第十四章 分娩期并发症
学习目标
1.掌握产后出血的临床表现、护理及产后 出血的预防；
2.掌握先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表 现、护理措施及预防；了解子宫破裂的 分类。
第三节 子宫破裂
Rupture of uterus
临床病例
l孕妇徐某，36岁，以“剖宫产术后6年，停经37＋3周”为主诉入院。6年前孕足月 因“产程进展停滞”（具体不详）于我院行剖宫产娩一女婴，重3.3kg，手术顺利， 术后无发热，腹部切口愈合良好，无产后出血。入院体检：下腹见一长约10cm横 形手术疤痕。腹隆起，软，未扪及宫缩，宫体无压痛。产科检查：腹围103cm，宫 高36cm，胎位LOP，胎心140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.1kg，骨盆径线 测量25-27.5-20-8.0cm，肛查宫口未开。诊疗计划：1.产前护理常规、二级护理。
2．完善血、尿常规，生化全套、凝血功能、OGTT、B超等辅助检查。3.病情告知： 与孕妇及其家属谈话，告知疤痕子宫，若有产兆，选择分娩方式：1）经阴道试产 存在疤痕破裂出血危及母儿生命可能，以及头盆不称、胎儿窘迫。2）若剖宫产， 手术存在相应的风险及并发症如麻醉意外、母儿猝死、产后出血、切口感染等。
剖宫产儿综合征发生如新生儿吸入性肺炎，脑室出血，新生儿多动症，认知功能 低下等。及再次妊娠时机及分娩方式问题；多次孕产史，易胎盘粘连、植入，产 后出血等；头浮潜在头盆不称，难产，脐带绕颈等可能，如并发胎膜早破则有脐 带脱垂，脐带受压，胎儿猝死可能。其表示理解，要求阴道试产并签字。
临床病例
l2月26日10：00进入产程，13：00进入产房待产，查宫口开2cm，先露棘 上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/2min。17：00宫口开3cm，先露棘上2cm， 宫缩中35s/2min，18：30产妇诉下腹疼痛且较烦躁，给予氧气吸入，18： 40产妇诉膀胱涨小便不能自解，予导尿，色暗红、量约300ml，18：50胎 心在宫缩后波动在105－115之间，报告医生，予5％GS250＋内给氧1.0静 滴，19：10宫口开3cm，先露棘上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/1－2min至 持续性，子宫下段较饱满，子宫体平脐部位凹陷，有轻压痛，报告医生， 按医嘱给抑制宫缩药并做好剖宫术前准备。(19：30孕妇诉下腹剧痛，导 尿呈血尿，阴检宫颈只能触及部分边缘，摸不清先露部，子宫停止收缩。
孕妇面色苍白，出冷汗，Bp70／40mmHg，P124次/分，全腹压痛、反跳痛， 腹壁下可清楚扪及肢体，胎心未闻及。阴道口有鲜血流出，立即给予两 路静脉输液，给氧，术前准备，就地进行剖宫产术。)
【定义及分类】
l子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生 破裂。国外报道其发生率为0.08%～0.005%。
l分类
–时间：妊娠期 分娩期
–程度：完全性（与腹腔相通） 不完全
–部位：子宫体部 子宫下段
–原因：自发性 损伤性
【病因】
l梗阻性难产
–是子宫破裂最常见的原因
–骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常
–胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄
l子宫收缩药物使用不当
﹣分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素
–分娩前使用前列腺素栓剂(普贝生含前列腺素E2) –导致子宫收缩过强造成子宫破裂
–高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂
【病因】
l瘢痕子宫
﹣剖宫产或子宫肌瘤剔除术
﹣子宫肌壁留有瘢痕
﹣宫腔内压力增高可使瘢痕破裂
l产科手术损伤
–宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术
–毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂
–强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂
【临床表现】
l先兆子宫破裂
症状：
–下腹剧痛难忍、拒按、烦躁不安、呼叫、
排尿困难甚至形成血尿
体征（四大主要临床表现）：
–病理缩复环
–下腹部压痛明显
–胎心率改变或听不清
–血尿
病理缩复环
l因胎先露部下降受阻， 子宫收缩过强，子宫体 部肌肉增厚变短，子宫 下段肌肉变薄拉长，在 两者间形成环状凹陷， 称为病理缩复环。
【临床表现】
l子宫破裂
症状：
–突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全
腹呈持续性疼痛；
–产妇出现面色苍白、出冷汗、血压下降等
休克征象。
l子宫破裂
体征：休克表现
- 全腹有压痛及反跳痛；
- 在腹壁下可扪及胎体；缩小宫体位于胎儿侧方；
- 胎心消失；
- 阴道可能有鲜血流出，量可多可少。
l不完全性子宫破裂：
﹣子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整﹣宫腔与腹腔不相通
﹣子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见
﹣常缺乏先兆破裂症状
﹣仅不全破裂处有明显压痛
l完全性子宫破裂：
–子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通
–下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止
–脉搏细数血压下降休克征象
–腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及
胎体子宫位于侧方
–胎心胎动消失
–胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。
【诊断】
l具备子宫破裂的诱因和高危因素：
- 主要是诱发破裂的既往史和现病史如梗阻性难产、 滥用宫缩剂、疤痕子宫等。
l症状：
- 临产后强的宫缩、血尿、突感撕裂样腹痛、伴恶 心、呕吐、阴道出血等。
l胎儿监护：胎心率变化
l腹部检查：病理缩复环，腹膜刺激征，腹壁下 可扪及胎体。
l阴道检查：子宫颈口回缩，下降的胎先露上升。 l B超检查：
l实验室检查：血、尿
【对母儿影响】
l易导致胎儿死亡：
-死亡率可达90%。
l孕产妇：
-子宫破裂导致大量失血及感染，危及生命。
-死亡率可达12%。
【治疗原则】（先兆子宫破裂）? 立即抑制子宫收缩
﹣肌注哌替啶100mg
﹣或静脉全身麻醉
? 立即行剖宫产术
【治疗原则】 （子宫破裂）
? 在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎 儿是否存活均应尽快手术治疗
? 手术治疗
﹣破口整齐无明显感染者可行修补术
﹣破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术
﹣破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术
? 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染
? 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、 包扎腹部后方可转送。
【预防】
l 1.加强孕期保健，定期产前检查：
-对有剖宫产史的病人应提前住院；
l 2.严格掌握缩宫素使用指征：
-胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等禁止使用
-剖宫产史、疑巨大儿等应慎用
-应用缩宫素时应注意用法、用量、浓度及低速，专人监护，
禁止胎肩娩出前肌注缩宫素。
l 3.严格各种阴道手术指征；
l 4.密切观察产程，及时识别异常；
l 5.严格剖宫产指征：
89系统精讲-妊娠、分娩和产褥期-第二十二、二十三、二十四节子宫破裂、产褥感染、晚期产后出血
1.31岁，剖宫产术后8天，发生典型产褥感染的临床表现，最常见的表现是 A.急性输卵管炎 B.急性外阴、阴道炎 C.急性盆腔结缔组织炎 D.急性子宫内膜炎 E.急性腹膜炎 【答案】:D 【解析】:急性子宫内膜炎、子宫肌炎在产褥感染中最常见，病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎，两者常伴发。 2.29岁，剖宫产术后8天，发生产褥期感染的临床表现，其病因下列错误的是 A.产道本身存在细菌 B.妊娠末期性交、盆浴 C.医务人员的手、呼吸道接触 D.各种手术器械的接触 E.缩宫素的使用 【答案】:E 【解析】:考察产褥感染的病因。产褥感染的来源有两种，一是自身感染，正常孕产妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病；二是外来感染，有外界的病原体侵入生殖道而引起的感染，常由被污染的衣物、用具、各种手术诊疗器械等接触病人后造成感染。 3.25岁，剖宫产术后8天，发生急性子宫内膜炎临床表现，正确的护理诊断是 A.体温过高 B.疼痛 C.知识缺乏 D.焦虑 E.以上诊断都正确 【答案】:E
【解析】:考察产褥感染的护理诊断。产褥感染的护理诊断：疼痛，与产褥感染有关（伤口疼痛、腹部疼痛、高热致头痛）；体温过高，与产褥感染有关；焦虑，与自身疾病及母子分离有关；知识缺乏，缺乏产褥感染的知识。 4.女性31岁，阴道分娩后发生晚期产后出血，治疗方法上采用 A.必要时子宫切除 B.给予宫缩剂、止血剂 C.给予抗生素预防感染 D.刮宫术 E.以上说法均正确 【答案】:E 【解析】:考察晚期产后出血的治疗原则。少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂以及支持疗法及中药治疗。疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。 5.女性30岁，阴道分娩后发生晚期产后出血，是指发生时间多为 A.产后12小时 B.产后3～5天 C.产后1～2周 D.产后4～6周 E.产后6～8周 【答案】:C 【解析】:考察晚期产后出血的特点。晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。胎盘、胎膜残留这是最常见的原因，多发生于产后10天左右。 6.女性28岁，阴道分娩后发生晚期产后出血，最常见的原因是 A.胎盘附着面复旧不全 B.蜕膜残留 C.肿瘤 D.子宫内膜炎 E.胎盘、胎膜残留
产后大出血的定义： 胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。 产后大出血的发生因素： 引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。 （1）子宫收缩乏力：影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。 常见因素有： （2）①全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用。 ②产科因素：产程延长，体力消耗过多；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。 ③子宫因素：多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿；子宫肌壁损伤（剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤）；子宫肌肉发育不良或病变（子宫畸形或肌瘤等）。 （2）胎盘因素：按胎盘剥离状况可分为以下类型。①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全； ②胎盘粘连或植入；③胎盘部分残留。 （3）软产道损伤：较少见，严重时引起产后出血，需手术及时修补。常发生于阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。 （4）凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血（DIC），凝血功能障碍引起出血。产妇合并有血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血，凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血窦出血。 产后大出血的急救护理： (1)一旦患者出现产后大出血，护理人员一定要镇定、果断、工作有序。在迅速主动采取止血措施的同时通知医生。 (2)迅速有效地补充血容量，建立两条以上的静脉通道，必要时使用留置针头。密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤颜色、表情等生命体征的变化，正确掌握静脉输液的速度，以免输液过快、过多而发生肺水肿。 (3)保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，采取面罩法给氧，流量4 L/min～6 L/min。吸氧过程中应密切观察吸氧的效果。 (4)经手按摩子宫底，刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。在按摩过程中将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩，从而达到止血的目的。 (5)协助医生边抢救边查原因，进行及时有效地止血，做好各种检查和抽血交叉配血的相关工作。如果保守治疗效果差，积极协助做好相关术前准备。 (6)取平卧位，必要时取头低足高位，有利于下肢静脉血回流，注意保暖，预防并发症。 (7)给以心理护理，耐心解释，解除患者紧张、恐慌的不良情绪，以友善的态度、娴熟的技术赢得患者及家属的信任，争取抢救时机。 (8)产后注意加强营养，并做好抗感染治疗及纠正贫血。 健康教育： １、加强产褥期康复技巧宣教，教会产妇按摩子宫和检查子宫恢复的方法，指导产妇对会阴部伤口进行自我护理，按时进行复查，发现异常及时就诊。 ２、产褥期禁止盆浴、性生活，勤换内衣，保持皮肤清洁，做好个人卫生
产后大出血的抢救流程 一、定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 二、出血原因及治疗原则： （1）子宫收缩乏力 1)按摩子宫: 经腹壁单手按摩子宫,或双手压迫子宫,在消毒情况下，术者一手戴无菌手套握拳顶住阴道前穹窿的子宫前壁，另一手在腹部按压子宫的后壁，双手相对，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫直至宫缩恢复正常。。。。。..文档交流 2）A、催产素：10u加生理盐水。500ml静脉滴注,必要时10U直接行宫体注射.催产素不宜快速静注,以免因血管平滑肌松弛导致低血压。。..。..文档交流 B、麦角新碱0.2-0。4mg肌注或静脉快速滴注。 C、前列腺素:米索前列醇200μg舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹隆；地诺前列酮0。5-1mg直接行宫体注射。。。.。。。文档交流3)宫腔纱布填塞，纱布条于术后24小时后取出。 4）缝扎或栓塞子宫动脉上行支或双侧髂内动脉。 5）抢救无效可行子宫次全切除术或全子宫切除术. （2）胎盘因素 胎盘滞留：应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。胎盘残留：如果手剥离有困难时可行钳刮术或刮宫术。考虑胎盘植入切忌强行剥离,以手术切除子宫为宜.。。.。。.文档交流
(3）软产道损伤：应彻底止血，逐层缝合裂伤。 （4）凝血功能障碍:在排除其它原因的情况下尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。。.。。.。 文档交流 三、出血性休克抢救: 原则：去除病因，补充血容量,纠正微循环，增进心功能，恢复正常代谢 1、取平卧位，吸氧,保暖。 2、开通两条静脉，必要时行静脉切开。 3、补充血容量（累计丢失量估计）先晶体后胶体，先快后慢。 晶体：以平衡液首选1000-2000ml最初20分钟可快速输入1000ml。胶体：当失血2000ml以上时应补充1400ml（占失血量的70％）及其他液体;当失血在3000ml以上时应补充2400ml(80％)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量.人工胶体液24小时不超过 1000ml 。..。...文档交流 当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量＞30ml/h，脉压差＞20mmHg。 4、纠正酸中毒,应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能. 5、使用广谱抗生素防治感染。 文档交流感谢聆听
产后出血患者的观察及护理 目的研究分析产后出血患者的临床症状和护理效果。方法选取我院2013年2月～2014年3月收治的64例产后出血患者，随机分为对照租和观察组，每组各32例，给予对照组常规护理，给予观察组综合护理，观察两组患者的护理情况。结果两组患者通过护理后，观察组护理干预后的焦虑、恐惧心理评分明显低于对照组。观察组患者的住院时间、产后出血量等均少于对照组，差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。结论护理人员需要加强对产后出血患者的临床观察，根据患者的实际病情采取有针对性的护理措施，从而有效的控制产后出血，减少患者的焦虑、恐惧心理，促进患者早日康复。 标签：产后出血；患者；护理措施 产后出血指的是临床上比较常见的一种产后并发症，在胎儿出生的24h内，产妇阴道出血量超过500ml，或者在产后2h内出血量超过400ml。产后出血是导致我国产妇死亡的主要原因，因此，护理人员在产后需要密切关注患者的临床症状，如果发生产后出血应立即通知医生，根据患者的病情采取相对应的治疗措施，避免危险的发生，降低产妇的病死率。另外，由于产妇的自身身体素质、出血量等不同，预后将会对产妇和新生儿的健康具有一定的影响，护理人员就需要加强对患者的临床症状进行观察，采取相应的护理措施[1]。本研究通过对我院收治的64例产后出血患者为研究对象，给予相关的护理措施，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2013年2月～2014年3月收治的64例产后出血患者，随机分为对照租和观察组，每组各32例。年龄22～42岁，平均年龄为（26.15± 2.01）岁。剖宫产42例，阴道分娩22例；初产妇35例，经产妇29例。产后出血原因：宫缩乏力39例，胎盘因素17例，软产道损伤7例，产后尿潴留1例。两组患者年龄、病因等一般资料无明显差异，具有可比性。 1.2方法给予对照组常規护理，观察患者的临床症状，并给予患者一定的常规指导。取患者平卧位，适当的抬高患者的下肢，以便利于静脉回流，确保重要脏器的供血供氧。告知患者注意保暖，多饮水。给予观察组综合护理，其具体的护理措施如下。 1.2.1心理护理由于产妇产后出血会产生不同程度的恐惧、焦虑等不良情绪，护理人员需要和产妇进行及时的沟通和交流，应以真诚的语言，愉快的情绪，友善的态度，耐心细致的替患者排忧解难，帮助患者树立起对产后出血的正确态度，使之以最佳的心理和生理状态配合治疗和护理。告知患者产后出血的相关知识和处理方式以及后果等，倾听患者的内心想法，并采取相应的心理疏导，缓解患者的不良心理。如果产后出血症状没有得到缓解，需要及时通知医生，遵循医生的医嘱服用药物。对所进行的操作要给予解释，告知患者，鼓励产妇增进饮食和补充足够的水分，有利于产妇的身体恢复。部分产妇不满意新生儿性别而有情
1.31岁，剖宫产术后8天，发生典型产褥感染的临床表现，最常见的表现是 A.急性输卵管炎 B.急性外阴、阴道炎 C.急性盆腔结缔组织炎 D.急性子宫内膜炎 E.急性腹膜炎 【答案】:D 【解析】:急性子宫内膜炎、子宫肌炎在产褥感染中最常见，病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎，两者常伴发。 2.29岁，剖宫产术后8天，发生产褥期感染的临床表现，其病因下列错误的是 A.产道本身存在细菌 B.妊娠末期性交、盆浴 C.医务人员的手、呼吸道接触 D.各种手术器械的接触 E.缩宫素的使用 【答案】:E 【解析】:考察产褥感染的病因。产褥感染的来源有两种，一是自身感染，正常孕产妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病；二是外来感染，有外界的病原体侵入生殖道而引起的感染，常由被污染的衣物、用具、各种手术诊疗器械等接触病人后造成感染。 3.25岁，剖宫产术后8天，发生急性子宫内膜炎临床表现，正确的护理诊断是 A.体温过高 B.疼痛 C.知识缺乏 D.焦虑 E.以上诊断都正确 【答案】:E
【解析】:考察产褥感染的护理诊断。产褥感染的护理诊断：疼痛，与产褥感染有关（伤口疼痛、腹部疼痛、高热致头痛）；体温过高，与产褥感染有关；焦虑，与自身疾病及母子分离有关；知识缺乏，缺乏产褥感染的知识。 4.女性31岁，阴道分娩后发生晚期产后出血，治疗方法上采用 A.必要时子宫切除 B.给予宫缩剂、止血剂 C.给予抗生素预防感染 D.刮宫术 E.以上说法均正确 【答案】:E 【解析】:考察晚期产后出血的治疗原则。少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂以及支持疗法及中药治疗。疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，应行刮宫术。 5.女性30岁，阴道分娩后发生晚期产后出血，是指发生时间多为 A.产后12小时 B.产后3～5天 C.产后1～2周 D.产后4～6周 E.产后6～8周 【答案】:C 【解析】:考察晚期产后出血的特点。晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。胎盘、胎膜残留这是最常见的原因，多发生于产后10天左右。 6.女性28岁，阴道分娩后发生晚期产后出血，最常见的原因是 A.胎盘附着面复旧不全 B.蜕膜残留 C.肿瘤 D.子宫内膜炎 E.胎盘、胎膜残留
产后大出血的演练脚本 -----产后大出血的应急预案演练 一、演练目的 1、为提高我科室医护人员发生产后大出血反应等突发事件时的应急处理能力 2、考验医护人员的协调能力 3、考核医护人员掌握产后出血急救流程 二、演练时间及地点 时间：2018年10月7日上午九点 地点：广德路院区妇产一科 三、演练背景及记录 1，剖宫产术后，患者子宫收缩不良，阴道流血多 2．立即告知医生，并予以子宫按摩，监测生命体征 3，遵医嘱予缩宫素等止血剂应用 4，向上级领导汇报. 5、给予保留导尿，氧气吸入，及心理护理 四、演练过程 地点：病房 场景及过程: 旁白：10:48患者由手术室返回病房，护士甲到病床前接患者，按摩宫底，阴道出血100ml 1、护士甲：小乙快帮我通知医生，赵梅阴道出血100毫升 旁白：护士甲在请求支援的同时，迅速安置患者平卧位头偏向一侧，并给予氧
气吸入、心电监护、保持患者呼吸道通畅，监测生命体征，按摩子宫，遵医嘱立即给予腹部置冰袋6小时。 2、护士乙推抢救车到病房配合急救，迅速建立第二条静脉，与此同时医生来到病房，按摩宫底，给予患者卡孕栓2mg舌下含服，嘱给予患者NS250ml+缩宫素20u静滴，通知血库为患者备悬浮红细胞2u,血浆400ml。护士甲复述医生口头医嘱，，医生确认无误后给药，护士乙做好用药记录及病情观察，医生将医嘱写在医嘱本上。 3、护士乙行心电监护，快速报告：血压110/60mmHg，脉搏：90次/分，血氧饱和度98%（吸氧气），护士甲报告患者神志清，精神差，宫底脐下一指，腹软，持续按摩子宫，阴道出血100ml. 4、护士丙于11:20由血库取血归来，医生核对、与护士甲双人核对，即刻输入悬浮红细胞2u，护士乙报告血压101/49mmHg，脉搏：91次/分，血氧饱和度98%（吸氧气），护士甲按摩子宫，宫底脐下一指，阴道出血100ml，遵嘱观察 5、12:30患者血压100/48mmHg，脉搏：90次/分，血氧饱和度98%，护士甲按摩宫底宫底脐下一指，腹软，阴道出血100ml，悬浮红细胞输入中，遵嘱观察。 6、13:45护士乙报告患者血压97/60mmHg，脉搏：81次/分，血氧饱和度98%，悬浮红细胞输入中，护士甲按摩宫底，脐下一指，患者术后至目前阴道出血共420ml，护士甲遵医嘱给予患者麦角新碱一支肌肉注射，NS250ml+缩宫素20u静滴，即刻取血细胞分析和高凝常规，再次联系悬浮红细胞2u,密切观察阴道出血情况,化验结果回报：WBC:22.77*109、N:95.3%、HGB:131g/L、PLT150*109、D-二聚体46.6mg/L纤维蛋白原浓度：2.61g/L，抗凝血酶3:73.3%，遵嘱观察，护士甲密切观察病情。 6. 14:20护士乙报告患者意识清楚，血压105/60mmHg，脉搏：66次/分，血氧饱和度98%，宫底脐下一指，腹软，阴道出血100ml,遵嘱观察。 7、16:10护士乙报告患者血压108/61mmHg，脉搏：86次/分，血氧饱和度97%术中术后阴道出血共1680ml，输入悬浮红细胞4u，冷冻血浆400ml,输液4000，尿量1800ml,遵嘱即刻取血细胞分析和高凝常规，WBC:21.56*109、N:95.4%、HGB:130g/L、PLT143*109、D-二聚体15.89mg/L纤维蛋白原浓度：2.52g/L，抗凝血酶3:74.7%，
第十四章 分娩期并发症
学习目标 1.掌握产后出血的临床表现、护理及产后 出血的预防； 2.掌握先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表 现、护理措施及预防；了解子宫破裂的 分类。
第三节 子宫破裂 Rupture of uterus
临床病例 l孕妇徐某，36岁，以“剖宫产术后6年，停经37＋3周”为主诉入院。6年前孕足月 因“产程进展停滞”（具体不详）于我院行剖宫产娩一女婴，重3.3kg，手术顺利， 术后无发热，腹部切口愈合良好，无产后出血。入院体检：下腹见一长约10cm横 形手术疤痕。腹隆起，软，未扪及宫缩，宫体无压痛。产科检查：腹围103cm，宫 高36cm，胎位LOP，胎心140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.1kg，骨盆径线 测量25-27.5-20-8.0cm，肛查宫口未开。诊疗计划：1.产前护理常规、二级护理。 2．完善血、尿常规，生化全套、凝血功能、OGTT、B超等辅助检查。3.病情告知： 与孕妇及其家属谈话，告知疤痕子宫，若有产兆，选择分娩方式：1）经阴道试产 存在疤痕破裂出血危及母儿生命可能，以及头盆不称、胎儿窘迫。2）若剖宫产， 手术存在相应的风险及并发症如麻醉意外、母儿猝死、产后出血、切口感染等。 剖宫产儿综合征发生如新生儿吸入性肺炎，脑室出血，新生儿多动症，认知功能 低下等。及再次妊娠时机及分娩方式问题；多次孕产史，易胎盘粘连、植入，产 后出血等；头浮潜在头盆不称，难产，脐带绕颈等可能，如并发胎膜早破则有脐 带脱垂，脐带受压，胎儿猝死可能。其表示理解，要求阴道试产并签字。
临床病例 l2月26日10：00进入产程，13：00进入产房待产，查宫口开2cm，先露棘 上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/2min。17：00宫口开3cm，先露棘上2cm， 宫缩中35s/2min，18：30产妇诉下腹疼痛且较烦躁，给予氧气吸入，18： 40产妇诉膀胱涨小便不能自解，予导尿，色暗红、量约300ml，18：50胎 心在宫缩后波动在105－115之间，报告医生，予5％GS250＋内给氧1.0静 滴，19：10宫口开3cm，先露棘上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/1－2min至 持续性，子宫下段较饱满，子宫体平脐部位凹陷，有轻压痛，报告医生， 按医嘱给抑制宫缩药并做好剖宫术前准备。(19：30孕妇诉下腹剧痛，导 尿呈血尿，阴检宫颈只能触及部分边缘，摸不清先露部，子宫停止收缩。 孕妇面色苍白，出冷汗，Bp70／40mmHg，P124次/分，全腹压痛、反跳痛， 腹壁下可清楚扪及肢体，胎心未闻及。阴道口有鲜血流出，立即给予两 路静脉输液，给氧，术前准备，就地进行剖宫产术。)
一产后出血的定义 胎儿娩出后24h内产妇的出血量超过500ml者为产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)。产后出血是产科常见的严重并发症,是导致孕产妇死亡的主要原因之一。早期诊断和及时治疗是成功控制产后出血、降低其发病率和死亡的关键。现将产后出血的诊断和处理分别叙述如下。 1 产后出血的诊断 产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两部分。 1·1 产后出血量的估计: 分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出,往往很难判断出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上,因此出血量很难准确估计,有时估计的失血量为实际失血量的一半。正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。 1·1·1 目测法: 根据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估计出血量。目测法与估计者的经验有关,有很强的主观性。估计的出血量往往比实际出血量少。 1·1·2 容积法: 用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血量的方法。 1·1·3 面积法: 按事先测量过的血液浸湿面积10cm×10cm为10ml, 15cm×15cm为15ml。1·1·4 称重法: 将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量,按血液比重1·05g换算为1ml。 除了以上直接测量外,如果出血量较多,已经发生失血性休克,根据孕妇的生命体征可以判断失血量。通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加30%~60%,如果产后出血量接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容量下降。
(1)如果收缩压≤80mmHg,脉压≤25mmHg或心率≥140次/min,表示血容量不足,失血量>800ml。 (2)根据产后血红蛋白下降的幅度也可以判断产后出血量。如果孕期的血红蛋白正常,红细胞比容和血红蛋白下降30%,表示失血量>1000ml。(3)如果孕妇的尿量<25ml/h,表示失血量>2500ml。 (4)如果有条件监测中心静脉压,补充液体和血液后,孕妇的中心静脉压不升高,表示血容量不足。根据补充的液体量也可推算出失血量。 1·2 病因诊断: 产后出血多为胎盘剥离面的大量出血和/或软产道及邻近结构的损伤所致。宫缩乏力、不同程度的胎盘滞留,包括胎盘粘连及软产道裂伤是产后出血的主要原因。其中宫缩乏力约占产后出血的50%,软产道裂伤占20%,胎盘因素占5%~10%,子宫内翻是极罕见的原因。近年来, Zelop等[1]认为胎盘粘连现已超过宫缩乏力成为导致严重产后出血而必须切除子宫的最常见原因。 1·2·1 宫缩乏力: 宫缩乏力所致的出血多发生在胎盘娩出之后,表现为间歇性出血,可混有血块。触诊子宫柔软,轮廓不清,按摩子宫或注射宫缩剂后出血减少或停止。宫缩乏力常常发生在大量应用卤化物类麻醉剂、镇静剂;催产素引产或加用其他增强宫缩的药物等;巨大儿、多胎及羊水过多等引起的子宫过度扩张;多次宫腔操作史及多次妊娠分娩、疤痕子宫等造成的子宫肌层损伤;子宫先天异常;有急、慢性病史或体虚者;前置胎盘附着部位缩复不良及子宫胎盘卒中等。 1·2·2 软产道裂伤: 妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时若发生软产道裂伤,失血量可以很大,特别是当裂伤累及阴道上部、宫颈及子宫时,止血往往较为困难。其原因多为急产、巨大儿、产科手术及会阴组织本身弹性差。包括会阴、阴道、肛提肌的损伤、宫颈裂伤及子宫下段裂伤。软产道裂伤多在胎儿娩出后立即出现阴道流血,呈持续性,检查可见明确裂伤并有活动性出血;外阴血肿:产后未见阴道大量流血,但可有严重的会阴疼痛及突然出现的张力大、有波动感的肿物,表面皮肤颜色有变;阴道下段血肿:症状与外阴血肿相似,上段血肿可有胀痛或排便感;阔韧带血肿:常为宫颈及阴道穹隆部的深撕裂,子宫侧壁的不全裂伤等,出血多时,血液可沿腹
产后出血护理常规 产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。 病因 产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。 1.宫缩乏力 是产后出血最常见的原因，占70%。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；②产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；③子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。 2.胎盘因素 占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。 3.软产道裂伤 软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产；软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。 4.凝血功能障碍
2019年3月C 第6卷/第9期Mar. C. 2019 V ol.6, No.9 113 实用妇科内分泌电子杂志 Electronic Journal Of Practical Gynecologic Endocrinology 瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症发生情况的分析 周?玉 （盐都区潘黄街道社区卫生服务中心，江苏 盐城 224001） 【摘要】目的?分析瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症发生情况。方法?回顾性分析我院在2016年6月至2017年12月期间收治的18例二次妊娠合并瘢痕子宫的剖宫产妇，所有产妇均行腰硬联合麻醉，切除瘢痕，从原切口进入产妇腹腔。分离发生黏连的部位，在子宫下段进行横向切口，与瘢痕位置相距应超过2 cm 。统计分析所有产妇剖宫产术后并发症的情况。结果?18例产妇共5例术后出现并发症。其中，3例产妇的并发症以粘连为主，1例产妇出现子宫瘢痕不完全破裂，1例为产后出血。术后并发症的总发生率达27.78%。结论?瘢痕子宫二次妊娠剖宫产的并发症显著增多，所以应严格控制非医学指征剖宫产，降低剖宫产率，提高产科质量，保障育龄妇女生殖健康。 【关键词】瘢痕子宫；二次妊娠剖宫产；术后并发症；生育质量 【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.9.113.02 近年来，随着临床剖宫产技术的不断提升，其安全性与成功率也随之显著提高，再加上剖宫产术可明显减轻产程的痛苦，越来越多的产妇倾向于选择剖宫产作为分娩方式[1]。但是，剖宫产手术会导致子宫的外源性创伤，从而形成瘢痕子宫，若日后再次妊娠剖宫产的话，就会存在诸多风险，如：子宫破裂、盆腹粘连、术中出血等[2]。所以，临床上应严格控制剖宫产的开展标准与频率，在充分考虑产妇自身实际分娩指标的前提下，鼓励其选择阴道分娩；若产妇由于相关指标不过标等特殊情况无法进行阴道分娩，医务人员应把握好剖宫产手术中的切口技术，严格控制瘢痕组织面积，尽量防止产妇今后二次妊娠可能会出现的一系列并发症，提升分娩质量。 本文回顾性分析我院2016年6月至2017年12月期间收治的18例二次妊娠合并瘢痕子宫的剖宫产妇，重点分析瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症的发生情况，为瘢痕子宫二次妊娠患者临床治疗提供参考，从而提高此类孕妇的生育安全。现报告如下： 1?资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2016年6月至2017年12月期间收治的18例二次妊娠合并瘢痕子宫的剖宫产妇作为研究对象，年龄在23岁至43岁之间，平均年龄（28.13 4.32）岁；孕周36周至40周，平均孕周（38.01 0.92）周。 1.2 方法 18例产妇均行腰硬联合麻醉，切除瘢痕，从原切口进入产妇腹腔。分离发生黏连的部位，在子宫下段进行横向切口，与瘢痕位置相距应超过2 cm 。统计分析所有产妇出现并发症的情况。 2?结?果 18例产妇共5例术后出现并发症。具体如表1所示。表1 瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症统计表（n [%]） 总例数粘连子宫瘢痕不完全破裂产后出血 总发生率18 3(16.67%) 1(5.56%) 1(5.56%) 27.78% 其中，3例产妇的并发症以粘连为主，1例产妇出现子宫瘢痕不完全破裂，手术中可见产妇子宫的下段瘢痕肌层缺失，只看到浆膜层，1例为产后出血。术后并发症的总发 生率达27.78%。 3?讨?论 近年来，随着医学技术的不断发展，剖宫产无痛理论已深入人心，再加上一些年轻的产妇对分娩剧痛有着较强烈的惧怕感，甚至有产妇担心阴道分娩会造成阴道松弛而影响日后性生活[3]。因此，越来越多的产妇主动要求行剖宫产术完成分娩。但剖宫产术会对子宫造成损伤，术后子宫会出现瘢痕，医学上称为瘢痕子宫。 剖宫产术本是处理难产及高危妊娠的医学手段，合理行剖宫产术，可降低高危孕妇和围生儿的病死率，确保母婴安全[4]。然而若剖宫产运用不当，则其获得的益处就会远低于其近远期并发症所带来的害处。 本文研究结果显示：瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症发生率较高，达27.78%，这在一定程度上与产妇子宫壁的解剖结构在首次剖宫产中受到损伤有关。因此，临床上应提倡自然分娩，降低剖宫产手术的比例，以减少瘢痕子宫的发生，对二次妊娠时的风险因素进行规避。 4?体?会 随着国家对人口政策的调整，瘢痕子宫再度妊娠比例逐年上升，相关问题不断呈现。下面笔者谈一下有关瘢痕子宫二次妊娠行剖宫产方面的一些体会： （1）瘢痕的主要成份是纤维结缔组织，肌细胞的成分减少，弹性欠佳。当瘢痕子宫二次妊娠达到晚期时，子宫增大明显，尤其是临产后子宫收缩会显著加剧，瘢痕就有可能出现破裂。 （2）瘢痕子宫再次妊娠相对是存在一定风险的，可能会出现子宫破裂、盆腔粘连、产后出血等并发症，严重者可能还会危及产妇的生命。其中，子宫破裂可分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂常缺乏先兆破裂症状，故有瘢痕子宫高危因素者应做好产前检查，提前入院待产。剖宫产术后发生盆腔粘连的几率较高，术中应注意无菌操作，盆腔清理干净，切口分层缝合，对合对位要好。产后出血，瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术中易影响子宫肌纤维收缩，而导致产后出血；前次剖宫产子宫肌壁损伤，发生前置胎盘并发胎盘植入的几率增加，是导致凶险性产后出血的主要原因。 （3）瘢痕子宫二次妊娠时，胎盘有可能在瘢痕位置着
子宫破裂试题 选择题 1.子宫破裂下列哪项是正确的 A.子宫下段剖宫产瘢痕较古典式剖宫产易破 B.病理缩复环高达平脐应考虑先兆子宫破裂 C.阴道分娩易发生下段破裂 D.子宫破裂时应迅速从阴道娩出胎儿 E.有血尿即可诊断子宫破裂 2.分娩期产妇，一旦发生先兆子宫破裂情况首选的措施是 A.停止一切操作，仰制宫缩 B.阴道助产，尽快结束分娩 C.立即通知值班医师 D.备血即刻术前准备 E.吸氧开放静脉 3.下列哪项不是先兆子宫破裂的诊断依据 A.先露部下降受阻产程延长 B.血尿 C.病理性缩复环 D.血红蛋白下降 E.下腹剧痛拒按 4.初产妇，孕40周产程进展24小时宫口开大4cm 子肌缩宫素10u 宫缩持续不缓解胎心100次每分耻上有压痛应考虑 A.胎盘早剥 B.先兆子宫破裂 C.高张性宫缩乏力 D.子宫收缩过强 E.痉挛性子宫 5.27岁初孕妇临产过程中出现下腹剧痛烦躁不安呼叫下腹拒按最可能的诊断是 A.胎盘早剥 B.部分性前置胎盘 C.完全性前置胎盘 D.先兆子宫破裂 E.子宫破裂 6.不属于先兆子宫破裂的临床表现是 A.子宫收缩过强 B.子宫病理性缩复环 C.子宫下段压痛 D.胎心率100次每分 E.腹壁下清楚触及胎儿肢体 7.子宫破裂最典型的临床表现是 A.子宫出现病理性缩复环 B.产程中出现肉眼血尿 C.胎儿娩出后立自出现阴道流血 D.胎动消失伴阴道流血 E.子宫缩小在腹壁下可清楚扪及胎体
8.关于子宫破裂下列哪项正确 A.在平脐处见到缩复环应想到子宫破裂 B.出现先兆子宫破裂征象宫口已开全应行产钳术 C.剖宫产术后瘢痕破裂时无先兆征象 D.子宫破裂后继续可见子宫收缩过强 E.因不发生胎盘早剥胎儿极少死亡 填空题 一.先兆子宫破裂的四大主要临床表现 1. 2. 3. 4. 二.子宫破裂的病因 1. 2. 3. 4. 简答题 1.子宫破裂的治疗原则 2.完全性子宫破裂? 表现？ （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
瘢痕子宫的超声诊断级别与分娩方式 近年来，剖宫产手术指征普遍放宽，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素导致首次剖宫产人数不断增加。剖宫产史孕妇再次妊娠以及子宫肌瘤患者日益年轻化，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，因此，对于瘢痕子宫孕妇，符合阴道试产条件，应该尽量采取阴道试产，同时采取严密监护，避免子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来生命危险。相对于世界卫生组织推荐剖宫产率15%的上限，我国大部分城市医院剖宫产率一般在40%左右，远远超过发达国家5%~20%剖宫产率。其中，胎儿因素、母体因素、社会因素和心理因素成为剖宫产率不断上升的主要因素，导致首次剖宫产人数不断增多。另外，子宫肌瘤患者日益年轻化，导致前次剖宫产术和子宫肌瘤剥除术成为瘢痕子宫最常见的原因，使得瘢痕子宫再次妊娠分娩成为产科临床的常见问题。 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，是产科医生面临的技术难题。一方面，瘢痕子宫剖宫产可能给母婴带来不良影响，另一方面，瘢痕子宫阴道分娩具有产妇恢复快、医疗费用低、新生儿更健康等几方面优势，但存在子宫破裂的风险，可能带来医疗纠纷。 不同分娩方式的利弊 瘢痕子宫阴道分娩的优点：
产妇产后恢复快、费用低、并发症少、伤口小，婴儿胎肺得到锻炼，具有更强的抵抗力。缺点：分娩前会有阵痛、分娩过程中会发生一些突发情况、阴道变得松弛、出现子宫脱垂和膀胱脱垂等后遗症。 瘢痕子宫剖宫产的优点： 避免阴道分娩可能发生的突发状况、阴道不易受到影响。缺点：盆腹腔粘连、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血，甚至切除子宫，增大了手术风险和难度，同时可能导致婴儿窒息、新生儿湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征、肺吸入综合征、免疫力下降、感觉统合失调等。 通过分析和比较，可以看出瘢痕子宫阴道分娩与剖宫产相比，具有较多优点，有利于母婴身体健康，可以减轻产妇的手术痛苦和医疗费用，同时也减轻了医院的工作量和工作压力，提高了医院的工作效率。 瘢痕子宫不同分娩方式所需条件 1 瘢痕子宫剖宫产条件 资料显示瘢痕子宫再妊娠，有着较高的阴道分娩率，但是，并不是所有瘢痕子宫产妇都可以进行阴道试产，有一些情况下，只能实现剖宫产，比如：二次剖宫产史、瘢痕不足2年、首次剖宫产为子宫体部切口、子宫下段纵切口、多胎妊娠、肌瘤剔除术达到内膜层、存在明显
一产后出血的定义 胎儿娩出后 24h内产妇的出血量超过 500ml者为产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)。产后出血是产科常见的严重并发症,是导致孕产妇死亡的主要原因之一。早期诊断和及时治疗是成功控制产后出血、降低其发病率和死亡的关键。现将产后出血的诊断和处理分别叙述如下。 1 产后出血的诊断 产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两部分。 1·1 产后出血量的估计: 分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出,往往很难判断出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上,因此出血量很难准确估计,有时估计的失血量为实际失血量的一半。正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。 1·1·1 目测法: 根据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估计出血量。目测法与估计者的经验有关,有很强的主观性。估计的出血量往往比实际出血量少。 1·1·2 容积法: 用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血量的方法。 1·1·3 面积法: 按事先测量过的血液浸湿面积10cm×10cm 为10ml, 15cm×15cm 为 15ml。1·1·4 称重法: 将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量,按血液比重1·05g 换算为 1ml。除了以上直接测量外,如果出血量较多,已经发生失血性休克,根据孕妇的生命体征可以判断失血量。通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加 30%~60%,如果产后出血量接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容量下降。 (1)如果收缩压≤80mmHg,脉压≤25mmHg 或心率≥140 次/min,表示血容量不足,失血量＞800ml。
产后出血患者的护理 发表时间：2012-12-28T14:12:52.530Z 来源：《中外健康文摘》2012年第39期供稿作者：彭慧玲 [导读] 产妇回病房前应排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血量。 彭慧玲（广东省佛山市高明区妇幼保健院 528500） 【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）39-0238-02 产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者，是分娩期严重的并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位，其发病占分娩总数2%-3%。产后出血患者80%发生在产后2小时内，产后出血发病急，短时间内大量出血可致休克，如抢救不及时，可危及生命。 1 病因 1.1 子宫收缩乏力影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。是产后出血的主要原因。常见的因素有：（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用；体质虚弱或合并有慢性全身性疾病等。 （2）产科因素：产程延长，体力消耗过长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染盆腔炎等。 （3）子宫因素：双胎、巨大儿、羊水过多等导致子宫过度膨大，多产、子宫感染等子宫肌纤维退行性变，妊娠期高血压疾病、重度贫血导致子宫肌壁水肿，子宫发育不良、子宫肌瘤、产后尿潴留等。 1.2 胎盘因素 (一)胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出,若产后30分钟胎盘仍不排出,胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有： (1)膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。 (2)胎盘嵌顿 (3)胎盘剥离不全 (二)胎盘粘连或植入 (三)胎盘部分残留 1.3 软产道裂伤较少见,严重时引起产后出血,需手术及时修补。常见于急产\胎儿过大、会阴保护不当或手术助产不当，导致会阴、阴道、子宫颈、子宫下段裂伤而出血。 1.4 凝血功能障碍如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、重症肝炎、宫内死胎滞留过久等。 2 护理 2.1 一般护理 保证产妇充足睡眠,加强营养,给予高热量饮食,多食富含铁的食物,宜少量多餐。病情稳定后鼓励多下床活动,活动量应慢慢增加。提昌产妇纯母乳喂养,可以促进子宫收缩,减少产后出血,促进子宫复旧。 2.2 病情观察及护理 (1)产后严密观察并详细记录患者产后出血量,血压、脉搏、呼吸。观察恶露的量、性质并做好会阴护理。 (2)密切观察生命体征、神志变化，观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温度及尿量，必要时留置尿管，及早发现休克的早期。 (3)建立有效静脉通道，加快输液速度，做好输血前的准备工作，遵医嘱输液、输血，以维持有效的循环血量。 2.3 急救护理 2.3.1 密切监测生命体征、神志变化。观察皮肤、黏膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫收缩情况。 2.3.2 建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液、输血，以维持足够的循环血量。 2.3.3 迅速止血，纠正失血性休克及控制感染。 (1)产后宫缩乏力者，迅速止血，防止休克、感染。方法：节律性按摩子宫，肌内注射或静脉注射缩宫素或麦角新碱，纱布条填塞子宫，结扎子宫动脉，结扎髂内动脉，切除子宫，遵医嘱给予抗生素。 (2)软产道裂伤者，及时准确地修补缝合。 (3)胎盘因素造成者，采取的措施主要有：①取出宫腔内的胎盘；②从腹部挤压宫底，使胎盘排出；③刮出小的残留的胎盘；④植入性胎盘应做子宫次全切除术。 (4)凝血功能障碍者，针对不同病因、疾病种类进行护理。 2.4 心理护理 做好产妇及家属的安慰、解释工作，保持产妇安静，使其与医护人员主动配合。允许家属陪伴分娩，给予产妇关爱及关心，增加安全感。教会产妇一些放松方法，如听音乐等。 2.5 产后出血的预防 (1)重视产前保健 ①加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。 ②重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。 (2)正确处理产程 ①第一产程：注意孕妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。 ②第二产程：认真保护会阴，正确掌握会阴后、侧切开指征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩
依沙吖啶联合米非司酮终止瘢痕子宫中期妊娠临床效果分析 发表时间：2018-05-15T15:42:32.320Z 来源：《世界复合医学》2018年第02期作者：刘巍 [导读] 依沙吖啶联合米非司酮终止瘢痕子宫中期妊娠的临床效果显著，具有一定的临床应用价值。 齐齐哈尔一厂医院 161005 【摘要】目的观察分析依沙吖啶联合米非司酮终止瘢痕子宫中期妊娠的临床效果。方法选择我院2016年3月至2017年3月收治的瘢痕子宫中期妊娠患者138例，随机分为观察组和对照组两组，每组69例，对照组采用依沙吖啶终止妊娠，观察组采用依沙吖啶联合米非司酮终止妊娠；比较两组的临床效果。结果观察组引产成功率100%（69例），与对照组的91.30%（63例）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组宫缩发动时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组在总产程、产后出血量、胎盘胎膜残留、胎盘粘连及住院时间方面均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论依沙吖啶联合米非司酮终止瘢痕子宫中期妊娠的临床效果显著，具有一定的临床应用价值。 【关键词】依沙吖啶；米非司酮；瘢痕子宫中期妊娠；临床效果 近年来，瘢痕子宫妊娠发生率随着剖宫产率的逐渐上升呈逐年上升趋势[1]。患者妊娠中期由于计划外妊娠和胎儿畸形等各种原因而需要终止妊娠，但由于妊娠中期的生理特点，未足月的引产诱发子宫收缩较困难，且引产会引起羊水栓塞、胎盘残留、引产后大出血和继发感染等并发症发生，同时，引产时间长，甚至有时由于引产失败需改用其他引产方式[1]。笔者通过对该院2016年3月至2017年3月收治的69例疤痕子宫中期妊娠患者采用依沙吖啶联合米非司酮终止妊娠，临床效果较满意，现做如下报告： 1资料与方法 1.1一般资料选择我院2016年3月至2017年3月收治瘢痕子宫中期妊娠患者138例，均为女性，年龄23-41岁，平均年龄（28.7±3.6）岁；孕周4-6个月，平均孕周（5.1±09.）个月；随机分为观察组和对照组两组，每组69例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面比较，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。 1.2方法患者排空膀胱尿液，取仰卧位，穿刺点取下腹部正中、宫底下2-3横指下方略偏左或偏右较空虚的部位，常规消毒，腰穿针进针，经过两次明显落空感后即进羊膜腔内，拔出针芯，待羊水溢出后接上注射器，将100mg依沙吖啶药液注入后拔针并消毒纱布压迫2-3min后固定。观察组在与对照组相同方法注入依沙吖啶后，口服50mg米非司酮，并且每隔12h加服1 次，连服3次。 1.3观察指标观察两组宫缩发动时间、引产时间、总产程、产后出血量、住院时间、胎盘胎膜残留、胎盘粘连等，比较两组不良反应发生率。 1.4统计学方法采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，对计数资料率的比较采用x2检验，计量资料组间比较采用t检验，当P<0.05时，为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组引产成功率比较观察组引产成功率100%（69例），与对照组的91.30%（63例）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 2.2两组引产情况比较如表1所示，观察组宫缩发动时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组在总产程、产后出血量、胎盘胎膜残留、胎盘粘连及住院时间方面均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 表1 两组引产情况比较 2.3两组并发症发生率比较观察组4例发热、3例恶心、2例呕吐，并发症发生率1 3.04%；对照组8例发热，并发症发生率11.59%，两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 3讨论 瘢痕子宫患者的引产危险性极高，且具有严重的并发症，甚至有危及孕妇生命的可能。依沙吖啶羊膜腔内注射是引产的主要方法，其作用机理为胎盘绒毛、蜕膜变性坏死，胎盘组织细胞受到破坏，溶体崩解，进而释放磷酸酯酶，使前列腺素在体内由花生四烯酸所合成，从而使子宫收缩，引发流产。但由于依沙吖啶引产存在时间长，会增加宫缩过频、过强、软产道损伤、胎盘残留、大出血的几率。再加上中期妊娠宫颈管不成熟，宫颈处于扩张的潜伏期，孕妇会发生宫缩乏力、产程延长、宫颈裂伤的现象，甚至会出现子宫破裂的可能。米非司酮是孕激素拮抗剂，它通过作用于子宫内膜，使体内的孕激素不能发挥作用，会引起蜕膜组织变性，加进宫颈的软化，诱发宫缩的发生。此外，米非司酮还可使内源性前列腺素合成增加，使蜕膜组织发生变性、水肿及坏死，通过滋养细胞的凋亡，使蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘、胎膜易于完全剥离，影响妊娠维持，从而降低不全流产发生率，减少产后出血量。本研究显示，观察组引产成功率100%（69例），与对照组的91.30%（63例）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组宫缩发动时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组在总产程、产后出血量、胎盘胎膜残留、胎盘粘连及住院时间方面均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示，米非司酮与依沙吖啶联合应用于终止瘢痕子宫中期妊娠，能够缩短产程，降低了宫缩乏力与宫颈裂伤的发生，减少产后出血量，缩短住院时间，相对单用依沙吖啶并发症少。杨芳[3]通过观察80例疤痕子宫中期妊娠患者分别采用依沙吖啶和依沙吖啶联合米非司酮进行终止妊娠，经过比较发现联合用药组的引产效果显著优于单纯依沙吖啶组，其结果与本结果相似。 综上所述，依沙吖啶联合米非司酮终止瘢痕子宫中期妊娠的临床效果显著，具有一定的临床应用价值。参考文献