胆囊癌12例CT表现及鉴别诊断
单征珊化绿化
（盐城市响水县人民医院CT室224600）
摘要：目的回顾性分析、探讨12例胆囊癌患者的CT表现及其鉴别诊断，以提高对该疾病的诊断水平。方法：回顾性分析、探讨经手术、病理证实的12例胆囊癌患者的CT表现，本组采集的病例中男性5例，女性7例。结果：肿块型6例，腔内型2例，厚壁型4例。这12例患者中有6例发生肝脏侵犯，其中3例出现黄疸、腹水和淋巴结转移，4例合并胆囊炎及胆囊结石，2例出现腹膜侵犯，2例肝内胆管扩张。术前.
12例患者均行CT平扫和增强扫描，其中9例患者CT诊断为胆囊癌，诊断率约为75%（9/12）。结论：目前CT 扫描仍是诊断胆囊癌较为快速准确的检查方法，可为临床制定诊疗方案提供可靠依据。
关键词：胆囊癌CT表现鉴别诊断
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，好发于60-70岁，女性多见，男女之比为1:1.98。70%-90%的胆囊癌合并有胆囊结石，本病的发生可能与结石及慢性炎症长期刺激有关[1]。虽然原发性胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，但是因其早期临床表现缺乏特异
性，所以容易发生误诊和漏诊的现象。目前CT、MRI 及B超等检查仍是诊断胆囊癌的主要方法。本文收集我院经手术、病理证实为胆囊癌的患者12例，并对其CT表现进行回顾性分析，探讨胆囊癌的CT表现及其鉴别诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料收集我院经手术、病理证实为胆囊癌患者12例，其中5例为男性，7例为女性。本文12例患者术前均行CT平扫和增强扫描，并经手术、病理证实。
1.2 临床症状8例患者出现腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等临床症状，其中近期病情加重者2例；6例患者出现邻近肝脏侵犯，其中3例患者出现黄疸、腹水和淋巴结转移，2例患者肝内胆管扩张；2例患者伴有其他部位放射性疼痛的；4例患者合并有胆囊炎和胆囊结石。12例患者中9例CT检查提示为胆囊癌，手术及病理证实12例患者中10为腺癌，1例为鳞癌。
2 结果
2.1 原发病灶的CT表现①胆囊区肿块6例，表现为胆囊区不规则状软组织块状影，密度不均匀，边缘
模糊不清，其中1例患者部分胆囊影仍隐约可见。②胆囊内肿块2例，表现为胆囊壁局限性向腔内突起的肿块，呈结节状，密度较均匀，边缘较清楚，肿块以宽基底与胆囊壁相连，无明显分界线。③胆囊壁增厚4例，表现为胆囊壁局限性或全部不均匀增厚，胆囊体积缩小，内侧壁不光整，外侧壁模糊、不清，胆囊边缘部分与肝脏分界不清。
2.2 肝脏侵犯的CT表现①直接侵犯肝脏4例，表现为胆囊邻近的肝脏实质内出现不规则片状低密度影，边界不清楚，密度欠均匀，且与胆囊区肿块分界不清，胆囊窝边缘脂肪间隙消失。CT增强扫描可见肝脏低密度区强化不均匀，边缘强化明显。②肝内多发转移2例，表现为肝内多发大小不等的类圆形低密度结节影，边缘欠清，密度较均匀，增强扫描病灶呈环形强化。
2.3 其它CT表现①黄疸、腹水和淋巴结转移3例，表现为肝门区、腹主动脉旁类圆形结节影，增强扫描可见轻中度强化，部分肿大的淋巴结可融合成团，呈块状软组织密度影，多为类圆形，边界较清楚，强化不均匀。肝脏、脾脏边缘及部分肠管周围见弧形液性密度影，此为腹水的表现，表明胆囊癌已进入晚期。
②合并胆囊结石及胆囊炎4例。③肝内胆管扩张2例，其原因是由于肝门区肿大的淋巴结压迫胆道系统引起肝内胆管的扩张。④腹膜侵犯2例，表现为腹膜局限性增厚、隆起，边缘不清，增强扫描增厚的胸膜可见轻度强化。
2.4 增强扫描的CT表现本组12例患者均进行了CT增强扫描，表现为：动脉期肿块内轻度不均匀强化，肿块内见散在小点状及线状稍高密度造影剂填充影；静脉期强化较为明显，肿块密度明显增高，可见多发造影剂填充影，其密度均高于同层面肝实质密度；静脉后期及延迟扫描期肿块的密度逐渐降低，但其扫描各期的密度值均比同层面肝脏的密度要低。胆囊癌累及肝脏时，应与原发性肝癌、肝癌侵及胆囊和肝脏血管瘤等其他类似疾病相鉴别。
3 讨论
原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，病因不明，多数学者认为与慢性胆囊炎及胆囊结石刺激有关。胆囊癌可分为3型：肿块型、腔内型、胆囊壁增厚型[2]。胆囊癌的发生亦随着年龄的增加而逐渐上升，其病理类型约70%～90%为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等[3]。胆囊癌的早期临床表现多无
特异性，所以当患者因肝区疼痛不适、黄疸等临床表现而就诊时，多已是疾病的中晚期。
胆囊癌的鉴别诊断：①肿块型胆囊癌、胆囊癌肝脏浸润、肝癌及肝脏血管瘤的鉴别肿块型胆囊癌多可使胆囊腔闭塞，胆囊结构显示不清，整个胆囊区密度与肝脏密度相似，部分患者可见未被肿块完全填充的胆囊；胆囊癌侵及肝脏多发生在胆囊癌的晚期，胆囊显示不清。行CT增强扫描时可通过一下几点进行鉴别诊断：肝脏的强化持续时间正常较胆囊癌短，肝癌的强化呈“快进快出”表现，肝脏血管瘤强化具有持续性，容易鉴别；胆道系统扩张多见于胆囊癌患者，原发性肝癌发生率较少；肝癌可见门静脉癌栓形成，而胆囊癌少见；胆囊区显示不规则软组织块影，而胆囊显示不清，则首先考虑胆囊癌的可能；在软组织块影内或其周边见有结石或胆囊壁者，多数支持胆囊癌的诊断。②厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎胆囊结石所致胆囊壁增厚的鉴别在CT上正常的胆囊壁厚度多不超过2mm，当囊壁超过3mm时多提示胆囊存在病变。胆囊癌及胆囊结石胆囊炎均会刺激胆囊壁局部或者弥漫性增厚。因此在鉴别时应该特别注意的是，增厚的胆囊壁边缘是否清晰可见，是否均匀增厚，囊壁厚
度是否大于3mm，若是胆囊壁不规则增厚且毛糙不清，厚度大于3mm，有时候可伴有片状蜂窝状改变，则提示胆囊癌可能性大，否则提示胆囊炎可能，单纯性的胆囊炎胆囊结石容易鉴别。③胆囊内肿块与胆囊息肉样病变的鉴别腔内型胆囊癌多属于早中晚期胆囊癌，多呈结节状突入腔内，并且以宽基底与胆囊壁相连，其邻近胆囊壁可有增厚，可以表现为不均匀增厚，增强扫描结节呈现不均匀强化或强化不明显。息肉样病变，其边缘多光滑且清晰可见，多为单发趋势，大部分结节与胆囊分界清晰，可有蒂与胆囊壁相连。
总之，由于胆囊癌的临床表现不典型，缺乏特异性，病人就诊时临床医生会误把其当成其他疾病处理，而忽略了胆囊癌存在的可能性，因而早期的误诊及漏诊率相对较高。当检查中发现胆囊壁不均匀增厚、胆囊壁结节或有胆囊内肿块的，应高度警惕胆囊癌发生的可能，一旦患者出现黄疸、腹水等继发性临床症状，则表明病情已进入中晚期。因此，作为一名新时代的影像科医生，必须注意胆囊癌的好发年龄及其影像学表现，对疑似患者进行多方面的检查，以防漏诊、误诊。我们可以将CT、MRI及B超检查甚至
病理活检相互配合，做到对胆囊癌患者早发现、早诊断、早治疗，这样才能充分提高患者的生活水平和生存质量，也为临床提供更准确的影像学资料。
参考文献
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腹腔镜诊疗常规与操作规范 初级手术（成熟定型类） 一、腹腔镜胆囊切除术 [适应证] 1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等） [禁忌证] 1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎 2）伴有重度肝硬变、门脉高压症 3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍 4）伴有严重的腹腔内感染 5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉 6）早期和晚期妊娠
7）高度怀疑的中晚期胆囊癌 [术前准备] 除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶1 0~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。 [麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位] 一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。 [操作方法及程序]
1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。 2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。 3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交
1、慢性胃炎：主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。 2、消化性溃疡：有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作，而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。 3、胃神经官能症：虽有长期反复发作病史，但与进食油腻无明显关系，往往与情绪波动关系密切。常有神经性呕吐，每于进食后突然发生呕吐，一般无恶心，呕吐量不多且不费力，吐后即可进食，不影响食欲及食量。本病常伴有全身性神经官能症状，用暗示疗法可使症状缓解，鉴别不难。 4、胃下垂：本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满，而上腹部空虚，有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。 5、肾下垂：常有食欲不佳、恶心呕吐等症状，并以右侧多见，但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重，可出现绞痛，并向下腹部放射。体格检查时分别于卧位、坐位及立位触诊，如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义，卧位及立位肾X线平片及静脉尿路造影有助于诊断。 6、迁延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出现脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好。 7、慢性胰腺炎：常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石，纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。 8、胆囊癌：本病病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性，症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT检查可帮助诊断。 9、肝癌：原发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚，此时常可触及肿大并有结节的肝脏。B超检查，放射性核素扫描及CT检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区，甲胎蛋白阳性。
胆囊结石是一种随着近年来饮食结构的改变而高发的疾病，越早治疗效果越好。如果胆囊结石久治不愈，会引起诸多的并发症。在这些并发症中，对胆囊造成进一步伤害的我们已经知晓了，那么，胆囊外的并发症都有哪些呢？ 胆囊结石虽然治疗方法有多种，但最终还是以排毒、排石的方式最为科学。至于胆囊结石引起胆囊外并发症的问题，我们先了解下胆囊之内的病症： 1、胆囊结石通过胆囊管时可能出现阻塞症状，也可能没有。 2、暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛，而长时间的阻塞可能会引起炎症和急性胆囊炎。 3、与其他原因引起的腹绞痛不同的是，典型的胆绞痛是持续性的，而且进行性加重并维持一段时间后逐渐减弱并持续数小时，常伴有恶心，呕吐。如无并发症则不出现寒战，高热。疼痛最常位于上腹部或右上腹，并向右肩胛区放射。 胆囊结石引起胆囊以外的并发症有： 1、胆囊结石(小结石)在排石过程中并发急性胰腺炎，重者发生
急性坏死性胰腺炎而危及生命; 2、胆囊结石掉进胆总管(继发性胆总管结石)，重者可造成阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、多发性肝脓肿而危及生命; 3、结石性胆囊炎反复发作炎症，通过迷走胆管、血管、淋巴管向胆囊周围肝组织蔓延，引起炎症，重者形成肝脓肿、肝功能损害; 4、胆囊结石引起胆囊壁严重炎症、坏死，与肠道粘连致肠壁穿孔，形成胆囊与肠道病理通道——肠胆内瘘。常见有胆囊十二指肠内瘘; 5、胆囊与胃内瘘或小肠、结肠内瘘，较大结石经瘘口排入肠道，堵塞回肠末段，引起机械性肠梗阻; 6、胆囊结石可引起胆—心综合症，大部分病人切除胆囊后冠状动脉缺血、心绞痛的症状改善。（推荐阅读：怎样清洁你的胆囊以全面避免胆囊结石的发生？） 胆结石怎么治疗最好？济南协和门诊的中医自然排石法不手术、无痛苦、轻松排石，彻底治愈各种类型的胆结石。
胆囊腺肌增生症的多排螺旋CT的诊断特点 袁巍大厂医院210044 摘要目的探讨胆囊腺肌增生症的CT表现特点，提高对其诊断的准确性方法收集2012年1月至2014年02月经CT诊断并经手术和病理证实的13例胆囊腺肌增生症患者采用16层螺旋CT作平扫及多时相增强扫描，胆囊区作2.0 mm薄层重建，显示囊壁情况结果13例中有2例在强化灶中可见小囊状低密影，即Rokitansky-Aschoff窦依据病理，结合CT表现可分3型：弥漫型5例；节段型1例；局限型7例弥漫型及节段型CT表现：平扫胆囊壁呈明显增厚的软组织影，增强后出现环样强化灶局限型表现为胆囊体部或底部呈局部增厚的软组织影，增强后出现舌样强化灶结论采用多排螺旋CT多时相扫描后薄层重建，能较好地显示二环征三环征及舌样强化征，这是CT诊断胆囊腺肌增生症的重要依据 关键词胆囊腺肌增生症；Rokitansky-Aschoff窦；CT/诊断；薄层重建 胆囊腺肌增生症是一种胆囊的良性增生性疾病，发病率约2.8 5 ，在影像诊断上方法较多，但在术前CT能做出明确诊断的不多近年来有学者认为，它是一种癌前病变，所以术前诊断显得更为重要，本文通过探讨此病的CT征象，以提高对本病诊断的准确性 1 资料与方法收集我院放射科2012年1月至2014年02月经CT诊断并经手术和病理证实的13例胆囊腺肌增生症患者男性6例，女性7例；年龄33 67岁，平均50岁主要临床表现：右上腹隐痛不适9例，墨菲征（+）3例，黄疸1例采用Philips MX-16机常规禁食46 h，检查前30 min口服1 含碘对比剂1 000 mL，常规仰卧位平扫，扫描管电压120 kV，管电流250 mA，层厚7.0 mm，螺距1.0，扫描范围为肝胆部然后用CT专用高压注射器静脉注射碘佛醇或优维显80mL，注射流率2.5~3.5 mL/s，采用双期或三期扫描，增强时间设定：动脉期25 s，静脉期60 s，延迟期5 min，扫描完后，胆囊区作2.0 mm薄层重建 2 结果 2.1 胆囊腺肌增生症的病理诊断与类型：术后病理诊断：胆囊腺肌增生症并慢性胆囊炎13例，其中有6例合并胆囊结石经测量胆囊壁厚度范围0.5~2.0 cm 根据病变分布的情况可分为以下3种类型[1]：弥漫型5例，整个胆囊壁弥漫性增厚；节段型1例，在胆囊颈或体部形成节段性肥厚，在增厚的胆囊壁中出现环状狭窄；局限型7例，位于胆囊底部或体部，呈中央凹陷的圆形隆起病变 2.2 胆囊腺肌增生症CT表现：弥漫型：平扫示：胆囊壁呈明显增厚的软组织影，胆囊内外壁光整，与肝交界清晰，胆囊腔明显缩小，增强后，动脉期黏膜及黏膜下区明显强化，强化不均匀，静脉期及延迟期强化范围稍扩大，内缘规则，外缘不规则，强化病灶与正常胆囊壁交界清晰，环绕胆囊腔周围，与胆囊腔一起构成密度对比分明的两个同心圆样环征，即二环征其中1例强化的病灶外层还可见密度稍低的胆囊外壁层，形成密度对比分明的3个同心圆样环征，即三环征（图1）节段型：CT表现，胆囊体部一小节段胆囊壁呈增厚的软组织影，增强后表现类似弥漫型，不过胆囊壁增厚范围较弥漫型小，为一小节段，其余段胆囊无增厚局限型：CT表现为胆囊底部或体部局部软组织增厚，增强扫描，病灶明显强化，病灶边缘尚光整，与正常胆囊壁交界清晰，强化尚均匀，形态呈一头大，另一头小，似舌样形状（图2）全部病例作胆囊区2.0 mm薄层重建后观察，2例显示增厚壁内见多个不强化低密度小囊，即RokitanskyAschoff窦 讨论 3.1 胆囊腺肌增生症的病因病理：胆囊腺肌增生症又称胆囊腺肌瘤病[2，3]，属于非炎性非肿瘤性的良性胆囊增生性疾病，本病约占胆囊疾病的2.8%~5%[4，5]，好发年龄30~60岁，病因尚未十分清楚由于临床症状酷似胆囊炎胆石症，且多与其共存，术前多诊断为慢性胆囊炎近年有学者认为，它是一种癌前病变[2] 病理上，主要为胆囊黏膜和肌层增生所致的囊壁增厚，并有黏膜突入肌层形成小囊，称Rokitansky-Aschoff窦镜下表现为病变局部黏膜上皮
肝胆管结石诊治指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
胆囊结石诊疗常规
胆囊结石 概述、定义 胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。别称胆结石 病因胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。 临床表现 大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下： 1.胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。
临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 6.急性胆囊炎合并胆囊结石 诊断急性胆囊炎最行之有效的方法是依靠各种影像学检查。 (1)腹部B超：腹部B超是诊断急性胆囊炎尤其是急性结石性胆囊炎最有效、简单的影像学方法。常见的超声声像图特征是：①胆囊体积增大、且短轴值增加比长轴值增加更有诊断意义；②以椭圆形及梨形胆囊多见；③以薄壁形居多，即壁厚0. 3cm以下胆囊多见；④胆汁大多透声好，约占80%；⑤超声Murphy征呈阳性；⑥胆囊内多伴有结石或结石于颈部嵌顿。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出现“双环”征，胆汁透声差或胆囊轮廓模糊，不能作为主要或常见超声诊断指标。 (2)腹部CT：CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依据胆囊扩大以及胆囊壁普遍性增厚(增强扫描可见胆囊明显强化)。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的征象，故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可>20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。周围粘连，则可见胆囊皱着变形。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。 (3)MRCP、ERCP等：此类检查在急性胆囊炎合并
胆结石诊治指南 Final approval draft on November 22, 2020
胆结石的诊治 疾病简介： 胆结石(Gallstones)是指发生在胆囊(Gall bladder)内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性。随着生活水平的提高，饮食习惯的改变，卫生条件的改善，我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。 发病原因 胆结石的成因非常复杂，有些是不可更改的因素，例如：逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素，部分是可以逆转的，例如：妊娠、肥胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松，降脂药、口服避孕药、快速体重丧失(>wk)、代谢综合征、特殊疾病等等。 不可逆因素： 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。 可逆因素： 发病与妊娠的关系妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 发病与饮食因素饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。 其他因素某些药物可以导致胆囊结石的形成，但如果用药时间短，结石可以消失;快速体重丧失(>wk)，例如不合理的减肥方法，可以导致胆囊结石的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者，胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病，例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的发病。 按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。而胆囊结石的具体形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱
胆囊结石 一、摘要 胆囊结石（胆石症）是胆道系统中最常见的病变，根据其所在部位不同，可有胆囊结石，原发性或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石之分，但临床实际上，单一部位的结石是可能的但并非常见，往往几种部位的结石在同一患者中同时存在，欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内，仅少数病例(10%～25%)是原发于胆管中。 二、病因介绍 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。 不可逆因素 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。
可逆因素 发病与妊娠的关系：妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度；而妊娠期的胆囊排空缓慢；孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 三|、临床症状 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。 四、并发症 一旦结石造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症，促使病人就诊，急性梗阻性并发症很常见，慢性梗阻性并发症罕见。 1.急性并发症 什么是胆绞痛？胆绞痛多发生在胆结石，只有在胆结石并发胆绞痛时，才可以来去匆匆。因当结石在胆囊和胆管内漂浮不定时，常无特殊症状，有的病人结石达到2-3厘米时，都未发生过胆绞痛，但有的结石不大，却经常发生胆绞痛，之所以会这样，主要是结石因某种原因移动，引起了胆管或胆囊颈梗阻，疼痛便突然发作，且非常剧烈。 当进高脂肪饮食后，胆囊就会收缩，并将胆囊内结石推移到胆囊颈部和胆管，而引起了结石嵌顿。这时胆汁的流通出现障碍，胆囊内压力就会升高。高压使胆囊膨胀或胆管扩张，胆囊肌肉又不断收缩，力图挤走卡住的结石，使胆囊、胆管压力更高，故患者就会感到剧烈疼痛，这种胆绞痛在夜间容易发生，因为人躺卧睡眠时，结石会借势滑入胆囊管内。 胆绞痛的诊断与治疗 胆绞痛是胆石移动过程中引起胆囊,胆管发生痉挛性收缩,或因胆结石突然阻塞了胆囊管或胆总管,造成胆囊或胆管的扩张或腔内压力升高,当胆道的肌纤维细胞强烈收缩试图移动结石而引起。往往在吃了油腻食物或饱食后,多在夜间发生,因为平卧时胆囊底朝天,结石因重力作用向下移动至胆囊管口,阻塞胆囊管。有时当腹部受到震动如骑马或在崎岖山路上骑车颠簸等也会引起胆绞痛发作。胆绞痛发作时，病人会突然感到中上腹或右上腹疼痛，随即转变为右季肋部绞痛，有时疼痛还放射到右肩部,严重时剧痛难忍,坐卧来安,捧腹弯腰,倒地翻滚,放声喊叫,面色苍白，大汗淋漓,或伴有恶心呕吐,甚至发生休克等。疼痛常反复发作,间隔时间为数分钟到数小时不等。一般持续10公钟至1小时至2小时,以后逐渐减轻至消失,如持续绞痛5小时至6小时,则应考虑胆结石合并症的发生。当结石退入胆囊或进入十二指肠或因胆
急性胆囊炎治疗规范 急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性验证，可起于血源性或肠源性细菌感染，多数为结石阻塞胆囊管，造成细菌感染所致。并可因胆汁滞留、代谢、神经和血管等其他因素引起，女性多于男性。 【诊断】 （一）临床表现 1.腹痛发病初期即有中上腹和右上腹持续性疼痛，如胆囊管因炎性水肿或被结石嵌顿可出现剧烈绞痛，右侧肩背区有放射痛。腹痛前常有油腻饮食史或长期疲劳等诱发因素，疼痛好发于夜间平卧或体位变动时。 2.发热一般在38~39℃，如胆囊坏疽、穿孔，可出现寒战高热和全身中毒症状。 3.多数病人伴有恶心、呕吐等消化道症状，约有10~15%病人有轻度黄疸。 4.体征右上上腹有明显压痛和肌紧张，炎症严重时可出现反跳痛，大多数病人Murphy’s征阳性，部分病人可在右上腹触及肿大胆囊，当炎性渗出较多或胆囊穿孔时，全腹可有压痛和反跳痛。背部右侧脊肋区皮肤感觉过敏，并可有明显压痛点（Boas点压痛），肝区或背部有叩击痛。 （二）检查 1.血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多，可有轻度血清转氨酶、碱性磷酸酶升高及血清胆红素上升。
2.B超检查作为辅助诊断的首选，可发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差，密度不均匀，常可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液出现。 3.其他检查少数产气杆菌感染者在腹部X线平片上可见胆囊壁和胆囊腔内有气体存在，在急性胆囊炎时不应做口服胆囊造影，以免发生意外。 （三）鉴别诊断 根据临床表现即可做出诊断。其中，右上腹痛的特点和限局性压痛是诊断急性胆囊炎的必要条件，如果还有右上腹肌紧张，诊断就更有把握。其他的体征和特殊检查结果一旦出现，更支持诊断。但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。 【治疗】 （一）手术治疗 1．急性胆囊炎诊断明确者原则上宜手术治疗。有下列情况者尤应做急诊手术：（1）胆囊肿大，张力较高，压痛明显有坏疽，穿孔可能者。（2）胆囊已穿孔伴弥漫性腹膜炎者。（3）既往有慢性胆囊炎或胆囊结石病史，或曾有急性发作者。（4）经非手术治疗无效，病情加重引起胆管炎、胰腺炎者。 2．手术应首选胆囊切除术。对病程较久、胆囊周围水肿粘连严重，解剖不清或病人全身情况较差，难以耐受胆囊切除术，胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎情况严重者可选用胆囊造瘘术，有黄疸的病人应加做胆总
胆结石的病因及治疗方法 作为结石形成的一般规律，它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本 过程。其发病机理包括几种要素，首先，胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和;其次，溶质必 须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀;第三，结晶体必须聚集和融合以形成结石，结晶 物在遍布于胆囊壁的粘液，凝胶里增长和集结，胆囊排空受损害有利于胆结石形成。 饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。预防胆结石应注意饮食调节，膳食要多样，此外，生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热，使胆汁淤积，也应该少食。 富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解 结石，应该多吃。 生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊 娠次数等也是非常重要的预防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，可以使胆囊 定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中的停留时间。 最近的研究还发现，坚果的摄取似乎能降低患胆结石的危险。健康饮食的脂肪来源， 有大部分是来自于坚果类。 1.溶石疗法口服胆酸等药物溶石：形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能 扩大，肝脏分泌胆固醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固 醇结石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等，并可刺激 结肠引起腹泻。 2.接触溶石经PTC注入辛酸甘油单酯等药物溶石 3.体外冲击波震波碎石ESWL ： 1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症extracorporeal shock wave-lithotripsy，简称ESWL。常用的震波碎石机为EDAP LT-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长 75mm的聚集区，声压为9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的冲击频率，100%的治疗 功率，历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用B型超声实时成象，对结 石定位，并监控碎石的过程。 4.体内接触碎石经胆道镜置入液电碎石机、激光等能源接触碎石 5.经内镜微创手术取石碎石 6.中医药溶石碎石促排石
胆囊结石合并慢性胆囊炎 一、入院评估 （一）、病史采集要点 1、现病史：详述起病过程，起病缓急，首发症状日期，主要症状及其演变，已用治疗及其经过、效果。最后一次发作时间。 2、既往史：有无黄疸史、胰腺炎史及腹部手术史。注意询问有无心脑肾肺及糖尿病等病史，有无过敏史，排除手术禁忌证。 3、家族史：家庭成员有无类似病史。 （二）、体格检查要点 1、一般体检：注意检查有可能对手术造成影响的其他器官的功能。巩膜皮肤有无黄染。 2、腹部体检：胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊及有无腹膜炎。（三）、诊断与鉴别诊断要点 1、上腹或右季肋部隐痛、胀痛或右腰背部、肩部不适。可有餐后上腹饱胀、嗳气咯逆、消化不良等。多在进食油腻食物后症状明显。可有胆绞痛及急性胆囊炎发作史。也可以无任何症状。 2、胆囊区有无压痛，能否触及肿大胆囊。 3、超声检查：了解胆囊大小、胆囊壁的厚度、结石的大小、分布，胆总管情况等。 4、胆囊造影：①口服胆囊造影。②静脉胆囊造影。了解胆囊轮廓、收缩功能、结石等。
5、必要时行MRCP或ERCP，检查胆管内有无结石、蛔虫、肿瘤等。 6、常见的鉴别诊断有胃十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊息肉、胆囊癌等。 二、术前准备 （一）、目的 1、使病人处于最佳生理状态，减小手术创伤及并发证,使手术风险降至最低。 2、发现并处理可能影响治疗的合并疾病或异常情况。 （二）、外科手术相关检查 1、血、尿常规 2、血型，生化，电解质，凝血全项 3、HbsAg, 抗HIV, 抗HCV,康瓦氏反应 4、胸片、心电图 5、B超 6、年龄大于60岁查血气分析 7、必要时胆囊造影：①口服胆囊造影。②静脉胆囊造影。 8、有黄疸、胰腺炎病史、B超发现胆管扩张要做MRCP或ERCP 9、必要时行钡餐、胃镜检查以除外胃、十二指肠疾病 （三）、术前宣教 根据术前检查结果行术前小结，结合患者病情及心理承受能力对患者术前术后注意事项进行宣教。
住院病历 科别：内科住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXX 性别：女出生：1951年6月14日年龄：62岁 民族：汉现住址：XXXX 婚姻：已婚工作单位：无 职业：无入院日期：2013年06月17日上午11时0分 病史陈述者：本人病历完成日期：2013年06月17日 可靠程度：可靠过敏史：无 主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天 现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。 既往史：缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，22岁结婚，丈夫健康，生育1女1男均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
文章导读 胆囊腺肌症也叫“胆囊腺肌瘤症”，一提“瘤”字大家马上会谈虎色变，不要慌，这个病症虽不明原因，但通常是良性增生性疾病。它以慢性增生为主，兼有专业术语“退行性改变”。有科学家研究认为这种病症只不过是胆囊壁组织过度增生造成的，不是通常所说的由炎症引起的病变肿瘤，故而没有通常肿瘤对身体的破坏性。但也不是说一点儿没有恶化的可能性。至于多久恶化，这个还真不好说。尽管癌变的可能性小，但患者也不可掉以轻心，还是防范于未然的好。 既往多认为胆囊腺肌增生症为胆囊良性疾患，无恶变潜质。但近年来国内外均有较多关于胆囊腺肌症癌变的报道。Ootani 等回顾了279例经手术确诊的胆囊腺肌增生症，其中188例节段型GBA有12 例(6．4％)恶变，且都发生于环形狭窄末端的基底部黏膜区域,而在91例基底型和弥漫型GBA中却无胆囊癌发生，故认为节段型GBA与胆囊癌发生有明确相关性。 然而，关于胆囊腺肌症是否属于癌前病变值得进一步研究，因为:（1）同为胆囊腺肌症，仅仅因为部位不同,把节段型视为癌前病变，而范围更广的弥漫型与胆囊癌无关，难以解释，除非节段型与其它类型为根本不同的疾病。（2）如果仅靠发生在腺肌症的少数个案报道而将其视为癌前病变，我们也在正常粘膜基础上发现原位癌，能否将正常粘膜也视为癌前病变呢?随着国内病理学家对本病的逐渐重视，发病率逐渐提高，国内文献 至今未见胆囊腺肌症伴胆囊癌的报道。有文章指出，胆囊腺肌症DNA含量与正常粘膜相似，与胆囊癌不同，认为腺肌症无畸变的基因组及异质性，即不具有潜在恶性，同时有研究指出，胆囊腺肌症与慢性胆囊炎一样，几乎无P53,BCL-2，EGFR中两个或两个以上癌基因的共同表达，且单基因或多基因表达率与胆囊癌的表达率均有显著差异。因此，认为胆囊腺肌症为癌前病变的证据依然不足，有待进一步研究。
胆胀（结石性胆囊炎）中医诊疗方案 胆囊炎是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。胆囊炎，与胆石病常为因果关系。胆囊炎症多先有胆囊结石，当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎;也有一部分无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循环传播而引起。胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。而胆道经常的感染发生炎症，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。本病属于中医的胆胀、胁痛范畴。 一、诊断 西医诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》（第六版）的诊断标准进行诊断。 中医诊断参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》（2002版，主编赵尚华）的诊断标准进行诊断。 西医诊断标准： 1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。 2.症状：（1）腹痛，常为右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。 （2）大多数患者在腹痛发作的同时，均有不同程度的恶寒发热。 （3）可伴恶心呕吐、黄疸等症状。 3.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，或可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。 4.检查 （1)慢性间歇期实验室检查变化不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性升高，GPT、转肽酶、胆红素均升高，尤其是直接胆红素升高明显，提示梗阻性黄疸。 （2)B型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度往往表示有过慢性炎症。若在B超上见有强光团并拖
BMJ：胆囊结石综述 2014-04-30 11:08来源：丁香园作者：luyifl 字体大小： 在西方国家，成年人胆囊结石的发病率约为5%-25%，了解胆囊结石的相关结局、并发症及正确的治疗方案十分重要。来自英国皇家自由医院的Kurinchi等对胆囊结石相关进展进行了一项综述，文章发表在2014年4月22日的BMJ杂志上。 定义 胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶，患病率约为5%-25%，西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分，胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石（既有胆固醇结石又有胆色素结石）。 近年来，根据显微镜分析结石的结构和成分，又新增了几种分类，尽管如此，大部分胆结石仍归为胆固醇结石（约37%-86%）、胆色素结石（2%-27%）、钙质结石（1%-17%）和混合结石（4%-16%）。胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类，但无论用哪种方法进行分类，目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。易感人群 胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有：胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少，后者可组织胆固醇形成结晶。 胆固醇结石的危险因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族（美洲原著印第安人的发病率较高，而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低）、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍（如胃切除术后或迷走神经切除术后）。溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素，但上述三种因素常能设法避免。 预防 尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免，但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。 早期发现镰刀细胞性贫血，从而可采取恰当措施预防溶血发生，或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素，预防感染，从而预防胆色素结石发生。 另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊，适用于那些进行减肥手术的人群（因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一）和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时，为了避免再次手术，可以一同将胆囊摘除。 现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除，也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。 临床表现 每年大约有2%-4%的胆结石患者出现相关症状，最常见症状为胆绞痛（右上腹疼痛持续半小时以上），通常无发热。如有发热，则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。 胆结石的并发症有胆囊炎（每年发生率为0.3%-0.4%）、急性胰腺炎（每年发生率为 0.04%-1.5%）、梗阻性黄疸（每年发生率为0.1%-0.4%）及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。
入院病历 姓名：xxx职业：农民 性别：女单位：无 年龄：33岁入院日期： 民族：汉记录日期： 籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人 婚否：已婚可靠程度：可靠 地址：xxxxxx主诉：右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。 现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：既往胆囊炎病史1年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。 月经史 家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。 望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。 体格检查 T：36.4℃P：76次/分R：19次/分BP：110/70mmHgW：57kg 患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，
普通外科进展文章编号：1005-2208（2014）01-0047-05 胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识 刘厚宝，王越琦 【摘要】胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，预后很差。早期诊断和治疗是改善预后的惟一手段。胆囊息肉和胆囊结石是其重要的危险因素，且胆囊息肉的手术指征已达成共识。然而，胆囊腺肌症是否癌变、T1b期胆囊癌的手术方式、无症状胆囊结石病人是否需要手术及腹腔镜保胆取石，仍存有争议。随着循证医学的发展，这些争议会逐步达成新的共识。 【关键词】胆囊癌；胆囊息肉；胆囊结石 中图分类号：R6文献标志码：A The controversy and consensus between gallbladder polyps、gallstones and gallbladder cancer LIU Hou-bao, WANG Yue-qi.Department of General Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai200032,China Corresponding author:LIU Hou-bao,E-mail:liu.hou?bao@https://www.doczj.com/doc/0816398442.html, Abstract Gallbladder cancer(GBC)is the most common biliary tract malignancy with an extremely poor prognosis. Early detection and therapy are the most effective tools to improve the prognosis.Gallbladder polyps and gallstones are the accepted risk factors of GBC,and the operation indication of the former is established.However,there are several arguments,such as:whether the gallbladder adenomyomatosis would be malignancy;how to treat with GBC of T1b stage; whether the asymptomatic patients of gallstones should accept operative treatment;is the miniature of take stone in protect gallbladder a reliable and have positive value method?These points will change into some common views with the development of evidence based medicine in future. Keywords gallbladder cancer；gallbladder polyp；gallstone 胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）是指发生在胆囊（包括胆囊管）的癌肿，是常见的胆道恶性肿瘤，发病率在消化道肿瘤中位列第5。近年来国内外的流行病学资料显示，胆囊癌的发病率有逐年上升趋势：上海市肿瘤研究所的流行病学调查资料显示，上海市胆囊癌的发病率逐年递增（约5%）［1］；美国每年约有5000例新增胆囊癌确诊病例。由于胆囊癌恶性程度高，且在病程早期缺乏特异性症状而不易诊断，总体预后很差。进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月，5年存活率仅为5%。所以，早期诊断是改善胆囊癌预后的重要措施之一。其中，对于相关危险因素的研究和治疗尤为关键。胆囊息肉（gallbladder polyps）和胆囊结石（gallstones）是胆囊癌最重要的两个危险因素。本文围绕胆囊息肉和胆囊结石与后者之间的争论、共识进行探讨。 1胆囊息肉与胆囊癌 1.1胆囊息肉的定义和分类通常临床上所说的胆囊息肉实际上是指胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbladder，PLG），又称隆起性病变，是影像诊断学对所发现的突入胆囊腔内的隆起性病变的统称。它包括了多种胆囊良性或早期恶性的病变，其中大部分并非真正的肿瘤性病变。我国胆囊息肉发病的高危因素为：男性、乙型肝炎病毒感染、胆囊炎症，与国外其他报道结果类似［2］。 胆囊息肉样病变的分类最早提出于1970年，之后进一步完善沿用至今。通常来说，PLG首先分为良性病变和恶性病变两类。其良性病变再分为非肿瘤性病变，如胆固醇息肉、胆囊腺肌症（gallbladder adenomyomatosis，GBA）和炎性息肉；肿瘤性病变，如腺瘤、血管瘤、纤维瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等。恶性病变多为息肉型早期胆囊癌，病理以腺癌最为常见，占90%以上，鳞癌和黏液腺癌等相对少见。此类病人已归属胆囊癌范畴，应限期行胆囊癌根治术。1991年，王秋生等提出了将经B超发现的胆囊息肉样病变分为胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉和息肉性早期胆囊癌。这种分类可使该病诊断、鉴别诊断和治疗更为简便可行。 1.2共识之一：肿瘤性息肉是胆囊癌重要的危险因素胆囊肿瘤性息肉中最常见的是来源于胆囊上皮的腺瘤，其在组织学上可进一步分为乳头状和非乳头状两类，也有报道认为可以分为管状、乳头状和混合型三类。其是胆囊癌最重要的危险因素之一，并已取得共识，具体如下。 胆囊腺瘤的大小与其恶性潜能直接相关。早期多项临床研究发现：当胆囊腺瘤直径＞10mm时，癌变发生率明显增加，＞20mm时几乎可以直接认为就是恶性肿瘤。随后的一系列相关研究进一步证实：胆囊息肉直径＞10mm约45%有恶性可能，＞15mm则67%有恶性可能［3］。最近Cairns等［4］通过回顾性研究986例胆囊息肉病人的临床资 作者单位：复旦大学附属中山医院普外科，上海200032通讯作者：刘厚宝，E-mail：liu.houbao@https://www.doczj.com/doc/0816398442.html,