急性上呼吸道感染基本诊疗路径表单
适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染(ICD-10：J15.901)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □
进行病情初步评估 □
上级医师查房 □
评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 □ 开化验单，完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录
重 点
医 嘱
长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一～三级护理（根据病情） □
吸氧（必要时）
□ 抗菌药物 □ 祛痰剂 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 胸正位片、心电图
□ 血沉、感染性疾病筛查、胸侧位片、B 超（必要时） □ 对症处理
长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一～三级护理（根据病情） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌药物 □ 祛痰剂
□ 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱：
□ 对症处理 □
复查血常规 □
胸片、 □ 异常指标复查
护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估，护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血，用药指导 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 注意痰液变化
□ 观察治疗效果及药物反应 □
疾病相关健康教育
病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2.
□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名 医师 签名
时间出院前1-3天住院第5-7天（出院日）
主要诊疗工作□上级医师查房
□评估治疗效果
□确定出院后治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重点医嘱长期医嘱：
□呼吸内科护理常规
□二～三级护理（根据病情）
□吸氧（必要时）
□抗菌药物
□祛痰剂
□营养支持（必要时）
临时医嘱：
□复查血常规、胸片
□根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要护理工作□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
是否转上级医院转诊：□是□否
住院病历 姓名：*** 入院日期：*&* 性别：男采史日期：*&* 年龄：1岁供史人:患儿家属 民族：汉可靠程度：可靠 籍贯：*** 住址：*&* 主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。 现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。 既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。 个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。 家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史 体格检查 T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测 发育正常，营养中等，神志清，精神较差。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌
质淡红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。 其余各项检查待回报。 初步诊断： 肺炎 签名：
急性扁桃体炎 （2017年版） 一、急性扁桃体炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性扁桃体炎（ICD-10：J03.900） 行药物保守治疗(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 1.病史：急性咽痛，吞咽时加剧，可向同侧耳部放射，伴轻度呼吸苦难，可伴畏寒，高热（39-40°C）, 2.体征：病人呈急性病容。局部检查见咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重，腭扁桃体肿大。急性化脓性扁桃体炎时在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去但不遗留出血创面，下颌角淋巴结常肿大 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
一般疗法：卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营 养及疏通大便，咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。因本病具有传染性，故病人要隔离。 扁桃体炎抗生素应用：为主要治疗方法。青霉素应属 首选抗生素，根据病情轻重，决定给药途径。 扁桃体炎局部治疗：常用复方硼砂溶液，口泰（复方氯乙定含漱液）或1：5,000呋喃西林液漱口。 （四）标准住院日为≤5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.900急性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)标准住院日≤5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （七）出院标准。 1.一般情况良好，咽部无明显感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症。
外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为上呼吸道感染或流行性感冒的患者。 一、外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断:第一诊断为外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW,感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）。 西医诊断:第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10编码:J06.903）或流行性感冒（ICD-10编码：J11.151）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11-2008）。 （2）西医诊断标准：参照《内科学》第7版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，2008年）。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”。 外感发热（上呼吸道感染）临床常见证候： 风寒束表证 风热犯表证 暑湿袭表证 卫气同病证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11-2008）。 1．诊断明确，第一诊断为外感发热（上呼吸道感染）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW,感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）和上呼吸道感染（ICD-10:J06.903）／流行性感冒（ICD-10：J11.151）的患者。 2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
姓名:*** 职业:农民 性别:男住址:五竹镇郭家沟村上后沟社 民族:汉入院日期2013年8月26日18：00 年龄：74岁记录日期2013年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县病史陈述者:本人 婚否: 已婚可靠程度: 可靠 主诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。 现病史：患者与入院前数年因受凉后出现头晕等症。既往有高血压病数年， 血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口 服药物治疗。于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、 全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详） 治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃： 门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。患者发病以来无寒 战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。小便正 常。 既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史， 否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史， 无不良特殊嗜好。 家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体格检查 T39.0℃ P 64次/分 R20次/分Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染， 未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿， 结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分 泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动。口唇发绀，咽部轻度充血。颈软无抵抗，气
住院病历 主诉：发热、面色苍白、齿龈出血1周 现病史：患者2017年7月19日无诱因出现发热，Tmax37.5℃，咳白色黏痰，每日10余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7月24日查血常规WBC 1.1×109/L,NEUT 0.1×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。RET43.9×109/L，RET%2.78%。便常规：OB 阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml；补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L；胸部X线大致正常。予“升白针”治疗1次，患者仍有发热、乏力，2017年7月26日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC 1.21×109/L，NEUT0.28×109/L，HGB 56g/L，MCV 103.8fl，PLT 27×109/L；肝肾功大致同前，PCT＜0.5ng/ml。血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer’s小体，血小板少见。中性杆状核8%↑，中性分叶核10%↓，淋巴细胞72%↑。考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1g q8h，云南白药口服。7月27日复查血常规:WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L；凝血:PT 15.5s，APTT 28.4s，Fbg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失败，送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。 起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：2008年患产后颅内静脉窦血栓，抗凝治疗后痊愈。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。青霉素过敏。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：否认咯血史。 循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。 消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。 泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。 内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。 肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌肉萎缩、肥大史。 神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。
住院号： 都格镇卫生院 住院病历 姓名: xm 工作单位: 无 性别: xb 职业: 无 年龄: nl岁住址: zz。 出生地: 贵州水城入院日期: ry 民族: 汉族记录日期: ry 婚姻状况: hy 病史叙述者: 患者可靠程度：可靠 主诉：发热、咳嗽、2+天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”收住我科。病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。 既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。 个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。 家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体格检查 T 38.2℃ P 80次/分 R20 次/分 Bp 125/75mmHg 发育正常，呼吸平顺，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大。两肺叩诊音清、呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率 80 次／分，心律整齐。 心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，
住院号： 活动自如。生理反射存在。病理征未引出。 辅助检查：WBC：6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常 初步诊断：1、上呼吸道感染。 医师签名：
急性上呼吸道感染临床路径 （2017版） 一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上呼吸道感染(ICD-10：J06.903) （二）诊断依据。 根据《普通感冒规范诊治的专家共识》（中国医师协会呼吸医师分会，中国医师协会急诊医师分会，2012年版），普通感冒一般急性起病，以鼻部卡他症状为主，可伴有喷嚏、鼻塞、咽部不适等症状，在排除流行性感冒、急性细菌性鼻窦炎、过敏性鼻炎等疾病的前提下确诊。 （三）治疗方案的选择。 由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解感冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。 （四）标准住院日为3-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J06.903上呼吸道感染疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）鼻/咽拭子病原学快速检测； （3）肝肾功能、血糖、电解质、C反应蛋白（CRP）； （4）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况进行：血气分析、胸部CT、病毒核酸检测、病毒培养等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.适当休息。 2.使用减充血剂、抗组胺药、镇咳药、祛痰药等支持、对症治疗。 3.如发热、全身症状重可使用解热镇痛药。 （八）出院标准。 治疗后患者症状明显好转或消失。 （九）变异及原因分析。 1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 2.病原学确诊流行性感冒，转入相应路径。 3.病情较重，上呼吸道感染累及肺部，按照肺炎诊疗常规转入相应路径。 4.常规治疗无效或加重，转入相应路径。
XXXX 医院 住 院 病 历 科别： 病室： 床号： 门诊： 住院号： 作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 姓名： [姓名] 病 区： [病区] 201
姓名 年龄 病室 号 性别： [性别] 出 生 地： 年龄： [年龄] 地 址： 民族： 入院日期： [住院日期] 婚姻： 记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。 现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏 欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病 神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。 既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及 食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。 个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否 区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。 婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。 月经史： ,11062011,5030 285 314 ----经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分 家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。 体 格 检 查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入 养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全 湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。 官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无 双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压 耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血 脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对 颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸 曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈 两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左
急性化脓性扁桃体炎临床路径流程 （2015年版） 一、急性化脓性扁桃体炎标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性化脓性扁桃体炎（ICD-10： J03.901）。 （二）诊断依据。 1.病因：劳累、受凉、烟酒过度后 2.临床症状：主要表现为咽部剧痛，不敢吞咽。咽痛初起多为一侧，继可发展至对侧。常引起耳部放射痛。可有畏寒高热，头痛、食欲差、疲乏无力，腰背及四肢酸痛等。小儿患者可因高热而引发抽搐、呕吐及昏睡。上述症状轻重程度因人而异，一般来说，成人症状较轻，儿童症状较重。 3.查体：患者呈急性病容，面色潮红，精神不振或萎靡。局部检查可见咽部黏膜弥漫性充血，以扁桃体及双侧腭弓最为明显，腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。双侧下颌角淋巴结常肿大，压痛。 4.实验室检查可见，白细胞计数增多，中性粒细胞增多，血沉加快，C反应蛋白增高。 （三）选择治疗方案的依据。 1.预防措施：保证充足的睡眠，随气温及时增减衣服。坚持锻炼身体，提高 机体抵抗力。戒除烟酒，多饮水，加强营养，避免挑食及熬夜，注意休息，避免劳累。 2.控制感染。 3.退热、止咳等对症处理。 4.进食困难者给予给予葡萄糖、维生素C、能量合剂等支持治疗（四）标准住院日为4–10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.901急性化脓性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 □为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项
急性上呼吸道感染临床路径 一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD–10：J18.0）。 （二）概述。 急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒（鼻病毒、冠状病毒、Coxsackie及ECHO 病毒、流感病毒、副流感病毒、RSV、腺病毒、PPLO），少数是细菌。其发病无年龄、性别、职业和地区差异。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响生产劳动力，有时还可产生严重并发症，应积极防治。 本病全年皆可发病，但以冬春季节高发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候 突变时流行。由于病毒的类型较多， 人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故1个人1年内可
有多次发病。 急性上呼吸道感染约有90%由病毒引起。细菌感染可直接或继发于病毒感染之后发生，以溶血性链球菌A组为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易罹患。 （三）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）的临床表现+实验室检查。 A.临床表现 1.普通感冒(common cold)俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。常见病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。起病较急，初期症状有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后鼻涕变稠。可伴咽痛，有时由于咽鼓管炎使听力减退。也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见的体征有低热、鼻腔
西医内科门诊病历书写范文（doc）心血管、高血压等疾病 主诉胸闷、气急10天 现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 既往史原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎, 冠心病, 高血压病(级，高危) 处理（1）BCG(提示:频发室性早搏) (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片 50mg× 100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10g20包 10g Bid po (6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒 (7)随诊，建议休息三周 (签章)签名:***** 复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(级，高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 60# 3# tid (3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。 签名: ****** 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检查:咽部充血，扁桃体肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 急性支气管炎 主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天 现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， 上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天
慢性扁桃体炎临床路径 （2019年版） 一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0），行扁桃体切除术(ICD-9-CM-3:28.2)。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。 1.症状：有反复发作咽痛，发热。 2.体征：扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。 （三）治疗方案的选择 根据临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。 行扁桃体切除术。
（四）标准住院日为5～7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：J35.0慢性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤2天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。 （3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。 （4）X线胸片、心电图。 （5）标本送病理学检查。 2.根据患者情况可选择的检查项目：PSG检查、ABO血型。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）合理选用抗菌药物。 （八）手术日为入院后2～3天内 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。
儿科临床路径 急性上呼吸道感染临床路径 （县级医院版） 一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902）。 （二）诊断依据。 根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）的临床表现+实验室检查。 A.临床表现： 1.一般类型急性上呼吸道感染： 常见病原体为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见的为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体也可引起。该病主要侵犯鼻、鼻咽、和咽部。根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。 局部症状：可喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛、咽部不适等，多于3-4天自愈。 全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为急性肠系膜淋巴结炎。 婴幼儿起病急，以全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39-40℃，热程2-3天至1周左右，起病1-2天内因发热引起惊厥。 体征：体格检查可见咽部充血、扁桃体肿大。有时可见下颌和淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。 2.两种特殊类型的急性上呼吸道感染：
（1）.疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇病毒A组。好发于夏秋季。起病急骤，表现为明显咽痛、高热、流延、厌食、呕吐等，病程约为1周。检查可见咽充血，咽腭弓、软腭、悬雍垂、咽的粘膜表面有多个2-4mm灰白色疱疹，周围有红晕，1-2日后破溃形成溃疡，周围有红晕。疱疹也可发生于口腔的其它部位。病程约为一周左右。 4.咽结膜热：主要由腺病毒3、7型引起。以发热、咽炎、结膜炎未特征。常发生于春、夏季，散发或小流行。临床表现有高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴有消化道症状。体检发现咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性结合膜炎，可伴有结合膜出血；颈后及耳后淋巴结增大。病程1-2周。 B.实验室检查： （1）外周血常规和CRP：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高。 （2）病原学检查：视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、免疫酶及分子生物学技术等方法确定病毒的类型，前降钙素原可区别病毒和细菌感染。 （3）ASO、ESR测定：ASO↑、ESR↑常提示有溶血性链球菌感染的证据。 （4）胸部X-ray:必要时做该项检查，以排除下呼吸道感染。大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。 （5）心电图：必要时做该项检查，以排除心肌炎。 （三）治疗方案的选择。 根据《儿科学》（第八版，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。开窗通风、供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。 2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血
竭诚为您提供优质文档/双击可除 门诊病历范文大全 篇一：门诊病历书写范例 门诊病历书写范例 一、咽异物 食鱼后咽部异物感3小时。 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物 二、急性会厌炎 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓
涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx 三、慢性咽炎
急性扁桃体炎临床路径 （2017年县医院适用版） 一、急性扁桃体炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性扁桃体炎 (ICD-10：J03.9)。 （二）诊断依据。 根据《耳鼻咽喉头颈外科学》（人民卫生出版社）。 病因：乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹病毒等也可引起本病。细菌和病毒混合感染者不少见。急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫或直接接触传染。 病理：一般分为3类：①急性卡他性扁桃体炎；②急性滤泡性扁桃体炎；③急性隐窝性扁桃体炎。临床常将急性腭扁桃体炎分为2类，即急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎。后者包括急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎2种类型。 临床表现：三类扁桃体炎的基本症状大致相似，只是急性卡他性扁桃体炎的全身症状及局部症状均较轻。 1.全身症状多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适、便秘等。小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏
睡。 2.局部症状剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难。部分出现下颌角淋巴结肿大，可出现转头受限。炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。 3.查体：病人呈急性病容。局部检查见咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重，腭扁桃体肿大。急性化脓性扁桃体炎时在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去但不遗留出血创面，下颌角淋巴结常肿大。 诊断要点：根据上述症状与体征，诊断常无困难，但确定病原菌需作细菌培养，并结合血清学检查，如抗链球菌溶血素、抗溶纤维蛋白素等来作综合判断。腺病毒单克隆抗体法检测腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃体炎的早期诊断。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.9急性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进
儿童急性上呼吸道感染临床路径表单 （自用2019版） 一、儿童急性上呼吸道感染编码 1. 国家卫计委原编码∶ 疾病名称及编码∶急性上呼吸道感染（ICD-10∶J15.901） 2.修改编码∶ 疾病名称及编码∶急性鼻咽炎（ICD-10∶JO0） 急性咽炎（ICD-10∶JO02）【除溃疡性（ICD-10∶J02.903）】 急性扁桃体炎（ICD-10∶J03） 急性喉炎（ICD-10∶J04.0）（3度以下） 急性咽喉炎（ICD-10∶J06.0） 急性上呼吸道感染（ICD-10∶J06.9） 流行性感冒伴有呼吸道表现，流感病毒被标明（ICD-10∶J101） 流行性感冒伴有呼吸道表现，病毒未标明（ICD-10∶JI1.1） 疱疹性咽峡炎（ICD-10∶BO8.501） 二、临床路径检索方法 J0/J02/J03/J04.0（3度以下）/J06.90/J10.1/J11.1/B08.501且年龄≤14 三、儿童急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10∶J15.901）。 释义 ■本路径适用对象为临床诊断急性上呼吸道的患者，或者口鼻咽部局部炎症的患者，如急性化脓性扁桃体炎、急性咽炎、咽结合膜热、疤疹性咽峡炎。
■如出现以下情况需退出本路径，进入其他相应路径∶ 1. 合并支气管炎、支气管肺炎。 2.感染扩数，导致颈部淋巴结炎、咽后壁脓肿、化脓性中耳炎、上倾骨骨髓炎、喉炎（3度及以上）、急性会厌炎。 3.病原菌通过血液循环播散到全身∶如细菌感染并发败血症，细菌感染导致化脓性病灶;如皮下脓肿、心包炎、腹膜炎、关节炎、骨髓炎、脑膜炎、脑脓肿、泌尿系感染等。 4.病初诊断为急性上呼吸道感染，但最后确诊为风湿热、川崎病、肾炎、心肌 炎、紫瘤、类风湿病及其他结缔组织病等。 （二）诊断依据 根据《儿科学》（第8版）（人民卫生出版社）。 1.上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染，病情轻重程度相差大，一般年长儿轻，婴幼儿重。鼻部症状如鼻塞、鼻涕、发热、咽痛，婴幼儿可有呕吐、腹泻。重症为高热、头痛、乏力、咳嗽，可引起高热惊厥、急性腹痛。 2.查体咽喉壁淋巴组织充血、淋巴结肿大，疱疹性咽炎，咽部可有疱疹、溃疡。急性扁桃体炎，扁桃体表面可见斑点状白色渗出物。 3.病毒感染一般白细胞数偏低或正常。细菌感染时白细胞数多增高，严重者可减低，但是中性粒细胞百分数仍增高。 释义 ■本路径的制订主要参考《诸福棠实用儿科学》（第8版）。 ■病史和临床症状是诊断急性上呼吸道感染的初步依据。多数患者病程短，<5天，表现为发热、鼻塞、流涕、咽痛、轻微咳嗽，可伴有腹痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、肌肉酸痛等全身症状。查体∶咽部充血、扁桃体肿大，疤疹性咽炎咽部可有疤疹、溃疡，急性化脓性扁桃体炎，扁桃体表面可见斑点状白色渗出物，肺部听诊正常。血常规∶白细胞可正常或升高，个别可以下降。因病程短，下呼吸道症状不明显，胸部X 线检查不作为常规检查项目。 ■少部分婴幼儿在起病后1~2天可因高热引起惊厥，抽描控制后精神状态良好，没有神经系统异常体征仍可进入路径。 （三）治疗方案的选择 根据《儿科学》（第8版）（人民卫生出版社）。
. 急性扁桃体炎临床路径 一、急性扁桃体炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性扁桃体炎 (ICD-10：J03.9)。 （二）诊断依据。 根据《耳鼻咽喉头颈外科学》（人民卫生出版社）。 病因：乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹病毒等也可引起本病。细菌和病毒混合感染者不少见。急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫或直接接触传染。病理：一般分为3类：①急性卡他性扁桃体炎；②急性滤泡性扁桃体炎；③急性隐窝性扁桃体炎。临床常将急性腭扁桃体炎分为2类，即急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎。后者包括急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎2种类型。 临床表现：三类扁桃体炎的基本症状大致相似，只是急性卡他性扁桃体炎的全身症状及局部症状均较轻。 1.全身症状多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适、便秘等。小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。
. 2.局部症状剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难。部分出现下颌角淋巴结肿大，可出现转头受限。炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。 3.查体：病人呈急性病容。局部检查见咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重，腭扁桃体肿大。急性化脓性扁桃体炎时在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄 白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去但不遗留出血创面，下颌角淋巴结常肿大。 诊断要点：根据上述症状与体征，诊断常无困难，但确定病原菌需作细菌培养，并结合血清学检查，如抗链球菌溶血素、抗溶纤维蛋白素等来作综合判断。腺病毒单克隆抗体法检测腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃体炎的早期诊断。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.9急性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路
急性咳嗽病中医临床路径（住院） 路径说明：本路径适用于西医诊断为上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的住院患者。 一、急性咳嗽病中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为急性咳嗽病（TCD编码：BNF011）。 西医诊断：第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10 编码：J06.903）或急性支气管炎（ICD-10 编码：J20.904）或慢性支气管炎急性发作（ICD-10 编码：J44.101）。慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎经门诊治疗3～7天后症状未见好转，且血常规为白细胞计数<10×109/L、中性粒细胞百分比<75%的患者进入本路径。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001-94）。 （2）西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）。 2.证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》。 急性咳嗽病临床常见证候： 风热犯肺证 风寒袭肺证 风燥伤肺证 痰热郁肺证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T4-2008）及中华中医药学会《咳嗽中医诊疗专家共识意见》（2011版）。 1.诊断明确，第一诊断为急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）。 2.患者适合并接受中医药治疗。
（四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）的患者。 2.有明确的感冒或呼吸道感染或慢性支气管炎病史。 3.胸部X线未见明显异常。 4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5.当患者继发或合并细菌感染，不进入本路径。 6.内伤咳嗽患者不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质； （3）心电图； （4）胸部X线片。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如咽拭子检查，痰培养+药敏试验、纤维支气管镜检查、鼻咽镜检查、鼻窦CT检查、胸部CT检查、24小时食管PH监测、肺功能检查、支气管舒张试验等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 （1）风热犯肺证：疏风清热，宣肺止咳。 （2）风寒袭肺证：疏风散寒，宣肺止嗽。 （3）风燥伤肺证：疏风清肺，润燥止咳。 （4）痰热郁肺证：清热肃肺，豁痰止咳。 2.静脉滴注、肌肉注射中成药注射剂。 3.针灸治疗。 4.拔罐、耳针等疗法。 5.内科基础治疗：卧床休息，对症及支持治疗。
1、定义：秋季易感燥邪，耗伤肺金，肺失润降，卫表失和所表现的干咳无痰或痰少黏稠等肺系症状和燥伤津液的唇、舌、鼻、咽干燥及卫表失和的发热恶寒或恶风，头身痛等症状。属外燥证。 2、病因：秋冬感受燥邪，燥邪外袭，从口鼻皮毛而入，肺开窍于鼻，外合于皮毛，且“肺为呼吸之橐籥，位居最高，受脏腑上朝之清气，禀清肃之体，性主乎降；又为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病”(《临证指南医案》)。故燥邪外侵，易伤肺金，但因秋季冷暖气候变化的不同，燥邪有偏寒和偏热的不同属性，故临床常分温燥与凉燥两类，诚如俞根初所言：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多属风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻，若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重。”燥邪致病特点是：因燥性干涩，易伤津液，故与内燥证的肺阴虚证，均可有肺燥津亏的表现。 3、病机：起病多有邪干肺卫，津伤液燥之象，凉燥与外感风寒表证症状相近；温燥与外感风热表证症状相似，虽都有表证，但必具津伤液燥之象。因此，《重订通俗伤寒论》说：“凉燥犯肺者，初起头痛身热，恶寒无汗，鼻鸣而塞，状类风寒，惟唇燥嗌干，干咳连声，胸满气逆，两胁串疼，皮肤干痛，舌苔白薄而干，扪之戟手；温燥伤肺者，初起头疼身热，干咳无痰，即咯痰多稀而黏，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁疼，心烦口渴，舌苔白薄而燥，边尖俱红”燥易伤津，肺失润降，卫表不和。肺与大肠相表里，肺燥津伤，津液不能下润于大肠，大肠传导功能失职，腑气不通，而致腹胀便秘；肺具有宣发肃降、通调水道、下输膀胱的功能，若燥伤肺金，肺不布津，水津不能下输膀胱，则易出现小便不利，甚则癃闭。若燥邪犯肺，迁延不愈，肺阴渐损，亦可发展为肺阴虚证。 4、辩证分析：肺主柔润肃降，肺阴不足，虚热内生，热灼肺金，肺失润降，肺气上逆，故干咳；虚火灼津，炼液成痰，则咳而无痰或痰少而黏稠，不易咳出；虚火灼络，则咳痰带血，正如《证治汇补》所云：“……阴虚嗽者，五心烦热，气从下升，午重夜甚；劳伤嗽者，干咳无痰，喉痒声哑，痰中带血。” 5、燥邪犯肺证：燥邪外袭，内合于肺，燥伤肺金，肺失柔润肃降，气逆为咳，则干咳；燥伤津液，血络干灼，则咳而无痰或痰少而黏稠，不易咳出，甚则咳痰带血，“肺受燥热，发热咳嗽，甚则喘而失血”(《医醇义》)。津伤血燥，肌肤黏膜失于濡润滋养，则口咽、唇、鼻、舌干燥少津；“《奇效良方·燥门》曰：燥之为病在外则皮肤皴揭；在上则咽鼻焦干；在中则水液衰少而烦渴；在下则肠胃枯涸、津不润而便难；在手足则痿弱无力；在脉则细涩而微。此皆阴血为火邪所伤也”(《中医基础理论详解》)。燥邪外袭，卫表失和，故见发热，微恶风寒，头身疼痛，舌红苔白或苔黄；脉数为燥热之象。《六因条辨》对外燥证的病因及易感因素、病机、主症均做了总括性的论述：“予三十余年阅历以来，留心斯症，都因秋令太温，雨泽愆期，风阳化燥，鼓荡寰宇，以致消灼之势，乘虚袭肺。肺失清肃，则洒洒恶寒，翕翕发热，鼻鸣干燥，咳逆衄血，舌赤齿枯，诸症丛生。盖犯是症者，必由禀赋阴亏，亢阳偏盛，或形瘦身长，或色苍少泽，禀乎木火之质者，比比皆然。” 6、治疗法则：辛开温润或辛凉甘润，养肺润燥滋阴。 (一)内服方药 1.基本方药：(1)桑杏汤：桑叶10克、豆豉10克、杏仁10克、象贝10克、南沙参15克、梨皮l0克、山栀10克。本方适用于燥邪犯肺偏温燥者。(2)杏苏散加减：杏仁10克、紫苏叶6克、橘皮10克、陈皮10克、生姜10克、枳壳10克、桔梗6克、前胡10克、茯苓15克、大枣5校、紫菀10克、款冬花10克、百部10克、甘草6克。本方适用于燥邪犯肺中偏于凉燥。上方水煎，取汁300毫升，分2次温服，日1付。 2、加减变化：若津伤较甚者：基本方(1)加麦冬10克、玉竹10克、天花粉15克;若兼有发热，头痛等外感风热表证，可酌加银花10克、连翘10克、牛蒡子10克;热重者酌加石膏30克、知母10克;若痰中带血或鼻燥衄血，可加白茅根24克、藕节3个、茜草10克、侧柏叶