临沂市肿瘤医院放疗一科
诊疗指南
目录
一.鼻咽癌诊疗指南 (3)
二.下咽癌诊疗指南 (9)
鼻咽癌诊疗指南
一临床概述
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。鼻咽癌约 90% 以上是低分化鳞癌。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约 80% 左右病人伴有颈淋巴结肿大。
二诊断依据及要求
鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。
1. 病史采集：病史采集主要包括首发症状 / 主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等
2. 临床症状：血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。
3. 临床检查：鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的
4. 影像检查： CT 或 MRI 扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底 MRI 检
查。胸片和腹部 B- 超为必须检查。晚期患者还需要骨扫描检查
5. 血清学检查：EB 病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中 EA/IGA 的阳性反应，更有其特异性。
6. 病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。
7. 其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。垂体 / 甲状腺功能检查。
三诊断和分期
根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照 92 福州分期标准和 UICC 2002 第 6 版分期标准，同时分期。
1.鼻咽癌92分期：
T
T1局限于鼻咽腔内。
T2鼻腔、口咽、咽旁间隙So线(为茎突至枕骨大孔中线后缘的连线)以前。
T3咽旁间隙S0线以后、颅底、翼腭窝、单一前组或后组脑神经损害。
T4前后组肺神经同时受损、鼻窦、海绵窦、眼眶，颞下窝。
N
N0未扪及肿大淋巴结。
N1上颈(上下颈部的分界线为环状软骨下缘)淋巴结直径＜4cm。
N2下颈淋巴结直径4～7cm。
N3锁骨下区淋巴站直径＞7cm。
M
M0无远处转移。
M1有远处转移。
分期
Ⅰ期 T1NOM0。
Ⅱ期 T2N0～1M0，T0～2N1M0。
Ⅲ期 T3N0～2M0，T0～2N2M0。
Ⅳa期T4N0～3M0，T0～4N3M0。
Ⅳb期任何T、任何N、M1。
2.UICC分期（第6版，2002）
T
T1 肿瘤局限于鼻咽腔
T2 肿瘤侵犯软组织
T2a 肿瘤仅侵及口咽和/或鼻腔
T2b 有咽旁侵犯
T3 肿瘤累及骨质和/或副鼻窦
T4 颅内受侵和/或累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙
N
N0 未扪及肿大淋巴结
N1 单侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径￡6cm
N2 双侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径￡6cm
N3 N3a 淋巴结>6cm
N3b 锁骨上窝淋巴结
M
M0 无远处转移
M1 有远处转移
Ⅰ期 T1N0M0
Ⅱ期ⅡA期：T2a N0 M0
ⅡB期：T1-2N1M0，T2bN0M0
Ⅲ期 T1-2N2M0，T3N0-2M0
Ⅳ期ⅣA期:T4N0-2M0
ⅣB期:任何T，N3，M0
ⅣC期:任何T，任何N，M1
四治疗原则
早期鼻咽癌 (I/II期)：根治性放射治疗
局部晚期鼻咽癌（ III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研）M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。
五放射治疗
1.放疗前处理主要包括口腔处理，合并症处理
2.放射治疗目的：根治性放射治疗姑息性放射治疗
3.靶区确定
鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽，颅底，咽旁间隙，高危及低危淋巴引流区，并根据危险程度给与不同剂量。
六疗中 /疗后注意事项
治疗中：
1．血象，常规查体（肿瘤消退情况，正常组织反应）每周一次2．DT50Gy,复查肿瘤影像学资料，疗中肿瘤疗效评价
3．进入同步化放疗患者，复查肝肾功能
4．治疗结束：疗效评价，影像学和临床检查，肝肾功能5．治疗开始同时张口练习等功能锻炼。
6．密切观察病情变化，警惕远地转移
治疗后：
?保护放疗野皮肤
?继续功能锻炼
?三年内禁止拔牙
?生育年龄妇女 2年内避免妊娠，接受放化疗的男性患者，2年内应取消生育计划。
?一月后复查，近期疗效评价。
七预后估计
早期鼻咽癌根治性放射治疗疗效满意， 5年生存率在90%左右中晚期 5年生存率60-70%
晚期5年40-50%左右
八随诊
放疗后应定期到医院随访检查，对比鼻咽、咽旁间隙、颅底等部位的改变。颈部彩色超声检查了解有无残余淋巴结。胸、肝及骨的 X 线摄片、超声波或骨 ECT 扫描的选用有助于全身状况的随访观察。
下咽癌诊治指南
一.诊断依据
（一）临床表现
吞咽痛，吞咽困难，声音嘶哑，同侧耳痛，呛咳或咳嗽，呼吸道梗阻症状，舌肌麻痹，颈部肿块。
（二）辅助检查
喉镜/胃镜，细胞学穿刺，颈部CT/MRI，食道钡餐，胸片/纵隔CT，腹部B超，心电图、血常规及肝肾功能检查。
二.临床分期（AJCC2002）
TNM分期：
原发肿瘤(T)
T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，而且肿瘤的最大径≤2cm T2：肿瘤侵犯一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大径＞2cm,但≤4cm，不伴有半喉固定
T3：肿瘤的最大径＞4cm,或伴有半喉固定
T4a：肿瘤侵犯甲状软骨／环状软骨，舌骨，颈部软组织，甲状腺，食管
T4b：肿瘤侵犯邻近结构颈动脉，椎前筋膜／肌肉，纵隔
区域淋巴结(N)
N0：无区域性淋巴结转移
N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径≤3cm
N2：同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cm；或同侧多
个淋巴结转移，但其最大径均≤6cm或双侧／对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cm
N2a：同侧单个淋巴结转移，其最大径＞3cm但≤6cm
N2b：同侧多个淋巴结转移，但其最大径均≤6cm
N2c：双侧或对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cm
N3：转移淋巴结的最大径＞6cm
远位转移(M)
M0：无远处转移
MI：有远处转移
三.治疗
（一）治疗原则
下咽癌最佳的治疗模式可取得最高的局部控制率和最少的功能损害的疗效。如果可能，应尽量保存呼吸、吞咽和语音功能，而避免永久性地使用人工假体装置。
对绝大多数的T1N0和选择性的T2N0病变，根治性放射治疗和保守性手术可达到同样的治疗效果。如果梨状窝肿瘤已侵及喉并伴有声带固定，则根治性放疗的效果甚差。病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗，如放疗后有残存，可行手术切除。
如原发肿瘤较大且颈部有淋巴结转移，则应考虑手术和放射治疗的综合治疗模式。
⒈ T1N0～1，T2N0：
⑴根治性放疗（推荐）：原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶残存，行挽救手术＋颈清；
⑵部分喉切除术＋同侧（或两侧）选择性颈清（N0）扩大颈清（N1）：
A.术后可以观察（无危险因素的）；
B.行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）；
C.行术后单纯放疗（有次要危险因素的）；
⒉ T1N2～3，T2～3N0～3：
⑴诱导化疗2周期（推荐）：A.原发灶CR，行根治性疗，若颈部LN残存则行颈清；若颈部LN CR，随访（初诊分期为N2～3可选择行颈清）；B. 原发灶未达PR，行手术，术后行单纯放疗（无危险因素的及有次要危险因素的）或行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）C. 原发灶PR，加用1周期化疗，若原发灶CR，按A方案执行；原发灶残存，按B 方案执行；
⑵同步放化疗，原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶及颈部LN均CR，随访（初诊分期为N2～3可选择行颈清）；原发灶残存，行挽救手术＋颈清；
⑶喉咽切除＋颈清术，术后行单纯放疗（无危险因素的及有次要危险因素的）或行术后放化疗（有主要危险因素的或次要危险因素为广泛LN转移）
⒊ T4N0～3：
⑴手术＋扩大颈清术，术后行放化疗（推荐）；
⑵同步放化疗，原发灶CR，而颈部LN残存，行颈清；原发灶及颈部LN均CR，随访（初诊分期为N2~3可选择行颈清）；原发灶残存，行挽救手术+颈清；
（二）放疗
⒈根治性放疗：
原发灶及大体肿瘤区：70～80Gy(2.0Gy/Day)
颈部低危LN区：≥50Gy(2.0Gy/Day)
⒉术后放疗：
原发灶：≥60Gy(2.0Gy/Day)
颈部高危LN区：≥60Gy(2.0Gy/Day)
颈部低危LN区：≥50Gy(2.0Gy/Day)
同步化疗推荐DDP 100mg/m2 每3周一次。
主要危险因素：LN突破包膜和/或切缘阳性
次要危险因素：广泛LN转移或周围神经/淋巴管/血管受侵
⒊放射治疗技术
⑴术前放疗：
放疗靶区应包括喉、咽和颈部；照射野侧野范围从颅底、乳突水平到锁骨上淋巴结，应包括前后颈淋巴；对向上侵及口咽部的梨状窝癌，照射野的上界应达颅底，以包括咽后淋巴结组。
术前放疗剂量45～50Gy／4.5～5w
⑵术后放疗
面颈部采用两侧对穿野照射技术，照射针对从颅底到上颈部淋巴
结范围内的原发肿瘤，下颈部采用前野照射技术包括气管造瘘口和下颈部淋巴结。不主张前野挡铅，以免遗漏咽、气管淋巴结和造瘘口周围组织；避免在脊髓处的剂量重叠可采用侧野的后下角挡铅及半野照射技术；对低能超高压线束使用补偿滤过板，可弥补颈部由于厚度不同而导致的剂量不均匀性；脊髓受量应限制在42～44Gy的范围内，后颈部包含脊髓的部位可采用9MeV电子线加量至所需要的剂量。
⒋单纯放疗
照射野的设计：由两侧上颈部平行对穿野和一下颈部的前野所组成，上界一般至颅底，下界至食管人口(相当于环状软骨下缘水平)，包括整个鼻咽、口咽、下咽部、喉部、颈段食管人口及上、中颈部和咽后壁淋巴引流区，后界的位置应根据颈部有无转移淋巴结而定：如颈部阴性，后界置于颈椎辙的位置；如颈部阳性，则后界应后移以包括颈后淋巴结为准。TD40Gy时，后界前移至颈椎体中、后1／3交界处以避开脊髓，TD50Gy时照射野的上下界可适当内收继续照射，TD60Gy时再次缩野，仅包括病变区，使总量TD达70Gy左右；对淋巴结阳性的病人，如缩野后不能全部包括转移的淋巴结，则在TD40Gy改野时，颈后可用合适能量的电子线来补量，一般不宜超过12MeV能量，而对N0的病人则无此必要。下颈锁骨上常规作预防性照射，预防性照射的剂量为50Gy／25F。
⒌放射治疗禁忌证
⑴局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者
⑵邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者
⑶颈部淋巴结大而固定，且有破溃者
⑷有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。
前三种情况并非是放射治疗的绝对禁忌证，主要是指放射治疗在这些情况下很难奏效，不主张首选放射治疗，应先争取手术切除，术后根据具体情况决定是否行术后放射治疗。第四种情况，应先行气管切开术后才能考虑放射治疗问题。
五.随访
（一）随诊频率
1年内：根据不同情况可在1～3个月
2年内：每2～4个月随诊一次
3～5年内：每4～6个月随诊一次。
5年后：每6～12个月随诊一次。
3年内最好不拔牙
练习张口：并告知方法
（二）随诊项目
原发肿瘤情况及区域淋巴结情况；易发远转部位有无转移（胸部CT较为重要）；若颈部接受过放疗，需检测TSH，每6～12月一次；急性放疗反应（粘膜、皮肤、耳、放射性脊髓炎等）；晚期放疗反应（粘膜、皮肤、唾液腺、听力、CNS等）。
全科医学最关注的中心既是人也是病，既涉及医学科学，又延及相关的各个专业领域。全科医学对病人的管理责任是无限制，医生就应关照其健康问题而无论时间、地点；其家庭或社区环境是否有利病人治疗与健康，这仍是家庭医生的管理范围。全科医生诊治模式是以“病人为中心的医疗模式”，需具有广泛各科目的丰富医学知识、敏锐的社会时事的触觉、熟练的沟通技巧、对社区各种社区协助单位认识。还需要同理心，与病人建立和谐、伙伴式关系，与病人及家人一起协商有效、可行的治疗方向。 加快发展全科医学不仅是适应社区卫生服务发展的需要,更是我国卫生改革、改善民生的需要.欧美发达国家的全科医学开展时间早且发展较为成熟,本文从国内外全科医学发展的历程、国外医学生培养和全科医生的继续教育等方面进行归纳和总结,并提出了对我国全科医学建设的启示. 特点 1、强调持续性、综合性、个体化的照顾。 2、强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康。 3、强调在社区场所对病人进行不间断的管理和服务，并在必要时协调利用社区内外其他资源。 专科医疗和全科医疗负责健康与疾病发展的不同阶段。专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识与对抗疾病。当遇到现代医学地法解释或解决的问题时，专科医疗就不得不宣布放弃其对病人的责任。在这种意义上，专科医生类似于“医学科学家”，即充分体现了医学的科学性方面。由于专科医疗强调根除或治愈疾病，可将其称之为治愈医学（cure medicine）。 全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病（disease，生物医学上定位的病种）或病患（illness，有症状或不适），全科医疗都要为其提供令人满意的照顾，也即它对自己的“当事人”具有不可推卸的责任。因此，全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又延及与这种服务相关的各个专业领域（包括医学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等），其最高价值既有科学性，又顾及服务对象的满意度，即充分体现了医学的艺术性方面。此外，随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现，于是关于经济学的考虑也成为全科医疗中重要的价值之一；这更体现了医学的公益性。 在政府的大力倡导下，社区卫生服务事业正在我国如火如荼地进行着。但是，社区医院的门可罗雀与大型综合医院的人满为患却依然存在鲜明的反差。在门诊中的角色——全科医生一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的多面手，他们可以在最短的时间使您疾病得到最有效的处理，这样就大大方便了下一步的住院治疗。在家庭中的角色——社区全科医生工作的另一个特点是上门服务，全科医生常以家访的形式上门处理家庭的病人，根据病人的各自不同的情况建立各自的家庭病床和各自的医疗档案，这样不仅大大的提高了患者在治疗上的准确度，同时还能起到很好的医疗保健作用。在社区人群中的角色——全科医生对社区人群可以组织专家会诊，协调转诊，组织健康体检等工作，也可进行健康教育，
医疗机构全科医疗科建设 发展策略 The latest revision on November 22, 2020
医疗机构全科医疗科建设发展策略 陈立1李春菊夏敏 【摘要】本文从医疗机构全科医疗科建设的必要性和重要性着手，提出医疗机构全科医疗科建设发展的基本思路和策略，并对其建设内容进行了简要探讨。关键词：医疗机构；全科医疗科；建设发展策略 1医疗机构建设全科医疗科的必要性和重要性 1.1响应国家深化医药卫生体制改革的需要。为推进基本医疗卫生制度的建立，健全医疗卫生服务体系，提高医疗卫生服务水平，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发[2009]12号）、《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》（发改社会[2010]561号）、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发[2011]23号）等文件要求，明确“鼓励综合医院设置全科医学科，尤其是承担全科医师规范化培训任务的医院必须设置全科医学科，开展全科医学医、教、研工作”。医院作为全科医生临床培养基地，开展全科医疗服务，建设全科医疗科是响应国家深化医药卫生体制改革的需要。 1.2医学模式转变的需要。随着医疗卫生需求的改变，医学模式逐渐由生物医学模式转变成生物-心理-社会医学模式，而全科医学是一种以病人为中心的生物心理社会医学模式，不仅仅是治疗疾病，同时也是预防疾病、管理健康的过程。建设全科医疗科，系统运用全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，不断提高医疗机构对常见健康问题和疾病的防治服务能力，向个人、家庭、社区提供融医疗、预防、保健等为一体的连续性、综合性的卫生服务。 1.3培训基地建设的需要。全科医学培训基地作为全科医学队伍培养、培训的平台，是区域全科医生培训的关键。医疗机构全科医疗科建设是全科医生培训的基础和必要条件。两者相辅相成、互相促进。 2医疗机构全科医疗科建设的基本思路与发展策略 2.1明确全科医疗的性质和内涵