长沙市2016年度在职职工医疗互助活动相关知识问答
（2015.10）
一、开展在职职工医疗互助活动的目的是什么？
开展在职职工医疗互助活动，目的是发扬中国工人阶级团结互助的光荣传统，发挥工会组织在构建社会主义和谐社会中的积极作用，通过职工之间互助互济，“聚小钱，办大事”，实现“无病我助人，有病人助我”，缓解患病住院职工个人医疗费用过高造成的经济困难，使职工在患病住院时，除享受基本医疗保险待遇外，还能得到医疗互助给予的补助，从而减少职工医疗费用，缓解职工医疗负担，提高职工医疗保障水平。
二、在职职工医疗互助活动的特点有哪些？
群众性:在职职工医疗互助活动是建立在职工自愿参加、广泛参与的基础上；
互助性:倡导“我为人人、人人为我”的社会风尚，实现“无病我助人，有病人助我”；
公益性:不以盈利为目的，坚持权利和义务相结合，最大限度地惠及广大职工。
三、在职职工医疗互助活动包括哪些项目及时限有何规定？
在职职工医疗互助活动包括在职职工医疗（住院）互助和在职女职工特殊疾病保障两个项目，即：参加互助活动的在职职工在互助期限内生病住院和在职女职工在互助期限内初次患有女职工特殊疾病保障项目规定病种之一的，按本办法有关规定获得补助。本互助活动有效期为一年，
从2016年1月1日0时起至2016年12月31日24时止。
四、在职职工医疗互助活动与职工基本医疗保险是什么关系？
开展在职职工医疗互助活动，是对职工基本医疗保障制度的重要补充，是在人力资源和社会保障部门基本医疗保险工作基础上的延伸，是“接力棒”的关系。
五、在职职工医疗互助活动与商业医疗保险有什么区别？
在职职工医疗互助活动与商业医疗保险有本质的区别。商业医疗保险是保险企业行为；而在职职工医疗互助活动不以盈利为目的，是通过工会组织动员职工自愿参加的互助互济行为，实行民主管理、民主监督，以帮助解决职工特殊困难为目标。
六、参加在职职工医疗（住院）互助项目的对象和条件是什么？
2016年度医疗互助项目参加对象仍以参加长沙市职工基本医疗保险并持有“芙蓉卡?工会服务卡”的在职职工（含市级以上劳模）（以下简称“参加人”）为主体，在本单位工会统一组织下团体参加在职职工医疗（住院）互助项目。参加的人员中，在职职工数不少于本单位参加基本医疗保险的在职职工总数的80%，职工人数低于30人的单位要100%参加互助项目。目前，职工医疗互助项目只是针对在职职工（含已退休的市级以上劳模）。以2015年12月31日为时间点，已办理退休手续（不含2015年度机关干部改革对象）的、已办理退休手续仍在工作的、超过法定退休年龄（退休年龄以人事档案的年龄为准）但未办理退休手续的人员暂时没有纳入在职职工医疗（住院）互助项目。
七、如何参加在职职工医疗（住院）互助项目？
1、本互助项目采取团体会员制，参加人由所在单位工会（以下简称“参加单位”）统一组织收缴互助金，在各开发区、区县（市）总工会职工服务（帮扶）中心医疗互助代办处或长沙市职工服务（帮扶）中心办理参加手续。参加单位将互助金存入指定账户（户名：长沙市职工困难互助会；开户行：长沙银行开福支行；账号：8001 1956 5109 022），不得将现金交给代办处或长沙市职工服务（帮扶）中心代为办理，一律通过银行转账，各单位在缴纳医疗互助金时要核对准确，不得多缴或少缴；
2、已参加了医疗互助项目的单位不再注册，继续使用系统中原登录帐号；没有参加医疗互助项目的单位需进行单位登记注册，获取系统中的登录帐号。未注册的单位：工会组织关系在开发区、区县（市）总工会的到开发区、区县（市）总工会职工服务（帮扶）中心医疗互助代办处进行单位登记注册，获取系统中的登录帐号；工会组织关系不在开发区、区县（市）总工会的到长沙市职工服务（帮扶）中心进行单位登记注册，获取系统中的登录帐号。参加单位登录《医疗互助管理系统》（通过长沙职工服务网中的“医疗互助管理系统窗口”进入）进行网上集体申报，申报成功后打印《互助金缴费申请单》两份，需加盖参加单位工会的印章，一份通过代办处或直接上交长沙市职工服务（帮扶）中心存档，一份本单位留存；
3、参加单位递交《互助金缴费申请单》及银行缴费回单等材料至本单位登记注册的代办处办理提交手续；
4、各代办处对参加单位提交的《互助金缴费申请单》及银行缴费回单等材料进行核对，汇总后报送到长沙市职工服务（帮扶）中心。各单位缴纳互助金后，由市总工会统一出具《湖南省社会团体会费收据》作为缴
费凭证。
八、医疗（住院）互助项目互助金缴费标准是多少？
互助金标准一期一定，每期参加时一次性缴纳。2016年度互助金为每人每份50元，每人限缴一份。互助金一经缴纳，不予退还。市级以上劳动模范的互助金由市总工会全额缴纳。
九、在职职工医疗（住院）互助项目互助金的筹集方式有哪些？
1、职工个人缴纳；
2、本级工会经费结余部分列支；
3、单位行政承担；
4、其它方式。
十、如何办理在职职工（住院）医疗项目补助金的申请手续？
1、参加人提供相关住院材料（长沙市基本医疗保险住院费用清单、住院发票、身份证、“芙蓉卡?工会服务卡”），由各参加单位医疗互助代办员登录《医疗互助管理系统》，进入本单位的用户帐号，在系统中按要求如实填写医疗互助计划《补助金申请单》并提供以下材料：
（1）“芙蓉卡?工会服务卡”复印件；
（2）参加人身份证复印件；
（3）长沙市基本医疗保险住院费用清单和住院发票的复印件，长沙市职工（帮扶）中心要审核清单和发票的复印件是否与原件一致，审核后原件退还给参加人；
（4）参加人已身故的提供居民死亡医学证明或法医鉴定书、户籍注销证明、丧葬火化证明的复印件，指定受益人或法定受益人的证明材料（户
口本或结婚证）及受益人身份证的复印件；
（5）“本项目”认为必须提供的其它相关材料；
2、参加单位对参加人有关材料进行审核后将医疗互助项目《补助金申请单》及其它申请材料上报到本单位工会组织关系所在的开发区、区县（市）总工会职工服务（帮扶）中心医疗互助代办处办理补助金申请手续，代办处对申请材料进行初审后上报到长沙市职工服务（帮扶）中心；工会组织关系不在开发区、区县（市）总工会的上报到长沙市职工服务（帮扶）中心办理补助金申请手续。长沙市职工服务（帮扶）中心进行复审，审核通过后将补助金直接存入参加人的“芙蓉卡·工会服务卡”内。参加人已身故的，申请的补助金直接存入指定受益人或法定受益人的“芙蓉卡·工会服务卡”或长沙银行的借记卡内，不支付现金或开具现金支票。
3、长沙市职工服务（帮扶）中心在收到职工手续齐备的申请材料后，应在15个工作日内完成补助金发放工作，情况复杂的可延长至30个工作日。
十一、互助项目补助金的申请时限有何规定？
互助项目补助金的申请，必须在参加人出院之日起90天内在医疗互助管理系统中新建《职工住院医疗补助金申请单》并提交。逾期未在《医疗互助管理系统》中新建申请单，且未提交的，系统将自动禁止录入，视为放弃享受互助项目补助金的权利。
十二、互助项目补助金如何计算？
参加人在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗时，发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助（如
公务员补助等）结算支付后，对个人自付的医疗费用（不含个人政策自付中的完全自付费用以及应付起付线的金额），采取分段计算的方法给付互助项目补助金。具体为：
1、5000元（含5000元）以下的部分补助30%，补助金不足200元的按200元补助；
2、5001元～10000元的部分补助35%；
3、10001元～20000元的部分补助40%；
4、20001元～30000元的部分补助65%；
5、30000元以上的部分补助100%。
一个互助计划责任期，互助计划补助金的最高限额为50000元。
案例一：某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为7万元，其中：个人自付额为1.5万元，完全政策自付额为280元，应付起付线金额为450元。
补助金计算： 15000-280-450=14270
（5000元以下）5000×30%=1500
（5001元～10000元）5000×35%=1750
（10001元～20000元）4270×40%=1708
补助金给付合计：1500+1750+1708=4958(元)
案例二：某职工在互助有效期内在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为20万元，其中：个人自付额为6万元，完全政策自付额为7000元，应付起付线金额为900元。
补助金计算：60000-7000-900=52100
（5000元以下）5000×30%=1500
（5001元～10000元）5000×35%=1750
（10001元～20000元）10000×40%=4000
（20001元～30000元）10000×65%=6500
(3万元以上)22100×100%=22100
补助金给付合计：1500+1750+4000+6500+22100=35850（元）
十三、在一个互助有效期内发生多次住院时，如何申请互助计划补助金？补助金又如何计算？
参加人在一个互助有效期内多次住院治疗，可多次申请互助计划补助金。申请互助计划补助金时，按每次出院分别办理，不可累计核算。参加人在同一时间段，在不同医院住院产生的自付费用，只能以一家医院的《长沙市基本医疗保险住院结算单》为准，申请一次补助。
案例三：某职工在互助有效期内第一次在某定点医院住院治疗，医疗费用总额为6万元，其中：个人自付2万元，完全政策自付额为1800，应付起付线金额为900。该职工在互助有效期内第二次到定点医院住院治疗，医疗费用总额为3万元，其中：个人自付0.6万元，完全政策自付额为200，应付起付线额为900。
第一次住院：
补助金计算： 20000-1800-900=17300
（5000元以下）5000×30%=1500
（5001元～10000元）5000×35%=1750
（10000元～20000元）7300×40%=2920
第一次补助金给付合计：1500+1750+2920=6170(元)
第二次住院：
补助金计算：6000-200-900=4900
（5000元以下）4900×30%=1470（元）
该职工两次住院补助金给付合计：6170+1470=7640（元）
（互助期内多次住院累计给付补助金不得超过5万元）
十四、在参加医疗互助项目前已住院，互助有效期内出院的，其互助项目补助金如何计算？
案例四：某职工参加了2016年度医疗互助项目而没有参加2015年度医疗互助项目，其互助有效期为2016年1月1日零时起至2016年12月31日二十四时止。该职工因病于2015年12月21日住院治疗，2016年1月10日出院，住院天数为20天，医疗费用总额为10万元，其中：个人自付2万元。完全政策自付额为500，应付起付线额为900。
1、分析：此种情况，只能按互助有效期内的住院医疗自付部分费用计算互助项目补助金，发生在互助有效期外的住院医疗自付部分费用，将不予补助。若分不清互助有效期内的住院医疗自付部分的费用，就按住院自付部分费用的总额分段计算出互助项目补助金，除以住院的总天数后，再乘以互助有效期内住院天数，得出补助金的多少。
计算住院天数时应注意:住院当天记入住院天数中，出院当天不记入住院天数中。
因此，只能按2016年1月1日至2016年1月10日期间（出院当天不记入住院天数中）有效住院天数9天的住院医疗费用计算互助项目补助
金，对于2016年1月1日以前的住院医疗费用将不予补助。
2、补助金计算： 20000-500-900=18600
（5000元以下）5000×30%=1500
（5001元～10000元）5000×35%=1750
（10001元～20000元）8600×40%=3440
补助金合计：1500+1750+3440=6690(元)
6690÷20（住院天数）×9（互助有效期内住院天数）=3010.5（元）
补助金给付合计：3010.5（元）
十五、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且没有参加下一期医疗互助项目的，其互助项目补助金如何计算？
案例五：某职工参加了2015年度医疗互助项目未参加2016年度医疗互助项目，其2015年度互助有效期为2015年1月1日零时起至2015年12月31日二十四时止。该职工因病于2015年12月21日住院，2016年的1月10日出院，住院天数为20天，医疗费用总额为5万元，其中：个人自付额1万元，完全政策自付额为1600元，应付起付线为900元。
1、分析：由于该职工参加了2015年度医疗互助项目未参加2016年度医疗互助项目，因此，只能按2015年12月21日至2015年12月31日期间11天（住院当天记入住院天数中）的住院医疗费用计算互助计划补助金，对于2016年1月1日以后的住院医疗费用将不予给付补助。
2、补助金计算如下：
补助金计算：10000-1600-900=7500
（5000元以下）5000×50%=2500
（5001元～10000元）2500×55%=1375
补助金合计：2500+1375=3875（元）
3875÷20（住院天数）×11（保障有效期内住院天数）=2131.25（元）补助金给付合计：2131.25（元）
十六、进行试点的医保类型为城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的在职职工，申请补助的标准是如何确定的？
进行试点的医保为城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的在职职工，补助标准如下：
1、参加对象发生住院费用时，以个人现金支付金额减去个人自付中完全政策自付、非定点就医扣付、应付起付线金额之后剩余的金额作为申请补助的基数（补助金额基数=个人现金支付金额-完全政策自付金额-非定点就医扣付金额-应付起付线金额），按15%的标准核算补助金，对参加人员进行补助。补助金不足200元的按200元补助。
2、在2016年度医疗互助项目有效期内，每位参加人可享受的互助项目补助金最高限额为50000元。
十七、在互助有效期内住院，互助期满后才出院且已参加下一期医疗互助的，其互助计划补助金如何计算？
分别按本年度及下一年度医疗互助项目实施办法的互助项目补助标准计算互助计划补助金。
十八、职工转院到外地住院治疗怎样申请互助计划补助金？
职工因病转院到外地住院治疗的，凭长沙市医保住院结算单和统筹地医保经办机构证明，到参加医疗互助的开发区、区县（市）总工会的职工
服务（帮扶）中心医疗互助代办处办理补助金申请手续。工会组织关系不在开发区、区县（市）总工会的到长沙市职工服务（帮扶）中心办理补助金申请手续。
十九、不承担医疗互助补助金给付责任的情形有哪些？
1、在互助有效期外发生的住院医疗费用；
2、依据《长沙市职工基本医疗保险办法》，不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的个人自费费用和基本医疗保险、大额医疗保险不予支付的其它住院医疗费用；
3、依据长沙市基本医疗保险提供的参保信息，参加人拖欠基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的；
4、工伤、生育、职业病的医疗费用；
5、采取欺诈、作弊行为骗取互助计划补助金的。
二十、参加人中途退出基本医疗保险的，是否还能享受在职职工医疗（住院）互助项目补助金？
参加在职职工医疗（住院）互助项目的人员，中途退出基本医疗保险的，从退出之日起，终止享受在职职工医疗（住院）互助项目补助的权利，其缴纳的互助金不予退还。
二十一、在职职工医疗（住院）互助项目的资金运行遵循的原则是什么？
在职职工医疗（住院）互助项目的资金运行遵循收支平衡、工会补助、社会参与、持续发展的原则，当期互助金结余，结转下期滚动使用。
二十二、在职职工医疗（住院）互助项目资金如何管理？
按照《长沙市职工（住院）医疗互助资金管理办法》的有关规定，长沙市
职工医疗（住院）互助工作领导小组为资金管理的最高机构，下设长沙市职工服务（帮扶）中心医疗互助办公室，具体负责资金筹集、使用和管理等日常工作，并对长沙市职工医疗（住院）互助工作领导小组负责。互助资金实行独立核算，建立专用账户，资金专款专用，资金的运作、结算、管理，接受市总工会财务部门的业务指导，接受市总工会经费审查委员会的监督审计，经费的收支情况将定期在长沙职工服务网上公布，接受社会监督。
二十三、参加在职职工女职工特殊疾病保障的对象和条件是什么？
女职工特殊疾病保障的参加对象为长沙市在职女职工和纳入社区管理的没有办理退休手续的女职工。各单位工会在组织参加人参加时，对免除责任的条款内容以书面或者口头形式向参加人作出明确说明。参加对象应当如实告知所患特殊疾病情况。
二十四、女职工特殊疾病保障的疾病种类有哪些？
女职工特殊疾病保障作为职工医疗互助活动的项目之一单独运行，保障项目病种为初次诊断为原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种，不包括原位癌。
二十五、女职工特殊疾病保障的收费标准？
女职工特殊疾病保障项目缴纳的互助金为每人每年10元，每人限缴一份，互助金应一次性缴纳，一经缴纳，不予退还。
二十六、女职工特殊疾病保障的补助标准？
本保障项目保障期内，参加人初次患有保障项目六个病种之一的，可一次性获10000元补助金。
二十七、女职工特殊疾病保障的申请补助所需的材料有哪些？
参加人提供相关材料（身份证、芙蓉卡?工会服务卡、手机号码），由各参加单位医疗互助代办员登录《医疗互助管理系统》，进入本单位的用户帐号，在系统中按要求如实填写《女职工特殊疾病保障补助金申请单》并提供以下材料：
1、二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历，血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
2、定点医院出具的医疗收费明细、收据（原件和复印件）和首次住院结算单（原件）；
3、参加人本人的身份证原件和复印件、“芙蓉卡?工会服务卡”复印件，如亲属代办，须提供代办人身份证原件、复印件及户口本；
4、参加人在外地住院治疗的，还需提交手工填写的外地就医病人住院费用审核单和机打的首次住院结算单；
5、参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的，除提供上述材料外，还需提供居民死亡医学证明或法医鉴定书、户籍注销证明、丧葬火化证明的复印件；
6、参加人已身故的由指定受益人或法定受益人提供与已故参加人的关系证明（户口本或结婚证复印件）、指定受益人或法定受益人的“芙蓉卡?工会服务卡”或长沙银行的借记卡复印件、指定受益人或法定受益人的身份证复印件；
7、“本保障项目”认为必须提供的其它相关材料。
二十八、女职工特殊疾病保障的参加人同时参加了长沙市在职职工（住院）医疗互助项目是否可以申请医疗互助的补助金？
如果参加人同时参加了长沙市在职职工（住院）医疗互助项目的，符
合医疗互助项目规定的自付部分费用仍可按照医疗互助项目的补助标准获得补助金。
二十九、女职工特殊疾病保障项目的申请时限有何规定？
女职工特殊疾病保障项目参加人初次患保障项目病种之一的，必须在确诊或出院后90天内，在医疗互助管理系统中新建《女职工特殊疾病保障补助金申请单》并提交。逾期未在《医疗互助管理系统》中新建申请单，且未提交的，系统将自动禁止录入，视为放弃享受保障项目补助金的权利。三十、哪些情况女职工特殊疾病保障不承担相应的保障责任？
1、参加人姓名、身份证等基本信息虚假的；
2、参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为的；
3、假冒他人姓名和资料冒领申请补助的；
4、未提供第二十七条规定的全部相关材料的，《在职职工医疗互助活动实施办法》另有规定除外；
5、采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。
中西医科医疗质量安全培训计划 2019年度 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、值班交接班制度、病历书写规范、查对制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血管理制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．清洁、消毒、灭菌执行情况； 3．手卫生与自身防护落实； 4．抗菌药物合理使用； 5．多重耐药菌的预防与控制； 6．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制培训内容
浅析我院医疗质量管理存在的问题及对策 ---2016.04.12 医院质量管理是医院管理的一个重要组成部分，医疗质量必须全员参与、全过程控制。 医院的医疗质量管理是医院的日常工作，也是质管科、院感科、护理部等职能部门及临床医技科室的工作内容。 目前医疗质量管理中存在的问题如下： 一、医院医疗质量管理存在的主要问题 （一）人员问题 1.质控人员问题 1.1缺乏高素质院级医疗质量管理人员：系统性质量管理需要在正确的理论和技术指导下展开实践。质管人员需要掌握标准作业流程制定、质量改进工具应用、不良事件根本原因分析、质量监控数据处理等技术。 而我院职能科室质量管理人员为来自临床科室具有或不具有医学专业的医护人员，没有或少有经过系统的管理知识培训，在医疗质量管理工作中，难免从经验出发，对深层次的问题缺乏系统思考，很难将所遇到的实际问题经过分析形成一个完整清晰的脉络，从而造成医疗管理文件的标准不高，落实相关制度的力度不够，可操作性不强。
1.2科室质控人员：科室设立质控人员随意，没有职称年限规定，甚至由低年资住院医师担任。 1.3质控人员不稳定：不论院级、科室质控员流动性太强（轮岗、借调、辞职），致使工作衔接不上、也无心深入钻研。 2. 一线医务人员问题： 2.1部分医务人员职业素质水平不高，业务水平有限。 2.2医务人员的医德水平的高低也是决定医疗质量的内在因素，部分医务人员受经济利益的驱使，在诊疗过程中，违背医德操作，严重影响了医院的医疗质量水平的提高。 2.3一线医务人员流动性太快，良莠不齐，造成医疗安全隐患；一线医师配备不足，无固定的二线、三线值班医师在院值班，突发事件时无储备人员应急。 3.领导层面问题： 3.1院方将更大部分精力专注到经济效益的产生。当涉及以下问题，就提及医疗质量：医院评级、上级医疗行政部门检查、上报质量监测数据、医疗事故纠纷投诉发生等。 在人员配备、绩效分配等方面，将质控职能科室等同于一般行政后勤部门。实质是质控工作需要既有临床技术经验、又有管理思维能力、良好的沟通交流情商、熟悉电脑质量工具运用的复合型人才。无好的职业展望及待遇，就无合格的质量管理人员。 3.2科室主任忙于应付科室日常工作、关注科室收入，忽略
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
IATF16949：2016 汽车行业质量管理体系 Quality managegment systems 汽车生产件及相关服务件组织应用ISO9001：2015的特别要求Particular requirements for the application of ISO9001:2015 for automotive production And relevant service part organizations 国际汽车工业组发布
1、范围 本标准为下列需求的组织规定了质量管理体系要求： a)需要证实其具有能力稳定地提供满足顾客要求和适用法律法规要求的产品和服务； b)通过体系的有效应用，包括体系持续改进的过程，以及保证符合顾客要求与适用的 法律法规要求，旨在增强顾客满意。 本标准规定的所有要求是通用的，旨在适用于各种类型、不同规模及提供不同产品和服务的组织。 注1：在本标准中，术语“产品”或“服务”仅适用于预期提供给顾客或顾客所要求的产品和服务。 注2：法律法规要求可称作法定要求。 本技术规范与ISO9001：2015相结合，规定了质量管理体系要求，用于汽车相关产品的 设计和开发、生产；相关时，也适用于安装和服务。 本技术规范适用于组织进行顾客规定的生产件和/或维修件的制造现场。 支持职能，无论其在现场或在外部（如设计中心、公司总部和配送中心），由于它们对现场起支持性作用而构成现场审核的一部分，但不能单独获得本标准的认证。 本技术规范可适用于整个汽车供应链。 2、规范性引用文件 下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅该版本适用于本标准。 凡是未标注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。 ISO9000:2015质量管理体系基础和术语 3、术语和定义 本标准采用ISO9000:2015中的术语和定义。 3.1汽车行业的属于和定义 本文件采用ISO9000：2015和以下给出的术语和定义。 3.1.1控制计划control plan 对控制产品所要求的系统和过程的形成文件的描述 3.1.2有设计责任的组织design responsible organization 有权建立新的产品规范，或对现有的产品规范进行更改的组织。
第一季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第一季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 （3）加强了法律法规的学习和教育 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总 第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 97 97.5 98 98.5 99 99.5 100 100.5 1月2月3月
由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈波动趋势。2月份。医疗满意度上升趋势明显，而3月较2月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 本季度，我科门诊病人4900人，出院病人410人，死亡0人，抢救成功率95.3%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为13.5天，病床使用率为为140.5平均每位患者人均费用为18230元，药品比例为37.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 （1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。 （2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。 ①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科
医疗质量与安全教育培训计划 篇一：医疗质量及医疗安全教育培训计划 医疗质量及医疗安全教育培训计划 为了加强医院制度教育，强化医疗质量管理，提高医师们执行各项制度的自觉性，切实保障医疗质量与医疗安全，特拟定我院《XX年医疗质量及医疗安全教育培训计划》，具体如下： 一、指导思想：深入贯彻落实党和国家建设的战略规划，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务 二、活动精神：医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线，开展医疗质量和安全培训教育活动，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、职业风险意识、责任意识、质量服务意识，增强我院全体职工的主人公意识和团队协作精神，提高执行规章制度的自觉性，提高我院医疗服务质量。 三、计划安排：XX年医疗安全培训教育活动由医院医疗安全管理委员会总体负责，统一安排。在全院范围开展安全教育活动，并且定期分层指导及评估考查，以促进教育培训的深刻意义。具体安排和要求如下; （一)、科室管理与自身建设。
1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。 2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。 3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设。 4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。 （二）、医疗质量与安全： ㈠科主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行医疗质量、医疗安全管理。 ㈡有全面医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。 ㈢定期开展科室全员医疗服务质量和安全教育培训。 ㈣医疗质量和医疗安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。医疗质量关键流程，主要指危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等，管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行诊疗规范和临床操作规
GBT19001-2016质量管理体系程序文件27个
目录
1.0目的: 为满足ISO9001-2015标准4.1的要求，确定与本公司目标和战略方向相关并影响实现质量管理体系预期结果的各种内部和外部因素，对其进行有效控制。 2.0适用范围： 适用于对本公司经营环境内外部因素识别、评价。 3.0职责： 3.1 综合管理部为本程序的归口管理部门，负责组织本公司的内外部环境分析与评价。 3.2 总经理负责公司内外部环境识别 3.3各职能部门负责本部门的环境分析 4.0定义无 5工作程序 5.5.1 PESTEL分析模型 PESTEL分析模型又称大环境分析，是分析宏观环境的有效工具，不仅能够分析外部环境，而且能够识别一切对组织有冲击作用的力量。它是调查组织外部影响因素的方法，其每一个字母代表一个因素，可以分为6大因素：政治因素(Political)、经济因素(Economic)、社
会因素(Social)、技术要素（Technological）、环境因素(Environmental)和法律因素(Legal)。 （1）政治因素(Political)：是指对组织经营活动具有实际与潜在影响的政治力量和有关的政策、法律及法规等因素。 （2）经济因素(Economic)：是指组织外部的经济结构、产业布局、资源状况、经济发展水平以及未来的经济走势等。 （3）社会因素(Social)：是指组织所在社会中成员的历史发展、文化传统、价值观念、教育水平以及风俗习惯等因素。 （4）技术因素(Technological)：技术要素不仅仅包括那些引起革命性变化的发明，还包括与企业生产有关的新技术、新工艺、新材料的出现和发展趋势以及应用前景。 （5）环境因素(Environmental)：一个组织的活动、产品或服务中能与环境发生相互作用的要素。 （6）法律因素(Legal)：组织外部的法律、法规、司法状况和公民法律意识所组成的综合系统。 5.5.2 SWOT分析模型 SWOT分析模型是用来确定企业自身的竞争优势、竞争劣势、机会和威胁，从而将公司的战略与公司内部资源、外部环境有机地结合起来的一种科学的分析方法。 SWOT分析，即基于内外部竞争环境和竞争条件下的态势分析，就是将与研究对象密切相关的各种主要内部优势、劣势和外部的机会和威胁等，通过调查列举出来，并依照矩阵形式排列，然后用系统分析的
附件4 临床检验专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、标本类型错误率 定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本类型错误率= ×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要保证检验结果准确性的前提条件。 二、标本容器错误率 定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本容器错误率= ×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。 三、标本采集量错误率 定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式：标本采集量错误率= ×100% 意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量
指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。 四、血培养污染率 定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。 计算公式：血培养污染率= ×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。 五、抗凝标本凝集率 定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。 计算公式：抗凝标本凝集率= ×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。 六、检验前周转时间中位数 定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。 计算公式： 检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数 检验前周转时间中位数=（X n/2+X n/2+1）/2，n为偶数 注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。 意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。 七、室质控项目开展率
玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告 根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中
发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次。 （三）健全了防医疗事故纠纷、防非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院
中西医科医疗质量安全培训计划 2019 年度 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例 讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、值班交接班 制度、病历书写规范、查对制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话 制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血管理制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改 进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录 和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、 治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．清洁、消毒、灭菌执行情况； 3．手卫生与自身防护落实； 4．抗菌药物合理使用； 5．多重耐药菌的预防与控制； 6．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科 室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全 员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人 的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记 录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反 馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小 组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、 评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、 准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑 难病例讨论两次。
质量管理体系认证规则-2016 目录 1.适用范围 2.对认证机构的基本要求 3.对认证审核人员的基本要求 4.初次认证程序 5.监督审核程序 6.再认证程序 7.暂停或撤销认证证书 8.认证证书要求 9.与其他管理体系的结合审核 10.受理转换认证证书 11.受理组织的申诉 12.认证记录的管理 13.其他 附录A质量管理体系认证审核时间要求
1适用范围 1.1本规则用于规范依据GB/T19001/ISO9001《质量管理体系要求》标准在中国境内开展的质量管理体系认证活动。 1.2本规则依据认证认可相关法律法规，结合相关技术标准，对质量管理体系认证实施过程作出具体规定，明确认证机构对认证过程的管理责任，保证质量管理体系认证活动的规范有效。 1.3本规则是认证机构在质量管理体系认证活动中的基本要求，相关机构在该项认证活动中应当遵守本规则。 2对认证机构的基本要求 2.1获得国家认监委批准、取得从事质量管理体系认证的资质。 2.2认证能力、内部管理和工作体系符合GB/T 27021/ISO/IEC17021-1《合格评定管理体系审核认证机构要求》。 2.3建立内部制约、监督和责任机制，实现培训（包括相关增值服务）、审核和作出认证决定等工作环节相互分开，符合认证公正性要求。 2.4鼓励认证机构通过国家认监委确定的认可机构的认可，证明其认证能力、内部管理和工作体系符合GB/T
27021/ISO/IEC17021-1《合格评定管理体系审核认证机构要求》。 2.5不得将申请认证的组织（以下简称申请组织）是否获得认证与参与认证审核的审核员及其他人员的薪酬挂钩。 3对认证审核人员的基本要求 3.1认证审核员应当取得国家认监委确定的认证人员注册机构颁发的质量管理体系审核员注册资格。 3.2认证人员应当遵守与从业相关的法律法规，对认证审核活动及相关认证审核记录和认证审核报告的真实性承担相应的法律责任。 4初次认证程序 4.1受理认证申请 4.1.1认证机构应向申请组织至少公开以下信息： （1）可开展认证业务的范围，以及获得认可的情况。 （2）本规则的完整内容。 （3）认证证书样式。 （4）对认证过程的申投诉规定。 4.1.2认证机构应当要求申请组织至少提交以下资料： （1）认证申请书，申请书应包括申请认证的生产、经营或服务活动范围及活动情况的说明。 （2）法律地位的证明文件的复印件。若质量管理体系覆盖多场所活动，应附每个场所的法律地位证明文件的复印
****市人民医院2016年医疗质量分析报告2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下： 一、病案质量 2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。 （一）门诊病历 门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历 质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题： 1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。
2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。 3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。 4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。 5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。 6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。 7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。 8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施; 9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患; 10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、
放射影像科2015年（1-11月）医疗质量与安全小结 一、医疗核心制度执行情况 1.我科全年核心制度贯彻执行良好。 2.坚持每天晨阅片（疑难病例讨论、典型病例学习、先进技术及前沿知识学习等多种形式）。 3.坚持病例随访、总结。 4.认真做好三甲医院复审迎检工作。 二、影像诊断及技术质量情况、存在问题及整改措施 1.影像诊断阳性率及与手术符合率 影像诊断总病例数CT49679人次MRI12506人次 阳性病例数CT39653人次MRI10002人次 阳性率CT81.34％MRI80.58％ 随访到有手术结果病例数CT335人次MRI338人次 与手术后结果符合病例数CT317人次MRI322人次 与手术符合率CT94％MRI96％ 2.阳性率不够高及误诊原因分析 （1）影像表现不典型。 （2）对该病例的影像学表现认识不足，需总结经验。 （3）异病同影，未能进行有效的鉴别诊断。 （4）未对患者的病史及其他辅助检查进行综合分析，造成误诊。 （5）个别病例没有特征，诊断较困难。 （6）对少见病的影像表现认识不足，需要加强学习和鉴别诊断。 （7）对影像学特征观察不仔细，造成误诊。 （8）诊断医师自身相关知识的深度与广度不足，需要不断提高自己的业务水平。 （9）在检查过程中由于技师未完全按照操作规范进行，造成图像质量差，影响诊断。 （10）开单医师水平有差距，对影像检查适应症的把握不够准确。 3.整改措施 （1）每位医师对自己诊断错误的病例进行学习、分析，查找原因，提高对疾病的认识。 （2）加强对少见病、影像学表现不典型的疾病的影像学表现的学习，认真总结经验，
提高诊断质量。 （3）科室质控小组分析诊断错误的原因；组织全科室医师进行学习，共同认识和提高。 （4）加强与临床医师的沟通，严格控制检查的适应症。 三、对照“三甲”标准中放射科主要质控指标的完成情况的分析及改进 1.质量与安全指标完成情况 项目“三甲”标准完成情况 CT检查阳性率≥60% 81.34％ CT手术符合率≥90% 94％ MRI检查阳性率≥60% 80.58％ MRI手术符合率≥90% 96％ 设备运行完好率≥95% 到目前因更换球管停机 6天。 2.质量管理及医德医风考核分析 （1）科室各项三甲指标均达标，说明设备运行良好，诊断阳性率及手术符合率达标。 （2）医德医风及三基三严目前尚未进行，计划年底（12月份完成）。个别患者对科室提出意见：报告的及时性，登记窗口工作人员的态度等。在今后的工作中，我们不仅要注意医疗质量安全与质量控制，也要不断努力，提高服务意识、有耐心、细心、责任心做好日常工作，做到让病人放心、满意。 四、医疗风险医疗纠纷防范工作情况 本年度无医疗纠纷事件发生。 五、医疗安全不良事件分析 本年共上报医疗安全不良事件，均为造影剂过敏反应，均上报医院主管部门，经过医护人员的及时处理，未造成不良后果。 六、放射安全防护及不良情况分析 1.设备运行完好率高于95%，机房防护好，医护人员均按照规定佩戴放射剂量监测仪。 2.患者防护情况：技师在防护方面意识已得到提高且行动到位，每位病人均做好敏感部位的防护工作，未发生放射安全事故。
医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-10-14 第10号 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制
2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容 一月份抗菌药物的合理应用（1） 二月份抗菌药物的合理应用（2） 三月份医疗质量管理 四月份危急值管理制度 五月份医疗质量管理 六月份临床合理用药管理制度 七月份医疗质量管理的措施和方法 八月份医疗质量管理 九月份危急值管理制度 十月份医患沟通管理制度 十一月份转诊制度 十二月份
一月份医疗质量与安全教育培训记录 时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到： 主要内容：抗菌药物的合理应用（1） 一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作 为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类 药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 二、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制 使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全 抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床 应用预警机制 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临
床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建 立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干 预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复 其临床应用。
2016医疗质量实施方案 为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2016年全国“医疗质量万里行”活动方案要求，制定医院活动方案如下，望各科认真贯彻执行。 一、指导思想 根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2016年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、活动范围及主题 医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。 活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。 三、活动内容和重点要求 “医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。 (一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。 1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。 2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。 (二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。 1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。 2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。 (三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。 1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。
长丰县人民医院 2015年度医疗质量与安全管理委员会工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≤92% 2、平均住院日≤10 天 3、入院三日确诊率≥90% 4、术前平均住院日≤3 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率>95%（80/100分） 10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上） 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、医疗设备，仪器完好率≥90% 13、急救仪器，药物完好率＝100% 14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50% 15、手术250台 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报医务科。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 3、落实病历检查制度，突出重点 每月检查重点安排如下： 1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。 2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对