实际,制定本专项行动方案。 一、工作目标 通过专项行动,建立部门联动机制,加大医疗保险反欺诈工作 力度,形成高压态势,达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时,进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为,增强医患双方遵守医保政策的自觉性,健全更加完善的医保运行和监管体系,打造全方位的阳光监管平台,保障医保基金安全运行。 二、重点任务 (一)全面复查窗口报销的大额票据。对xx年度以来窗口经办的单次大金额(1万元及以上)及单人高频次(同一参保人全年报销4次及以上)的报销票据作为重点,进行票据复查,并与就诊医院核实,确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。 (二)检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡,冒名就诊,串换药品,挂床住院,分解收费,重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

(三)巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。 (四)核查部分参保人员。对xx年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取100名进行重点核查,查询这部分人的病史、病历,核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。 (五)核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。 开设举报电话XX及邮箱XX,及时收集有关违规违法案件线索。 三、实施步骤 本次专项整治行动从xx年7月起至xx年12月底结束,为期6个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。 第一阶段:动员部署(7月上旬)。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组,制定《XX县医疗保险反欺诈专项行动方案》,利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。 第二阶段:梳理排查(7月中旬至8月初)。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、离休干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查,对xx年度以来

对当前医疗保险基金风险分析及几点建议

对当前医疗保险基金风险分析及几 点建议 fE> 对当前医疗保险基金风险分析及几点建议 陈建成 医疗保险基金是根据国家的有关法律、法规和政策的规定,为实施社会保障而建立起来的专项专用资金。医疗保险基金是社会保障基金中最重要的组成部分,在整个社会保险制度中占有重要地位。 医疗保险制度的改革,是对过去公费、劳保医疗制度的制度创新和机制的转换,是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费,增加了

个人自我保障责任,实现了权利与义务的统一;由过去国家承担无限责任改为保障职工基本医疗,实现福利保障到社会保障有限责任的转变,采取了医疗保险基金统筹调剂,共同防范风险的方式运作。从河北省秦皇岛市医疗保险制度改革二年多的实践看,能否保证基金的安全,是新旧体制平稳过渡的关键。随着经济结构调整和企业改制、破产等改革力度的进一步加大,医疗保险扩面工作任重道远,基金运行的社会性、可靠性及风险意识必须加强。否则,我们刚刚起步的医疗保险制度改革工作就会前功尽弃。 对医疗保险基金运行风险的分析 医疗保险基金稳定的资金来源和科学的管理手段,对实现基金的安全、完整和保值增值,保证参保职工医疗保险待遇支付,有十分重要的意义,当前,在医疗保险制度改革中,用人单位和广大参保职工对已经建立了新的医疗保险制度在思想认识上存在着严重的误区,

普遍缺乏费用意识和基金的风险意识,有限的筹资水平与参保职工就医的无限费用矛盾逐步显现。 目前,我们的医疗保险政策和制度还不够完善,缺乏医疗消费“需方——患者”的费用分担机制,监察手段不够,对不规范的就医行为监管不力,造成了大量资金流失,给基金支付带来了压力。医疗保险制度改革初期,多数参保职工费用意识差,缺乏自我保护意识,尤其是在认识上的误区短时间内是无法解决的。一些单位把基本医疗保险理解为医疗消费的全部,抱着过去“公费医疗”、“劳保医疗”的观念不放,一旦报销费用达不到个人要求,就会采取消极行为,甚至医患合谋骗取医疗保险基金。再加上一些定点医疗机构管理水平低,仍然采用落后的手工处方和计算机二次录入的形式,给不规范的就医行为开了绿灯,造成了资金的流失。 从医疗保险制度改革二年多的实践看,有一些企业缴费意识差,欠费现象

某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查自纠工作汇报材料

某人民医院打击欺诈骗取医保资金行为的自查 自纠工作汇报材料 材料【内容摘要】 沈阳某医院骗保事件曝光后,为防范基金风险,堵塞管理漏洞,我院领导非常重视,按照相关医保标准及政策,我院基本医疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠,具体工作汇报, 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地,医保宣传栏被围蔽,医保咨询和投诉电话标识也被围蔽, 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字,医务人员承担风险较大, 3、需规范医疗行为,个别医生医疗行为欠规范,严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗,(1)我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系,根据最新的医保政策,已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话,并向患者派发相应医保宣传资料,(3)规范医疗行为,治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 沈阳某医院骗保事件曝光后,为防范基金风险,堵塞管理漏洞,我院领导非常重视,按照相关医保标准及政策,我院基本医

疗保险管理小组立即在院内展开打击欺诈骗保自查自纠,具体工作汇报 如下: 一、自查 1、因中心卫生院升级项目建设需围蔽院内部分空地,医保宣传栏被围蔽,医保咨询和投诉电话标识也被围蔽。 2、个别医生没有在相关证件复印件填写“人证相符”字样和签字,医务人员承担风险较大; 3、需规范医疗行为,个别医生医疗行为欠规范,严格要求在治疗过程中要做到合理检查、合理用药、合理治疗。 二、自纠(1)我院基本医疗保险管理小组立即与相关部门联系,根据最新的医保政策,已在院内设置新的宣传栏和张贴社保最新政策内容、医保咨询和投诉电话,并向患者派发相应医保宣传资料。同时我院积极组织医务人员学习医保政策,及时传达和贯彻有关医保规定。经过对我院医保工作的进一步整改,使该院医保工作更加科学、合理,使该院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高,加强了责任心,严防了医保资金不良流失。 (2)我院召开中层领导干部会议,欧盛文院长强调科内医务人员必须在证件复印件填写“人证相符”字样并签字,医保管理小组定期抽查,发现有漏写人证相符”字样并签字现象,将按我院医保管理制度执行对违规医务人员进行批评和处罚。

医疗欺诈行为的防范对策论文

医疗欺诈行为的防范对策论文 摘要:防范医疗欺诈问题,是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况,结合实际提出了防范对策。 关键词:社会医疗保险;医疗欺诈 随着城镇职工基本医疗保险覆盖面的逐步扩大,参保人员结构更为复杂,尤其是随着经济社会的快速发展,参保人员异地居住、就业范围广、流动性大,使医疗保险基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。防范医疗欺诈问题,是研究社会医疗保险的重要课题之一。本文总结了**市近两年来查处医疗欺诈行为的情况,并结合实际提出了相应的防范对策。 一、**市查处医疗欺诈行为的基本情况 社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法,向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 **市近两年来共查处了15起严重医疗欺诈案例,违规金额近80万元。其中“挂床”住院8例;向医保部门传输虚假数据3例;冒名顶替住院2例;虚开住院票据1例;伪造病历等相关材料的1例。此外,以采取“分解住院”方式骗取医保基金的有近200人次;还有一些欺诈行为因金额小、行为方式较为琐碎,未统计在内。 从查处情况来看,医疗保险中的医疗欺诈行为存在以下特点:一是实施欺诈的行为人较为复杂,既有参保人,也有医疗机构,还有用人单位。在利益趋同的条件下,往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈,以达到非法获利的目的。在欺诈过程中,医疗机构工作人员的作用十分明显,即使参保个人想实施欺诈,往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。二是欺诈种类繁多。从参保个人来看,使用的方式主要有:冒用他人医疗保险证、卡就医;异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销;“挂床”住院就医;要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品,由他人代作或代用等。从医疗机构来看,使用的方式主要有:伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据;使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用,较为严重的是将非医保支付病种(如车祸、

云南省医疗保险反欺诈管理规定

云南省医疗保险反欺诈 管理规定 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

云南省医疗保险反欺诈管理办法 (2014年2月14日通过,现予公布,自2014年5月10日起施行)云南省人力资源和社会保障厅云南省发展改革委 云南省公安厅云南省财政厅 云南省卫生厅云南省食品药品监督管理局第一条为了加强医疗保险基金征缴和使用管理,严厉查处医疗保险欺诈行为,确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用,根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规规定,结合本省实际,制定本办法。 第二条本办法所称医疗保险欺诈,是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中,故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。 本办法所称医疗保险反欺诈,是指社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。 本办法所称医疗保险反欺诈工作人员是指社会保险行政部门中具备行政执法资格,持有行政执法证件的工作人员。

第三条本省行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障等医疗保险反欺诈工作,适用本办法。 第四条医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。 第五条省、州(市)、县(市、区)社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。 社会保险行政部门在医疗保险反欺诈工作中应当履行以下职责: (一)指导、协调医疗保险反欺诈工作; (二)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉; (三)查处医疗保险欺诈行为; (四)移交应当由其他相关职能部门处理的医疗保险欺诈案件; (五)奖励举报人; (六)对用人单位参加医疗保险和参保人员享受医疗保险待遇的情况进行监督检查;[1] (七)对定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险定点服务机构进行监督检查; (八)聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计;聘请医疗专家或者具

定点医院医保建议汇总.doc

定点医疗安排医保办理工作中存在的问题及主张 一、三大目录方面: 1.药品目录方面 1.1 限药方面:目录中部分限药自身约束不合理或约束含糊,医院在实际操作中 难以精确掌握。如,部分抗生素,限重度感染,但血培育又是阴性,医师经验性 用药后病况缓解;参麦“限急重症抢救” ,到底是急症、重症和抢救仍是急重症 的抢救?卡文限小肠功用缺失,现在,医保审阅要求卡文仅胃肠道器质性病变使 用,实际上,胃肠功用缺失,有短暂性缺失,也有较长时刻的缺失,患者因各种疾 病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功用缺失;利伐沙班,现在仅用于关 系关节置换防备血栓,实际上,发生了血栓的患者,更应该将其用于医治。并且,现行药品目录已运转近 6 年,已不习惯临床医学的展开。 因而主张:社保局招集专家拟定“限药约束性规则解说” ,对可具体化的规则进 行具体化,难以具体化的规则清晰病种规模等,防止医院因与贵局审阅人员了解 不共同危害患者利益,糟蹋医保基金。一起,关于限药,应该在体系中有提示, 非约束规模内的疾病直接提示医师,自费处理。 1.2 主张对医保约束用药的药品目录及约束规模进行整理并作恰当的调整。尽量 结合临床教科书和药品运用说明书。 1.3 药品最小分类方面:医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加 存在与医疗准则不相符的问题。例如运用参松养心胶囊,一起给予速效救 心丸医保违规;抗结核医治利福平加异烟肼也得违规等。 因而主张:赶快修订该项规则,对契合医治惯例的叠加用药不予处分。 2. 医治项目方面 现在的医治项目目录,简直一切的理疗、针灸、恢复项目均约束在理疗科或 中医科运用。事实上,一些简略的不需求技术含量的理疗,临床科室均可进行。

打击欺诈骗保群众大会发言稿

打击欺诈骗保群众大会 发言稿 Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

打击欺诈骗保群众大会发言稿尊敬的各位领导、各位来宾、同志们、朋友们: 今天,XX医疗保障局召开“打击欺诈骗保”群众大会,根据会议安排,我谨代表XX医院作表态性发言: 医保基金是民生资金、红线资金,是老百姓的救命钱,近年来,全国各地医疗保险欺诈案件时有发生,有定点药店或参保人员通过串换药品、物品、倒卖医保药品、伪造虚假处方等方法套取现金,有医疗机构采用虚假住院、挂床住院等不法手段骗取医保基金,甚至有犯罪团伙以医疗机构为活动场所,以参保病人为目标人群,提供制售虚假发票骗保“一条龙服务”。这些行为严重破坏了医保管理秩序,严重侵害了医保基金安全,严重影响了社会风气和危害了人民群众的切身利益。为进一步整顿和规范医疗保险秩序,严厉打击欺诈骗保的违法违规行为,切实保障医保基金的安全运行。医疗机构应当根据城乡居民医疗保险的相关政策规定和服务协议,积极开展医保相关工作。我院将以身作则,坚持并率先做好以下几点: 一、提高思想认识,严肃规范管理 成立以院长为组长、以院分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的医保工作领导小组,明确分工责任到人,确保医保工作目标任务的落实。每月定期组织全院医护人员认真学习有关文件和观看“打击欺诈骗保”警示片,运用反面典型案例,开展“以案说纪、以案说法”教育活动,加强警示教育,防微杜渐,防患于未

然。大力开展和广泛宣传反欺诈骗保活动。并针对本院工作实际,查找差距,积极整改。加强自律管理、自我管理。严格按照我院与医保局签定的《XX县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求:合理、合法、规范地进行医疗服务,坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生,保证医保基金的安全运行。 二、严格落实医保管理制度,优化医保服务管理 结合本院各科室工作实际,建立健全各项医保管理制度,突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施,规定各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类医疗文书、及时将真实医保信息上传医保部门。开展优质服务,设置就医流程图,方便参保人员就医。严格执行分级诊疗政策。严格执行基本医疗保险用药管理规定,所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价并在本院门诊大厅LED屏滚动播放,并提供费用明细清单,坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证,坚决杜绝冒名顶替及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定,严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目必须征求参保人员同意并签字存档。 三、建立长效控费机制,完成各项控费指标 我院医保办联合医、护、药一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过

2021年“医保骗局”折射出医保制度亟待完善

近日,央视焦点访谈报道出医保骗局内幕,诊断是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“托”的带领下,来医院做假诊断,假住院、假报销,每个人都可以领到医院几百元的补助,但最终大部分钱财被医院骗取,导致国家为了解决老百姓看病难、看病贵等问题,投入的大笔资金流失了。近年来社会医疗保险欺诈案件愈演愈烈,这对我国医保行业产生了很大的影响,也造成了严重损失,亟待引起重视。 主要存在以下几方面问题 一是医疗保险支付制度存在漏洞。一方面,从“第三方支付”字面意思,患者认为不需要他们支付所需的费用,会导致私人成本与社会成本相分离的后果; 在“第三方支付”的制度下,因为医务人员和投保人的利益没有冲突,所以医务人员和投保人想要得到更多的利益会合伙来欺骗保险机构等与保险有关的部门。另一方面,“后付制”的支付方式让医务人员觉得可以提供过渡医疗服务的可能。二是医保价格补偿机制不合理。医疗保险价格补偿机制不够完善,造成医疗机构的收益与医疗成本成正比,这样就会产生诱导需求的能力。例如,报销的条件就是住院,不住院的话就得不到报销。那么这等于就是变相的鼓励患者去住院,小病大治。三是医疗保险缴费比例不协调。我国的基本医疗保险基金是依据工人工资的总数的一定占比来收取的,它的内涵是实现团体和私人一起筹措社会医疗保险基金,然而需要缴纳的费用在各行各业都是不同的,这样就会导致医疗保险基金收取上产生一定的不公平现象。四是医保统筹协调机制不健全。我国社会医疗保险不同的地区之间是有较大差异的,没有一个统一管理的机制,投保地区的医疗保险相关机构与外地患者、不同地区的医院之间缺乏一个统一管理的机制,这样就使得外地就医中出现了许多的欺诈行为。因为医疗信息的共享现在还只是初步发展阶段,还没有形成一个圈子,这样在一定程度上就加大了保险公司审核资料的难度,为医疗保险欺诈行为造了有利的条件。 对策建议 一是出台相关法律法规。国家应该制定一些关于医疗保险反欺诈的法律法规,大力惩治那些涉及医保欺诈的人,起到震慑作用。二是推进医疗体制改革。大力推进医疗体制改革,对滥用药和过度医疗的问题进行处理,改变管理模式。三是加大惩治欺诈力度。监管部门对医保欺诈行为要加大罚款上限,对于情节严重的医保欺诈行为,报送至司法部门进行处理。四是完善异地就医相关体制。建立联省就医制度,降低异地就医的各方面困难,搭建异地就医的结算平台。 1

相关主题
相关文档 最新文档