北医根管治疗学习班资料整理之讲义部分(2008-11-09 15:3 1:09)标签：根管治疗牙胶尖edta 周炎根尖区健康分类：补牙与根管治疗
我的专业相关的知2009-03-10 20:20:34 阅读202 评论1 字号：大中小订阅
现代根管治疗技术（II）————根管预备
Schilder在约30余年提出的根管清理成型的理论，成为现代根管治疗理论基础。根管的清理、成形、三维空间充填是不可分离的整体。
一、现代根管预备技术的含义
清理在成形前和成形过程中去除根管系统内所有内容物：抗原物质、微生物、细菌产物、腐质、牙本质、髓石等。包括器械机械性去除和化学药物冲洗溶解消毒。
成型用机械设备建立特殊的形状，利于冲洗根管并进行加压充填。同时为其它根管器械提供良好的通路，促进三维清理。
二、根管预备机械原则
1、入口：保证直线通路。
2、根管中部形状：连续的锥度，向根尖集中，与牙根外部结构相适宜。
3、根尖形状：保持自然根尖孔（形状和位置），彻底清洁，保持根尖孔通畅。
三、操作中的几个概念
（一）根管通畅锉（Patency file）、初锉（IAF）、主锉（MAF）、回锉（Recapitulation）（二）工作长度和工作宽度
1、工作长度（WL）
（1）定义
（2）确定方法：X线片、手感法、电测法，等。
2、工作宽度（WW）
（1）、定义：初始工作宽度（IWW），终末工作宽度（FWW）
（2）、确定方法
四、根管预备技术
（一）根管预备技术的演变
1、标准法（standardized technique Ingle 1961）
2、系列预备技术（serial preparation technique Schilder 1974）
3、退步法（step-back technique）
4、冠根向无压力预备法（crown-down pressureless technique）
5、反角预备法（anticurvature filling method）
6、步进法（step-down）
7、平衡力技术（balanced force technique）
(二)三种预备技术的操作步骤：
1、逐步后退法（step-back）
（1）、根尖段预备预备至大于初锉3号，至少要达到#15。
（2）、根中段预备：步退1mm或0.5mm，注意回锉。
（3）、根管上1/3预备G型扩孔钻开敞根管上部。
（4）、主尖锉回锉。
2、冠向下法（crown—down pressureless technique）
技术要点：非标准大锥度的旋转镍钛锉是冠根向预备技术的最好武器。
（1）早期进行冠部根管扩大（GG），从根管口到工作长度逐步去除根管内容物，器械从大号到小号，要对跟尖无压力。
（2）冠部根管开敞后，根尖预备。
（3）避免根尖向力和转矩力，避免同号器械在一个深度反复至入旋转。
操作举例：
（1）ProTapet系统
通畅根②管—手用K锉初步扩锉—机用旋转器械，注意回锉和反复冲洗。
S系列预备根管上2/3—确定WL和初始工作宽度（IWW）—F系列预备根尖部，达到WL，根据IWW确定预备后的终末工作宽度（FWW）即止于F2或F3。
（2）HERO642系统
①根管的弯曲度的评估：简单根管：小于10度，普通困难根管：10—25度，困难根管：大于25度。
②根据根管的困难程度选择合适的系列锉针：
简单根管：30#/06—30#/04—30#/02
一般困难根管：25#/06—25#/04—25#/02—30#/04—30#/02
困难根管：20#/06—20#/04—20#/02—25#/04—25#/02—30#/02
③锉针进入根管的参考深度：06锥度：WL—（4—5）mm
04锥度：WL—2mm
02锥度：全WLm
3、步进法（step—down）
结合了步退法和冠根向预备法技术特点。包括冠部根管预备（step—down）和根尖部预备（改良step—back）
(1)、根管冠方1/2—2/3H锉扩到25#，预备至16—18mm或器械遇阻力为止，大约是在根尖1/3与中1/3交界处（参考X片调整）—Ggbur步退2mm打开冠部根管。
（2）、根尖部预备：确定工作长度。采用step—backi技术，K锉，序列步退0.5—1mm。
现代根管治疗技术（III）——根管冲洗与消毒
一、牙髓及根尖周组织的感染来源及途径
1、冠龋：牙釉质龋坏—牙本质龋坏—牙髓炎症—根尖周炎症；
2、根面龋：根面龋坏—牙本质龋坏——牙髓炎症—根尖周炎症；
3、牙周病：牙周组织感染—根尖空或侧枝根管—牙髓炎症—根尖周炎症；
4、菌血症：血源性感染—根尖区的集菌作用—牙髓炎症—根尖周炎症。
感染根管中的主要微生物有梭形杆菌、链球菌、类杆菌、卜啉单胞菌、消化球菌、真细菌、乳杆菌、防线菌等，其中具核酸杆菌和链球菌是优势菌。牙髓及根尖区感染的特点是多细菌的混合感染，既有革兰氏阳性菌也有革兰氏阴性菌。微生物的种类包括球菌、杆菌和真菌。根尖病变范围叫大的患牙，其根管内感染的细菌种类多、数量大。根管的深部是厌氧环境，适合专性厌氧菌和兼性厌氧菌的生存，牙髓腔解剖结构的复杂性，如侧枝根管、副根管、牙本质小管等的存在，也为细菌的寄生提供了条件。
二、根管冲洗
（一）目的
1、溶解坏死组织；
2、杀灭细菌并使细菌解体；
3、中和细菌产生的毒素；
4、润滑作用；
5、机械冲刷作用将碎屑从根管内冲出。
（二）根管冲洗剂的选择
1、临床应用较广泛的根管冲洗液：0.5%—5.25%次氯酸钠、2%氯亚明、2%洗必太、3%过氧化氢和0.9%氯化钠。
常用的根管冲洗液的杀菌效果按照由强到弱的顺序排列为：2.5%次氯酸钠>2%洗必太>2%的氯亚明>3%的过氧化氢>生理盐水.
2、次氯酸钠：杀菌效果最好，其杀菌效果和浓度成正比，成品的次氯酸钠溶液的浓度是5.25%，浓度越高，溶解坏死有机物的能力越强。次氯酸钠的作用效果随着温度的升高而提高，温度越高，次氯酸钠溶液的分解坏死组织的效率则越强。次氯酸钠溶液不稳定，易降解失效，加热后的次氯酸钠稳定期会相应缩短，因此需要每日新鲜配制次氯酸钠。
次氯酸钠的缺点：1、对根尖周组织有刺激性；2、有些患者会有术后不适的感觉；3、可造成一定程度的牙本质脱矿；4、不能去除玷污层（smear layer）；5、因渗透性有限，牙本质小管内的消毒可能不彻底；6、可能会烧伤患者口腔黏膜；7、可能会损坏患者衣物。
3.辅助使用根管润滑剂：主要成分是金属螯合剂乙二胺四乙酸（EDTA），具有去除玷污层、溶解钙化根管以及润滑油的作用。临床上常用：17%EDTA溶液；Glyde File Prep(主要成分是EDTA和过氧化脲)、RC Prep(主要成分是EDTA、过氧化脲及丙烯乙二醇)、Glyoxide （主要成分是过氧化脲）、EDTA（主要成分是EDTA和氢氧化钙）。
（三）操作要点和步骤
冲洗先行，频繁大量。每更换一支预备器械，需使用大约2ml冲洗液，每个根管大约需使用10—20ml冲洗液；冲洗液需在根管内留置一定的时间（约10—30分钟）
根管冲洗所用的工具是带有27号弯针头的一次性注射器，冲洗器针头开口处有特殊设计的测方开口，有利于冲洗液的流动，切不易压迫冲洗液流向根尖区.
冲洗时,冲洗器针头应尽可能插入根管深部冲洗,又不能入太紧,以防止回流不畅.
冲洗时动作要轻,勿加过大压力,防止将冲洗液推出根尖孔,造成化学性根尖周炎.
在冲洗的过程中,如能配合使用超声器械,可以加强次氢酸钠的清洗效果.
操作步骤:
1、首选的根管冲洗液是0.5---5.25%的次氯酸钠溶液,如果用2.5%以下浓度的次氯酸钠溶液,最好将冲洗液加入到37℃使用;
2、交替使用17%的EDTA溶液;
3、根管预备完成后用EDTA冲洗或浸泡1-3分钟,牙髓坏死的根管再用2%的洗比太浸泡1-2分钟;
4、最后用次氯酸钠冲洗根管.
三 . 根管消毒
(一)目的
根管封药的重要性在于残余消除感染、进一步杀灭机械预备后仍滞留于根管系统内的细菌.根管封药还需具有屏障作用以防止来自冠方的渗漏.
(二)临床上常用的根管封药
氢氧化钙(Ca(OH)2)、甲醛甲酚(FC)、樟脑粉(CP)、其他(如:皮质类固醇类药物和抗菌类药物).临床上最常用的根管消毒剂是氢氧化钙制剂,它有很好的消毒能力,生物相容性较好,并有有刺激骨形成的活性.
(三)操作要点
1.首选药物是氢氧化钙制剂;
2.氢氧化钙的有效作用时间是1-2周,故应在1-2周内完成整个治疗操作;
3.有助于溶解根管内残留的牙髓组织;
4.因氢氧化钙制剂是强碱,杀菌消毒剂都只能用于髓腔和根管内;
5.酚`醛类的化合物的使用
(四)对根管封药的认识
1.若根管预备良好且根充严密,绝大多数牙髓源性的根尖病损会愈合;
2.根管内很难完全做到细菌培养阴性,根管内存留少量细菌可通过对根管的严密封闭使其丧失生长繁殖的条件,丧失致病毒力;
3.对根管封药的作用既不能忽视又不能过分强调.
现代根管治疗技术(Ⅳ)———根管充填
一、根管充填的目的
通过严密地填塞和封闭根管系统，消除病原刺激物从口腔和根尖周组织进入根管系统的途径，隔离封闭残留于根管中的病原体，以达到预防根管系统再感染的目的，为防治根尖周组织病创造有利的生物学环境。
二、根管充填的时机
1、患牙无肿胀和疼痛；
2、根管内干燥、无异味；
3、完成完善的根管预备；
4、有足够的操作时间。
三、根管充填的材料
1、牙胶Gutta-Percha
牙胶：化学上有两种结晶形式，＆和ɡ，可互相转换。
加热至37`C—＆（42—44`C）—熔融（56—64`C）
牙胶尖：含19—20%牙胶，59—75%氧化锌
两种型号的产品：ISO标准：符合ISO，从15#—140#
非ISO标准：锥度大，由细到粗，有9种不同型号。
2、根管封闭剂Sealer
常用的有：氧化锌类、氢氧化钙类、树脂类、玻璃离子类、硅氧烷
四、根管充填的技术
根管充填的基本原则：
1、根管充填的成功首先取决于根管预备的质量。
2、预备后的根管应形成坚实的根充挡（apical stop）和合适的锥度。
3、根管充填材料以及牙胶尖作主体，并辅以封闭剂。
4、牙胶尖或牙胶需要加压充填。
常用根管充填技术
（一）侧方加压技术Lateral Compaction Technique
侧方加压技术是传统的根管充填技术，适用于多数根管的充填。
1、选择主牙胶尖Master Gutta-Percha Cone Selection
要求：长度=工作长度—工作长度—0.5mm
锥度:在根尖部1—3mm与根管壁紧密贴合
在根中上1/3与根管壁之间有一定的间隙，以进行侧压
试尖：所选牙胶尖可达到要求的长度，且有“tug-back”
2、侧压器的选择（Spreader Selection）
在进行侧压时侧压器插入主尖和管壁之间的理想深度是WL-1mm。因此侧压器在根管中应可较宽松地达到WL，并与根管壁之间留有空间。常可选用与根管预备时主锉（MAF）相同型号或小一号的侧压器。
3、根管的准备Canal Preparation
4、充填根管封闭剂
5、充填牙胶尖Gutta-peacha Point Oburation with Lateral Compaction
6、髓室的处理和冠部封闭
（二）垂直加压技术Vertical Compaction Technique
1、试主牙胶尖：选择非ISO标准、大锥度的牙胶尖，锥度和形态与所预备的根管尽可能相一致。
长度：工作长度—1mm
锥度：在根尖1/3应与根管壁紧密贴合，有明显的“tug-back”
在根管中1/3和冠1/3也应尽可能与根管形态相一致
2、试垂直加压器Fitting Vertical Pluugers:一般选择3个垂直加压器，一个与根尖部2—3mm适合，另两个分别与根尖1/3和根中1/3相适合。
3、选择加热器：Touch n’Heat、SystemB等。
SystemB的工作端为不同锥度的垂直加压器，工作端的温度可调节控制，可以连续加热加压，又称为连续波热压技术（Continuous Wave Technique）。
4、充填根管封闭剂：用纸尖蘸少许封闭剂，使其薄薄覆盖所有根管壁。
5、冠部向根部的充填（Down-pack）:Schield技术；SystemB技术
6、根尖向冠方的充填（Back-pack）:Schield技术/SystemB技术/ObturaII技术
（三）热塑牙胶充填技术
1、注射式热牙胶充填技术Injection Gutta-percha T echnique
ObturaII技术：又称高温热牙胶系统
UltraFil技术：又称低温热牙胶系统
2、带核热牙胶充填技术Core Carrier Technique
3、热机械加压技术Thermechanical Compaction
(四)其它根管充填技术
1.MTA;
2.GuttaFlow;
3.Resilon
五、X线评价根管充填的结果
理想根管充填的标准：现代根管治疗学认为理想的根管充填应该是致密的三维充填，恰达根尖狭窄部（牙骨质牙本质界dentioncemental junction）,无超充（overfilling）、无欠充（underfilling），维持根管的自然形态。
临床上根管充填后应即刻拍摄X线片，判断根管充填的结果是否可被接受。
在X线片上，根管充填的结果分为以下情况：
恰填：根管内充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖端0.5mm—2mm,且根尖部无X线投射的根管影象。
超填：根管内充填物不仅充满根管，而且超出了根尖孔，进入根尖周组织和/或根尖周病损区。
欠填：根管内充填物距根尖端2mm以上，或在充填物的根尖部仍可见X线投射的根管影象。
不致密：充填物虽已达根尖端0.5mm—2mm，但在根尖1/3不致密、可见气泡、根管壁与根充物之间有间隙（暗影）、根尖1/3只有糊剂而无牙胶尖、单尖法充填未做加压充填
恰填在临床似视为根管充填合格，可进一步对患牙进行冠部充填或修复；欠填以及不致密在临床视为根管充填不合格，应重新进行根管充填；超填常会引起患牙术后不适、疼痛、甚至肿胀，应尽量避免，超充较多或超充后病人出现疼痛、肿胀等症状，应给予患者抗炎治疗。现代根管治疗技术（Ⅴ）——牙髓非手术再治疗
认识和掌握再治疗中的各种技术，正确的评价辅助技术的作用，了解再治疗过程中可能并发的各种问题，将会有助于在牙髓疑难病的预防、诊断、鉴别诊断和治疗方面取得成功。
一、再治疗的诊断与决策
●了解再治疗中可能出现的问题；
●判断首次治疗失败的原因；
●正确地评估医生的能力和技术和病人对治疗的接受程度，预计再治疗可能获得的结果。
（一）成功的标准
牙髓源性的病损的愈合性取决于许多因素，包括：
●完全正确的诊断
●髓腔入路
●寻找到所有的根管口
●根管系统、根管三维的清理、成形和充填。
治疗成功的标准：
●患牙无症状，双测正常和等同行使咬合功能
●牙周组织健康，附着组织正常
●经治一段时间，X线片显示骨组织完全愈合或骨密度逐渐恢复
●修复体完好
（二）失败原因分析
对失败原因的分析是十分重要的，因为，只有纠正了失败的原因，才可使患牙的预后转败为成功。
1、检查及分析步骤
2、失败原因：穿孔、欠填、超填、遗漏根管、牙周病、邻牙、牙裂、创伤。
（三）综合评估与治疗计划的确定
准备做再治疗之前，要对患牙做全面、综合的治疗评估与治疗计划。
任何一颗牙齿的重要性都必须要从各个学科的角度去评估，分析该牙的可修复性、牙周条件、正畸排牙和牙髓再治疗获成功的可能性。患牙的价值实际上相当各个部分的总和，因此，各学科情况汇总后方能决定再治疗。
（四）再治疗适应症
二、再治疗中需具备和应用的不同于首次的技术
1、拆冠
2、取牙胶及糊剂
3、取根管内金属器械的方法
4、根管内桩的辨别、分离和取出方法
三、再治疗中的根管再疏通和再预备问题
1、遗漏根管的处理
2、处理根管阻塞、台阶、根尖移位和侧穿孔技术
3、根管穿孔的修补技术
（1）用于穿孔修复的材料
（2）修补穿孔的技术
四、手术治疗的选择
病理性和医源性造成的问题如穿孔，可用非手术治疗修补术完成。有时还是需要手术治疗，但应在手术前对根管进行完善的处理，这将更有利于手术的成功。
根管治疗技术的并发症及处理
在根管治疗过程中，由于种种原因，可能会发生一些并发症，有的并发症甚至可导致治疗的失败。因此，每位口腔科医生在诊治时，均应认真仔细，精心操作，高度警惕。一旦发生意外应立即采取有效措施，积极补救，最大限度地减小损失，提高根管治疗的成功率。现将常见的并发症分述如下：
一、根管治疗约诊间疼痛
根管治疗过程中根尖周组织发生炎症反应而导致疼痛，主要为细菌，理化刺激所引起，和患者的状况，牙髓和根尖周组织的病理状况及根管治疗的操作有关。
牙髓坏死，急性根尖周炎，大面积根尖病变，术前有疼痛和肿胀的病例以及女性患者
更容易出现急性发作。
根管彻底清创成形，建立引流及镇痛药可有效缓解疼痛。
二、髓腔穿孔
医源性因素根管治疗过程中发生髓腔穿孔的原因，包括：
●髓腔预备及寻找根管口过程中旋转器械方向不正确
●根管侧壁牙体组织切割过多
●旁路通过折断器械时造成
穿孔的时间，大小，位置以及牙周状态是影响修复效果的重要因素。
可使用MTA等材料进行修复，根尖区的穿孔可用根充材料修复，使用显微镜可提高治疗效果。
三、器械在根管中断离
器械过度使用或有质量缺陷，术者操作不当，根管弯曲度过大或过细均有可能导致器械断离。根管治疗的牙齿有3.3%可能发生器械断离，其组成为：78.1%为旋转镍钛器械，15.9%为不锈钢手用锉，4.0%为糊剂充填器，2.0%为侧压器。
发生器械断离后：首先根据器械所处根管深度，横截面直径及根管弯曲度评估能否取出，临床上常在显微镜下使用超声，套管等方法掏取断离器械；不能取出，可尝试旁路通过技术；若上述方法均不成功，可在控制根管内感染的前提下将断离器械作为根充物的一部分留在根管内，但需密切观查；如果患牙出现根尖周病变或断离器械超出根尖孔，应进行根尖手术。
四、冠折或牙根纵裂
原因：
1、牙齿结构丧失；
2、根管及牙本质小管内游离自由水丧失；
3、根管充填时垂直压力过大；
4、根管冲洗剂封药对牙本质的影响。
冠折的牙齿根据不同程度可考虑充填，冠修复或拔除；牙根纵裂可考虑进行截根术，半切除术，或拔除患牙。
五、下唇麻木
原因：
（1）器械，药物或根充材料超出根尖孔进入下颌管，损伤下齿槽神经；
（2）解剖因素。
治疗：给予营养神经药物，观察。
预防：注意根尖区邻近解刨结构，严格控制工作长度。
六、器械滑落入消化道或呼吸道
原因：
（1）术者精神不集中；
（2）器械滑脱；
（3）患者紧张不合作；
（4）患者体位不正确。
处理：首先应镇静，安抚患者；服用长纤维及有润滑作用的食物，勿服泻药；住院观察，每日拍腹部平片，检查大便至排出。；落入呼吸道，请耳鼻喉科或胸外科医生协助取出。
预防：治疗时应使用橡皮障或安全链。
七、皮下气肿
原因：
（1）用压缩空气吹干根管时间过长；
（2）使用过氧化氢液冲洗根管，将药液压出根尖孔。
处理：给予抗生素预防继发感染。
根管治疗后的牙体修
根管治疗的目的是为了有效地保存患牙打下良好的生物学基础，而牙体修复是在上述前提下恢复牙齿形态和功能的重要手段，也是为根管治疗最终的成功提供重要的保障。同时，良好的牙体修复可以杜绝冠方渗漏，最大程度保护牙体组织。要重视根管治疗术中、术后各个环节的冠部封闭。
一、根管治疗中的暂时性充填
1、暂时性充填的作用：可以预防治疗过程中或两次治疗间的微渗漏，为牙齿的隔湿创造条件。
2、暂封材料的要求：理想的暂封材料应该具有良好的边缘封闭性，能阻止细菌和液体的通透；可以形成良好固位；具有一定强度，能够承受咬合力；能够保护牙体组织；容易操作；具有抗菌性；不影响美观
3、常用的暂封材料
（1）7丁香油水门汀及预成品
（2）氧化锌/硫酸钙预成品
（3）GIC
不建议使用牙胶作为暂封材料。
选择暂封材料需要考虑到暂封的时间，牙体缺损程度，牙齿承受的咬合力以及操作复杂程度。
4、暂时性充填的操作
（1）暂封材料放置基本原则：确保完善的冠方封闭，有足够的厚度，避免对牙龈的刺激。
（2）诊间暂封材料的放置方法
（3）根管充填后的暂封，建立根管口屏障
二、根管治疗后的牙体修复
根管治疗后牙体修复的方法有多种，银汞充填、直接黏结修复、嵌体、全冠和桩核冠。近年来，直接粘接修复的发展非常迅速，在根管治疗后牙体修复中的应用范围也日益受到重视。（一）复合树脂直接粘接修复
1、直接粘接修复的发展
早期粘接以釉质粘接为住，近二十年来，牙本质粘接技术有了长足的发展，尤其是自酸蚀牙本质粘接剂的出现，使操作步骤更加简化明确。
直接粘接修复的优点：更多的保留了健康的牙体组织，减少了充填体与牙体组织之间的微渗漏，能够更为有效的防止继发龋的发生，减少了牙齿破裂的危险性。
直接粘接修复的不足：树脂材料本身的聚合收缩无法完全避免，操作技术敏感性高。
2、适应症及禁忌症
适应症：
（1）剩余牙体组织有足够的抗力一直接永久性粘接修复
（2）剩余牙体组织较薄弱，直接修复后进一步全冠修复
（3）需要长期观察或姑息保留的患牙等特殊病例
禁忌症：洞缘在龈下较深，不能用排龈法或冠延长术使其暴露；不能获得良好隔湿。
3、操作步骤及要点
（1）比色
（2）隔湿
（3）牙体预备及髓腔处理
（4）粘接面的处理
（5）邻面成形（楔子及成型片的使用）
（6）复合树脂充填
（7）修整形态和抛光
4、术后可能出现的问题
（1）牙齿折裂
（2）充填体折断或脱落
（3）继筏龋
（二）复合树脂直接粘接修复与纤维桩的联合应用
纤维桩是上世纪90年代才开始在临床投入使用的新型预成桩，具有美观，弹性模量接近牙本质，粘接性能好，机械性能良好等特点。对于根管治疗后牙体缺损较大的患牙，纤维桩与直接粘接修复的联合应用为保存患牙提供了心得思路。
1、适应症的选择
2、桩道的制备要点
3、操作步骤及要点
（三）桩核冠修复
1、适应症的选择
2、桩道预备后根管的要求
3、桩核冠修复术中、术后可能出现的问题
根管治疗临床疗效的评价和影响疗效的因素
一、根管治疗疗效评定的现状
成功定义：原有临床症状消失；X线片上根尖周组织表现完全正常。成功率：46%—95%。
二、科学评价指标的基本要求
1、有效性：反映疾病的本质，按病情轻重排序，能区别改善与恶化的程度。
2、重现性：何时、何地、何人来评定，得到相同或近似的评价结果。
3、客观性：可量化的客观指标。
4、灵敏性：表现病情发生的微小变化。
三、组织学指标
痊愈：正常根尖周组织，无炎症表现，骨组织的完全修复，根尖牙周膜重建。
四、根管治疗临床疗效评定
1、临床疗效评定体系
自觉症状临床检查功能状态
痊愈无无异常良好
有效无无异常良好
无效有异常不良
2、临床评定指标的问题及处理办法：
●有效性：问题：存在症状——不成功
不存在症状——并非成功（X片有兵变）
处理：不能单独使用，必须同时用X片指标。
●客观性：目前应用的临床平定指标基本为主观的定性指标
处理：临床体征分级指数、利用仪器测定
●重现性：基本为定性的主观指标
处理办法：统一检查标准
临床指标是评定疗效一个重要方面，不是唯一的指标。
五、根管治疗X线评定
1、X线评定指标
痊愈：根尖周X线透射区消失；骨组织修复、骨硬板清晰；根尖牙周膜间隙正常；或根尖周组织X线片表现保持正常。
有效：根尖周X线透射区明显缩小。
无效：根尖周X线透射区不变或扩大；或根尖周出现X线投射区。
2、X线评定指标的问题及处理办法
﹡有效性：对牙髓和根尖周病治疗疗效评定是有效的。
﹡客观性：基本是定性——X线片投射区的有、无。
﹡灵敏性：只能反映根尖周组织病变区一段期间累积的变化（至少3个月）
﹡重现性：被不同程度地表现出来（拍片），被不同程度地评述出来（读片）。
3、影响评定者评定的因素：
物理因素、生理因素、心理因素。
评定最低疗效的往往是主持研究者本人。
4、改进办法：
①拍X线片：固定条件；
②评定小组：3人以上，统一评片标准、条件，计算Kappa值；
③盲评：克服主观因素
5、量化指标
⑴可能性指数（Probility Index PRI）:
①根尖周骨质破坏肯定不存在；②根尖周骨质破坏可能不存在；③不能确定
④根尖周骨质破坏可能存在；⑤根尖周骨质破坏肯定存在。
⑵根尖周指数（Periapical Index PAI）体系：
1级：根尖周间隙均匀一致，无增宽或牙周膜从根尖向侧方呈渐变细的锥形；骨质结构正常，骨硬板边界光滑均匀或呈锯齿状。
2级：根尖孔以外的根周膜不规则增宽。其上方骨质结构轻度紊乱，部分骨小梁粗细不均，髓腔变大，根面可有吸收。
3级：根尖孔处或超充物周围X线片透射区中度增宽，骨质结构更加紊乱，骨小梁有环绕投射区呈“围墙”形或“贝壳”的趋势，根面可有吸收。
4级根尖上方的X透射区宽度明显增加，骨小梁变细，骨髓腔变大，部分骨小梁可呈弓形、放射状、或网状环绕透射区排列，根面可有吸收。
5级：根尖周X线透射区大而不规则，边界不清，骨质结构紊乱，骨小梁变细，骨髓腔变大，根尖孔处的根面常有吸收。
⑶根尖根尖片数字减影技术：应用于根管治疗的疗效评定，将根尖周区X线片的信息数量化，提高X线片评定标准的灵敏度，是研究根尖周情况和疗效评定的一种有前景的方法。
六、疗效评定的时间
复查时间最少2年，原因：已有的临床研究结果表明绝大部分治疗后失败的患牙发生在治疗后24个月内。术后4年被广乏接受。许多学者强调X线片追踪疗效最终评定至少4～
5NIAN ，甚至到十年，十年以后再发生失败的病理很少见。
观察时间的不一致，是影响疗效的重要因素。
选择评定根管治疗后疗效的时间：无根尖病变牙失败者大部分出现在第一年；根尖病变牙有望痊愈者大部分表现在第一年；根管病变牙痊愈例大部分表现在2年；术后3-4年评定可观察更多治疗后可能发生的问题。
动态观察：治疗后3月、6月、1、2、3、4年可以观察到较全部的愈合过程。
七.影响根管治疗疗效的因素
根管治疗虽然是有效的治疗牙髓病的方法，但也存在着一定的失败率。据文献报道，失
转帖]预备弯曲根管的基本知识 预备弯曲根管的基本知识 弯曲根管的预备一直是临床工作中的难点，许多医生在苦苦寻找好的办法，有许多厂家诱导说需要什么什么设备或昂贵的器械，不可否认这些先进的器械确实有许多优点，但我认为对于弯曲根管的预备，基本的知识一定需要大家掌握，下面总结了许多前人的经验，由于时间原因，一些新的内容没有及时加入，希望大家进行补充和更正，从而合并总结成更完整的版本。有不妥之处大家指出，有缺如之处大家希望大家补充，谢谢。 弯曲根管预备 1) 弯曲根管扩大中存在的问题 根管扩大器械的刃部(尖和螺旋区)和杆部(非螺旋区)通常用不锈钢、碳钢、镍钛合金等金属材料制成，在受外力作用时，能够在一定范围内产生弹性变形．当外力较大时，产生塑性变形甚至断裂。在弹性变形过程中，器械内部会积蓄力量，称为回复力．当外力消失后，回复力使器械恢复到初始状态．回复力是一矢量，与外力作用的大小相等，方向相反。 当直的根管器械进入弯曲根管后，会出现弹性变形甚至塑性变形，此时，器械具有回复力．根管的弯曲度越大，器械的回复力越大，由于根管器械杆部直径大于器械尖部直径，根管弯曲越靠近颈部，器械的回复力越大．在弯曲度相等时，器械编号越大，回复力越大。在弯曲根管中器械的回复力的作用点为：弯曲处根管的凸壁和弯曲根管近尖端的凹壁。当扩大器械在根管内运动时，回复力将作为附加的切削力量对回复力的作用部位进行切削，这种不必要的切削可能导致根管内局部过度切削、根管内台阶、报管壁穿孔、根尖孔敞开等并发症的发生 2）弯曲根管预备的基本手段 ①减少回复力的量 a. 预弯报管器械：在进行根管预备前，将根管器械弯制成与根管弯曲度一致的形状；由于器械的初始状态与根管弯曲度基本一致，器械进入根管后，仅产生较小的回复力。预弯小号扩大器械时，可在小号器械尖端放上棉花卷，用手直接弯制，当器械编码大干20号时，在尖端放上棉花卷后用止血钳或专用镊子弯制。 b. 敞开根管的颈部：临床上可用大号器械或G钻敞开根管的颈部。根管颈部敞开后，根管凹壁的弧度变小，器械产生的回复力减小。 c. 避免大号器械进入根管尖部：器械编码越大，横截面积越大，在弯曲根管内产生的回复力越大。不锈钢扩大器械在中、重度弯曲根管内切削时，如器械编码超过25号，在根管尖部可出现较明显的并发症。 d．选用横截面为三角形的根管器械：对于同样编码的器械而言，三角形横截面锉尖端的横截面积较方形横截面锉要小37．5％，产生的回复力相对较小．
Protaper根管预备操作流程 编辑：杨二 一、开髓和修整髓腔 可选用的车针： 开髓:Endo Access Bur (A0164) 用Endo Z(E0152) 或Diamendo修整髓腔形态，以获得直线通 道。
Diamendo (A0165) 说明： 先用Endo Access bur开髓、去髓顶；编写：杨小二 再用Diamendo或Endo z修整髓腔，去除牙本质领，建立到根管口的直线通道。“直线通道”非常重要！ 1.使视野清晰，便于找到根管口， 2.能保持根管器械进入根管前不被弯曲，大大减少器械发生旋转疲劳(Cyclic fatigue)，减少断针机率，延长根管器械使用寿命。国外要求镍钛根管锉针只能使用一次，但我们不可能做得到，因此尽量减少器械劳损是节省成本的
唯一办法。车针再贵也不及一根锉贵吧？所以建议您使用好的车针进行开髓和髓腔预备！编写：杨小二 3.Diamendo和Endo Z尖端无切割力，能较好的避免意外的侧穿或底穿。这两根车针都比较贵，但从降低操作难度和风险来讲，这个还是值得的。 4.修整完成后，有时根管口被钙化物等阻挡而难以找到根管口时，需用长颈球钻(LN bur)或是专用的超声头来去除钙化物以找到根管口，切忌盲目过度切割!! Proultra 1-5号超声头用于去除根管口的阻挡非常好,但成本太高,在国外也只有根管专家才用。这些操作多数只能在直视下操作，对于多数没有根管显微镜的医生来讲，都不太容易。 二、探查根管: 可选用DG 16根管口探针(B0093) 在拔除根髓前最好用专用的根管探针对根管口进行探查，确认根管开口的位置和根管口敞开的程度。DG16尖端细小、弹性好，能很好的传递应力，是被编写教科书的专家们推荐使用的经典根管探针。编写：杨小二另外，还有专用来探查根管通道的Profinder,由登士柏迈斐(Dentsply Maillefer)生产，最早明年能在国内上市。它采用特殊钢材，特独特的减锥度设计以获得适宜的弹性，其尖端直径分别为10#,13#,17#。17#尖端与Protaper系列的S1锉完全一致，使两者更加匹配。小二以后将专门介绍Profinder。 探通根管后，应争取在根管预备前彻底去除残髓。编写：杨小二 拔髓器械可选用：有柄拔髓针：A004B－01
根管治疗步骤及学习心得 根管治疗是修复的基础。 一、根管治疗的适应证和禁忌证 1．适应证：各种类型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周综合征；修复前有可疑牙髓病变的牙，修复错位牙等可能导致的牙髓暴露的牙齿等。 2．禁忌证：无功能或无修复价值的牙；无足够牙周支持的牙；患牙预后不良、患者不能合作、患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗。 二、根管治疗的术前准备 根据患者主诉、病史、临床检查及X线征检查明确诊断。 诊断明确后，制定根管治疗计划，并向患者讲明治疗方案，可能出现的问题及根管治疗的费用，经患者知情同意后再进行治疗。 器械准备：高压消毒的金属器械，5.25%次氯酸钠或3%双氧水，生理盐水，75%乙醇或碘伏，牙胶尖，根管充填糊剂，根管长度测量仪等等。 三、髓腔入口的制备（开髓） 1．必要时行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧兰麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。 2. 开髓：首先用金刚砂钻或裂钻建立外形和去除所有龋坏组织，并穿入髓腔； 然后换球钻从髓室顶到洞口上下提拉，去除全部髓顶，使髓室充分暴露； 最后用金刚砂钻修整洞形。 质控标准：髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。 髓腔入口的制备既要使髓腔充分暴露，又要尽量少破坏健康牙体组织，并应避免发生牙颈部台阶、穿孔及髓室底的过度切削和穿孔等。 3．髓腔初步清理：开髓后，先用锋利的挖匙去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒钩髓针去除根髓。 如果牙髓已坏死可配合5.25%次氯酸钠溶液冲洗进行清理。 对于细小的根管，可用6#~10#K锉做初始预备，残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。 主意：后牙细小的根管需用6-10#锉预备之后才可用拔髓针拔髓。 四. 寻找根管口 根管口是指髓室与根管的交界处，或髓室底与根管的移行部。根管口的定位是每一个根管正确定位的关键步骤。单根管牙的髓室和根管为连续的管状，很难从形态上辨认根管口；多根牙则有呈漏斗状的根管口，但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。 临床上，多根管牙若因某些原因，寻找根管口有困难时，除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外，还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。 1．多根管牙常因增龄性变化或修复性牙本质的沉积，或髓石，或髓腔钙化，或根管形态变异等情况，而使根管口不易查找时，可借助于牙齿的三维立体解剖形态，从各个方向和位置来理解和看牙髓腔的解剖形态；并采用多种角度投照法所拍摄的X线片来了解和指出牙根和根管的数目、形状、位置、方向和弯曲情况；牙根对牙冠的关系；牙根及根管解剖形态的各种可能的变异情况等。 2．可以使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。
规范化根管预备的步骤和方法 标准化根管预备包括根管的清算、扩展和冲洗。扩展根管主要是根管内的机械操作进程，由于扩展根管在根管预备中占重要的位置，因而有入将根管预备称为根管扩展。与之相应的术语有根管的器械预备、清算、清洁和成形等。实践上根管预备不能用“扩展”这个词概括，由于根管直径的增加并不能阐明管腔成形，也不能阐明根管内剩余组织曾经肃清。根管的清算、扩展和冲洗才干用“根管预备”统称之。 1．牙冠的处置 根管预备的目的是肃清根管内感染源，将根管内的污染减少到最低水平。要到达这一要求，应从牙冠开端，包括牙冠的预备和牙冠的隔离。 (1)牙冠的预备凡能保存的牙冠应尽量保存，决不能为了根管操作一时方便而磨除过多的牙体组织。另一方面，冠部一切的龋坏组织必需去尽，此时，再无保存局部软化牙实质的必要。去尽龋坏组织，可以避免根管操作中将污染组织带入根管：也可以有效地避免继发龋构成而形成冠部的损坏。Fennis等发现根管医治数年甚至数月后拔牙者，第一位的缘由并不是根管医治不完善，而是继发龋甚至原发龋形成的冠折。 (2)牙冠的隔离隔离牙冠的最好方法是运用橡皮障。橡皮障使牙冠和口咽部完全隔开，根管器械和药物不能够落入口腔，滑入食道或气道。同时，也限制了唾液对牙冠和根管的浸透，从而防止细菌污染。橡皮障对颊部和舌部的隔离，也有效地改善了术野，使操作愈加便当，同时可减轻医生的肉体负担。对无法用橡皮障进行隔离的牙齿，或条件限制没有橡皮障时，可用高吸水性棉卷、纸卷或运用吸唾器等隔离办法。 2．牙髓组织的去除 去除冠部的龋坏组织及隔离和消毒后，即可去除根管内的牙髓组织。其进程分为开髓、根管口扩展和拔髓三步。 (1)开髓活髓牙的开髓应在无痛形态下进行。要完成合理的洞型入口设计和正确的开髓，必需全面掌握各类牙的髓腔解剖特点和使用解剖。其设计要求是：①完全揭去髓顶，防止髓角和髓室内残留坏死组织和碎屑；②入口能和根管连成近直线的通路，以保证器械无妨碍地进出根管；③去除悬离的牙釉质、牙实质，以免咬合受力时折裂；④尽量少切削牙体组织，避免构成薄壁。关于多根牙，开髓后根管El应正好位于窝洞边缘，使器械可沿洞壁间接滑入根管内。多根牙开髓时，决不可磨及髓室底。由于这不只能够形成髓室底穿孔，而且还毁坏了髓室底原漏斗状根管口的外形。开髓应沿最粗大根管的长轴进行，如上牙的腭侧根管，下牙的远中根管，这些根管最易寻觅，且不易磨及髓底。 (2)根管口探查扩展根管口之前，必需先探查出根管口精确的地位。临床上有时不易找到根管口。常见的缘由有：①根管口形状变异。因修复性牙实质堆积，使根管口变小或形状改动；髓石梗塞根管口等。②窝洞入口制备不当或髓室顶去除不全等使根管口不能充沛显露；或髓室内的污染物未去净，视野不明晰，难于发现根管口。③髓室底和髓室壁磨削变形，从而毁坏了根管口与髓室壁线角及髓室底沟凹的互相延续的关系。④根管口地位的变异：如上颌第一磨牙近中颊根多有两个根管，但有时这两个根管仅有一个根管口；有时下颌第一磨牙近远中舌侧根管口过于倾向颊侧而被误以为是颊侧根管口；上颌前磨牙因根管分支较低，给寻觅根管口带来困难。探查根管口时，最好先用质硬而锋利的根管探针，沿髓室壁线角及髓底的自然沟凹滑动并稍加压力，以便探入根管口内。然后在探针进入或滞留的地方换用小号扩展针，按不同的根管方向探查。如仍找不到根管口，可在髓底涂碘酊，然后用乙醇棉球擦干，着色较深的地方很能够就是根管口。切记：在未能确定根管口的精确地位前，决不能盲目进行扩展操作。 (3)拔髓根管口扩展后再次清洗消毒，避免将感染物带入根管深部。 1)活髓牙拔髓时，常先用润滑髓针沿根管内壁渐渐插入，稍加晃动，使牙髓与根管壁稍有别离，
三种机用镍钛器械预备重度弯曲根管的临床评价 贾卫青1，刘继红2，王慧茹1 (030006 山西太原武警山西总队医院口腔科) 【摘要】目的评价ProTaper, Mtwo, K3三种机用镍钛器械预备重度弯曲根管的临床疗效。方法选取患有牙髓炎或根尖周炎的、有重度弯曲根管的磨牙90颗，随机分为三组，分别使用机用镍钛器械ProTaper, Mtwo, K3预备根管，其中Mtwo组采用单一长度技术预备，其余两组采用冠根向深入法预备，三组均采用侧压充填法充填根管。根据治疗前后的X线片评价根管预备效果以及根充效果，比较根管预备时间，术后疼痛，器械折断数量。使用SPSS13.0软件包进行统计分析，根管弯曲度和操作时间的比较用t检验，根管偏移、器械折断和术后疼痛的发生用χ2检验。结果机用镍钛器械能较好地维持重度弯曲根管的弯曲度和走向，Mtwo组未出现根管偏移，ProTaper 和K3组各有1例根管偏移；ProTaper和Mtwo组各有1例发生器械折断；Mtwo组有1例出现术后疼痛；Mtwo的操作时间较ProTaper 和K3短。结论3种机用镍钛器械预备重度弯曲根管效率高，成形效果好，且较少有根管内并发症发生。Mtwo系统采用单一长度技术预备更简单，预备时间短且有效，但临床操作中须注意预防器械折断和术后疼痛的发生。 【关键词】单一长度技术；冠根向深入法；根管预备；机用镍钛器械Clinical effect of three kinds of nickel-titanium rotary instrument on preparing severely curved canals Jia Weiqing, Liu Jihong, Wang Huiru (Dentistry of Shanxi Armed
根管治疗护理操作流程 根管治疗术是通过清创、化学和机械预备彻底去除根管内感染源，并严密充填根管以防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合，包括根管预备和根管充填两部分。 一、适应症 1.牙髓病不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化、压根内吸收。 2.根尖周病急性根尖周炎、慢性根尖周炎。 3.牙髓-牙周联合病变。 4.意向性牙髓摘除术。 二、根管预备护理配合 （一）用物准备 1.常规用物：检查器（探针、口镜、镊子）、吸引器管、防护膜、护目镜、口杯、三用枪、敷料、凡士林、棉签。 2.局部麻醉用物：碘伏棉签、阿替卡因肾上腺素注射液、卡局式注射器、专用注射针头。 3.橡皮章隔离系统：橡皮障布、打孔器、橡皮障夹、橡皮障夹钳、橡皮障支架、楔线。 4.根管预备用物：高、低俗牙科手机、拔髓针、髓针柄、根管口探针、牙髓镊、水门汀充填器调拌刀、根管充填剂（EDTA）、冲洗器、吸潮纸尖、根管锉、清洁台、调拌板、钴针、根管治疗测量尺、根管测量仪、次氯酸钠溶液、镍钛锉、车针盒、减速手机、氢氧化钙糊剂、暂时封闭材料、超声手柄及工作尖。 （二）根管预备护士配合流程 1.治疗前准备： 根据治疗方法准备用物及X线片；用凡士林棉签润滑口角，防止口镜牵拉造成患者痛苦。 麻醉递碘伏棉签给医生消毒麻醉部位：遵医嘱准备麻醉剂及合适的针头。检查注射器各关节是否连接紧密，核对麻醉剂的名称、浓度、剂量、有效期及患者的姓名等，无误后安装麻药递予医生。
协助医生放置橡皮障。 2.髓腔冠部预备在高速手机上安装裂钻或金刚砂车针，低速手机上安装球钻后递予医生。及时用吸引管吸尽碎屑及冷却水，用三用枪水务剪短地快速冲净口镜，保证术野清晰；如遇复杂根管，则遵医嘱开启显微镜，递显微镜平面反射口镜。 3.牙髓摘除将装有次氯酸钠溶液的冲洗器递予医生，将拔髓针安装在髓针柄上递予医生，同时协助清楚残留在拔髓针上的牙髓组织。 4.根管预备和成型 递探针给医生 根管通常：协助吹干髓腔 测量根管长度：传递小号根管锉，将根管润滑剂(EDTA)放置于调拌板上递予医生；打开并连接根管测量仪，将唇沟挂于患者对侧口角，递根管锉和根尖定位仪夹持器给医生；递根管测量尺给医生，测量工作长度并记录数据；递冲洗器给医生冲洗根管，并及时吸尽冲洗液，注意是否有冲洗液漏至口腔；将根管锉的止动片标记为工作长度，按使用先后顺序插于清洁台； ④根管预备：在减速手机上安装根管锉依次递予医生，并将根管润滑剂（EDTA）置于调拌板上并递予医生。每根根管锉从根管内取出后，将冲洗器递予医生冲洗根管，并用吸引器及时吸去冲洗液，同时准备酒精棉球或纱布，擦净根管锉表面的碎屑，吸引器吸走反流出的冲洗液。 ⑤复测根管长度：依次递根管锉、夹持器、根管测量尺给医生。 5.根管消毒： 根管冲洗：递根管冲洗液给医生冲洗根管。 根管内封消毒剂：将吸潮纸尖递予医生擦干根管，在低速手机上安装螺旋充填器，将适量根管消毒剂置于调拌板上递给医生。 暂时封闭冠部：根据患者牙缺损大小，用水门汀充填器取适量暂时封闭材料递予医生暂封。 三、热牙胶垂直加压充填护理配合 （一）用物准备 1.常规用物、局部麻醉用物、橡皮障隔离系统 2.热牙胶垂直加压充填用物钴针及根管锉、显微镜平面反射口镜、水门汀充填器、调拌刀、
根管治疗操作流程 ...感谢聆听... 根管治疗操作规范 治疗前准备 1 常规清洁诊台：用2％ＮａＣL Ｏ消毒诊疗台。 适应证 适应症：各型牙髓病及根尖周病；牙周 牙髓综合征；选择性根管治疗（如需行 桩冠修复的患牙，修复前有可疑牙髓病 变的牙，修复错位牙及行根切术等可能 导致牙髓暴露者，其它治疗需要者等） 检查：冷热诊，叩，探，松动度，自发痛，夜间痛 X 线片（平行投L ：上颌左侧前磨牙，磨牙： R ：上颌右侧前磨牙，磨牙； M ：上颌前牙，下颌所有牙位 局麻（表麻+必 未局麻 禁忌证1:有药物过敏史者2：局部有炎症者 牙髓坏死 急慢性牙髓炎 二次治疗 开髓 疏通根管后，建议开放或封CP 棉球2天 急性开放 慢性封失活剂 去除原有根充物，2%Naclo 冲洗根管，吸干 开放（2封失活剂（一拔髓 预先窝洞2%Naclo 冲洗，6# —10#C 锉，预弯器预弯，疏通根G 钻或SX 扩大根管口，2%Naclo 冲洗，吸潮纸尖吸干 测工作长度 VDW 确定工作长度，辅助X 光片 使用拔髓针、根管锉消毒髓腔等工具，去除根管内牙髓及感染坏死组，此步骤一次完成，达到清洁根管，避免根尖周炎反复发作，影响治疗效果。 根管预备（大锥纸尖吸干，EDTA 润滑根管，SX 型号开始预备,同一型号同时预备所有根管后2%Naclo 冲洗，超声荡洗，吸潮纸尖吸干，然后S1,S2,F1,F2,F3依次预备 要点：使用成型器械造成一个根管口处直径最大，距根尖1mm 处直径最小的平滑锥型根管。 ①根管冠方2/3锥度应大于主牙胶的锥度和相应 侧压器的锥度；②与主锉相应的侧压器应能自如地达到距根尖1-2毫米处(根尖止点)；③根管壁光滑无台阶；④根尖区数毫米内无碎屑沉积；⑤根根管2%Naclo 消毒 术中X 片 将与根管预备直径相应的牙胶尖依工作长度切断后插入根管拍根尖片。 封药（氢氧化钙+碘仿糊无菌小棉球+康特暂封材暂封 复诊 去除暂封材（超声洁牙2%Naclo 冲洗，相应大锥度扩大针疏通，超声荡洗，吸潮纸尖根管充填 X 片查根充情况 与最末锉相应号输送器定位稳定工作长度后输送必兰糊剂/AHPLUS ，大锥度牙胶尖；侧压后牙胶尖平齐牙冠边 缘烫断 结束（康特暂预备时当见到清洁、白色的牙本质刮屑 时，预备即可要点：①确定患牙充填时机；②根充应达到标准(检查工作长度、试主尖、干 燥根管)；③根充材料的选择；④根充方法的选择 拔髓针，普通K 型或H 型扩一套，或大锥度propater 揭顶完全，暴露所有根管口，可直线探入根管，去尽腐质，并降 患者
弯曲根管的的预备方法
2006-1-6 11:32:23 【请投稿博客】【打印】【关闭】 [摘要] 根管预备是根管治疗成败的关键性环节。弯曲根管的预备一直是值得注意的问题。弯曲根管的常规法预备常常会导致根管内出现一些不理想的形态，如根尖漂移，台阶形成甚至穿孔的出现。为了避免这些现象的的发生，一些新的预备方法及器械得到了不断发展。本文旨在介绍弯曲根管的预备方法及器械的最新发展，并介绍相关的实验性对比研究。[关键词] 弯曲根管根管预备根管器械[Abstract] Mechanical instrumentation of the root canal is an important part of endodontic treatment. Recently instrumentation of curved root canal is a concern in endodontics. Enlargement of a curved root canal by conventional techniques often results in unwanted alterations in the canal shape, such as transportation, ledge formation and
sometimes even perforation. To these complications, various new techniques and instruments have been developed. Not only could the efficacy of different techniques in preventing canal transportation be different, the efficacy in cleaning curved root canals, especially their apical portion may also differ. The purpose of this review is to introduce and compare the new techniques(including step-back, crown-down pressureless and balanced-force) and instrument. [Keywords] curved root canal instrumentation techniques endodontic instrument 根管治疗是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法，其中根管预备是手术成败的关键性环节。根管预备的要求是既能清理根管又要使根管的成形好，预备后的根管从根管口到根尖孔应逐渐变细，管壁光滑，横截面为圆形[1]。使用常规预备方法，如扩大法（reaming motion）、扩锉法（reaming alternated filing）和标准法（standardized technique），预备较直的根管
三种常用镍钛根备系统预备C形根管效果的对比分析 目的探讨比较ProTaper、Mtwo、Hero642三种常用的镍钛根备系统在C形根管预备中的应用效果。方法选取2011年10月～2013年8月54例下颌第二磨牙需牙髓治疗的患者，将患者分为三组，1组C形根管采用ProTaper镍钛治疗，2组C形根管采用Mtwo镍钛治疗，3组C形根管采用Hero642镍钛治疗，对三组患者的治疗效果、预备时间等方面进行比较。结果三种设备根管预备时间分别为：1组（5.76±1.24）min，2组（6.15±1.07）min，3组（5.88±1.16）min。P>0.05差异无统计学意义。结论三种机动锉在使用中都具有操作简单、节省时间、安全性高的特点，在C形根管预备中省时省力，均为有效工具。 标签：C形根管；根管预备；镍钛机动锉 C形根管常见于下颌第一磨牙与第二磨牙中的C型牙根中，而对于不同的人群来说，发病率也不尽相同。对于C型根管的病理位置结构复杂，传统的ISO 治疗设备在临床使用中往往难度较高，治疗效果不尽理想。近年来有学者研究出以镍钛合金根管器械为代表的非ISO器械在口腔臨床中得到广泛的应用，镍钛合金根管器械的设计理念主要为圆形根管的预备，但也各不相同，为了研究比较不同类型的镍钛合金根管器械在C形根管预备中的效果。 1 资料与方法 1.1一般资料选取我院2011年10月～2013年8月54例下颌第二磨牙需牙髓治疗的患者，年龄17～54岁，男33例，女21例，所有患者均诊断明确。 1.2 纳入标准①所有患者均>17周岁，牙齿根尖发育完全，根尖孔全部闭合，根管畅通；②诊断明确，符合治疗标准，既往无牙髓治疗病史，无牙髓炎无根尖周炎，牙根完整，周围无明显阴影[1]；③患者意识清晰，能够配合治疗且同意治疗方案，同意治疗期间的各种检查[2]；④患者无重大全身性疾病。 1.3方法将54例下颌第二磨牙需牙髓治疗的患者分为三组，组间患者无差异。1组18例，患牙18颗，采取C形根管采用ProTaper镍钛治疗，两组18例，患牙18颗C形根管采用Mtwo镍钛治疗，三组18例，患牙18颗C形根管采用Hero642镍钛治疗。 1.3治疗方法所有患者治疗前均进行DR牙片检查，检查后进行常规开髓、揭髓顶、拔髓，清理髓腔并充分暴露根管口，G钻扩大根管口，使用手用不锈钢10#K锉探查根管并疏通根管，X线片结合根尖定位仪确定根管预备长度[3]。1组ProTaper系统预备法采用冠根向深入法预备根管，2组使用Mtwo锉针改良步退法进行根管预备，3组Hero642系统预备法采用冠根向深入法预备根管，所有根管制备完成后均使用AH-PLUS配合糊剂2%锥度牙胶尖采取测压法进行根管填充[4]。
根管治疗操作规范 治疗前准备 1 常规清洁诊台：用2%NaCLO 消毒诊疗台。 准备根治用品： 适应证 适应症：各型牙髓病及根尖周病；牙周 牙髓综合征；选择性根管治疗（如需行 桩冠修复的患牙，修复前有可疑牙髓病 变的牙，修复错位牙及行根切术等可能 导致牙髓暴露者，其它治疗需要者等） 检查：冷热诊，叩，探，松动度，自发痛，夜间痛 X 线片（平行投L ：上颌左侧前磨牙，磨牙： R ：上颌右侧前磨牙，磨牙； M ：上颌前牙，下颌所有牙位 局麻（表麻+必 未局麻 禁忌证1:有药物过敏史者2：局部有炎症者 牙髓坏死 急慢性牙髓炎 二次治疗 开髓 疏通根管后，建议开放或封CP 棉球2天 急性开放 慢性封失活剂 去除原有根充物，2%Naclo 冲洗根管，吸干 开放（2 封失活剂（一拔髓 预先窝洞2%Naclo 冲洗，6# —10#C 锉，预弯器预弯，疏通根G 钻或SX 扩大根管口，2%Naclo 冲洗，吸潮纸尖吸干 测工作长度 VDW 确定工作长度，辅助X 光片 使用拔髓针、根管锉消毒髓腔等工具，去除根管内牙髓及感染坏死组，此步骤一次完成，达到清洁根管，避免根尖周炎反复发作，影响治疗效果。 根管预备（大锥纸尖吸干，EDTA 润滑根管，SX 型号开始预备,同一型号同时预备所有根管后2%Naclo 冲洗，超声荡洗，吸潮纸尖吸干，然后S1,S2,F1,F2,F3依次预备 要点：使用成型器械造成一个根管口处直径最大，距根尖1mm 处直径最小的平滑锥型根管。 ①根管冠方2/3锥度应大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度；②与主锉相应的侧压器应能自如地达到距根尖1-2毫米处(根尖止点)；③根管壁光滑无台阶；④根尖区数毫米内无碎屑沉积；⑤根根管2%Naclo 消毒 术中X 片 将与根管预备直径相应的牙胶尖依工作长度切断后插入根管拍根尖片。 封药（氢氧化钙+碘仿糊无菌小棉球+康特暂封材暂封 复诊 去除暂封材（超声洁牙2%Naclo 冲洗，相应大锥度扩大针疏通，超声荡洗，吸潮纸尖根管充填 X 片查根充情况 与最末锉相应号输送器定位稳定工作长度后输送必兰糊剂/AHPLUS ，大锥度牙胶尖；侧压后牙胶尖平齐牙冠边 缘烫断 结束（康特暂预备时当见到清洁、白色的牙本质刮屑 时，预备即可要点：①确定患牙充填时机；②根充应达到标准(检查工作长度、试主尖、干燥根管)；③根充材料的选择；④根充方法的选择 拔髓针，普通K 型或H 型扩一套，或大锥度propater 揭顶完全，暴露所有根管口，可直线探入根管，去尽腐质，并降 患者
根管预备的方法很多，本文着重介绍最常用的3种方法和相关概念，髓腔和根管预备中的问题及相应的预防措施和处理方法。 一、根管预备方法的基本要求 1．根管预备的时机、髓腔预备、工作长度的确定和冲洗见第一讲。 2．初锉(initial file)：从细小根管锉(08#、10#、15#、20#、25#)开始，能深入达到根尖狭窄处(距X线根尖约1 mm)，又在根尖狭窄处有紧缩感的锉，称为初锉。由于根管冠2／3的阻力存在，如修复性牙本质的形成、根管钙化、弯曲、根尖区根管形态不规则等，初锉并不能完全反映根尖狭窄处的直径。 3．主锉(master apical file，MAF)：根据初锉不同，每个根管预备后达到的主锉不一样，一般比初锉大2-3号，即根尖狭窄区预备后一般要比初锉直径大2-3号。为了便于根管充填，根尖狭窄处应最小扩大至25#。 4．根管锉预弯：预弯的根管锉是寻找根管原始通道，保持根尖狭窄处位置不变，通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象，难以表现根管颊舌向和S型弯曲，预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3 mm左右弯成钝性的圆滑弧度，采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形，获得足够的弯曲部以上根管宽度，便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。除平衡力法外，根管锉预弯普遍应用于各种根管预备中。 5．初始预备后进行封药的最小根管预备直径：每次根管处理时，如果进行根管预备，至少要预备到25#，才能有足够的空间，利于用拔髓针和根管荡洗以彻底去除根管内容物，然后进行封药。否则，根管内细菌及碎屑易堆积在根尖区，会造成根尖周的慢性炎症。 6．根管预备后应达到的要求：预备后的根管应具有连续的锥度；根管冠2／3锥度足够，应大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度。与主锉相应的侧压器应能自如地到达距根尖1-2mm 处；根管壁光滑无台阶；根尖区数毫米内无碎屑沉积；保持根管原始的解剖形态；根尖孔位置不变；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿(apical seat)。 二、逐步后退法(step-back technique) Weine等最早采用逐步后退法。国内外牙科学校均将逐步后退法作为标准的方法教授学生。逐步后退法一般分4步。 1．根尖区预备：首先要探查和确定根尖狭窄处。采用细小的不锈钢锉(08#、10#、15#)，0.02锥度，预弯后往返旋转2-3次，然后提出；清洁后重复往返旋转，直到预弯的锉插到工作长度。假设初锉为10#，根尖预备顺序为10#-15#-10#- 20#-15#-25#-20#，主锉预备到25#。根管锉预弯、使用润滑剂、足够的冲洗及前一号根管锉的再进入是保持根管通畅的重要因素。2．逐步后退预备：当根尖区预备完成后，每增大一号锉，插入根管的长度减少1 mm。主锉小于60#，一般做4 mm的后退预备；主锉大于60#，则后退扩大2#。逐步后退时，每次都要用主锉插入到工作长度，维持根管通畅。 3．根管冠部2／3的预备：采用GG钻(1-6#)做冠部2／3的预备，常用GG钻2#、3#、4#。GG钻2#(相当于70#K锉)应达到工作长度的2／3，或根管弯曲的上部；GG钻3#(相当于90#)比GG钻2#短2-3 mm；GG钻4﹟(相当于110#)只用于根管口部分的成形。 4．根管壁的再修整：用预弯的主锉达到工作长度，插入和提出根管(push-pull)，锉平根管壁上的台阶，使根管壁光滑，并保持根尖区的形态。完成后可用相应的侧压器检查根管预备后的锥度情况。 逐步后退法是最常用的根管预备方法，安全有效，优点很多。但有以下缺点：锉易被卡住；整个锉的切割面均工作，较费力；根尖区易有大量的碎屑堆积，造成根尖部堵塞，或将碎屑推出根尖孔；预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。 三、逐步深入法(step-down technique)
根管治疗操作规范 治疗前准备 1 常规清洁诊台：用2%NaCLO消毒诊疗台。 准备根治用品： 1 诊疗物品：灭菌口腔治疗盘、三用枪头、一次性贴膜、手套、金刚砂球钻、无菌棉球，吸唾管、高 速手机、钨钢球钻、小棉球、低速马达，低速手机，G钻，。 2 根治物品：碘伏棉签、表麻液、必兰注射器、必兰麻药、必兰针头，橡皮障套装、一次性注射器，侧 方冲洗针头、6-10＃C锉或扩大针、拔髓针（柄）、普通扩大针一套（10-40#）、预弯器、根管测量仪、唇钩、EDTA、大锥度镍钛锉（一套）、工作长度测量台、2%NaCLO溶液、XP5荡洗针（10-30号）、转移镊子、牙胶尖直径测量尺，20-30#牙胶尖、酒精灯、烧刮匙，打火机、平行投照架、牙片、15-40＃吸潮纸尖、慢弯机、螺旋输送器（带有橡皮游标）、玻璃板、粘固粉调拌刀、Ca（OH）2、碘仿、充填器、康特暂封材。 3 根充物品：超声洁牙机（含工作尖）、2%NaCLO溶液、一次性注射器，侧方冲洗针头、XP5荡洗针、 吸潮纸尖、直径测量尺、20-30#大锥度牙胶尖、20-30#普通牙胶尖、无菌棉纱、工作长度测量台、必兰根充糊剂+丁香油/AHPlus根充材料、调刀、玻璃板、慢弯机、螺旋输送器（带有橡皮游标）、牙胶尖侧压充填器、酒精灯、烧刮匙、打火机、充填器、康特暂封材。 注意事项： 1：适应症的检查：详细询问病史，是否有自发痛，夜间痛，疼痛不能定位等症状，通过叩诊，冷热诊等方式确定患牙牙位，并通过拍X光片（术前必须）加以确认。 禁忌症：（1）无功能牙或无修复价值的牙； （2）无足够牙周支持的牙； （3）患者预后不良或不能合作者，或患者有严重的全身系统性疾病不能耐受治疗者。2：局麻注意事项：事先询问患者是否有药物过敏史，高血压、心脏病、血液病等。酌情决定是否使用麻药，局麻时先用碘伏棉签消毒粘膜，用干棉球擦干碘伏。表麻液麻醉表面粘膜后，再 行必兰麻醉（详见无痛麻醉操作流程），下颌后牙若必兰麻醉效果不佳时可行2%盐酸 利多卡因下牙槽阻滞麻醉。麻醉后确定是否需要使用橡皮障套装(详见橡皮障操作流 程)。 3：开髓：（1）髓腔开通后，先去尽腐质，完全揭去髓室顶，防止髓角和髓室内残留坏死组织和碎屑； （2）入口和根管连成近直线的通路，以保证器械无妨碍地进出根管 （3）去除悬离的牙釉质、牙本质，并适度降低咬合，以免咬合受力时折裂 （4）尽量少切削牙体组织，避免形成薄壁 4：拔髓：预先窝洞2%NaCLO冲洗，去除冠髓，寻找并确定根管数目及位置。使用G钻或SX扩大根管口，6# —15#C锉或K型扩（预弯器事先预弯器械尖端2—3mm，）疏通根管至冠下2/3。测量 术前平行投照X光片冠根长度减去2mm确定初步工作长度。然后再行拔髓，一次完成。 拔髓时行大锥度冠向下法，先以初步工作长度从S1依次扩至F1，每更换或重复使用某一型号 大锥度扩大针必须用2%NaCLO冲洗，超声荡洗，纸尖吸干后EDTA润滑软化根管。经此冠 向下法后牙髓基本可清除干净，然后再测量工作长度。 大锥度protaper使用时，应以根向加压顺时针旋转进入，根管阻力大时扩大针正反旋转不应超 过180°，逆时针旋出，每次取出后均要用2%NaCLO冲洗，超声荡洗，纸尖吸干，EDTA润 滑软化根管后再行下一次预备。
P r o t a p e r根管预备操作 流程 Prepared on 24 November 2020
Protaper根管预备操作流程 2012-05-17 08:04:57|分类：|举报|字号订阅 本文转载自guizi Protaper根管预备操作流程 编辑：杨二 一、开髓和修整髓腔 可选用的车针： 开髓:Endo Access Bur (A0164) 用Endo Z(E0152)或Diamendo 修整髓腔形态，以获得直线通道。 Diamendo (A0165) 说明： 先用Endo Access bur开髓、去髓顶；编写：杨小二 再用Diamendo或Endo z修整髓腔，去除牙本质领，建立到根管口的直线
通道。“直线通道”非常重要！ 1.使视野清晰，便于找到根管口， 2.能保持根管器械进入根管前不被弯曲，大大减少器械发生旋转疲劳(Cyclic fatigue)，减少断针机率，延长根管器械使用寿命。国外要求镍钛根管锉针只能使用一次，但我们不可能做得到，因此尽量减少器械劳损是节省成本的唯一办法。车针再贵也不及一根锉贵吧所以建议您使用好的车针进行开髓和髓腔预备！编写：杨小二 和Endo Z尖端无切割力，能较好的避免意外的侧穿或底穿。这两根车针都比较贵，但从降低操作难度和风险来讲，这个还是值得的。 4.修整完成后，有时根管口被钙化物等阻挡而难以找到根管口时，需用长颈球钻(LN bur)或是专用的超声头来去除钙化物以找到根管口，切忌盲目过度切割!!Proultra 1-5号超声头用于去除根管口的阻挡非常好,但成本太高,在国外也只有根管专家才用。这些操作多数只能在直视下操作，对于多数没有根管显微镜的医生来讲，都不太容易。 二、探查根管: 可选用DG 16根管口探针(B0093) 在拔除根髓前最好用专用的根管探针对根管口进行探查，确认根管开口的位置和根管口敞开的程度。DG16尖端细小、弹性好，能很好的传递应力，是被编写教科书的专家们推荐使用的经典根管探针。编写：杨小二 另外，还有专用来探查根管通道的Profinder,由登士柏迈斐(Dentsply Maillefer)生产，最早明年能在国内上市。它采用特殊钢材，特独特的减锥度设计以获得适宜的弹性，其尖端直径分别为10#,13#,17#。17#尖端与Protaper 系列的S1锉完全一致，使两者更加匹配。小二以后将专门介绍Profinder。 探通根管后，应争取在根管预备前彻底去除残髓。编写：杨小二 拔髓器械可选用：有柄拔髓针：A004B－01 这一套带柄的拔髓针有不同的型号，手感不错。 编写：杨小二 三、根管预备程序(这是您购买后包装盒里的卡片，小二简单解释一下) a.开髓、预备髓腔、探查根管见前述。编写：杨小二
弯曲根管的预备方法及器械研究 作者：jiangyu 文章来源： 2006-1-6 11:32:23 【请投稿博客】【打印】【关闭】 [摘要] 根管预备是根管治疗成败的关键性环节。弯曲根管的预备一直是值得注意的问题。弯曲根管的常规法预备常常会导致根管内出现一些不理想的形态，如根尖漂移，台阶形成甚至穿孔的出现。为了避免这些现象的的发生，一些新的预备方法及器械得到了不断发展。本文旨在介绍弯曲根管的预备方法及器械的最新发展，并介绍相关的实验性对比研究。[关键词] 弯曲根管根管预备根管器械[Abstract] Mechanical instrumentation of the root canal is an important part of endodontic treatment. Recently instrumentation of curved root canal is a concern in endodontics. Enlargement of a curved root canal by conventional techniques often results in unwanted alterations in the canal shape, such as transportation, ledge formation and sometimes even perforation. To these complications, various new techniques and instruments have been developed. Not only could the efficacy of different techniques in preventing canal transportation be different, the efficacy in cleaning curved root canals, especially their apical portion may also differ. The purpose of this review is to introduce and compare the new techniques(including step-back, crown-down pressureless and balanced-force) and instrument. [Keywords] curved root canal instrumentation techniques endodontic instrument 根管治疗是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法，其中根管预备是手术成败的关键性环节。根管预备的要求是既能清理根管又要使根管的成形好，预备后的根管从根管口到根尖孔应逐渐变细，管壁光滑，横截面为圆形[1]。使用常规预备方法，如扩大法（reaming motion）、扩锉法（reaming alternated filing）和标准法（standardized technique），预备较
根管治疗适应症：牙髓炎、根尖周炎、牙髓外露、在某些情况下,一些包括外伤、牙体修复、牙周手术或其他治疗需要,也需要摘除牙髓,进行根管治疗。 附页 根管上药细则：
1、对于操作失误损伤根尖导致患牙扣痛+ + + 3个+的处理方法： 患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。 2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。 3.氢氧化钙糊剂加碘仿调和，用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的糊剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。 2、对于药物（FC或失活药剂）刺激引起的患牙扣痛+ + + 3个+的处理方法： 1.患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。 2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。 3.氢氧化钙糊剂（粉）+碘仿+地米（粉）用碘甘油调和（生理盐水和甲硝唑液体都可以，关键是选择刺激比较小的）， 用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的糊剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。 3、对于叩痛一直未消除的患牙（根管带渗血，封药就痛的牙）+ + + 3个+的处理方法： 1.患牙先CP引流一次隔日复诊，一定要用用刺激性小的药物引流，CP或木榴油。 2.复诊时生理盐水冲洗根管，用棉捻使根管干燥。 3.氢氧化钙糊剂（粉）+碘仿+甲硝唑（粉）用碘甘油调和，用光滑针缠上棉捻沾上调配好的糊剂送入根管，再把多余的糊剂用棉花包住全部封在髓腔，一周复诊。Ca(OH)2根管内封药对于病程长、长期渗出、疼痛,根尖区破坏较大的病例效果明确。 4、恒牙根尖发育不全的根充方法： 氢氧化钙糊剂（粉）+碘仿+甲硝唑（粉）用氢氧化钙糊剂液体调和，用螺旋根充糊剂输送针按根管长度进行根管充填。
根管预备的基本方法 （techniques for root canal instrumentation） 一．根管预备技术的基本概念 经过髓腔预备后，根管的预备过程可简单分为根管冠2/3预备和根尖区预备。传统的根管预备方法是首先预备根尖区，然后逐步后退预备根管上部，称为逐步后退法（step-back technique）。另一种方法是先预备根管的冠２／３，然后再预备根尖区，称为冠向下法（crown-down technique）或步进法（step-down technique）。 无论采用哪种方法预备根管，均需达到以下目标： 预备后的根管应具有从根管口至根尖的连续锥度； 保持根管原始的解剖形态； 保持自然根尖孔的位置和形状。 根管预备技术中相关的概念 根管通畅锉（canal pa tency file）:根管预备之前首先要了解 整个根管的走向并做到根管通畅。一般采用08#或10#预弯的K锉进 行根管通畅；有学者主张细小根管锉（8＃或10#）在进行根管通畅 时可以超出根尖孔1mm，有利于清除残存在根尖狭窄部的感染物， 不会造成根尖周的不可逆性破坏或影响愈后，但在根管预备过程中和 预备完成以后，应保持根尖孔的通畅，同时尽量不要让器械再超出根 尖孔。
初锉（Initial apical file，IAF ）：从细小根管锉（08#，10#，15#，20#，25#）开始尝试，能深入根管达到根尖狭窄处，并在抽出时有紧缩感（sensation of tightening）的最大号锉，称为初锉。例如，10#锉能宽松地进入根管，无紧缩感；而20#锉不能达到根尖区；15#锉既能达到工作长度，又有紧缩感，15#锉即定为初锉。 主锉（Master apical file，MAF ）：根尖预备完成的最大号锉，一般根据初锉（initial file）的不同，每个牙齿的主锉（MAF）不一。临床普遍采用的标准是主锉应比初锉大2-3号，至小应扩大至25#，便于彻底清除根管内的感染物并利于根管充填。将所有后牙根管都预备到40#或前牙根管都预备到80#也是错误的，会造成根管的过度预备。 根尖预备完成后，主尖锉应宽松无阻力到达工作长度，向根尖方向加压遇到阻力，表明有根尖止点形成。 回挫（recapitulation file）:根管预备过程中，在换下一号锉 预备之前，可以使用小号锉再次到达根管全长，以达到消除台阶、保 持根管通畅、带出残屑的作用。当做根尖部预备时，可使用初锉或 前一号锉回挫；当做逐步后退和根管上2/3预备时，可以采用主锉回挫。 二. 根管预备的基本技术 根管预备的技术方法很多，主要介绍逐步后退法（step-back technique）和冠向下方法（crown-down technique）或步进法（step-down technique）。 1．逐步后退法（step-back technique）