骨水泥植入综合征
（Bone Cement implantation syndrome,BCIS）
麻醉科龙浩
BCIS是骨水泥髋关节置换术（Cemented hip arthroplasty）病人术中死亡和术后低氧血症、认知功能障碍（Confusion）的重要原因。目前人们对BCIS的认识还较少。
定义（definision）尚无标准的定义。
BCIS的特征：
①低氧血症（hypoxia）
②低血压（hypotension）
③心律失常（cardiac arrhythmias ）
④PVR↑( incrensed pulmonary vascular resistence)
⑤心跳骤停（Cardiac arrest）
BCIS常与髋关节成形术有关，往往发生在以下手术步骤期间：
①股骨骨髓腔扩钻孔期（femoral reaming）
②髋臼和股骨髓腔内水泥植入期
③股骨假体植入期
④假人工股骨头关节复位时
提议的定义（proposed definifion of bone cement implantation syndrome ）
骨水泥手术病人在水泥植入、假体插入、关节复位、偶而在松止血带时发生低氧血症或/和低血压，或/和没有预期到的神志消失。
提议的BCIS严重程度分级
Grade 1：modrate hypoxia （SpO2＜94%）or hypotension [fall in systolic
bood pressure (SBP)＞20%].
Grade 2：Severe hypoxia （SpO2＜88%）or hypotensim（fall in SBP ＞40% ）o r unespected loss of consciousness.
Grade 3：Cardiovascalar collapse requiring CPR.
发生率目前也尚无确切的发病率和死亡率数据
48例全髋置换术（toll hip Replacement ,THR）
28例发生BCIS（BP↓，SpO2↓）
长干股骨假体的使用似乎与更高的BCIS发生率有关。
长干股骨假体应用的指证：
①转移性骨癌
②髋关节第二次翻修（revision）
55例使用长干股骨假体骨水泥髋关节置换术病人，38%病人发生与水泥有关的低血压，25%病人发生低氧血症。
心跳骤停发生率The true iucidence of cardiac arrest secondry to BCIS is unknown 1969—1997年收治29430例患者38488例骨水泥THR，23例猝死，死亡率0.078%，而同期12551例患者15411例非骨水泥型人工髋关节置换术，术中无1例死亡。推测骨水泥的作用是导致死亡的重要原因。使用骨水泥的病人术中有较高的死亡率，死亡原因与骨水泥引起的心肺问题有关，而非骨水泥关节成形术病人，术中无1例死亡。死亡大部分发生在骨
水泥粘固期（Cementation）。
BCIS常发生在髋关节置换术病人，也可见于膝关节置换（knee arthroplasty）和椎体成形术（vertebroplasty）病人。
临床特点
BCIS轻重程度不同，大部分病人在围骨水泥期经历了轻微的低血压和低氧血症，少部分病人发生了暴发性BCIS：严重低血压，心律失常或心跳骤停。
心血管的改变是多样的：
MAP↓SV ↓，CO ↓PVR↑，PAP ↑REF（右室射血分数）↓SVR ↓or ↑PVR↑→REF↓→右心室扩张→室间隔突入左心室→LV充盈↓→CO↓
股骨髓腔内容物可以通过卵园孔（Patent foramen ovale）、房缺或短暂通过肺循环后进入体循环→脑→术后谵妄（delirium）或术中神志消失。
1、骨水泥单体的毒性作用：是最早被考虑的一个机制
PMMA是在术中临时调制即由液态单体（LMMA）在聚合酶粉剂催化下聚合而成，聚合反应过程分为粥状期、粘丝期、面团期和固化期，其中面团期大部分单体被聚合，是临床上进行假体固定的最佳时期。
LMMA可渗透入血，高浓度的LMMA具有心肌抑制的毒副作用，可破坏血中粒细胞，单核细胞和内皮细胞，使之释放出大量蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解。LMMA还可扩张血管，血压↓。
2、骨髓腔内高压所致的肺栓塞
目前被认为是最主要的一个机制。
栓塞的依据：
①经食道超声心动图（Transoesophygeal echocardiography, TEE）
髋关节手术期间心脏内有栓子出现，栓子大小不一（＞10mm，5-10mm，＜75μm）。
有人报道48例骨水泥手术病人，47例被证明心脏内有栓子，作者描述多个栓子象”Snow flurry—雪花闪现“。
TEE证明：与非骨水泥髋关节成形术比较，骨水泥关节成形术病人的栓子量更多。
7个接受骨水泥THR病人，从骨髓腔扩钻孔开始直至手术结束，TEE上显示“Snow flurry”间断性出现（说明一直有栓子间断性进入血循环），且在以下手术步骤时栓子明显：股骨、髋臼扩钻孔、股骨假体插入和关节复位时。在这些病人，虽然心脏内有栓子，其循环改变均较轻微。
②尸体解剖找到肺血管内栓子
在骨水泥和非骨水泥手术狗肺微血管内找到脂肪和骨髓内容物，骨水泥组栓子的数量是非骨水泥组的10倍多。
骨水泥关节成形术术中死亡病人的尸检发现：其肺内有脂肪、骨髓内容物、骨屑和骨水泥颗粒存在。
股骨假体插入期间心跳骤停病人，尸检发现其大脑内、肾和心肌内均有脂肪。
栓子来源：
骨水泥植入、假体插入均可引起骨髓腔内压力↑→栓子进入血循环。
骨水泥注入骨髓腔后在凝固过程中产生大量热量，并在骨内壁和假体之间膨胀，使空气、骨髓内容物被压入血循环。在骨水泥混合后6min，其温度可达96℃，特别是假体插入骨髓
腔里时，髓腔内压力↑↑（可达5000mmHg）
3、组胺释放BCIS与过敏反应及其相似（血内组胺↑）外科医师也有过敏的
4、补体激活病人易发生BCIS的危险因素
老年，生理贮备力差，心肺功能受损，术前并存肺高压，转移性骨肿瘤，骨质疏松伴发股骨骨折的病人。特别是病理性或转子间骨折的病人（增加的或异常的血管通道）。卵园孔未闭或有房缺的病人，栓子容易进入左心房→脑内。
外科致BCIS的危险因素
①骨水泥植入前未彻底冲洗和清理骨髓腔
②长干股骨假体的使用（a long-stem femoral componemt increase the likelood of developing BCIS）
麻醉
1、术前准备
髋关节置换术的大部分病人ASA为ⅢorⅣ，多数病人并存内科疾病。麻醉医师术前要了解这些疾病，并使术前准备达到最佳化。尤其要重视有心肺疾病、恶性肿瘤、需要使用长干假体植入的病人。对于高危病人，术前麻醉科骨科会诊，以选择最好的手术方式和麻醉技术，最好选择非骨水泥技术。
2、麻醉药物
高剂量芬太尼、安定、吸入麻醉剂（特别是Isoflurane）在BCIS时对循环影响大避免使用N2O（使空气栓子体积↑）骨水泥应用期，增加吸入氧浓度避免血容量不足（减轻BCIS时血流动力学变化的幅度）
3、监测
iBP
CVP—使容量最佳化，在BCIS时不能反映PAP
在高危病人：
肺动脉导管—PAP，CO，SVR
TEE—SV，CO
在BCIS时，BP↓可由CO ↓，SVR ↓或SVR↑引起，因此要据CO，SVR的变化来选择合适的血管活性药。
降低BCIS的外科因素
①骨髓腔内冲洗，充分清除髓腔内脂肪。
②减短假体长度
③使用非骨水泥技术
④面团期植入水泥（面团期单体充分粘合，不易吸收入血）在部分真空下调制骨水泥（BCIS 发生率2.8%，大气压下调制骨水泥BCIS发生率达13.8%）除去骨水泥中挥发性血管扩张成分
术中处理
①外科医师与麻醉医师密切交流。
②除注意骨水泥植入、假体插入期易发生BCIS外，假股骨头复位时也易发BCIS（因原先闭合髋臼的血管已重新开放，髋臼内积聚的碎屑被压迫进入血管）。膝关节置换术病人在松止血带时，也可有大量的下肢静脉栓子进入全身循环。
③PetCO2↓是BCIS发生的第1个临床指证。
④TEE能更早探测到BCIS的发生（比血流动力学早）
⑤局麻下神志清醒病人发生BCIS时，早期症状是呼吸困难和神志改变。
治疗目前尚无标准的BCIS治疗指南，凭经验和病理生理处理。
①当怀疑BCIS时，↑吸入氧浓度至100%，辅助氧治疗至术后。
②当出现循环衰竭时，按右心衰处理，交感α1激动剂是右心衰和血管扩张的第一级用药。
③适当增加补液量（因PAP高）。
④使用紧上腺素能激动剂，α、β肾上腺素能激动剂（特别强调α受体激动剂的应用）。
⑤血流动力学的紊乱据潜在的病因学处理。
182CHINA MEDICINE AND PHARMACY 2012年6月第2卷第12期 ·个案报道· 骨水泥反应致死3例分析 吕爱社 河南省舞阳钢铁公司职工医院麻醉科，河南舞阳 462500 [摘要] 3例高龄患者在椎管内联合麻醉下行“人工股骨头置换术”，术中监测血压、心电、SpO2、有创血压、间断监测动脉血气，麻醉平面控制在T10以下；置入骨水泥前常规补充血容量，保持循环稳定，适当提升血压；但置入骨水泥后均造成血压急剧下降及心率减慢，运用血管活性药物，血压短暂上升后又快速下降，循环呼吸停止，心肺复苏无效，终因多器官功能衰竭而死亡。骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯和甲基丙烯酸甲酯混合而成，置入后单体进入血液循环，可致严重的低血压，甚至心脏停搏。对于高危患者虽然采用多种综合措施治疗以及选择恰当置入时机，但仍不能完全避免此类悲剧的发生； 改进置入材料或用生物性假体或许能从根本上解决这一问题。 [关键词]骨水泥；循环抑制；死亡 [中图分类号] R681.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）12-182-02 骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单 体混合组成，混合后作为骨粘连剂在人工关节置换术中经常 运用。但置入骨水泥后因单体进入血液循环，直接扩张血管和 （或）抑制心肌收缩力，以及被挤入静脉空气、脂肪、骨髓造成肺 栓塞等原因，可致严重的低血压，高危患者甚至造成心跳停搏， 导致死亡。采取充分地扩容、提升血压、吸氧等综合措施，以企 减少意外事件的发生，但对于高龄、身体差且伴有合并症的患 者，一旦发生严重的低血压，则往往因复苏无效导致死亡。 1 临床资料 病例1：女性，76岁，因“左股骨转子间骨折”拟在椎管内联 合麻醉下行“人工股骨头置换术”。患者体质较差，体重40 kg， 平素活动受限；既往有哮喘病史40年，间断口服皮质激素等 药物治疗。术前检查：血压110/70 mm Hg，心电图无异常，两 肺有哮鸣音，血红蛋白104 g/L，其他辅助检查及实验室检查 均无异常。入室开放液体通路后，选L2～3椎间隙穿刺置管顺 利，蛛网膜下腔给予0.75%布比卡因1 mL+芬太尼50 μg进 行麻醉，麻醉平面为T 10～S 5 ；开始手术，术中监测BP、EKG、 SpO2，间断监测动脉血气，全程面罩吸氧，生命体征稳定。在置入骨水泥后，血压由130/80 mm Hg快速下降至38/0 mm Hg，心率由100次/min下降到55次/min，意识丧失，立即静推多巴胺5 mg，血压不升，依次给予肾上腺素0.5 mg、1 mg，血压上升到190/110 mm Hg，但很快又下降到80/60 mm Hg；给予多巴胺+间羟胺静滴，维持血压在100～80/70～50 mm Hg，心率60～80次/min。手术历时70 min，严密监测下返回病房，但血压逐渐下降，心率逐渐减慢，至术后7 h，患者因多器官功能衰竭死亡。 病例2：女性，82岁，因“左股骨颈骨折”在椎管内联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”。既往有高血压病史20年，间断用药控制效果不佳，4年前因“脑出血”住院治疗恢复，无后遗症。患者一般状况好，术前检查：血压156/95 mm Hg，心电图示：偶发房性早博，陈旧性心梗，其他检查均无异常。麻醉常规监测：BP、EKG、SpO 2 ，间断监测动脉血气。开放液体通路后，选L2～3行椎管内穿刺置管给药，测麻醉平面为T10～S5，开始手术。麻醉过程中生命体征稳定，但置入骨水泥后，血压立即由150/95 mm Hg降至40/0 mm Hg，心率由88次/min降至25次/min，意识丧失，立即静脉给予多巴胺10 mg，血压不升，随即呼吸心跳停止，立即行气管插管人工呼吸，胸外心脏按压，同时给予肾上腺素1 mg，心跳恢复，但很快再次停跳，运用血管活性药物治疗无效，2 h后放弃抢救，临床死亡。 病例3：男，92岁，因“左股骨转子间粉碎性骨折”在椎管内麻醉下行“人工股骨头置换术”。患者一般情况好，心电图示：左前分支传导阻滞，其他检查无异常。开放液体通路后，选L2～3间隙行联合麻醉，麻醉平面T10～S5，术中给予心电监护，监测SPO2、动脉有创血压、中心静脉压，间断监测动脉血气，因手术时间长，创面渗血，术中补充胶体液500 mL、红细胞2 U，保持循环稳定。给予麻黄素10 mg提高血压到140/90 mm Hg，置入骨水泥。血压快速下降到60/40 mm Hg，心率下降到45次/min，即刻静脉给予肾上腺素100 μg，血压上升到160/100 mm Hg，心率94次/min，2 min后血压再次快速下降，意识丧失，给予血管活性物无反应，心跳呼吸停止，行心肺复苏无效，2 h后放弃抢救，患者死亡。 2 讨论 骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体给成，混合后作为植入材料在人工关节置换术中经常运用。但置入骨水泥后部分患者可立即出现严重的低血压，在高危患者甚至造成心跳停搏，导致死亡。其原因可能为：（1）过敏反应或超敏反应；（2）骨水泥单体引起的直接扩张血管和（或）心肌抑制；（3）空气、脂肪、骨髓被挤入静脉造成的肺栓塞等[1-2]。 本组3例患者年龄均较大，身体较差，且均有不同程度的的合并症，置入骨水泥前虽进行充分扩容、升血压、吸氧等综合措施，但仍不能避免严重骨水泥反应的发生。其主要因素为骨水泥的毒性反应和过敏反应，致患者循环虚脱、休克，同时患者本身合并症较多，重要脏器功能储备能力差，遇此剧烈血压波动，造成多器官功能衰竭，心肺复苏无效或复苏后难以维持，最终患者死亡。 为了减少意外事件的发生及减少医疗纠纷，对于高危患者，术前应当重点调整重要脏器功能状态及处理合并症，同时 （下转第191页）
骨水泥植入综合征 （Bone Cement implantation syndrome,BCIS） 麻醉科龙浩 BCIS是骨水泥髋关节置换术（Cemented hip arthroplasty）病人术中死亡和术后低氧血症、认知功能障碍（Confusion）的重要原因。目前人们对BCIS的认识还较少。 定义（definision）尚无标准的定义。 BCIS的特征： ①低氧血症（hypoxia） ②低血压（hypotension） ③心律失常（cardiac arrhythmias ） ④PVR↑( incrensed pulmonary vascular resistence) ⑤心跳骤停（Cardiac arrest） BCIS常与髋关节成形术有关，往往发生在以下手术步骤期间： ①股骨骨髓腔扩钻孔期（femoral reaming） ②髋臼和股骨髓腔内水泥植入期 ③股骨假体植入期 ④假人工股骨头关节复位时 提议的定义（proposed definifion of bone cement implantation syndrome ） 骨水泥手术病人在水泥植入、假体插入、关节复位、偶而在松止血带时发生低氧血症或/和低血压，或/和没有预期到的神志消失。 提议的BCIS严重程度分级 Grade 1：modrate hypoxia （SpO2＜94%）or hypotension [fall in systolic bood pressure (SBP)＞20%]. Grade 2：Severe hypoxia （SpO2＜88%）or hypotensim（fall in SBP ＞40% ）o r unespected loss of consciousness. Grade 3：Cardiovascalar collapse requiring CPR. 发生率目前也尚无确切的发病率和死亡率数据 48例全髋置换术（toll hip Replacement ,THR） 28例发生BCIS（BP↓，SpO2↓） 长干股骨假体的使用似乎与更高的BCIS发生率有关。 长干股骨假体应用的指证： ①转移性骨癌 ②髋关节第二次翻修（revision） 55例使用长干股骨假体骨水泥髋关节置换术病人，38%病人发生与水泥有关的低血压，25%病人发生低氧血症。 心跳骤停发生率The true iucidence of cardiac arrest secondry to BCIS is unknown 1969—1997年收治29430例患者38488例骨水泥THR，23例猝死，死亡率0.078%，而同期12551例患者15411例非骨水泥型人工髋关节置换术，术中无1例死亡。推测骨水泥的作用是导致死亡的重要原因。使用骨水泥的病人术中有较高的死亡率，死亡原因与骨水泥引起的心肺问题有关，而非骨水泥关节成形术病人，术中无1例死亡。死亡大部分发生在骨
骨水泥反应致死3例分析 3例高龄患者在椎管内联合麻醉下行“人工股骨头置换术”，术中监测血压、心电、SpO2、有创血压、间断监测动脉血气，麻醉平面控制在T10以下；置入骨水泥前常规补充血容量，保持循环稳定，适当提升血压；但置入骨水泥后均造成血压急剧下降及心率减慢，运用血管活性药物，血压短暂上升后又快速下降，循环呼吸停止，心肺复苏无效，终因多器官功能衰竭而死亡。骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯和甲基丙烯酸甲酯混合而成，置入后单体进入血液循环，可致严重的低血压，甚至心脏停搏。对于高危患者虽然采用多种综合措施治疗以及选择恰当置入时机，但仍不能完全避免此类悲剧的发生；改进置入材料或用生物性假体或许能从根本上解决这一问题。 标签：骨水泥；循环抑制；死亡 骨水泥由聚甲丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体混合组成，混合后作为骨粘连剂在人工关节置换术中经常运用。但置入骨水泥后因单体进入血液循环，直接扩张血管和（或）抑制心肌收缩力，以及被挤入静脉空气、脂肪、骨髓造成肺栓塞等原因，可致严重的低血压，高危患者甚至造成心跳停搏，导致死亡。采取充分地扩容、提升血压、吸氧等综合措施，以企减少意外事件的发生，但对于高龄、身体差且伴有合并症的患者，一旦发生严重的低血压，则往往因复苏无效导致死亡。 1?临床资料 病例1：女性，76岁，因“左股骨转子间骨折”拟在椎管内联合麻醉下行“人工股骨头置换术”。患者体质较差，体重40 kg，平素活动受限；既往有哮喘病史40年，间断口服皮质激素等药物治疗。术前检查：血压110/70 mm Hg，心电图无异常，两肺有哮鸣音，血红蛋白104 g/L，其他辅助检查及实验室检查均无异常。入室开放液体通路后，选L2～3椎间隙穿刺置管顺利，蛛网膜下腔给予0.75%布比卡因1 mL+芬太尼50 μg进行麻醉，麻醉平面为T10～S5；开始手术，术中监测BP、EKG、SpO2，间断监测动脉血气，全程面罩吸氧，生命体征稳定。在置入骨水泥后，血压由130/80 mm Hg快速下降至38/0 mm Hg，心率由100次/min 下降到55次/min，意识丧失，立即静推多巴胺5 mg，血压不升，依次给予肾上腺素0.5 mg、1 mg，血压上升到190/110 mm Hg，但很快又下降到80/60 mm Hg；给予多巴胺+间羟胺静滴，维持血压在100～80/70～50 mm Hg，心率60～80次/min。手术历时70 min，严密监测下返回病房，但血压逐渐下降，心率逐渐减慢，至术后7 h，患者因多器官功能衰竭死亡。 病例2：女性，82岁，因“左股骨颈骨折”在椎管内联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”。既往有高血压病史20年，间断用药控制效果不佳，4年前因“脑出血”住院治疗恢复，无后遗症。患者一般状况好，术前检查：血压156/95 mm Hg，心电图示：偶发房性早博，陈旧性心梗，其他检查均无异常。麻醉常规监测：BP、EKG、SpO2，间断监测动脉血气。开放液体通路后，选L2～3行椎管内穿刺置管给药，测麻醉平面为T10～S5，开始手术。麻醉过程中生命体征稳定，但置入骨水泥后，血压立即由150/95 mm Hg降至40/0 mm Hg，心率由88次/min 降至25次/min，意识丧失，立即静脉给予多巴胺10 mg，血压不升，随即呼吸心跳停止，立即行气管插管人工呼吸，胸外心脏按压，同时给予肾上腺素1 mg，心跳恢复，但很快再次停跳，运用血管活性药物治疗无效，2 h后放弃抢救，临
一、骨水泥植入综合征概况： 骨水泥植入综合征(bone cement implantion syndrorne，BCIS): 目前对BCIS的定义尚未明确界定，其特征性改变包括低氧血症、低血压、心律失常、肺动脉压力增高、凝血功能改变以及心搏骤停等一系列临床症状。 1995年，国内出现第一例由于骨水泥全髋关节置换后脂肪栓塞综合征导致死亡的病例报告。目前由于BCIS的死亡率缺乏系统的收集或报道，对BCIS引发的心脏停搏的真正发病情况尚不清楚。上世纪90年代末，国外文献报道骨水泥反应导致的心跳骤停发生率为%-10%，应该说这个发生率还是相当高的；病死率为%%；国内2003年报道骨水泥肺栓塞的死亡率为%%，还有另外一份报道回顾性调查了华南地区五所大型医院的骨科，在1998～2005年收治的2435例2516侧骨水泥型髋关节置换术中，共发生7例严重骨水泥反应导致的死亡，病死率为％。 骨水泥一共可以分为三类，分别是：不可降解的骨水泥：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；骨传导性骨水泥，主要为Orthocomp以及可被生物降解的骨水泥如磷酸钙骨水泥。其中PMMA是目前临床上最常用的注入材料，也是我们今天讨论的主角，其特点是黏稠度高，支持力加强明显，外漏几率较少，但聚合产热的温度相对较高，对周围组织损伤大，操作时间要求短。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)由聚合粉剂和单体液体两部分组成，粉剂主要成分由甲基丙烯酸甲酯一苯乙烯共聚物及适量的引发剂过氧化二苯甲酰组成，液体为甲基丙烯酸甲酯单体(LMMA)，单体有毒、无色、可以燃烧，并且有强烈刺激味（我相信这种味道我们很多医生都亲自体验过）。PMMA是在术中临时调制即由在聚合酶粉剂催化下聚合而成，聚合反应过程根据其形态分为粥状期、黏丝期、面团期和固化期。在粥状期和黏丝期由于聚合反应不充分，有大量多余甲基丙烯酸甲酯存留。而面团期多余甲基丙烯酸甲酯大部分发生聚合反应，是临床上进行骨水泥灌注和假体固定的最佳时期。 二、骨水泥毒性 PMMA具有比较明显的毒性，对循环系统、呼吸系统以及凝血功能都有不良影响。其中对循环系统的影响是多方面的：包括单体的毒性作用、凝固时的发热反应、假体插入髓腔时导致腔内压力增高以及前列腺素、组胺的释放等等。（一）、对循环系统的影响： 1、单体的毒性作用：PMMA单体有明显毒性作用，且毒性作用与浓度呈正相
医药卫生论著2015年9月·249· 骨水泥毒性反应致呼吸心跳停止1例抢救经过及总结 郭世祥杨志强 磴口县人民医院骨科,内蒙古磴口 015200 摘要：随着骨科病人的老龄化，老年股骨颈骨折的病人不断增多，半髋关节置换是骨科常见的手术，常常使用骨水泥假体，术中经常使用骨水泥和加压技术，使假体和骨之间达到最大稳定，我院发生1例术中使用骨水泥致心搏骤停患者，现记录其发生及抢救经过和发生原因分析，以便总结经验. 关键词：高龄；骨水泥毒性；反应；抢救；总结 中图分类号：R687.4 文献标识码：A 文章编号：1671-5608(2015)12-0249-01 1 临床治疗 患者，女，73岁，因胸部、右侧髋部外伤3小时入院，拟于2015年8月17日行右股骨粗隆、股骨颈粉碎性骨折半髋关节置换术，患者高血压病史10年余，术前心电图示：窦性心律，完全右束支阻滞，陈旧性下壁心梗，ST-T异常。胸部CT示：1.双侧多发肋骨骨折2.左肺膨胀不全3.双侧胸腔少量积液。颅脑CT：双侧腔隙性梗塞。请胸外科、心内科、麻醉科会诊，确定患者具备手术指征，术前血压控制在140/95mmHg左右。患者于8月17日11:30进入手术室，开放静脉通道后常规监测血压，血氧饱和度及心电图，麻醉前BP：130/85mmHg，HR：80次/min，血氧饱和度98%。12：00开始施行麻醉，开放静脉通路，左侧卧位行硬膜外麻醉，麻醉成功后左侧卧位开始手术，12:00-13：00血压110-140/72-90mmHg，HR78-90次/min，其输入平衡液1000ml，6%羟乙基淀粉1000ml，生理盐水250ml。13:05静脉滴注地塞米松10mg，此时患者BP120/80mmHg，HR86次/min，血氧饱和度99%，13:15填充骨水泥，3-5min后患者血压开始下降、呼吸、心跳骤停，意识丧失，呼之不应，立即暂停手术，立即停止手术并将患者改为平卧位，行体外人工心脏按压，同时急行气管插管人工加压通气，另开放一条静脉通路，13:20给予肾上腺素1mg，阿托品0.5,mg静推并给予多巴胺200mg+200ml氯化钠静滴，碳酸氢钠150ml静滴，同时请麻醉科主任、心内科、心电图会诊。13:30心内科会诊后给予胺碘酮150mg静脉推注，并点击除颤，心跳仍未恢复，并行心内注射肾上腺素1mg+阿托品05mg+利多卡因100mg，并持续心肺复苏约1小时，无生命体征恢复，术中五次心电图检查均呈直线，至14:35患者瞳孔散大，心脏无搏动，宣布死亡。 2 讨论 (1)骨水泥的特性：骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单位2种成分组成，已成为全髋置换，人工股骨头置换或其他关节置换不可缺少的材料，其中单体被局部组织、血管吸收后，引起组织凝血酶释放，致血小板和纤维蛋白聚集。血小板聚集引起血管活性物质如腺嘌呤核苷酸释放、体循环血管扩张、血压下降。血小板和纤维蛋白聚集还造成肺微小血栓，产生低氧血症或直接造成肺损伤，引起低氧血症。由于老年人骨质疏松、骨皮质薄弱，绝大部分行髋关节置换术时，需用骨水泥进行加强、固定，便于老年患者早日下地活动，减少长期卧床后肺部感染或褥疮等严重并发症。由于老年患者的重要脏器代偿能力下降，骨水泥的毒性反应尤为明显，表现为急性低血压、低氧血症、心率失常，甚至出现心搏骤停，亦称之为骨水泥置入综合征，病死率0.6%-1%。 (2)本例出现严重骨水泥置入综合征的原因：1.骨水泥的毒性反应，是导致患者循环虚脱、休克甚至心搏骤停的直接原因。2.该病例患者尽管麻醉选择得当，骨水泥毒性反应的发现和处理非常及时，但抢救效果不好，最终心肺复苏失败。其原因是除与该患者对骨水泥毒性反应剧烈外，可能更与73岁高龄耐受力差相关。3.患者术前一般情况差，并伴有高血压病，再加上骨水泥单体对心脏的直接抑制作用，导致了严重的心律失常和低心排血量，也是抢救效果不好、心肺复苏失败的另一重要原因。4.骨水泥填入髓腔后，髓腔内压急剧上升，髓腔内容物包括脂肪、气栓和骨髓颗粒被挤入静脉，引起肺栓塞和心血管不良反应。在本病例中，患者的心功能差，所以很快出现心力衰竭，最终导致患者死亡。 (3)使用骨水泥手术的注意事项：1.严格使用现代骨水泥技术（脉冲冲洗、髓腔充气、使用骨水泥塞和逆行注入骨水泥等），待骨水泥反应成团再填充，填充骨髓腔时应使接触面干燥无血，并将多余骨水泥彻底清除。2.合理麻醉选择，对于老年患者、全身状况比较差的患者，应选择全身麻醉为妥，在使用骨水泥前适当提高血压如加快输液或慎用血管活性药物如麻黄素或多巴胺等可起到一定的防范作用。3.维持血流动力学平稳，术中密切观察患者的ECG和血压，尤其在使用骨水泥前后。4.麻醉深度适中，避免使用抑制心肌收缩力的药物，心率下降及时使用阿托品。5.早期使用皮质激素，对骨水泥毒性反应可能有一定的预防作用。由于骨水泥的临床使用尚不很规范，有关其毒性反应尤其至死性毒性反应尚缺乏规范、有效救治的对策和手段。一旦发生，其复苏成功率往往很低，故骨水泥用于高龄患者手术时应特别谨慎。 参考文献 [1]程丽梅,胡洁兰.1例苯乙双胍致乳酸酸中毒心跳骤停患者的抢救及护理[J].中国实用护理杂志,2013,29(8):35-36. [2]韩淑玲.十一月的雪,十一月的阳光一例呼吸心跳骤停病人抢救成功记[J].当代护士：综合版（上旬刊）,2012(5):22-23. [3]陈萌.急诊抢救室开展优质护理服务的实践总结[J].医学美学美容旬刊,2014(9):306.
骨水泥植 入综合征 复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲 骨水泥植入综合征定义 全髋半髋置换术中，由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低，并使约0.6-1%的病人出现心搏骤停。此类特殊的症状称为骨水泥植入综合征。 骨水泥植入综合征的机理 1、加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔的空气、脂肪、骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形成。 2、骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统。 3、骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成。 4、植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血 管活性物质。亦有研究表明，组胺的受体拮抗剂对BICS的发生无明显的预防作用。 植入综合征肺动脉压升高的机理 凝血系统激活后，引起纤维蛋白和血小板的聚集，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉氧分压降低。 骨水泥植入综合征血压降低的机理 1、肺动脉血管阻力急剧增加，出现右心衰，左心室血容量相对不足，导致心输出量降低，导致血压一过性 降低。 2、机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质，患者表现为血压明显降低。 骨水泥植入综合征的临床表现 1、一过性的血压下降特点下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主，10min 以后一般可以恢复，有的病人表现为血压明显下降；HR在血压降低后明显增快，亦有病人表现为心动过缓，持续时间较长。
2、心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化。 3、多数患者有不同程度的不适如：恶心呕吐、头昏头痛。 4、SpO2和SaO2降低，胸闷气急呼吸困难等。 5、急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗音。 6、支气管痉挛：有过骨水泥接触史的病人，即使皮试阴性，但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛。 骨水泥植入综合征的诊断 1、病人在骨水泥植入的过程中，患者表现为突发性的肺栓塞综合征：低氧血症、肺水肿、一过性低血压或明显的 血压降低、一过性心动过速或过缓、高热、快速进行性贫血。 2、血流动力学监测表明肺动脉压高、肺血管阻力增加。 3、 TEE对各种栓塞物的存在的诊断很有帮助，但并不常规可以进行。 骨水泥植入综合征的预防 1、预防BICS重点应着眼于手术技术：如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥 充分地预先聚合。 2、低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成。 3、术前应用H1、H2拮抗剂能降低心血管并发症的发生率。 骨水泥植入手术的麻醉管理 ?血流动力学监测：BP、HR、SpO2、CVP、EKG的监护，有些病人需要有创血流动力学监测和Gan-Swan 导管的放置，对反映骨水泥对机体影响的严重程度有重要意义。 ?凝血功能的监测：由于凝血酶原激活引起肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向，可检测INR、PTT、纤维蛋白原凝血功能指标。 ?肾功能的监测：有DIC的倾向病人，肾功能可以损伤，因此应记录每小时尿量。
骨水泥植入综合征临床表现和预防 骨水泥植入综合征的出现跟骨科有着很大的关系，这是因为骨水泥植入骨头内而引起心率、血压等症状的综合征，对于患者的伤害是非常巨大的。骨水泥植入综合征因为涉及的范围比较的广，所以当它某些症状出现的时候，人们会以为是其他的疾病，从而不能及时的治疗，耽误的病情的发展，下面我们来说说如何预防骨水泥植入综合征以及它的临床表现有哪些，方便我们更好的治疗这种疾病。 临床表现 1、一过性的血压下降特点下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主，10min以后一般可以恢复，有的病人表现为血压明显下降；HR在血压降低后明显增快，亦有病人表现为心动过缓，持续时间较长。 2、心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化。
3、多数患者有不同程度的不适如：恶心呕吐、头昏头痛。 4、SpO2和SaO2降低，胸闷气急呼吸困难等。 5、急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗音。 6、支气管痉挛：有过骨水泥接触史的病人，即使皮试阴性，但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛。 骨水泥植入综合征的预防 1、预防BICS重点应着眼于手术技术：如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合。 2、低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成。
3、术前应用H1、H2拮抗剂能降低心血管并发症的发生率。 以上就是骨水泥植入综合征的临床表现和预防的措施，希望我们上面的介绍能够为你预防治疗疾病起到比较好的效果。骨水泥植入综合征对于患者的影响是巨大的，所以在治疗的时候要注意抗休克，要解除肺动脉高压，要机械通气以及监测凝血的功能，只有这样才能更好的治疗疾病，恢复患者的健康。
骨水泥
第一章绪论 1.1 前言 生物医学材料[i]（biomedical materials）又称为生物材料。是用以和生物系统接合，以诊断、治疗或替换机体中的组织、器官或增进其功能的材料。它可以是天然产物，也可以是合成材料，或者是它们的结合物，还可以是有生命力的活体细胞或天然组织与无生命的材料结合而成的杂化材料。与生物系统直接接合是生物医学材料最基本的特征，如直接进入体内的植入材料，人工心肺、肝、肾等体外辅助装置等与血液直接接触的材料。生物医学材料除应满足一定的理化性质要求外，还必须满足生物学性能要求，即生物相容性要求，这是它区别于其他功能材料的最重要的特征。 生物医用材料可以按多种方法分类。根据材料的组成和性质，可以分为医用金属及合金、医用高分子材料、生物陶瓷，以及它们结合而成的生物医学复合材料。根据在生物环境中发生的生物化学反应水平，可分为近于惰性的、生物活性的以及可生物降解和吸收的材料。 1.2 骨水泥的产生与发展 目前生物活性陶瓷作为骨填充、修复材料已经在临床上大量应用，但由于这些材料都是高温烧结后的块状或颗粒状，不具有可塑性。医生在手术过程中无法按照病人骨缺损部位任意塑型，而且不能完全充填异形骨空穴。另一方面，人工关节的固定、不稳定性骨折的内固定等同样也需要一种新的生物医用材料。因此，一种新型的生物材料－骨水泥成为了人们关注的热点。生物骨水泥在发展过程中形成了两大体系：生物相容性较差的PMMA骨水泥和生物相容性良好的磷酸钙骨水泥。 1.2.1 PMMA 骨水泥 以聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(polymethyImethacrylate cement, PMMA)，为代
骨水泥反应综合征，该如何防治？ 老龄患者在人工关节置换术时发生的骨水泥反应综合 征是一个不容忽视的严峻问题。本文对这种并发症的可能原因以及有效措施等进行了深刻的思考. 骨水泥反应综合征是指在骨水泥植入数分钟后出现一系列 严重并发症，其特征表现包括急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍等，有的甚至引起死亡。这一现象已经引起了国内外广大医务工作者的特别关注和广 泛研究。 一、骨水泥反应综合征有何危害？ 1、呼吸系统方面的危害 随着年龄的增长以及老化进程的发展，老年人呼吸系统功能储备减少，呼吸肌的肌力减退，胸廓的顺应性也降低。统计学资料显示，人到70岁时，呼吸肌的功能减退35%，表现为吸气和呼气能力显著降低。老龄人肺功能的退化使老龄患者对肺损伤的耐受性非常的差，当骨水泥反应综合征造成老龄患者发生肺栓塞时，患者很容易发生肺功能代谢失偿，从而产生一系列的严重并发症，最终造成老龄患者的死亡。2、神经系统方面的危害 骨水泥反应综合征会造成患者发生严重的急性缺氧和低灌 注血量，导致患者发生严重低氧血症，脑组织血液灌注不足，
从而使患者出现脑组织代谢功能障碍，进而导致弥漫性脑组织损害及一系列神经精神异常的临床综合征。脑组织的代谢活动主要依靠有氧糖代谢，对缺氧十分敏感，因此严重缺氧或治疗不及时可导致局部脑神经元的坏死、凋亡等不可逆损害,造成中枢神经系统的不可逆损伤。不同部位的脑组织对缺氧的敏感性不同，大脑皮质、海马神经元最敏感，其次为纹状体和小脑[1]。前扣带回属于大脑皮质的原皮质和旧皮质部分，具有重要的情感调节和高等认知(学习、记忆等)作用，被认为是执行功能的神经基础[2-3]；严重缺氧的患者会出现前扣带回功能以及其他神经组织受损，一旦患者中枢神经系统失去代偿反应能力，患者就会出现各种行为、神经等功能表达异常。有资料报道[4]，急性重复缺氧可造成患者脑神经细胞的严重损害，患者会出现行为、记忆、认知、个性、情感等方面发生异常表达。 3、心血管循环系统方面的危害 由于老龄人机体心血管系统对β-肾上腺素能反应性降低，导致心血管系统的反射性保护功能受损，致使在低血压的情况下，机体自行调节能力明显减退。在人工关节置换术中植入骨水泥时，单体（LMMA）吸收入血后，不仅具有心肌抑制的毒副作用，还会导致血管扩张、血流瘀滞及血压下降等，使得体循环血量严重不足；再加之骨水泥反应综合征所造成的肺栓塞、肺动脉高压，使得右心排血阻力增大和肺循环血
作者单位：河北 061100 河北省沧州市南大港医院 （王玉东 张玮曾 董立国）关节置换中骨水泥反应的表现与治疗观察王玉东 张玮曾 董立国[摘要] 目的 观察关节置换中骨水泥反应的表现与治疗。方法 选取关节置换骨水泥的患者40例作为研究对象，均采用国产骨水泥人工关节，手术方式分别为前外侧和后外侧位。观察关节置换中骨水泥反应的表现与治疗效果。结果 出现严重骨水泥反应的患者共有3例，发生率为7.5%。其中心肺功能障碍1例，低血压2例。这些症状总称为骨水泥反应综合征。结论 应用骨水泥的过程中，会出现骨水泥反应综合征，多表现为低血压、心肺功能障碍、心律失常、心跳骤停。本次研究中患者出现了心肺功能障碍和低血压的症状，都属于骨水泥反应的表现，所以应该采取预防治疗，尽可能避免骨水泥反应综合征。[关键词] 关节置换；骨水泥；反应 随着科学技术的发展，人工关节置换术在临床上越来越成熟。现在的关节置换术不仅能使患者恢复关节的功能，还能提高患者术后的生活质量。老年人是关节置换术的主要患者，应用骨水泥的过程中，会出现一些并发症，临床上总称之为骨水泥反应综合征，多表现为低血压、心肺功能障碍、心律失常、心跳骤停。骨水泥主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，大约在20世纪50年代在全髋关节置换术中首先应用[1-2]。通过本次研究结果分析出在关节置换中有哪些常见骨水泥反应，并制定出相关预防治疗方法，尽可能避免和减少骨水泥反应综合征。1 资料与方法1.1 一般资料 选取河北省沧州市南大港医院2011年2月～2013年2月的关节置换骨水泥的患者40例作为研究对象。其中男17例，女23例；年龄57～84岁，平均年龄（74.3±1.2）岁。患者均在关节置换手术前经过全面的检查和严格的准备。1.2 方法 在关节置换术中均采用国产骨水泥人工关节，手术方式分别为前外侧和后外侧位，术前必须做好严格全面的置换前准备，置换时间75～105min，平均时间85min，出血量240～500mL，平均出血量360mL。术后密切监测患者各项指标，根据监测结果可以分析出骨水泥反应的表现，并制定出相关预防治疗方法。2 结果本研究中40例患者，出现严重骨水泥反应的患者共有3例，发生率为7.5%。其中心肺功能障碍1例，占2.5%；低血压2例，占5%，无死亡病例。3 讨论3.1 关节置换中骨水泥反应的表现 骨水泥是由液态单体(LMMA)经聚合酶粉剂催化聚合而成，而LMMA 毒性作用和髓腔内高压就是导致临床骨水泥反应的主要原因[3]。单核细胞、粒细胞以及内皮细胞均能被高浓度的LMMA 破坏，同时补体系统被激活，凝血因子的产生和释放都会增强；长时间的血管扩张、血压下降都会使心肺功能收到损害，并且肺组织更为敏感，所以更易引起肺栓塞[4-5]。关节置换术中一般是使假体和骨之间达到 最稳定的状态，但有时会出现髓内静脉被破坏的现象，此时股骨髓腔的内压极高，如果超过静脉循环压就会引起髓内血管破裂，此时血液呈现高凝状态，骨髓、骨水泥等一些物质都会因为髓腔 内的高压进入循环系统。肺栓塞是其最严重的并发症，也有可能 出现肺动脉高压、心肺功能衰竭等表现。手术过程中骨水泥植入后可以引起血流的紊乱破坏血流动力学的平衡[6]，甚至会导致休克、心力衰竭等比较严重的情况，尤其是器官代偿能力不足的老年患者，在骨水泥植入过程中更容易出现因心肺功能代偿不全而 导致的死亡现象。 3.2 预防治疗 3.2.1 做好术前评估 患者的年龄、骨质疏松及髓内高压都会引起骨水泥反应，所以术前要实施全面的检查，了解患者的机体功能，避免一切引起骨水泥反应综合征的高危因素。 3.2.2 骨水泥技术的安全应用，降低髓内压，减少髓腔内物 质残留和渗漏 在扩髓后首先应冲洗髓腔一般采用脉冲式，这样可以及时地清除骨髓、骨颗粒，使髓腔保持干燥，然后在骨水泥枪逆行注入骨水泥的同时引流排出腔内空气来降低髓内压，避免了骨髓、骨水泥等一些物质都会因为髓腔内的高压进入循环系统， 减少并发症的出现。 3.2.3 改进骨水泥技术，减少单体在体内释放与吸收 骨 水泥是由LMMA 经聚合酶粉剂催化聚合而成，而LMMA 毒性 作用和髓腔内高压就是导致临床骨水泥反应的主要原因。仔细阅综上所述，在肛周脓肿治疗中，一期根治术发挥着重要的作用，其根治效果明显，疗效高，同时可降低肛瘘等术后并发症的发 生率，是肛周脓肿患者首选的治疗方法，参考文献[1] 陈冬梅.一期根治术治疗肛周脓肿81例临床疗效观察[J].中国现代药物应用,2011,14(2):112-113.[2] 杨玉兰.一期根治术治疗肛周脓肿256例疗效观察[J].云南中医中药杂志,2010,7(9):110.[3] 刘磊.一期手术根治肛周脓肿127例临床体会[J].中国实用医药, 2011,10(3):1142. [4] 张柳.一期根治术治疗肛周脓肿128例临床观察[J].中国民族民间医药,2011,15(3):726. [5] 孙洪凤.肛周脓肿(肛瘘)一次性根治的探讨与研究(附210例报告)[J]. 中国中医药现代远程教育,2011,6(3):56-58.[6] 陈坚,刘绪舜,王峰,等.一次性根治术治疗肛周脓肿疗效观察[J].临 床合理用药杂志,2010,8(17):841-842. [7] 曾晓峰,牛维益.肛周脓肿一期根治术54例临床分析[J].吉林医 学,2010,23(17):225-226.[8] 刘金城.一次性根治术治疗瘘管性肛周脓肿临床观察[J].现代医药 卫生,2011,20(5):552.