X X X X 医院 处方标准与书写格式 处方格式由三部分组成： 1、书写处方必须用蓝黑水笔,不得用铅笔或圆珠笔。 （一）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、农合医保号码、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 （二）正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（三）后记：医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 处方书写必须符合下列规则： （一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方只限于一名患者的用药。 （三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改)。 （四）处方一律用规范的中文药品通用名或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 （六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。相同药理作用的药品不得重复开具。 处方药量以三天为宜,七天为限。特殊管理的药品按相关规定执行,一类精神药品三天,二类精神药品七天(分别用精1、精2处方开具);麻醉药品口服三天量,注射剂一次量(用精1红色麻醉处方开具)。 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 固体药物以克(g)或液体药物以毫升(ml)作为含量或容量单位时可省略该单位,但若以其他量词作为单位时则不能省略该单位,如毫克(mg)。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；中药饮片以剂为单位。 复方制剂可不写含量或浓度。 如果在一张处方上开几种药,应用阿拉伯数字分行标出。 如果几种药物的用法相同,可将这几种药物的用法用量合在一起写,用法用量
14、护理临床路径及单病种质量检查评分标准 （标准分100分） 项目标准 分值 检查 项目 基本要求评分标准 总要求15 现场 检查 护士知晓临床路径或单病种的病人一项不符扣1分 有临床路径的标准化治疗护理流程，患者能按该模式接受治 疗护理 一项不符扣2分护理人员知晓本岗位临床路径的工作流程一项不符扣2分15 查看 记录 临床路径表记录及时、准确，项目填写齐全，评估、治疗、 检查、护理措施到位 一项不符扣2分有个性化的健康教育资料一项不符扣1分 实施过程20 查看 患者 介绍科室的环境、设施和住院期间的注意事项，患者知晓一项不符扣2分 对入径的患者履行知情同意的相关制度与程序，患者知晓项不符扣1分 患者知晓责任护士、主管医生、护士长一项不符扣1分 患者知晓疾病的诊断及路径流程一项不符扣2分25 查看 护士 护士能按临床路径表的项目执行并按时完成一项不符扣2分 患者能按标准化治疗及护理流程接受相关的治疗及护理一项不符扣2分 记录和评价是否达到预期结果，有变异时仔细记录，与医生 及护长讨论并及时处理 一项不符扣2分 健 康教育10 查看 患者 患者了解相关的住院规章制度，病房设施一项不符扣1分 患者和家属了疾病解的相关知识，包括饮食、护理、用药知 识安全护理，各种检查要求、配合要点及注意事项 一项不符扣1分对手术患者进行围手术健康指导，患者知晓相关指导内容一项不符扣1分 患者知晓出院指导指导内容一项不符扣1分 实 施总结15 查阅 资料 对执行临床路径管理的医务人员有满意度调查一项不符扣1分 进行患者满意度调查一项不符扣1分 对实施临床路径过程中存在的问题进行总结分析，提出改进 措施 一项不符扣2分有质控检查的原始记录，每月有总结，每季、每半年、每年 有分析、追踪及效果评价 一项不符扣1分
Xichou county maternal and Child Health Care Hospital 弘德厚爱，敬业奉献 专于妇幼、精于保健、优于服务、忠于职守。 - 1 - 西畴县妇幼保健院处方质量考核标准（100分） 考核科室： 考核时间： 内容 分数 规范要求 评价标准 扣分分值 印制格式 10分 1.前记中“医疗机构名称，处方编号，费别、 患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目齐全。麻醉药品、精神药 品处方前记除以上必须栏目外(不列“临床 诊断”)，必须有“患者身份证明编号，代 前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辩认的为不规 范处方 0.5/项
Xichou county maternal and Child Health Care Hospital 弘德厚爱，敬业奉献 专于妇幼、精于保健、优于服务、忠于职守。 - 2 - 办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等项目。 2.正文有Rp 或R 标示。麻醉药品、精神药品处方正文有疾病诊断； 1/项 3.后记中“医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目齐全； 0.5/项 4.处方用纸颜色符合《处方管理办法(试行)》和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的要求(即普通处方用白色；急诊处方用淡黄色；右上角注“急诊”；儿科处方淡绿色，右上角注“儿科”；麻醉药品和 1/项
Xichou county maternal and Child Health Care Hospital 弘德厚爱，敬业奉献 专于妇幼、精于保健、优于服务、忠于职守。 - 3 - 第一类精神药品为淡红色，右上角标注“麻、精一”；二类精神药品用白色，右上角标注“精二”)。 处方书写 40分 1.处方医师应有相应的处方权； 未达要求为不规范处方 单项否决 2.医师应签全名； 签名、签章不规范为不规范处方 1/项 3.处方后记审核、调配、核对、发药栏目中 有药学专业技术人员的签名，调剂、复核应有双人签名； 未达要求为不规范处方 1/项 4.患者年龄填写实足年龄,新生儿、婴幼儿年龄应写日、月龄；必要时注明体重。 未达要求为不规范处方 1/项
住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分
护理质量检查内容主要有？ 一、护理质量评价的目的及内容 （一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 ?2.原则 （1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。 （2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。 （二）护理质量评价的内容 护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价 定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。 护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对
处方点评评分标准及有关奖罚细则为进一步规范临床药品使用管理行为，促进合理用药、合理治疗，提高医疗质量，根据卫生部卫医管发〔2010〕28号《医院处方点评管理规范（试行）》及我院《医院处方点评管理实施细则》，制定处方点评评分标准及有关处罚细则，以确保处方点评工作的可持续开展。现将讨论稿下发至各临床科室进行讨论，并于下周一将反馈意见提交
说明：1、评价内容包括处方（含住院医嘱）书写规范与合理用药两部分，总分值12分。 2、检查结果总评价：每张处方以无重度缺陷、不超过1个中度缺陷或不超过2个轻度缺陷为书写合格，每张 处方存在20、21、22、37任意一项视为超常处方。总得分＜10分视为不合理处方。 3、处罚细则： （1）4≦总得分＜8的不合理处方，扣罚处方医师当月绩效工资50元（科室）；0≦总得分＜4的不合理处方，扣罚处方医师当月绩效工资50元（科室），并予院内公示或通报批评；书写不合格的处方，每张扣5元，书写不规范部分被扣1分以上者，每张处方扣5元，药剂科药师未作审核、发药签名的，当事药师或当班所有药师扣10元。 （2）1年内被院内公示或通报批评3次以上的科室或个人，分别取消该年度科室、科主任、责任医师先进与优秀资格。 （3）1年内不存在以上情况的科室年终以予一定的奖励200元，处方质量连续作为典型受到表扬的医生也将受到一定奖励100元。 （4）当出现以下情况之一时，将院内公示科室情况：①科内连续出现0≦总得分＜4的处方5张或以上；②有3名医生或以上同时出现使用含有同种问题药物的不合理处方；③处方合格率低于院内处方点评结果十个百分点的，在复查时又出现同样问题的；④整个科室处方带有其他共性问题的。 （6）当出现以下情况之一时，将院内通报批评科室：①科内连续两次处方点评出现0≦总得分＜4的处方5张或以上；②所反馈问题未引起重视进行整改的，或整改效果不好的；③科室参照不具有询证医学依据的诊疗方案进行非紧急情况下救治的。
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 药剂科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率 100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准
门诊药房质量考核标准 项目 处方总数复核率考评标准 处方总数复核率100% 处方合格率≥95%分值 10扣分标准发现一例未复核处方扣1分，扣完为止。 处方合格率低于95%不得分。 发药出门差错≥1/10000不得分；无针对发药差错的分析一例扣1分。 无干预不得分，对干预过程记录不完整一例扣1分。 发现一例出现质量问题的药品不得分，药品养护记录不规范，一例扣1分。 发现一例不符合要求扣1分，扣完为止。 批号与药库发出不一致，使用登记和空安瓿回收不符，此项不得分。 发现一例帐物不符不得分，并追究原因。 发现一例不符合要求的登记扣1分，扣完为止。 发现一例不符合要求扣1分，扣完为止。 发现一例设施未正常运转扣2分，扣完为止；缺记录一次扣1分。 发现一例未主动进行用药交代、单独交代扣1分，扣完为止。 不符合标准不得分。 发现一例质量问题此项不得分。 处方合格率5
发药出门差错率发药出门差错率＜1/10000 不合格处方干预 药品质量抽查 高危药品、易混 淆药品管理 麻、精药品批号 管理 麻、精药品帐物 管理对不合格处方有干预内容、方法 和干预结果。 发出药品质量合格率100% 高危药品单独陈列，标识清楚， 易混、一品多规的药品有效防止 拿错、发错 药库发出药品追查到药房入库、 使用登记和空安瓿回收，须完全 一致 随机抽取2种麻醉药品，须帐物 相符。5 5 10
10 10 10 10 麻、精药品专用专用账册、使用登记、回收登记账册、专册登记须完整、详实，无空项、漏项。近效期药品管理 设备、设施运转 使用情况 发药时用药交代 制度执行情况 中药每剂重量误 差率 中药质量抽查近效期药品警示牌及警示表填写及时、完整 保险柜、冷藏箱、温、湿度计工 作正常；冰箱温、湿度及养护记 录完整、详实。 药师发药主动向患者交代药物使 用方法，对特殊群体有单独交代。 中药每剂重量误差率±5%。
******医院 处方点评制度及实施细则 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，制定本制度及实施细则。 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性即用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等进行评价，发现存在或潜在的问题，制定干预和改进措施并实施，促进临床药物合理应用的过程。 实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 一、点评依据 1.《处方管理办法》（卫生部令第53号） 2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号） 3.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号） 二、组织管理及点评的实施 1、医院处方点评工作由医务科、临床药学室共同组织实施。 2、合理用药处方点评由临床药学室负责具体实施处方、医嘱专项点评工作。 3、点评范围：全院门、急诊电子处方、在院病历、出院病历。 三、不合理处方： 包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
四、处方点评标准及细则 一）有下列情况之一的，判定为用药不规范处方 1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 注：签名或签章式样改变应重新备案。 3. 调剂药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； a适宜性审核内容包括： 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况。 b处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。 4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 注：体质弱、体重轻的要求写明体重。 5. 未使用药品规范名称开具处方的； 注：拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。 6. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 7. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
病历质量考核评分标准 患者姓名科室书写项目 检查要求 项目分值 一、病案首页 5 分 病案 5各项目填写完整、正确、规范首页 二、出院（死亡）记录10 分 1.于患者出院（死亡） 24 小 时内完成，记录内容包括：入 出院日期、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院（死亡） 诊断、出院情况、出院医嘱。 死亡记录内容同上述要求外， 应记录病情演变、抢救经过、出 死亡原因、死亡时间具体到分 院 （死 10 2.出院诊断依据充分、诊断明亡）确、全面 记 录 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符 合诊疗规范要求 4.死亡病例讨论记录是对死亡病 例进行讨论、分析的记录，要求 在患者死亡一周内完成。内容包 括讨论日期、主持人及参加人员 姓名、专业技术职务，记录讨论 意见，记录者签名等 病历住院号 扣分标准 首页空白 某项未填写、填写不 规范、错误 缺出院（或死亡）记 录或未在患者出院 （或死亡）后 24 小时 内完成 缺某一部分内容或记 录有缺陷 出院记录缺医师签名 死亡记录无死亡原因、 死亡时间 出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷 诊断、治疗方案不合 理，不符合诊疗规范 要求 缺死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录不 规范 得分 扣分 扣分及理由 项目 分值得分 得分： 5 0.5/ 项 得分： 10（乙） 1 /项 2 1 /项 1-2 3 10（乙） 1 /处 三、入院记录25 分得分：入院* 缺入院记录或入院记单项 记录 * 由经治医师在患者入院后录未在患者入院后 24否决 （或 24 小时内完成，实习、试用期医小时内完成（丙） 再次25务人员经过本医疗机构注册的 入院未及时签名或者是未 医务人员审阅、修改并签名。 2记录）冠签者 一般 1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 项目 1.患者就诊的主要症状（或 体征）及持续时间，简明扼要，主诉超过20个字、未 不超过 20 个字，能导出第一导出第一诊断 主 诉 3 诊断 0.5/ 项 2 2.主要症状、体征及持续时间， 原则上不用诊断名称代替（肿 瘤等特殊疾病除外） 现 1.现病史是患者本次疾病的病5 发生、演变、诊疗等情况，现 史病史应与主诉相关相符主诉不规范或用诊断 名称代替，而在现病 史中发现有症状的 现病史与主诉不相关、 不相符 1 2
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
西安国医肿瘤医院 处方点评标准及奖惩细则 为规范临床用药使用管理行为， 促进合理用药，合理治疗，提高医疗质量，根据卫生部《医院处方点评管理规范》《医院处方点评管理实施细则》建立医院处方评价制度，确保处方规范的可持续监管。 医院医务科，药剂科共同进行监管。监管部门定期对门诊处方和住院处方进行评价。将处方点评细则列入医疗质量考核标准，对不合格处方进行通报并处罚。处罚以一般缺陷和严重缺陷两个标准。 一、一般缺陷处方，每张扣个人 元，主任 元 处方开具应当日有效，特殊情况需延期有效，需处方医师注明有效期。有效期不得超过 天。 处方字迹统一深蓝的笔迹，字迹应当清晰，不能出现潦草，涂改，有修改处需签字及修改日期。同张处方不得出现两种笔迹，或不同颜色的笔迹。 处方信息填写栏。信息填写不完整，缺项漏填。 不得使用药品的商品名的开具处方。 单张处方超过五种药品，或口服药与注射药品同一处方书写，西药与中成药不可同一处方，均属不规范处方 外用药不得同口服药，静脉用药同一张处方，需单独开具。 药品用法用量不准确与常用剂量比较，剂量不足或剂量过大，给药时间不合理。
开具处方的空白处，下画斜线，以示处方开具完毕。 二、严重缺陷及不合格处方每张处方个人处罚 元，主任 元 未经卫生部考核许可通过的医疗工作者不得从事开具处方工作。 未在本医疗机构进行注册和名样登记的医务工作者不得从事开具处方工作。 按药典要求规定必须做皮试的药品，未注明过敏试验及结果判定的处方。 药品的适应症与临床病情诊断明显不符合的处方 存在有害药物相互作用和配伍禁忌 抗菌素没有严格按抗菌素合理使用条例的，使用超量，或没有临 床依据的滥用抗菌素的处方。 麻醉药品有书写错误，或为虚假病情开具处方。 西药口服药与中药方剂同一处方的，为不合格处方。 以上条例望各科室严格执行，由医务科和药剂科同时监督管理。有不规范情况可以现场解决并进行处罚。 医务科 药械科
医院病历质量考核方案 为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。 一，方案目标 以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。 二，方案对象 临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三，方案重点 1.病历书写基本规范； 2.体现医疗质量内容
3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四；方案组织实施 （一）病历评审小组成员 组长：寇永宁 副组长：白剑军万玉丽 成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍 胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞 备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加） （一）工作职责 病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。 （二）方案考核内容 1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。 ⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。 （2）展示多次出现的不合格病历和处方。 （3）申请单和报告单由医务处每月抽查。 2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历
门诊医疗质量考核标准 考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医； 2、着装整洁， 佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护； 4、科室协调， 团结协作； 5、考勤出勤。以上 1、3、4 项如有违反 1 人次扣 5 分，违反 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办考核为准，抽 查时该出勤而不在岗者扣 5 分 / 人次 2、严格按《执业医师法》科室超范围行医扣30 分 / 次 , 执业助理 规定，在核定的科目范医师各种签名一次未执行扣 5 分 , 因此 围内执业，执业助理医而导致的纠纷事故责任自负 师必须在执业医师指导 下执业，做好各项签字， 按照诊疗规范诊治病人 并按规定收病人入院 3、准时门诊，不随意停 2 人以上科室不停诊，单人科室有事停 诊诊须请假，经医务科及行政院长同意。 否则视为随意停诊，每次扣10 分。 4、认真检查治疗疾病，合理检查、治疗、用药、收费，病员投 处理及时合理，严格执诉，查实违反一次扣科室20 分。 行医保、农合、大病统 筹及各种商保规定 5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣 2 分 / 张 , 处方不 合格率 >95% 合格扣 0.5 分/ 张 , 门诊病历不合格扣 2 分 / 份 6、各种检查单书写合格发现一张不合格扣 1 分 率 >98% 7、门诊日志登记率 100% 每下降 1%，扣当事人 2 分 , 科室累计 8、疫情报告准确、及时漏报、报告不及时（>3 天）、不准确、 并有登记谎报扣 10 分 / 例；填卡项目不全、字迹 难辩认扣 2 分 / 例，门诊日志或科室登 记与疫情报告不一致扣 5 分 / 例 9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐 高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高 压灭菌消毒，否则发现一次扣20 分， 无菌技术操作规范，违反操作扣 5 分/ 人次 , 一次性医疗用品使用回收按有关 规范执行 , 执行较差科室扣 10 分 10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣 10 分
门诊处方合格率 【摘要】 目的：分析门诊处方质量，为合理用药提供参考。 方法：随机抽查2016年01月至2016年6月门诊处方6000张，依据《处方管理办法》、《新编药物学》等资料进行分析。结果：合格处方5755张，合格率95.84%，不合格处方245张，占抽查总处方数的5.58%。结论：门诊处方用药基本合格，但仍存在不合理、不规范的情况，因此必须加强临床药物知识培训和处方点评制度落实，提高合理用药水平。 【关键词】门诊处方处方分析不合理用药 合格处方是处方调配和安全，合理用药的基本保证。药师审核处方是《处方管理办法》赋予药剂人员职责和义务。但是由于诸多主客观因素，导致一些不合格处方被调配。通过对我院门诊药房2016年1月至2016年6月期间的处方进行抽查，报道如下： 1、资料与方法：对我院2016年1月至2016年6月门诊处方随机抽查6000张，处方基本覆盖医院各专科，具有较好的代表性，按照《处方管理办法》为标准，依据《新编药物学》及药品说明书等资料进行统计分析。 2、结果与分析 2.1 统计结果抽查的6000张处方中，合格处方5755张，合格率为95.84%，不合格处方245张，占抽查处方总数的5.58%。不合格处方中有部分同时存在不合理用药和处方书写不规范现象，其中，不合理用药处方121张，占抽查处方的2.02%，占不合格处方的49.39%，书写不规范处方124张，占抽查处方的2.11%，占不合格处方总数的50.61% 2.2分析与讨论 2.2.1不合理用药处方分析： 用药与诊断模糊诊断为上呼吸道感染，选用头孢类抗感染治疗，而上呼吸道感染可能存在病毒感染，故疗效不理想。诊断为感冒患者，选用抗生素来治疗，感冒大多由病毒感染引起，抗菌药物对病毒的感染治疗无效。 联用不合理和配伍禁忌①注射用奥美拉唑40mg+5%GS注射液100ml静滴qd，由于奥美拉唑本身偏碱性，在酸性环境中不稳定；头孢曲松和甲硝唑注射液联用，两药作用机理、抗菌谱部分重叠，疗效并不能提高，更有可能增加毒副作用。头孢曲松和阿米卡星联用，属杀菌剂和抑菌剂合用，前者为繁殖期杀菌药，后者为抑菌剂，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，使细菌处于静止状态，两药合用，产生药理拮抗，降低前者效价。 用法用量不当少数处方青霉素类和头孢菌素类药物的使用，多为每日一次给予一日用药总量，如青霉素、头孢呋辛、阿米卡星等，此类药物属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果取决于血药深度超过其最低抑菌浓度（MIC）的时间，一般应3－4个半衰期给药一次，如每日一次给药，且剂量为全日量，不仅达不到应有的治疗效果，还易发生不良后果。又如处方中有左氧氟沙星片用法2片/次，3次/d，因多数喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物，抗菌效果依赖于给药剂量而不是频繁给药，且多数具有较明显的抗菌后效应，故应采用每天一次的给药方案[1]。阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片采用1/2片的用法，
医院护理质量考核评分标准 护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由.后果及当事人4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质.总结经验教训.制定防范措施（3分），记录完整（1分）6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5 严格执行查对制度6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6 查现场环节管理47 药品过敏者病历.床旁.一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号.姓名.药名.剂量.配置时间3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍.烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报.记录.防范措施及效果评价4 查资料查
护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机.心电监护.除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录3 无严重差错及事故5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2 查现场护士工作中无自伤发生3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3 抽问护士消防器械定位放置2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2 开水锅炉使用安全2 病区内无财物遗失现象4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准检查项目考核标准值分评分标准扣分原因扣分得分服务规范 1.护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范5 一人脱岗不得分，一人不合格扣3分 2.实行首接.首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。 5 一人次做不到扣3分制度建设 1.护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。 5 少一项扣3分，不熟练扣2分
全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录25分 书写项目项 目 分 值 检查要求扣分标准 扣分 分值 一般 项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项 主 诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能 导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间， 原则上不用诊断名称代 替 主诉不规范或用诊断代 替，而在现病史中发现 有症状的 1 现 病8 1、现病史与主诉相关相 符 现病史与主诉不相关、 不相符 2
史 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或 未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部 位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程 度及伴随症状描述不清 楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴 性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前 诊治经过，未描述或描 述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述 不全 1 既 往史3 1、既往一般健康情况， 心脑血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤 其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要 传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传 染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过 敏史描述有缺陷、或与 首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5
人史活习惯、嗜好和职业病、 地方病接触史及不洁性 生活史 治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、 生育史 婚姻、月经、生育史缺 项或不规范 0.5 家 族史1 1、记录与疾病有关的遗 传或具有遗传倾向的病 史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询 问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、 疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因 未描述；或未记录父母 情况 0.5 体格 检查5 1、项目齐全，填写完整、 正常，心界及某些阳性体 征（如肝脾大等）必要时 用图表示 头颈五官、胸、腹、四 肢及神经系统检查缺任 何一项，明显扩大的心 界、明显肿大的肝脾大、 明显的腹部包块未用图 表示 1/项 2、与主诉现病史相关查 体项目有重点描述，且与 鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查 体项目不充分，肿瘤或 诊断需鉴别者未查相关 区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项
医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：后勤科、药剂科、化验室等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难
以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理，确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并
最新| 医疗机构处方审核规范 为规范医疗机构处方审核工作，促进临床合理用药，保障患者用药安全，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部3部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》（以下简称《规范》）。 《规范》共包括7章23条，对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等作出规定。通过规范处方审核行为，一方面提高处方审核的质量和效率，促进临床合理用药；另一方面体现药师专业技术价值，转变药学服务模式，为患者提供更加优质、人性化的药学技术服务。 第一章总则 第一条为规范医疗机构处方审核工作，促进合理用药，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。 第二条处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。 审核的处方包括纸质处方、电子处方和医疗机构病区用药医嘱单。
第三条二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构应当按照本规范执行，其他医疗机构参照执行。 第二章基本要求 第四条所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。 第五条从事处方审核的药学专业技术人员（以下简称药师）应当满足以下条件： （一）取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。 （二）具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。 第六条药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。 第七条经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。 第八条医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料、