浦江县恒盛化纤专件有限公司
“1·12”重大中毒死亡事故
2004年1月12日7时左右，浦江县恒盛化纤专件有限公司发生一起因自备发电机尾气造成3人中毒死亡重大事故。
一、企业概况
浦江县恒盛化纤专件有限公司（1994年建厂，原名为恒盛化纤专件厂，2003年12月更名）位于浦江县经济开发区工业园，法定代表人王遏华，总经理张世敢（王的丈夫，负责企业内部管理）。企业注册资本50万元，主要生产化纤机械配件。现有员工24人，2003年销售收入256.8万元，实现利税44.5万元。
二、事故经过
由于浦江县经常停电，一个月前，公司专门购置了一台功率为5.5KW的LC5GFD型汽油发电机，用于平时应急照明和办公楼装修。发电机放置在新建办公楼一楼右侧的一间空房内，房间高3.9米，面积为21.53平方米（4.5米×4.7米）。因该公司的建筑工程项目已接近尾声，1月9日开始，有3名在该公司做建筑的民工（杨国庆、男、33岁、浙江桐庐人、泥水小工，高有良、男、38岁、安徽人、泥水工，齐定良、男34岁、浦江人、泥水工）搬入到该室暂时居住。
2004年1月12号公司原定于当日进行厂房搬迁，总经理张世敢等人于凌晨4时许准备到新厂房搞庆典活动。当时公司一带停电，给公司临时
看门兼做餐饮生意的徐祖功（王遏华的表哥、47岁、小学文化、浦江白马镇嵩溪村人）从公司打电话告诉张停电，问是否用照明发电机发电，张同意发电，并要求把睡在发电机房的民工叫醒睡到其它房间。于是徐祖功到房间叫三人起床，见杨等三入已坐起来后，就开启发电机。4：20左右，张世敢到公司，徐就和他们几人一起燃放鞭炮。放完鞭炮后，约5时，张世敢和他的连襟离开公司，徐祖功和张的妻子各自回房睡觉。在此期间，张和徐都未曾注意发电机房内的民工有否起床或离开发电机房。早上7时许，工地上的人发现杨国庆等三人还未起床，就过来叫他们。民工高文祥进屋后闻到房间里有气味，过去推他们，发现已无反应，于是就大声喊叫救人，并打110报警和120急救电话。7：50分将3人送到县人民医院，7：55分经医生检查诊断，三人因吸入有毒气体窒息，已经死亡。事后，据卫生部门现场模拟采样测定，在密闭发电机房内，发电机工作10分钟后，室内的一氧化碳浓度达到1321.3mg/m3，大大超过允许标准，足以造成人员死亡。
三、事故原因
调查组通过调查、取证和分析后，认为发生这次事故的原因是：
（一）直接原因
发电机在室内密闭的情况下工作，由此产生的大量有害气体得不到及时排放，致使住在室内的3位民工吸入以一氧化碳为主的高浓度有害气体引起中毒死亡。
（二）间接原因
1．浦江县恒盛化纤专件有限公司总经理张世敢不重视安全生产，默许民工暂住在设有发电机的室内。在未取得合法使用手续的情况下，违章将自备发电机设置在室内，并在不知室内暂住的民工是否离开时，盲目同意发电。致使室内发电机排放的有害气体含量严重超标，造成中毒
事故的发生。
2．无施工资质的建筑工程承包人于开章不懂生产安全管理，也未对作业民工进行必要的安全知识教育，使民工缺乏基本的自我保护意识。同时，施工现场管理混乱，电线私接乱拉，线路零乱，插坎无罩裸露，事故隐患严重。
3．有关政府职能部门对辖区内的企业安全生产监督检查不到位，对浦江县恒盛化纤专件有限公司新建工地存在严重的事故隐患未能及时发现和提出整改意见。
四、事故性质
根据以上分析，这是一起重大责任事故。
五、整改措施意见
1、浦江县人民政府应立即将此次事故向全县通报，认真吸取这次重大死亡事故的教训。对全县工业企业进行一次全面的安全生产大检查，特别要对生产企业和个体作坊使用自备发电机的情况进行一次突击性安全检查。对安全隐患严重的企业，要督促其落实整改措施；对整改不力的企业要实行停业整顿，防止类似事故的再次发生；尤其要加强开发区和各类工业园区的安全生产管理，理顺安全管理体制，明确职责，把“安全生产责任重于泰山”的指示精神落到实处。
2、浦江县经济开发区管委会、浦江县民政局福利办公室应认真吸取这次事故的教训，举一反三，明确安全管理职责，切实加强对开发区及各类企业的安全生产监督管理工作。要加大监督检查力度，对在检查中发现的安全隐患，要督促企业认真落实整改措施，及时消除，确保开发区及各类企业基本建设和生产的安全。同时，要加强对企业负责人、安全生产管理人员的安全知识教育，提高安全意识和管理水平，防止类似
事故的再次发生。
3．浦江县恒盛化纤专件有限公司应深刻吸取“1·12”事故血的教训，认真做好事故善后处理工作。要切实加强企业负责人和全体员工的安全教育，提高安全意识和自我保护能力。要建立并完善企业各项安全生产管理制度和岗位操作规程，严格按章操作，杜绝此类事故的再次发生。
浙江蓝天环保高科技股份有限公司
“1·29”氢氟酸毒气泄漏事故
2004年1月29日7时15分左右，浙江蓝天环保高科技股份有限公司（以下简称蓝天科技公司）哈氟化工分厂（以下简称哈氟分厂）多功能车间氟化工段，发生因塑料缓冲器爆裂引起的危险化学品泄漏事故，造成约200公斤含有危险化学品的混合物料泄漏（主要危害物质为氟化氢、氯化氢），一名当班操作工人被当场灼伤。经医院诊断为5％皮肤（颜面部及双手背部）氢氟酸Ⅱ烧伤、氢氟酸吸入性损伤，经抢救脱离生命危险。这起事故造成直接经济损失4.4万元，同时造成高毒危险化学品氟化氢泄漏，给社会带来一定影响。
一、事故经过
2004年1月28日，哈氟分厂正式上班。上班后多功能车间对工艺设备及其管路进行全面检查后，恢复车间供电，启动循环水系统，并通知
动力房提供冷冻盐水和蒸汽，联动试车后，反应釜从9时30分开始进行抽真空处理，至13时结束。14时后，车间人员对反应系统进行检查确认无异常后，按正常操作要求依次投原料开车。从15时30分至23时10分，分别预投约800Kg氢氟酸和800Kg偏氯乙烯。然后按配比小流量向氟化反应器投料，同时按操作规程开始氟化反应釜缓慢升温。
2004年1月29日上午6时30分，多功能车间夜班氟化工袁某发现A反应釜内物料液位达到190厘米高度，超出正常液位10厘米，经请示当班班长后，打开A反应器氟化出气阀（该位置使用J21W-160型截止阀，春节前检修刚更换过），开始小流量排放不凝性气体，经水碱洗后在出气取样口鼓泡放空。约7时5分，日班值班长一人（正常情况为4人）与夜班值班长交接班后进行现场巡查，缓冲器就地压力表显示压力为常压，氟化反应器内压力约0.6Mpa，小流量排放不凝性气体工序仍在进行中。夜班值班长认为系统情况正常，在其他当班人员尚未到岗、遇到本班氟化工吴某也未作交待的情况下离开操作室去食堂。7时10分左右，日班氟化工吴某进一楼操作室后，从操作室记录及氟化反应器压力显示得知系统在小流量排放不凝性气体。吴遂到二楼操作平台进行氟化工段接班巡查。首先到出气取样口观察鼓泡情况时，鼓泡液体溅湿其肘部衣袖。吴认为是夜班把A反应器氟化出气阀开得太大，导致出气取样口小流量排放不凝性气体流量过大，情况异常。但吴未做任何处置，也未继续全面巡查，即下楼准备向值班长报告。吴回到一楼操作室后，同班员工许某及跟班转岗实习员工江某发现二楼冒出白烟，水封已被冲开。7时15分左右吴也发现这一情况后，走出一楼操作室去餐厅通知当班班长，路经偏氯乙烯计量槽附近时，二楼氟化工段塑料缓冲罐和塑料管路突然炸裂，造成危险化学品物料泄漏，其中包括该公司产品R143a和R142b、副产品氯化氢、未反应的原料氟化氢等，其中氟化氢（别名：氢氟酸）列入卫生部2003年版《高毒物品目录》。当班操作工人吴某被当场灼伤，同时，泄漏的物料形成白色烟雾向四周扩散，经环保监测，氯化氢、氟化氢超过环境大气质量标准（见附件），厂区及厂界外约50米范围内的空气受到一定程度的污染。经抢险处置，至当日8时15分左右泄漏源阀门关闭后泄
漏停止，事态得到有效控制，至当日中午，事故现场的空气已恢复正常。
二、事故原因
（一）直接原因：
反应器和常压缓冲罐间用截止阀进行减压，且常压缓冲罐缺少必要的监测、防爆、泄压、防毒等安全设施，设备在开机过程中，发现异常情况，当班操作人员处置不及时，致使常压缓冲器超压爆裂，引起危险化学品泄漏。
（二）间接原因
1．多功能车间设计不规范。
根据蓝天科技公司提供的多功能车间设计文件看，整个设计未经有资质单位设计并审核，提供的工艺流程图，没有设计单位盖章，使得设计上的缺陷长期存在，为事故的随时发生埋下了隐患，致使缓冲罐在带压的情况下，视为常压设备，是造成事故的主要原因。
2．操作规程、应急救援预案制订缺乏针对性。
小流量排放不凝性气体操作中，蓝天科技公司对采用截止阀手控操作这一重要环节没有制订严格的操作规程，而对系统超压水封破坏后如何处置也没有制订切实可行的应急措施，致使当班员工发现小流量排不凝气体流量过大、情况异常时未采取任何处置措施；发现水封被冲开后，未能意识到情况的严重性，没有采取应急措施，导致情况恶化，是此次事故发生的重要原因。
3．事故应急预案演练不到位。
当事日班班组员工均未参加过哈氟分厂事故应急预案实战演练，致使员工在事故预兆出现时未能及时避险，造成人员受伤，是此次事故的
原因之一。
4．蓝天科技公司对事故隐患排查整改工作思想麻痹。
评价机构在2003年9月提交给企业的《浙江蓝天环保高科技股份有限公司哈氟化工厂安全现状综合评价报告》中已经向企业提出了整改意见（详见评价报告），但公司至事故发生时尚未采取切实有效的措施完成整改并取得评价机构的整改复查意见，对事故隐患排查整改工作思想麻痹，是此次事故的原因之一。
5．企业内部管理制度执行不力。
公司虽然有交接班制度和检修管理制度，但事故当天交接班不到位，值班长在本班人员尚未到岗也未指定代理人的情况下离岗，使现场无人指挥；对春节前新更换的阀门无铭牌、无合格证情况无人过问，使生产系统安全性、可靠性上存在一定的隐患。以上事实反映出企业内部管理制度执行不力，这是此次事故的原因之一。
三、事故性质
这是一起由于设计本身存在缺陷，生产系统缺少必要的监测、防爆、泄压、防毒等安全设施，且设备操作规程不完善，现场操作人员未及时处置异常情况，而导致的责任事故。
四、处理结果（略）
五、整改措施
由于该公司目前地处市区人口密集区，一旦发生危险化学品事故将直接威胁到周边人民群众生命财产的安全。此次事故已造成较大的社会影响，有鉴于此，有关部门已建议企业尽快落实搬迁计划。
龙丽一级公路遂昌段建设工程第二
合同段“2·3”装载机倾翻重大事故
2004年2月3日上午11时10分许，龙丽一级公路遂昌段建设工程第二合同段发生一起装载机倾翻重大事故，造成3人死亡。
一、工程概况
龙丽一级公路遂昌段建设工程第二合同段由34K+600至3 8K+200，长约3.6KM，技术标准山岭重丘一级。大中桥7座，计长度691.74M；隧道2座，计长度270M以及其它构造物工程等，合同总价为人民币6332.9908万元。工程开工日期为2003年3月，原计划于2004年9月份完成。业主为遂昌县龙丽一级公路有限责任公司，法定代表人汤飞帆。同时县政府成立了龙丽一级公路遂昌段建设工程指挥部，总指挥项健，常务副指挥刘光礼。施工单位为浙江通途交通工程有限公司（公路施工总承包二级），法定代表人程涛，项目负责人傅维生（资质为一级项目经理）。监理单位为温州市交通工程咨询监理有限公司（公路工程甲级监理资格），法定代表人周友丰，项目驻地监理季必招（资质为专业监理工程师）。
二、事故经过
2004年2月3日上午8时30分许，龙丽一级公路遂昌段建设工程第二合同段桥梁工区技术负责人王存祥，在工地为施工二队工队长李其候安
排工作。李其候接受任务后，安排毛希求、李天富、毛东求、蒋伟忠、李光朝、李启庆6人的工作。安排后蒋伟忠、李光朝在工房修理钢钎，李天富、毛东求去预制场将模板搬运到肖箕湾1号桥0#台，接着李其候又找到装载机司机刘建春，让他开一辆装载机（ZL50）帮助去运预制模板。安排好后，李其候就到肖箕湾2号桥工地去了。上午10时40分许，李其候从2号桥工地回来，刘建春叫李其候一起去北界买手套、铁丝之类物品，当他们离开工地时，装载机的发动机仍工作着。上午11时10分许，技术负责人王存祥来到肖箕湾1号桥墩旁时，在碰到毛希求的同时，发现一辆装载机侧翻在河里，便马上跑到事故现场，发现有人被压在侧翻的装载机驾驶室里，就立即向项目部报告，项目部立即组织抢救同时向上级报告，指挥部紧急调两台挖掘机和吊车进行抢救，至下午2时，三名人员被救出，发现三名人员均已死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
无证驾驶员陈建平违章操作装载机，且驾驶室内超载2人，下坡时速度过快，操作不当，偏离正常行驶路线，造成倾翻。
（二）间接原因
1．驾驶员刘建春只持有货车B照，本人未持有效特种作业操作证，安全意识淡薄，在离开时未将装载机熄火及关闭车门，并多次放任陈建平无证驾驶装载机；
2．工队长李其候明知无证人员驾驶装载机未及时制止，安排未经安全生产教育职工上岗作业；
3．桥梁工区负责人廖凤军安全管理不到位，安排未持有效特种作业操作证人员驾驶装载机，且在本人未到达工区的情况下安排工程开工；
4．项目部安全科长朱庆明对职工安全生产“三级教育”制度未作全面落实，对特种作业人员持证上岗检查不严，对装载机等危险性较大设备
未建立使用、检测、检修等安全管理台帐，对在建工程项目安全生产检查不到位；
5．项目经理傅维生在节后工程开工准备时未及时向驻地监理办报告，且在下属工区工程开工后安全生产组织、措施不落实，未采取有效防范措施；
6．浙江通途交通工程有限公司对该工程项目安全生产管理不到位，特别是“职工三级安全教育”落实不及时；
7．温州市交通工程咨询监理有限公司驻地监理办对该工程项目安全生产监理检查不到位；
8．龙丽一级公路遂昌段建设工程指挥部对该工程项目安全生产管理不够到位。
四、事故性质
根据对事故原因分析，该起事故是由有关人员的过失而造成的责任事故。
五、整改措施意见
（一）责成浙江通途交通工程有限公司认真吸取该起事故教训，并迅速开展一次节后开工前安全生产大检查，认真查漏补缺，确保生产安全。
（二）责成温州市交通工程咨询监理有限公司切实加强对施工单位日常安全生产监理检查工作，采取有效措施，加大工作力度。
（三）建议龙丽一级公路遂昌段建设工程指挥部进一步提高对安全生产工作重要性及复杂性的认识，充实安全生产管理人员，加强安全生产管理工作。
（四）建议遂昌县安全生产监督管理部门按《安全生产法》等有关法律、法规的规定，对事故单位给予经济处罚。
杭州电化集团有限公司
“2·8”氯气泄漏事故
2004年2月8日22时28分，杭州电化集团有限公司（以下简称电化集团）烧碱分厂发生氯气泄漏事故，至当晚22时46分全公司停车完毕为止，泄漏消除。事故造成约50Kg氯气泄漏，电化集团13名中班工人轻度氯气中毒；另有14名中班工人出现氯气吸入刺激性反应。事故直接经济损失8万余元。
一、事故经过
2004年2月8日22时28分，该集团公司PVC分厂氯化氢合成岗位的原氯压力突然从0.15 MPa下降至0.1MPa，该压力已接近氯化氢合成正常操作的最低极限压力，逐将情况报告给公司调度室，要求稳定氯化氢合成岗位氯气压力。与此同时总调度室和烧碱分厂氯氢处理岗位都有压力异常的报警信号。公司当班调度当即通知烧碱分厂氯氢处理岗位，要求提高氯化氢岗位的氯压力。烧碱分厂氯氢处理岗位即对氯气压力调节旁路阀进行调节，但氯化氢合成岗位的操作压力并没有明显改善。
22时29分，烧碱分厂氯氢处理岗位同时发现氯气透平机出口有一个瞬间压降、电解系统氯气出现较大负压。经调节无明显效果。
随后，PVC分厂冷冻、氯乙烯、氯化氢合成岗位和烧碱分厂电解、氯氢处理岗位等区域的操作工人不同程度地闻到氯气的气味，部分操作
工人开始出现氯气吸入刺激性反应，并陆续到电化集团卫生所及其它医疗机构就医。
22时30分，因氯压力过低，PVC分厂氯乙烯合成系统紧急停车；
22时32分，金属阳极电解电流由53000A降至50000A；
22时35分，金属阳极电解电流由50000A降至45000A；
22时45分，公司调度发出紧急停车指令，金属阳极电解电流由45000A紧急降至0；Ⅰ期离子膜停车；22时46分全公司氯碱系统停车完毕。
22时46分，调度通知热电系统停车。
氯碱系统紧急停车后，全公司各生产岗位按公司调度指令，逐一对氢气系统从电解、氯氢、氯化氢、压缩氢等工序的顺序进行排氮。
氯碱生产的氯气系统按公司调度指令，从电解、氯氢、氯化氢、次氯酸钠等工序的顺序逐一进行排空。
公安消防、环保等政府职能部门均在接到报警后的第一时间赶赴现场进行处置。本次事故中，共有27名员工出现氯气吸入刺激性反应和中毒症状，这些员工陆续被送往电化集团卫生所及市一、浙二、武警医院进行治疗。
二、事故原因
（一）直接原因
由于氯气管道系统局部沉积有大量的衬胶氯化物、盐、积水等杂质堵塞，引起氯气系统控制不稳定，氯气输送管道的氯气压力忽高忽低，使氯气无法畅通地输送到氯气压缩机的吸入口，导致氯气压缩机吸入口的氯气压力突然升高时，氯气冲破低压水封，进入离子膜事故氯排放系统，部分氯气被喷淋吸收，但因氯气瞬间量大吸收不完全，未吸收部分从事故氯排放系统逸出大气，导致此次氯气泄漏事故。
（二）间接原因
1．公司对生产系统维护保养工作管理不力，未及时组织离子膜电解槽系统氯气管道的清理维护工作，导致管道内的堆积物日积月累，影响系统稳定性，是造成这次事故的主要原因；
2．公司对衬胶氯气管道中氯气与衬胶起反应产生橡胶氯化物及可能造成的后果估计不足，管道选型及衬胶管用胶材质选择不当，引起氯气与胶及其他杂质起化学反应，产生大量氯化物和脱落的橡胶内衬，是造成这起事故的重要原因；
3．生产车间缺乏有效的有毒有害物质监测报警装置，危险化学品事故应急预案启动不及时，特种劳动防护用品发放、使用不规范，是造成这起事故出现较多人员受伤的重要原因。
4．由于为适应电力部门提出的避峰让电要求，频繁调整电解电流负荷，引起系统不稳定，是造成这起事故的原因之一。
三、事故性质
这是一起由于管理不当所造成的责任事故。
四、处理结果（略）
五、整改意见
（一）加强巡回检查
公司值班、生产调度、经济协警、分厂值班长、各专业维修工和岗位操作人员，应实行24小时巡回检查，确保生产系统安全稳定运行，杜绝氯气泄漏事故。
（二）加强对事故氯装置监控
对金属电解和离子膜事故氯装置，明确各部门的职责，增加循环碱液的分析频次，加设碱液循环泵应启动而未启动的声光报警指示，风机和碱液循环泵的电流接入离子膜DCS控制系统，实行24小时监控；氯氢处理透平机的氯气喷淋装置，风机与碱液循环泵联锁，风机和碱液循环泵的电流接入公司调度控制系统，实行24小时监控。
（三）加强对有毒场所有害物质泄漏的监控
对电解、氯氢处理、氯化氢、氯乙烯合成、氯乙烯聚合、液氯等岗位，尽快配置有毒气体在线检测报警装置，做到早发现、早控制、早处理，杜绝有害气体的泄漏。
（四）加强劳动防护器材管理
对各生产岗位的防化服、隔离式氧气呼吸器、过滤式防毒面具、防毒口罩等防护器材进行一次全面检查，对存在缺陷的器具及时更换，确保器材的完好有效。
（五）加强管道、设备管理
针对本次事故的引发原因及特点，应进一步加强对氯气等高度危害的生产介质输送管道的维护，选择适合输送相应介质的管道材质，举一反三，加强其它化工管道的维护、巡查。公司还应从采购、制造、安装、检验、使用等各个环节严把质量关，缩短大修周期，同时认真做好设备的年度检验，做到特种设备的检测率达100%，确保设备管道的完好安全。
（六）进一步提高事故应急处理能力
要对《化学事故应急救援预案》进行完善补充，确保有效实施，并以公司义务消防队（经济协警）为核心，充实事故应急处理队伍，做到人员落实、装备落实、经费落实、通讯设施落实。结合《化学事故应急救援预案》，开展实战演练，进一步提高事故应急处理能力。要建立完善公司事故报告制度，确保事故发生时政府各有关部门能快速、准确地掌握情况。
（七）做好医疗急救工作
公司卫生所必须备足相应急救药品，制订“医疗抢救预案”，并开展预案的演习，对职工的现场急救进行全面培训。使职工伤害减轻到最小程度。
宁波市北仑区春晓镇洋沙山采石场
“3·24”重大坍塌事故
2004年3月24日上午11时许，宁波市北仑区春晓镇洋沙山采石场发生一起因岩体坍塌，造成3人死亡的重大事故。
一、矿山概况
洋沙山采石场位于北仑区春晓镇象山港北岸，宕面高约30米，宽度约120米，石质为块状紫红色晶屑玻屑熔结凝灰岩，矿山走向南北，倾向为座东朝西，是一家开采块石的老矿山，年开采量约为3万吨，现由于春晓镇围海工程需要，改为生产建筑石料，该矿于2003年经过中介机构检
测评估，检测报告书中提出要实施分台阶开采，评估后类别为C级，检测评估后当地安全生产监督管理部门和矿主签有于2004年4月起实施分台阶开采的整改承诺书，现其三证一照（其中安全生产条件许可证于2002年发证，有效期至2004年底）齐全有效。
二、事故经过：
3月21日，北仑区春晓镇洋沙山采石场职工在宕面底部（现塌方部位正下方）钻有2个孔口相距约4米、孔深6米的炮孔，并于当日分别在两个孔中各扩壶3次（分别用炸药7支、9支和11支）；24日上午8时开工后，矿长柯信良安排其他职工又在距塌方处右侧底部约10米和12米处，钻有2个深分别为7米和3米的炮孔，并于10点左右开始连续进行各4次扩炮（共计使用炸药达30公斤）。上午11时左右，当3名职工在清理21日钻的炮孔口时，安全员柯亚云发现宕面上部有碎石坠落的险情，当即呼喊作业人员避让，这时宕面上部约50立方米的岩石突然发生坍塌，3名作业人员撤离不及被坍塌的石块掩埋。至下午2时30分左右，3名被埋人员先后找到，经鉴定均已死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因
该矿山掏底开采，21日在塌方部位下方连续在二个炮孔中进行3次扩炮，致使超坡度的宕面加强了松动，24日上午，又在距塌方部位右侧约10米至1 2米处钻了两个炮眼，并连续用30公斤炸药进行了各4次扩炮，加速了塌方部位岩石的离层。
（二）间接原因
1．矿长（兼爆破员）柯信良安全意识淡薄，技术素质差，对安全隐患整改不力，在工程建设用料急需的情况下，重生产轻安全，盲目蛮干，违章掏底药壶开采。
2．安全员柯亚云安全意识差，没有督促有关人员及时清理险、危石，漠视违章作业，现场安全管理不力。
3．该矿山块状岩石柱状节理发育，由于掏底开采，超过局部岩面的内摩擦角，加上近期连续阴雨渗透。
4．春晓镇政府没有很好履行《浙江省实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》中有关乡镇政府的安全监管职责，对矿山生产安全不够重视，虽然对矿山进行了多次安全检查，但未能有效阻止矿山企业违章作业行为。
四、事故性质
根据对事故原因分析，该起事故是由有关人员违章作业造成的责任事故。
五、整改措施意见
（一）建议有关部门对春晓镇洋沙山采石场吊销相关证照责令停止开采。
（二）春晓镇人民政府应认真吸取该次事故教训，加强对矿山的安全监管，全面落实矿山安全生产责任制，完善安全生产管理制度，强化对事故隐患的整改落实，确保生产安全。
（三）北仑区人民政府及相关部门应以本次事故为戒，立即开展矿山安全生产专项整治，坚决关闭规模小、开采方法落后及不符合安全生产条件的小矿山，加强矿山企业中深孔等先进适用的爆破技术推广力度和进度。
（四）北仑区人民政府要针对北仑重点建设工程多的实际，一方面要进一步完善和调整区级矿产资源规划并严格执行；另一方面要进一步理顺安全监督管理机构，加强安全监管队伍建设，强化安全监督力度，提高安全监管的权威。
（五）宁波市人民政府及有关职能部门要总结事故经验教训，“举一反三"，切实强化对矿山的整治力度，进一步落实安全生产责任制，防止类似情况的发生。
浙江海正药业股份有限公司
“4·21”爆炸燃烧事故
2004年4月21日零时9分左右，位于椒江区外沙路46号的浙江海正药业股份有限公司（以下简称海正公司）207车间发生爆炸燃烧事故，造成2人死亡，1人轻伤，直接经济损失96.06万元。
一、企业概况
海正公司成立于1998年2月，注册资本2.496亿元，在职职工2300多人，占地面积70万平方米，分设外沙、东厂区、岩头三个厂区。公司主要从事抗感染、抗寄生虫、心血管系列等四大系列原料及制剂的开发、生产和销售。207车间位于外沙厂区，生产7-ADCA（头孢拉定中间体，中试生产线），于2002年9月开始安装，2003年3月进行中试。车间厂房面积为36×12平方米，内部为二层钢结构。车间内有亚砜、头孢G、酶裂解、回收等四个工段，其回收工艺中有一步反应为胺化反应，胺化反应釜为5000L不锈钢反应釜，位于车间东南角。企业采用四班三运转制，通常是10名生产人员，每班均有2人操作。
二、事故经过
4月20日23时30分，操作工李某、何某接班上岗，检查反应釜温度计、压力表（温度为-11℃，压力为0Mpa），两人一起离岗去食堂用餐。上班操作工洪某、徐某在作完记录后，分别离岗外出。21日零时左右，李先回岗，检查温度计、压力表（温度为-11℃，压力为0Mpa）后，开启放空管上的上下两个阀门，并开启离子水储罐的进水阀门及反应釜上的进水阀（此时他发现储水罐底出水阀呈开启状态），再开启反应釜人孔盖螺帽（该盖共有12个螺栓），当开启反应釜人孔盖五个螺帽后，反应釜内有一些白色氨味气体冒出，李立即开启反应釜真空管阀门（想抽掉釜内的气体），约过了半分钟，反应釜内混合物不断冲出逐渐形成喷射状，又立即关掉真空管阀及反应釜进水阀后，往车间西北方向撤离。在一楼操作室的何某闻到氨味后，立即从车间的南面大门撤离。零时9分左右，车间内东北角的塔群及西南角相继发生混合气体爆炸，引发火灾，导致两名女工（在塔群二楼操作室）当场死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
违章操作使胺化反应釜釜内温度、压力上升，体系膨胀，引发冲料，导致车间内东北角的塔群及西南角爆炸起火。
（二）间接原因
1．207车间管理人员及操作工安全意识淡薄，胺化反应岗位操作工违反操作规程及领导纪律现象时有发生。如通氨反应只检查釜内温度、压力，对液氨钢瓶不作称量和计算；胺化反应结束后，未按规定进行检测；操作记录不及时，且不全；不按规定进行交接班，个别职工擅自离岗现象存在。
2．海正公司规章制度是完善的，但各级、各部门对执行规章制度的监管不严，致使制度没有得到落实。如经常性督查不够，督查责任欠明
确，对违反者的处理力度不够等，对从业人员特别对操作工培训教育不到位。
3．海正公司制定的操作规程不够完整。如通氨的计量操作，只在制定的记录本上注明，未在操作规程里明确。
4．海正公司用于安全生产的设施投入尚欠完备。如对事故的报警系统和车间的监控系统没有安装到位，事故发生时，不能及时报警、有序组织人员撤离。
四、事故性质
这是一起安全生产责任事故。
五、事故处理结果（略）
六、整改措施
（一）针对企业生产特点，进一步加大对安全生产的投入力度，要求尽快组建消防站，并在厂区及个车间安装事故警报系统及车间监控系统。
（二）海正公司在外沙厂区7-ADCA产品的生产，在未进行安全性评价前，不得继续进行中试。该产品岩头厂区投产前及其他新产品投产前，必须按国家有关规定执行。
（三）加强职工安全教育培训工作，进一步健全各项规章制度和操作规程，并严格执行。
安全生产事故案例 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
安全生产事故案例 火灾事故 2015年1月2日13时许，哈尔滨市北方南勋陶瓷大市场仓库发生火灾。在距火灾现场10公里外的地方便能看见滚滚浓烟直冲上天，上百米的浓烟笼罩着附近的建筑。起火的仓库位于一栋11层高的居民楼，1－3层为仓库，其余为居民住宅。火灾最初只是近千平方米的过火范围，但由于库房内存放的多为易燃物品，导致“火烧连营”，消防队员第一时间疏散了附近的居民。由于火场所在地为房龄20年以上的老旧小区，街道狭窄，车辆、人员密集，加之防火通道设计不合理、楼体结构空间布局不合理等多重因素叠加，造成施救困难，消防车辆初期无法近前救援，火势持续蔓延了10多个小时。2日22时许，火场所在居民楼发生大面积坍塌，正在二层救援的消防官兵瞬间被埋。 现场救援工作人员介绍，截止3日凌晨1时许，由于火灾现场发生复燃现象难以控制，现场的救援工作已经被迫中止，哈尔滨市相关部门已经紧急疏散了火灾区域周边一平方公里内的所有群众和商户，以避免更大的危险和损失。截至3日凌晨2时许，哈尔滨仓库起火坍塌事故共导致3名消防员遇难，14人受伤，另有两名消防队员失联。 爆炸事故 2010年12月30日上午，某制药有限公司发生爆炸并起火，造成5人被烧死亡，6人重伤(烧伤和摔伤)，2人轻伤。2010年12月30日上午，某制药有限公司工厂四楼片剂车间洁净区段当班职工按工艺要求在制粒一房间进行混合、制软剂、制粒、干燥等操作。9时30分许，检修人员为给空调更换初效过滤器，断电停止了空调工作，净
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识,从而有效地预防事故与控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一、事故概述 201x年x月x日15时30分,x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务,并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右,王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏,在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业,导致本人从桥架上坠落至地面(桥架距离地面高度4米)。后送市中医院救治,经医院诊断,王某某腰椎受伤。 二、事故发生的原因与性质 (一)、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业,就是造成这起事故的直接原因。 (二)、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证,没有制订相应安全防范预案; 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位; 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
(三)、事故的性质 这就是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三、事故防范与整改措施 (1)x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,并将组织学习情况于x月x日前上报安环科; (2)x分厂立即组织召开安全专题会议,本着安全事故“四不放过”的原则,通报事故案例提出防范措施,并将会议情况于x月x日前上报安环科。 (3)各生产单位要查遗补漏居安思危,利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容,严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 (4)分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规与安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质就是(C) A、意外事故 B、刑事案件 C、违章操作 D、非责任事故
安全生产事故案例分析 Written by Peter at 2021 in January
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】 【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】 安全生产事故案例分析（二） 一、阅读理解 1、20××年×月×日8：20分，某市某化学塑料制品厂发生火灾，整个厂房被烧毁，造成直接财产损失达127.6万元。 当日8：00上班后，工人孙某某在该化塑制品厂压球车间门口西侧用电焊焊接压模。焊接现场的周围除一条3m宽的通道外，堆满了袋装成品浮球及废料，还有数个装丙酮、乙烷的铁桶。8时20分左右，拌料员谷某某要在孙某某作业处西侧约1.5m左右的地方，从铁桶中抽取丙酮，即告诉孙某某要先停止电焊，孙某某同意后便离开作业处。谷某某用塑料管从铁桶中向塑料桶中抽取丙酮，由于操作不当将丙酮洒在水泥地面上，谷某某没有采取任何措施就离开了现场。孙某某回到作业处，没有检查也没有采取任何防护措施继续电焊。在焊接约3cm长的一段接缝时，电焊溅起的火花将洒在地上的丙酮点燃。孙某某见起火，就用正在焊接的方模去压地上的火苗，但火苗仍然四溅。孙某某与另一名工人先后取来三只灭火器，均未启动。火借风势迅速蔓延，整个厂区被太火吞噬。直到11：00，大火才被扑灭。 事故发生后，某市某区人民检察院受理了此案，这起火灾事故是由于违章堆放危险品，遇明火而引起，谷某某等4人对此负有责任。经现场勘察和调查认定，谷某某、孙某某在生产过程中，违反规章制度，导致发生特大火灾，造成集体财产遭受严重损失，他们的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第114条的规定，构成重大责任事故罪。厂领导孙某某和厂长刘某某身为企业管理人员，不认真履行职责，对厂内事故隐患熟视无睹，对工人的违章作业放任自流，以致由于操作工人在事故隐患区域作业而发生特大火灾，他们的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第187条的规定，构成玩忽职守罪。 根据以上情形回答下列问题。 <1>、按照《火灾统计管理规定》（公安部、劳动部，1997年）的规定，这起事故构成（）火灾。 A.一般 B.重大 C.特大 D.特别重大 <2>、《消防火灾事故情况表》（D1表）规定，由（）在每月15日前报送上月的事故统计报表。 A.国家安全生产监督管理局 B.省级安全生产监督管理机构
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
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支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车的位置、方向和支架的固定。 二、***顶梁砸伤事故 （一）事故经过 11月24日晚，***所在班由早班倒夜班。由于大结构件不多，***上班后先是焊接埠村矿支架的连杆等小件，在1点以后***就开始焊顶梁，因顶梁已经盖了盖板，中部就没有可以挂链子的孔或环等，顶梁一头有一个连接孔，但安全链不够长，为了图省劲***只在中部用一拉筋采用点焊的形式连到了防倒架子上就进行焊接作业，在2时50分时，另一电焊工任某从***所在工位的西面吊顶梁，吊起后由于两头不平衡就放下准备整理后再吊，这时顶梁离***所用的防倒架子只有一米远的距离，链子调整以后行车小跑车的位置发生了变化，行车工张某就把小跑车向东打了一下重新开始起吊，由于这时小跑车
安全事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。
(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一 班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造 成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一
安全生产事故案例分析、经验 一、学习目的 通过对煤矿事故案例的分析学习，查找问题症结，总结经验教训，切实贯彻应用到实际工作中，促进安全生产形势的健康稳步发展。 二、学习内容 1、湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例分析 2、攸县黄丰桥镇码井煤矿“1·11”运输事故案例 第一部分湖南周源山煤矿“10.18”机电事故案例 2010年10月18日6时40分，湖南黑金时代股份有限公司周源山煤矿发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失36万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法规规定，郴州煤监分局牵头依法组建了事故调查组对事故进行了调查，事故调查组成员单位有郴州煤监分局、资兴市公安局、湖南省煤业集团资兴矿区安全生产管理局等有关部门，同时邀请资兴市人民检察院参加。 调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范与整改措施。 一、事故单位概况： （一）企业概况 周源山煤矿位于资兴市香花乡境内,西距资兴市4km,南距郴州市43km，有京广铁路许三支线标准轨直达矿区，交通运输方便。 周源山煤矿是1966年兴建，1970年简易投产，隶属湖南黑金时代股份有限公司，属于国有重点煤矿，该矿依法取得了“五证一照”且均在有效期内。煤矿现有职工2898人，其中持证采煤机司机21人。煤矿实行“三·八”作业制，即晚班0:00—8:00，早班8:00—16:00，中班16:00—24:00。 （二）矿井基本情况 周源山煤矿设计生产能力45万吨/年，2010年核定生产能力69万吨/年。煤矿矿长为安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；煤矿设生产技术部、安全监察部、培训中心等安全生产管理职能部门；回采区负责采煤工作，技术副区长曹强平联挂采四队，负责督促采四队加强安全生产工作。 矿井开采技术条件：周源山煤矿是三都煤田深部井田，本区呈单斜构造，矿区主采一、三、四煤，其中四煤结构简单，厚0.1-2.21m,平均1.20m,无伪顶,直接顶为砂质泥岩及麻黑色砂岩组成,北翼-450米以上为麻黑色砂岩,?厚0.72米,南翼及矿井深部为砂质泥岩,局部为细砂岩,厚为0-18.36米,平均6米,煤层无伪底,直接底为砂质泥岩或泥岩,夹六煤层线,厚0-26.63米,平均8.29米。矿井相对瓦斯涌出量为8.03m3/t，为低瓦斯矿井。矿井水文地质较简单，正常涌水量为363.1m3/h，最大涌水量为488m3/h。一、三、四煤煤尘均有爆炸危险性，煤层均属不易自燃煤层。
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安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
案例一： 安全措施不全电除尘内触电 【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。 【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。 【事故原因】 1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。 3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 【防范措施】 1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。 3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。 案例二： 保护设置错误引发的一起事故 2004-10-21T22:33，某电厂发生了一起保护误操作事故，造成2号炉被迫停炉。为避免此类事故再次发生，现对事故的原因进行分析、总结。 1 事故前的运行方式 1号炉出力204 t/h，2号炉出力210 t/h，1，2号机抽汽运行，电负荷均为50 MW；1，2号高压除氧器运行，1，2号给水泵并列运行。 2 事故经过
安全生产事故案例分析 一个例子：请确定事故的性质并说明原因 答：是责任事故。因为上述案例存在“三违”现象。由于“三违”现象导致事故发生。 1.参照事故类别进行分类9+5 按《企业职工伤亡事故分》（GB6441-86）。根据导致事故的原因致伤物和伤害方式等，将危险因素分为20类 物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、火灾、其它伤害（滑倒，摔倒）、起重伤害、高处坠落、灼伤；坍塌、中毒和窒息、容器爆炸、其它爆炸、锅炉爆炸；淹溺、瓦斯爆炸、火药爆炸、透水、铆钉片帮、放炮。 2.危害辨识：非工作状态、正常状态、非正常状态 3.例：消除危险源，限制能量，控制危险、危害因素的对策 （1）改进工艺过程，机械化，自动化。（2）设置安全装置。（3）预防性的机械强度试验。（4）电气安全对策。（5）机器设备的维护保养和计划 检修。（6）工作地点的布置与整洁（7）个人防护用品。 1、2、4、5、6、7永远正确；职业危害防控措施有哪些？1，4，5，6，4.设置去除粉尘、噪声、有毒有害气体辐射：通风，加强监控、监测、缩短接触时间。 5.重大事故隐患治理方案 （1）治理的目标和任务（2）采取的方法和措施（3）经费和物资的落实（4）负责治理的机构和人员（5）治理的时限和要求（6）安全措施和应急预案 专题二报告事故的内容： 1.事故发生单位概况 2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况3事故的简 要经过4.事故已经造成或者可能在成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失5.已经采取的措施6.其它应当报告的情况 专题三事故调查处理原则 1.坚持逐级上报，分级调查处理的原则 2.坚持实事求是，尊重科学的原则 3.坚持公开、公正，及时通报的原则 4.坚持“四不放过”的原则。注相关人员没有受到教育不放过 专题四事故调查的程序 1.成立事故调查组。 2.事故现场抢救、处理。 3.事故有关物证的搜集 4.事故事实材料的搜集 5.事故人证材料的搜集 6.事故现场摄影，录像。 7.事故现场图的绘制 8.事故原因分析 9.编写事故调查处理报告10.事故调查处理结案归档。 专题五事故调查的组织 未造成人员伤亡：政府委托单位 成员来源：工会、专家、有关人民政府、安全生产监督管理部门、监察机关、公安机关 事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定，组长主持事故调查组的工作。事故调查组的职责： （1）查明事故发生的原因，人员伤亡及财产损失情况（2）认定事故的性质和责任（3）提出对事故责任者的处理建议（4）总结事故教训，提出防范整改措
2016安全生产事故案例分析：案例29及练习
2015安全工程师《生产技术》:金属切削机床及砂轮机安全 技术 一、单项选择题（共27 题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意） 1、依据《特种设备安全监察条例》的规定，锅炉、压力容器中的气瓶、氧舱和客运索道、大型游乐设施的设计文件，应当经国务院特种设备安全监督管理部门__的检验检测机构鉴定，方可用于制造。 A．登记 B．认可 C．认证 D．核准 2、《职业病防治法》规定，关于卫生部门职责的表述有误的是。 A：拟定职业卫生法律、法规和标准 B：负责对用人单位职业健康监护情况进行监督检查，规范职业病的预防、保健，并查处违法行为 C：负责职业卫生技术服务机构资质认定和监督管理；审批承担职业健康检查、职业病诊断的医疗卫生机构并进行监督管理，规范职业病的检查和救治 D：负责职业危害申报，依法监督生产经营单位贯彻执行国家有关职业卫生法律、法规、规定和标准的情况 E：相对密度(空气=1)为1．19 3、在构建我国安全生产法律体系的基本框架中，从上，可以分为综合法与单行法。 A：同一层级的法的效力 B：法的不同层级 C：法的内容 D：法的目的 E：相对密度(空气=1)为1．19 4、安全标准是规范市场准入的__条件。 A．主要 B．重要 C．基础 D．必要 5、[2008年考题]动火作业使用测爆仪时，被测气体或蒸汽的浓度应小于或等于爆炸下限的。 A：0．2％ B：0．5％ C：10％ D：20％ E：立即转移账户上的资金 6、在20世纪50年代到60年代，美国研制洲际导弹的过程中，__理论应运而
生。 A．事故频发倾向 B．海因里希因果连锁 C．能量意外释放 D．系统安全 7、__爆炸事故是由于煤尘本身受热后所释放出的可燃性气体被点燃而发生的爆炸。 A．瓦斯 B．局部瓦斯 C．煤尘 D．大型瓦斯 8、煤矿必须有工作、备用和检修的水泵。工作水泵的能力，应能在20h内排出矿井__h的正常涌水量(包括充填水和其他用水)。备用水泵的能力应不小于工作水泵能力的70%。 A．10 B．20 C．24 D．48 9、社会主义法治的中心环节是。 A：有法可依 B：有法必依 C：执法必严 D：违法必究 E：相对密度(空气=1)为1．19 10、下列关于地表水充水矿床涌水规律的表述，不正确的是。 A：地下矿山涌水动态随地表水的丰枯作季节性变化，且其涌水强度与地表水的类型、性质和规模有关 B：地下矿山涌水强度还与井巷到地表水体间的距离、岩性与构造条件有关C：地下矿山涌水强度与地质活动有密切关系 D：采矿方法对地下矿山涌水强度有较大影响 E：立即转移账户上的资金 11、[2011年考题]以气体作为灭火介质的灭火系统称为气体灭火系统。气体灭火系统的使用范围是由气体灭火剂的灭火性质决定的。下列性质中，属于气体灭火剂特性的是。 A：污染性 B：导电性 C：蒸发后不留痕迹 D：腐蚀性 E：立即转移账户上的资金 12、《安全生产法》规定，生产经营单位委托工程技术人员提供安全生产管理服务的，保证安全生产的责任由__。 A．工程技术人员负责 B．本单位负责 C．介绍工程技术人员的单位负责
(精编)安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。 （三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三.事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
生产安全事故案例分析示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
生产安全事故案例分析示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理 意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在 查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须 根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因 和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的 关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制 度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设 计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成
安全状态（事故隐患）人员的责任； 3. 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反规定的不安全行为人的责任； 4. 根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度提出处理意见。 二.事故责任的划分 1.事故责任者分为3类 即直接责任者、主要责任者、领导责任者。直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即其行为直接造成机械、物质或环境的不安全状态，直接发生不安全行为。 主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。 2.有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；
安全生产事故案例分析考点笔记 一、 危险源的题型（4种考法）： 1. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 2. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 3. 根据GB6441-1986＜企业职工伤亡事故分类标准 4. 职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、 气压气流、辐射（单考职业病需要加 上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、 《生产过程危险和有害因素分类与代码》 GB/T13861-2009 1、 人的因素一一行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、 物的因素一一物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、 明火、电离辐 射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、 有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、 标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、 环境因素：室内作业场所环境不良 ；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、 管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、 《企业职工伤亡事故分类标准》 GB6441-1986 事故类型（危险因素）：20类 1个打击：物体打击； 4个伤害：车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、 安全措施 （一）安全技术对策 1、 机械安全对策：① 使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；② 使 用联锁性的安全防护装置；③ 安全标识：④ 个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头 发要盘起来… 2、 电气安全对策：①IT , TT , TN 系统（TN-S 最好）② 设备绝缘；③ 电气隔离；④ 安全 电压 42V 、36V 、24V 、12V 、6V :⑤ 易燃易爆，防爆电气设备；⑥ 漏电保护（手持电动 工具）；⑦ 个体防护：绝缘 鞋，绝缘手套 3、 特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制② 检测，检验 管理措施：① 登记（市级）；② 建立技 术档案；③ 建立规章制度和操作规程；④ 急预案；⑤持证上岗 4、 防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；② 装饰使用阻燃，难 燃，不燃的材料；③ 吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④ 气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤ 灭火器，喷淋； ⑥ 消防通道要畅通，防火门不能上锁； 捂住口鼻等 防爆：① 防爆设计符合要求；② 防爆电气设备；③ ＞写出危险因素（20类）； ＞写出事故类型（20类）； ＞写出危险有害因素（27类，20+7）; 专项应 控制火源：明火, 控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存； 现场要配备足够的消防器材：消火栓， ⑦ 火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾 防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
编号：SM-ZD-96363 生产安全事故案例分析Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
生产安全事故案例分析 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成安全状态（事故隐患）人员的责任； 3. 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追
安全生产事故案例分析考点笔记 一、危险源的题型（4种考法）： 1.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险因素（20类）； 2.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出事故类型（20类）； 3.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险有害因素（27类，20+7）； 4.职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、气压气流、辐射（单考职业病需要加上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB/T13861-2009 1、人的因素——行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、物的因素——物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、明火、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、环境因素：室内作业场所环境不良；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-1986 事故类型（危险因素）:20类 1个打击:物体打击; 4个伤害:车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、安全措施 （一）安全技术对策 1、机械安全对策：①使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；②使用联锁性的安全防护装置；③安全标识：④个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头发要盘起来… 2、电气安全对策：① IT，TT，TN系统（TN-S最好）②设备绝缘；③电气隔离；④安全电压 42V、36V、24V、12V、6V；⑤易燃易爆，防爆电气设备；⑥漏电保护（手持电动工具）；⑦个体防护：绝缘鞋，绝缘手套 3、特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制②检测，检验 管理措施：①登记（市级）；②建立技术档案；③建立规章制度和操作规程；④专项应急预案；⑤持证上岗 4、防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；②装饰使用阻燃，难燃，不燃的材料；③控制火源：明火，吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存；气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤现场要配备足够的消防器材：消火栓，灭火器，喷淋；⑥消防通道要畅通，防火门不能上锁；⑦火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾捂住口鼻等 防爆：①防爆设计符合要求；②防爆电气设备；③防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
非煤矿山生产安全事故案例分析 第二节典型案例介绍 案例一：2005年3月31日喀啦沁旗金峰萤石矿老洞积水淹没巷道，造成8人死亡的事故。 一、基本情况 喀喇沁旗金峰萤石矿为集体企业，隶属于喀喇沁旗王爷府镇经委。该矿持有采矿许可证、营业执照、火工产品证，无矿长安全。 日伪时期，探明该矿并进行开采，取名为哑巴沟萤石矿。 解放后，该矿区被四监狱接管，更名为“自治区春华萤石矿”，并一直开采到1986年。之后，四监狱把采矿权移交给原大西沟乡经委，并于1991年申请办理了《喀喇沁旗大西沟萤石矿采矿许可证》。 2001年9月，大西沟乡、上瓦房乡、王爷府镇合并后，该矿由现在的王爷府镇政府接管。 该矿现有职工28名（均为当地农民工）。该矿从2004年1月开始做生产前的准备工作，修复原四监狱开拓的哑巴沟竖井和斜井，并于2004年8月22日从455米标高掘进运输巷道，截止到事故发生前共掘进了260多米巷道。 二、事故原因和性质
（一）直接原因 该矿三中段以上的一支脉与三号脉采空区间的岩体突然垮落，落入三中段以下的积满水的采空区，造成采空区水面急剧上升，快速涌入运输巷，致使运输全部淹没，运输巷的作业人员或被淹溺而死或被冲击物砸死。 （二）间接原因 1、进行运输巷施工前，企业没做设计，没有按规定测绘井上、井下工程对照图，没有采取必要的安全生产措施，安全生产投入严重不足； 2、2003年9月30日变更矿区围（从0.1657平方公里扩大到0.987平方公里）和2005年1月20日变更企业名称并扩大生产能力（从0.20万吨/年扩大到0.50万吨/年）两次变更采矿许可证，都没有按办理变更手续的规定编制开发利用方案和落实安全措施； 3、该矿未建立、健全安全生产责任制度，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全事故应急救援预案； 4、该矿区采矿秩序混乱。在金峰萤石矿取得采矿权的矿区围，还有9家个体矿主非法开采； 5、喀喇沁旗人民政府根据自治区和市对深化非煤矿山专项整治工作的布置，于2004年10月份制定了《喀喇沁旗深化非煤矿山安全生产专项整治方案》，明确旗安监局和
生产制造企业安全事故案例分析示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
生产制造企业安全事故案例分析示范文 本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有 成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但 一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。 要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常 重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后， 对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案 例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们 一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。 在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为
有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)20xx年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二)20xx年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向