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刘春玲--病历书写与质量控制

病历书写与质量控制首都医科大学宣武医院刘春玲

主要内容

?病历质控的概念及意义

?病历质控的原则

?病历质控的依据

?病历书写基本要求

?病历书写规范示例

?质量监控重点

?质量控制是通过监视质量形成的过程,消除形成质量环节上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。

?病历书写质量控制是对病历形成全过程的即时监控与管理,以便及时纠正在诊疗过程中影响患者安全和医疗质量的因素,促进医疗持续改进,为公众提供安全可靠地医疗服务。

(曹荣桂主编医院管理学质量管理分册第二版北京:人民卫生出版社)

四个环节:

?临床科室

?医务处监管质控?终末质控

?医院专家

?提高临床医师临床思维能力?临床医师质量意识

?有利于患者安全

?诊疗规范的实施

?促进各项法规和制度的落实?医疗质量的提升

二.病历质控的原则

?严格执行法律法规

?遵循医学伦理学原则

?遵照临床操作规范

?培养临床医师的临床思维

?突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。

三.病历质控的依据

?《中华人民共和国执业医师法》

?《医疗机构管理条例》

?《医疗事故处理条例》

?《病历书写基本规范》

?《医疗机构病历管理规定》

?《侵权责任法》

?《医院评审标准(2011版)》

?《诊断学》(2014年)

客观及时真实

完整

准确

规范

及时:

?确定诊断

?观察病情记录

?手术/治疗记录

?辅助检查记录(危急值)?抢救记录

?治疗效果

时限:

?入院记录应当在患者入院24小时内完成

?首次病程应当在患者入院8小时内完成

?对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录

?有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写

?手术记录应在手术完成后24小时内完成

?常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录

?麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书

?麻醉术前访视记录是在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录

?麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录

?手术清点记录应当在手术结束后即时完成

?手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前完成的?输血治疗知情同意书是在输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书

?因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明

?转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成

?病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。

?死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成

?出院记录于出院前完成

?死亡记录应于患者死亡后24小时内完成

准确:

?病史描述

?体格检查

?病情评估/分析记录?诊断准确

?手术及操作记录

客观:

?现病史、既往史、个人史、家族史?体格检查

?手术、操作记录

?出院记录

真实:

?病史描述?体格检查?病情变化?知情同意?记录时间

完整:

?各项目内容全面书写齐全,无缺项、空项?病史采集、病情变化、各项记录详尽

?病案资料整齐

规范:

?医学术语、名称?格式、内容

?字迹

?诊疗操作规范

?时间(24小时制)

医院病历质量管理办法.doc

医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》,进一步强化病历质量管理,特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理: 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历,病历缺项,每份扣发10元。门诊病历交病人保管;留观病人应写留观病历,每天有病情记录,留观期间存护办室,观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方,未按《处方管理办法》开具不合格处方的,每张处方扣10元。 二、现病历管理: 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元;取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人,无抢救记录的;诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的,须院内会诊未院内会诊的;二类以上手术无术前讨论的;手术无核查记录的;未及时书写手术记录的每份扣20元;

3、未按要求填写各类知情同意书,每份扣10元;缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定: 以下各项若未按规定执行,每处扣20元 (1)未及时记录三级或上级查房的; (2)未及时书写阶段小结,转出、转入记录的; (3)未及时书写输血记录的;请会诊无会诊记录的(含院外会诊未经医务科审批的); (4)未按诊疗常规进行辅助检查的; (5)疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的; (6)未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的; 以下各项若未按规定执行,每处扣50元 (1)从病人体内切下的固体标本未送检的; (2)重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的;(3)死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的,或未按规定上报的;(4)属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的; 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写,字迹清楚、内容完整、签名正规,重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项,填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期,每处扣10元;若出现报告单发错科室或造成丢失,每次扣20元;若出现错发报告,每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的,按相关规定处理。

病历质控制度

病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理,提高病历质量,保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求,结合我院实际,制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系,一级质控由科室质控组长负责,二 级质控由科室副主任医师(或主治医师)负责,三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人;护士长分管护理文书质量, 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士(护师)是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况,把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一,及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查,检查情况记录在案, 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控,检查发现的问题返 回科室修改,并对返修病历记录在案,作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限:入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成 入院记录;病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认; 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科(质 控科)。 3、患者入院后,急诊手术前应有主治医师查房记录,非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录;一周内完成(副)主任医师查房记录;在院期间每周必须一次主治医师查房记录,每两周至少一次(副)主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名:各种同意书,必须由病人本人或其授权委托人签名(盖 手指印),病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵,不能千篇一律复制,查房记录应体现上级 医师查房水平,病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析,作何处理措施均应详细记录,包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录(含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等)、票据和费用清单“七吻合”。

病历书写质控管理目标

西安市第五医院2016年病历书写质控管理目标为提高病历质量,保障医疗安全,从源头防范医疗纠纷得发生,特制订病历书写质控管理目标。 一、病历质量控制与评价组织: 在病案管理委员会得基础上主要以质控科人员及临床科室质控医师组成: 李贵安、王爽、左红宁、陈鸿韵、龚雪莲、柴旭斌、张洁 余军杰、袁琳、刘焕、王健、刘丹、李晓明、张倩徐鹏刚、陈爱琳、成洁、徐阳、李震寰、刘新美 职责: 1、参与医院病历得质控及病历管理目标得制定。 2、负责本科室病历得质量控制工作。 3、传达医院病历质控得标准与要求,反馈对病案管理得意见与建议。 4、定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中得问题、 二、总体目标 严格执行“住院病历质量控评价标准”,对运行病历文书及应归档得病历文书得甲级率达90%以上,乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零,严格控制21种单项否决得出现。 三、分项目标 (一)病历书写得时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) ⑴首次病程记录在8小时内完成、

⑵主治医师首次查房记录48小时内完成。 ⑶抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 ⑷术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ⑸死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ⑹入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 ⑺手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ⑴对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟; ⑵对病重患者,至少2天记录一次; ⑶对病情稳定得患者,至少3天记录一次; ⑷主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定,病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; ⑸高级职称医师入院72h内首次查房,平时每周至少一次、 (二)病历书写得完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整; 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; 5、病历基本要求:入院记录四诊资料完整;首程及日常病程记录理法方药一致;用中药(饮片、成药、注射剂)应有中医辩证;急、危、重、

病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集

病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集 病历书写自查报告 20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人,病历归档1108份,共抽查1月份病历43份,由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查,对出现的共性问题反馈如下: (1)书写基本要求: 1)A6字据潦草,难以辨认7份;2)A8不规范书写,内容有缺陷6份。 (2)入院记录: 1)C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份;2)C4主诉描述有缺陷1份;3)C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份;4)C6体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。 (3)病程记录: 1)D2首次病程记录缺鉴别诊断4份;2)D9病情告知缺家属签字1份;3)D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份;4)D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份;5)D21主要治疗、变更药物缺分析2份;6)D25缺术者术前查看患者记录4份。 (4)辅助检查及医嘱:F1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表:120**年1月份病历书写质量检查的具体情况:(1)丙级病历1份,单项否决病历3份2(2)1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈(3)科室人员具体得分情况反馈(共43份):3篇二:运行病历检查情况总结。

现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础,为加强病历环节质量控制,2月份,质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查,检查结果总结如下: 一、全院临床医生整体病历书写水平较高,病历书写较规范,均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。 二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路,三级医师查房较详细,能体现上级医师对下一级医师的临床指导。 三、内科病历普遍比外科病历水平要高,全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。 四、虽然整体水平较高,但存在问题也不少。 (一)个别临床医师病历书写质量较差,有以下原因: 1.病历书写水平较低,对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强,马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严,容易出现错误。 (二)电子病历复制粘贴现象较多,病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改,容易出错。 (三)各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强,存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成,或不及时提交。尤其是转科病历,患者转科前的病历还未完成,影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。 (四)个别病历记录简单空洞无物,对疾病治疗、用药、检查等无分析,或连续几天病程记录内容基本一致,豪无临床意义。 (五)合理治疗方面存在问题较多,个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多,个别病历中该类药使用量、金额花费非常高,但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。

病历书写质量管理制度

浦东新区光明中医医院 病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定: (一)基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求:各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率>95%。 2、病历管理职责范围: (1)住院医师:负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导。 (2)主治医师:除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实(包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等)。 (3)主任(副主任)医师:除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 (二)管理基本流程 1、自我登记:住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估:主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。 (三)处罚细则:

凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩: 1、新分配住院医师:在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师(晋升主治医师前)及主治医师(晋升副高医师前):其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 3、副主任医师(晋升主任医师前):一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5%或以上的,延缓一年晋升和聘任;同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 4、主任医师:出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 5、进修医师:在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证。若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习。 二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟; 2、对病重患者,至少2天记录一次; 3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次; 4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次; 5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;

病历质量控制制度

病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求: (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查,诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签字。 (二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)每次就诊检查,均应填写具体日期。 (四)请求他科会诊,应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。 (五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见,诊断和处理意见并签字。 (六)门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 (七)各种有较严重不良后果的药物,必须征得病人的知情同意,并签字。 (八)医保、特种病历按相关特殊要求执行。

四、住院病历书写要求: (一)新入院病员必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。 (二)书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。 (三)病历由实习医师书写,须经上级医师审查签字,并做必要的补充修改,并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。 (四)再次入院者应书写再次入院病历。 (五)病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。 (六)病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果,凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载:新病人及一级护理病人每天记录一次;二级护理病人2-3天记录一次;长期住院及三级护理病人4-5天记录一次;重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内,经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并

病历书写规范管理制度

病历书写规范及管理制度病历书写规范(按照2010版要求书写) 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理,特别是加强病历环节质量,强化临床诊疗规范,降低医疗风险,保障医疗安全,提高医疗水平,为患者提供更优质的服务,根据《四川省住院病历质量评分标准》,特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长:副院长 副组长:医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容: 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查,并对发现的问题做出整改和奖惩决定,管理小组办公室设在质控部,办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组,组长为科室主任,成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人,科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控,各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查,发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训,科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求: 1、为便于管理,目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统,进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作,上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写,严格审核,避免拷贝、粘贴错误,确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改,保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版,以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确,我院要求凡涉及签名的项目,医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写(包括住院证签名)。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求: 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范,医嘱单在患者出院后统一打印,体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成,并及时打印,打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属及时签字予以确认, 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范,不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致,应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断,并及时

病历质控员工作记录

病历质控员 工作记录本 科室 年度2016 一、病历质控员职责: 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作,根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容: 一、总体目标 严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度,甲级率达90%以上,乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。 二、分项目标 (一)病历书写得时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1)首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录48小时内完成; (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;

(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (5)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成; (7)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (2)对病重患者至少2天记录一次; (3)对病情稳定得患者至少3天记录一次; (4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次; (5)新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; (6)主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。 (二)病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整; 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; 5、首页填写内容就是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点;

病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范及病历管理制度 病历书写规范(按照2010版要求书写) 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、质控员(主治医师以上职 称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质 量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成, 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查 评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任 心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负 责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项 要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历 书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手 术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检

查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录 内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由 术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者,首次病程记录应在8小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束 后6小时内据实补记,并加以注明。 3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师 查房记录,一般患者每周应有至少2次主任医师(或副主 任医师)查房记录,并加以注明。 4、病危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至 少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录 一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程记录,同时将治疗文件附于本院病 历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗 依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死 亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报 病案室登记备案。 五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等, 复印病历时,应由医护人员护送或由病案室专人复印。

2017年病历书写质控管理目标

病历书写质控管理目标 为了提高医疗质量,保障医疗安全,确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生,特制订病历书写质控管理的目标。 一、总体目标 严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上,乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零,对9种单项否决为丙级的病历控制为零,乙级病历控制在10%以下。 二、分项目标 (一)病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) ○1首次病程记录在8小时内完成。 ○2主治医师首次查房记录48小时内完成。 ○3抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐。 ○4术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 ○5死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 ○6入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 ○7手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 ○1对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟; ○2对病重患者,至少2天记录一次; ○3对病情稳定的患者,至少3天记录一次; ○4对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次; ○5新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师

查房记录; ○6主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定; ○7高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 (二)病历书写的完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整; 2、各类医师的签字齐全; 3、病人各种同意书的签字; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; (三)法律法规规定的要求 1、拒绝出现不合法的修改记录 2、严禁医师代签字 山东良庄矿业有限公司医院 2017年1月

病历书写质控管理持续改进

病历书写质控管理持续改进措施 一、建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级:科室质控小组负责本科病历质量全面管理。第二级:医院病案质控小组,医务科主任任组长并任命成员。第三级:病历质量管理委员会,分管院长任主任,由主任指定相关专业人员为成员,具体负责病历质控。 二、明确各级质控组织的职能 科室各质量管理小组对本科所有病历进行考核,科主任负责所有出科病历的质量审查签字。 医院病历质控小组每月不定期对各科运行病历进行跟踪考核,当场进行反馈整改,并列入月考评。 医院每月由副主任医师及以上职称人员定期抽查出院病历进行系统、完整的考核,对所有出院病历的外在质量进行全面考核,将考核结果填入住院病历考核项目确认表,并对考核结果做出汇总。 病历质量管理委员会每季度召开会议,对出现的问题进行整改,并提出下季度的工作重点。 三、明确病历质控内容及标准 按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。 明确检查标准的法律依据:

1、《中医病历书写基本规范》 2、《中医住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点,立足工作实际、突出医院特色,充分结合本医院的实际情况确定标准。 1 .检查重点是医疗核心制度落实情况,如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度; 2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况; 3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。 四、建立合理的质控流程 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。 医院病历质控小组制定实施病历质控标准实施方案,制定当月检查计划。 五、明确评价奖惩措施 1、病历分级标准 2、病历奖惩标准 六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。 (1)建立科学合理的反馈表,内容包括所属科室、主管医生、病历号、病历缺陷。 (2)发现的问题现场反馈,每月以简报形式下发各个科室。

病历书写质控管理制度000

病历书写质控管理制度 各科室: 为贯彻省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》的通知要求,提高病历质量。现将《医院病历书写质控管理制度》印发给各科,请各科室医务人员认真贯彻落实。 附件:《医院病历书写质控管理制度》

附件: 医院病历书写质控管理制度 一、监控组织 (一)设立医院病历质量管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要职责: 1.负责确立病历质量管理目标; 2.对全院病历质量进行全程监控; 3.对重大病历质量问题进行研究处理; 4.病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长,3-4名高年资主治及以上医师任质控医师,科室护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责:1.确立本科室病历质量管理目标 2.对本科室病历质量进行全程监控 3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 (一)严格执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》(2010年版)的有关要求。 (二)病历中纸张要统一,病历书写规范中有明确规定的表格,不得自行更改格式。 (三)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

三、病历质量控制标准 执行执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》(2010年版)中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围: 包括:门(急)诊病历,运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1.新职工入院教育期间,医院安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。并对新员工进行病历书写知识考核,考核合格者方可进行病历书写。 2.各科室由科主任或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 (二)环节质量控制:主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1.严格执行三级医师负责制。 (1)住院医师严格按照吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》(2010年版)的要求书写病历。 (2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,

病历质量持续改进管理及奖惩办法

病历质量持续改进管理及奖惩办法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准等相关法规,规范病历书写,建立病历质量监控组织,强化病历质量管理,完善病历质量流程,持续改进病历质量,特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。 一、病历质量组织管理 1、病案三级质控组织: 第一级:各科室成立病历质量管理小组,科主任任组长、护士长、质控医师、质控护士、住院总为成员。负责出科前的全部病历质控工作,每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会,解决本科病历质量问题并有记录,以备后查, 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。第二级:病案管理办公室设置病历质检组,主任任组长,由主任指定相关专业人员为质检成员,主要负责归档病案每月及时性、完整性、规范性检查(抽查归档病案20—30%)及奖惩工作,检查合格的病案归档上架, 不合格病案通知责任科室及时整改。第三级:院病案管理委员会(下设质控中心专家督导组)和医务部负责每季(抽查归档病案和运行病历及门诊病历10%)对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。 2、建立院、科二级病历质控员队伍: 院病案管理委员会下设质控中心,质控中心由病案专家督导组成员、病案管理办公室病案质检组成员、各住院科室病历质控员(以上报病案管理办公室为准)组成,形成院、科二级病历质量质控员队伍。强化全院病案基础、环节、终末质量管理和质控。 二、强化病历质量管理和质控: 1、病案质控目的: 按卫生部2010版《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》、新版等级医院评审标准,通过每月、每季定量抽查全院归档病案、运行病历及门诊病历,强化病历质量管理,持续改进病历质量,确保病案书写记录的及时性、完整性、整洁性、真实性、规范性、科学性。 2、病案质控目标: (1)病案甲级率大于90%,无丙级病案; (2)出院病案3个工作日归档率≥95%,出院病案7天归档率100%。 3、病案质控检查方法: (1)病案质量检查标准以卫生部制定的(2010年版)《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》为评价标准。

医院病历书写质控管理制度

病历书写质控管理制度 一、监控组织 (一)设立医院病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。主要职责: 1.负责确立病历质量管理目标; 2.对全院病历质量进行全程监控; 3.对重大病历质量问题进行研究处理; 4.病历质量进行督促检查并提出改进意见; (二)各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长,护士长任副组长,高年资医师任质控医师,高年资护士任质控护士,全面负责本科室病历质量,科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责: 1.确立本科室病历质量管理目标 2.对本科室病历质量进行全程监控 3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 (一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)的有关要求。 (二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[2017]8号)文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)中的住院病历质量

评价标准。 四、病历质量控制范围: 包括:运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 (一)基础教育质量控制 1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。 2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 (二)环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1.严格执行三级医师负责制。 (1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)要求书写病历。 (2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 (3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。 2.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写

临床质控小组活动记录

临床质控小组活动记录 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日 主持人:何彦辉 参加人员: 效果评价: 1、终末病历甲级率90.5%,但归档不及时,应归档123份,按时归档101份,按时归档率82.1%,未达100%。运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象,首次病程和住院志书写较前好转,能在规定时间内完成。李广庆问题突出,按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查,均有病情评估和风险警示标志并履行了告知,医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%,较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号,刘立坡医师未签名,交班本眉栏填写齐全,内容完整,重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分,抢救记录登记本漏登(李广庆),抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程,努力提高抢救水平 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 本月科室质控活动情况: (一)医疗运行指标分析:

1、主要质量与安全指标现状: 1)门诊人次240人次,出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%,按时归档率82.1% 3)临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4)核心制度落实率95% 6)三级医师查房率100% 7)上级医师对治疗方案核准率97% 8)平均住院日15天 9)输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属 率100%、输血申请单合格率100%,输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率14% 11)抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13)健康知识教育知晓率80% 14)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低,未达100%。 2)抗菌药物使用前标本送检率低。 3)健康知识教育知晓率低,未达100% 4)医务人员手卫生依从性差,未达95% 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 3、原因分析: 1)病人多,大夫少,工作忙,病历不能按时完成。 2)认识不足,缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3) 对抗菌药物使用认识不足,标本送检率低。 4)对手卫生重要性认识不足,检查力度不够。 5)护士少,健康知识不足。 6)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育,提高质量意识。 2)提高工作效率,保证病历按时归档。 3)加强手卫生重要性教育,提高手卫生依从性。

病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施 一、重要性 病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分,也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。 (一)病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平,是医疗质量的文字表达,也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。 (二)病历书写的作用 是临床实践的原始记录,是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料,为科研提供极其宝贵的原始素材,为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料,为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据,是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战:目前法律法规要求更趋严格、规范,患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益,忽视基础医疗质量,病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度:高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质

量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 (三)病历书写质控的现状 1、应重点强调的内容: ○1付费的凭证; ○2自我保护的工具; ○3法庭上的证据。 2、质控不良造成的后果: ○1重视形式,忽视内涵; ○2重视签字,忽视沟通; ○3重视计费,忽视记录; ○4重视终末,忽视运行,从而造成核心制度落实流于形式。 3、病历质量有不同的认识:○1病人眼中的病历质量;○2医生眼中的病历质量;○3医保眼中的病历质量;○4律师眼中的病历质量;○5质量管理者眼中的病历质量。 要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作,兼顾上述不同认识。 4、目前本院病历质控工作中存在的问题: ○1评价标准不统一,格式不规范; ○2医院、科室领导重视不够; ○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐,对病历书写规范理解有偏差; ○4培训教育方法简单。人员更替频繁;

病历书写质控管理制度

酒泉市中医院病历书写质控管理制度 住院病历和门(急)诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》进行质量管理,确定病历质量等次。 一、住院病历三级质控 (一)、一级质控 1、一级质控员:住院医师。 2、质控内容: 负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作,对本人和本治疗组的病历质量负责;按照病历完整性、及时性、准确性的要求,对本人和本治疗组的病历进行全面的质控,抓好病历质量;在病人出院后3天内对病历进行检查,确认达标后在病历首页质控医师栏目签名,然后交与科主任。 (二)、二级质控 1、二级质控员:科主任、护士长。 2、质控内容: (1)科主任、护士长对本科室的病历质量负责;科主任对本科室质控医师质控过病历,每月抽查10份病历进行复查,把复查的结果报到质控小组。 (2)所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长,病历移交过程要做好记录;护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。 (三)、三级质控

1、三级质控员:医院聘任的病历质控员。 2、质控内容: (1)每季度抽查全院归档病历的3-5%(病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象),对照评分标准,查找病案书写缺陷,严格评分,发现问题记录在反馈单上。 (2)每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性,重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷,现场填写病历质量检查反馈单,要求书写医师立即整改,科主任在反馈单上签字后,48小时内交质控小组。 二、门(急)诊病历质控 质控小组每月不定期抽查门(急)诊医师的门(急)诊病历书写情况,重点突出中医特色。

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