【临床指南】妊娠早期流产的药物处理
中国妇产科网2014-07-21发表评论(1人参与)分享
2014年3月，第143号（代替Practice Bulletin 2005年10月，第67号）
在过去三十年里，药物流产方法在世界各地得到发展，也是目前在美国流产的标准方法。药物流产是使用药物而非外科手术来进行流产的，适用于妊娠早期希望终止妊娠的妇女。虽然药物流产最常用于最多孕63天（从末次月经第一天开始计算）内，但在孕63天后该方法也有效。疾病控制和预防中心估计64%的流产在孕63天前进行。目前药物流产占美国所有流产的16.5%，占孕9周及以前所有流产的25.2%。米非司酮配伍米索前列醇，是美国和西欧最常用的药物流产方案；但是在世界某些地方，仍无法使用米非司酮。本文介绍了妊娠早期药物流产的疗效、获益和风险的证据，并给考虑药物流产的妇女咨询提供了知识框架。
【背景】
目前用于流产的药物
米非司酮
米非司酮为炔诺酮衍生物，其对孕激素受体的亲和力高于孕激素，但无法激活该受体，从而表现为抗孕激素活性。其对孕妇子宫已知的作用包括使蜕膜坏死、宫颈软化、增加子宫收缩和前列腺素敏感性。人体研究表明，米非司酮给药后24-36小时子宫收缩才会增加。此时，子宫肌层对外源性前列腺素刺激作用的敏感性可增高5倍。然而，更多最近的研究表明米非司酮给药后15分钟内给予阴道米索前列醇时，疗效很好。该方案的有效性不能完全归功于米索前列醇的作用，因为单用米索前列醇时疗效比米非司酮要低得多。因此，这些研究表明部分或全部作用的发生时间早于以前的认识，或许米非司酮终止异常妊娠活性的重要或必要效应仍未完全阐明。
作为孕激素受体拮抗剂，米非司酮也有其他一些潜在的医学应用，包括紧急避孕；促宫颈成熟和引产；治疗症状性子宫肌瘤、子宫内膜异位症、库欣综合征、乳腺癌、早期流产和青光眼。
米索前列醇
米索前列醇一种廉价的前列腺素E1类似物片剂，室温下稳定。美国食品和药物管理局（FDA）批准其口服用于预防长期摄入抗炎药物患者发生胃溃疡，在FDA批准的米非司酮说明书中也提到将其用于人工流产。在其他人工流产治疗方案、引产、早期流产治疗、预防和治疗产后出血以及子宫手术如宫腔镜前促宫颈成熟时，也会超说明书使用米索前列醇。已
经对多种给药途径下米索前列醇吸收的药代动力学进行了评估。作用持续时间较长的给药途径（即颊含和阴道）相比口服给药，似乎疗效更好。类似的那些吸收迅速和显著的途径（即舌下含服）疗效也更好，但更高的最大浓度会带来更多的不良反应。米索前列醇单药药物流产方案的效果显著低于米非司酮和米索前列醇联合使用。
其他药物
米非司酮出现以前，在美国和加拿大，联合使用甲氨蝶呤与米索前列醇曾是米非司酮替代方案。然而，目前美国已经很少将甲氨蝶呤用于药物流产，因为米非司酮方案更易获得且疗效更佳。甲氨蝶呤可阻断二氢叶酸还原酶，后者参与DNA合成过程中的胸腺嘧啶产生。甲氨蝶呤主要对细胞滋养层而非发育中的胚胎发挥作用，可抑制细胞滋养细胞形成合体滋养细胞。因此，甲氨蝶呤阻断植入过程而非直接减弱植入部位。相比之下，抗孕激素米非司酮对滋养细胞没有直接影响。
在一些早期流产研究中，曾联合使用他莫昔芬与米索前列醇。然而，已有随机试验表明使用他莫昔芬-米索前列醇相比甲氨蝶呤-米索前列醇或米索前列醇单药方案并无获益。
中国的两项小型研究显示，来曲唑每日多次给药后阴道给药米索前列醇800微克，可能是药物流产的另一种有效选择，但仍需对此方案进行更多研究。
米非司酮方案
经美国食品与药品管理局批准的方案
FDA批准的治疗方案，详见米非司酮包装说明书，乃基于法国25年前注册的原方案。该方案包括口服米非司酮600 mg，约48小时后给予前列腺素类似物，通常是口服米索前列醇400 μg。FDA批准的方案除治疗外还包括米非司酮给药后14天左右时的随访访视。如果临床病史表明妇女确认流产，要进行盆腔检查来确认子宫复旧。如果临床病史和体格检查无法确认娩出，则行超声检查。除非仍在妊娠，否则随访评估时没有必要进行吸宫。
在孕龄不超过49天的孕妇中，FDA批准方案的有效性大约为92%。孕龄较早的完全流产率较高；孕龄不超过42天时约为96-98%，孕龄43至49天时约为91-95%，孕龄超过49天时低于85%。在口服米索前列醇给药后3-4小时内若未出现流产，再次给药也不会改善有效性。
循证方案
正在开发其他的“循证”方案以改善药物流产的费用、安全性、速度和不良反应。使用低剂量米非司酮（200 mg）的方案与使用600 mg米非司酮的方案相比，有效性接近但成本更低。根据有效性和不良反应特性，针对药物流产的循证方案优于FDA批准的方案。相比FDA批准的方案，阴道、颊含和舌下途径给药的米索前列醇可提高有效性、降低继续妊娠率，并提高使用的孕龄范围。通过改变米索前列醇的给药途径，可以使米非司酮和米索前列
醇的给药间隔得以调整，从而给予妇女更多的灵活性来适应个人情况，例如工作和照顾孩子。使用与米非司酮的同时阴道给米索前列醇方案可终止孕龄高达63天的妊娠。米非司酮给药和阴道米索前列醇给药间6-8小时的间隔与24小时间隔一样有效，但前者不良反应显著较少。颊含和舌下米索前列醇最早可在米非司酮给药后24小时给予。妇女可在家中安全和有效地自我给予米索前列醇来作为药物流产方案的一部分。
建议患者
药物流产相比手术流产
建议时必须首先强调早期妊娠的选择，以确保妇女确定决定要人工流产。如果她不确定，则必须推迟有关流产技术的决定，直至孕妇已经坚决决定，即使这种拖延可能意味着她将无法选择药物流产。
只有当女性已考虑其选择并决定进行人工流产，才有意义讨论人工流产的不同方法。大多数寻求早期人工流产的孕妇都适于接受药物或手术方法。应当在咨询早期阶段解释每种方法的一般优点和缺点（框1）。即便是自认为对哪种方法尚不确定的女性，大多数在咨询过后也会有一些偏好。有些比较人工流产方法偏好的研究包括了自主选择方法的患者和随机选择方法的患者。由于没有包括米非司酮-米索前列醇方案的研究，且在2个研究中，只在全麻下进行了人工流产手术，因此这些研究对于目前美国药物流产实践的适用性仍受到限制。一般来说，妇女对其选择的方法感到满意，但随机时倾向于选择手术流产而非药物流产。
多数妇女选择药物流产是因为希望避免手术、认为药物流产比手术流产更安全和认为药物流产比手术操作更自然且更隐私。与手术流产相比，药物流产完成所需时间更长，需要更多的患者主动参与，且报告出血和痉挛痛率更高。药物流产时，更有可能在家中排出妊娠物，
但少数妇女仍然需要手术清宫来完成流产。早期手术流产通常只需要一次就诊，且相比药物流产等待时间更短、对完成流产的疑问更少。此外，接受手术流产的妇女在手术过程中不会看到妊娠物或血块。
不良反应
大多数接受药物流产的妇女会经历出血和痉挛痛，这也是流产发生所必需的。常见与使用米非司酮有关的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕和体温调节方面的影响（表1）。每种不良反应的发生率取决于所采用的治疗方案（尤其是前列腺素类似物）、前列腺素类似物的给药剂量和途径，以及孕龄。相比口服、颊含或舌下含服米索前列醇，阴道给药的米索前列醇较少带来胃肠道不良反应。颊含和舌下给药导致相似的不良反应，舌下含服时寒战发生率更高。
咨询时应强调，可能出现出血而且比月经量更大（且可能伴有严重痉挛痛），最好向患者描述为与自然流产差不多。妇女应该了解怎样的出血就是出血过多了。对患者来说，一个简单的参照物是连续2小时每小时浸透2个大号卫生巾。应建议患者在出现这种程度出血时，联系其医疗服务人员。是否需要急诊处理取决于患者的感觉、基线血红蛋白（Hb）或红细胞压积水平、出血是否正在减缓，以及患者到急诊机构的距离。总体而言，大量研究表明不到1%的妇女会由于出血过多而需要急诊清宫。此外，相比孕龄超过49天接受药物流产的妇女，孕龄不超过49天接受药物流产的妇女发生临床显著出血和输血的风险更低；该风险还取决于所用的治疗方案。
疼痛管理也是很重要的考虑因素。在孕妇回家前应给予其恰当的非处方药镇痛指示，并给予其口服麻醉剂处方以备不时之需。对于接受药物流产的妇女，非甾体类抗炎药如布洛芬
不是禁忌，且可作为疼痛管理的一线药物。一项随机试验发现，在减轻药物流产相关疼痛方面，按需服用布洛芬比对乙酰氨基酚更有效。非甾体类抗炎药可抑制新的前列腺素合成，但不会阻断前列腺素受体的作用，也不会抑制药物流产所用前列腺素的作用。在一项非甾体类抗炎药和完全流产的回顾性分析中，416名孕龄不超过56天的妇女接受甲氨蝶呤和米索前列醇以行药物流产，使用布洛芬并没有干扰米索前列醇促使子宫收缩和排出妊娠物的作用。一项随机试验发现相比按需服用布洛芬，在米索前列醇给药时预防性多次服用布洛芬没有减轻药物流产相关疼痛。
需要手术清宫
根据所用的治疗方案、妊娠孕龄以及许多其他因素，药物流产的总体手术清宫率有很大差异。在大多数孕龄不超过63天，使用米非司酮200 mg和米索前列醇的药物流产研究中，不到5%的患者接受了手术清宫。
要确定是否需要手术清宫，主要需要鉴别不全流产和药物流产的正常过程。当在随访时进行超声检查时，唯一的目的就是确认是否存在孕囊。在手术或自然排出后，子宫通常会包含超声波高回声组织，由血液、血块和蜕膜组成。在接受药物流产的妇女中，出现这种现象很少意味着还需要干预。当没有出血过多时，医疗服务人员可以根据症状监测这些患者。
对于超声影像上有持续性孕囊但没有胎心活动或继续发育证据的妇女，干预指南也各有不同。在治疗后1周有持续性孕囊的患者可安全地再次使用米索前列醇或继续期待疗法。研究表明即使在使用米非司酮2周后仍有孕囊存在，也不必要干预，在随后的几个星期内通常会排出妊娠物。不希望等待更长时间的妇女也可以选择在任何时候进行手术清宫。最常见的是，等待延期排出的妇女将不再感觉自己怀孕或有药物引起的症状；患者等待出血或痉挛痛发生，就像期待月经开始一样。医疗服务人员必须鉴别这些妇女和妊娠组织不完全排出且有症状的妇女，这些症状包括长期和不规则出血。
在孕龄不超过63天时开始且接受循证方案药物流产的妇女中，报告了不到1%的妇女继续妊娠。继续妊娠可接受子宫吸引术或再次给予阴道米索前列醇来治疗。在一项对2个随机试验中14个继续妊娠伴胎心活动病例的数据分析中，重复给予阴道800 μg米索前列醇使5个病例（36%）排出妊娠物；在另外4个病例中（29%），在后一次随访时不再有胎心活动。如果在给予第二次米索前列醇后随访时仍有胎心活动，则应当行子宫吸引术。尚未研究重复给予颊含米索前列醇来治疗继续妊娠。
接受药物流产的妇女可能需要获得急诊手术干预，医学上也可以转诊给其他医疗服务人员。然而，州或地方法律可能有额外的要求。在接受米非司酮和阴道米索前列醇治疗的妇女中，治疗最初24小时内需要急诊刮宫的很罕见，大约仅占0.2%。提供药物流产服务的临床医师应当接受手术流产的培训或应当能够转诊给受过手术流产培训的临床医生。
【临床注意事项和建议】
●谁是米非司酮和米索前列醇药物流产的合适人群？
适于米非司酮和米索前列醇药物流产的妇女要求满足方案的孕龄标准，且对药物流产没有禁忌。双胎妊娠的妇女可以接受与单胎妊娠相同的方案治疗。医疗禁忌症并不常见。
大多数研究排除Hb水平低于9.5 g/dL或低于10 g/dL的贫血妇女；因此，在贫血妇女中药物流产的安全性尚不明确。虽然药物流产的输血率低（0.05%），但也超过早期妊娠手术流产的输血率（0.01%）。
其他米非司酮方案流产的医疗禁忌症包括证实或疑似的异位妊娠、宫内节育器（IUD）、目前有长期全身糖皮质激素治疗、慢性肾上腺皮质功能衰竭、已知凝血障碍或抗凝治疗中，以及对米非司酮不耐受或过敏。大多数临床试验也排除了患有严重肝、肾或呼吸系统疾病或未控制的高血压或心血管疾病（心绞痛、瓣膜疾病、心律失常或心力衰竭）的妇女。
对米索前列醇或其他前列腺素过敏或不耐受的妇女不应当使用米索前列醇。哮喘不是禁忌症，因为米索前列醇是一种弱支气管扩张剂。
如果妇女无法或不愿意遵从医疗指示、希望迅速完成流产过程、无法随访访视或评估，或由于语言和理解障碍而无法理解指示，则不适于进行药物流产。
●需要哪些治疗前实验室检查？
无论何种方法，在尝试人工流产前都需要确认妊娠。如果怀孕贫血，需要在术前评估Hb或血细胞比容。在美国Rh检查属于标准处理，必要时应予RhD免疫球蛋白。其他实验室评估不是必需的，但根据地方和国家法规可能会需要。
●使用药物流产的孕龄上限是多少？
药物流产方案的孕龄上限根据药物类型、剂量和给药途径而有所不同。对孕龄较早的妇女而言，所有方案的完全流产率都最高，在孕龄不超过42天的孕妇中在临床上是相似的。在孕龄超过49天时，循证方案优于FDA批准的方案，医疗上优先选择（表2）。在孕龄超过49天时，FDA批准方案的有效性显著下降，继续妊娠的可能性上升。然而，孕龄最高不超过63天的妇女中使用阴道、舌下和颊含米索前列醇的方案的有效性超过FDA批准方案用于孕龄不超过49天妇女使用的有效性的92%。此外，这些米索前列醇替代给药方法的继续妊娠率也较低，在孕龄不超过63天时阴道、颊含和舌下方案都约为1%或更低。相比阴道给药方案，有关舌下方案的已发表数据量相对较少。
已经在妊娠超过9周的妇女中评估了米非司酮-米索前列醇方案在药物流产中的应用，大部分都采用了阴道给药米索前列醇的方案和患者住院的方式。一篇已发表的综述统计了超过1000名主要通过阴道途径给予米索前列醇治疗后住院观察妇女，显示对孕龄达13周的孕妇有效率超过92%（孕9-10周时有效率为97%），对孕12-13周的孕妇有效率稳定下降至92%。孕龄达11周的妇女中继续妊娠率低于1%。在该孕龄范围内，舌下含服米索前列醇的已发表的经验相对较少。
一项最近的美国多中心试验评估了629名孕龄57天至70天的孕妇，她们在门诊接受米非司酮和颊含米索前列醇治疗。孕龄57天至63天孕妇的成功率为94%，孕龄64天至70天的为93%，对两个孕龄组而言可接受度都很高，且接近。然而，两组的继续妊娠率都为3%。
关键词：妊娠终止药物流产
终止妊娠药品销售和使用管理制度 1、认真贯彻《药品管理法》，严格遵守终止妊娠药品管理要求，认真执行计划生育相关政策。 2、药品管理人员按计划从具有《药品经营许可证》的药品企业购进药品，同时做好入库验收，建立专用购进和出库记录。 3、米非司酮片和米索前列醇片由药房统一管理，早孕终止妊娠使用的米非司酮片和米索前列醇片，由开单的妇产科执业医师到药房领取，药房凭妇产科执业医师开的处方发药，并登记在终止妊娠药品使用登记簿上。 4、妇产科须建立使用终止妊娠药品登记簿，将终止妊娠妇女的相关信息、药品使用的名称、数量逐项填写在登记簿上。14周以上终止妊娠的要将查验过的计生部门出具的证件或有医学指征终止妊娠的医学证明粘贴在病历上，以备查验。 5、终止妊娠药品必须在妇产科执业医师的指导下和监护下使用。禁止非妇产科执业医师开具终止妊娠药品处方。 6、严格禁止将终止妊娠药品外借、转让和违规使用。 7、购进和使用记录至少保存三年。
终止妊娠手术管理制度 1、进行早期药物流产、人工流产、有医学指证需要终止妊娠时，须向受术者说明药物流产、人工流产或终止妊娠可能出现的不良反应及意外情况，经本人和家属同意并签署意见，本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。 2、如为计划生育引产的，按计划生育部门的有关规定执行。 3、凡引产出来的婴儿，必须认真填写孕周，引产出来的时间、婴儿性别、死（活）婴处理结果等。并有两名医务人员署名。 4、如实记录手术对象的情况。建立终止妊娠手术档案，并定期汇总，每季度向同级人口和计划生育行政部门通报一次。 5、从事终止妊娠手术的技术人员，必须按照有关规定取得相应的执业资格。 6、严禁进行假结扎、假放环、非法取环，杜绝出具虚假《出生医学证明》，《计生手术证明》，《婴儿死亡证明》等医学证明和计生证明。
唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范 一、双胎分类 1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎，约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个受精卵的遗传基因不完全相同。 2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：（1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。约占单卵双胎的30%。（2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4～8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。约占单卵双胎的68%。（3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9～13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。约占单卵双胎的1～2%。（4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。 二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性
如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“λ”征）。单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS，sIUGR，TRAPS ，TAPS等。而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。 三、双胎妊娠产前染色体异常筛查及双胎结构筛查 不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查，因为这种方法对唐氏综合征的检出率较低，而且假阳性率较高。建议在孕11～13+6周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT）和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，这种方法对于唐氏综合征的检出率可以达到80%。建议在18～24周，最晚不要超过26周对双胎妊娠进行大结构筛查。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。 四、双胎细胞遗传学诊断
晚期药物流产临床分析 目的减轻强行钳刮时的痛苦，减少术中、术后并发症的发生。方法米非司酮片50 mg早上8点、晚上20点各口服1次，连服3 d，第4 d口服米索前列醇片600 μg。结果有28例胎儿胎盘完整流出，15例6 h后加服米索前列醇片200 μg后胎儿胎盘完整流出，9例胎盘排除不全，行清宫术，5例行钳刮术，术中术后出血少，10 d内复查阴道出血止，子宫大小恢复正常。2例胎盘植入，阴道出血少转上级医院。结论米非司酮配伍米索前列醇用于妊娠12～15 w左右的患者，安全、简便易行，而且可以减少患者强行钳刮的痛苦，减少术中术后并发症，但应严密观察，发现异常及时处理。 标签：晚期流产；米非司酮；米索前列醇 流产是指妊娠不满28 w，胎儿体重不到1000 g接受终止妊娠，流产主要出现在妊娠12 w之前的患者称之为早期流产，出现在妊娠12～28 w患者称之为晚期流产。流产也被分为人工流产以及自然流产，自然流产的出现几率在全部妊娠人数占15%，大部分属于早期流产，还存在两类比较特殊的流产类型，分别为习惯性流产以及稽留流产。 引起流产的相关因素包括：①遗传因素，在患者出现早期自然流产时，染色体异常的胚胎大概占据50%～60%之间，大部分属于染色体数目异常，之后为染色体结构异常，其中数目异常包括三体、三倍体和X单体等，结构异常包括染色体断裂、缺失、易位以及倒置等，染色体异常的胚胎大部分结局为流产，非常少能够继续发育成为胎儿，但是在其出生之后也会出现部分功能异常和合并畸形，如果已经流产，妊娠产物只显示为空孕囊或者是已经退化的胚胎。②环境因素，对于生殖功能造成影响的外界因素有非常多，能够直接或者是间接影响到胚胎和胎儿，大量接触一些有害化学物质，其中包括甲醛、铅、氧化乙烯以及氯丁二烯等，一些物理因素，包括高温、放射线以及噪音等，都会产生流产[1]。③母体因素，孕妇在妊娠期患有急性病，高热会使子宫收缩，从而产生流产，当收到细菌毒素或是病毒的侵袭，穿过胎盘进入到胎儿的血液循环，会导致胎儿死亡，产生流产，另外孕妇存在严重贫血以及心力衰竭会使胎儿出现缺氧，也会产生流产，当孕妇由于子宫畸形、盆腔肿瘤等，都会对胎儿的生长发育产生影响，导致流产，当孕妇的宫颈内口比较松弛，宫颈存在重度撕裂等，会导致胎膜早破，产生晚期流产，当孕妇甲状腺功能衰退、黄体功能不足以及严重糖尿病时，都会引发流产，孕妇在妊娠期，尤其是妊娠早期接受腹部手术以及妊娠中期外伤，会产生子宫收缩引发流产；胎盘内分泌功能不足，在妊娠早期，卵巢妊娠黄体会分泌大量激素，胎盘滋养细胞也会出现孕激素，当妊娠8 w之后，胎盘慢慢成为产生孕激素的主要场所，同时胎盘还会合成其它激素，包括雌激素、胎盤生乳素等。 在早孕时，上述激素水平出现降低，妊娠难以继续，就会产生流产；妊娠就好像同种异体移植，胚胎和母体之间存在特殊并且复杂的免疫学关系，此种关系保证胚胎不会被排斥，如果母儿双方的免疫不适应，母体会对胚胎产生排斥，导致流产，相关免疫因素主要包括父方的胎儿特异抗原、组织相容性抗原、血型抗
.. ;. ***医院人工终止妊娠药品管理制度 1.人工终止妊娠药品主要指米非司酮片、米索前列醇片、乳酸 依沙吖啶注射液、缩宫素注射液、卡前列甲酯栓以及获准生产和销售的其他人工终止妊娠药品。 2.施行人工终止妊娠手术的机构应当从具有《药品生产许可证》的生产企业或者《药品经营许可证》的药品批发企业购进人工终止妊娠的药品。 3.人工终止妊娠药品仅限于在依法获准施行人工终止妊娠手术服务项目的医疗保健机构使用。除经核准开展产科接生的医疗保健机构正常使用的催产素药物外，任何单位不得为药品零售企业、个体经营者和未依法获准施行终止妊娠手术的机构代购人工终止妊娠药品。 4.获准施行人工终止妊娠手术的医疗保健机构应当凭处方调配、使用人工终止妊娠的药品，严格遵照医嘱发药，并建立处方档案。 5.人工终止妊娠的药品应当在依法取得资质的注册执业医师指导和监护下使用，禁止其他人员开具人工终止妊娠药品处方。 6.人工终止妊娠的药品要有专人专帐保管，建立真实完整的药品购进、保管和使用记录；日常要经常性地核对终止妊娠药品的出入库数量，发现异常要及时登记并立即向上级报告。购进和使用记录至少保存两年。（为了加强对非司酮片、米索前列醇片的特别管理，这两种药品不放在药房，由妇产科直接领用并指定专人管理）。 7.施行人工终止妊娠手术机构应当为妊娠14周以上使用人工 终止妊娠药品者建立完整的档案，档案包括人工终止妊娠药品的通用名称、批号、用药者姓名、年龄、身份证号、发（取）药时间、使用量、主管医师、药剂师及有资格医疗保健机构出具的医学诊断意见书或者有关证明（计划生育手术介绍信）等内容。 8.药房、药库等相关工作场所设置“禁止不具有施行人工终止妊娠手术资格的机构和个人使用人工终止妊娠药品”的禁示标志。
大月份药物流产临床应用 大月份药物流产自实行早孕药物流产以来，全国各地医生均在探索其可行性及安全的用药计量。笔者使用米非司酮总量200 mg，米索前列腺素片600～1 800 ?滋g，行大月份药物流产共120例，均无意外发生，其不良反应及流血量于早孕药流相似，经常规清理宫腔后，随访B超均无残留，成功率100％。 1 资料与方法 1.1 一般资料：1999年～2006年选取停经>49天，B超示宫内妊娠且胎儿双项径<3.5 cm无药物流产禁忌的25～40岁妇女，无血液病、心脏病、高血压、青光眼、哮喘等药流禁忌证患者120例，其中：双顶径0~1.0 cm 70例，1.0~3.5 cm 50例。 1.2 方法：米非司酮共200 mg分2天口服，即50 mg，每天2次，第三天米索前列腺素片600 ?滋g每3小时1次，最多可服1 800 ?滋g，服用米非司酮及米索前列腺素片要求服药前后各空腹2 h，用凉开水送药，胎儿、胎盘全部或部分排出后，立即清理宫腔，先用卵圆钳钳出大块组织，后用刮勺刮宫腔，不用负压吸引，最后用弯止血钳缠上纱布清理残留胎膜，术后观察2 h，阴道流血少于月经量者可离院，并口服抗菌药1周，术后1周复查B超。 1.3 结果评定：1周后门诊复查B超，无组织残留为成功。经口服米索前列腺素片总量达到1 800 ?滋g后未见胎儿、胎盘组织排出为失败。 2 结果 120例大月份药物流产均获成功，其中双顶径<1.0 cm服米索前列腺素600 ?滋g排出胎儿胎盘组织者66例，占此类患者94%。服米索前列腺素片1 200 ?滋g排出胎儿胎盘组织者4例占此类患者6%。胎儿双顶径1.0~3.5 cm者服米索前列腺素片600 ?滋g排出胎儿胎盘组织者2例，占此类患者4%。服米索前列腺素片1 200 ?滋g排出胎儿胎盘组织者40例，占此类患者80%。服米索前列腺素片1 800 ?滋g排出胎儿胎盘组织者8例，占此类患者16%。
-12- Clinical Journal of Chinese Medicine 2012 V ol.(4) No.10中西医结合治疗妊娠早期先兆流产90例观察Observation on treating 90 cases of threatened abortion in the integrative medicine 薛洪喜1张传荣2 （1.山东省日照市中医医院，山东日照，276800；2.山东省日照市人民医院，山东日照，276800）中图分类号：R339.2 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2012）10-0012-02 【摘要】目的：观察健脾固肾安胎法治疗先兆流产临床疗效及中西医治疗方法的疗效对比观察。方法：将先兆流产患者90例前瞻对照分为中药组、西药组、中西药组3组，中药组予健脾固肾复方中药治疗，西药组予VitE、HCG治疗，中西药组予中药结合VitE、HCG治疗，比较各组药物疗效和副作用。结果：中药组明显优于西药组（P<0.05），而与中西药组比较无显著差异（P >0.05）。结论：观察结果说明健脾固肾复方中药治疗先兆流产疗效好，无毒副作用，无禁忌症，可广泛应用于临床。 【关键词】健脾固肾；安胎；先兆流产；中医药疗法 【Abstract】Objective: To review the clinical curative effect of Jianpi Gujian Antai method on treating threatened abortion and to overview contrasting of therapeutic effect of traditional TCM treatment and western medicine treatment. Methods: 90 participants were randomly divided into three groups for anti-abortion: TCM group,western medicine group, integrative medicine group. The TCM group take the Jianpi Gushen Antai recipe，western medicine group was gived VitE and HCG，integrative medicine group was supplied TCM plus VitE and HCG, to compare the effect of drug efficacy and side effects of each group. Results: Therapeutic effect of TCM group is prior to that in the western medicine group obviously (P>0.05), and There were no siginifcant differences between the two groups in the TCM group and the integrative medicine group and western medicine group (P>0.05). Conclusions: The consequence illustrates that invigorate the spleen and stubborn kidney complex TCM is good at treating threatened abortion, without any poison and other side effect，without counterindication, so it can be generally utilized in clinic. 【Keywords】Jianpi Gushen; Tocolysis; Threatened abortion; TCM treatment 先兆流产是妇科常见病，安胎方法较多。中医多着重调理与激发脏腑自身功能来维持妊娠，而西医则以补充激素的替代疗法为主。如何将两种不同医学理论体系融汇贯通，相互结合，建立中西医结合诊治先兆流产的新理论框架及防治相结合的模式，力求早预防、早治疗，消除引起流产的因素，使胚胎健康发育成长。我们采用健脾固肾安胎法治疗本病，疗效满意，并与中西药结合组、西药组进行临床疗效及副作用对比观察，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 90例孕8周以内患者为门诊及住院病人，年龄25～38岁，平均（26±2.2）岁。其中有自然流产史1次者37例，2次以上者26例。前瞻对照分为中药组、西药组、中西药组各30例，3组间年龄、临床症状、流产胎次，经统计学处理无显著性差异（P > 0.05）。 1.2 诊断标准 妊娠12周前，停经后早期出现阴道少量出血，或有下腹隐痛、坠胀、腰酸，或早孕反应存在。妇科检查见宫颈未开，子宫增大与妊娠月份相符合，尿妊娠试验阳性，B超检查宫内妊娠，活胎，卵巢无异常。排除：胚胎停止发育、异位妊娠、葡萄胎、功能性子宫出血及阴道或宫颈出血者。中医辨证分型参考中医虚证辨证参考标准[1]属脾肾两虚型。 2 治疗方法 2.1 中药组 基本方由黄芪、杜仲、川芎、当归、甘草、党参、白术、淮山药、桑寄生、菟丝子、续断、黄芩组成。阴道出血，血虚者加阿胶；虚寒者加艾叶；腹部隐痛者加白芍；口干咽燥、五心烦热者加生地。水煎服，1日1剂。服药至症状消失后再巩固2周，有自然流产史者，服药至超过既往流产月份。 2.2 西药组 VitE 100mg口服，一日一次；H CG2000IU，肌注，隔天1次，至孕12周后递减停药。 2.3 中西药组 中药组、西药组治疗方法同时应用。 3 治疗结果 3.1 疗效观察 3.1.1 观察指标 观察患者阴道流血、下腹坠胀及腰酸情况，定期测血H CG，复查B超了解胚胎发育情况及卵巢变化。
双胎妊娠临床处理指南（第一部分）：双胎妊娠的孕期监护及处理前言 随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发 生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及 围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的 关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我 国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学 学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨 论并编写了本指南。指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要 文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考2011年英国皇 家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）[1]、2011年法国妇产科学会[2]、2014年美国妇产科医师协会[3]和2006年香港妇产科学院[4-5]的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经 公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。 本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰa级证据：来自随机 对照的荟萃分析文献；Ⅰb级证据：至少来自1个随机对照研究；Ⅱa级证据：至少来自1个设计严谨的非随机对照研究；Ⅱb级 证据：至少来自1个设计严谨的试验性研究；Ⅲ级证据：至少 来自1个设计良好的、非试验性描述研究，如相关性分析研究、
比较性分析研究或病例报告；Ⅳ级证据：来自专家委员会的报告或权威专家的经验。 本指南标出的推荐等级分类：A级：有良好和连贯的科学证据支持（有随机对照研究支持，如Ⅰ级的证据）；B级：有限的或不连贯的文献的支持（缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据）；C级：主要根据专家共识（如Ⅳ级证据）；E级：经验性结论，为临床实践的经验推荐，缺乏科学文献支持。 本指南分为3部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。 希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。 一、双胎绒毛膜性的判断 问题1：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？
药物流产的最佳时间和全过程 药物流产是很多女性都会选择的方法，不过，药物流产不可独自在家进行哦。同时，要掌握药物流产的最佳时间和全过程，这样可以降药物流产的危险降到最低。 药物流产的最佳时间 针对药物流产最佳时间这个问题，专家介绍说，意外怀孕后49天之内终止妊娠是药流的最佳时间，当然这也只是一个参考的药流时间，具体什么时候做药流主要依据B超的检查结果，当孕囊达到一定大小做药流才合适，并不是人们通常认为药流越早做越好。 但是，超过49天一般不主张使用，药流的时间是从末次月经的第一天开始计算，药物流产只适合停经49天以内（孕45天以内效果好）怀孕（宫内孕）的女性。 接下来，再来看看药物流产的全过程是怎样的吧。 药物流产的全过程 服药的全过程现在国内药物流产应用的药物主要有两种，即米非司酮与米索前列醇。多数医院的服法是：连续2天空腹服用米非司酮（剂量遵医嘱），服药后1小时最好禁食。第三天早晨，再空腹服米索前列醇。 服药后的反应服米非司酮时，不良反应轻，大多数妇女没有什么感觉。服完药后可回家，可以照常工作。少数人可能会轻度头晕、腹痛，有少量阴道出血（出血与否并不会影响流产效果）。服米索前列
醇后，70％左右的人会在4－6小时内排出胎囊。这段时间内要留在医院，由医生观察这期间的出血、腹痛和排出物。因为等待时间较长，可以带些食品、报刊去医院，最好再准备一些卫生巾。 排出物什么样随血排出的胎囊，为粉红色的肉样组织，有时可见其中有一个小水泡。如在医院观察期间没有排出胎囊，回家后要注意观察阴道排出物。此时尤其要注意与血块鉴别（血块呈深紫红或黑红色，质地均匀而软），1星期后，要携带排出物到医院复查。少数妇女（4％－5％）仅服用米非司酮即会排出胎囊，如果出血不多，可用清洁小瓶盛放、保留排出物，第三天（原来预约服用米索前列醇的日子）带到医院检查，如果出血很多，则应立即携带排出物去医院急诊。 流产后的出血接受药物流产的妇女，流产后阴道出血的时间一般比接受刮宫术的妇女长。如果停经只有35天左右，一般出血较少。如果停经天数较多，则出血时间也会延长。总的来说，平均出血天数为14－18天。所以，流产后2个星期左右应该回医院复查。如果出血持续3个星期不净，或出血量大且伴有血块，则应及时做清宫术，以免留下后遗症，影响今后妊娠。 要不要休假按照国家规定，刮宫术流产后的休假时间为2个星期，药物流产后的休假与此相同。但临床上。很多妇女药物流产后没有按规定休假。一方面，是因为有些个体医生抓住妇女图方便或怕别人察觉的心理，欺骗她们药物流产可以不请假、不影响学习和上班。另一方面，妇女们自认为没有经历手术损伤，就可以少休息甚至不休
孕产妇死亡调查报告 孕妇23岁，初中文化，孕1产0。既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。否认烟酒嗜好。 妊娠情况及产疗经过： 末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。 于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。 2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。 抢救经过： 2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。3日凌晨2点就诊到某省级医院。血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。凝血APTT40S， D-dimer1456ug/L。心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。13:00患者突发双侧肾区疼痛，查体有叩击痛，自诉疼痛不能忍受，予吗啡0.005g肌肉注射。继而出现昏迷，抢救无效，临床死亡。 市级报告死亡诊断：1、心原性猝死 2、急性肺栓塞？ 3、急性右心衰 4、I 型呼吸衰竭 5、高血压三级 6、血小板减少症 7、孕26周。
文章来源：https://www.doczj.com/doc/138543607.html, 妊娠早期的常见出血疾病原因 妊娠早期是指怀孕头3个月。在这个时期内有些妇女阴道出血；血量有多有少。常见的出血疾病有下列几种： 妊娠早期是指怀孕头3个月。在这个时期内有些妇女阴道出血；血量有多有少。常见的出血疾病有下列几种： (1)先兆流产。 由于某种原因胚胎组织从母体排出，这种情况并不少见。原因是多方面的，最重要的是由于男方的精子或女方的卵子不健康而导致胚眙本身发育不良。在这种情况下，病人可有较长时间少量阴道出血，虽经保胎治疗，效果不理想，最终胚胎会自然排出或需做刮宫术。而另一部分病人，受精卵是健康的，但由于母亲患某些疾病，如内分泌不正常，传染病、严重的心脏病，贫血，外伤等，此外象房事过频，某些药物或煤气中毒等，也可导致阴道出血，同时伴有小腹坠痛，腰酸等症状，出血多时可有肉样组织一起排出。 (2)不正常妊娠。主要有下面两种疾病。 ①子宫外孕。正常妊娠，受精卵是种植在子宫内而生长发育的。如果因为一些原因受精卵种植在于宫外的其他地方，如输卵管、卵巢，子宫颈或腹腔内，就是子宫外孕。这种病的表现是阴道断续出血，一般量不太多，但伴有较剧烈的下腹痛，有时有憋大便的感觉，四肢发冷，面色苍白。昏厥等。这种病发生时腹腔内可有大量出血，极易引起休克，危及患者生命。 ②葡萄胎或水泡状胎块。这种病是胚胎周围的绒毛组织发生水肿，变性，起不到供应营养的作用，常可造成胎儿死亡。子宫里充满了变性的绒毛组织，形状如大小不等的串状水泡，看起来象葡萄，因此又叫葡萄胎。其发生原因尚不十分明了。葡萄胎患者阴道出血时多时少，暗红、鲜红或水样反复发生，不伴有明显的腹痛，仅感小腹发胀，发憋。如果细心触摸小腹有时会发现子宫长得很快，妊娠2~3个月的子宫可长到脐部水平。重者可伴有水肿，高血压或蛋白尿。 (3)生殖道疾病。 例如子宫颈疾病——息肉，肌瘤，糜烂等。如果在性交后出血应当注意是否有这些病变。 除上述常见病因外还有一些少见的疾病，不在此一一叙述。总之，怀孕早期阴道出血是一种不正常的表现。无论出血多少，有无腹痛及其他症状均应及时到医院诊治，以免延误病情。为避免一些不必要的出血，怀孕后的头3个月内应适当地保护自己避免剧烈运动及房事。 转自：https://www.doczj.com/doc/138543607.html,
终止妊娠药品管理规定 终止妊娠药品管理规定 1.目的： 为强化终止妊娠药品的经营管理工作，有效的控制终止妊娠药品的进、销、存行为，特制定本制度。 2.适用范围： 本制度适用于公司经营终止妊娠药品的质量控制和管理。 3.职责： 采购部、质量管理部、储运部、销售部对本制度的具体实施负责。 4.内容 4.1本制度所指终止妊娠药品是指用于怀孕妇女提前终止妊娠所 用的药品，主要包括下列品种： 4.1.1复方米非司酮片; 4.1.2米非司酮片(别名：含珠停、息隐); 4.1.3米非司酮胶囊; 4.1.4米非司酮胶囊(Ⅱ); 4.1.5米非司酮胶丸; 4.1.6米索前列醇片(别名：喜克溃); 4.1.7卡前列甲酯栓(别名：卡波前列素甲酯栓、卡孕栓); 4.1.8卡前列素氨丁三醇注射液; 4.1.9地诺前列素注射液;
4.1.10乳酸依沙吖啶注射液(别名：利凡诺注射液、雷弗诺尔注 射液); 4.1.11催产素注射液(别名：缩宫素注射液); 4.1.12获准生产和销售的其他人工终止妊娠药品，如天花粉蛋 白(别名：花粉蛋白)、硫前列酮(别名：塞普酮)、甲烯前列素、环 氧司坦(别名：爱波司坦)、吉美前列素、芫花萜(别名：芫花酯甲)等。 4.2终止妊娠药品必须从具合法生产(经营)资质的企业购进，购 销单位资质应通过质管部门的首营审核，否则不得实施购进。 4.4终止妊娠药品收货、验收应严格遵守公司制定的相应管理制度，并按相应的操作规程实施收货和验收。 4.5终止妊娠药品在库应当集中存放，并列入重点养护品种，对 有疑问的终止妊娠药品应当及时报质管部确认其质量属性。 4.6终止妊娠药品必须销售给具有合法资格的药品批发企业和医 疗机构，严格执行公司销售管理制度。 4.7终止妊娠药品不得销售给药品零售企业。 4.8不合格终止妊娠药品应按规定的程序办理确认、审批、报损、销毁手续，并做好销毁记录。 4.11未严格按国家有关法律、法规和本制度规定造成不良后果的，将依照有关规定对主管领导和直接责任人给予行政处分，构成 犯罪的，将送司法机关追究刑事责任。 4.12终止妊娠药品的采购、收货、验收、保管、养护、销售和 运输等记录应按规定保存至少五年。 妊娠禁忌 (1)在避孕失败或不想继续妊娠人群要求终止妊娠且无禁忌症者，可进行终止妊娠方法; (2)孕妇因患某种疾病不宜继续妊娠者，适宜进行终止妊娠;
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２ ０１５年第７卷第３期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（第一部分） ———双胎妊娠的孕期监护及处理 中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组 前 言 随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。 指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考２０１１年英国皇家妇产科学会 （Ｒｏｙａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎａｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＲＣＯＧ）［１］、２０１１年法国妇产科学会［２］、２０１４年美国妇产科医师协会［３］和２００６年香港妇产科学院［４，５］的双胎妊娠诊治指南编撰而成。本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总 结，并给出推荐等级供参考。本指南指出的循证医学证据等级及推荐等级分类见表１。 本指南分为３部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择（已完成）；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理（已完成）；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识（ 今后逐步推出）。希望通过本指南，对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究，规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程，以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用。本指南并非强制性标准，也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题。随着新的循证医学证据出现，本指南将不断完善和更新。 ＤＯＩ：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐ ｄ．２０１５．０３．００１参与本指南编写的主笔专家：孙路明（同济大学附属第一妇婴保健院），赵扬玉（北京大学第三医院），段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）参与本指南编写的专家：邹刚（同济大学附属第一妇婴保健院），杨颖俊（同济大学附属第一妇婴保健院），周奋翮（同济大学附属第一妇婴保健院），魏瑗（北京大学第三医院），王颖（北京大学第三医院），原鹏波（北京大学第三医院），赵文秋（北京大学第三医院） 参与本指南讨论的专家：边旭明（北京协和医院），杨慧霞（北京大学第一医院），孙瑜（北京大学第一医院），陈超（复旦大学附属儿科医院），陈欣林（湖北省妇幼保健院），陈敏（广州医科大学附属第三医院） ，方群（中山大学附属第一医院），谢红宁（中山大学附属第一医院），周祎（中山大学附属第一医院），胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院），廖灿（广州市妇女儿童医疗中心），刘兴会（四川大学华西第二医院） ，刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院），卢彦平（解放军总医院），王谢桐（山东大学医学院附属省立医院），邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院），余海燕（四川大学华西第二医院），刘俊涛（北京协和医院） 一、双胎绒毛膜性的判断 问题１：如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？ 【专家观点或推荐】①妊娠早、中期（妊娠６～１４周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断， 保存相关的超声图像（推荐等级Ｂ）。②如果判断绒毛膜性有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级Ｅ） 。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同，分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎； 若分裂发生的更晚，则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎， 甚至联体双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎，而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征（ｔｗｉｎ－ｔｗｉｎ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＴＴＳ）、双胎动脉反向灌注序列征（ｔｗｉｎ ｒｅｖｅｒｓｅｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎｓｅｑ ｕｅｎｃｅ，ＴＲＡＰＳ）及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之 １
怀孕14周以上终止妊娠手术审批制度 一、中晚期（指孕十四周及其以上）终止妊娠实行报告审批制度。 二、需要进行中晚期终止妊娠的妇女，应当在中晚期终止妊娠前，无业或流动育龄妇女到所在街道办事处计生办、单位职工到单位计生办审批后，持街道办事处或单位出具的介绍信，到指定的医疗机构或者计划生育技术服务机构实施。 三、经批准实施流引产手术的医疗机构和计划生育技术服务机构，应当与有关科室及相关人员签订责任书，规范和完善审验、登记、诊断、施术、报告等项工作制度，进行严格检查，并实行主要领导负责制。 四、不符合《内蒙古自治区人口与计划生育条例》规定生育条件的妊娠应当及时终止。 五、符合法定生育条件的十四周以上的妊娠不得人工终止，有下列情形之一的除外： 1、胎儿患严重遗传性疾病； 2、胎儿有严重缺陷； 3、因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇或胎儿健康的； 4、经自治区人民政府人口和计划生育行政部门规定或者批准的其他情形。 六、施术人员对要求流引产的，应当问明身份，查明原因，审验医疗保健机构或者计划生育技术服务机构提供的相应的医学诊断证明和所在地街道办事处计生办出具的介绍信后方能实施手术。 七、因妊娠妇女患有严重疾病，继续妊娠可能危及妊娠妇女生命安全或者严重危害妊娠妇女或者胎儿健康的情形，需要紧急终止妊娠的，施行终止妊娠手术的机构可以根据诊断结果施行手术，并在手术后三日内向所在地街道办事处计生办出具报告。
八、医疗机构和计划生育技术服务机构施行中晚期终止妊娠手术情况，应及时在做好登记。 九、医疗机构、计划生育技术服务机构及其工作人员为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的，要依法处理。 十、医疗机构、计划生育技术服务机构以及其他机构的工作人员，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 十一、对持二孩生育证明的怀孕妇女违法私自终止妊娠的，不再批准其生育申请。
药物流产80例临床疗效分析 发表时间：2016-04-11T11:51:48.430Z 来源：《健康世界》2015年28期供稿作者：张玲萍 [导读] 新疆自治区昌吉州奇台县人民医院药物流产终止早孕安全、有效，因此要求药物流产的孕妇越来越多。张玲萍 新疆自治区昌吉州奇台县人民医院 831800 摘要：目的分析米非司酮配伍米索前列醇片终止早期妊娠的临床效果。方法收集2014年8月～2015年8月我院80例早孕药物流产患者的临床资料。结果在80例药物流产患者中完全流产75例，完全流产率为93.75%；不全流产5例，流产失败0例，流产总失败率为6.25%（P ＜0.05）。结论米非司酮配伍米索前列醇片终止早期妊娠效果确切，临床选择合适的早孕患者可提高药物完全流产率。 关键词：米非司酮；米索前列醇；药物流产 药物流产终止早孕安全、有效，因此要求药物流产的孕妇越来越多，是目前临床上意外妊娠者易接受的终止早孕方式。米非司酮配伍米索前列醇已被广泛用于早孕药物流产，其效果肯定[1]。但是因为患者个人的身体素质不一，个别患者仍会出现大出血、感染、等现象，大约有10%的药物流产患者可发生流产不全及失败，此类患者需要做清宫术或人工流产术给予补救，但大部分患者临床表现为无创伤、安全[2]。药物流产适用孕期在39～49天之内，本文收集2014年8月～2015年8月我院80例早孕药物流产患者的临床资料，现将结果报道如下。 1.资料与方法 1.1一般资料：选择我院门诊自愿要求使用药物终止妊娠的17～33岁健康女性，孕期小于49天。经妇科检查、B超检查确诊为正常宫内妊娠、孕囊的平均直径≤35毫米，人绒毛膜促性腺激素阳性。所有早孕妇女均无严重心、肝、肾疾病或出血性疾病及前列腺素使用禁忌证。所有孕妇于药流前均签署手术同意书及知情同意书。 1.2 用药方法：①用药前准备：服药前向用药对象讲明用药方法、疗效及不良反应，询问病史，做妇科检查（子宫大小与停经天数是否相符）子宫增大小于孕7周。并做血常规、出凝血时间、妊娠试验、月超检查（孕囊≤35毫米）。②服药方法：连续2天空腹到门诊口服米索前列醇片600微克，给予门诊观察6小时。 1.3 清宫指征[3]：①口服米非司酮后阴道出血量≥200毫升则应立即执行清宫术；②口服米索前列醇片到孕囊排出1小时内阴道出血量≥100毫升③口服米索前列醇片8小时后仍未见绒毛膜排出者；④口服米索前列醇片1周，孕囊仍在宫腔内；⑤口服米索前列醇片3周，阴道仍有出血；⑥口服米索前列醇片2周，B超示宫腔内有组织残留者；⑦2周内血β-HCG没有下降到正常水平者。 1.4 疗效评定：流产效果评定参照《中华妇产科学》[4]流产效果评定标准。完全流产：用药后胚囊自行完整排出，或未完整排出，但B 超未见妊娠图像，出血自行停止，尿HCG阴性，子宫恢复正常，月经自然来潮。不全流产：用药后胚囊自然排出，但在随诊过程中因出血过多或时间过长而行清宫术；药流失败：至用药第18天未见胚囊排出，经B超证实胚囊继续生长，胎心搏动存在，或胚囊停止发育，最终负压吸引术终止妊娠。 1.5 统计学处理应用SPSS 20.0软件包进行数据统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。结果 在80例药物流产患者中完全流产75例，完全流产率为93.75%；不全流产5例，流产失败0例，流产总失败率为6.25%（P＜0.05）。临床选择合适的早孕患者可提高药物完全流产率。 讨论 药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施，目前临床应用的药物为米非司酮和米索前列醇片，米非司酮是一种合成类固醇，结构类似孕酮，能和孕酮竞争蜕膜的孕激素受体，结合力为孕酮的3～5倍，因而能有效阻断孕酮活性，从而导致血管损伤，蜕膜坏死和出血。米非司酮还能兴奋子宫肌来提高子宫敏感性，有效软化宫颈。米索前列醇是前列腺素类似物，具有子宫兴奋和软化宫颈作用。因此，米索前列醇与米非司酮片序贯使用可显著增高或诱发子宫的自发性收缩频率和幅度，达到终止早孕的目的。米索前列醇的给药途径有3种：口服给药，舌下给药和阴道给药。国内一般使用口服给药，缺乏对其他给药方式的研究。口服给药后米索前列醇迅速吸收，主要在肝脏代谢转 变为药理活性形式米索前列醇，米索前列醇血浆浓度大约在20min达到峰值，然后浓度迅速下降，药效维持1h左右。阴道给药后，米索前列醇浓度逐渐上升，70～80min达到峰值，药效至少维持4h[5]。 本研究显示在80例药物流产患者中完全流产75例，完全流产率为93.75%；不全流产5例，流产失败0例，流产总失败率为6.25%（P＜0.05）。临床选择合适的早孕患者可提高药物完全流产率。国内大规模研究发现，米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠的完全流产率可达93.3%，不全流产率为3～5%。可见米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠的安全性及有效性已得到肯定。药物流产是目前终止早期妊娠的较好方法，主要有以下几个优点：药物可以口服，方便，且不良反应少，有效率高，出血少，同时能减少因人流手术带来的痛苦与烦恼，适用于不同年龄不同妊次的早期妊娠妇女。但药物流产也存在不足之处，但只要我们选择合适的病例就可以在最大程度上避免其不足。本研究显示，米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠效果确切，临床选择合适的早孕患者可提高药物完全流产率。参考文献： [1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：384-385. [2]祝凤琴.药物流产临床观察及护理[J].临床医药文献杂志，2015，7（2）：1339. [3]梁云萍援药物流产后清宫指征初探[J].公共卫生与预防医学，2005，16（5）：74-75. [4]彭刚，谭玉红，王庆一．影响药物流产效果的相关因素分析[J].中国妇幼保健，2006，21（5）：666. [5]崔海平，聂俊芝.米索前列醇阴道用药终止早期妊娠疗效观察[J]. 临床合理用药2014，8（7）：48-49.
汉川市妇幼保健院 关于终止妊娠药品购销和使用管理规定 为了进一步加强终止妊娠药品的管理，保障妇女健康，根据《母婴保健法》、《人口与计划生育法》、《药品管理法》和国家计划生育委员会、卫生部、药品监督管理局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》，结合我院工作实际，经院办公会研究制定本规定： 一、终止妊娠药品（不包括避孕药品）的采购销规定：药剂科必须严格审核终止妊娠药品批发公司的资质（只能固定一家），根据院业务需要按计划，由药剂科主任签字后方可进行采购；对终止妊娠药品的采购要建立真实完整的采购记录，记录应保存至超过药品有效期二年，但不得少于三年。 二、终止妊娠药品使用管理： 1、药剂科或药房对终止妊娠药品实行专人、专柜、专帐、专处方管理。药剂科或药房建立终止妊娠药品处方档案和专账，切实做到账处（账与处方）相符，账实相符（账与药品），账账（药品的进、销、存）相符。专帐各栏目内容必须按实填写完整。 2、终止妊娠药品的处方权限：必须具备中级以上职称，有执业资格的妇产科医生。 3、门诊妇产科医生开具终止妊娠药品时，只能适用需要进行药流有
计生证明的病人，对无计生证明不得处方，对有证明的药流病人，处方后首次必须看服到肚；非药流病人不得开具此药；如果造成后果者由本人负全责。 4、住院部妇产科医生用于治疗药流以外的某些疾病时（产后出血、子宫肌瘤、引产等），必须验证身份证并作好登记（姓名、性别、年龄、详细地址、用药原因、身份证号），开具的处方实行双签字交药房；服药要看服到肚；处方保存完好备查；若出现终止妊娠药物外流现象，谁开处方谁负责。 5、药库房严禁药房私自销售和/代售终止妊娠药品；非妇产科专业人员开具终止妊娠药品处方严禁发放；一经发现或举报属实，将按有关规定严肃处理。 5、如果违反规定非法销售和使用终止妊娠药品者，由卫生行政部门、人口计划生育部门在各自职责范围内依据相关法律、法规进行查处。（附件：终止妊娠药品处方权及分管责任人情况） 汉川市妇幼保健院 二〇一二年七月二十七日