经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折内固定术后延迟愈合的疗效观察
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：李治国,解增友，甄广永，陈爱民，刘树胜
【摘要】目的探讨经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合的疗效。方法将30例四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合患者随机分为观察组15例，对照组15例;观察组采用经皮自体骨髓血移植治疗，对照组采用制动、定期观察等传统治疗。结果观察组15例治疗后全部愈合，愈合时间为4～12个月，平均8个月。对照组15例，14例愈合，愈合时间为7～18个月，平均12个月。1例演变为骨不连，予手术内固定植骨而愈。结论经皮自体骨髓血移植在骨折延迟愈合部位有成骨作用，对四肢骨折术后骨折延迟愈合病例可选用经皮自体骨髓移植治疗。因其操作简便，确有一定效果，易于推广。
【关键词】四肢骨折;内固定;愈合;骨髓移植
Abstract: Objective To investigate the effect of transcutaneous autologous bone marrow transplantation(TABMT)
in treating delayed union after internal fixation of limbs fractures.Methods Thirty patients with delayed union following internal fixation of limb fractures were randomly divided into two groups,15 patients in each group.Patients in group one received TABMT,while patients in group two (control group) just received normal treatment such as immobilization.Results All patients in group one were cured 412 months after receiving TABMT,with the average healing time of 8 months.Fourteen out of 15 patients in groups two were cured after 718 months,with the average time of 12 months.One patient suffered from nonunion,and cured after were bone grafting.Conclusion TABMT can induce the osteogenesis in the delayed healing wound.What is more,this method is simple,effective and easy to spread.
Key words:limb fracture;internal fixation;healing;bone marrow transplantation
我科自2005年12月～2007年12月采用经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合病人15例，观察其愈合情况，并与适当制动、定期观察的传统方法进行对比，现报告如下。
临床资料
1 一般资料
将30例四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合患者随机分为两组。观察组15例，男性9例，女性6例;年龄18～65岁，平均37.8岁;
骨折部位：肱骨2例，尺桡骨4例，股骨2例，胫骨7例。对照组15例，男性8例，女性7例;年龄16～68岁，平均41.2岁;骨折部位：肱骨2例，尺桡骨1例，股骨4例，胫骨8例。两组性别、年龄、病程差异无显著性(P0.05)。
纳入标准：四肢骨折内固定术后超过6个月;X线示骨折线清晰，无骨痂生长，断端无明显硬化及髓腔闭塞，可见骨质疏松。
排除标准：局部感染存在;内固定不牢固或骨折断端严重硬化的不在讨论之内;妊娠期妇女;有严重心、脑、肝、肾疾病及糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等全身性疾病患者。
2 治疗方法
2.1 观察组经皮自体骨髓血移植术：严格无菌操作，备2枚骨穿针，穿刺部位深者用硬膜外穿刺针，采用局部麻醉，首先在X线电视透视下将1枚骨穿针或硬膜外穿刺针准确穿入骨折延迟愈合部位，并用针尖轻轻剥离骨折端部位的瘢痕组织，以利于骨髓的均匀渗入，保留该穿刺针，用另1枚骨穿针连接注射器在髂前上棘穿刺，抽取红骨髓，每个穿刺部位抽取10ml，抽取后即刻连接骨折延迟愈合部位的穿刺针，将骨髓缓慢注入骨折延迟愈合部位。注射时因阻力较大，需加压注射，每次注射30ml，骨髓注射后局部稍加压包扎，并选用合适的固定，口服抗生素3天。3～4周重复注射1次。本组病例注射次数9例为2次，6例为3次。
2.2 对照组采用局部适当制动、延长固定时间，定期复查X 线片，加强全身营养，补足钙、维生素、蛋白质等传统方法。
结果
所有病例均得到随访，随访时间为8～24个月(平均为18个月)。观察组患者每4周复查X线片1次，结果15例骨折延迟愈合患者治疗后全部愈合，愈合时间为4～12个月，平均8个月，最早可于4周后X线片显示有骨痂生成;对照组患者每4周复查X线片1次，结果14例愈合，愈合时间为7～18个月，平均12个月，1例骨折延迟愈合患者演变为骨不连，予手术内固定植骨而愈。典型病例患者男性，56岁，左胫骨骨折交锁髓内钉内固定术后8个月，复查X线片示骨折端无骨痂生长，断端无硬化，予经皮自体骨髓血移植治疗3次，每次间隔3周，内固定术后11个月后复查X线片，可见骨折断端骨痂生长明显，骨折线模糊(图1、2)。
讨论
1 自体骨髓血移植的作用
骨折延迟愈合又称骨折延迟连接，指一定部位和类型的骨折未能在其平均时间(通常3～6个月)内愈合[1]。骨端无明显硬化及髓腔闭塞，骨端无明显吸收及间隙，周围也无连续骨痂生长。这是骨折治疗中常见的问题。对于骨折延迟愈合应积极治疗，防止成为真正的不愈合。同时我们认识到，延长康复期有其危险性，应尽快促进骨折的修复。骨折修复必然包括骨组织的合成，这一过程需要未分化的骨软骨母细胞向成骨细胞和软骨细胞转化[2]。1869年Goujon在兔子实验中证实骨髓具有成骨能力[3]。红骨髓能有效地促进骨折的愈合，已被许多的学者在细胞学基础研究、动物实验研究和临床应用等方面得
到了充分的证实[4，5]。Friedenstein指出骨髓内存在的间充质组织的干细胞，具有与血细胞生成过程类似的细胞体系，体内外试验表明骨髓起源和骨膜起源的母细胞能产生骨和软骨。分化过程似乎在很大程度上依赖于大量细胞因子的作用，特别是转化生长因子β家族[2]。自体红骨髓内含有大量的骨祖细胞和基质细胞，可被诱导分化为软骨和骨细胞，骨祖细胞有两种类型：一种可在一定条件下诱导成成骨细胞，另一种是定向性成骨细胞，骨髓是含有这两种细胞的唯一组织[2]。骨髓基质细胞有分化成不同细胞系的潜能，有较强的有丝分裂能力。其中具有成骨作用的骨源性前体细胞(dopc)在体外培养与体内植入特定的环境中能够分化为成骨细胞，并能刺激受区其他细胞转化为成骨细胞、软骨细胞，有合成骨基质的作用。注射于骨断端的红骨髓血中含有大量骨形态发生蛋白(BMP)、基质细胞、骨内膜细胞和骨祖细胞，基质细胞可分化为骨细胞，促进了骨的愈合[6]。骨髓中的单核细胞及血小板等能产生生长因子，在骨折的修复中具有促进作用。Fridmanstin等研究观察骨髓干细胞可直接转变为成骨细胞，在诱导因子和刺激因子的作用下，其他器官组织的干细胞可转变为骨髓细胞，因此骨髓不但自己有成骨作用，还可诱导刺激骨折处其他组织细胞转变为骨细胞，大大提高了局部生成能力[2]。自体骨髓来源丰富，可经皮穿刺移植于骨折延迟愈合部位，产生的损伤小，采取方便，供区和受区并发症少，不存在免疫反应的问题。
2 操作注意事项
(1)注射前需用注射骨髓血的骨穿针或硬膜外穿刺针在骨折延
迟愈合处沿轴向分离瘢痕组织，然后针头定位于骨折延迟愈合处以备注射;(2)取骨髓血时，10ml以上需由2个以上部位取材，两点相距至少2.5cm，如仍由1个部位取材，则混有较多静脉血，导致稀释。所需量30ml应在髂后上棘取2～3点穿刺;(3)取材、注射速度应快，助手抽出骨髓血后立即转给术者注入，否则极易凝固，难以注入;(4)因注入时压力较大，需防喷出;(5)严格无菌操作。
经皮自体骨髓血移植创伤小，操作简单、安全，自体骨髓来源广泛、采取方便。采用局麻，患者可以在门诊治疗，医疗费用低，治疗四肢骨折术后骨折延迟愈合有一定效果，适于推广。
【参考文献】
[1]卢世璧，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南：山东科学技术出版社，2006.2999.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007.257.
[3]梁雨田，张伯勋.经皮自体骨髓移植治疗骨折不愈合[J].中华骨科杂志,1999,19(12):709-711.
[4]徐耀增，王晓东，董天华，等.自体骨髓经皮注射移植治疗骨延迟愈合和骨不连[J].中国矫形外科杂志，2003，11(9)：584-586.
[5]许正海，张力，颜飞华，等.经皮穿刺自体骨髓移植治疗骨折延迟愈合及骨折不愈合[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(6)：423-425.
[6]刘建强，刘波，段德臣.同种异体骨复合自体红骨髓移植研究进展[J].创伤外科杂志，2008，10(2)：186.
讨论
1 自体骨髓血移植的作用
骨折延迟愈合又称骨折延迟连接，指一定部位和类型的骨折未能在其平均时间(通常3～6个月)内愈合[1]。骨端无明显硬化及髓腔闭塞，骨端无明显吸收及间隙，周围也无连续骨痂生长。这是骨折治疗中常见的问题。对于骨折延迟愈合应积极治疗，防止成为真正的不愈合。同时我们认识到，延长康复期有其危险性，应尽快促进骨折的修复。骨折修复必然包括骨组织的合成，这一过程需要未分化的骨软骨母细胞向成骨细胞和软骨细胞转化[2]。1869年Goujon在兔子实验中证实骨髓具有成骨能力[3]。红骨髓能有效地促进骨折的愈合，已被许多的学者在细胞学基础研究、动物实验研究和临床应用等方面得到了充分的证实[4，5]。Friedenstein指出骨髓内存在的间充质组织的干细胞，具有与血细胞生成过程类似的细胞体系，体内外试验表明骨髓起源和骨膜起源的母细胞能产生骨和软骨。分化过程似乎在很大程度上依赖于大量细胞因子的作用，特别是转化生长因子β家族[2]。
自体红骨髓内含有大量的骨祖细胞和基质细胞，可被诱导分化为软骨和骨细胞，骨祖细胞有两种类型：一种可在一定条件下诱导成成骨细胞，另一种是定向性成骨细胞，骨髓是含有这两种细胞的唯一组织[2]。骨髓基质细胞有分化成不同细胞系的潜能，有较强的有丝分裂能力。其中具有成骨作用的骨源性前体细胞(dopc)在体外培养与体内植入特定的环境中能够分化为成骨细胞，并能刺激受区其他细胞转化为成骨细胞、软骨细胞，有合成骨基质的作用。注射于骨断端的红骨髓血中含有大量骨形态发生蛋白(BMP)、基质细胞、骨内膜细胞和骨祖细胞，基质细胞可分化为骨细胞，促进了骨的愈合[6]。骨髓中的单核细胞及血小板等能产生生长因子，在骨折的修复中具有促进作用。Fridmanstin等研究观察骨髓干细胞可直接转变为成骨细胞，在诱导因子和刺激因子的作用下，其他器官组织的干细胞可转变为骨髓细胞，因此骨髓不但自己有成骨作用，还可诱导刺激骨折处其他组织细胞转变为骨细胞，大大提高了局部生成能力[2]。自体骨髓来源丰富，可经皮穿刺移植于骨折延迟愈合部位，产生的损伤小，采取方便，供区和受区并发症少，不存在免疫反应的问题。
2 操作注意事项
(1)注射前需用注射骨髓血的骨穿针或硬膜外穿刺针在骨折延迟愈合处沿轴向分离瘢痕组织，然后针头定位于骨折延迟愈合处以备注射;(2)取骨髓血时，10ml以上需由2个以上部位取材，两点相距至少2.5cm，如仍由1个部位取材，则混有较多静脉血，导致稀释。所需量30ml应在髂后上棘取2～3点穿刺;(3)取材、注射速度应快，助
手抽出骨髓血后立即转给术者注入，否则极易凝固，难以注入;(4)因注入时压力较大，需防喷出;(5)严格无菌操作。
经皮自体骨髓血移植创伤小，操作简单、安全，自体骨髓来源广泛、采取方便。采用局麻，患者可以在门诊治疗，医疗费用低，治疗四肢骨折术后骨折延迟愈合有一定效果，适于推广。
【参考文献】
[1]卢世璧，王继芳，王岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南：山东科学技术出版社，2006.2999.
[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007.257.
[3]梁雨田，张伯勋.经皮自体骨髓移植治疗骨折不愈合[J].中华骨科杂志,1999,19(12):709-711.
[4]徐耀增，王晓东，董天华，等.自体骨髓经皮注射移植治疗骨延迟愈合和骨不连[J].中国矫形外科杂志，2003，11(9)：584-586.
[5]许正海，张力，颜飞华，等.经皮穿刺自体骨髓移植治疗骨折延迟愈合及骨折不愈合[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(6)：423-425.
[6]刘建强，刘波，段德臣.同种异体骨复合自体红骨髓移植研究进展[J].创伤外科杂志，2008，10(2)：186.
经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折内固定术后延迟愈合的疗效观察 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：李治国,解增友，甄广永，陈爱民，刘树胜 【摘要】目的探讨经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合的疗效。方法将30例四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合患者随机分为观察组15例，对照组15例;观察组采用经皮自体骨髓血移植治疗，对照组采用制动、定期观察等传统治疗。结果观察组15例治疗后全部愈合，愈合时间为4～12个月，平均8个月。对照组15例，14例愈合，愈合时间为7～18个月，平均12个月。1例演变为骨不连，予手术内固定植骨而愈。结论经皮自体骨髓血移植在骨折延迟愈合部位有成骨作用，对四肢骨折术后骨折延迟愈合病例可选用经皮自体骨髓移植治疗。因其操作简便，确有一定效果，易于推广。 【关键词】四肢骨折;内固定;愈合;骨髓移植 Abstract: Objective To investigate the effect of transcutaneous autologous bone marrow transplantation(TABMT)
in treating delayed union after internal fixation of limbs fractures.Methods Thirty patients with delayed union following internal fixation of limb fractures were randomly divided into two groups,15 patients in each group.Patients in group one received TABMT,while patients in group two (control group) just received normal treatment such as immobilization.Results All patients in group one were cured 412 months after receiving TABMT,with the average healing time of 8 months.Fourteen out of 15 patients in groups two were cured after 718 months,with the average time of 12 months.One patient suffered from nonunion,and cured after were bone grafting.Conclusion TABMT can induce the osteogenesis in the delayed healing wound.What is more,this method is simple,effective and easy to spread. Key words:limb fracture;internal fixation;healing;bone marrow transplantation 我科自2005年12月～2007年12月采用经皮自体骨髓血移植治疗四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合病人15例，观察其愈合情况，并与适当制动、定期观察的传统方法进行对比，现报告如下。 临床资料 1 一般资料 将30例四肢骨折内固定术后骨折延迟愈合患者随机分为两组。观察组15例，男性9例，女性6例;年龄18～65岁，平均37.8岁;
四肢骨折病人的护理 一、A1 1、右腕部跌伤，拟为桡骨下端骨折，具备下列哪一项即可诊断 A、腕部肿胀 B、手指伸屈运动障碍 C、桡骨下端压痛 D、腕部瘀斑 E、餐叉样畸形 2、保存断肢的适宜温度为 A、－8℃ B、－4℃ C、0℃ D、4℃ E、8℃ 3、最易引起股骨头坏死的骨折是 A、股骨上段骨折 B、股骨头下骨折 C、股骨中段骨折 D、股骨颈基底骨折 E、股骨开放性骨折 4、患者哪个部位骨折时脱穿衣服必须先脱左上肢，先穿右上肢 A、左上肢骨折 B、右上肢骨折 C、右下肢骨折 D、左下肢骨折 E、骨盆骨折 二、A2 1、患者男，34岁。因车祸而致右下肢开放性骨折，大量出血，被送来急诊。在医生未到之前，接诊护士应立即 A、详细询问车祸发生的原因 B、向医院有关部门报告 C、给患者注射镇静剂 D、给患者使用止血药 E、给患者止血，测量血压，建立静脉通道 2、患者，女，30岁，因车祸肱骨干骨折，手术治疗，术后3天，护士指导患者进行功能锻炼，正确的方法是 A、患侧运用握力器进行前臂肌肉舒缩运动 B、患肢爬墙运动，以活动上臂肌肉 C、用手推墙动作，以活动胸大肌，三角肌 D、运篮球动作，以活动上肢各肌群 E、提重物练习，以促进骨痂愈合
3、患者男性，28岁，诊断为尺骨骨折，入院22天，日前可出现下列哪项并发症 A、休克 B、血管、神经损伤 C、脊髓损伤 D、脂肪栓塞 E、关节僵硬 4、患者男性，58岁，诊断为Colles骨折。请问该患者可出现的典型畸形是 A、正面看呈枪刺刀样 B、正面看呈银叉样 C、侧面看呈鹰爪样 D、局部肿胀 E、缩短畸形 5、患者男性，25岁。外伤后出现肘部关节肿胀，可以帮助鉴别肱骨髁上骨折和肘关节脱位的表现是 A、手臂功能障碍 B、肘部剧烈疼痛 C、是否触摸到尺骨鹰嘴 D、肘后三角关系失常 E、跌倒后因手掌撑地而受伤 6、男性，26岁，跌倒时手掌着地，自觉肘部疼痛难忍。活动受限，立即去医院诊治。医生检查所见：肘关节处于半伸位，肘可扪及肱骨下端，肘后三点关系失常，肘后饱满肘关节活动障碍。考虑为 A、肱骨髁上骨折 B、桡骨上端骨折 C、尺骨上端骨折 D、肘关节脱位 E、肘部软组织挫伤 7、患者，女性，40岁，右肱骨骨折行内固定术后，护士的健康宣教错误的是 A、早期主要进行肢体的等长舒缩运动，防止肌肉萎缩 B、中期逐步活动骨折部位的上、下关节，动静结合 C、活动范围由小到大，幅度和力量逐渐加大 D、活动量应固定，始终一致 E、主动和被动活动相结合 8、患者，女性，26岁。户外登山时不慎致左大腿骨折。护士接诊应首先注意的并发症是 A、脂肪栓塞 B、神经损伤 C、筋膜间隔综合征 D、休克 E、缺血性骨坏死 9、患者男，65岁。原发性支气管肺癌骨转移。今晨起床时，左小腿疼痛，肿胀，不能行走。X线示左侧胫腓骨骨干双骨折。导致该患者骨折最可能的原因是 A、直接暴力 B、间接暴力
骨延迟愈合与不愈合的定义分类 骨折不连接的定义：凡骨折8个月后骨折两端未能达到骨性连接的骨折，称为骨不连。区分骨折愈合与骨不连，主要决定于骨折间物质是否已骨化，也有学者提出，6个月骨折未能达到骨折愈合时为骨不连。 骨折延迟连接的定义：骨折在正常愈合所需的时间（一般为4个月内），仍未达到骨折完全愈合的标准，称为骨延迟连接。 一、骨不连接与延迟连接的原因(Causes of Delayed Union and Nonunion) 骨不连与延迟连接的原因虽多，但大致相同。大多数因素的程度不同，其后果各异，有的只产生延迟连接，愈合时间虽长，但还可连接；有的形成骨不连，如成骨因子缺乏，先天性胫骨骨不连等。其原因可分为三类：技术性因素、生物学因素和联合因素。 (一)技术性因素 技术因素所致的骨不连与延迟连接其生物学过程是正常的，骨愈合异常主要是由于治疗方法不当引起的。 1. 感染：感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，导致骨不连。 2. 治疗不当 (1)过度牵引：可使骨折端分离。 (2)固定不当：不能消除骨折端不利的异常活动及应力。 (3)肌肉收缩力：可使骨折断端间隙增大，如尺骨鹰嘴骨折，膑骨骨折等。 (4)开放性粉碎性骨折：清创时过多地去除碎骨片造成骨缺损。 (5)骨折端对位不好：常有间隙存在或间隙中嵌有软组织。 3. 血运障碍：严重开放性骨折，软组织损伤大，骨折周围软组织与血管损伤，影响骨折端血运。因而，开放性骨折愈合较闭合性骨折愈合慢，骨不连发生率也较高，可达5%～17%。
手术切开复位，也因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍。骨膜对成骨有很大的作用，是骨皮质营养血管的主要来源。 在美国和加拿大，技术因素所致的骨延迟连接和骨不连占骨延迟连接和骨不连接总数的70％～80%，且皮质骨发病率高于松质骨。一般认为，肥大性骨不连(X线表现为骨折端分离、假关节形成和过多的骨痂生长），植骨治疗效果好。此外，固定、预防感染和良好的复位通常效果亦佳。如果骨折端形成滑膜连接，必须切除其软骨覆盖部分，因为这种特殊组织具有闸门—屏障作用(gating-barrier effect)，在骨愈合的钙化过程中夹杂被滑液分割的软骨层出现。 (二) 生物学因素 生物学所致的骨延迟连接和骨不连接其治疗方法是得当的，骨延迟连接和骨不连接是由于生物学过程异常造成的，包括骨痂形成障碍、骨痂钙化障碍、区域性加速现象(reginal acceleratory phenomenon，RAP)低下、异常分化、骨改建异常、骨塑形异常和力学对骨塑形的影响。生物学因素可单独，也可与其他因素一起共同影响骨愈合。在美国和加拿大，单独由于生物学因素所致的骨不连占骨不连的20%左右，合并技术性因素的另占20%左右。生物学因素所致的骨延迟连接和骨不连接大多发生在皮质骨，很少发生在松质骨。 1. 骨痂形成障碍：对于长管骨骨折来说，如果骨痂形成量不足或根本不出现骨痂，说明局部多细胞介质活性产生异常，也说明正常骨愈合过程中的骨折初期细胞致敏-刺激-增殖-分化-机化等环节上出了障碍。在美国和加拿大，骨痂形成障碍占所有生物学因素的80%。临床表现为长骨骨折2月以上，X线摄片显示骨折端没有足够骨痂形成。组织病理学研究显示其骨折间隙很少有新的骨组织产生，而取代它们的是大量的纤维组织。临床上采用X线和细胞毒药物治疗肿瘤时可发生这种情况。此外，也可发生于局部神经阻断和非甾体消炎镇痛剂的应用。 2. 骨痂钙化障碍：骨痂钙化障碍可发生在各种类型的软骨病(但很少发生在抗维生素D型佝偻病)，从而导致假性骨折和创伤性骨不连。一旦全身代谢障碍纠正，骨痂就能正常钙化，并
锁骨骨折术后康复锻炼 1.目的： 增加局部血液循环，加速周围软组织损伤的修复，防止上肌肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。 2.功能锻炼的方法： （1）握拳、伸指、分指、腕屈伸、前臂内外旋（图1、2、3）等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。
（2）骨折后2周可增加捏小球，抗阻腕屈伸运动及被动或助力的肩外展、旋转运动（图4、图5、图6）等。
（3）骨折后3周可增加抗阻的肘屈伸于前臂内外旋转；仰卧位，头与双肘支撑做挺胸练习（图7）。（4）骨折愈合解除外固定后，应开展全面练习肩关节活动练习： 站立位上肢向患侧屈，做肩前后的摆动（图8）； 患肢上举爬肩梯，抗阻牵拉肩、肘屈伸练习（图9、图10） 3 注意事项： 功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。在内固定或外固定期间禁做肩关节前
肱骨干骨折术后康复锻炼 1 目的： 增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；可增加两骨折端在重轴上的挤压力，防止骨断端分离，促进骨折愈合，防止脱钙。 2 功能锻炼的方法： （1）固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图 1、图 2、图 3）。 （2）肩、肘关节的活动：伤后 2－4 周除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸（图 11）。
（3）旋转肩关节：病人身体向患侧倾斜，肘关节屈曲 900以上，健手握住患侧手腕部，做肩关节旋转动作，即划圆圈动作（图 12）。 （4）外展、外旋运动：上臂外展、外旋，用手摸自己的头后部（图 13）。
四肢骨折等9个常见病种（手术） 早期康复诊疗原则 基本原则 在疾病早期规范开展康复诊疗，可以有效避免或减轻患者功能障碍，提高生活自理能力和生活质量，降低家庭与社会的负担。早期康复诊疗应当遵循以下基本原则： 一、患者安全原则。保证患者安全是开展早期康复诊疗的核心要求。康复诊疗活动应当由康复医师和具备执业资质的康复治疗师实施。康复治疗过程中应当密切观察患者的反应，及时了解治疗效果，避免引起病情加重、不良反应及出现新损伤等情况。 二、循序渐进原则。康复治疗的方法、强度、时间、频度等剂量参数应当从小到大，合理递增。 三、个体化诊疗原则。应当全面了解患者基本信息、病情及专科治疗情况、功能障碍范围及程度等，制订个体化的康复诊疗方案。 四、多学科合作原则。康复专业人员与其他临床专科医 务人员应当充分沟通，建立团队工作模式，综合专科优势，共同制订实施康复诊疗方案，提高患者整体治疗效果。 四肢骨折早期康复诊疗原则 一、首次诊疗时间 骨科临床处置完成后24小时内。 二、康复评定内容 （一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。
况，肢体神经功能和循环功能，在不影响骨折稳定性的前提下评定关节活动度和肌力等。根据病情评定患者的转移、站立、步行功能以及日常生活活动能力。 三、康复治疗 根据评定结果并结合病情，视情开展以下康复治疗。 （一）体位摆放与处理。 （二）防治并发症，特别是深静脉血栓、关节粘连、肌肉萎缩、肌腱萎缩和骨化性肌炎等。 （三）骨折局部治疗。消肿、止痛、促进骨折部位的愈合。根据骨折部位及固定方法，实施骨折部位的等长收缩运动和相邻关节主动或被动运动。 （四）根据患者病情，适时开展转移、负重及步行训练，必要时进行辅助器具的使用指导。 四、注意事项 （一）根据骨折固定方式，制定患肢负重时间进度表。 （二）康复治疗不应引起患者明显疼痛，运动量应当循序渐进。 （三）患者出现以下情况或并发症时，应当调整或暂停康复治疗：生命体征不稳定、发热、肺栓塞、下肢深静脉血栓、骨折固定不稳定、伴发不宜康复治疗的疾病以及患者不配合等。 运动创伤早期康复诊疗原则 一、首次诊疗时间 临床专科处置完成后24小时内。 二、康复评定内容 （一）患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。
冲击波治疗骨折延迟愈合36例临床观察 摘要目的探讨冲击波治疗骨折延迟愈合的临床疗效，为治疗骨折延迟愈合找一个快速有效的方法。方法使用冲击波治疗过的骨折延迟愈合患者36例，在治疗后每40天进行X线复查，进行随访1～1.5年，观察此36例患者的临床治疗效果。结果36例进行治疗的患者中，4例患者无效，32例患者有明显骨痂生长并最终完全愈合，经过复查，骨折平均愈合时间为15周。结论冲击波治疗骨折延迟愈合患者的效果好、恢复快，值得推广应用。 关键词冲击波；治疗；骨折延迟愈合；临床观察 骨折（在）正常愈合所需的时间之内（一般为4个月），仍未达到骨折完全愈合的标准，临床上被称为骨延迟连接。临床研究发现骨不连与延迟连接的原因有很多，但基本上相同[1]。大多数因素的程度不同，其后果各异，有的情况仅仅只是产生了延迟连接的情况，虽然愈合时间长，但最终还是可以连接的。形成骨折延迟愈合的原因有技术性因素、生物学因素和联合因素[2]。本次研究主要是探讨冲击波治疗骨折延迟愈合的临床观察，为治疗骨折延迟愈合找一个快速有效的方法。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2010年1月～2014年1月期间在本院使用冲击波治疗过的骨折延迟愈合患者36例，其中男26例，年龄12～77岁，平均年龄3 2.5岁，上肢骨折16例，下肢骨折10例；女10例，年龄24～55岁，平均年龄32.4岁，上肢骨折6例，下肢骨折4例。所有患者均是在骨折后4个月内没有达到骨折完全愈合的标准的情况。所有患者均是自愿参加。 1. 2 方法在治疗后每40天进行X线复查，进行随访1～1.5年，观察36例患者的临床治疗效果。治疗时使用的是北京捷拓永翔科贸有限公司生产的HANIL-TM型冲击波骨科治疗机，对患者进行透视定位，并且在患部皮肤涂抹TM-100医用耦合剂，根据骨折部位和骨的形状大小不同选择不同的能量和冲击次数[3]。 1. 3 观察指标治疗者每40天复查X线1次，与治疗前进行对照，比较骨折愈合情况。 1. 4 治疗有效标准①局部无压痛及纵向叩击痛。②局部无异常活动（自动的或被动的）。③X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。④外固定解除后，伤肢能满足以下要求：上肢：向前平举1 kg重量达1 min。下肢：不扶拐在平地行走3 min，并不少于30步[4]。 2 结果
１ 概述 １．１ 骨折的定义 骨折（Ｆｒａｃｔｕｒｅ）是指骨或骨小梁的完整性和 连续性发生中断。 １．２ 骨折的分类 １．２．１ 根据骨折处是否与外界相通，可分为闭合性 骨折和开放性骨折。 １．２．２ 根据导致骨折的原因，可分为外伤性骨折、 疲劳性骨折和病理性骨折。 １．２．３ 根据骨折的稳定性，可分为稳定性骨折和不 稳定性骨折。 １．２．４ 根据骨折的程度，可分为不完全骨折（裂纹 骨折、青枝骨折）和完全骨折（横骨折、斜骨折、 螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷 骨折、骨骺分离）。 １．３ 骨折的愈合 骨折愈合过程是通过血肿诱导，纤维血管性肉 芽组织机化，软、硬骨痂形成乃至重建，以恢复骨 的连续性及结构。 一般将骨折的愈合分为四期，即肉芽修复期、 原始骨痂期、成熟骨板期和塑型期。其愈合过程， 各期之间是相互交织演变的。 １．４ 骨折的治疗原则 骨折的整复、固定和功能训练是骨折治疗的三 大原则，也是康复治疗的基本原则。 骨折的整复（复位）在临床上分为解剖复位和 功能复位，其复位方法分为手法复位（闭合复位） 和切开复位两种。 骨折的固定分为外固定和内固定。常用的外固 定方法主要有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵 四肢骨折后的功能评定与康复治疗 Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｉｎ Ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ 引和外固定器等。内固定主要用于切开复位后，采 用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加 压钢板等将骨折段于解剖复位处予以固定之。 功能训练是骨折后康复治疗的主要手段，应鼓 励患者早期进行功能训练，以促进骨折愈合，防止 或减少后遗症、并发症的发生。 １．５ 康复目的 康复目的是采取积极措施，以消除创伤及长期 固定造成的负面影响，最大程度地促进骨折愈合和 功能恢复。 ２ 康复评定 ２．１ 骨折的诊断 ２．１．１ 症状：骨折发生后均有不同程度的疼痛，局 部肿胀、瘀斑、畸形（成角、旋转、重迭等），肢 体活动障碍。 ２．１．２ 体征：局部压痛和叩击痛，异常活动及骨擦 音。若骨折合并神经损伤时，往往出现运动功能障 碍或感觉功能障碍。 ２．１．３ 影像学检查：Ｘ线检查是确定骨折部位、程 度及骨折类型的常规检查。 ２．２ 骨折临床愈合标准 当骨折达到临床愈合时，方可拆除外固定，进 行功能训练，逐渐恢复患肢功能。判断骨折临床愈 合的标准是：（１）局部无压痛及纵向叩击痛； （２）局部无异常活动；（３）Ｘ线片显示骨折处有 连续性骨痂，骨折线己模糊不清；（４）拆除外固 定后，在上肢若能向前平举ｌ ｋｇ重物持续达１分 钟；在下肢若不扶拐，能在平地连续步行３分钟， 并多于３０步；连续观察２周骨折处不变形。临床愈杜宝琮，男，教授、主任 医师、硕士研究生导师， 中华医学会物理医学与 康复学分会常务委员、 中华医学会辽宁分会物 理医学与康复学会名誉 主任委员、国际物理与 康复医学会国家学会会 员、中国超声医学与工 程学会理事。 杜宝琮（中国医科大学附属第一医院，沈阳，１１０００１） ＤＵ Ｂａｏ－ｃｏｎｇ
胫骨骨折延迟愈合 BY LAURA S. PHIEFFER, MD, AND JAMES A. GOULET, MD An Instructional Course Lecture, American Academy of Orthopaedic Surgeon 胫骨干骨折后骨不连是导致残疾的一个常见原因。其治疗需要多次手术，并延长了病人的住院时间，在骨折愈合或截肢前的数年里病人劳动能力丧失。大多数胫骨骨折在第一次治疗后都能愈合，但是所有刚从事临床工作的医生在治疗胫骨骨折时都能遇到骨不连的情况。早期发现潜在的骨不连病例并作出干预能大量降低骨折愈合时间，增强医生和病人的治疗信心。本次指导讲座概述了胫骨骨折延迟愈合和各种临床治疗方案。我们相信不用我们介绍很多矫形医生都能自行治疗大多数的胫骨骨折骨不连病人。骨折延迟愈合是指有愈合趋势或者在任意时候骨折未能达到愈合标准的未连接骨折。在20到26周内的任意时间内在X线上能不能看到骨折愈合的征象被很多作者用来辨别和定义骨不连。如果定义缺乏精确度就减少了论文的发表价值。出现延迟愈合时我们必须考虑改变治疗方案以求达到骨折愈合，尽管我们在20周的时候经常确定胫骨骨不愈合，但有些骨折我们不能确定，尤其是暴风III型开放性骨折。 当正常的生理愈合停止时，就发生了骨折骨不连，所以没有进一步治疗，骨折不能达到坚固愈合。美国药品与食品监督管理局把最少有9个月骨折史，连续3个月在放射线片上看不到有骨折愈合趋势征象的骨折定义为骨折骨不连。LaVelle按骨折在X线放射线片上的表现把骨不连分为肥大型、营养不良型和萎缩型。这一分类有助于我们理解导致骨不连的机械和生物力学因素并能直接指导我们的治疗。肥大型骨折骨不连有大量愈合组织，这表明骨折端有充足的血运但缺乏骨折愈合所需要的充足的机械稳定性。营养不良型骨折骨不连有小量愈合组织，但其血运充分，这一类骨不连是一经典的因复位不良，骨折端仅有小量相连甚至没有联合而导致骨不连。萎缩型骨不连没有愈合组织，骨折端有骨质吸收，这被认为是一个有缺陷的生物学过程。 骨折畸形愈合是指骨折已愈合但骨折端不在解剖位置上。在骨折最初愈合的过程中，只有有功能错位的骨折我们采手术治疗，仅有外观上的畸形我们一般不手术。紧密随访急性胫骨骨折、早期干预防止骨折愈合成角畸形的发生能阻止在骨折早期愈合或延迟愈合时出现的难以接受的骨折畸形。 发病率 尽管各作者报道的方法不一样，骨不连和骨延迟愈合能从各种文献发表的报告中估计得到估计。在22组包括5517例骨折的病例中，骨不连的发病率为2.5％，骨延迟愈合的发病率为4.4％。这项研究包括几大组低能量创伤导致的闭合性骨折，大面积软组织损伤和严重污染的开放性骨折的骨不连和骨延迟愈合的发病率比较高。在数组开放性胫骨骨折的病例中，widenfalket报道骨延迟愈合的发病率为31％，Edeardshe 和Jaworski报道，41%的III级骨折需要骨移植骨折才能愈合。Velazco报道II和III 级开放性胫骨骨折的骨不连发病率为14％。积极处理开放性骨折的软组织损伤和早期行高风险胫骨骨折再次手术能降低胫骨骨折骨不连的发病率。 骨不连和骨折延迟愈合的原因 骨折延迟愈合和骨不连和很多因素有关，很多是由原始损伤造成的，其余的和病人的健康和习惯有关，仅有一部分受手术的控制。能导致骨不连或骨折延迟愈合的以报道的已知因素包括骨折移位、骨缺损、联合腓骨损伤、粉碎性骨折和感染。骨折延迟愈合的发病率随开放性骨折的损伤严重程度的增加而增加。软、硬组织的能量吸收和创伤愈合的并发症有直接关系，这些并发症包括骨折延迟愈合、骨不连、感染和皮肤溃烂。所以骨折的性质在决定骨折是否愈合的过程中起很大的作用。 胫骨的血供保持程度通常是决定骨折愈合几率的解剖学因素。现详细描述胫骨血供的解剖学情况，为胫骨提供血供的3条血管系统包括营养血管系统、骨膜血管系统和骨骺－干骺端血管系统。营养血管系统和骨膜血管系统是胫骨干骨折愈合的重要因素。起自后侧胫动脉进入胫后骨皮质，远端达比目鱼肌线的滋养动脉系统在起起始处分为上升支和下降支。Macnab指出为胫骨骨内膜提供血供的营养血管提供内皮层90％的血供。胫骨中上1/3处大面积骨膜损伤作用等同于胫骨干中下1/3处损伤。来自周围软组织的阶段性骨膜血供主要来自胫前动脉。前侧和外侧骨膜有大量的血液供应，而皮下前内侧骨
四肢骨折患者内固定术后延迟愈合的原因分析及处理策略 目的研究四肢骨折患者内固定术后延迟愈合的原因分析及处理策略。方法选取2016年6月～2018年6月我院收治的四肢骨折患者40例作为研究对象，患者入院后采用内固定术治疗，比较患者术后延迟愈合的原因，比较患者的骨质密度（BMD）。结果四肢骨折患者内固定术后延迟愈合的主要原因为内固定松动、合并内科疾病、年龄、术后康复训练不当、外固定不当等，延迟愈合患者较正常愈合患者的骨质密度明显偏低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论医护人员应加强对四肢骨折患者的术前评估，手术过程中保证内固定的牢固稳定性，术后加强对患者的康复指导，同时采取积极的磁力导航髓内钉治疗应对措施，减少对患者的创伤，有效促进患者早日康复。 标签：四肢骨折；内固定术；延迟愈合；原因分析；处理策略 骨折是骨科极为常见的疾病，由骨结构的连续性完全或部分断裂导致，引起一处或多处发生骨折。积累性劳损及暴力均为发生骨折的原因，患者临床表现为发热、疼痛、休克、大量出血等，患者采取积极的治疗措施后可恢复正常。患者入院后需进行X线、CT等检查，以确定患者的骨折类型及具体部位，为后续治疗奠定基础。临床通过复位、固定、功能训练使受伤肢体最大程度恢复功能，但仍然存在延迟愈合或不愈合现象，四肢骨折愈合延迟尤为突出。研究表明[1]，骨折致残率极高，且发生率有上升趋势，同时延迟愈合会加重病情发展，不利于患者早日康复。延迟愈合会影响患者的肢体恢复，并增加患者的痛苦，加大家庭的经济负担，对患者及其家属造成严重的负面影响。为避免四肢骨折患者发生延迟愈合，找到患者延迟愈合的原因极为重要，可为医师指明治疗方向，制定有效的应对措施，降低延迟愈合发生率，提高患者的生存质量。因此，本研究四肢骨折患者内固定术后延迟愈合的原因分析及处理策略展开报道，旨在为临床提供指导。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2016年6月～2018年6月我院收治的四肢骨折患者40例作为研究对象，所有患者均符合临床四肢骨折诊断标准[2]，且均自愿参加并签署知情同意书，同时排除合并恶性肿瘤、血液系统、免疫系统、意识障碍、凝血功能异常、心脑血管、肝肾肺功能不全等疾病患者。其中，男32例、女8例，年龄28～69岁，平均年龄（50.32±6.94）岁，文化程度小学11例、初中8例、高中10例、大专及以上11例，骨折部位：股骨干骨折9例、胘骨干骨折10例、胫腓骨骨折13例、其他8例，钢板固定9例、克氏针固定7例、髓内钉固定8例、螺丝钉固定10例、其他6例。 1.2 方法
上肢骨骨折手术临床康复的临床体会 1锁骨骨折的康复 患者受伤后，对骨折行妥善固定，保持功能位置，整复固定后行患侧部位远端及对侧健康肢体有计划活动，从手指、手掌、手腕前臂到肘关节，按照这个顺序由远向近，活动次数由少逐渐增多练习。姿势挺胸提肩，肩关节外展后伸，如挺胸双手交插动作。增加活动幅度，由小到大，循序渐进，可以带动患处肌肉血管收缩、舒张、促进血液循环，预防并发症。先在医生护士指导下被动活动，逐渐形成主动训练，训练中手法轻柔，力度适中。正常肩关节姿位：外展50。，前屈20。，外旋25。，肩前屈、肩关节环转活动、两臂作划船动作等，关节功能如不能得到充分恢复，则必须保证其最有效的起码的活动范围。即以关节的功能位为中心，扩大活动范围。如果锁骨骨折伴合并伤不能立即整复的情况下，只能平卧保持复位和固定，在指导早期功能锻炼时，禁忌作肩前屈、内收等动作。定期机能评价，为下步活动调整计划提供可靠的依据。 2肩胛骨骨折的康复 一般情况下提倡早日伤肢功能锻炼。在使用颈腕带或三角巾悬吊固定伤肢2～3周内进行伤肢远端手指抓握．手腕旋转端杯子、端碗、拿筷子．肘关节前屈等活动，配合按摩，恢复肌肉张力，协调肌肉间支能力配。固定2～3周后进行肩关节主动活动，首先由患者自己掌握，一般开始不过分活动，双手叉腰外展、前屈、后伸、内收、双手放下来。避免急于求成，过分牵拉肌肉，又防止放任自流，一味轻视功能锻炼，注意心理寻视。按照正确指导方式循序渐进，每天指导、检查信息反馈，以便调整方案。 3肱骨上端骨折的康复 首先向病人及家属讲解功能锻炼的作用和意义，在思想上认识，在行动上合作。早期：一般在伤后2周内，此时损伤部位肿胀消退，骨痂尚未形成，锻炼方式主要限于肢体原位不动，自主的肌肉收缩和舒张，练习握拳、伸指及腕、肘关节活动，练习次数由少到多，频率由慢到快，主要根据病人的身体状况和体力而定。手术病人术后在伤肢无痛苦的情况下，即可开始伤肢未固定部位功能锻炼。中期：骨折后3～4周，损伤反应消失，骨痂逐步生长成熟，开始
岭南现代临床外科2019年10月第19卷第5期Lingnan Modern Clinics in Surgery ，October.2019，Vol.19No.5骨折延迟愈合和骨不连仍然是骨科中的一个难题，5%~10%的骨折最终演变为骨折延迟愈合或骨不连，其中舟状骨（16%）、胫骨（14%）和股骨（14%）骨折的骨不连率较高［1］。骨不连病人患肢的疼痛和功能的下降，会影响病人日常生活，降低 生活质量。骨不连的手术治疗总体上是相当成功的，据报道术后骨折愈合率在74%~95%［2］。但术后的并发症仍然无法避免，如感染（5%）、神经血管损 伤（7%）等，同时要考虑植入物取出的问题。体外冲击波在临床中最早应用于泌尿系结石的治疗，其疗效明显、无创和并发症少，目前已成为泌尿系结石的标准疗法，ESWT 作为一种非手术治疗方法，在治疗骨折延迟愈合和骨不连中也取得良好疗效［3］。1体外冲击波治疗骨折延迟愈合和骨不连的机制 1.1微骨折重新启动骨折愈合程序 冲击波是一种携带能量并能在低声阻介质中传播的快速、短时声波，当冲击波穿越低声阻的软 组织遇到高声阻的骨组织后，会产生应力作用，将所携带的能量释放，使靶点部位骨组织形成微骨折，将硬化骨分裂为细小骨碎屑（0.1～3.0mm 3）［4］，基金项目：山东省自然科学基金（ZR2015PH006）作者单位：滨州医学院附属医院，山东滨州56600*通讯作者：刘明廷，Email ：doctlmt@https://www.doczj.com/doc/1d6524761.html, 体外冲击波治疗骨折延迟愈合和骨不连研 究进展 张成年，刘明廷*，李健，徐闯，杜长岭 ［摘要］骨折后延迟愈合及骨不连的发生率高达5%~10%，目前手术是治疗骨不连的“黄金标 准”，主要包括清理骨折断端、再通髓腔、自体骨移植及更换固定方式，但骨不连的手术治疗存在 创伤大、感染以及二次手术取出内固定的问题。近年来，体外冲击波疗法（ESWT ）因其无创、高 效、低廉等优势在骨肌疾病的治疗中得到广泛应用，尤其在治疗骨折延迟愈合和骨不连方面取 得良好疗效，本文就体外冲击波疗法在治疗骨折骨不连的进展做一综述，期望能够对临床工作 有所帮助。 ［关键词］体外冲击波疗法；骨折延迟愈合；骨不连 doi ：10.3969/j.issn.1009?976X.2019.05.028中图分类号：R683文献标识码：A The research progress of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of delayed union and nonunion ZHANG Chengnian ，LIU Mingting ，LI Jian ，XU Chuang ，DU Changling Department of Bone and Joint Surgery ，Affiliated Hospitalof Binzhou Medical College ，Binzhou 256600， China Corresponding author ：LIU Mingting ，octlmt@https://www.doczj.com/doc/1d6524761.html, ［Abstract ］5%-10%of all fractures evolve into a delayed union or nonunion.Surgery is still consid? ered as the “ golden standard ”for the treatment of fracture nonunion and usually requires debriding the non?union gap ，reopeningthe bone marrow cavity and bone grafting.However ，surgery has the problems of large trauma ，infection and implant related problems requiring an additional surgery. In recent years ， extracorporeal shock wave therapy （ESWT ），because of its advantages of non?invasive ，high efficiency and low cost ，as been widely used in the treatment of bone and muscle diseases ，especially in the treat? ment of delayed union and nonunion of fracture.This article reviews the progress of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of fracture nonunion ，hoping to be useful in clinical practice. ［Key words ］extracorporeal shock wave therapy ；delayed union ；nonunion 628
骨科康复 1、骨科康复定义：是一门在骨伤科领域对患者进行综合性康复评 定及治疗的学科。既是康复医学的一个分科，也是骨科学的一个分支。 2、康复医学的基本原则：1）功能康复；2）整体康复；3）重返社 会；4）提高生存质量。 3、骨科医师的康复理念：1）不仅要救死扶伤，而且要防残治疗； 2）不仅重治疗，而且也重康复；3）不仅重视手术过程，而且 重视其功能结果；4）不仅从治疗的观点出发设计手术术式，而 且也从防残的观点出发设计手术术式；5）不单靠手术者个人的 技术和贡献，而且依靠康复团队的协作促进功能恢复。 4、康复医师的观念更新：1）康复要从临床早期开始，强化临床康 复意识；2）不仅要掌握康复治疗专业本身的技术，也要熟悉相 关疾患的临床处理；3）不仅要强调“科内团队”，还要组成“跨 科团队；4）不仅要重视非手术康复疗法，而且要重视必要的骨 科手术对功能康复的价值和作用。 5、骨科康复的服务对象：所有因骨骼、肌肉、肌腱、关节、韧带、 关节软骨等运动系统病损而导致功能障碍的患者都是骨科康复 的服务对象：主要收治病种包括四肢骨折、关节脱位、脊柱脊 髓损伤、截肢、手外伤、运动创伤以及颈椎病、下腰痛等。6、骨创伤患者最常遇到的问题：1）肢体肿胀、疼痛；2）关节挛 缩、活动受限；3）肌肉萎缩、肌力下降；4）承重及平衡功能
下降；5）步态异常；6）骨质疏松；7）心肺功能下降；8）生 活自理能力低下。 7、骨科康复的主要任务：1）消除肿胀和疼痛，加速创伤愈合；2） 维持/增加ROM，预防挛缩畸形；3）增强肌力，预防肌肉萎缩； 改善承重及平衡功能，矫正异常步态；4）预防骨质疏松；5） 增强心肺功能；6）提高ADL及职业劳动能力；7）提高生活质 量（QOL）。 8、骨科康复常用治疗技术：1)持续被动运动（CPM），主要用于防 治制动引起的关节挛缩，促进关节软骨、肌腱和韧带的修复， 改善局部血液淋巴循环，促进肿胀疼痛等症状的消除，配合其 他治疗促进肢体功能恢复。2) ROM训练，主要用于改善关节 功能，预防粘连，防治关节挛缩，促进肿胀消退，减轻疼痛， 提高肢体活动能力。3）关节松动术，在出现关节活动障碍时用 于减轻疼痛，松解粘连，增加关节活动范围。4）肌力与耐力训 练，主要作用为促进运动功能恢复，增强肌力，防止肌肉萎缩，提高心肺功能等。5）平衡与步态训练，主要用于改善肢体活动 能力和步行能力，增强步行的稳定性和安全性。6）水疗；7）假肢的装配；8）矫形器的应用。 9、骨科康复治疗（1）：第一阶段：骨折端未愈、复位固定或牵引 3天后、损伤反应开始消退、肿胀与疼痛减轻。开始治疗。治 疗方法：1）.未固定关节的主动运动；2）.稳定性骨折的等长运 动；3）.累及关节面的骨折：固定2-3周后可进行CPM或不负
骨科常见疾病的术后功能锻炼 一 四肢骨折后的功能锻炼 (一)锁骨骨折 1目的： 增加局部血液循环，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。 2功能锻炼的方法： z握拳、伸指、分指、腕屈伸、腕绕环、肘屈伸、前臂内外旋（图 1、2、3）等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。 图1握拳、分指、伸指 图2 前臂内外旋转 图3 腕、肘屈伸 z骨折后2周可增加捏小球，抗阻腕屈伸运动及被动或助力的肩外展、旋转运动（图4、图5、图6）等。
图4捏小球练习 图5 抗阻力腕屈伸 图6抗阻力肩外展、旋转运动 z骨折后3周可增加抗阻的肘屈伸于前臂内外旋转；仰卧位，头与 双肘支撑做挺胸练习（图7）。
图7双肘支撑挺胸练习 z骨折愈合解除外固定后，应开展全面练习肩关节活动练习： ?站立位上肢向患侧屈，做肩前后的摆动（图8）； 图8肩前后摆动 ?患肢上举爬肩梯，抗阻牵拉肩、肘屈伸练习（图9、图10） 图9 爬肩梯 图10 抗阻牵拉肩、肘屈伸 ?但在骨折2周内应避免做大幅度的肩内收与前屈练习。 3注意事项：
功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。在内固定或外固定期间禁做肩关节前屈、内收动作。 （二）肱骨干骨折 1目的： 增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；可增加两骨折端在重轴上的挤压力，防止骨断端分离，促进骨折愈合，防止脱钙。 2功能锻炼的方法： z固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图1、图2、图3）。 z肩、肘关节的活动：伤后2－4周除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸（图11）。 图11肩、肘关节前屈、后伸 z旋转肩关节：病人身体向患侧倾斜，肘关节屈曲900以上，健手握住患侧手腕部，做肩关节旋转动作，即划圆圈动作（图12）。
冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连27例疗效观察目的：体外冲击波治疗骨折延迟愈合及骨不连的治疗效果。方法：采用瑞 士EMS DolorClast冲击波治疗仪对27例骨折延迟愈合和骨不连进行治疗，冲击能量3.0～4.0 bar(0.35～0.55 mJ/mm2)，冲击频率6 Hz，冲击4000次。根据患者情况治疗4次，每次间隔7 d，观察疗效。结果：治疗后随访l2～l8个月，定期复查X线片，27例中20例有明显骨痂生成并最终愈合，另7例无效。骨折愈合时间平均为l8.4周，l2个月后有效率74.1％，治疗后未观察到明显血管神经损伤、内固定断裂等并发症，仅发现有局部皮肤水肿。结论：体外冲击波治疗骨折延迟愈合和骨不连是一种简单、微创、安全、经济的方法。 骨折延迟愈合和骨不连是临床骨科常见的治疗难题之一，随着医学的不断发展仍不能完全避免。传统的治疗方法是再次手术切除硬化骨，打通髓腔，植骨加内固定或加用石膏固定，疗效比较确切，但同时也增加了患者的治疗费用，而且存在各种手术并发症。而体外冲击波(ESW)疗法是一种微创的治疗方法，其副作用小、并发症少，为临床治疗骨折延迟愈合和骨不连提供了一种新的选择。笔者所在医院自2007年9月-2009年1O月，采用瑞士ESM DolorClast冲击波治疗仪对27例骨折延迟愈合和骨不连进行治疗，疗效满意。报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料自2007年9月以来笔者所在医院骨科门诊治疗骨折延迟愈合和骨不连患者27例，均为骨折术后，术后平均7.6个月。其中男21例，女6例。年龄24～58岁，平均43.1岁。骨不连18例，骨折延迟愈合9例。骨不连病例中，股骨干6例，均有内固定；胫骨8例，6例有内固定，2例有外支架固定；尺桡骨3例(其中1例为双桡骨)；肱骨1例，均有内固定。依据Weber-Cech骨不连诊断分型标准[1]：肥大型14例(反应性不愈合)，萎缩型4例(非反应性不愈合)；骨折延迟愈合中，股骨干5例，胫骨3例，桡骨1例，均有内固定。 1.2 治疗方法采用瑞士EMS DolorClast冲击波治疗仪。治疗前先用X线摄片定位骨折部位并标记于体表，根据骨折范围及局部皮肤条件选定至少4个冲击点。患者平卧于治疗床，治疗前局部使用扶他林乳剂以减轻局部疼痛，提高患者耐受度。使用耦合剂涂敷治疗位置，使用大能量power＋15 mm冲击治疗头垂直对准治疗部位，抹匀耦合剂使之结合紧密，根据患者耐受情况向上调整冲击能量，一般冲击能量3.0～4.0 bar(0.35～0.55 mJ/mm2)[2]，冲击频率6 Hz，冲击次数共4000次，每个冲击点≤1000次，以免局部皮肤水肿加剧并产生水泡或表皮破损。再根据病位调整冲击能量，通常下肢為3.5～4.0 bar，冲击4000次；上肢为3.0～3.5 bar，冲击2000～4000次，可根据患者耐受情况适当减少；有内固定的患者应尽量从没有固定物的一侧治疗，同时避开大血管及神经密集区。治疗4次，两次治疗间隔1周(6～8 d)。 1.3 疗效评定标准随访中按下列标准评定骨折临床愈合良好：(1)局部无肿胀及压痛；(2)局部无纵向叩击痛；(3)肢体局部无异常活动；(4)X线片示骨折线
高压氧治疗骨折延迟愈合与不愈合 四肢骨折经过治疗，超过平均愈合时间仍未形成骨性愈合称骨折延迟愈合，是骨折的常见并发症，约5%—10%的骨折可因各种原因发生延迟愈合。一旦发生，常需二次手术行切开植骨、重新内固定，增加了患者的痛苦。 影响骨折愈合的因素 影响骨折愈合的因素很多，包括全身因素: ①年龄: 一般老年人骨折愈合需要时间较长，而儿童需要时间则相对较短；②健康状况: 健康状况欠佳者如有慢性消耗性疾病则骨折愈合时间明显延长。局部因素: ①骨折的类型和数量，骨折断面接触面小或者是多处骨折愈合慢，反之则较快；②骨折部位的血液供应，这是影响骨折愈合的重要因素；③软组织损伤程度，严重的软组织损伤特别是破坏了其周围血管、肌肉、骨膜，从而影响其周围的血供；④软组织的嵌入或者感染，影响断端的接触影响其愈合。反复多次的手法复位、切开复位时切除骨膜过多也会影响血液供应，骨折固定不牢固、过早或不当的功能练习等也影响骨折愈合。虽然影响骨折愈合的因素众多，但是最主要的还是骨折断端的血液供应情况，从本研究中患者的治疗方法中可以看出，高压氧治疗组较常规治疗组临床治疗骨折延迟。 骨折延迟愈合与不愈合的原因 ①血供因素，骨折的愈合机制启动的根本因素在于局部的血液供应，Melnyk等研究表明骨折软组织损伤或过度剥离可明显增加骨不连的发生；②固定问题：不正确的固定方式及
内固定术后不正确的功能锻炼，可导致内固定松动或移位而造成骨不连的发生；③感染：感染本身并不能直接导致骨不连的发生，但感染通过改变骨折端的局部内环境及微生物以及其分泌物对骨及周围软组织的直接破坏，是导致骨不连的主要原因；④全身因素，如高龄、代谢性疾病、糖尿病、酗酒、营养不良、恶病质等因素的存在会延迟骨折愈合，甚至造成骨不连的发生；⑤早期手术：潘治军等对280例骨不连患者进行分析得出，早期手术与骨痂生长能力存在较大相关性。 高压氧的治疗机制 高压氧治疗骨折延迟愈合的机制: ①减轻局部肿胀、改善症状: 高压氧治疗可以收缩血管、减少毛细血管渗出，并可使骨折局部软组织出血、肿胀减轻，改善局部症状。②高压氧治疗可以增加PaO2和毛细血管内氧气弥散半径，改善骨折区域特别是骨痂内、髓腔内的PO2。由于骨折后软组织、骨膜损伤，血管破裂，血肿形成，创伤性炎症和骨折愈合过程中需氧量增加，使得骨痂内组织氧分压低至0 ～10 mmHg。高压氧治疗可以增加局部病灶的PO2，改善缺血缺氧状态。因此，在高压氧条件下可以加速成纤维细胞、内皮细胞增殖以及肉芽组织的生长，从而更好地形成纤维组织达到纤维愈合，为骨痂形成创造条件。加速骨膜下骨样组织、软骨组织的生成。目前已经有较多的研究证实了其可以加速骨痂的生成。 ③高压氧治疗可以增加骨痂内的PO2。病灶区域巨噬细胞在氧充足的环境中吞噬清除异物的能力增强，这样可以加速病灶的清除，为肉芽组织的生长创造条件。本研究表明: 高压氧治疗能够有效地改善骨折部位的供血，疗效明显优于常规治疗组。高压氧治疗一方面提高了清除异物及坏死组织，加速肉芽组织生长；另一方面改善组织学供应，加快了修复能力。从研究数据可以看出，高压氧治疗组疗效远远优于常规治疗组，证实了高压氧在治疗骨折延迟