健康档案电话调查问卷
问卷编码：____ ____ ____
您好！受诸城市卫生和计话生育局的委托，我们正在开展城乡居民基本公共卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的支持！
A1. 请问您是***么？【单选】
①本人②亲属③电话错误【终止访问】
A2您知道基本公共卫生服务吗？（100分）
①知道②不知道
A3您知道基本公共卫生服务是免费的还是付费的？（100分）
①免费②付费
A4您知道基本公共卫生服务的包括哪些种类吗（可多选）：（100分，答对一项以上即可得满分）
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健
④儿童保健⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置
⑦老年人查体⑧慢性病管理
知晓率问卷实际得分（满分300分）_______
B1 社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）有没有给您（***）建立“健康档案”？【单选】
1、建立：B1-1您对（给***建立的）“健康档案”是否满意？【单选】（100分）（1）非常满意（100分）（2）比较满意（80分）（3）一般（60分）
（4）不太满意（40分）（5）非常不满意（0分）
2、没建立：B1-2健康档案是指：社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录，建立过么？
（1）建立（2）未建立【结束访问】
B1-3您对（给***建立的）“健康档案”是否满意？【单选】
（1）非常满意（100分）（2）比较满意（80分）（3）一般（60分）
（4）不太满意（40分）（5）非常不满意（0分）
3、不知道：B1-4健康档案是指：社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录，建立过么？
（1）建立（2）未建立（结束访问）
B1_5您对（给***建立的）“健康档案”是否满意？【单选】
（1）非常满意（100分）（2）比较满意（80分）（3）一般（60分）
（4）不太满意（40分）（5）非常不满意（0分）
满意度调查问卷得分（满分100分）_______
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老年人电话调查问卷
问卷编码：____ ____ ____
您好！受诸城市卫生和计划生育局的委托，我们正在开展城乡居民基本公共卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的支持！
A1.请问您是***么？【单选】
1、本人
2、亲属
3、电话错误【终止访问】
A2您知道基本公共卫生服务吗？（100分）①知道②不知道（跳问B1、亲属跳问B3）
A3您知道基本公共卫生服务是免费的还是付费的？（100分）
①免费②付费
A4您知道基本公共卫生服务的包括哪些种类吗（可多选）：（100分，答对一项以上即可得满分）
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健
④儿童保健⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置
⑦老年人查体⑧慢性病管理
A5 社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）医生有没有给您（***）做过“中医药体质辨识”？【单选】（调查真实档案中接受过中医药体质辨识的老年人，如未做过中医药服务则该项跳过，且不计入总分，150分。）
1、做过（100分），您（***）的是什么体质？（1）（如被核查对象回答出体质辨识结果加50分）
2、没做过（0分）
3、不记得（50分）
知晓率问卷实际得分（满分450分）_______
B1.您（XX）是否在附近的社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）接受过免费体检？【单选】
1、是
2、否【终止访问，0分】
B2. 社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）给您反馈体检结果了么？【单选】
1.是：体检结果是：（1）能够描述体检结果（2）反馈但不记得
您（XX）对卫生院或社区卫生服务中心站的体检是否满意？
（1）非常满意（100分）（2）比较满意（80分）（3）一般（60分）
（4）不太满意（40分）（5）非常不满意（0分）
2、否【终止访问，0分】
B3.您知道***是否在附近的社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）接受过免费体检？【单选】
1、是：体检结果是：（1）能够描述体检结果（2）反馈但不记得（3）不知道
您对卫生院或社区卫生服务中心站的体检是否满意？
（1）非常满意（100分）（2）比较满意（80分）（3）一般（60分）
（4）不太满意（40分）（5）非常不满意（0分）
2、否【终止访问，0分】
3、不知道【终止访问，0分】
满意度调查问卷得分（满分100分）_______
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诸城市2017年度基本公共卫生服务项目特定服务人群
高血压患者电话调查问卷
问卷编码：____ ____ ____
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A1.请问您是***么？【单选】
1、本人
2、亲属
3、电话错误【终止访问】
A2您知道基本公共卫生服务吗？（100分）
①知道②不知道
A3您知道基本公共卫生服务是免费的还是付费的？（100分）
①免费②付费
A4您知道基本公共卫生服务的包括哪些种类吗（可多选）：（100分，答对一项以上即可得满分）
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健
④儿童保健⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置
⑦老年人查体⑧慢性病管理
知晓率问卷实际得分（满分300分）_______
B1.您（或XX）是否愿意到附近的医院（中心、站）村卫生室，或者医务人员来您家，定期测量血压？【单选】
（1）愿意（2）不愿意
B2您对医院（中心、站）村卫生室“定期测量血压”的服务是否满意？【单选】（100分）
（1）非常满意（100分）（2）比较满意（80分）（3）一般（60分）
（4）不太满意（40分）（5）非常不满意（0分）
满意度调查问卷得分（满分100分）_______
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诸城市2017年度基本公共卫生服务项目特定服务人群
糖尿病患者满意度电话调查问卷
问卷编码：____ ____ ____
您好！受诸城市卫生和计划生育局的委托，我们正在开展城乡居民基本公共卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的支持！
A1.请问您是***么？【单选】
1、本人
2、亲属
3、电话错误【终止访问】
A2您知道基本公共卫生服务吗？（100分）
①知道②不知道
A3您知道基本公共卫生服务是免费的还是付费的？（100分）
①免费②付费
A4您知道基本公共卫生服务的包括哪些种类吗（可多选）：（100分，答对一项以上即可得满分）
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健
④儿童保健⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置
⑦老年人查体⑧慢性病管理
知晓率问卷实际得分（满分300分）_______
B1.您(xx)是否愿意到附近的医院（中心、站）村卫生室，或者医务人员来您家，定期检测血糖？【单选】
（1）愿意（2）不愿意
B2_2您对医院（中心、站）村卫生室提供的“定期检测血糖”服务是否满意？【单选】（100分）
（1）非常满意（100分）（2）比较满意（80分）（3）一般（60分）
（4）不太满意（40分）（5）非常不满意（0分）
满意度调查问卷得分（满分100分）_______
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儿童满意度电话调查问卷
问卷编码：____ ____ ____
您好！受诸城市卫生和计划生育局的委托，我们正在开展城乡居民基本公共卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢您的支持！
A1.请问您是***小朋友的家长么？【单选】
1、是
2、电话错误【终止访问】
A2您知道基本公共卫生服务吗？（100分）
①知道②不知道
A3您知道基本公共卫生服务是免费的还是付费的？（100分）
①免费②付费
A4您知道基本公共卫生服务的包括哪些种类吗（可多选）：（100分，答对一项以上即可得满分）
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健
④儿童保健⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置
⑦老年人查体⑧慢性病管理
A5 社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）医生有没有向您传授过为儿童进行中医药健康指导的方法？【单选】（调查真实档案中接受过儿童中医药健康管理服务的0-36个月儿童，如未接受过儿童中医药服务则该项跳过，且不计入总分，150分。）
1、做过（100分），医生向您传授过哪些儿童中医药健康管理服务？（1）（如被核查对象能回答出传授过任意一项儿童中医药健康管理的方法加50分）
2、没做过（0分）
3、不记得（50分）
知晓率问卷实际得分（满分450分）_______
B1.请问您家小朋友多大了？【单选】
1、0-3岁
2、4-6岁
B2.您家孩子打疫苗的时候，医生是否给孩子测量过身高、体重，做过发育评估？【单选】
1、是【追问】
2、否（终止访问）
B3.您对政府推动的该项活动是否满意？【单选】（100分）
（1）非常满意（100分）（2）比较满意（80分）（3）一般（60分）
（4）不太满意（40分）（5）非常不满意（0分）
满意度调查问卷得分（满分100分）_______
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产妇满意度电话调查问卷
问卷编码：____ ____ ____
您好！受诸城市卫计局的委托，我们正在开展城乡居民基本公共卫生服务方面的调查，请问打扰您和宝宝休息么？耽误您几分钟的时间，感谢您对卫生工作的支持！A1.请问您是***么？【单选】
1、是
2、电话错误【终止访问】
A2您知道基本公共卫生服务吗？（100分）
①知道②不知道
A3您知道基本公共卫生服务是免费的还是付费的？（100分）
①免费②付费
A4您知道基本公共卫生服务的包括哪些种类吗（可多选）：（100分，答对一项以上即可得满分）
①建立居民健康档案②健康教育③孕产妇保健
④儿童保健⑤预防接种⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置
⑦老年人查体⑧慢性病管理
知晓率问卷实际得分（满分300分）_______
B1.请问您家宝宝多大了？【单选】
直接输入月份：月
B2.请问这是您家第一个宝宝么？【单选】
1、是
2、否
B3.月子里***乡镇卫生院（社区卫生服务中心）到您家里进行免费产后访视和新生儿访视了吗？【单选】
（1）是（2）否【终止访问】
B4您对访视是否满意？【单选】（100分）
（1）非常满意（100分）（2）比较满意（80分）（3）一般（60分）
（4）不太满意（40分）（5）非常不满意（0分）
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