XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：性别：男民族：汉族籍贯：安徽省宿州市
家庭住址：XXXXXXXXX行政村一组邮编：234000
联系人姓名：与患儿关系：母子身份证号：联系电话：
出生日期：2012-09-12 00:00 首诊日期：2016-01-20 09:55 年龄：3岁
供史者：可靠程度：病史采集日：2016-01-20 09:23
主诉：认知差，不能独站一年余行走
现病史：
个人史
出生史：第14胎14产；出生体重16g；○足月顺产○早产或过期产○W产○多胎；
○产钳分娩○破腹产○胎头吸引分娩○臀位产○足位产；○第二产程>4H ○全产程>30H ○早破水；○前置胎盘○胎盘早剥○胎盘老化；○脐带脱
垂；○羊水过多○羊水过少○羊水浑浊
发育史：竖颈14月，仰卧位抬头14月，翻身14月，独坐14月，腹爬14月，四爬14月，扶站14月，独站14月，侧方行走14月，独走4月，笑出声14月，无意识发ba ma
音14月，发单子14月。
手术史：无
既往史
高危因素：母孕期：高龄或低龄出产( );母孕期就疾病( )、长期用药( )、接受X线照射、嗜烟酒、接触有毒物质( )、( )中毒、妊娠中度症；营养
不良、贫血；新生儿期：窒息分；低血糖、低血钙；黄疸迁延日、
重症黄疸；缺血缺氧性脑病；颅内出血；感染( )、惊厥、贫血、生理性体重
减低恢复过慢；
既往病史：
遗传病史：父母近亲结婚：；家族中脑瘫病史：；家族中遗传病史：
早期症状：
体格检查
一般情况：体温36.4℃；脉搏80次/分；呼吸18次/分；体重16kg；身长：cm 头围：cm
精神状态：○表情淡漠○呆滞○烦躁○兴奋○正常
语言：语言发育：；发音：
行为智力：活动量：少；注意力：；情绪：；反应：
皮肤：黄染：；咖啡牛奶斑：；血管痣：；皮下结节：；
头部：头颅：前颅：；颅形：；
眼：眼距：：斜视：；眼球震颤：；眼睑下垂：；
鼻：畸形: ;鼻梁：；异常分泌物：；
耳；畸形：;耳位：；
口腔：舌运动：；舌位置：；高腭弓：；
颈部：竖颈：佳；异常活动：佳；
胸部：胸廓形状：扁平；肋骨串珠：；鸡胸：；哈氏沟：；
心脏：心律：；心音：；
肺脏：呼吸音：
腹部：外形：平坦
肝脏：右肋弓下cm；质地：软
脾脏：左肋弓下cm；质地：软
脊柱：压痛：；侧弯：；腰椎后凸：；
四肢与脐带：
上肢：肩胛带：；
肩关节：（）;外旋( );上提：( )；下掣：（）；
上肢持续后伸：( );肘关节屈曲挛缩( );前臂旋转：（）；
紧握拳：( );拇指内收：( );腕关节掌屈：( );
下肢：骨盆带：( );上提：；下掣：；后退：；
髋关节：( );膝关节：；屈曲挛缩：；
足内翻：；足外翻：；扁平足：；尖足：；
步态:□√交叉步态；□√臀大肌步态；□√拖拽步态；□√蹒跚步态；□√其他：
四肢不随意运动：；手足震颤：；意向性震颤：；
肢体形态测量(两侧无差异者无须记录)：
长度：上肢长：左 cm；右 cm；下肢长：左 cm；右 cm;
周径：大腿：左 cm；右 cm；小腿：左 cm；右 cm
上臂：左 cm；右 cm；前臂：左 cm；右 cm
肌张力检查:
伸展性：腕关节掌屈角：左度，右度；足背屈角：左度，右度；
内收肌角度，左度，右度；围巾征；
蛙状体位；跟耳实验、对折状态
被动性：折刀现象；齿轮、铅管现象；摆动度：；
辅助检查
临床诊断
脑性瘫痪
治疗要点
治疗方案
医生签名：科主任签名：
综合性医院康复医学科基本标准 （参照国家对康复医学科的基本规定编写） 一、科室设置、面积和床位 （一）科室设置： 1、独立设置门诊和病区。 2、设置物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室等，并具 备相应的临床康复评定功能。 3、支具室（有条件要具备）。 （二）康复科面积： 康复医学科门诊和治疗室用房面积要有500-1000平方米。 （三）康复科床位： 病床数一般应为医院总编制床位的2.5-3%，每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。 二、人员配置： 1、康复医师：康复医师和康复科病床数的比例是0.25:1，其中至少有一名 以上副主任医师以上职称； 2、康复师：康复师和康复科病床数的比例是0.5:1； 3、护士：护士和康复科病床数的比例是0.3:1； 三、康复科常用设备 （一）功能评定与检测设备 1、科室必须要配备关节活动评定、平衡功能评定、语言言语评定、作业评 定设备； 2、科室或医院要具备肌电图与临床神经电生理学检查设备； 3、有条件可以配备运动心肺功能及代谢功能评定设备。 （二）康复治疗专业设备 1. 运动治疗：一般配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平衡杠、楔形板、 轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、股四头肌训练器、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、助力平行木、电动起立床、治疗床及悬挂装置、PT凳、移位机、功率车、踏步器、助行器、骨关节训练器、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架及专用运动平板、儿童运动训练器材等。 2. 物理因子治疗：低频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、直流电 疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、磁治疗设备、传导热治疗设备、冷疗设备、功能性牵引治疗设备等。 3. 作业治疗：日常生活活动作业设备、作业游戏设备、木工作业设备、粘 木或橡皮泥作业设备、编制作业设备、手眼协调作业训练设备、模拟职业作业设备等。 4. 言语治疗：配备录音机（MP4等）、言语治疗设备、吞咽治疗设备、言语 治疗用具（实物、图片、卡片、记录本），非言语交流用计算机（智能化电脑控制系统）或交流板、可单幅播放的数码录像机等。 5. 传统康复治疗：至少配备针灸、推拿、火罐等。
入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
山东省文登整骨医院 来院患者康复治疗的相关规定和流程 为有效提升康复医疗服务水平，真正体现文登整骨医院的“大康复”理念，根据卫生部《康复医学科建设和管理指南》和《康复医学科基本标准》、国务院办公厅印发《中医药健康服务发展规划(2015－2020年)》的指示精神，坚持“以人为本、服务群众，政府引导、市场驱动，中医为体、弘扬特色，深化改革、创新发展”的基本原则，以全面康复理念为指导，以“提高生活质量、重返社会”为目的，结合我院的实际情况，以发展中医特色康复服务，拓展中医特色康复服务能力；从功能评定、中医特色治疗、临床治疗、现代技术治疗等技术为着手点，将多专业诊疗康复技术融合，为病、伤、残患者提供“一站式”康复诊疗服务，保障医疗质量和医疗安全，制定文登整骨医院来院患者康复流程、管理规定和技术规范，以促进患者以最快、好、省的康复方式满足临床和患者的需求的康复需求。 一、康复医学科组成： 1、康复治疗大厅 2、康复病房 3、深入各科室的康复治疗师参与的病区康复 4、康复门诊、治未病预防保健 5、康复辅助器具安装室。 二、康复治疗分组 1、中医药治疗组（中药饮片、中药烫洗、熏蒸等） 2、理疗组（声、光、电、磁、冷、热和力等物理因子对患者进行治 疗的方法等） 3、中医特色治疗组（针刺治疗、灸疗法、拔罐疗法、推拿疗法、导 引技术、五行音乐等）
4、康复技术治疗组[作业治疗组(OT)、物理治疗组（PT）、大型器 械组（机器人、减重、等速等各种仪器设备）、语言治疗组、吞咽认知训练组、心理治疗组] 6、治未病康复工程组（如假肢、矫形器、自助器等辅助器具） 具体康复流程如下： 患者的康复治疗是由一个团队（Team组）来完成，是将多专业诊疗康复技术融合，为病、伤、残患者提供“一站式”康复诊疗服务，包括临床医师、康复医师、康复治疗师、中医师、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、针炙师、推拿师、护师、营养师、心理治疗师、言语治疗师等。 组长：根据患者科室不同，团队（Team）组长为科室医疗组长以上人员。 成员：团队的所有成员。 骨伤住院患者康复流程 患者入院后，由主管医师检诊患者，进行全面细致的临床以及专科检查，根据患者的病情，在中医理论指导下对所有的骨伤科病人和健康者进行康复干预，辩证使用中草药，下达治疗医嘱和康复会诊医嘱，康复医师在24小时内检诊患者并与主管医师沟通、协商，进行康复评定，确定近、远期康复目标，制定康复处方和治疗计划，并出具相关文书或医嘱、治疗单。科室主任或副主任对评定治疗内容进行补充，并结合患者进行教学，体现新经验、新进展、新观点。对患者及亲属进行详细告知康复训练的预期结果和可能出现的相关情况，签订康复治疗同意书。康复团队的成员分头实施康复治疗方案，并对完成情况进行记录登记。 经过治疗康复后，进行阶段性评估和制定下一步的治疗康复方案，继续分头实施。 在治疗康复中，要针对不同疾病和患者发病时间的长短，采取个性化有针对性的治疗方案。
凯里退休医师医院 入院记录 住院号 姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯： 出生地：户籍所在地 职业：单位： 电话：身份证号码： 住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T 37.3 ℃ P 67 次/min R 19 次/min BP 132/85 mmHg 身高163 cm 体重 55 Kg 一般情况：步入病房，营养中等，发育正常，神清语晰，自动体位，对答切题。 皮肤粘膜：全身皮肤黏膜无黄染，弹性湿度可，无皮疹色素沉着，蜘蛛痣，未见明显的大的瘢痕、溃疡、结节等。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，质软，活动度均可，无明显压痛。局部未见红肿，溃疡等。
头部及其器官：毛发无异常，双侧瞳孔瞪大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，鼻道通畅，唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见明显肿大。 颈部：气管居中，颈经脉无怒张，肝颈回流征（-），甲状腺无明显肿大，质软，无压痛。 颈部淋巴结无肿大。 胸部： 胸廓：胸廓无畸形，胸壁无红肿蜘蛛痣及静脉曲张等，肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷。乳头对称，未见桔皮样变等。 肺脏：双肺呼吸动度一致，语颤对称，未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺叩清音，未闻及干湿啰音。 心脏：心尖搏动范围正常，无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 周围血管：无水冲脉，枪击音，无毛细血管搏动征。 腹部：腹平坦，无胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无明显异常。 肛门、直肠、外生殖器：外生殖器发育可，肛门直肠详见专科情况。 脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩痛，四肢活动自如，无杵状指，各关节无红肿及运动障碍等。 专科情况： 辅助检查 初步诊断：
康复医学科入院记录及填 写说明 The following text is amended on 12 November 2020.
康复医学科入院记录模板（电子病历） 填写说明 （一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。住址要具体到门牌号。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。 （三）现病史： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。 （七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下： 1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写； 2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写，如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行文字描述。
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 病例特点： xx 病例是以残疾为中心的病例 xx 病例是功能评定的病例 xx 病例是综合评估的病例 xx 病例是跨科性评估的病例 1．基本要求 同一般病历。 2．主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3．现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4．既往xx 重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统： 心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统 并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人xx 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 6．家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 7．婚育xx 8.职业xx 8．心理xx 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。主要内容： 以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何 9．xx （1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10．初步诊断： 主要诊断、合并诊断
综合医院康复医学科基本标准（试行） 三级综合医院康复医学科 一、科室、面积和床位 （一）科室：独立设置门诊和病区。至少设置具备临床康复评定功能的物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室等。 （二）康复医学科门诊和治疗室总使用面积不少于1000平方米。 （三）床位：根据需求和当地康复医疗服务网络设定床位，应为医院总床位数的2%-5%，每床使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。 以收治神经科、骨科疾病患者为主或向康复医院转型的三级综合医院，其康复医学科床位数不受上述规定限制。 二、人员 （一）每床至少配备0.25名医师，其中至少有2名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师；1名具备中医类别执业资格的执业医师。 （二）每床至少配备0.5名康复治疗师。 （三）每康复医学科病床至少配备0.3名护士。 三、设备 （一）功能评定与实验检测设备。
至少独立配备运动心肺功能评定设备、肌电图与临床神经电生理学检查设备、肌力和关节活动评定设备、平衡功能评定设备、认知语言评定设备、作业评定设备等。 （二）康复治疗专业设备。 1.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、肌力训练设备、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、治疗床及悬挂装置、功率车、踏步器、助行器、连续性关节被动训练器（CPM）、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架及专用运动平板、儿童运动训练器材等。 2.物理因子治疗：至少配备直流电疗设备、低频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、磁治疗设备、传导热治疗设备、冷疗设备、牵引治疗设备、气压循环治疗设备等。 3.作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、模拟职业作业设备等。 4.言语、吞咽、认知治疗：至少配备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备、非言语交流治疗设备等。
入院记录 姓名：XXX 民族：汉族出生地：北京 性别：女职业：其他病史陈述者：患者女儿 年龄：85岁婚姻：已婚入院时间：2014年12月24日 主诉： 现病史：患者 既往史：既往高血压20年，服洛活喜1片/天治疗，平素控制于130/80mmHg；否认糖尿病、肾病病史。否认肝炎、结核病史。55年前行右侧半月板切除术，40年前行右侧乳腺腺瘤切除术。否认其他手术史和输血史。否认其他外伤史。否认药物食物过敏史。 系统回顾： 呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。 循环系统无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。 消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。 造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。 内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。 神经精神系统无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。个人史：生于北京，久居北京。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经。适龄结婚，育有二子一女，子女及配偶体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 体格检查 T: 36.5℃ P: 82次/分 R: 18次/分 BP: 150/62mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃疡，无
康复医学科病历书写要求 康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。 住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。 1．基本要求： 按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号 2．主诉： 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。 3．现病史： 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。 包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。 （5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 （6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。 5．个人史、职业史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 6．心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
二级综合医院康复医学科基本标准 一、科室、面积和床位 （一）科室：独立设置门诊和病房。至少设置具备临床， 康复评定功能的物理治疗室、作业治疗室、言 语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室等。 （二）康复医学科门诊和治疗室总使用面积不少于500 平方米。 （三）床位：至少为医院床位数的2.5% ，但不得少于 10 张床，每床使用面积不少于6 平方米， 床间距不少于1.2 米。 二、人员 （一）每床至少配备0.25 名医师，其中至少有1 名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师；1 名具备中 医类，别执业资格的执业医师。 （二）每床至少配备0.5 名康复治疗师。 三）每床至少配备0.3 名护士 三、设备（一）功能评定与实验检测设备。
至少独立配备肌力和关节活动度评定设备、平衡功能 评定设备、语言评定设备、作业评定设备等配备肌 电图与临床神经电生理学检查设备。 （二）康复治疗专业设备。 1.运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、 平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋 和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂 旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功 率车，治疗床（含网架）、连续性关节被 动训练器（CPM、训练用阶梯、训练用 球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控 制能力训练设备、功能性电刺激设备、儿童运 动训练器材等。 2.物理因子治疗：至少配备直流电治疗设备、低频电治疗设 备、中频电治疗设备、高频电治疗设备、 光疗设备、超声波治疗设备、传导热治疗 设备、牵引治疗设备等。 3.作业治疗：至少配备日常生活活动作业设备、手功能 作业训练设备、模拟职业作业设备等。
4.言语、吞咽、认知治疗：至少配备言语治疗设备、吞 咽治疗设备、认知训练设备、 非言语交流治疗设备等。 5?传统康复治疗：至少配备针灸、推拿、中药熏（洗）蒸等中医康复设备。 6.康复工程：至少配备临床常用矫形器、辅助具制作设备。 （三）急救设备。 至少配备简易呼吸器、供氧设备、抢救车。 （四）信息化设备。 至少配备1台能够上网的电脑。 四、规章制度 制定各项规章制度，明确人员岗位责任制；有国家规定 或认可的康复医学科诊疗规范和标准操作规程、感染管 理规范、消毒技术规范等。
最新版综合医院康复医学科管理规范（修订稿） 第一章总则 第一条 为规范综合医院康复医学科的设置，更好地发挥综合医院的康复医疗服务功能以及对社区康复医疗的转诊、培训和技术指导作用，进一步完善医疗卫生服务体系，满足社会不断增长的康复医学诊疗需求，根据《医疗机构管理条例》和《中华人民共和国残疾人保障法》的有关规定，制定本管理规范（以下简称《规范》）。 第二条 本《规范》是对综合医院设置康复医学科并开展康复医学诊疗工作的基本要求，适用于中华人民共和国境内的所有综合医院。 第二章性质、功能与布局 第三条 康复医学科是卫生部规定的12个临床一级学科之一，是综合医院必备临床科室。它是在康复医学理论指导下，应用康复评定和物理治疗、作业治疗、传统康复治疗、语言治疗、心理治疗、康复工程等康复医学的诊断和治疗技术，与相关临床科室密切协作，着重为病伤急性期、亚急性期、恢复期的有关躯体、内脏器官、脑高级功能和心理功能障碍的患者以及重症、复杂和疑难的残疾患者，提供全面和系统的康复医学专业诊疗服务，并作为区域性康复医学资源中心为所在社区卫生服务网络提供康复医学技术咨询、培训，为所在区域功能残障患者提供康复治疗技术指导的科室。 康复医学科的服务宗旨是预防和改善各种疾病、损伤、畸形等导致影响患者生活能力和生活质量的功能障碍。主要业务范畴包括：神经损伤及疾患康复（脑血管病、脑损伤、脊髓损伤、、外周神经损伤、神经系统变性疾病、神经系统脱髓鞘疾病等）、骨与关节伤病康复（骨关节伤病围手术期、骨性关节炎、脊柱伤病、骨折后、截肢、软组织损伤、运动损伤、先天畸形等）、内脏疾病康复（冠心病、高血压、心功能不全、阻塞性肺疾病、糖尿病等）、老年康复（帕金森病、骨质疏松症、老年性痴呆等）、儿童疾病康复（脑性瘫痪、智力发育迟滞、孤独症等）、疼痛处理等。 二级以上综合医院应设置本《规范》规定的康复医学科，并开展《规范》要求的康复医学诊疗工作。 第四条 一级综合医院应设置康复医学治疗部门，在当地政府及其卫生行政部门的领导和上一级综合医院康复医学科的指导下，协同当地有关部门，动员、组织群众，大力开展残疾的一级预防工作，对于已经存在功能障碍的患者做好三级预防；同时在上级综合医院的指导下，配备不少于2名有执业资格的康复专业人员，积
入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查
康复医学科相关医疗文书书写要求如下： 一、入院记录书写要求和格式 （一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（住址要具体到门牌号）。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。 （三）现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（功能障碍的内容、性质及程度）。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。
第2入院记录 姓名：xxx 出生地：河北省廊坊市 性别：男民族：汉族 *****具体时间**：** 年龄：6岁入院时 间： 病史记录时间：2018-12-13，11: 陈述者：****，可靠 12 ****，无电话：*********** 家长姓名及工作 单位： 主诉：确诊急性B淋巴细胞白血病4年8月，异基因造血干细胞移植术后1年2月，髓外复发3月余。 现病史：患者患儿予2014年4月份以“咳嗽、发热”起病。就诊当地医院。查体：枕后可触及直径1×0.5cm大小淋巴结，双侧颈部可触及0.5×0.5cm肿大的淋巴结，肝脏肋下2cm，脾脏不大。血常规：白细胞：25.47×10^9/L，血红蛋白106g/L，血小板84×10^9/L。骨髓细胞形态学：幼稚淋巴细胞占有核细胞的83%，考虑AL L-L2；流式细胞术：考虑异常原始B淋巴细胞；染色体核型分析： 59<3n>，XXY Y,-1，-2，-3，-5，-7，del（9）（q22），-12，-13，-15，-16，-19，-20，+ 21，-22[4]/46，XY[16]；融合基因筛查：未见异常。确诊为急性B淋巴细胞白血病。给予VDLP方案化疗，骨髓完全缓解，后规律化疗，期间监测骨髓形态持续完全缓解，偶有流式MRD转阳（具体不详）。2017年5月骨髓细胞形态学：可见原幼淋细胞占有核细胞11.5%；流式细胞术：异常B淋巴细胞5.81%，考虑白血病全面复发。给予COAP方案化疗。2017年7月7日复查骨髓细胞形态学：原始淋巴细胞6 7.5%。为行进一步治疗遂于2017年7月13日就诊北京大学人民医院，行骨穿，骨髓细胞形态学：骨髓增生Ⅱ-Ⅲ级，幼淋占有核细胞54%；免疫分型：B-ALL细胞占有核细胞38.76%，细胞表型为CD19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dimC D22+。患儿拟行造血干细胞移植治疗，2017年7月14日起给予氯法拉宾45mg×5d 化疗降低肿瘤负荷。2017年7月31日复查骨髓穿刺，骨髓细胞形态学：幼淋22%；免疫残留（MRD）：CD19+细胞在有核细胞中占16.46%，表型为CD19+CD34st+CD1 0+CD20dimCD123+CD56+CD38dim+为表型异常幼稚B细胞。骨髓穿刺提示骨髓未缓解，2017年8月1日继续给予HDAra-C 1.5g×3d；NVT 4mg×2d方案化疗。2017年8月9日查骨穿，骨髓细胞形态学：原幼淋64%。MRD：B-ALL细胞4.78%，表型为CD 19+CD34st+CD10+CD20-CD123+CD58+CD38dim+。2017年8月10日及8月16日前后两次给予CD19-CART治疗。2017年8月24日复查骨穿，骨髓细胞形态学：幼淋4.5%；MRD转阴。于2017年10月份改良Bu-Cy预处理：阿糖胞苷4g/m2×2 d-10，-9,；白舒菲0.8mg/Kg q6h d-8，-7，-6；环磷酰胺1.8g/m2 qd d-5，-4,；司莫斯丁25 0mg/m2；ATG2.5mg/Kg qd d-5,-4,-3，-2，于2017年10月11-12日行（姐供弟，H LA 10/10相合，A供A）同胞全相合造血干细胞移植，具体数值MNC 8.65×108/k g，CD34+4.05×106/kg。2018年2月低，骨髓MRD：14.7%B-ALL细胞，表达CD19，CD34，CD58，CD123，CD38，部分表达CD10，不表达CD20，CD45。2018年3月给予HDMTX 3.7g；VDS3mg方案化疗。2018年3月25日-26日给予CD19-CART治疗。2周后复查骨髓MRD后再次转阴，2018年6月7日行供者干细胞输注。2018年8月初左环指
康复医学科病历的书写要点 1.基本要求 同一般病历。 2.主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3.现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4.过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。 5.系统回顾 为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 6.个人史 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 7.家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 8.心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。 9.体格检查 （1）应包括临床体格检查中的全部内容。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10.诊断部分 应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。 1 / 11
综合医院康复医学科基本标准(试行) 三级综合医院康复医学科 一、科室、面积与床位 (一)科室:独立设置门诊与病区。至少设置具备临床康复评定功能的物理治疗室、作业治疗室、言语治疗室、传统康复治疗室、康复工程室等。 (二)康复医学科门诊与治疗室总使用面积不少于1000 平方米。 (三)床位:根据需求与当地康复医疗服务网络设定床位,应为医院总床位数的2%-5%,每床使用面积不少于6平方米,床间距不少于1、2米。 以收治神经科、骨科疾病患者为主或向康复医院转型的三级综合医院,其康复医学科床位数不受上述规定限制。 二、人员 (一)每床至少配备0、25名医师,其中至少有2名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师;1名具备中医类别 执业资格的执业医师。 (二)每床至少配备0、5名康复治疗师。 (三)每康复医学科病床至少配备0、3名护士。 三、设备 (一)功能评定与实验检测设备。
至少独立配备运动心肺功能评定设备、肌电图与临床神经电生理学检查设备、肌力与关节活动评定设备、平衡功能评定设备、认知语言评定设备、作业评定设备等。 (二)康复治疗专业设备。 1、运动治疗:至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋与哑铃、墙拉力器、划船器、手指训练器、肌力训练设备、肩及前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、治疗床及悬挂装置、功率车、踏步器、助行器、连续性关节被动训练器(CPM)、训练用阶梯、训练用球、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、生物反馈训练设备、减重步行训练架及专用运动平板、儿童运动训练器材等。 2、物理因子治疗:至少配备直流电疗设备、低频电疗设备、中频电疗设备、高频电疗设备、光疗设备、超声波治疗设备、磁治疗设备、传导热治疗设备、冷疗设备、牵引治疗设备、气压循环治疗设备等。 3、作业治疗:至少配备日常生活活动作业设备、手功能作业训练设备、模拟职业作业设备等。 4、言语、吞咽、认知治疗:至少配备言语治疗设备、吞咽治疗设备、认知训练设备、非言语交流治疗设备等。 5、传统康复治疗:至少配备针灸、推拿、中药熏(洗)蒸等中医康复设备。
★入院记录模板_共10篇 范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者： 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。 福建省福州市居民2006-02-1511：002006-02-1611：40患者本人（可靠） 姓名病区(科)肝胆内科床号 ID号住院号泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。 造血系统：无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-430-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。 出生并生长于原籍。否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除)。无冶游史。24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。育有2男2女。（女）月经史：14，（3～4）（20～21），51。 家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情