2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南
2016-07-01 09:24 来源：丁香园作者：iang
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5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨召开，本次会议正式颁布201
6 年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊治指南。与2012 年ESC 急性和慢性心衰指南相比，新指南更新主要包括以下几点：
（1）针对左室射血分数位于40%~49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰；
（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；
（3）制定一套新的心衰诊断流程；
（4）对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐；
（5）对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂——Sacubitril/ 缬沙坦共晶化合物作出推荐；
（6）修改了心脏再同步化治疗(CRT) 建议；
（7）提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预的概念；
（8）根据是否存在充血/ 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。
下面，让我们来看指南具体内容。
1. 射血分数保留的心衰、射血分数中等范围的心衰以及射血分数降低的心衰三种心衰类型的定义
2. 心衰诊断流程
3. 可疑或确诊心衰患者心脏影像学检查推荐
4. 心衰患者诊断检查推荐
5. 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗推荐
6. 有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐
7. 心衰患者植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗推荐
8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐
9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐
10. 心衰合并房颤治疗推荐
11. 症状性心衰合并阵发性或持续性/ 永久性房颤血栓栓塞预防推荐
12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐
13. 心衰合并心动过缓治疗推荐
14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能Ⅱ-Ⅳ级）射血分数降低的心衰患者的治疗推荐
15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐
16. 心衰合并其它合并症的治疗推荐
17. 急性心衰检查推荐
18. 急性心衰氧气及机械通气治疗推荐
19. 急性心衰药物治疗推荐
20. 急性心衰患者肾脏替代治疗推荐
21. 心源性休克患者管理推荐
22. 急性心衰入院患者临床状态监测推荐
23. 难治性心衰患者机械循环辅助装置治疗推荐
指南中的「彩蛋」：玩味《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》
2016-06-16 12:05 来源：丁香园作者：麦憬霆
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看指南，当然最重要的是看指南表格里面的推荐，其直接规范指导临床工作。然而，一份指南，洋洋洒洒近百页，在各种不显眼的地方，也隐藏着一些「彩蛋」，甚是有趣。这如同一间房子，格局框架固然重要，装修重要，精彩的小饰品有时也很重要。下面和各位站友分享下《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》中本人觉得好玩的小彩蛋。
1. 俯身呼吸困难（Bendopnea）
气促、夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿等是长久以来广为认识的心衰临床表现，也是内科教材上的内容。一般来说，指南里面关于疾病的症状体征的描述，难有更新。而本指南，新加入了俯身呼吸困难（Bendopnea）这个症状，列为不典型的心衰症状之一。
俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状，许多患者描述在他们穿鞋时容易出现呼吸困难，相关研究于2014 年发表于JACC: Heart Faiilure 。研究纳入的65 例心衰患者中有29 例（28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为8 秒（25th：7s；75th：11s），有俯身呼吸困难症状的患者仰卧位右心房压力（RAP）和PCWP 较高，俯身时RAP 和PCWP 进一步增加，提示钠水储留。
俯身呼吸困难的机制其实较易理解，俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐缓解有所缓解的表现，有一曲同工之妙。然而，好的idea，就能以小样本研究，发表好文章并写进指南。
2. BNP 究竟有多准
BNP 是常用的评价心衰的血清学指标。然而BNP 受多种因素影响，BNP 不高很可能不是心衰，BNP 升高则不一定是心衰，这是心内科医生临床应用时候的感受。本指南中对BNP 的阳性阴性预测值，分为急性心衰和慢性心衰两种情况，给出了具体的数字说明，再次解答了「BNP 究竟有多准」的问题。
无论是心衰的急性或慢性发作，BNP 阴性预测值均很好，为0.94～0.98，也就是说BNP 阴性的患者94%～98% 都不是心衰。而BNP 在非急性发作中阳性预测值是044～0.57，急性发作中阳性预测值是0.66～0.67。因此，BNP 升高，急性气促加重的患者有三分一不是心衰，而不是急性加重的患者有高达一半不是心衰。
因此，依靠BNP 升高而诊断心衰「不准」的情况还是较常见的。房颤、肾功能不全、年龄是影响BNP 增高的最主要因素。而体重对BNP 的影响关注者不多，肥胖可使BNP 偏低。在临床上，可以见到气促得一塌糊涂的年轻大胖子，扩张型心肌病，NT-proBNP 可能只有3000～4000pg/ml，而心衰恶液质消瘦明显的老头老奶奶，平静地躺在病床上，没什么气促，但NT-proBNP 可以大于35000pg/ml。
3. SPRINT 研究
最近红得发紫的SPRINT 研究也在该指南中提到。SPRINT 研究的人群为非糖尿病高血压患者（n = 9361），研究发现强化降压（收缩压＜120 mmHg）较标准降压治疗（收缩压＜140
mmHg）心血管病死亡（HR = 0.57；95% CI，0.38-0.85）及全因死亡（HR = 0.73；95% CI，0.6-0.9）明显降低。
其中，强化降压组患者中，共发生69 例心衰事件（1.7%），而标准降压组则发生106 例（2.3%）（HR 0.64; 95% CI 0.47–0.87, P = 0.004）。提示高血压患者血压控制于120 mmHg 以下，可能更有效的预防心衰的出现。但指南的明确推荐需要更多证据的支持。
4. β受体阻滞剂与合并房颤的心衰患者
β受体阻滞剂在稳定的HFrEF 患者中一直是强推荐，无论是有症状的（Ia）还是无症状的（Ib）心衰患者，可以改善预后。
然而，指南中提到近期一项meta 分析提示，合并房颤的HFrEF 患者使用β受体阻滞剂并不改善再入院率及死亡率。该研究纳入了大部分β受体阻滞剂用于治疗心衰的研究（共10 项，n = 18254），其中13946 位的患者为窦律，3066 位患者为房颤，窦律患者全因死亡下降27%(HR 0.73, 0.67-0.80; p<0.001)，而房颤患者无下降(HR 0.97, 0.83-1.14; p = 0.73)。
但指南目前未对β受体阻滞剂在心衰中的应用进行不同心律的区分。依据是，首先β受体阻滞剂在心衰合并房颤的患者中使用至少没有坏处，再者房颤并快心室率时β受体阻滞剂也是有效的治疗药物。指南中这悬而未决的描述像是给足β受体阻滞剂面子。随着心衰程度的加重，有高达10%～50% 的患者合并房颤，如果β受体阻滞剂并不能改善心衰合并房颤患者的预后，必将又失去一大块「领地」。
5. 补铁与心衰
心衰的药物治疗，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂是三大基石，脑啡肽酶抑制剂和伊伐布雷定是后起之秀，而铁剂就像怀才不遇的书生，有效但未得到很好的重视。
CONFIRM-HF 研究是一项纳入了来自9 个欧洲国家41 个临床点304 名稳定性、症状性心衰患者的双盲、安慰剂对照试验。所有患者都存在铁缺乏，后者定义为血清铁蛋白水平＜100 ng/ml 或转铁蛋白[TSAT]＜20%、血清铁蛋白水平[100～300ng/ml]。该研究显示，缺铁的心衰患者（无论血红蛋白有无降低）通过接受静脉铁剂（中位总剂量为1500 mg）的治疗，在心功能和生活质量方面能获得显著和持续的改善，同时其因心衰恶化而住院的风险也降低。
另外一项meta 分析（其中509 人接受铁剂治疗，342 人作为对照组）提示，静脉铁剂治疗可降低全因死亡率或再入院率[OR 0.44, CI 0.30～0.64, P < 0.0001]。目前指南推荐，血清铁蛋白水平＜100ng/ml 或转铁蛋白[TSAT]＜20%、血清铁蛋白水平（100～300ng/ml）的症状性HFrEF 患者，静脉补充铁剂有助于症状的改善、运动耐量及生活质量的提高（IIa，A）。
然而，补铁是否改善预后，口服补铁是否和静脉补铁一样有效，需要进一步的临床试验验证。最后，值得指出的是，EPO 作为肾性贫血的常用药物，不改善HFrEF 合并贫血患者的预后，并可能增加血栓的发生率，因此不被推荐。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019年中国心衰指南 心力衰竭定义： 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。 临床表现： 主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heartfailure with reduced left ventricular ejection fraction, HF‐REF)和 LVEF 保留的心衰(heart failure with preserved leftventricularejectionfraction,HF‐PEF)。 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。 慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。 急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病，出 1/ 3
现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为（表 1）： 前心衰（A）前临床心衰（B）临床心衰（C）难治性终末期心衰（D）心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段 A 进展至阶段 B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段 B 进展至阶段 C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 心衰的阶段定义患病人群举例阶段 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 高血压、冠心病、糖尿病。 阶段 B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。 左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI 等。 阶段 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。 有结构性心脏病伴有症状、体征。 慢性心衰患者的临床评估( 一）判断心脏病的性质及程度1.病史、症状及体征： 心衰患者多因下列 3 种原因之一就诊： 运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。 接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。
杨杰孚：心力衰竭的规范化治疗 2015-07-01 来源：医脉通 在2015年东北心血管病论坛暨亚洲心脏病学会急性冠状动脉综合征专题研讨会上，北京医院杨杰孚教授做了题为“心力衰竭的规范化治疗”的精彩报告。杨教授指出，2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南在2007年慢性心力衰竭诊疗指南与2010年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊治提供了依据和原则，从而帮助临床医师做出治疗决策。 欧、美及中国指南对心衰的定义是心脏结构或功能异常所致的心排出量下降及一系列复杂临床综合征。指南推荐了心衰诊断及判断严重程度所需要检查，必做的常规检查包括超声心动图、心电图、血常规及生化、胸片与BNP及NT-proBNP等，选做的特殊检查包括心肌活检、心脏核磁、冠脉造影、心肌核素及PET与负荷超声、食道超声等。 一、BNP和NT-proBNP的新运用 在诊断和鉴别方面，BNP＜100 pg/ml与NT-proBNP＜300 pg/ml可作为急性心衰的排除标准，但BNP＞100 pg/ml与NT-proBNP＞300 pg/ml不作为诊断标准，因为肺部疾病、心律失常和年龄等非特异性因素也会影响BNP水平；BNP＜35 pg/ml与NT-proBNP＜125 pg/ml作为慢性心衰的排除标准。动态监测可作为评价心衰疗效的辅助手段，BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%是治疗有效的标准。 循证医学发现，过度限盐限水可致心衰患者发生低钠血症，因此轻度及稳定心衰患者无需限盐限水。 二、HFrEF的药物治疗 1、心衰治疗“金三角” 指南提出慢性HFrEF治疗“金三角”，即ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂3类药物可改善患者预后，降低死亡率。
2020年中国、美国、欧洲心力衰竭指南差异比较（全文） 2016年，欧洲心脏病协会(ESC)推出了新的"心力衰竭诊断和治疗指南"(简称欧洲指南)[1]。2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)对2013年的"心力衰竭管理指南"进行了部分更新(简称美国指南，包括2013年指南和2017年更新)[2,3,4]。2018年，我国发表了"中国心力衰竭诊断和治疗指南2018"(简称中国指南)[5]。这些指南及相关更新均广泛地纳入最新的循证医学证据，注重指导性和操作性，但又有各自的特点和侧重。本文对这些指南的差异进行比较。 1 分类标准 依据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，心力衰竭(心衰)最初被分为射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)和射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)。美国指南提出两个特殊的类型：临界组和已改善组，即LVEF为41%～49%的心衰和既往HFrEF 目前LVEF已恢复的心衰。欧洲指南正式将心衰分为HFrEF、HFpEF和射血分数中间值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF)三类，临界值与美国指南略有差别，中国指南延续了这一分类方法(表1)，其诊断标准为具有心衰的症状和(或)体征，LVEF为40%～49%，脑利钠肽升高并符合以下至少1条：(1)左心室肥厚和(或)左心房扩大；(2)心脏舒张功能异常。HFmrEF作为新增的一类，约占心衰患者的10%～20%，疾病特征介于HFrEF和HFpEF之间，而其临床特征、病理生理学
欧版| 2015急性心衰院前和院内管理指南 发布于:2015-06-01 11:00点击下载 5月21日，《European Heart Journal》刊发了由欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》。该指南实用性强，特摘取指南的要点进编译如下。 一、病房治疗 该部分介绍了急性心衰患者的病房治疗要点，其中包括心源性休克处理原则。 （一）病房及ICU/CCU治疗要点 1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态，应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。 2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。 3.推荐高危患者入CCU专科治疗，另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗，具体内容如下： （1）临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗； （2）急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU； （3）入ICU标准包括呼吸频率＞25、SaO2＜90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压＜90mmHg； （4）需转诊ICU标准包括需气管插管（或已插管）或低灌注征象，后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸＞2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2＜65%。 4.若患者进入ICU/CCU治疗，其后续治疗（ICU/CCU之外的治疗）尽可能在心内科病房完成。 5.应设置急性心衰患者绿色通道。 （二）院内监测注意事项 1.患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表。 2.给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压。 3.每天检测肾功能及电解质情况； 4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。 （三）出院标准及高危患者随访 1.下列急性心衰患者符合出院标准： （1）出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常； （2）已被告知自我护理相关内容。 2.对于出院的急性心衰患者，应做到以下几点： （1）入组疾病管理系统； （2）出院一周内主治医生随访； （3）如有条件，出院两周内心脏病学的团队随访。 3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。 （四）心源性休克诊疗要点
欧洲心脏病学会（ESC）发布心衰指南解读 一、指南更新要点 1.新概念 指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF＜40％）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40％~49％）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％）。对三种心衰的诊断标准做出明确建议； 2.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs，诺欣妥）适应证的推荐； 3.心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正； 二、指南建议要点 （一）疑诊或确诊心衰患者影像学检查的建议
1. 疑诊心衰的患者，建议用经胸超声心动图（TTE）检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断。（I类推荐，C级证据）； 2. 建议用TTE评估LVEF，以便识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者。（I类推荐，C级证据） 3. 建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。（I类推荐，C级证据） 4. 建议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）。（I类推荐，C级证据） 5.建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据） 6.疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病、恰加斯病的心肌组织的表征，法布瑞氏症致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议CMR用于心肌
组织特征显像（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据） 7. 在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。（IIb类推荐，C级证据） 8. 建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。（I类推荐，C级证据） （二）预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议 1. 建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据） 2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A 级证据）
2016年美国心力衰竭指南要点更新与解析 2016-05-25 来源：郭艺芳心前沿 河北省人民医院郭艺芳 近日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心力衰竭协会（HFSA）联合对2013年美国ACCF/AHA心力衰竭指南药物治疗部分进行了部分更新，要点如下： 1、推荐慢性射血分数减低的心衰患者应用ACEI或ARB或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）联合β受体阻滞剂、以及醛固酮拮抗剂（部分患者）治疗，以降低发病率与死亡率。 【解析】ARNI（目前在欧美上市的药品只有Entresto，该药在我国尚未上市）是一种治疗慢性心衰的新型药物，是由缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂sacubitril所组成的共晶化合物。在应用该药进行的PARADIGM-HF研究中，与依那普利（10 mg，bid）治疗相比，慢性心衰患者应用Entresto治疗可使心血管死亡或心衰住院发生率显著降低20%。这一研究是近10年来慢性心衰药物治疗领域最为重要的进展之一，并为ARNI在慢性心衰治疗中的应用奠定了基础。本次美国心衰指南的要点更新，标志着该药得到正式推荐。同日颁布的欧洲心衰指南也做出了相似推荐。 2、既往或目前有症状的慢性射血分数减低的心衰患者应用ACEI治疗可降低发病率与死亡率。 【解析】多项大型随机化临床试验证实，伴或不伴冠心病的轻、中、重度射血分数减低的慢性心衰患者应用ACEI治疗均可降低发病率与死亡率。在缓解症状与改善预后方面，现有各种ACEI的作用无差异。应用ACEI治疗时应从小剂量开始，根据治疗反应逐渐增加至目标剂量。低血压、肾功能不全或高血钾的患者慎用。此类药物可抑制激肽酶并升高缓激肽水平，后者具有显著的血管扩张作用并对心衰患者产生有益影响，但约20%的患者会因此而干咳。 3、对于既往或目前有症状的慢性射血分数减低心衰患者，若因咳嗽或血管性水肿不能耐受ACEI治疗，可应用ARB治疗，以降低发病率与死亡率。 【解析】ARB类药物对于心衰的治疗作用也已被多项临床试验所证实。与ACEI相比，ARB 不会抑制激肽酶，因而咳嗽与血管性水肿的发生率显著降低。其用药注意事项与ACEI相似。