一个简单方法判断事故树的与门或门
今年的安全评价考试结束后，关于下午第二题逻辑门的争论异常激烈，对此题本人有如下理解，供同行参考。题目表明是一个简单方法，那么我就说说用串联并联方法来判断。
举个例子：
并联电路
串联电路
在并联电路里当K1，K2都未关上，灯泡L才不亮，正好理解为两事件同时发生，即用与门。
在串联电路里当K1，K2只要有一个未关上，灯泡L就不亮，正好理解为任一事件单独发生，即用或门。
在今年考试题中，我们是不是应该理解为阻车器和挡车装置同时失效，才会跑车。所以本题应该用与门。
事故树分析案例 起重作业事故树分析 一、概述 在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。 二、起重作业事故树分析 1、事故树图 图6-2 起吊物坠落伤人事故树 T——起重物坠落伤人；
A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落； B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近； B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂； B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷； B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂； B9——吊钩断裂； C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏； C3——司机误解挂吊工手势； D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞； X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过； X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过； X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷； X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对； X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道； X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃； X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当； X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的尖锐处无衬垫； X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落； X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势； X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势； X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；
起重伤害事故的事故树分析 第一章概述 1.1绪论 起重机械是用来起重、搬运或在某个距离内运送物品的专门机械，它是企业实现机械化、自动化，提高劳动生产率，减轻劳动强度和改善劳动条件不可缺少的设备，是生产过程中联系的纽带，是生产的重要组成部分，各种原辅材料以及半成品、成品、机械设备、物品搬移等都离不开起重设备。目前各类起重设备，如桥式起重机、悬臂吊、龙门吊、电动葫芦等，由于其数量多、种类多、分布广、作业频繁，涉及的从业人员多，而且作业环境条件复杂，如空中吊运的物品有的属于易燃易爆危险物品，有的是高温的熔融铁水、钢水、500℃以上的钢坯等，稍有疏忽极易发生重大人身伤害事故。因而，在为生产服务的同时，也对人身安全构成了极大威胁。 1.2事故类型 起重伤害事故是指起重机械在作业过程中由于机具、吊物等所引起的人身伤亡或设备损坏事故。据统计，在冶金、机电、铁路、港口、建筑等生产部门，起重机所引发的事故占有很大比例，高达25%左右，其中死亡事故占15%左右，主要有坠落事故、挤压碰撞事故、触电事故和机体毁坏。 (1)坠落事故。指在作业中，人、吊具、吊载的重物从空中坠落所造成的人身伤亡或设备损坏事故。吊物坠落造成的伤亡事故占起重伤害事故的比例最高，其中因吊索存在缺陷(如钢丝绳拉断、平衡梁失稳弯曲、滑轮破裂导致钢丝绳脱槽等)造成的坠落最为严重;还有因捆扎方式不妥(如吊物重心不稳、绳扣结法错误等)造成的坠落。 (2)挤压碰撞事故。常发生的挤压碰撞事故主要有以下四种:吊物(具)在起重机械运行过程中摇摆挤压碰撞人;吊其摆放不稳发生倾倒碰砸人;在指挥或检修移动式起重机作业中被挤压碰撞;在巡检或维修桥式起重机作业中挤压碰掩。 (3)触电事故。绝大多数发生在使用移动式起重机作业场所尤其在建筑工地或码头上，起重臂或吊物意外触碰高压架空线路的机会较多，容易发生触电事故。 (4)机体毁坏。山于操作不当(如超载、臂变幅或旋转过快等)、支腿未找平或地基沉陷等原因使倾翻力增大.导致起重机倾翻。 1.3 起重作业中的危险因素 1、起重机在运行中对人体造成的挤压或撞击。 2、起重机吊钩超载停裂，吊运时钢丝绳从吊钩中滑出。 3、吊运中重物坠落造成物体打击，重物从空中落到地面又反弹伤人。
某钢铁集团有限责任公司开展节能降耗和长江清洁生产型工厂工作，于1997年建立工 业煤气和民用煤气工程，使焦炉产生的余气及高炉煤气经过净化、输送、储存、供生产、生 活使用。 煤气含有CO、CO2、N2、H2S等多种成分，是一种易燃、易爆、无色、有毒的气体，如一 旦发生煤气输送管道事故，就会造成严重的人员伤亡和生产事故。因此，对煤气输送管道的 安全监控是实现煤气系统安全生产的关键。因此，该公司组织人员，针对煤气管线在运行过 程中曾经发生过的事故及可能的原因，管线发生穿孔、开裂、造成煤气泄漏事故的情况进行 分析，分析结果如下： 管道存在缺陷、管道腐蚀穿孔、外力破坏、人为操作失误、管线内超压、阀门泄漏等原 因是造成管道穿孔开裂泄漏事故发生的主要原因，管道腐蚀穿孔则是由于腐蚀严重和日常 管理维护不力造成的；外力破坏来自人为破坏或地震、雷电等自然灾害；管道缺陷由材质缺 陷或施工缺陷引起，材质缺陷包括强度设计不合规定、管材选择不当、管材质量差等三种类型，管材质量差是由于制造加工质量差和使用前未检测造成的，施工缺陷则包括安装质量差、焊接质量差、撞击挤压破坏三个原因。 （1）简述事故树分析方法的优缺点； （2）根据以上事故情景，利用事故树分析管线穿孔开裂造成煤气泄漏事故的原因，编 制事故树图，并进行定性分析，排出各基本事件的结构重要度顺序，并计算顶上事件的发 生概率。（各基本事件发生概率相等，均为0.1） 1、①事故树分析是一种图形演绎方式，是故障事件在一定条件下的逻辑推理方法。它可以就某些特定的事故状态作层次深入的分析，分析各层次之间各因素的相互联系与制约关系，即输入（原因）与输出（结果）的逻辑关系，并且用专门的符号标示出。 ②事故树分析能对导致灾害或功能事故的各种因素及其逻辑关系做出全面、简洁和形象的描述，为改进设计、制造安全技术措施提供了依据。 ③事故树分析不仅可以分析某些元件、部件故障对系统的影响，而且可对导致这些元件、部件的特殊原因进行分析。 ④事故树分析即可用于定性分析也可定量计算系统的故障概率及其可靠性参数，为改善评价系统的安全性和可靠性提供定量分析依据。
什么是故障树分析法 故障树分析(FTA)技术是美国贝尔电报公司的电话实验室于1962年开发的，它采用逻辑的方法，形象地进行危险的分析工作，特点是直观、明了，思路清晰，逻辑性强，可以做定性分析，也可以做定量分析。体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性，它是安全系统工程的主要分析方法之一。一般来讲，安全系统工程的发展也是以故障树分析为主要标志的。 1974年美国原子能委员会发表了关于核电站危险性评价报告，即“拉姆森报告”，大量、有效地应用了FTA，从而迅速推动了它的发展。 什么是故障树图(FTD) 故障树图 ( 或者负分析树)是一种逻辑因果关系图，它根据元部件状态(基本事件)来显示系统的状态(顶事件)。就像可靠性框图(RBDs)，故障树图也是一种图形化设计方法，并且作为可靠性框图的一种可替代的方法。 一个故障树图是从上到下逐级建树并且根据事件而联系，它用图形化"模型"路径的方法，使一个系统能导致一个可预知的，不可预知的故障事件（失效），路径的交叉处的事件和状态，用标准的逻辑符号(与，或等等)表示。在故障树图中最基础的构造单元为门和事件，这些事件与在可靠性框图中有相同的意义并且门是条件。 故障树和可靠性框图(RBD) FTD和RBD最基本的区别在于RBD工作在"成功的空间"，从而系统看上去是成功的集合，然而，故障树图工作在"故障空间"并且系统看起来是故障的集合。传统上，故障树已经习惯使用固定概率(也就是，组成树的每一个事件都有一个发生的固定概率)然而可靠性框图对于成功(可靠度公式)来说可以包括以时间而变化的分布，并且其他特点。 故障树分析中常用符号 故障树分析中常用符号见下表:
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 起重机作业时吊物挤撞打击伤害事故树分析(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-3986-44 起重机作业时吊物挤撞打击伤害事 故树分析(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 图1 桥式起重机作业时吊物挤撞打击伤害事故树分析图 一、事故树定性分析 (一)桥式起重机作业时吊物挤、撞、打击伤害之定性分析 1.求最小割(径)集 根据ξ10-2事故树最小割(径)集最多个数的判别方法判定，图1所示事故树最小割集最多有33个，最小径集最多仅有3个。所以从最小径集入手分析较为方便。 该事故树的成功树如图2所示。 图2 图1的成功树图T/1= A1/+ A2/+ X/15=
B1/ B2/ B3/ B4/+ X/12 X/13 X/14 X/15 = X/1 X/2 X/3 X/4 X/5 X/6 X/7 X/8 X/9 X/10 X/11+ X/12 X/13 X/14 从而得出3个最小径集为： P1= X/1， X/2， X/3， X/4 ，X/5， X/6 ，X/7 ，X/8 ，X/9 ，X/10，X/11 P2= X/12 ，X/13， X/14 P3= X/15 2.结构重要度分析 (1)因为X/1、 X/2、 X/3、 X/4 、X/5、 X/6 、X/7 、X/8 、X/9 、X/10、X/11同在一个最小径集内：X/12 、X/13、 X/14同在一个最小径集中的事件，所以，ξ8-6判别结构重要度近似方法知： X/15是单基本事件最小径集中的事件，其结构重要度最大。 ΙΦ(1)=ΙΦ(2)=ΙΦ(3)=ΙΦ(4)=ΙΦ(5)=ΙΦ(6)=ΙΦ(7)=ΙΦ(8)=ΙΦ(9)=ΙΦ(10)=ΙΦ(11) ΙΦ(12)=ΙΦ(13)=ΙΦ(14)
. 事故树分析法（FTA） 事故树分析法是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树，在逻辑树中相关原因事件之间用逻辑门连接，构成逻辑树图，为判明事故发生的途径及损害间关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。 事故树法又称为故障树分析法，是一种逻辑演绎的系统评价方法，是安全系统工程中重要的分析方法之一。它能对各种系统的危险性进行识别评估，既适用于定性分析，又能进行定量分析。具有简明、形象的特点。其分析方法是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始，层层分析其发生原因（中间事件），一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止，即分析至基本原因事件为止，用逻辑门符号将各层中间事件和基本原因事件连接起来，得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。通过对其简化计算得到分析评价目的的方法。 故障树分析法的主要功能 1、对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述 2、便于发现和查明系统内固有的或者潜在的危险因素，为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据 3、使作业人员全面了解和掌握各项防灾要点 4、对已发生的事故进行原因分析 故障树的分析步骤 1、确定所分析的系统 2、熟悉所分析的系统 3、调查系统发生的事故 4、确定事故的顶上事件 5、调查与顶上事件有关的所有原因事件 6、故障树作图 7、故障树的定性分析 8、故障树的定量分析 9、安全性评价
. . 熟悉系统调查事故确定顶上事件收集系统资料建造事故树调查原因事件修改简化事 事故树的主要符号事件符号 顶上事件、中间事件符号，需要进一步的分析基本事件符号，不能进一步往下分析 正常事件，正常情况下存在的事件省略事件，不能或者不需要分析 逻辑符号. . +或门，任意一事件发生，顶上事件发生
1）用布尔代数简化事故树，求其最小割集。 事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =（X1+X2+X3+X4）（X5+X6+X7）+（X8+ X9+X10+ X11） =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5}；K2={ X2X5}；K3={ X3X5}；K4={ X4X5}；K5={ X1X6}；K6={ X2X6}；K7={ X3X6}；K8={ X4X6}；K9={ X1X7}；K10={ X2X7}；K11={ X3X7}；K12={ X4X7}；K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。 2）结构重要度分析 1Xi∑1 KjNj 式中：N—最小割集数；∈用公式求出各基本事件结构重要度系数：Iφ（i） = N Kj—含有基本事件Xi的最小割集； Nj—Kj中的基本事件数 Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4）=1/16×3/2=0.094 Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）=1/16×4/2=0.125 Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）=1/16×1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）＞Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）＞Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4） 3）结果分析 由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条件；“设备自身有缺陷”、
Through the joint creation of clear rules, the establishment of common values, strengthen the code of conduct in individual learning, realize the value contribution to the organization.桥式起重机典型事故分析及安全管理正式版
桥式起重机典型事故分析及安全管理 正式版 下载提示：此管理制度资料适用于通过共同创造，促进集体发展的明文规则，建立共同的价值观、培养团队精神、加强个人学习方面的行为准则，实现对自我，对组织的价值贡献。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 桥式起重机的外观像一条金属的桥梁，它是在固定的跨间内装卸和搬运物料的一种机械设备，被广泛应用于车间、仓库或露天场地。桥门式起重机有着特殊的使用特性，如果不加强管理和检查，一旦出现事故，就会造成伤亡。随着工业技术的发展，桥式起重机种类越来越多。引发桥式起重机起重吊运作业事故主要危险因素有：未发信号，使用不合格吊具超载吊运，安全防护装置失灵，指挥信号不明或乱指挥，吊物捆绑不牢，歪拉斜挂吊运，棱角快口没有衬垫等。在对314起起重机
事故按机型分类的统计中，桥式起重机发生事故数量是59起，所占比例为18.8％，事故发生率是所有起重机械里面最高的。因此必须加强对起重作业人员的安全操作规程和规章制度教育，提高起重作业人员的安全素质。 1起重机的机械事故 起重伤害与事故是指起重机械在作业过程中，由机具、吊物等所引起的人身伤亡或设备损坏事故。据统计，在冶金、机电、铁路、港口、建筑等生产部门，起重机械所发生的事故占有很大比例，高达25％左右，其中死亡事故占15％左右。如表1所示，其中在吊具打击中，有3起脱钩事故，占吊具打击事故的50％；在断绳
事故树分析法(FTA) 事故树分析法就是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法,就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树,在逻辑树中相关原因事件之间用逻辑门连接,构成逻辑树图,为判明事故发生的途径及损害间关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。 事故树法又称为故障树分析法,就是一种逻辑演绎的系统评价方法,就是安全系统工程中重要的分析方法之一。它能对各种系统的危险性进行识别评估,既适用于定性分析,又能进行定量分析。具有简明、形象的特点。其分析方法就是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始,层层分析其发生原因(中间事件),一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止,即分析至基本原因事件为止,用逻辑门符号将各层中间事件与基本原因事件连接起来,得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。通过对其简化计算得到分析评价目的的方法。 故障树分析法的主要功能 1、对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述 2、便于发现与查明系统内固有的或者潜在的危险因素,为安全设计、制定技术措施及 采取管理对策提供依据 3、使作业人员全面了解与掌握各项防灾要点 4、对已发生的事故进行原因分析 故障树的分析步骤 1、确定所分析的系统 2、熟悉所分析的系统 3、调查系统发生的事故 4、确定事故的顶上事件 5、调查与顶上事件有关的所有原因事件 6、故障树作图 7、故障树的定性分析 8、故障树的定量分析 9、安全性评价
事故树的主要符号 事件符号 逻辑符号 顶上事件、中间事件符号,需要进一步的分析 基本事件符号,不能进一步往下分析 正常事件,正常情况下存在的事件 省略事件,不能或者不需要分析
事故树分析法 事故树分析法 概述事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源于故障树分析法（简称FTA），是安全系统工程的重要分析方法之一，它能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强，既可定性分析，又可定量分析。 “树”的分析技术是属于系统工程的图论范畴。“树”是其网络分析技术中的概念，要明确什么是“树”，首先要弄清什么是“图”，什么是“圈”，什么是连通图等。 图论中的图是指由若干个点及连接这些点的连线组成 的图形。图中的点称为节点，线称为边或弧。节点表示某一个体事物，边表示事物之间的某种特定的关系。比如，用点可以表示电话机，用边表示电话线；用点表示各个生产任务，用边表示完成任务所需的时间等。一个图中，若任何两点之间至少有一条边则称这个图是连通图。若图中某一点、边顺
序衔接，序列中始点和终点重合，则称之为圈(或回路)。 树就是一个无圈(或无回路)的连通图。 20世纪60年代初期，很多高新产品在研制过程中，因对系统的可靠性、安全性研究不够，新产品在没有确保安全的情况下就投入市场，造成大量使用事故的发生，用户纷纷要求厂家进行经济赔偿，从而迫使企业寻找一种科学方法确保安全。 事故树分析首先由美国贝尔电话研究所于1961为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。我国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，也已取得了较好的效果。
商业建筑发生特大火灾的原因是自动喷淋系统失效和火灾扑救不及时。火灾扑救不及时是因为灭火器材失效或发现火灾不及时。灭火器材失效的原因是消防器材失效和人员操作失败。发现火灾不及时是因为报警系统失效和人员发现不及时。人员发现不及时是因为值班人员失职,或值班人员未及时发现和火灾位置隐蔽。 要求 1）确定顶上事件并画出事故树 2）化简求最小割集和最小径集 3）求顶上事件发生概率
4）进行结构重要度、概率重要度、临界重要度分析。 5）最小径集和割集在预防控制事故方面的作用。 1、绘制事故树
2、最小割集与最小径集的计算：
T=B1*B2 =(C1+C2)*B2 =(X1*D+X5*X6)*B2 =(X1*(X2+X3+X4)+X5*X6)*X7 =X1*X2*X7+X1*X3*X7+X1*X4*X7+X5*X6*X7 所以，该事故树最小割集为： K1=｛X1，X2，X7｝ K2=｛X1，X3，X7｝ K3=｛X1，X4，X7｝ K4=｛X5，X6，X7｝ 最小径集： T ’=（X1’+X2’+X7’）（X1’+X3’+X7’）（X1’+X4’+X7’） （X5’+X6’+X7’） = X1’* X5’+ X1’* X6’+ X2’* X3’*X4’* X5’+ X2’* X3’ *X4’* X6’+ X7’ 用最小径集表示： T=（X1+X5）（X1+X6）（X2+X3+X4+X5）（X2+X3+X4+X6）X7 所以最小径集为： ｛X1，X5｝、｛X1，X6｝、｛X2，X3，X4，X5｝、｛X2，X3，X4，X6｝、｛X7｝ 3、顶上事故发生的概率为： P=1-(1-k1q)(1-k2q)(1-k3q)(1-k4q)=0.000435 4、1）结构重要度计算： X i 的结构重要度表达式：∑-=1 21)(n i I φ
起重伤害事故树分析 设备质量缺陷、安全装置失灵、操作失误、管理缺陷等因素均可导致起重机械伤害事故，其中主要有吊钩吊物坠落伤害、吊物挤撞打击伤害，下面分别应用事故树进行分析，求出引起伤害的最小割集，分析引起伤害的关键因素，找出预防起重机伤害的最佳途径。 （1）起重机吊钩吊物坠落伤害事故树分析 ①起重机吊钩吊物坠落伤害事故树见图5-1。 ②求最小径集 该事故树较复杂，利用成功树求最小径集较为方便。 T＇=A1＇+A2＇ =（B1＇+B2＇）+B3＇B4＇B5＇B6＇X18＇ =（C1＇X1＇X6＇+C2＇X10＇） +（X11＇+X12＇）X13＇X14＇X15＇X13＇X14＇X16＇X17＇X18＇ =（X1＇X2＇X3＇X4＇X5＇X6＇+X7＇X8＇X9＇X10＇ +X11＇X13＇X14＇X15＇X16＇X17＇X18＇+X12＇X13＇X14＇X15＇X16＇X17＇X18＇）由此可得到4个最小径集： P1={X1，X2，X3，X4，X5，X6} P2={X7，X8，X9，X10} P3={X11，X13，X14，X15，X16，X17，X18} P4={X12，X13，X14，X15，X16，X17，X18} ③结构重要度分析 根据判别结构重要度近似方法，得到： I φ（1）=Iφ（2）=Iφ（3）=Iφ（4）=Iφ（5）=Iφ（6） I φ（7）=Iφ（8）=Iφ（9）=Iφ（10） I φ（13）=Iφ（14）=Iφ（15）=Iφ（16）=Iφ（17）=Iφ（18）
I φ（11）=I φ（12） I φ（1）= 6151112232-== I φ（13）=716221 2232-== I φ（7）=413111 228-== I φ（11）=716111 2264 -== 故结构重要度排序如下： I φ（7）=I φ（8）=I φ（9）=I φ（10）>I φ（1）=I φ（2）=I φ（3）=I φ（4）=I φ（5）=I φ（6）=I φ（13）=I φ（14）=I φ（15）=I φ（16）=I φ（17）=I φ（18）>I φ （11）=I φ（12） ④事故控制分析 从以上分析可看出，挂钩指挥不起作用最为重要，其次是吊钩或吊物下 有人，再次是吊物脱落，起重钢丝破断，吊具吊索破断较重要，防范重点首先是保证起重操作中指挥正确、有效，设定一定范围的起重操作禁区，严禁人在吊钩、吊物下通过，另外要防止过载、以及吊具、钢丝绳强度不足，吊物脱落，制动器、控制器失灵，平衡轴断裂等事件的发生。
机械伤害- 事故树案例大全
1) 用布尔代数简化事故树，求其最小割集。事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =( X1+X2+X3+X)4 ( X5+X6+X7)+(X8+ X9+X10+ X11) =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5} ；K2={ X2X5} ；K3={ X3X5} ； K4={ X4X5} ；K5={ X1X6} ；K6={ X2X6} ； K7={ X3X6} ；K8={ X4X6} ；K9={ X1X7} ；
K10={ X2X7} ；K11={ X3X7} ；K12={ X4X7} ； K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。2）结构重要度分析 1Xi 1 KjNj 式中：N—最小割集数；用公式求出各基本事件结构重要度系数：I φ（i ）= N Kj —含有基本事件Xi 的最小割集；Nj —Kj 中的基本事件数 I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） =1/16 ×3/2=0.094 I φ（5）= I φ（6）= I φ （7）=1/16 ×4/2=0.125 I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11） =1/16 × 1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： I φ（8）= I φ（9）= I φ（10）= I φ（11）>I φ（5）= I φ（6）= I φ（7）>I φ（1）= I φ（2）= I φ（3）= I φ（4） 3）结果分析由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防范；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条
故障树分析法(Fault Tree Analysis简称FTA) 概念 什么是故障树分析法 故障树分析(FTA)技术是美国贝尔电报公司的电话实验室于1962年开发的，它采用逻辑的方法，形象地进行危险的分析工作，特点是直观、明了，思路清晰，逻辑性强，可以做定性分析，也可以做定量分析。体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性，它是安全系统工程的主要分析方法之一。一般来讲，安全系统工程的发展也是以故障树分析为主要标志的。 1974年美国原子能委员会发表了关于核电站危险性评价报告，即“拉姆森报告”，大量、有效地应用了FTA，从而迅速推动了它的发展。目前，故障树分析法虽还处在不断完善的发展阶段，但其应用范围正在不断扩大，是一种很有前途的故障分析法。 故障树分析(Fault Tree Analysis)是以故障树作为模型对系统进行可靠性分析的一种方法，是系统安全分析方法中应用最广泛的一种自上而下逐层展开的图形演绎的分析方法。在系统设计过程中通过对可能造成系统失效的各种因素（包括硬件、软件、环境、人为因素）进行分析，画出逻辑框图（失效树），从而确定系统失效原因的各种可能组合方式或其发生概率，以计算的系统失效概率，采取相应的纠正措施，以提高系统可靠性的一种设计分析方法。 故障树分析方法在系统可靠性分析、安全性分析和风险评价中具有重要作用和地位。是系统可靠性研究中常用的一种重要方法。它是在弄清基本失效模式的基础上，通过建立故障树的方法，找出故障原因，分析系统薄弱环节，以改进原有设备，指导运行和维修，防止事故的产生。故障树分析法是对复杂动态系统失效形式进行可靠性分析的有效工具。近年来，随着计算机辅助故障树分析的出现，故障树分析法在航天、核能、电力、电子、化工等领域得到了广泛的应用。既可用于定性分析又可定量分析。 故障树分析（Fault Tree Analysis）是一种适用于复杂系统可靠性和安全性分析的有效工具，是一种在提高系统可靠性的同时又最有效的提高系统安全性的方法。当前，超大型工程的建设，对可靠性，安全性提出了更高的要求，因此，故障树分析法已经广泛的应用到宇航，核能，化工，电子，机械和采矿等各个领域。 故障树分析法(Fault Tree Analysis) 简称故障树法，记作FTA [21]，[21] R G B . On the Analysis of Fault Trees ，[J] . IEEE Trans .1975 : 175 一185是一种采用逻辑推理，将系统故障形成原因由总体至部分按树枝状逐级细化，并绘出逻辑结构图（即故障树）的分析方法。其目的在于判明基本故障，确定故障的原因、影响和发生的概率。这种方法形象直观，并且能为使用单位提供明确的改进信息，所以为广大的工程技术人员所欢迎。 故障树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA）是在一定条件下用逻辑推理的方法，通过对可能造成系统故障的各种因素(包括硬件、软件、环境、人为因素等)进行分析，画出逻辑框图(即故障树)，从而确定系统故障原因的各种可能组合方式及其发生概率，计算系统故障概率，以采取相应的纠正措施，是提高系统可靠性的一种设计分析方法。同时，故障树分析法是可靠性工程的重要分支，是目前国内外公认的对复杂系统安全性、可靠性分析的一种实用方法。该方法可以让分析者对系统有更深入的认识，对有关系统结构、功能故障及维护保障知识更加系统化，从而使在设计、制造、使用和维护过程中的可靠性的改
解决方案编号：LX-FS-A34361 起重机作业时吊物挤撞打击伤害事 故树分析标准范本 In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior or activity reaches the specified standard 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
起重机作业时吊物挤撞打击伤害事 故树分析标准范本 使用说明：本解决方案资料适用于日常工作环境中对未来要做的重要工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 图1 桥式起重机作业时吊物挤撞打击伤害事故树分析图 一、事故树定性分析 (一)桥式起重机作业时吊物挤、撞、打击伤害之定性分析 1.求最小割(径)集 根据ξ10-2事故树最小割(径)集最多个数的判别方法判定，图1所示事故树最小割集最多有33个，最小径集最多仅有3个。所以从最小径集入手分析较为方便。
1起重机械事故树分析 本单元使用起重机比较频繁，一旦发生事故，就有可能是重大事故，故在此用事故树方法，分析起重机和压力机（冲压机）事故，以确定导致事故发生的模式和应采取的控制措施。 1、起重机吊物伤害事故树见图5.4-1。 图5.4-1 起重机吊物伤害事故树图
2、求最小径集 根据事故树最小割集最多个数的判别方法，事故树最小割集最多为22个而最小径集发生最多为3个，为分析方便起见，宜转求最小径集为好。该成功树的结构函数式为： T'1=X'1+A'1+A'2= X'1+X'4B'1B'2 B'3+X'2X'3 = X'1+X'4X'5X'6X'7X'8X'9X'10X'11 X'12X'13X'14+X'2X'3 得到3个最小径集，分别为 P1={ X'1} P2={ X'2X'3} P3={ X'4X'5X'6X'7X'8X'9X'10X'11 X'12X'13X'14} 3、结构重要度分析 根据结构重要度判断原则，X1是单一基本事件最小径集中的事件，其结构重要度最大，其次X2、X3为两个基本事件最小径集中的事件，其结构重要度次之，而X4、X5、X6、X7、X8、X9、X10、X11、X12、X13、X14是11个基本事件组成的最小径集的事件，结构重要度最小。 结构重要度排序如下：
IΦ（1）＞IΦ（2）= IΦ（3）＞IΦ（4）= IΦ（5）= IΦ（6）… IΦ（14） 4、结论 该事故树有三个最小径集，即有三条安全途径。虽然只要X1（人躲闪不及）这个基本事件不发生，即可保证无挤、撞、打击伤害事故发生，但要控制起重伤害事故的发生，关键还是吊钩作业时X2（吊物区有其他人）和X3（有人经过吊物区），两个基本事件不发生。为了预防事故，首先要控制人的行为，现场操作人员尽量在危险区外工作；同时，严格限制其他人员通过吊物危险区，并加强管理，禁止违章操作，违章指挥。保证控制器、制动器灵敏可靠等均能减少事故发生。
事故树的编制程序 第一步：确定顶上事件 顶上事件就是所要分析的事故。选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后，根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件，将其扼要地填写在矩形框内。 顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。通过编制事故树，找出事故原因，制定具体措施，防止事故再次发生。 第二步：调查或分析造成顶上事件的各种原因 顶上事件确定之后，为了编制好事故树，必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来，尽可能不要漏掉。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。 要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查，召开有关人员座谈会，也可根据以往的一些经验进行分析，确定造成顶上事件的原因。 第三步：绘事故树 在找出造成顶上事件的和各种原因之后，就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来，层层向下，直到最基本的原因事件，这样就构成一个事故树。 在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时，若下层事件必须全部同时发生，上层事件才会发生时，就用“与门”连接。逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各种事件之间的逻辑关系，直接影响着以后的定性分析和定量分析。 第四步：认真审定事故树 画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型，那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此，对事故树的绘制要十分慎重。在制作过程中，一般要进行反复推敲、修改，除局部更改外，有的甚至要推倒重来，有时还要反复进行多次，直到符合实际情况，比较严密为止。 第五章定性、定量评价 5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价 XXX矿井的重大危险、有害因素有：矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害，
安全评价系列讲座之三
■概述 ,基本概念 ■事故树分析方法的步骤 1事故树的符号及其意义 ■事故树的编制和用途 1布尔代数与主要运算法则 1利用布尔代数化简事故树 ■最小割集的概念和求法,最小径集的概念和求法 1基本事件的结构重要度分析
事故树分析(Fault Tree Analysis )，缩写为FTA O 1961年美国贝尔电话研究所的沃森(H.A.Watson )在研究民兵 式导弹发射控制系统的安全性评价时，首先提出了这个方法； 接着该所的默恩斯(A. B. Mearns )等人改进了这个方法，对 解决火箭偶发事故的预测问题作出了贡献。 其后，美国波音飞机公司的哈斯尔(Hassl)等人对这个方法又作 了重大改进，并采用计算机进行辅助分析和计算。 1974年美国原子能委员会应用FTA 对商用核电站的灾害危险性 进行评价，发表了拉斯马森报告(Rasmussen Report )，引起了世 界各国的关注。 概述 故障树、失效树
1 .概述 1976年，清华大学核能技术研究所在核反应堆的安全评价中开始应用了FTA。 1978年，天津东方红化工厂首次用FTA控制生产中的事故，获得成功。 1982年，在北京市劳动保护研究所，召开了第一次安全系统工程座谈会，介绍和推广了FTA。 实践证明，FTA是一种具有广阔的应用范围和发展前途的系统安全分析方法。
2.基本概念 图：指由若干点及连接这些点的线组成的图形。 节点：表示某一具体事物 边或弧：表示事物之间某种特定关系。 连通图：任何两点之间至少有一条边相连。否则就是不连通的。 :若图中某一点边顺序衔接序列中，始点和终点重 例如：A-B-E-C-A A-B-E-F-D-A
（—）典型事故分析 湖北襄樊某化工厂因企业破产需对3个50 1fl 卧式液化石油气储罐进行销爆处理。液化石油气属于易燃易爆物质，一旦泄漏，极易与周围空气混合形成具有爆炸性的混合物，如遇明火就会引起火灾或爆炸，其产生的爆炸冲击波及爆炸火球热辐射破坏强度和范围极大，极易导致次生灾害。国内外曾发生多起液化石油气火灾或爆炸事故。如1998年3月5日西安市液化石油气站曾发生过火灾事故_2 J，造成12人死亡，32人受伤，直接经济损失达400多万元。 液化石油气(LPG)主要成分[ 是丙烷、丁烷、丙烯和丁烯，均为易燃易爆气体。液化石油气与空气混合气的着火能量很低，为0．06～0．26 mJ。在常温常压下液化石油气极易挥发l4 J，遇空气后体积迅速扩大250-350倍，气态液化石油气微毒，高浓度时有麻痹作用。为了系统分析液化石油气罐在销爆处理过程中可能存在的潜在危险因素，建立了以发生火灾或爆炸事故为顶上事件的事故树，笔者运用事故树分析法对销爆过程中可能发生的火灾或爆炸事故进行安全评价，预先分析和判断设备和工人操作中可能发生的危险及可能导致燃烧爆炸灾害的条件。其目的是采取相应的管理手段和安全防范措施，最大限度地消除危险和限制事故的严重程度，把事故可能造成的人身安全和财产的损害减少到最低限度。事故树的建立 事故树分析程序按其目的和要求的精度不同而不同，一般采用以下分析程序：1)确定分析系统，即确定 系统所包括的内容及其边界范围；2)熟悉分析系统，熟悉系统的整个情况，包括系统性能、运行情况、操作步 骤及各种重要参数；3)调查系统发生事故的可能性，在收集过去事故实例和事故统计的基础上，估计系统可能发生的事故；4)估计事故的危险等级，确定事故树的顶上事件；5)调查与顶上事件有关的所有事件，这些原因事件包括：设备的元件故障，原材料、半成品、工具等的缺陷；生产管理，指挥、操作上的失误和错误；以及影响顶上事件发生的环境因素；6)绘制事故树图，按照演绎分析的原则，从顶上事件起，逐级分析各自的直接原因事件，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门的连接方法，上一层事件是下一层事件的必然结果，下一层事件是上一层事件的充分条件；7)事故树的定性分析，主要内容有：计算事故树的最小割集或最小径集；计算基本事件的结构重要度；分析各事故类型的危险性，确定防范措施；8)事故树的定量分析，主要内容有：确定引起事故发生的各基本事件的发生概率；计算事故树顶上事件的概率；计算基本事件的概率重要度和l临界重要度；9)安全评价，根据顶上事件可能发生的事故概率及系统严重度确定系统损失
2.3事故树分析法 2.3.1 方法概述 事故树（Fault Tree Analysis, FTA）也称故障树，是一种描述事故因果关系的有向逻辑“树”，是安全系统工程中重要的分析方法之一。该法尤其适用于对工艺设备系统进行危险识别和评价，既适用于定性分析，又能进行定量分析。具有简明、形象化的特点，体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性。FTA作为安全分析评价、事故预测的一种先进的科学方法，已得到国内外的公认和广泛采用。 1962年，美国贝尔电话实验室的维森（Watson）提出此法。该法最早用于民兵式导弹发射控制系统的可靠性研究，从而为解决导弹系统偶然事件的预测问题作出了贡献。随之波音公司的科研人员进一步发展了FTA方法，使之在航空航天工业方面得到应用。20世纪60年代期，FTA由航空航天工业发展到以原子能工业为中心的其他产业部门。1974年美国原子能委员会发表了关于核电站灾害性危险性评价报告（拉斯姆逊报告），对FTA作了大量和有效的应用，引起了全世界广泛的关注。目前此法已在国内外许多工业部门得到运用。 从1978年起，我国开始了FTA的研究和运用工作。FTA不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入提示事故的潜在原因，因此在工程或设备的设计阶段、在事故查询或编制新的操作方法时，都可以使用FTA对它们的安全性作出评价。实践证明FTA适合我国国情，适合普遍推广使用。 2.3.2 FTA方法的分析步骤 事故树分析是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘成程序方框图，表示导致灾害、伤害事故（不希望事件）的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，并为判明灾害、伤害的发生途径及与灾害、伤害之间的关系提供一种最为形象、简洁的表达形式。 事故树分析的基本程序如下： 1）熟悉系统。要详细了解系统状态、工艺过程及各种参数，以及作业情况、环境状况等，绘出工艺流程图及布臵图。 2）调查事故。广泛收集同类系统的事故安全，进行事故统计（包括未遂事故），设想给定系统可能要发生的事故。 3）确定顶上事件。要分析的对象事件即为顶上事件。对所调查的事故进行全面分析，分析其损失大小和发生的频率，从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。 4）确定目标值。根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求出事故发生的概率（频率），作为要控制的事故目标值，计算事故的损失率，采取措施，使之达到可以接受的安全指标。 5）调查原因事件。全面分析、调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，如设备、设施、人为失误、安全管理、环境等。 6）画出事故树。从顶上事件起，按演绎分析的方法，逐级找出直接原因事件，到所要分析的深度，按其逻辑关系，用逻辑门将上下层连结，画出事故树。 7）定性分析。按事故树结构运用布尔代数，进行简化，求出最小割（径）集，确定各基本事件的结构重要度。 8）求出顶上事件发生概率。确定所有原因发生概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件（事故）发生概率。