四大穿刺操作规范
一、腹腔穿刺
1、适应症：检查腹腔积液的性质，协助明确病因；腹膜腔内注药；减轻压迫症状；
2、禁忌症：躁动、不能合作或肝性脑病前兆；严重肠胀气；妊娠；结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿等
3 、穿刺部位选择：
（1）反麦氏点（脐与左髂前上棘连线中外1/3 处）；（2）脐与耻骨联合中点以上1cm 水平左右各 1.5cm 处；（3）脐水平与腋中线或腋前线交点（侧卧位）；（4）B 超定位处。精品文档
4、方法：术前嘱患者排空膀胱；患者取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位，腹水较少时取侧卧位；常规消毒、铺巾，戴无菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤；诊穿刺时，右手持带有适当针头的20ml 或50ml 消毒注射器，经麻醉处垂直刺入皮肤后以
45 度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失，针尖已进入腹膜腔，抽取腹水20?100ml 送验。大量腹水时，用针座接有橡皮管针头，于麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5?1.0cm ，再垂直刺入腹膜腔，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，缓慢放液，记量、送检。
放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。
5 、注意事项：
腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱；穿刺点因避开炎症感染；术中精品文档严格无菌操作；穿刺大量腹水的患者，应将腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹腔，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢；进针不宜太深，以免损伤肠管；
腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液；密切观察患者生命体征，如有头晕、心悸、气短、面色苍白等，停止操作并处理；穿刺后腹水流出不止时，可用火棉封闭；放出腹水后，将多头腹带逐步收紧，放臵腹压骤减引起休克；大量放腹水可引起电解质
紊乱、白蛋白丢失，初次放液应不大于3000ml ；血性腹水留取标本后，不再放液；肝功能损害患者放腹水应谨慎，以免诱发肝心脑病；诊穿时针头不宜太细，以免得到假阴性结果；
术后仰卧12h ，放液前后检测生命体征及腹部体征，穿刺结束后记腹水量；精品文档二、骨髓穿刺
1、适应症：各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。
不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。
2、禁忌症：
血友病及凝血功能障碍性疾病
3、穿刺部位选择
①髂前上棘：髂前上棘后上方1?2cm处，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；
②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；
③胸骨柄：此处骨髓含量丰富，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生
危险，较少选用；
④腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处，极少选用。
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4、操作方法：体位：胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约 1.5cm ，肥胖者可适当放长，胸
骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30?40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左
右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。拔出针芯，接20ml 注射器，缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，抽吸0.1?0.2ml,并推于玻片上，迅速制作涂片5?6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。如需骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2?3ml 注入培养液内。如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，或进针太深或太浅，针尖未在髓腔
内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，精品文档
如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
5、注意事项
术前查凝血功能；
注射器及穿刺针确保干燥，以免溶血；穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板；抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释；骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固；多次干抽时应进行骨髓活检。
三、胸膜腔穿刺术
1、适应证诊断性穿刺，以确定积液的性质；穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸；胸腔内注射药物或人工气胸的治疗。
四大穿刺操作规范 一、腹腔穿刺 1、适应症：检查腹腔积液的性质，协助明确病因；腹膜腔内注药；减轻压迫症状； 2、禁忌症：躁动、不能合作或肝性脑病前兆；严重肠胀气；妊娠；结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿等 3 、穿刺部位选择： （1）反麦氏点（脐与左髂前上棘连线中外1/3 处）；（2）脐与耻骨联合中点以上1cm 水平左右各 1.5cm 处；（3）脐水平与腋中线或腋前线交点（侧卧位）；（4）B 超定位处。精品文档 4、方法：术前嘱患者排空膀胱；患者取坐位、半卧位、平卧位或侧卧位，腹水较少时取侧卧位；常规消毒、铺巾，戴无菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤；诊穿刺时，右手持带有适当针头的20ml 或50ml 消毒注射器，经麻醉处垂直刺入皮肤后以
45 度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失，针尖已进入腹膜腔，抽取腹水20?100ml 送验。大量腹水时，用针座接有橡皮管针头，于麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5?1.0cm ，再垂直刺入腹膜腔，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，缓慢放液，记量、送检。 放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 5 、注意事项： 腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱；穿刺点因避开炎症感染；术中精品文档严格无菌操作；穿刺大量腹水的患者，应将腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹腔，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢；进针不宜太深，以免损伤肠管； 腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液；密切观察患者生命体征，如有头晕、心悸、气短、面色苍白等，停止操作并处理；穿刺后腹水流出不止时，可用火棉封闭；放出腹水后，将多头腹带逐步收紧，放臵腹压骤减引起休克；大量放腹水可引起电解质
成功的桡动脉穿刺是建立桡动脉入路、顺利进行桡动脉介入操作的前提。相比于股动脉，桡动脉较为细小且易于痉挛，所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉，尤其是对于存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者，穿刺可能会变得更为困难。所以说，桡动脉穿刺是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关。掌握规范、合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。本文将系统探讨一下桡动脉的穿刺技巧及常见问题。 桡动脉的胚胎发育 胚胎时期，颈部第 6 或第七节间动脉intersegmental artery 发出腋动脉并延续为肱动脉（Brachial），后者继续延续为前臂骨间动脉及手部动脉（图1A）。随着发育的进行，骨间动脉远端退化，代之以中间动脉（Median）供应手部（图1B）。中间动脉形成，随之骨间动脉继续分化出尺动脉（图1C）。尺动脉形成后，浅肱动脉（Superficial brachial artery）开始发育并向掌部延伸（图1D）。浅肱动脉与掌部血管吻合后，前者与肱动脉之间开始形成吻合支（图1E）。浅肱动脉与股动脉吻合支形成后，吻合后近端血管退化，远端延续为桡动脉（图1F）。 上臂动脉胚胎发育示意图 桡动脉的解剖及变异
桡动脉解剖变异与入路异常是初学者最常遇到的难题之一，也是导致TRI 失败的主要原因。桡动脉解剖变异与入路异常的总体发生率为22.8%，主要包括：桡动脉起源异常（高位桡动脉）、发育不良、走行迂曲、狭窄、桡尺动脉环及迷走锁骨下动脉等。 3 种高位桡动脉（1-3）及正常起源（4）示意图；高位桡动脉患者往往是因为胚胎时期的浅肱动脉没有退化或退化不全所致，所以动脉管腔大小不一，且部分与肱动脉主干之间尚有交通。这部分患者多数可以耐受5F 直径的造影导管，但因指引导管较为粗大，所以在通过时可能导致血管痉挛、夹层或破裂而出现并发症
1.目的 1.1定制我科经皮冠状动脉介入治疗的操作规范，以作为医护人员的实际临床操作依据，使该操作更科学合理，便于医务人员充分了解遵守，助于提高治疗质量。 2.范围 2.1我科医护人员均适用。 3.定义 3.1经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention ，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 4.职责 无 5.标准 5.1简介：经皮冠状动脉介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置人术、定向性斑块 旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍PCI 的基本技术--PTCA 和支架置入术。 5.2适应证：确定PCI 的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相 对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 5.2.1稳定性劳力型心绞痛： 5.2.1.1药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 5.2.1.2症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大， 手术风险低。 5.2.1.3 PCI 后再狭窄病变。 5.2.1.4左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 5.2.1.5 CABG 术后：CABG 术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病 变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 5.2.1.6有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 5.2.2无ST 段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q 波心肌梗死）对高危以及经充分药物 治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 5.2.3急性ST 段抬高心肌梗死(AMI) 5.2.3.1直接PCI: 5.2.3.1.1 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病在12h 内，能在就诊后90min 内由有经验的术者开始球囊扩张者。 5.2.3.1.2 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病36h 内发生心源性休克，可 在休克发生18h 内由有经验的术者行PCI 者。 5.2.3.1.3 AMI 发病12h 内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 5.2.3.1.4 AMI 发病12~24h 伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌 缺血症状者。 5.2.3.1.5适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI 患者。 5.2.3.2溶栓后补救性PCI ： 5.2.3.2.1溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者. 5.2.3.2.2溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 5.2.3.3急性期后的PCI
四大穿刺操作适应症禁忌症 1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。 【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间。首次600，以后<1000，诊断性50～100】 2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药。禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。 【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。错位进针，20～100送检，3000～4000，】 3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及治疗随访；不明原因发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症。 【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】 4、腰穿：适应症：（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗。禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者。 【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】 5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。 【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml 水固定，】
（一）适应症 1．危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。 2．重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。 3．术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。（二）穿刺途径 常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。 （三）桡动脉穿刺插管术 1．定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。 2．Allens试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循环良好，8～15秒属可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens 试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。 3．工具： （1）20G（小儿22G、24G）静脉留置针；
（2）开皮用18G普通针头； （3）肝素冲洗液（～5μ/ml肝素）； （4）测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。 4．穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。 （1）直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向 与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15～30°，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血 时，再向前推进1～2mm，固定针芯而向前推送外套管，后 撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。（2）穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停 止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明 穿刺成功。 5．电子测压方法：需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监测装置以无菌方法连接、排气，并要熟悉监测仪性能和操作程序，按步骤调节零点，穿刺成功后将测压管与套管针连接，即可在屏幕上出现压力波形与数据。6．并发症防治：血栓形成、动脉栓塞的预防方法： （1）Allens试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；（2）注意无菌操作； （3）尽量减轻动脉损伤；
考生姓名：所在科室：评分： 患者姓名：住院号：病案号：床号： 评分项目评分细则满分扣分 准备阶段(20分) 准备用物 检查用品是否齐备：腹穿包、安尔碘、2%利多 卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5 着装穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5 病人准备 向病人解释穿刺目的、消除紧张感、并嘱其排 空小便 5 病人（模型）坐在靠背椅上，或平卧、半卧、 稍左侧卧位均可 5 操作阶段(80分) 消毒铺巾 (20分) 定位：应以叩浊部为准；选择左下腹部脐与髂 前上棘连线中外1/3交点为穿刺点 8 常规消毒术区皮肤，直径15cm 5 戴无菌手套 2 覆盖并固定无菌洞巾 5 麻醉穿刺 (40分) 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏 气及破损 5 2％利多卡因局部腹膜壁层逐层浸润麻醉（皮肤 至腹膜） 5 用血管钳夹闭穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5 左手食指和中指固定穿刺部位的皮肤、针头 3 右手将穿刺针在麻醉处垂直刺入腹壁 3 当进针阻力突然消失时，应用止血钳固定穿刺 针针体 4 接上注射器后，再松开止血钳 5 注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中 5 穿刺结束 (20分) 抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5 用胶布固定覆盖术口，大量放液后患者缚以多 头腹带 5 将抽出液送化验、记量（诊断性取液取50ml， 放液一次通常为<3000ml） 5 术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工 作人员 3 整理物品 2
考生姓名：所在科室：评分： 患者姓名：住院号：病案号：床号：评分项目评分细则满分扣分 准备阶段(20分) 准备用 物 检查用品是否齐备：胸穿包、安尔碘、2%利多 卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5 着装穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5 病人准 备 向病人解释穿刺目的、消除紧张感 5 病人（模型）取坐位，面向椅背，两前臂置于 椅背上，前额伏于手臂上；不能起床者取半坐 卧位，前臂上举抱于枕部。 5 操作 阶段 (80分) 消毒铺 巾(20 分) 定位：选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为 穿刺点；或腋中线第6、7肋间隙作为穿刺点； 包裹性积液，可根据X线或B超引导进行穿刺； 气胸穿刺点常取患侧锁骨中线第2肋间隙。 8 常规消毒术区皮肤，直径15cm 5 戴无菌手套 2 覆盖并固定无菌洞巾 5 麻醉穿刺(40分) 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏 气及破损 5 2％利多卡因局部逐层浸润麻醉 （注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘） 5 用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5 左手固定穿刺部位皮肤 4 右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢 刺入 4 当有突破感时停止 2 接上注射器后，再松开止血钳（诊断性抽液 50-100ml；减压抽取首次不超600ml，以后每 次不超1000ml） 5 注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器 5 穿刺结束(20分) 抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5 用胶布固定覆盖术口 5 将抽出液送化验、记量 5 术后嘱病人静卧（态度和蔼）。告诉病人有不适 立即通知工作人员 3 整理物品 2
腰椎穿刺术 术前准备： 1、术者准备：口罩、衣、帽、鞋穿戴整齐，修指甲、洗手。 2、物品准备：环境舒适、保护隐私（窗帘、屏风），备齐用物（腰穿包、测压管、培养瓶、手套、碘伏、麻药、注射器、胶布、知情同意书、纸和笔）、放置合理。 3、患者准备：核对、做好解释、评估、签知情同意书。 考官：物品已准备完毕，是否可以开始 1.体位：病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。 2.确定穿刺点：双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。 3.消毒、麻醉：戴无菌手套，常规消毒皮肤（15cm大小，三遍，消毒范围一次比一次略小），盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉（助手打开注射器和麻药）。 4.穿刺：术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。 5.测量脑脊液压力：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～ 0，或40～50滴/分钟。 180mmH 2 6.留送检标本：撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 7.拔针：术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 8.交待注意事项：嘱患者去枕平卧4-6h，观察脑脊液，洗手记录。
胸腔穿刺术 术前准备： 1、术者准备：口罩、衣、帽、鞋穿戴整齐，修指甲、洗手。 2、物品准备：环境舒适、保护隐私（窗帘、屏风），备齐用物（胸穿包、手套、碘伏、麻药、5ml、50ml注射器、胶布、知情同意书、纸和笔）、放置合理。 3、患者准备：核对、做好解释、评估、签知情同意书。 考官：物品已准备完毕，是否可以开始 1.体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置椅背上，前额伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 2.确定穿刺点：穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度，以确保穿刺成功。穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。 3.消毒：戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺消毒洞巾。 4.麻醉：选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。 5.穿刺：术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿入胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。 6.拔针：抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
操作规范 选择性冠状动脉造影（Coronary artery angiography） 冠状动脉造影术是目前诊断冠心病的“金指标”，为冠心病病人的确诊提供了最好的手段。它利用穿刺针经皮穿刺动脉血管（股动脉或桡动脉）后置入细小造影导管于心脏冠状动脉开口，造影显示全部冠状动脉内情况。具有准确、直观、微创、痛苦少的特点，目前是冠状动脉疾病最准确的确诊方法。通过它可了解冠脉内情况，有无冠脉病变、部位、严重程度，同时为下一步药物治疗方案的确定、能否可以行冠状动脉成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）及冠脉内支架术重新疏通病变冠状动脉血管、还是需要外科搭桥手术等决策做准备，并对病人的预后做评估。 一、适应证 1、典型心绞痛发作，无创检查提示心肌缺血。 2、原因不明的胸痛，需除外冠心病。 3、原因不明的心脏扩大、心律失常、心功能不全。 4、冠状动脉病变介入治疗术前或外科手术前明确病变特征；术后症状复发。 5、原发心脏骤停经心肺复苏者。 6、特殊职业人员疑似冠心病者（飞行员、高空作业人员等）。 7、冠状动脉先天性畸形。 二、禁忌证 AHA/ACC对选择性冠状动脉造影术的禁忌证未作特殊规定。一般认为，下列情况属于相对禁忌。 1、不能控制的充血性心力衰竭。 2、严重心律失常。 3、发热及急性感染。 4、严重肝肾功能损害。 5、严重肺部疾病。 6、周身动脉硬化。 7、凝血功能障碍。 8、碘制剂过敏。 9、低钾血症。 10、预后不良的心理或躯体疾病。 11、桡动脉穿刺禁忌证：无桡动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环欠佳。肾透析的动静脉短路。
“四大穿刺术”培训教材 （2012.6.24） 骨髓穿刺术 （bone marrow puncture） 骨髓穿刺术简称骨穿，是采集骨髓液一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原微生物检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。 【适应症】 1、各类血液病的诊断及治疗随访。 2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。 3、长期发热，肝、脾、淋巴结肿大查因等，有时需行骨髓穿刺术检查，以协助明确诊断。 4、部分恶性肿瘤的的诊断，如骨髓转移瘤等。 5、协助诊断某些寄生虫疾病。 6、了解骨髓造血功能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。 7、骨髓干细胞培养或骨髓移植。 【禁忌症】 1、先天性或获得性凝血因子缺乏症，如血友病等。 2、如穿刺局部皮肤有感染，应选择无皮肤感染的部位进行穿刺。 【器械准备】 骨髓穿刺包（包括消毒孔巾、骨穿针、消毒纱布等）、干净玻片约10张、局麻药品（2%利多卡因5ml）一支，5ML及10ML注射器各一支，消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶和无菌棉签两包，试管多个（如需留取骨髓液标本）。术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）、针头一枚（取外周血时用）、砂轮一枚。 【术前准备】 1、术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合骨髓穿刺术适应症，有无禁忌症。
了解病史，患者过敏史（特别是麻醉药过敏史）、体格检查（生命征等），以确定患者能耐受该项手术。 2、操作前谈话及签署同意书： 向患者和（或）法定监护人交待病情，详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。 3．患者的术前处理：有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作。 4、操作物品的准备。 5、术者及助手准备： 术者及助手常规洗手，戴好帽子。 【操作步骤】 操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽骨髓液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程 1、选择穿刺部位术者术前选好穿刺点，可选择的穿刺部位有： ①髂前上棘穿刺点:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平， 容易固定，操作方便安全;②髂后上棘穿刺点:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨穿刺点:取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，操作不慎容易发生意外，较少选用;④腰椎棘突穿刺点:位于腰椎棘突突出处，因穿刺点难以固定，极少选用。 2、体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。 3、消毒、检查穿刺包和铺巾 常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果为碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。
心血管内科操作规范目录 1.冠脉造影术操作规范 2.PCI术操作规范 3.射频消融术操作规范 4.心脏起搏器植入术操作规范 一冠脉造影术操作规范 【适应证】 （1）典型心绞痛发作,原因不明的胸痛, （2）原因不明的心脏扩大、心律失常、心功能不全 （3）冠状动脉病变介入治疗术前或外科手术前明确病变特征,术后症状复发（4）原发心脏骤停经心肺复苏者 （5）特殊职业人员疑似冠心病者(飞行员、高空作业人员等) 【禁忌证】 （1）不能控制的充血性心力衰竭,严重心律失常 （2）发热及急性感染,严重肝肾功能损害 （3）凝血功能障碍,碘制剂过敏 【术前准备】 （1）了解上、下肢动脉搏动情况。了解过敏史,术前行抗血小板治疗。穿刺成功后注射肝素2000U。 （2）临时起搏器不作为常规使用,仅用于窦房结与房室结病变,高危AMI患者行急诊冠状动脉造影时 【操作方法】 1、选择穿刺动脉,2％利多卡因1mL在穿刺点上方局麻,扩张套管沿导丝旋转推送入动脉内。 2、推送造影导管,回抽血液以排气,持续监测压力。 3、左冠状动脉造影:右冠状动脉造影: 【并发症及处理】
1、心律失常,急性心肌梗死,栓塞,死亡发生率≤1％。 2、穿刺局部血管并发症:出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤。 3、其她:造影剂反应、迷走反射、导管打结、断裂、感染等 【注意事项】 2、整个造影系统应始终保持密闭状态,持续监测心电与血压。 3、左冠状动脉造影时勿直接将导管插入左主干, 4、右冠状动脉造影要特别防止导管尖端插入过深, 二经皮冠状动脉介入治疗－－－－PTCA与PCI术操作规范【适应证】 确定PCI的适应证主要就是权衡其收益与风险。 1、稳定性劳力型心绞痛 2、急性冠状动脉综合征 3、急性ST段抬高心肌梗死(AMI) 【相对禁忌证】 1、病变狭窄程度<50%,且无明确客观缺血证据。 2、左主干狭窄伴多支病变。 3、过于弥漫的狭窄病变。 4、在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI;AMI发病已超过12h, 【术前准备】 1、术前用药及准备 （1）术前应继续口服原有抗心绞痛药物。 (2) 抗血小板制剂:(3) 患者术前应备皮、行碘过敏试验、酌情给予镇静剂。 (4) 医生应全面了解患者临床情况,并签署知情同意书。 2、器材的选择 (1) 引导导管 (2) 导引钢丝 (3) 球囊导管 (4) 支架 【操作方法】 1、血管入路:股动脉穿刺途径、桡动脉途径,个别患者可考虑经肱动脉途径。 2、球囊扩张的基本操作要点: 沿导引钢丝送入球囊导管,球囊送至狭窄病变部位后即可开始加压扩张。
第一节胸膜腔穿刺术操作规范 【适应症】 1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。 3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。 4、胸穿抽气。 【禁忌症】 1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。 2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。 3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。 4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。 【准备工作】 1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。 2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。皮试阴性者实施。 3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。 【操作方法】 1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 2、穿刺点选择(5分)： （1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。 （2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。 （3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。均在下一肋骨的上缘穿刺。
直接动脉血压监测常规 （一）适应症 1?危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。 2?重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。 3?术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。 （二）穿刺途径 常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。 （三）桡动脉穿刺插管术 1?定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。 2.Allen ' s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5?7秒，平均3秒，V7秒表示循环良好，8?15秒属可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens 试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。 3?工具： （1）20G （小儿22G、24G ）静脉留置针； （2）开皮用18G普通针头； （3）肝素冲洗液（2.5?5 p/ml肝素）； （4）测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。 4?穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。
(1)直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下(或诱导后)用20G留置针进行动 脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而 异，一般为15?30。对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1?2mm , 固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。 (2)穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯，将 套管缓慢后退当出现喷血时停止退针，并立即将套管向前推进，送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。 5?电子测压方法：需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监 测装置以无菌方法连接、排气，并要熟悉监测仪性能和操作程序，按步骤调节零点，穿刺成 功后将测压管与套管针连接，即可在屏幕上出现压力波形与数据。 6?并发症防治：血栓形成、动脉栓塞的预防方法： (1)Allen ' S试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管； (2)注意无菌操作； (3)尽量减轻动脉损伤； (4)排尽空气； (5)发现血块应抽出，不可注入！ (6)末稍循环不良时应更换穿刺部位； (7)固定好导管位置，避免移动； (8)经常用肝素盐水冲洗； (9)发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血 块，挽救肢体。 (四)并发症及处理
腹腔穿刺术考核评分表 考生姓名：所在科室：评分： 患者姓名：住院号：病案号：床号：评分项目评分细则满分扣分 准备阶段(20分) 准备用物 检查用品是否齐备：腹穿包、安尔碘、2%利多 卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5 着装穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5 病人准备 向病人解释穿刺目的、消除紧张感、并嘱其排 空小便 5 病人（模型）坐在靠背椅上，或平卧、半卧、 稍左侧卧位均可 5 操作阶段(80分) 消毒铺巾 (20分) 定位：应以叩浊部为准；选择左下腹部脐与髂 前上棘连线中外1/3交点为穿刺点 8 常规消毒术区皮肤，直径15cm 5 戴无菌手套 2 覆盖并固定无菌洞巾 5 麻醉穿刺 (40分) 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏 气及破损 5 2％利多卡因局部腹膜壁层逐层浸润麻醉（皮肤 至腹膜） 5 用血管钳夹闭穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5 左手食指和中指固定穿刺部位的皮肤、针头 3 右手将穿刺针在麻醉处垂直刺入腹壁 3 当进针阻力突然消失时，应用止血钳固定穿刺 针针体 4 接上注射器后，再松开止血钳 5 注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中 5 穿刺结束 (20分) 抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5 用胶布固定覆盖术口，大量放液后患者缚以多 头腹带 5 将抽出液送化验、记量（诊断性取液取50ml， 放液一次通常为<3000ml） 5 术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工 作人员 3 整理物品 2 胸腔穿刺术考核评分表 考生姓名：所在科室：评分：
患者姓名：住院号：病案号：床号：评分项目评分细则满分扣分 准备阶段(20分) 准备用 物 检查用品是否齐备：胸穿包、安尔碘、2%利多 卡因注射液、注射器、棉签、胶布、无菌敷料 5 着装穿戴工作服、戴口罩、戴帽 5 病人准 备 向病人解释穿刺目的、消除紧张感 5 病人（模型）取坐位，面向椅背，两前臂置于 椅背上，前额伏于手臂上；不能起床者取半坐 卧位，前臂上举抱于枕部。 5 操作阶段(80分) 消毒铺 巾 (20 分) 定位：选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作 为穿刺点；或腋中线第6、7肋间隙作为穿刺 点；包裹性积液，可根据X线或B超引导进行 穿刺；气胸穿刺点常取患侧锁骨中线第2肋间 隙。 8 常规消毒术区皮肤，直径15cm 5 戴无菌手套 2 覆盖并固定无菌洞巾 5 麻醉穿 刺 (40 分) 检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏 气及破损 5 2％利多卡因局部逐层浸润麻醉 （注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘） 5 用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气 5 左手固定穿刺部位皮肤 4 右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢 刺入 4 当有突破感时停止 2 接上注射器后，再松开止血钳（诊断性抽液 50-100ml；减压抽取首次不超600ml，以后每 次不超1000ml） 5 注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器 5 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器 5 穿刺结 束(20 分) 抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力 压迫片刻 5 用胶布固定覆盖术口 5 将抽出液送化验、记量 5 术后嘱病人静卧（态度和蔼）。告诉病人有不 适立即通知工作人员 3 整理物品 2 腰椎穿刺术考核评分表 考生姓名：所在科室：评分： 患者姓名：住院号：病案号：床号：
建筑 直接动脉测压操作规程 一、适应症 各种原因引起的严重休克；术中出血量大，需严密监测血压变化；病情需要频繁采集血标本。 二、操作规程 1．血管选择 常首选桡动脉，优点是穿刺和管理方便，其次为肱动脉、股动脉、足背动脉等。选用桡动脉必须先作 Allen试验以判断侧支循环情况，方法是将病人术侧手臂抬至高于心脏水平，使病人主动或被动下握拳，术者用两拇指用力按在患者前臂的桡动脉、尺动脉上，阻断血流，在持续加压下放低手臂并松开拳头，此时手臂可变苍白，放松尺动脉压迫， 6秒钟内手色泽回复，则为阴性，提示尺动脉通畅，掌浅弓完整，可行桡动脉插管。若回复时间超过 6秒钟，则为试验阳性，宜选择其它动脉置管。 2．用物准备 （1）动脉套管针，型号 16～20号，根据患者血管粗细选择； 5ml注射器、无菌手套、无菌治疗巾及 1％普鲁卡因。 （2）动脉测压装置。 （3）常规无菌消毒盘。 （4）其他用物：胶布和绷带。 3．操作方法 （1）一般采用经皮动脉穿刺置管法。 （2）以桡动脉为例。患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫 一小枕手背屈曲 60度。 （3）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡 动脉搏动最清楚的远端用 1%普鲁卡因作浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。 （4）用套管针从穿刺点进针，套管针与皮肤呈 30 度角，与桡动脉走行相平行进针，当见到套管针内有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时将套管针放低，与皮肤呈 10度角，再将其向前推进 2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管
建筑 腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。 （5）将外套管连接测压装置，用纱块包裹压力传感器防止污染；绷带和胶布固定好穿刺针，防止脱出和打折。 （6）监护仪调零，观察动脉压力波形及压力值，监测血压。 三、注意事项 1．使用桡动脉穿刺时，一定要先作 Allen试验，以避免置管后并发血栓栓塞而引起手部缺血性损伤。 2．穿刺针及测压管均应固定牢固，以防止被患者自行拔出或自行脱出以导致大出血。 3．以肝素盐水持续冲洗测压管道，并在每次经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防止动脉内血栓形成。 4．操作过程中严格执行无菌技术操作，术后定期换药消毒，防止管道污染。 四、常见并发症防治 1．远端肢体缺血 （1）桡动脉置管术前行 Allen试验以判断侧支循环情况。 （2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。 （3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。 （4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。 （5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。 2．局部出血血肿 （1）穿刺失败及拔管后要有效的压迫止血，尤其对应用抗凝药物的患者，压迫止血应在 5min以上，并用宽胶布加压覆盖，必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。 （2）加强巡房，暴露穿刺部位，及时发现置管拔出或脱出导致出血等危急情况，一旦发生，应立刻行有效的压迫止血措施。 3．感染 （1）严格无菌操作，保持测压管内无菌状态，定期消毒换药。
气管插管技术操作规范 一、适应症 1、在全身xx时： 呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。 2、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。 3、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。 二、禁忌症 1、绝对禁忌： 喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。 2、相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。 三、术前准备 选择合适的气管导管； 准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等； 准备xx面罩和通气装置；
听诊器、氧饱和度监测仪。 四、操作方法及程序 经口腔明视气管内插管方法： 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。 1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。 2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。 3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨 会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。 4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。 5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有： ①压胸部时，导管口有气流。 ②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。 ③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 ④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 ⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。
动脉穿刺置管操作规范 (一)适应症 1.危重病人监测:各类严重休克、心肺功能衰竭等。 2.重大手术监测:如体外循环及其她心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。 3.术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。 (二)穿刺途径 常用桡动脉、足背动脉、股动脉,其次就是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅,侧支循环丰富,为首选。股动脉较粗大,成功率较高,但进针点必须在腹股沟韧带以下,以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿,足背动脉就是股前动脉的延续,比较表浅易摸到,成功率也较高。肱动脉在肘窝上方,肱二头肌内侧可触及,但位置深,穿刺时易滑动,成功率低,并且侧支循环少,一旦发生血栓、栓塞,可发生前臂缺血性损伤,一般不用。 (三)桡动脉穿刺插管术 1.定位:腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱与桡骨下端之间纵沟中,桡骨茎突上下均可摸到搏动。 2.Allens试验:用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间,正常人5～7秒,平均3秒,＜7秒表示循环良好,8～15秒属可疑,＞15秒血供不足。＞7秒者属Allens试验阳性,不宜选桡动脉穿刺。 3.工具:
（1）20G(小儿22G、24G)静脉留置针; （2）开皮用18G普通针头; （3）肝素冲洗液(2、5～5μ/ml肝素); （4）测压装置包括三通开关,压力换能器与监测仪等。 4.穿刺方法:有直接穿刺法、穿透法。 （1）直接穿刺法:摸准动脉的部位与走向,选好进针点,在局麻下(或诱导后)用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血 流方向相反,针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异,一般 为15～30°,对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时,再 向前推进1～2mm,固定针芯而向前推送外套管,后撤出针芯,这时套管尾部应向外喷血,说明穿刺成功。 （2）穿透法:进针点、进针方向与角度同上。当见有回血时再向前推进0、5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷 血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷 血说明穿刺成功。 5.电子测压方法:需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道及监测仪。穿刺前需将监测装置以无菌方法连接、排气,并要熟悉监测仪性能与操作程序,按步骤调节零点,穿刺成功后将测压管与套管针连接,即可在屏幕上出现压力波形与数据。 6.并发症防治:血栓形成、动脉栓塞的预防方法: （1）Allens试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管; （2）注意无菌操作;
项 目操 作 要 求分 值 得分备注 提问部分30分适应 症 1.诊断性穿刺，确定积液性 质。 3 2.穿刺抽液或抽气，减轻对肺 脏的压迫或抽吸脓液治疗脓 胸。 3 3.胸腔内注射药物。3禁忌 症 出血性疾病及体质衰弱、病情 危重、难以耐受操作者。 3 注意 事项 1.操作前应向患者说明穿刺的 目的，消除顾虑。对精神紧张 者，可术前半小时给安定 10mg，或可待因30mg镇静止 咳。 3 2.操作中应密切观察患者的反 应，如发生连续咳嗽或出现头 晕、出汗、心悸等胸膜反应 时，应立即停止抽液，并皮下 注射肾上腺素或做相应处理。 3 3.一次抽液不可过多、过快， 诊断性抽液50～100ml。减压抽 液，首次不超过600ml，以后每 次不超过1000ml。脓胸应尽量 抽尽。做细胞学检查至少需 100ml，并应立即送检。 3 4.严格无菌操作，操作中要防 止空气进入胸腔，始终保持胸 腔负压。 3 5.避免在第9肋间以下穿刺，以 胸腔穿刺术评分标准 考生姓名： 考试时间：
免穿透膈肌损伤腹腔脏器。3 并发症胸膜反应、血气胸、脓胸、空 气栓塞等。 3 操作准 备 工 作 10 1. 向患者说明穿刺的目的、意 义，操作过程及并发症，取得 患者的同意并签协议书。 2 2.有药物过敏史者，必要时做 普鲁卡因皮试。 2 3.器械准备：胸穿包、无菌手 套、治疗盘（碘酒、酒精、棉 球、胶布、局麻药）、椅子、 盛放胸水的容器、试管、需做 细菌培养者准备培养瓶。如需 胸腔内给药，应准备好所需药 品。 2 4.核对患者的床号、姓名、年 龄，避免弄错。 2 5.衣帽整齐，戴口罩，规范洗 手。 2 1.体位：嘱患者取坐位面向椅 背，两前臂置于椅背，前额伏 于前臂上。重症患者可取半坐 卧位，患侧前臂上举置于枕 部。 6 2.穿刺点定位：可用甲紫在皮 肤做标记。 （1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊 实音最明显部位，常选：1.肩 胛下角线7～9肋间；2.腋后线7 ～8肋间；3.腋中线6～7肋间； 4.腋前线5～6肋间。 （2）包裹性胸腔积液，可结合 X线及超声波定位进行穿刺。 10