原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识 (2015)

原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)的诊断和治疗共识(2015)

中华医学会肝病学分会

中华医学会消化病学分会

中华医学会感染病学分会

20 15年10月

目录

一、概述

二、流行病学

三、自然病史

四、临床表现

五、实验室、影像学及病理学检查

六、诊断

七、PBC的治疗

八、特殊情况

九、筛查及随访

十问题和展望

十一、参考文献

一、概述

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景、感染及环境等因素所导致的异常自身免疫有关。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。而血清抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody，AMA）阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。

为进一步规范我国PBC的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会共同组织国内有关专家制订了《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊治共识》。本共识旨在帮助医生认识PBC的临床特点，以便对本病做出及时诊断、正确治疗和系统随访。

本共识采用“推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）”系统，对推荐意见的证据质量(见表1)和推荐强度(见表2)进行分级。

表1 GRADE系统证据质量及其定义

证据级别定义

高质量(A) 非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度

中等质量(B) 对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。

低质量（C）对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真买值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。

极低质量(D) 对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定

表2 GRADE系统推荐强度等级

推荐强度具体描述

强推荐（C1级) 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利

弱推荐(2级) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当

值得说明的是，本病如能在早期得到及时诊断且经过熊去氧胆酸的规范治疗，则大部分患者不一定会发展至肝硬化，而“原发性胆汁性肝硬化”这一诊断名称中的“肝硬化”往往给患者带来很大的精神负担及工作、生活和社交等方面的困扰。因此，国内外专家联名发表文章建议将“原发性胆汁性肝硬化”更名为“原发性胆汁性胆管炎”(primary biliary cholangitis，PBC)[1]；由于目前原发性胆汁性胆管炎这一名称尚未被广泛接受，因此共识仍采用“原发性胆汁性肝硬化”这一名称，但建议今后逐步推广使用“原发性胆汁性胆管炎”这一诊断。

二、流行病学

PBC呈全球性分布，可发生于所有的种族和民族。文献报道的本病的年发病率为(0.33-5.8/10万），患病率为(1.91-40.2 /10万)，其中发病率最高的是北美和北欧国家[2]。不同文献报道的发病率及患病率有明显差异，这可能与种族、研究方法学、流调时间及医疗水平等多种因素有关。

以住认为PBC在我国极为少见，然而随着对本病认识的逐渐加深以及抗线粒体抗体检测的普及，文献报道PBC病例数呈快速上升趋势。2003年上海学者报道[3]，在5011例体检人群中，8例AMA-M2阳性(0.16%)，最终3例患者确诊为PBC。2010年广州学者报道[4]，在健康体检人群中PBC的患病率为49.2/10万，其中40岁以上女性的患病率为155.8/10万，并不低于国外文鱿报道；这些研究均提示，PBC在我国并不是少见疾病，需要引起广大临床医师的重视。

三、自然病史

PBC的自然史大致分为四个阶段[5]。第一阶段为临床前期：AMA阳性，但生化指标无明显异常。第二阶段为无症状期：主要表现生化指标异常，但没有明显的临床症状。第三阶段为症状期：患者出现乏力、皮肤瘙痒等临床症状。从症状出现起，平均生存时间为5-8年[6]。有症状患者的门脉高压相关并发症10年内发生率为10- 20%，高于无症状患者。当患者出现食管胃底静脉曲张时，预后较差，3年的生存率仅为59%，第一次出血后3年生存率约46%[7]。第四阶段为失代偿期：患者出现消化道出血、腹水、肝性脑病等临床表现。此阶段以胆红素进行性升高为特点，当胆红素达到2mg/dl时，平均生存时间为4年，达到6 mg/dL，时，标志着患者进入终末阶段，平均生存时间为2年。

UDCA的应用可显著改变PBC的自然病史，尤其是对UDCA生化应答较好的患者，与年龄、性别相匹配的健康人群的寿命相似。Pares等[8]对192例经UDCA治疗的患者随访1.5-14.3年(中位随访时间7.5年)，其中117例生化应答的患者生存率与健康对照人群的生存率无明显差异；而应答欠佳者的远期生存率则低于健康对照人群。随后法国Chopechot等[9]通过对292例PBC患者长期随访也发现，对UDCA有生化应答的患者生存率与健康对照人群无明显差异。此外，一项包含了7个随机临床研究1038例患者的荟萃分析也表明[10]，UDCA可降低死亡或肝移植的发生率。

四.临床表现

PBC早期患者，大多数无明显临床症状。有研究表明约1/3的患者可长期无任何临床症状，但是大多数无症状患者会在5年内出现症状。乏力和皮肤瘙痒是最常见的临床症状。此外，随着疾病的进展以及合并其他自身免疫性疾病，也可出现胆汁淤积症相关的临床表现和自身免疫性疾病相关的临床表现。[11]

4.1常见临床表现

4.1.1乏力

乏力是PBC最常见的症状，可见于40-80%的患者。乏力可发生在PBC的任何阶段，与组织学分期及肝功能损害程度无相关性。可表现为嗜睡、倦怠、正

常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等，从而导致了生活质量的降低。另有研究表明乏力是PBC患者死亡的独立预测因素[12]。

4.1.2瘙痒

瘙痒可见于20-70%的PBC患者，约75%的患者在诊断前即存在皮肤瘙痒。可表现为局部或全身瘙痒，通常于晚间卧床后较重，或因接触羊毛、其它纤维制品、热或怀孕而加重。

4.1.3门脉高压

疾病后期，可发生肝硬化和门脉高压的一系列并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血以及肝性脑病等。门脉高压也可见于疾病早期，即在肝硬化发生之前就出现门脉高压症。其发病机制可能与门脉末枝静脉闭塞消失，导致结节再生性增生有关[13]。

4.2胆汁淤积症相关表现

4.2.1骨病

PBC患者骨代谢异常可导致骨软化症和骨质疏松。骨软化症很容易通过补充钙和维生素D而纠正。PBC患者骨质疏松发生率显著高于年龄、性别相匹配的健康人群。文献报道PBC患者骨质疏松的发生率在14-52%，骨量减少发生率在30-50% [14]。绝经后老年女性、体重指数低、肝纤维化程度严重、病程长、病情重的患者骨质疏松发生率更高。

4.2.2脂溶性维生素缺乏

虽然PBC患者胆酸分泌减少可能会导致脂类吸收不良，但临床上脂溶性维生素A，D，E和K的明显缺乏并不常见。维生素A、D、B和K水平的降低，可导致夜盲、骨量减少、神经系统损害和凝血酶原活力降低等。

4.2.3高脂血症

PBC患者常伴有高脂血症，胆固醇和甘油三-酯均可升高，典型表现为高密度脂蛋白胆固醇升高。目前尚无证据表明它可增加动脉粥样硬化的危险性[15, 16]。通常并不需要降脂治疗，但当患者存在其他心血管危险因素时，在适当的监测下，应用他汀及贝特类药物也是安全的。

4.3合并其他自身免疫性疾病的表现

PBC可合并多种自身免疫性疾病，其中以干燥综合症最常见。此外，还包

括自身免疫性甲状腺疾病、类风湿性关节炎、自身免疫性血小板减少症、溶血性贫血和系统性硬化等，并表现出相关的症状。

五、实验室、影像学及病理学检查

5.1生化检查

胆汁淤积为PBC典型的生化表现。ALP是本病最突出的生化异常，96%的患者可有ALP升高，通常较正常水平升高2-10倍，且可见于疾病的早期及无症状患者。血清γ-谷氨酞转肽酶（γ-GT)亦可升高，但易受酒精、药物及肥胖等因素影响。ALT和AST通常为正常或轻至中度升高，一般不超过正常上限值的5倍，如果患者的血清转氨酶水平明显升高，则需进一步检查以除外其他病因。5.2自身抗体

血清AMA是诊断PBC的特异性指标，尤其是AMA-M2亚型的阳性率为90-95%。但AMA阳性也可见于其他疾病，如AIH患者[17]或其他病因所致的急性肝功能衰竭(通常一过性阳性)[18]。此外，AMA阳性还可见于慢性丙型肝炎、系统性硬化病、特发性血小板减少性紫癜、肺结核、麻风、淋巴瘤等疾病。

除AMA外，有研究证实抗核抗体(antinuclear antzbodies, ANA)也是诊断PBC 的重要标志。大约50%的PBC患者ANA阳性，尤其是在AMA呈阴性时可作为诊断的另一重要标志。对PBC较特异的抗核抗体包括：抗Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受体；在ANA阴性的PBC患者中，约85%有一种或一种以上的抗体阳性[19]。此外，关于抗SOX13抗体、抗SUMO-1抗体、SUMO-2抗体等抗体在PBC诊断中的价值也有报道[20]，但诊断价值仍需进一步验证。ANA 不仅在诊断中具有价值，对疾病进展的预测也有一定帮助。有研究表明抗GP210抗体是发展为肝功能衰竭的危险因素，而抗着丝点抗体与门脉高压的发生相关[21, 22]。

5.3血清免疫球蛋白M(IgM)升高

血清免疫球蛋白M升高是PBC的实验室特征之一。IgM可有2-5倍的升高，甚至更高；但是IgM升高可见于多种疾病，包括自身免疫性疾病、感染性疾病等，因此缺乏诊断特异性。

5.4影像学检查

有胆汁淤积表现的患者需行超声检查，以除外肝外胆道梗阻。如果诊断不确定，尤其是AMA阴性、短期内胆红素明显升高或者超声检查结果可疑者，可行磁共振胰胆管成像，以除外原发性硬化性胆管炎或者其他大胆管病变。瞬时弹性测定检查可做为一种评估PBC肝纤化程度的无创性检查手段。

5.5肝组织学

AMA阳性并且具有典型的临床表现和生化异常的患者，肝组织活检对诊断并非必须。但是，对于AMA阴性者，或者转氨酶异常升高的患者，需行肝穿刺活检病理学检查，以除外自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等病因。此外，肝组织病理学检查有助于疾病的分期及预后的判断。

PBC的基本病理改变为肝内<100μm的小胆管的非化脓性破坏性胆管炎，导致小胆管进行性减少，进而发生肝内胆汁淤积、肝纤维化，最终可发展至肝硬化。Ludwig[23]将PBC分为4期：

Ⅰ期：胆管炎期。汇管区炎症，淋巴细胞及浆细胞浸润，或有淋巴滤泡形成，导致直径100μm以下的间隔胆管和叶间胆管破坏。胆管周围淋巴细胞浸润且形成肉芽肿者称为旺炽性胆管病变(Florid duct lesion)，是PBC的特征性病变。可见于各期，但以Ⅰ期、Ⅱ期多见。

Ⅱ期：汇管区周围炎期。小叶间胆管数目减少，有的完全被淋巴细胞及肉芽肿所取代，这些炎性细胞常侵入临近肝实质，形成局灶性界面炎。随着小胆管数目的不断减少，汇管区周围带细胆管反应性增生。增生细胆管周围水肿、中性粒细胞浸润伴间质细胞增生，常伸入临近肝实质破坏肝细胞，形成细胆管性界面炎，这些改变使汇管区不断扩大。

Ⅲ期：进行性纤维化期。汇管区及其周围的炎症、纤维化，使汇管区扩大，形成纤维间隔并不断增宽，此阶段肝实质慢性淤胆加重，汇管区及间隔周围肝细胞呈现明显的胆盐淤积改变。

Ⅳ期：肝硬化期。肝实质被纤维间隔分隔成拼图样结节，结节周围带肝细胞胆汁淤积，可见毛细胆管胆栓。[24]

六、诊断

诊断要点：(1)以中年女性为主，其主要临床表现为乏力、皮肤疹痒、黄疸、

骨质疏松和脂溶性维生素缺乏，可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者没有明显的临床症状。（2）生化检查：ALP，GGT升高最常见：ALT，AST可轻度上升，通常为正常值上限的2-4倍。（3）免疫学检查：免疫球蛋白的升高以IgM为主。AMA阳性是最具诊断价值的实验室检查。AMA有九种类型，其中以第2型(M2)最具特异性。(4)影像学检查：对所有胆汁淤积病人均应进行肝胆系统的超声检查。超声提示胆管系统正常且AMA阳性的病人，不需要进行胆管成像即可诊断PBC。(5)肝组织活检：AMA阳性并且具有典型的临床表现和生化异常的患者，肝组织活检对诊断并非必须检查。

推荐意见

1.病因不明的ALP和/或GGT升高，建议常规检测AMA或AMA-M2 （A1）。

阳性的患者，肝穿刺活检并非诊断所必须的检查。但 2.对于AMA或AMA-M

2

阴性患者，或者临床怀疑合并其他疾病如自身免疫性肝炎、非酒是AMA/AMA-M

2

精性脂肪性肝炎，需行肝穿刺活检协助诊断(C1)。

3.如果符合下列三个标准中的两项则可诊断PBC (Al)

(1)反映胆汁淤积的生化指标如ALP升高。

阳性。

(2) AMA或AMA-M

2

阴性，但肝穿刺病理符合PBC。

(3)血清AMA/ AMA-M

2

4.肝脏酶学正常的AMA阳性者应每年随访胆汁淤积的生物化学指标(C2)。

七、PBC的治疗

7.1基础治疗

目前熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic Acids, UDCA)是目前唯一推荐的治疗PBC 的药物[25] 。其主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸诱导的细胞毒作用及细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞。推荐剂量为13-15 mg /kg /d，分次或一次顿服。如果同时应用消胆胺，二者应间隔4小时以上。研究表明小剂量UDCA(≤10 mg /kg /d)对PBC疗效较差，而大剂量UDCA(≥20 mg /kg /d)并未显示出更好的疗效[26, 27] 。

UDCA治疗可改善PBC患者的生化指标。多个大型随机对照研究及荟萃分

析结果表明，UDCA可以有效地降低血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酞转肤酶、丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶及胆固醇等水平[28-30]。

UDCA能改善对治疗有应答的PBC患者疾病进展。国外研究发现，对UDCA 治疗有应答的PBC患者的生存率与健康对照组相似[8，9]。

UDCA药物副作用较少，主要包括腹泻、胃肠道不适、体重增加、皮疹和瘙痒加重等。皮瘙痒的加重通常是一过性的，且发生率较低。虽然没有证据显示UDCA有致畸作用，但妊娠前及妊娠早期不推荐使用。

7.2对UDCA生化应答欠佳的PBC的治疗

目前国际上有多种评价UDCA治疗后生化应答的标准。例如，2006年Pares[8]等提出的巴塞罗那标准：经UDCA治疗一年后，ALP较基线水平下降>40%或恢复至正常水平。2008年Chopechot等[9]提出巴黎Ⅰ标准：UDCA治疗一年后，AL P≤3ULN <正常值上限)，AST≤2ULN ，胆红素≤1mg/dl。2011年[31]提出的针对早期PBC(病理学分期为Ⅰ-Ⅱ期)的巴黎Ⅱ标准：UDCA治疗1年后，ALP及AS T≤1.5 ULN，总胆红素正常。我国的研究表明[32]，出现临床症状后就诊、肝脏生化指标明显异常以及自身免疫特征较多者，对UDCA的应答欠佳。此外，有研究发现[33]，评估UDCA生化应答的时间可由1年提前到6个月，以便及时发现生化应答欠佳的患者并给予治疗。

有生化应答者其长期预后较好，而生化应答欠佳者长期预后差。对UDCA 生化应答欠佳的患者，目前尚无统一治疗方案。已有多项研究探索了对应答欠佳患者的治疗方法，包括甲氨蝶吟、吗替麦考酚酯、他汀类药物、水飞蓟素、大剂量UDCA等，但其疗效均尚未经大样本随机对照临床研究证实。布地奈德、贝特类降脂药及新药6-乙基鹅去氧胆酸（OCA）在早前的试验研究中显示出一定疗效，可考虑用于这一类患者的治疗，但其长期疗效仍需进一步验证。

7.2.1布地奈德

布地奈德是第二代皮质类固醇激素，口服后90%的药物于肝内首过代谢。在肝脏内被清除前可以高浓度作用于致病淋巴细胞，而避免了全身副作用。一项多中心前瞻性随机试验显示，对于组织学分期Ⅰ-Ⅱ的PBC患者，给予布地奈德6 mg /d +UDCA 15 mg/kg/d及UDCA 15mg/kg/d，两组患者的肝脏生化指标均有改善，但布地耐德组在生化及组织学的改善上更具优势[34]。另一项前瞻性RCT研

究，也发现布地耐德(9mg/d)联合UDCA比安慰剂联合UDCA，能显著改善肝脏生化指标、血清IgG、IgM水平及组织学[35]。

上述研究表明UDCA联合布地奈德治疗可能对尚未发生肝硬化的患者有益，但尚需要长期随访资料来确认其安全性及其是否能够改善死亡率及肝移植率。对于接受UDCA治疗后病情稳定的患者，如果长期应用糖皮质激素可使糖尿病、骨质疏松的风险增加，故不建议使用。有研究表明，对于组织学分期Ⅳ期的患者，布地奈德可使血清中激素水平升高并可导致严重副作用如门静脉血栓等，故也不推荐用于有肝硬化或门脉高压的患者[36]。

7.2.2贝特类药物

日本、美国、欧洲以及我国的学者[37]先后报道了非诺贝特在生化应答欠佳的PBC中的应用。一项荟萃分析显示[38]，UDCA联合非诺贝特较UDCA单药治疗能改善患者ALP，GGT，IgM及甘油三酯的水平，但对皮肤瘙痒及ALT 水平的改善无统计学差异。联合用药与单药相比在副作用的发生上无统计学差异。

此外，一些小样本量的研究显示，加用苯扎贝特可以改善对UDCA生化应答欠佳患者的生化指标[39, 40]，但这些研究均存在样本量小、随访时间短等问题。

7.2.3 6-乙基鹅去氧胆酸

6-乙基鹅去氧胆酸(OCA)是法尼酯x受体(FXR )激动剂。一项多中心随机对照临床试验[41]评估了加用OCA对UDCA应答欠佳的PBC患者的疗效，结果显示加用OCA治疗组ALP、GGT、ALT下降水平较加用安慰剂对照组有显著差异。随后的开放试验再次证实OCA能改善ALP水平。但OCA可导致皮肤瘙痒和高密度胆固醇降低等副作用，而HLDH的降低是否会增加心脑血管事件的风险需进一步验证。

7.3免疫抑制剂

由于PBC的发病机制可能与自身免疫有关，故有多项临床试验探索免疫抑制剂的疗效，如肾上腺皮质激素(泼尼松、泼尼松龙)、硫唑嘌呤、甲氨蝶吟、环孢素A等[42, 43]。但研究结果显示，免疫抑制剂对PBC的疗效并不确定，且可能存在药物副作用。一些具有较高器官靶向性、较低副作用的新型免疫抑制剂也被

试用于PBC的治疗，但尚缺乏大规模的临床研究验证其疗效[44, 45]。

7.4肝移植

肝脏移植是终末期PBC患者唯一有效的治疗方式。PBC患者的肝移植指征与其他病因肝病相似，即若不施行肝移植预计存活时间少于1年者。其主要条件包括：顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌，或难以控制的乏力、瘙痒或其他症状造成生活质量严重下降等[46]。一项回顾性的单中心研究发现[47]，尽管肝移植可改善乏力症状，但是44%的患者在肝移植后的两年出现中度到重度的乏力。此外，早期的横断面研究也显示肝移植并不能改善乏力症状[48, 49]。因此，乏力是否为肝移植的指征尚存在争议。

有报道显示Mayo评分达7.8分时最适于行肝脏移植术，若超过此界值，则术后生存率、长期存活时间下降，且住院时间、住院费用增加。欧洲肝病学会建议总胆红素水平达到6 mg/dL(103 mmol/L)，Mayo评分达到7.8 ，MELD评分>12分应考虑行肝移植评估[50]。

PBC患者肝移植术后预后较好，生存率高。欧洲肝移植注册网报道[51]，PBC 患者肝移植后1、5、10年生存率分别为86%、80 %、72%。这一生存率高于病毒性肝炎、其他自身免疫性肝病以及酒精性肝病患者肝移植后的生存率。日本的一项研究表明[52] ，PBC活体肝移植后1年和5年的生存率分别为80%和75%。

文献报道肝移植后PBC的复发率波动于10-40%，平均复发时间在3-5.5年[53]。一项回顾性分析包括了400例行肝移植的PBC患者，5年及10年时的复发率为分别为18%及30%[54]。

推荐意见

5.有肝脏酶学异常的PBC患者，无论其组织学分期如何均推荐长期口服UDCA 13-15mg/kg/d （A1）。

6.建议对中晚期患者(病理学分期为Ⅲ-Ⅳ期)使用巴黎Ⅰ标准评估生化应答：UDCA治疗一年后，ALP≤3ULN(正常值上限)，AST≤2ULN，胆红素≤lmg/dl。疾病早期患者(病理学分期为Ⅰ-Ⅱ期)使用巴黎Ⅱ标准：UDCA治疗1年后，ALP 及AST≤1.5ULN，总胆红素正常(B1)。

7.如何治疗对UDCA应答不完全的患者尚无统一的标准，UDCA联合布地奈德、

贝特类药物、OCA可能有效，但长期疗效仍需进一步研究(C2)。

8. UDCA是否用于AMA阳性但肝脏酶学指标正常的预防性治疗，尚无明确的证据；但如果组织学上有PBC证据，可开始UDCA治疗(C1)。

9.终末期PBC患者建议行肝移植，指征包括：难治性腹水、反复发作的自发性细菌性腹膜炎、反复发作的静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌、顽固的皮肤瘙痒、血清总胆红素超过6mg/dl (103mmo1/L) (A1)。

7.5症状和伴发症的治疗

7.5.1皮肤瘙痒

消胆胺是治疗胆汁淤积性疾病所致皮肤瘙痒的一线药物。其推荐剂量为4-16 g/d，主要的副作用包括腹胀、便秘、影响其他药物(如UDCA、地高辛、避孕药、甲状腺素)的吸收，与其他药物的服用时间需间隔4小时。

如果病.人不能耐受消胆胺的副反应或治疗无效时，利福平可作为二线用药。推荐剂量为150 mg每天两次，对治疗无效的患者可逐渐增加剂量至600mg/d。两项荟萃分析[55, 56]显示，利福平可以缓解胆汁淤积导致的皮肤瘙痒。但是，利福平的副作用较多，可导致严重的药物性肝损害、溶血性贫.血、肾功能损害、引起药物相互作用影响疗效等。如果使用利福平，在治疗过程中需严密的监测药物副作用。

阿片类拮抗剂可作为三线用药。两项随机对照试验发现静脉注射纳洛酮对顽固性皮肤瘙痒有效，随后的研究表明口服给药同样有效[55]。其主要副作用为阿片脱瘾的症状，因此需有经验的医师由小剂量开始，逐渐调整到最佳剂量。

由于5-羟色胺系统可能与疹痒有关，因此昂司丹琼(Ondansetron)以及舍曲林（Sertraline)也被用于皮肤瘙痒的治疗。对不能控制的顽固性瘙痒可进行肝移植手术。

7.5.2乏力

目前对于乏力尚无特异性治疗药物。尽管多种药物被尝试用于乏力的治疗，包括：UDCA、氟西汀、秋水仙碱、甲氨蝶吟、昂丹司琼，但是仅有莫达非尼可能有效。

莫达非尼是一种用于治疗与换班有关的白天嗜眠的药物。2007年发表的一

项研究[57]证实莫达非尼能改善PBC患者因白天过度嗜睡导致的乏力。且可改善Epworth嗜睡量表和PBC-40生活质量量表。2009年的一项更大样本量的研究[58]也证实了该药对于PBC患者乏力的改善。其副作用包括：失眠、恶心、头疼、神经紧张。目前尚缺乏大样本量的安慰剂对照试验来验证其疗效。

此外，应注意乏力可由多种因素引起，包括贫血、甲状腺机能减退、抑郁及睡眠障碍等。

7.5.3骨质疏松

PBC患者发生代谢性骨病、骨量减少及骨质疏松的机制复杂，涉及脂溶性维生素吸收障碍、胆汁淤积对骨代谢的直接影响等诸多因素。PBC患者骨折发生率比普通人群高大约2倍。因此，对每位PBC患者均需考虑骨质疏松的预防及治疗。

美国肝病学会建议明确PBC诊断后即应检测骨密度，以后每2年随访一次。双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法，参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常(T值≥-1.OSD)；降低1-2.5个标准差为骨量低下或骨量减少(-2.5SD

建议患者补充钙及维生素D预防骨质疏松。国外推荐剂量为元素钙1500mg/d，维生素D800IU/ d。我国营养协会推荐成人每日钙摄入量800mg(元素钙)；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂约500-600mg。维生素D的成年人推荐剂量为200IU/d；老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为400-800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800---1200IU / d。[59]

目前尚无统一的方案用于治疗PBC的骨质疏松。一项荟萃分析[60]回顾了6项随机临床试验评估双膦酸盐类(阿仑膦酸钠、依替膦酸钠、伊班膦酸钠)的疗效和安全性，其结论认为目前尚无足够的证据支持或反对双膦酸盐类用于PBC骨质疏松的治疗。最近有研究探索了依班膦酸钠的疗效[61]，随机对照试验显示阿伦磷酸钠70mg每周一次与依班膦酸钠150mg每月一次，对骨量改善效果相似，且药物安全性较好。此外，目前尚无足够的证据推荐激素替代治疗或降钙素治疗。

7.5.4脂溶性维生素缺乏

脂溶性维生素吸收障碍常见于进展期的PBC患者。对于维生素A、E、K缺乏的患者，应根据病情及实验室指标给予适当的补充。

7.5.5 STCCA综合症

PBC患者常合并干燥综合征，是自身免疫疾病累及外分泌腺体的表现，主要表现为口干燥症、干燥性角膜炎及其他部位的干燥。对所有PBC的患者均应询问是否有眼干、口干及吞咽困难等症状，女性病人还需询问有无性交困难。治疗措施包括：停止吸烟、饮洒、避免引起口干的药物，勤漱口、避免口腔念珠菌的感染。对于干眼症的患者首选人工泪液。环孢霉素A眼膏是批准用于干眼症的处方药物，随机对照临床试验显示可明显增加泪液产生量[62]。对于药物难治的病例，可行阻塞鼻泪管并联合应用人工泪液。

7.5.6甲状腺疾病

约15-25%的PBC的患者合并有甲状腺疾病，且通常在PBC起病前即可存在。建议在诊断PBC时，均应检测甲状腺功能并定期监测。

7.5.7门脉高压症

门脉高压症的处理同其它类型的肝硬化。建议患者确诊肝硬化时即应筛查有无食管胃底静脉曲张。如发现存在静脉曲张，应采取措施预防出血。PBC患者可在发展为肝硬化前出现窦前性门脉高压，而且β受体阻滞剂对此种类型的门脉高压的疗效有待证实。

推荐意见

10.对存在皮肤瘙痒的PBC患者首选消胆胺，荐剂量为4-16 g/d；由于本药影响其他药物(如UDCA、地高辛、避孕药、甲状腺素)的吸收，故应与其他药物的服用时间需间隔4小时(B1)。

11.对乏力的患者首先除外其他导致乏力的因素，莫达菲尼可以减轻PBC患者的乏力症状，推荐剂量为100-200mg/d (C2)。

12，合并干燥综合征的患者需注意改变生活习惯和环境。对于干眼症的患者可使用人工泪液和环孢霉素A眼膏。对于药物难治的病例，可行鼻泪管阻塞并联合应用人工泪液(C1) 。

13.建议补充钙及维生素D预防骨质疏松。成人每日钙摄入量800mg；绝经后妇女和老年人每日钙摄入量为1000mg。维生素D的成年人推荐剂量200IU/d；老年人推荐剂量为400-800IU/d(c1)。

八、特殊情况

8.1 AMA阴性PPC

AMA阴性，但是具有典型的肝内胆汁淤积生化改变且活检符合PBC病理学特征的患者，被称为AMA阴性的PBC。在西方文献报道仅有约5-10%的患者表现为AMA阴性，而在我国文献报道AMA阴性PBC患者约占15-40%，这也为我国PBC诊断的准确率增加了难度。

AMA阴性的PBC患者在临床表现、自然病程、病理学特征、对熊去氧胆酸的治疗应答，以及预后与AMA阳性PBC患者无明显差异[58]。我国学者对比了两者免疫状态，发现AMA阴性PBC患者血清免疫球蛋白M水平相对较低，而抗核抗体和(或)抗平滑肌抗体阳性率较高，这与国外相关研究一致[59]。

抗Gp210抗体及抗Sp100抗体对PBC诊断同样具有高度特异性，但敏感性较低。有研究显示上述两种抗体在AMA阴性PBC患者的阳性率高于AMA阳性PBC患者，但其他研究未得到一致结论，在临床中疑诊PBC者可行上述两种特异抗体检测协助诊断。

目前为止，对于临床高度怀疑PBC但AMA阴性的患者，进一步行肝穿刺病理活检仍是确诊的唯一手段。

8.2 PBC/AIH重叠综合征

8.2.1定义

PBC和AIH均为自身免疫性肝病，两者在临床表现、生化学、血清学、病理学上各有特点，治疗和预后也各不相同。P BC-AIH重叠综合征被定义为：一个患者同时具有这两种疾病的主要特征。除了PBC-AIH重叠综合征，亦有报道指出随着时间的推移典型的PBC或AIH患者可以转换为AIH或PBC。

8.2.2诊断

PBC-AIH重叠综合征是一种独立的疾病还是PBC或AIH的变异形式仍然存在争议。文献报道PBC-AIH重叠综合征在PBC患者中的发生率为2-20%。不同

研允中PBC-AIH重叠综合征的发生率波动范围较大，主要与缺乏统一的诊断标准有关。目前最常使用的诊断标准来自巴黎研究组和国际自身兔疫性肝炎研究组(IAIHG)。

根据诊断AIH-PBC重叠综合征的巴黎标准[65]，如果AIH和PBC三项诊断标准中的各二项同时或者相继出现，即可做出诊断。AIH诊断标准包括：①血清谷丙转氨酶>5倍的正常值上限；②血清IgG>2倍的正常上限或者血清SMA阳性；

③肝脏组织学提示中-重度界面性肝炎。PBC诊断标准包括：①血清ALP>2倍的正常值上限或者血清γ-GT>5倍的正常值上限；②血清AMA阳性；③肝脏组织学表现为汇管区胆管损伤。

IAIHG建议对PBC患者使用AIH评分标准，来判断是否存在重叠综合征。由于IAIHG评分系统中，AMA阳性或者组织学胆管改变为负分项目用来除外PBC，因此，IAIHG评分系统并不适用一于PBC-AIH重叠综合征的诊断。2008年，IAIHG提出了新的简化标准[66]，其中并未包含AMA和胆管改变，因此可能更适用于PBC-AI H重叠综合征的诊断。

有研究发现巴黎标准对诊断PBC-AIH重叠综合征有较好的敏感性和特异性(分别达到92%和97%)；而AIH的复杂和简化积分系统的诊断价值相对较差，其中简化标准优于复杂标准(敏感性73% vs.60%，特异性78% vs.83%)[67]。而同济医科大学的研究表明[68]简化标准诊断重叠综合征的特异性和敏感性最高(分别为98.2%和90.0%)，而巴黎标准的特异性为100%，但敏感性仅为20%。

我国学者[69]发现血清IgG水平≥1.3倍ULN诊断对激素应答较好的PBC(即PBC-AIH重叠综合征)的敏感性为60%，特异性为97%；88%的对激素应答较好的PBC患者满足AIH简化积分系统的“确诊”标准(≥7分)。

8.2.3治疗

目前尚无标准治疗方案，文献报道较多的方案包括：单用UDCA治疗、UDCA 联合免疫抑制剂(主要为泼尼松、泼尼松龙、硫唑嘌呤)治疗、及UDCA单药治疗无效后加用免疫抑制剂治疗。最近欧洲多中心研究结果显示[70]，对UDCA单剂治疗无应答的伴有重度界面性肝炎的患者，UDCA和免疫抑制联合治疗的有效率为73%。二线免疫抑制剂(环孢素A、他克莫司和吗替麦考酚酯)可使54%的对初始免疫抑制剂无应答者达到生化缓解。因此，对于伴有重度界面性肝炎的PBC

患者，UDCA单剂治疗多无效，需加用免疫抑制剂。对糖皮质激素和硫唑嘌呤无应答者，可考虑换用二线免疫抑制剂。

推荐意见：

14. 重叠综合征的诊断需满足两种疾病诊断标准中每种疾病至少两条。PBC 的诊断标准如下：(1) ALP>2ULN或GGT >5ULN； (2) AMA或AMA-M2阳性；(3)肝组织活检显示汇管区胆管损伤。AIH诊断标准如下：(1) ALT >5ULN；(2) IgG>2ULN或SMA阳性；(3)肝组织活检显示中度到重度的汇管区周围或小叶间隔淋巴细胞碎屑样坏死(界面性肝炎)(C2)。

15.对于PBC-AIH重叠综合征尚无统一治疗方案，以UDCA为一线治疗，无应答者联合免疫抑制剂治疗(C2)。

8.3妊娠

部分PBC患者处于育龄期，但是关于妊娠期PBC病程的研究较少。早期的研究以个案报道及小样本量研究为主，近期的两项回顾性研究表明[71，72]，大多数PBC患者在妊娠期间病情稳定，但是产后常有生化指标恶化。皮肤瘙痒是妊娠期间最大的问题。UDCA在妊娠期及哺乳期似乎都有较好的安全性。

九、筛查及随访

9.1家庭成员筛查

PBC患者家庭成员发病的风险增加，其患病率为4-6%。主要累及一级女性亲属，最常见的为姐妹和母女。尽管男性较少受累，但是母子、兄弟、姐弟、兄妹间的患病也有报道。通过检查ALP以及AMA可协助诊断家庭成员的发病。但是，筛查这些患者PBC的价值尚未确定。

9.2长期随访

PBC患者需长期服用UDCA治疗，建议每3-6个月监测肝脏生化指标，以评估生化应答情况，并发现少数在疾病进程中发展为PBC-AIH重叠综合征的患者。对于肝硬化患者以及老年男性患者，每6个月行肝脏超声及甲胎蛋白检查，筛查原发性肝细胞癌。对于肝硬化患者应行胃镜检查，明确有无食管胃底静脉曲

张，并根据胃镜结果及患者肝功能情况，每1-3年再行胃镜检查。根据患者基线骨密度及胆汁淤积的严重程度，每2-4年评估骨密度。每年筛查甲状腺功能。对于黄疸患者，如有条件可每年筛查脂溶性维生素水平。

十、问题和展望

尽管近年来对PBC的研究不断深入，但该领域仍面临诸多问题和挑战。PBC 的发病机制尚未阐明；我国仍缺乏PBC患者的系统流行病学资料；对于合并自身免疫性肝炎的患者，尚缺乏统一的诊断标准及治疗方案；对UDCA生化应答欠佳的患者预后较差，目前尚无确切有效的方法。

十一、参考文献

见下页。

胆汁淤积性肝病-流行病学综述

概述： 胆汁淤积型肝病（肝内胆汁淤积）系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分（结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等）返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和丫-谷氨酰转肽酶（GGT水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平＞x正常值上限（ULN，且GGT水平＞3X ULN为胆汁淤积的诊断标 准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率 为%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化 性胆管炎（%）、各种原因所致肝硬化（%）、原发性胆汁性肝硬化（%），其他 依次为肝肿瘤（%）、自身免疫性肝炎（%）、药物性肝病（%）、酒精性肝炎（%） 和非酒精性脂肪性肝病（%）。 表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。 但整个病程长，黄疸至少持续在3周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验 室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶（ALP）、谷氡酰转肽酶（GGT）、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性, 此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。 超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸 虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗： 2015 中华医学会颁布了《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》，对于治疗方面，给出以下建议： 推荐意见6:熊去氧胆酸（UDCA和S-腺苷蛋氨酸（SAMe可用于治疗多种

2015年版100元人民币防伪试题(附答案)

2015年版100元人民币防伪试题（附答案） 一、选择题： 从下列答案中选出正确的1个或多个选项。 1、本次中国人民银行公告的2015年版第五套人民币100元纸币将于2015年正式发行。 A.8月10日 B.9月3日 C.10月1日 D.11月12日 2、新版100元纸币较2005年版100元纸币主要增加了防伪特征。 A.光彩光变数字 B.光变油墨面额数字 C.光变镂空开窗安全线 D.有色荧光竖号码 3、新版100元纸币中，下列哪些部分采用了雕刻凹印技术？ A.中华人民共和国国徽 B.“中国人民银行”行名 C.人像水印 D.有色荧光竖号码 4、新版100元纸币采用的光彩光变数字，在垂直观察时，数字 以为主；平视观察时，数字以为主。随着观察角度的改变，数字颜色交替变化，并可看到上下滚动。 A.金色，蓝色，一条亮光带 B.绿色，金色，一束反射光 C.蓝色，绿色，一束反射光 D.金色，绿色，一条亮光带 5、新版100元纸币采用的光变镂空开窗安全线，位于票面正面，当票面上下转动时，安全线的颜色在至间变化。 A.左侧，品红色，绿色 B.右侧，黑色，黄色 C.左侧，品红色，黄色 D.右侧，品红色，绿色 6、新版100元纸币的正面左下方和背面右下方，均有的局部图案，透光观察，可组成完整的对印图案。 A.面额数字“100” B.古钱币 C.人民银行行徽 D.数字“2015” 7、新版100元纸币包含水印的位置有。 A.票面正面左侧空白处 B.票面正面右侧空白处 C.票面正面左下方 D.票面背面右下方 8、新版100元纸币中，随着观察角度变换而产生颜色变化的防伪特征 有。 A.光变油墨面额数字 B.光彩光变数字 C.光变镂空开窗安全线 D.横竖双色号码 9、新版100元纸币中主要采用透光观察方式鉴别的防伪特征有有。 A.人像水印 B.胶印对印图案 C.白水印 D.古钱币对印图案 10、新版100元纸币包含面额信息的防伪特征有。 A.光变镂空开窗安全线 B.雕刻凹印 C.白水印 D.胶印对印图案 二、判断题 11.新版100元纸币采用了光变镂空开窗安全线和全埋安全线两种安全线，全部带有磁性。F 12.新版100元纸币采用的有色荧光竖号码在特定波长紫外光照射下可见绿色荧光效果。T

胆汁淤积性肝病 流行病学综述

胆汁淤积性肝病 概述： 胆汁淤积型肝病(肝内胆汁淤积)系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分 (结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等)返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平＞1.5×正常值上限（ULN），且GGT水平＞3×ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为10.26%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化性胆管炎（75.00%）、各种原因所致肝硬化（47.76%）、原发性胆汁性肝硬化（42.86%），其他依次为肝肿瘤（35.97%）、自身免疫性肝炎（30.77%）、药物性肝病（28.31%）、酒精性肝炎（16.46%）和非酒精性脂肪性肝病（2.70%）。 表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。 但整个病程长，黄疸至少持续在3周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶( ALP)、谷氡酰转肽酶( GGT)、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性，此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。B超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗： 2015中华医学会颁布了《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》，对于治疗方面，给出以下建议：

第五套人民币冠号一览表

第五套人民币冠号一览表 第五套人民币99版5元券至100元券，自第五套人民币公布发行后至2005年初第五套人民币05版券公布发行，其投放时间为七年左右。随着05版券的投放，99版券已基本投放完毕。现将第五套人民币收集到的冠号列表如下，如有藏友收集到新的冠号请予以补充，以完善资料库数据 99版5元券（107种） 第一大组 AG AH AI AJ BA BB BC BD BE BF BG BH BI BJ CA CB CC CD CE CF CG CH CI CJ DA DB DC DD DE DF DG DH DI DJ EA EB EC ED EE EF EG EH EI EJ FA FB FC FD FE FF FG FH FI FJ GA GB GD GE GF GG GH GI GJ HA HB HC HD HE HF HG HH HI HJ IA IB IC ID IE IF IG IH II IJ JA JB JC JD JE JF JG 第一大组投放有90种冠号，其中使用AG、AH、AI、AJ4个冠号作为补票冠号。 第二大组 PA PB PC PD PE PF PG UH UJ ZA ZB ZC ZD ZE ZF ZG ZH 第一大组投放有17种冠号，其中使用UH、UJ2个冠号作为补票冠号。 99版10元券（201种） 第一大组 AB AC AD AE AH AI AJ BA BB BC BD BE BF BG BH BI BJ CA CB CC CD CE CF CG CH CI CJ DA DB DC DD DE DF DG DH DI DJ EA EB EC ED EE EF EG EH EI EJ FA FB FC FD FE FF FG FH FI FJ GA GB GC GD GE GF GG GH GI GJ HA HB HC HD HE HF HG HH HI HJ IA IB IC IE IF IG IH II IJ JA JB JC JD JE JF JG JH JI JJ 第一大组投放有96种冠号，其中使用AH、AI、AJ3个冠号作为补票冠号。

MS与NMOSD在磁共振下表现

短篇摘译 多发性硬化与视神经脊髓炎7T 磁共振中相位变化比较 NMOSD 与MS 有时临床表型出现重叠。作者将已经诊断为NMOSD 的10例患者及10例复发-缓解型MS 患者进行7T 磁共振T2W 及磁敏感加权成像对比研究。9例NMOSD 患者血清AQP-4 IgG 阳性。脑部病灶及其周围相位变化分为4类：1.病变中心顺磁性相位改变，表现成结节样。2.病变边缘顺磁性改变，表现成环样。3.病灶内没有任何相位改变。4.病灶内相位改变不满足以上标准。后者称为“病灶非特异性相位改变”。作者频繁观察到MS 患者病灶有顺磁性环样（232个病灶中75个，32%）或结节样（232个病灶中32个，14%）相位变化，但这些变化极少出现在NMOSD 患者病灶中（环样相位变化病灶为112个病灶仅有2个，2%，p ﹤0.001；结节样相位变化的病灶112个病灶中也仅有2个，2%，p ﹤0.001）。环样或结节样顺磁性MRI 相位变化病灶是MS 病灶特点，很少见于NMOSD 。另外，T2W 常见MS 病灶内中心内静脉（232个病灶中可见于193个，83%），NMOSD 病灶中少见（112个病灶仅见28个，25%，p ﹤0.001）。 A,B,D 为复发-缓解型多发性硬化，C 为NMOSD A .病变中心顺磁性相位变化，表现结节样。 B .病灶边缘顺磁性相位变化，表现为环状。C.病变内相位没有任何变化。D . MS 病灶似乎显示出小的T2低信号环，对应相位改变不确定，病灶病变内相位变化不能满足上述分类标准。因此分类为第四种。另外，注意到在MS 病灶中心存在中央静脉（A,B,D ），在视神经脊髓炎病灶中没有这样的血管 Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2016;3:e259；doi: 10.1212/NXI.0000000000000259 译者：桑川 No. .003

2015新版100元考试题及答案

选择题 1、第五套人民币新版100元纸币背面主景为（）图案。C A、天安门 B、长城 C、人民大会堂 D、黄河 2、位于票面正面右侧。垂直票面观察，安全线呈品红色；与票面成一定角度观察，安全线呈（）；透光观察，可见安全线中正反交替排列的镂空文字“￥100” C A、红色 B、蓝色 C、绿色 D、黄色 3、位于票面正满左侧空白处。透光观察，可见（）头像。A A、毛泽东 B、周恩来 C、邓小平 D、江泽民 4、票面正面（）采用横号码，其冠字和前两位数字为暗红色，后六位数字为黑色；右侧竖号码为蓝色。 C A、左上方 B、右上方 C、左下方 D、右下方 5、位于票面正面横号码（）。透光观察，可以看到透光性很强的水印面额数字“100”。B A、上方 B、下方 C、左侧 D、右侧 6、本次中国人民银行公告的2015年版第五套人民币100元纸币将于2015年（）正式发行。D A、11月9日 B、11月10日 C、11月11日 D、11月12日 7、新版100元纸币的正面左下方和背面右下方，均有（）的局部图案，透光观察，可组成完整的 对印图案。A A、面额数字“100” B、古钱币 C、人民银行行徽 D、数字“2015” 8、票面正面毛泽东头像、国徽、“中国人民银行”行名、右上角面额数字、盲文及背面人民大会堂等均采 用（）印刷，用手指触摸有明显的凹凸感。A A、雕刻凹印 B、雕刻凸印 C、镂空凹印 D、镂空凸印 9、新版100元纸币采用的光彩光变数字，在垂直观察时，数字以（）为主；平视观察时，数字以（）为主。 随着观察角度的改变，数字颜色交替变化，并可看到（）上下滚动。D A、金色，蓝色，一条光亮带 B、绿色，金色，一束反射光 C、蓝色，绿色，一束反射光 D、金色，绿色，一条亮光带 10、当以票面横向中轴线为轴，水平180度至垂直90度翻转时，安全线的颜色在（）和（）间变化。D A、品红色，绿色 B、黑色，黄色 C、品红色，黄色 D、品红色，绿色 ” 判断题 1、新版100元取消了票面右侧的凸印手感线、隐形面额数字和左下角的光变油墨面额数字。（错） 2、新版100元票面中部增加了光彩光变数字，票面右侧增加了光变镂空开窗安全线和横号码。 （错） 3、新版100元票面右上角面额数字由横排改为竖排，并对数字样式做了调整。（对） 4、新版100元中央团花团中心花卉色彩由桔红色调整为紫色取消花卉外淡蓝色花环并对团 花图案、接线形式做了调整。（对）

超声诊断原发性胆汁性肝硬化和病毒肝炎性肝硬化的比较

超声诊断原发性胆汁性肝硬化和病毒肝炎性肝硬化的比较 发表时间：2016-07-11T15:55:18.157Z 来源：《医师在线》2016年4月第8期作者：戈杨任铭香林军 [导读] 原发性胆汁性肝硬化属于慢性肝内胆汁淤积性疾病，病理学呈进行性特点，主要由非化脓性、破坏性小胆管炎。 戈杨任铭香林军 （成都市公共卫生临床医疗中心功能室；四川成都610000） 【摘要】目的：探讨超声诊断在原发性胆汁性肝硬化和病毒肝炎性肝硬化临床诊断中的应用效果。方法：选取2013年11月—2015年11月期间在我院接诊的病毒肝炎性肝硬化和原发性胆汁性肝硬化患者各57例，分别设为病毒组和原发组，对两组患者的超声诊断结果进行对比。结果：两组肝硬化患者超声影像学对比，组间腹腔淋巴结肿大、胆管壁增强、肝脏形态缩小、弥漫性结节状增生、肝内细颗粒状回声等临床表现的发生率对比，差异均明显（P均＜0.05）。结论：应用超声诊断原发性胆汁性肝硬化和病毒肝炎性肝硬化，其区别较大，值得临床推广和应用。 【关键词】超声诊断；原发性胆汁性肝硬化；病毒肝炎性肝硬化；比较 [Abstract]Objective: To investigate the clinical application of ultrasonography in the diagnosis of primary biliary cirrhosis and viral hepatitis cirrhosis. Methods: November 2013 - November 2015 period in our hospital admissions of viral hepatitis cirrhosis and primary biliary cirrhosis patients, 57 cases in each, respectively for virus group and primary groups, of two groups of patients with ultrasonic diagnosis results were compared. Results: the two groups of cirrhotic patients with ultrasound contrast imaging, inter group abdominal lymph node enlargement, bile duct wall enhancement, reduce the liver morphology and diffuse nodular hyperplasia and liver in fine granular echo and other clinical manifestations of comparing the incidence, the difference was significant (P < 0.05). Conclusion: the application of ultrasound in the diagnosis of primary biliary cirrhosis and viral hepatitis cirrhosis, the difference is bigger, it is worthy of promotion and application. [Key words] ultrasound diagnosis; primary biliary cirrhosis; viral hepatitis cirrhosis; comparison 原发性胆汁性肝硬化属于慢性肝内胆汁淤积性疾病，病理学呈进行性特点，主要由非化脓性、破坏性小胆管炎，发展成为肝硬化，早期超声诊断表现并不明显，后期超声影像有特异性变化[1]。本研究将原发胆汁性肝硬化与病毒肝炎性肝硬化的超声图像做对比，现进行如下报道。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选取2013年11月—2015年11月期间在我院接诊的病毒肝炎性肝硬化和原发性胆汁性肝硬化患者各57例，分别设为病毒组和原发组，原发组中男性40例，女性17例，年龄在42—83岁之间，平均年龄为（55.49±3.94）岁。病毒组中，男性45例，女性12例，年龄在43—85岁之间，平均年龄为（54.47±3.56）岁。给予2组肝硬化患者一般临床资料比较，差异并不存在统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 方法 本研究选择 GE-P6型彩色多普勒超声诊断仪，探头的频率设为3.—5.0 MHz，由高资历超声影像学专业医师检查和操作，给予患者胆、肝、脾、胰等超声检查，密切观察患者肝内胆管系统、肝实质回声等特征变化。 1.3 观察指标 对两组患者的腹腔淋巴结、肝内胆管系统、肝实质回声等进行检查，对比组间影像征象。 1.4 统计学分析 本次研究中，选择统计学软件SPSS15.0进行统计数据分析，其中计数资料以n/%形式表示，采用卡方（X2）检验，如P＜0.05，则表示差异有统计学意义。 2 结果 经过对两组肝硬化患者超声影像学对比，原发组患者腹腔淋巴结肿大、胆管壁增强的发生率较低，与病毒组对比，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）；原发组患者肝脏形态缩小、弥漫性结节状增生、肝内细颗粒状回声等临床表现的发生率较高，与病毒组对比，差异均明显（P均＜0.05）。具体情况见下表 1 。 3 讨论 原发性胆汁性肝硬化是临床中常见的肝内胆汁淤积性疾病之一，若未能得到及时的诊断、治疗，那么发展为肝功能衰竭等严重疾病的几率较高，另外该病症也较易合并各种自身免疫性疾病，严重危害患者的身体健康[2]。原发性胆汁性感染应的肝内胆管细胞病理变化以非化脓性、进行性、破坏性胆管炎为主要特征，直到中晚期，小叶胆管会消失，同时出现肝硬化、继发性纤维化等变化[3]。大量研究表现，原发性胆汁性肝硬化的高发人群是中老年。其中病毒性肝炎性肝硬化主要由病毒性的炎症所引起的，当前鉴定病毒肝炎性肝硬化和原发性胆汁性肝硬化已经成为医学面临的重要课题[4]。 本研究给予患者超声诊断，原发性胆汁性肝硬化患者的影像学征象有腹腔淋巴结肿大，细颗粒表现、结节增生、肝脏形态缩小，与病

肝硬化

肝硬化 掌握要点 肝硬化的概念、病因 肝硬化的临床表现（失代偿） 肝硬化的诊断标准 肝硬化的治疗（一般处理、腹水） 概况（1） 一种或几种病因长期或反复作用引起的慢性进行性肝病的后期阶段。 病理—肝细胞变性坏死、结缔组织增生及纤维化，假小叶形成、肝细胞结节性再生、肝逐渐变形、变硬。 临床—多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、感染等并发症。 病因： 酒精性、病毒感染、其他原因肝脏纤维化腹水、门脉高压（出血）、肝性脑病、肝癌。 病毒性肝炎 1、主要为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。 2、肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。 3、从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。 慢性酒精中毒 长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。 80g, 4年－－－肝纤维化 80g, 10年－－－肝硬化 胆汁淤积 肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。 与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。 循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd –Chiari 综合症），可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。 药物及化学毒物 许多药物和化学毒物可损害肝脏。 如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。 代谢性疾病 由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。 营养障碍

2015版第五套人民币来了 整体防伪性能进行提升

2015版第五套人民币来了整体防伪性能进行提升（图） 中国新闻网2015-08-10 14:54 央行10日发布公告称，定于2015年11月12日起发行2015年版第五套人民币100元纸币。 2015年版第五套人民币100元纸币在保持2005年版第五套人民币100元纸币规格、正背面主图案、主色调、“中国人民银行”行名、国徽、盲文和汉语拼音行名、民族文字等不变的前提下，对部分图案做了适当调整，对整体防伪性能进行了提升。 正面图案 正面图案，票面中部增加光彩光变数字“100”，其下方团花中央花卉图案调整为紫色;取消左下角光变油墨面额数字，调整为胶印对印图案，其上方为双色横号码;正面主景图案右侧增加光变镂空开窗安全线和竖号码;右上角面额数字由横排改为竖排，并对数字样式进行了调整。

背面图案 背面图案，票面年号改为“2015年”;取消了右侧全息磁性开窗安全线和右下角防复印图案;调整了面额数字样式、票面局部装饰图案色彩和胶印对印图案及其位置。 公告还显示，2015年版第五套人民币100元纸币发行后，与同面额流通人民币等值流通。 【新版100元人民币有何不同?】

【2015年版第五套人民币100元纸币的图案与2005年版第五套人民币100元纸币有什么区别?】 与2005年版第五套人民币100元纸币相比，2015年版第五套人民币100元纸币在保持规格、正背面主图案、主色调等不变的情况下，对图案做了以下调整： (一)正面图案主要调整 1.取消了票面右侧的凹印手感线、隐形面额数字和左下角的光变油墨面额数字。 2.票面中部增加了光彩光变数字，票面右侧增加了光变镂空开窗安全线和竖号码。

2015年版第五套人民币100元纸币7处防伪特征

2015年版第五套人民币100元纸币7处防伪特征 ]2015年版第五套人民币100元纸币明日正式发行。 11月12日起，100元人民币将换新颜。从广州市内多家银行了解到，根据中国人民银行安排，2015年版第五套人民币100元纸币12日正式发行。新版百元纸币主色调、主图案、尺寸规格不变，主要是提升防伪性和印刷质量，首次采用国际钞票防伪领域公认的前沿防伪技术———光彩光变技术。正因该技术可将纸币上的面值数字和安全线的颜色随光线角度不同发生变化，业界还称此类纸币为“会发光的钞票”。 经百万试印和多次调整 每一版人民币的面世，都有其所处时期的社会和经济原因。现在流通的百元人民币钞票自1988年面世以来，发行了4个版本，目前流通中的主力是2005年版。“在这10年间，现金流通和银行金融机构对钞票处理的手段都发生了巨大的变化。”中国人民银行相关负责人称，比如自动售货设备和现金自动处理设备越加被老百姓使用，对人民币的机读性能提出了更高要求。一些不法分子不断利用新技术来伪造人民币，给公众识别带来了困难。为更好地保护人民币持有人的利益，需要根据科学技术的发展，不断提高钞票的防伪技术和印制质量，保持人民币防伪技术的领先地位。为此，中国人民银行决定发行2015年版第五套人民币100元纸币，在保持规格、主图案、主色调等与2005年版第五套人民币100

元纸币不变的前提下，对票面图案、防伪特征及其布局进行了调整，提高机读性能，采用了先进的公众防伪技术，使公众更易于识别真伪。 新版人民币出生的过程并不容易。中国人民银行货币金银局计划调拨处处长商治宇介绍：“这次最重要的是提高防伪性。增加了国际先进的光彩光变数字‘100’和光变安全线。”正因为光彩光变油墨成本高，用多少既便于识别又控制成本需反复试验；安全线和纸张结合后容易不平整，多宽的安全线和放在哪个工序结合也要反复试验。现在的这个设计经过五六次修改调整和100万张试印后才确定下来，能达到最佳效果。 一张纸币可以看出多个颜色 采用光彩光变技术的纸币，如何看出其防伪力度有多高？一张纸币，在不同光线下呈现出的是一个“色彩的世界”。中国人民银行相关负责人举例，2015年版第五套人民币100元纸币在票面正面中部印的光彩光变数字，垂直观察票面，数字“￥100”以金色为主；平视观察，数字“100”以绿色为主。随着观察角度的改变，数字“100”颜色在金色和绿色之间交替变化，并可见到一条亮光带在数字上下滚动。光变安全线位于票面正面右侧。当观察角度由直视变为斜视时，安全线颜色由品红色变为绿色；透光观察时，可见安全线中正反交替排列的镂空文字“100”。光变安全线对光源要求不高，颜色变化明显，同时集成镂空文字特征，有利于公众识别。 南都记者查询相关信息可见，国内首次采用的光彩光变技术是国际钞票防伪领域公认的前沿防伪技术之一，此前也已被欧元、俄罗斯卢布等采用。比如新版100美元钞票2013年面世，新增蓝色3D防伪带，变换角度时上面的图案和数字的位置会随视角变化而移动。欧元近来也在推新版钞票，主图和色调基本未变，也主要提升了防伪技术。这意味着新版100元人民币也与国际钞票范围技术接轨。 横竖双号码防止真假币拼接 包括光彩光变数字和光变安全线，统计起来，新版100元人民币共有7处防伪特征。有些防伪特征更是打破了以往的钞票设计习惯。比如2005年版第五套

胆汁淤积性肝病-流行病学综述

概述： 胆汁淤积型肝病(肝内胆汁淤积)系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分 (结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等)返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平＞×正常值上限（ULN），且GGT水平＞3×ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化性胆管炎（%）、各种原因所致肝硬化（%）、原发性胆汁性肝硬化（%），其他依次为肝肿瘤（%）、自身免疫性肝炎（%）、药物性肝病（%）、酒精性肝炎（%）和非酒精性脂肪性肝病（%）。 表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。 但整个病程长，黄疸至少持续在3周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶( ALP)、谷氡酰转肽酶( GGT)、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性，此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。B 超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗： 2015中华医学会颁布了《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》，对于治疗方面，给出以下建议： 推荐意见6：熊去氧胆酸（UDCA）和S-腺苷蛋氨酸（SAMe）可用于治疗多种

原发性胆汁性肝硬化

原发性胆汁性肝硬化－自身免疫性肝炎重叠综合征病例报告 作者:郭津生日期:2011-7-5 14:04:35 点击:1111 国际肝病网版权所有，谢绝任何形式转载，侵犯版权者必予法律追究。 郭津生复旦大学中山医院 主诉 反复乏力、纳差、瘙痒、伴巩膜黄染3年余。 现病史 患者，女，46岁。3年前因乏力、纳差、瘙痒、巩膜黄染于当地医院查肝功能异常，TBil约70 mmol/L，ALT 156.8 U/L，g-GT 1168 U/L，ALP 1430 U/L，行肝穿刺检查诊断为原发性胆汁性肝硬化（PBC），予熊去氧胆酸（UDCA）等药物治疗，症状及生化学指标有缓解后停药。之后病情常有反复，自主间断服用小剂量UDCA（0.25~0.5 g/d）治疗。3个月前患者无明显诱因下再次出现头晕、乏力、纳差、瘙痒、巩膜黄染，为进一步诊治于2006年1月收住入我院。 既往史 既往否认肝炎病史，5年前有子宫肌瘤切除术史。无烟酒嗜好。否认糖尿病、甲亢、关节炎等其他免疫性疾病史。否认输血和化学毒物接触史。 体格检查 一般情况可。神清，皮肤巩膜黄染（＋），肝掌（－），蜘蛛痣（－），浅表淋巴结未及肿大，两肺无殊。心率72次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，中上腹深压不适感，无反跳痛，未及包块；肝肋下未及，脾肋下2 cm；移动性浊音（－）。双下肢无水肿。 入院后辅助检查（括号内为正常值范围） 血常规：RBC 3.17×1012/L，Hb 98 g/L，WBC 4.8×109/L，PLT 184×109/L。 肝功能：TBil/CBil 45.8/21.2 mmol/L（0.0~17.0/ 0.0~60 mmol/L），白蛋白 31 g/L （35.0~55.0 g/L）球蛋白46 g/L（20.0~30.0 g/L），ALT 82 U/L（0.0~75.0 U/L），AST 127 U/L（0.0~70.0 U/L），g-GT 312 U/L（5.0~50.0 U/L），ALP 270 U/L（15.0~115.0 U/L）；PT 13.6 s（10~13 s）。 免疫球蛋白：IgG 34.79 g/L（6.9~16.2 g/L），IgM 5.95 g/L（0.6~2.63 g/L）。 血脂血糖正常、CEA、AFP、CA125和CA199均正常。 肝炎病毒标志：抗-HBc（＋），余均为（－）。HBV DNA低于检测下限。

胆汁淤积性肝病流行病学综述

胆汁淤积性肝病流行病 学综述 文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]

胆汁淤积性肝病 概述： 胆汁淤积型肝病(肝内胆汁淤积)系指多种原因所致的细胞分泌胆汁发生障碍，毛细胆管、细胞骨架和高尔基体等细胞器功能异常，使胆汁分泌减少，导致正常数量的胆汁不能下达十二指肠，并使胆汁成分 (结合胆红素、胆汁酸、胆固醇和碱性磷酸酶等)返流至血液。临床上是一组有黄疸、瘙痒，伴血清结合胆红素、胆固醇、胆汁酸、ALP、5-核苷酸酶和白蛋白增高的症状体征。 肝内胆汁淤积患者早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平升高，故国内外无相关流行病学资料。曹旬旬等以ALP水平＞×正常值上限（ULN），且GGT水平＞3×ULN为胆汁淤积的诊断标准，对慢性肝病住院患者的胆汁淤积发生情况进行研究，结果显示，胆汁淤积的总发生率为%。在慢性肝病患者中，胆汁淤积的发生率较高，依次为原发性硬化性胆管炎（%）、各种原因所致肝硬化（%）、原发性胆汁性肝硬化（%），其他依次为肝肿瘤（%）、自身免疫性肝炎（%）、药物性肝病（%）、酒精性肝炎（%）和非酒精性脂肪性肝病（%）。 表现： 主要表现为肝内梗阻性黄疸，有时与肝外梗阻不易区别。患者常显重度黄疸，而且持续时间长，全身皮肤瘙痒，尿色深黄似浓茶样，大便灰白如陶土色。肝炎病人常见的消化道症状如食欲不振、厌油、恶心呕吐、腹胀等症状表现相似或较轻，全身状况也比急性黄疸型肝炎要好。

但整个病程长，黄疸至少持续在3周以上，甚至数月不退或消退缓慢。实验室检查胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶 ( ALP)、谷氡酰转肽酶( GGT)、胆固醇均升高，ALT中度升高。尿液检查尿胆红素阳性而尿胆原阴性，此为梗阻性黄疸的特征，因为般黄疸型肝炎应该是尿胆红素和尿胆原均阳性。B超检查有肝脏增大，肝内外胆管不扩张，这点可与肝外梗阻性黄疸相区别。淤胆型肝炎黄疸虽较严重，但病情轻，食欲好，一般肝炎症状均较轻者。 治疗： 2015中华医学会颁布了，对于治疗方面，给出以下建议： 推荐意见6：熊去氧胆酸（UDCA）和S-腺苷蛋氨酸（SAMe）可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积，治疗剂量熊去氧胆酸为10-15mg/kg/日（A1）。S-腺苷蛋氨酸初始治疗使用注射用SAMe，每日，肌肉或静脉注射，共两周。维持治疗，使用SAMe片，每日（B1）。 推荐意见7：免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素（B1）。积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗（C1），出现严重肝衰竭者可以考虑肝移植（A1）。 病毒性肝炎合并胆汁淤积 推荐意见9：各型肝炎病毒感染均可引起胆汁淤积型肝炎，急性病毒性肝炎大多能自愈，无须特殊药物治疗。慢性乙型和丙型肝炎治疗上首先选用抗HBV和HCV药物，有胆汁淤积表现者可选用UDCA和/或SAMe （B1）。

基于原发性胆汁性肝硬化数据的生存分析

基于原发性胆汁性肝硬化数据的生存分析

一、数据背景 1、数据名称：原发性胆汁性肝硬化的数据 2、数据来源：https://www.doczj.com/doc/0619030703.html,/datasets/pbc 3、数据简介：该数据以pbc的名字包含在程序包survival中，数据集有20个变量，共有418个患者的观测,每个患者只有一次观测。其数据是来自于梅奥诊所所审理的从1974年到1984年这十年间的原发性胆汁性肝硬化的病例。总共有424个PBC患者，按照资格标准随机采用安慰剂对照药物D-青霉胺进行。312个个案在数据集中参加随机试验，而附加的112个个案没有参加临床试验，但有基本的测量记录。6个个案失去了确诊后没有跟进，所以数据上附加的是106个个案以及312个随机参与者，共418组观测值。 4、变量介绍： 5、分析思路：如果对后面106个观测值的缺失值整列进行弥补然后对418个观测值进行分析意义不大，因此只将前312个观测值单独提取出来进行非参数、参数、Cox比例风险模型的建立。本文的分析包括：选择对生存函数有显著性影响的因子进行建模；通过图形、统计检验的方法比较各个因子变量的不同取值下的

生存曲线是否存在差异，差异是否显著；建立的模型是否满足前提假定等。 6、数据预处理：由于前312个观测值存在缺失的情况，因此首先进行弥补。之后由于原始数据中status变量分为活着，肝移植和死亡三个结果，而生存分析要求结果为两分类互斥事件，因此将肝移植和死亡的变量值合并。最终status 变量的取值为0=活着，1=换肝或死亡，并在312个观测值中将分类变量status、trt、ascites、hepato、spiders、edema、stage转换为因子。 经过处理后的数据概况如下： 数据集一共包括19个变量，其中11个数值型变量：time、age、bili、chol、albumin、copper、alk.phos、ast、trig、platelet、protime;8个分类变量: status、trt、sex、ascites、hepato、spiders、edema、stage；无缺失值。 二、非参数模型 1、不含变量的Kaplan-Meier估计

原发性胆汁性肝硬化的预防措施有哪些

原发性胆汁性肝硬化的预防措施有哪些 原发性胆汁性肝硬化又称慢性非化脓性破坏性胆管炎，在我国很少见，病因不明，可能与自身免疫反应有关。多发生于中年以上妇女。临床表现为长期梗阻性黄疸、肝大和因胆汁刺激引起的皮肤瘙痒等。还常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤。肝内外的大胆管均无明显病变，门管区小叶间胆管上皮可发生空泡变性及坏死并有淋巴细胞浸润，继而小胆管破坏并出现淤胆现象，纤维组织增生并侵入、分隔肝小叶，最终发展成肝硬化。远离原发胆汁性肝硬化要从预防做起。 1、调理食疗 肝硬变病患平常应以高蛋白、高维生素和低脂肪的食物为主，因此高蛋白质、高维生素的食物应该为病人提供足够的能量，减少肝脏的消灭，减轻肝脏的负担，增生肝细胞修复和重生的动力。 2、补充维生素 肝硬变病患关于多方面的原因，可造成维生素和微量元素的缺少，肝硬变病患可适量吃一些新鲜的蔬菜和水果，因此新鲜蔬菜和水果中含有丰富的维生素、矿物品、微量元素。 3、合理安排生存 肝硬变病患平常应当多休息，留意节制性生存，不要熬夜、过度疲惫，以免严重肝损伤，从而不利于病症的恢复。肝硬变病患应当在个人能力范围内适当的过程运动，以不感觉到疲劳为度。 4、适量饮酒 肝脏是酒精代谢的主要脏器，酒精对肝细胞具有强烈的毒害作用，一旦肝脏负荷过重，就会发生酒精性肝病。据统计，如果每日饮白酒超过100毫升，连续5年即可引起酒精性肝病。已经患有肝病的人，则更不宜饮酒。 5、健康饮食 脂肪肝是一种常见的不良生活方式造成的疾病，需要患者或健康人自己在生活中、饮食上进行调整，应做到营养均衡，规律饮食，少吃高油脂高脂肪的食物，切不可暴饮暴食，多吃各种新鲜蔬菜、豆制品、水果等，对肝脏的保护大有好处。

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原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识 ()

中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会 20 15 年 10 月 目录

一、概述 二、流行病学 三、自然病史 四、临床表现 五、实验室、影像学及病理学检查 六、诊断 七、PBC 的治疗 八、特殊情况 九、筛查及随访 十、问题和展望 十一、参考文献

一、概述 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis， PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景、感染及环境等因素所导致的异常自身免疫有关。PBC 多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。而血清抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody，AMA）阳性，特别是 AMA-M2 亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids， UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。 为进一步规范我国 PBC 的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会共同组织国内有关专家制订了《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊治共识》。本共识旨在帮助医生认识 PBC 的临床特点，以便对本病做出及时诊断、正确治疗和系统随访。 本共识采用“推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）”系统，对推荐意见的证据质量(见表 1)和推荐强度(见表 2)进行分级。 表 1 GRADE 系统证据质量及其定义 证据级别定义 高质量(A) 非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度。 中等质量(B) 对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估 计效应值的可信度。