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第四章医疗质量安全管理与持续改进》需培训项目

第四章医疗质量安全管理与持续改进》需培训项目
第四章医疗质量安全管理与持续改进》需培训项目

第四章《医疗质量安全管理与持续改进》

需培训项目

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.2.2执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。

1.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

1.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。

4.符合“C”,并落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。

4.2.4.2落实患者安全目标。

1.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育

与培训。

1.有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。

2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容,对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。

3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

4..对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%

5.对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。

4.2.

5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育,至少掌握 1~2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,改进质量管理工作。

1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教

育。

4.2.

5.2各科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作

1.各临床、医技科室质量管理小组人员,接受质量管理相关技能培训。

4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。

1.根据年度质量与安全管理目标,制定教育培训计划。

2.开展院科两级的质量与安全教育和培训,有记录。

3.定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

4.培训效果明显。经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与。

三、医疗技术管理

4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务,与功能任务相适应。

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。

1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选,县医院为必选)

4.4.2.1遵照循证医学原则,结合本院实际,制定本院执行文件,实施教育培训。

1.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核,包括患者的知情同意。

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

1.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为。

1.对医务人员进行相关培训与教育。

4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。

1.实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法

1.不具备药剂科门集中配制条件,由经药学部门培训与考核合格的注册护士配制。

4.5.6.3根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。

1.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。

六、手术治疗管理与持续改进

4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

1.手术医师能力评价与再授权制度的知晓率达100%

4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。

1.对相关岗位人员进行培训。

4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。

1.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

4.6.4.1有重大手术报告审批制度。

1. 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

4.6.4.2有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。

1. 对相关人员进行教育与培训。

4.6.

5.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要

求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作,有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

1. 对相关人员进行培训。

七、麻醉管理与持续改进

4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制度。

1.麻醉医师知晓率100%。

4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

1.麻醉医师均能知晓。

4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,完成继续教育。

1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训,考核合格。4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

1.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

4.7.

5.1全身麻醉后的复苏管理措施到位,实施规范的全程监测。

1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行。

1.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

4.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血。

1.相关人员知晓术中用血的制度与流程。

4.7.8.2开展质量与安全管理培训。

1.依据医院质量与安全管理计划,制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容,掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

八、重症医学管理与持续改进(可选,县医院为必选)

4.8.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。

1.医护人员经过专业培训,掌握重症医学的基本技能要求,具备独立工作能力。

4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。

1. 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训,考核合格后方可独立上岗。

2.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。

3.有定期考核与再培训、再授权管理,保证医护人员技术能力,呈持续提高状态。

二十三、病历(案)管理与持续改进

4.23.

5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。

1.对相关人员进行培训,其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。

4.23.

5.1采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码。

1.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。

1.有病历质量监控评价标准,相关医师均知晓标准内容。(质控)

4.23.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件,发至每一位医

1.有病历书写的相关培训与训练计划。

十九、医院感染管理与持续改进

4.19.7.1根据国家法规,结合医院的具体情况,制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。

1.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训,有培训考核记录

4.19.4.1执行手卫生规范,实施依从性监管

1.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录

4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材,实施全员培训。

1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材

十八、输血管理与持续改进

4.18.

5.5有输血不良反应及其处理预案,记录及时、规范

1.由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程,并遵循

1.有相关制度、流程的培训与教育,并有记录

4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件

1.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录

十七、医学影像管理与持续改进

4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程

. 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程,相关人员经过培训,具备紧急抢救的能力

4.14.

5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录

九、感染性疾病管理与持续改进

4.9.

5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练

1.定期开展传染病防治知识和技能培训,内容包括:

(1)传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。

(2)传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。

(3)传染病的处置规范与处置流程。

(4)职业暴露的预防和处理等

4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。

1.开展相关制度、规范的培训

医疗质量与安全管理制度

妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长:邱学华 成员:史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度; 3、对本科室的医疗质量全面负责,应进行实时监控、指导,保障医疗质量和安全; 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实; 5、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下,负责本科室医疗、护理质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理; 8、建立风险预警机制,协调处理医患关系; 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核; 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法,做好、临床路径、单病种质控管理工作; 11、按照相关规定,主动报告医疗不良事件,按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究,做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况,质量缺陷问题,查找医疗、护理、管理隐患,自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

医疗质量与安全管理小组成员名单: 组长:邱学华 组员:史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员:史艺萍 具体职责分工: 史艺萍:负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠:负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟:负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红:负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英:负责临床路径、单病种管理 王艳丽:负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下,负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理,并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是:科室各种医疗文件书写质量,用药及治疗方案的合理性,协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案,督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施,并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题,并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性,报告单填写规范,各种仪器的标准校正、维护是否及时,性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录,每月进行一次质控分析,每季有一次小结,半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况,向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结

第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全,我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组,完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案,持续改进。。 现将我科第四季度总结如下: 1. 科室管理方面 (1)健全和完善了科室必备的质量管理组织。 (2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制,实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 (3)加强了法律法规的学习和教育 (4)进一步规范和提高了医疗文书的书写质量,认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范(试行)》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 (5)强化了为临床服务的理念,加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查,将患者的意见和建议及时反馈,对存在的问题及时协调解决。 第四季度满意度指标汇总 第四季度医疗满意度指标变化趋势图(百分比)

。由上分析得知:第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显,而11月较10月有所下降,应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析: 本季度,我科门诊病人 4500人,出院病人354人,死亡2 人,抢救成功率97%,均达到了医疗质量指标水平,并且总体有上升趋势,平均每一患者住院日为11.5天,病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元,药品比例为38.82%,从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降,可以看出,药品收入有较大幅度的下降,两者所占比例逐渐趋于合理,达到了“以病人为 中心”,达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善,提高了现有资源利用率,体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月

医疗质量与安全管理工作记录

2019年1月 主持人:刘克仁 参加人员:全体医护人员 本次活动主题: 活动内容及结果: 检查医护人员洗手法,并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作,做好医疗器械消毒灭菌的工作,统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切 存在问题及原因分析: 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 改进措施: 1通过现场演示再次认真学习洗手法,人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤,一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋,医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子,患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年1月

2019年2月 主持人:全玉斌 参加人员:全体医护人员 本次活动主题: 活动内容及结果: 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时 检查交接班记录是否及时书写 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作 存在问题及原因分析: 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班,不详细,床头交班不到位 改进措施: 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗,迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容,让科内人员充分认识到交接班的重要性,对危重病人交班更要详细,要床头交班 3交班记录要简练,写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性,严格执行洗手法并做到一人一消,所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套,做好个人防护,未发生被污染和锐器伤,并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套,方便医护患使用,减 中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院 2019年2月

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

医疗质量和安全管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题,科室必须 把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的 过程,要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领 导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、科室要建立健全的医疗质量保证体系,即建立科室质量管 理组织,职责明确,配备兼职人员。负责质量管理工作。 科主任为组长,副主任、护士长及血透室护理小组长为副 组长,科室其他成员为管理组成员。 3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责,并应当具备 相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医 院有关要求和科室医疗工作的实际,建立切实可行的质 量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工 作,能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈,加强医疗质量关键环 节、重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质 量和医疗核心制度。核心制度包括:首诊负责制度、三级 医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班 制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病 历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、加强科室人员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识, 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执 行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本 知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作有文字记录,并由质量管理组织形成报告, 定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持 续改进医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对员工的 绩效评价。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度,形成医疗 质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理,要用诊疗常 规指导对患者诊疗工作,逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目 标的不良事件报告系统,及时发现缺陷,用于对医疗质量 管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系,逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评 价体系。

医疗质量安全管理

一、医疗质量与安全管理组织 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 (二)护理质量管理委员会工作制度 (三)医院感染管理委员会工作制度 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 (一)医疗质量与安全管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会,由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构. 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际,修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案,并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查,促进医疗质量提高,保障医疗安全。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见。 5.委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 (二)护理质量管理委员会工作制度 1.院医疗质量与安全管理委员会,由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成,是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。 2。委员会依据有关法律、法规、标准,结合我院实际,修订和完善医院

质量与安全标准、医疗质量安全管理方案,,并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查,促进医疗质量提高,保障医疗安全。。 3.开展医务人员质量安全意识教育。 4。定期对医疗质量安全问题进行分析研讨,及时向院领导及有关部门反馈,提出提高医疗质量安全的具体措施和建议,提出修订和完善管理规定的意见. 5.委员会全体会议,至少每半年召开一次,研究问题,总结工作。 6.委员会常设机构设在医务科,负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 (三)医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。 2.委员会依据国家的法律、法规,制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法. 3.科学、准确地统计院内感染发病率,及时收集、整理、分析医院感染的资料,掌握医院感染的发展趋势,感染发生规律,及时制定并采取控制措施。 4。委员会全体会议原则上每半年召开一次,总结工作、布置任务、分析问题,及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。 5.委员会常设机构设在医院感染管理部门,负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。 (四)药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1。药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院

医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc

医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案。 一、实施依据: 1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》 2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》 3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活 动方案》 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管力度,扩大院质量控制办公室职能,设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织:医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等,定期研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围,提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。 四、强化“三基”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点,以及其他重点部门科室(门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月有检查、有监控记录。

医疗质量和医疗安全管理目标精选文档

医疗质量和医疗安全管理目标精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

盐城新东仁医院 医疗质量与安全管理目标 为通过科学的质量,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与医疗安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展,特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。 一、质控指标: 原则为医疗质量控制第一责任人,充分发挥三级质控网员的作用,实行目标责任制管理,院质控办每月组织检查二次,科室每月自查不少于一次,有活动记录,有效果评价,有整改措施,院质控办每月将结果及时反馈,并定期向院领导和质量管理委员会汇报。 (一)科室重视医务人员的素质培养,有开展业务学习的措施、计划,有活动记录。 (二)强化终末质量管理,每份归档病历有科主任签名以示负责外,并有院病案质量管理委员会考评,实行丙级病历一票否决。 (三)开展“三基”“三严”训练,每半年业务考核、技能考核,要求参考率100%,合格分85分。 (四)有抗生素合理使用管理办法,科室有抗生素分级分线使用指

征,临床抗生素使用率控制在50%以内,门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。 (五)药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施,制定抗生素生物制品使用规范,开展用药指导与不良反应监测,合格率大于90%,开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。 (六)院感染性疾病科有完善的管理制度,能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。 (七)院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法,并定期通报。 (八)为确保各项规章制度的落实,组织有关职能科室,对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。 (九)各科室能积极完成各项公派任务,如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。 二、环节质量管理 (一)加强门诊管理,改善服务态度,指导病人就医,完善相应措

-医疗安全管理与医疗质量控制

医疗安全管理与医疗质量控制 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 (一)、医疗安全和医疗不安全的界定 1、医疗安全的界定 医疗安全是指:病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指:病人在医院医疗过程中,凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因,而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡,均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时,应不能超越当时所允许的范围和限度;在制定医疗安全管理标准时,应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 (二)、医疗安全管理意义: 医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿,也是标志医疗质量高的体现;医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力,致使不安全因素不能有效地控制,不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害,不能有效地避免不良后果,而给病人造成不应有的痛苦、人身损害,残废或死亡的情况,这些现象并非是偶有发生的,所以,加强医疗安全管理工作,是全面提升医疗质量的关健,其意义重大。主要在以下三个方面体现:医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化,一个是朝着好的方面转化,另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果,都是多种因素作用于医疗活动所引起的,其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显,有的可能是构成不好结果的直接原因,引出轻病变重病,一病变多病,完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以,可以认定,医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系,没有完善的医疗安全管理,要想获得良好的医疗效果,是不可能的。 医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全,会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化,从而增加物资消耗量,提高医疗成本,增加病人经济负担,有时还要付出额外的经费开支。 只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能,以至连病人的人身安全都得不到保障,甚至增加整个社会的负担,就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此,医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程,并作为医院目标和责任制管理的重要内容。 二、医院质量管理与医疗质量管理 医院质量管理:是指医院各项工作的综合性系统化质量管理,是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映,是医院六要素(人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部门。

医疗质量安全管理与持续改进方案

宿迁市人民医院 医疗质量安全管理与持续改进方案 一、目标 通过科学全面的医疗质量管理,建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系,逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制,促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高,努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。 二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系 建立院科二级医疗质量管理体系,建立以“病人为中心”的管理目标,从患者就医到离院,包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议,提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中,使会议有准备、有计划、有目标地进行,针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价,提出具体整改意见,并评估落实效果。使医疗质量管理委员会

和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用,为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责,注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理,运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位;多科室协调,规范统一督察标准,避免一个医院多个检查标准;对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。 通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施,实现医疗质量持续改进和不断提高。 三、医疗质量安全与持续改进实施方案 (一)严格执行技术操作规范和标准,使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实,如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等,做到诊断正确、及时、全面,治疗力争有效、合理、彻底。 (二)完善门、急诊医疗质量管理机制,强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训,进一步提高急救诊

科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作 记录科室: 年度:丹棱县人民 医院 质量安全服务管理绩效 2 / 70 科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理,逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用,实现质量管理部门与临

床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升临床、医技科室及护理单元(以下统称为“科室”)的 质量管理水平和管理力度,制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任(护士长)为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任(副护士长)、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员,二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组,成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织,内容包括:(一)临床科室:病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药(检查)管理组、“三基三严”培训考核管理组、医 疗安全(不良)事件管理组等;(二)护理单元:整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等;(三)医技科室:“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重 症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立,成员及负责人由科室主任、护士长选定,成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安

医疗质量与安全管理制度

医疗质量与安全管理制度 医疗质量是医院管理的核心内容,医院应将医疗质量管理与持续改进纳入医院的各项工作。院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导职能。为提高医疗质量,提升医疗安全,特制定此制度。 一、医疗质量管理组织体系 建立健全三级管理体系,包括质量与安全管理相关委员会、职能部门、科室质量与安全管理小组。 (一)质量与安全管理相关委员会 包括医院质量与安全管理委员会及下属各分支委员会,主要负责制定医院质量与安全管理目标、方案,并根据存在的问题,定期讨论并制定整改措施。院长作为医院质量与安全管理委员会的主任委员,是医院质量与安全管理的第一责任人。 (二)职能部门 贯彻落实委员会制定的方案、措施,履行指导、检查、监督、评价和考核职能。 (三)科室质量与安全管理小组 各科室应成立由科主任、护士长、副主任(医护师)或高年资专业医护人员等组成的科室质量与安全管理小组。全面负责科室质量与安全管理工作。科主任作为组长,是科室质量与安全管理的第一责任者。 二、医疗质量管理标准体系 实行指标管理,包括过程质量指标及结果质量指标。过程质量指标主要围绕制度及规范的执行与落实,结果质量指标主要用于质量评价。 (一)过程质量指标

根据核心制度、重点工作要求的重要节点制定过程质量管理指标,对每项指标制定管理标准,各级管理人员均按照标准进行管理,真正达到管理标准统一化。 (二)结果质量指标 1.建立指标数据库 根据三级医院评审要求、三级医院服务能力要求及卫计委要求,结合我院实际情况及管理需要,各部门制定本领域指标,要求各项指标能够具有数据可统计性、准确性,对各项指标明确指标意义、数据来源、统计方法、评价周期及责任部门,汇总后形成我院指标库。由数据中心建立指标数据库平台,每月、每季度、每半年、每年对每项指标出具数据,每项指标数据分为原始数据、科室数据、全院数据,形成完整的、持续的、可查询的三级指标数据库。 2.指定核心指标 核心指标为必须持续达标的指标。设定的标准为:与医院质量评价、医疗安全密切相关的指标;卫生行政部门规定达标的指标;医院质量与安全管理委员会指定的必须达标的指标。 3.定期制定阶段性重点指标 医院质量与安全管理委员会根据医院实际情况及管理需要,在核心指标中选择院级阶段性重点指标,制定目标,明确责任部门,并定期根据指标达标情况进行动态调整。各分支委员会根据院级重点指标,制定具体实施方案,并制定各一线科室重点指标及目标。 三、医疗质量管理控制体系 控制体系主要包括推行标准、监管落实、问题整改三个阶段。 (一)推行标准 由各职能部门负责,推行标准体系中过程质量指标管理标准,并贯彻落实围绕结果质量重点指标制定的实施方案。

医疗质量与安全管理办法

医疗质量与安全管理办法 《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过,现予公布,自2016年11月1日起施行。 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、急危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、查对制度 9、值班和交接班制 10、临床用血审核制度 11、死亡病例讨论制度 12、病历管理制度 13、分级护理制度 14、医疗技术准入制度 15、危急值报告制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、手术安全核查制度 18、信息安全管理制度 医疗质量管理办法 第一章总则

第一条为加强医疗质量管理,规范医疗服务行为,保障医疗安全,根据有关法律法规,制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心,各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体,应当全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用,各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织(以下称专业机构)制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南,指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际,制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系,完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下称质

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案,望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管力度,扩大院质量控制办公室职能,设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 3.健全医疗质量管理组织:医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等,定期研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视工作实效。 二、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围,提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。 三、强化“三基”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 四、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 五、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、病理科、医院感染控制等工作重点,以及其他重点部门科室(门诊、输血科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月有检查、有监控记录。 六、依法加强医疗技术管理,遵守高危、敏感技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害处置预案,对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 七、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段,指导制定患者的医疗护理诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为,合理利用卫生资源,保证并持续改进医疗质量。 八、坚持以病人为中心,强化以人为本的服务理念,增强病患服务意识,不断改进医疗服务,优化就医环境,简化服务流程,提高工作效率,加强沟通随访,改善医患关系,维护患者利益,实现医疗服务规范化、人性化。 九、切实加强临床一线科室的医疗服务质量,确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量管理与持续改进实施方案》,结合本科室工作实际,制定切实可行的《医疗质量管理与持续改进计划》,并在实施过程中不断完善。

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理,持续改进医疗质量,保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》,保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法(卫计委令第10号)》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求,结合中心实际,制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝疗事故的发生,促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理,建立任务明确,职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化,努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人,临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系,负责我院的医疗质量管理工作,层层负责、

层层落实、充分发挥管理体系作用。 (一)决策层 由我院质量与安全管理委员会,各质量管理专业委员会(医疗保健质量与安全管理委员会,药事管理与药物治疗学委员会,医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等)组成,我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任,委员由医疗管理、质量控制,医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成,质量控制部(简称质控部)负责日常管理工作。 (二)控制层 由医务部,质控部、护理部、妇计办.药学部、院感部,信息科、门诊部,医保科、财务枓,人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 (三)执行层 由各科室医疗质量管理小组.科主任.护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成,科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长,质控医生.质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 (一)结构医疗质量管理

医疗质量与安全管理总结,年度

医疗质量与安全管理总结,年度 ———人民医院xx年度医疗质量与安全 xx年我院在医院党委及院领导的正确领导下,在全院职工的努力下,我院医疗环境得到了较大的改善,门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上,高度重视医疗质量和医疗安全,始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位,不断地完善工作制度,加大监督力度,保证医疗质量与安全。一、加强管理组织,更新各相关规章制度。 为保证医疗质量与医疗安全,我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架,完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案,持续改进。 二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。(一)医疗管理 为继续贯彻我院“三级综合医院工作”,院领导统筹安排,医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准,并进行分部门、分类别,归类总结,制定了若干医疗管理工作制度,再次更新了《文山

州人民医院制度汇编》,基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现,医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。 (二)学习、活动情况 坚持业务学习,规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习,增强了我院诊疗技术水平,提高了医疗安全。(三)医疗质量与安全检查 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题,狠抓医疗质量管理及医疗安全,全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后,医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。 __分环节如下: 1.病历质量书写规范情况。 我院病案质量管理委员会对我院xx年1-11月份归档病历进行抽查,共抽查了3856份病历,覆盖全院各临床科室,涉及了病历中的各相关环节,包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手

医疗质量管理及安全分析报告

医疗质量管理及安全分析报告 上半年我院医疗工作总体来说运行相对平稳,未发生重大医疗纠纷事件。质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能,在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做了大量的工作。在加强科室质控的同时,定期进行自查整改。现结合职能部门对各科室多次督(抽)查结果的分析讨论,把发现的主要问题,反馈如下: 一、问题及原因 1、检查结果显示,仍有部分科室对核心制度落实不到位,主要就是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠,在医疗实务中对所产生的偏差,无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为,具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼,未能及时予以指导,造成现场质控流失。 2、病历书写不够严谨,集中表现在部分病例:首程诊断依据不足,鉴别诊断不充分,病程记录中,对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论,改换重要医嘱原因未说明等。总之,部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要就是部分医务人员偏重于技术操作与诊疗结果,忽视了对医疗过程的记录,未能按要求完成病历书写,另外,客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍,这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足,责任心不够强有关;当然,

院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张,医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。 3、科室质控与要求仍有不少差距,对一些“老问题”的解决似乎缺少对策,效果不显。分析原因可能就是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视,没有进行认真分析,也未制定相应的整改措施并加以落实。只有检验科、影像科科室质控执行较好,有日常质控工作记录。 4、对急诊科的建设作了专项自查,从结果瞧并不乐观,涉及的问题也主要就是急诊病历书写、各种记录欠规范,在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。由于急诊科人员相对不固定,科室质控难以贯彻,其连续性也会受到一定的影响。 5、医务科,作为主管医疗质量的职能部门,医院的基础医疗质量存在如此突出的问题,责无旁贷。主要就是对科室的医疗质量管理指导不足,督查监管不到位。但客观原因较多,主要有:1、职责不清。到医务科后,有一个明显的感受,凡与医字沾边的,都找医务科,医务科要花大量的精力从事这些不沦不类的事务工作。2、领导对医务科工作重视不够,人员配备长期奇缺、很多工作根本无法开展。 二、整改措施 1、核心制度的有效落实就是医疗质量的根本保证,各级医务人员一定要熟练掌握,并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改,科室要有具体要求,同时追踪整改效果 2、各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力,提高病

医疗质量与医疗安全管理和存在的问题持续改进方案4

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案(4.1.1.1—4.23.7.2)

(目录) 一、实施依据 (1) 二、指导思想 (1) 三、管理体系 (1) 四、医疗质量管理内容 (3) 五、住院患者十大安全目标 (4) 目标一:严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。 (4) 目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确、执行医嘱。 (5) 目标三:严格执行手术安全核查制度和流程,防止手术患者、手术部位及术式错误。 (5) 目标四:严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。 (5) 目标五:提高用药安全。 (5) 目标六:建立临床实验室“危急值”报告制度。 (5) 目标七:防范与减少患者跌倒事件发生。 (5) 目标八:防范与减少患者压疮发生。 (6) 目标九:主动报告医疗安全(不良)事件。 (6) 目标十:鼓励患者参与医疗安全。 (6) 六、医疗质量控制目标 (6) 七、科室质量考核标准 (10) 1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 (10) 2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准 (16) 3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 (19) 4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准 (22) 5、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准 (25) 6、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准 (28) 7、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准 (30) 8、输血质量安全管理与持续改进评价标准 (33) 9、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准 (35) 八、考核方法和奖惩制度 (37) 九、医疗质量管理与持续改进 (37) 十、质量管理与持续改进控制办法: (41)

科室医疗质量与安全管理工作总结

竭诚为您提供优质文档/双击可除科室医疗质量与安全管理工作总结 篇一:20XX年医疗质量及医疗安全管理工作总结 医疗质量及医疗安全管理工作总结20XX年,根据医院 医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划,制定了多项目标,并一一执行。但仍存在许多不足之处,在今后工作中仍需不断改进和完善,现将20XX年医疗质量和医疗安全管理工作 总结如下: 一、依法执业管理 为进一步加强依法执业的执行与落实,保障医疗安全,医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理,要求各科主任严把入关,无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。 二、制度建设、继续完善各项制度 在执行各项医疗规章及操作规范的同时,医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。 三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量:医务科对全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规

范》的要求,每月组织至少进行一次病历质量督导检查。 四、主要存在的缺陷 1、医疗质量:(1)部分科室的医疗文书质量较差:主要表现在上级医师查房记录完全雷同,常规检查不完善,病历中出现许多逻辑错误(如患者姓名、性别、年龄、出入院诊断不一致等),重要异常检查结果无分析、无记录,诊断依据不足,部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字,日常病程记录书写不及时,手术安全核查及手术风险评估不完整等等。(2)部分科室抗生素使用不规范(3)部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。 五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点: 1、加强法律法规的学习,加强督查力度,严格把好执业准入关,使各级医务人员自觉依法行医,依法执业。 2、加强各类质量管理制度的学习,提高医疗质量,做到诊断有标准,治疗有依据。 3、做好《病历书写基本规范》(20XX年版)的培训工作,提高病历书写质量。强化“三基三严”,不断提高医务人员业务素质和执业水平,持续改进医疗服务质量。 4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。 5、进一步完善院科两级管理组织,落实院科两级医疗质量管理制度和责任。 6、现运行病历由医务科定期组织检查;归档病例由医

医疗质量安全管理与持续改进总结

2018年第一季度医疗质量持续改进检查 工作总结 为保证医疗质量与医疗安全,我院加强了医疗质量与管理工作,成立了医疗质量与安全管理委员会,完善了医疗质量安全工作中的制度及流程,对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案,确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。根据督导和检查情况,现将我院第一季度总结如下: 一、科室管理方面 (1)建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。(2)完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制,实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。 (3)加强了法律法规的学习和培训教育。 (4)规范和提高了医疗文书的书写质量,认真贯彻落实安徽省《病历书写基本规范(试行)》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 (5)强化了为临床服务的理念,加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查,将患者的意见和建议及时反馈,对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总

第一季度医疗满意度指标变化趋势图(百分比) 由上分析得知:第一季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3月份医疗满意度上升趋势明显,而2月较1月有所下降,可能与春节返乡人员增多有关,需求较高有关,应当具体查找一定的原因进行分析。 (一)医疗指标情况分析: 第一季度,我院门诊病人 29168人次,出院病人689人次,死亡1人,抢救成功率90%,均达到了医疗质量指标水平,并且总体有上升趋势,平均每一患者住院日为天,病床使用率为为平均每位患者人均费用为元,药品比例为%,从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降,可以看出,药品收入有较大幅度的下降,两者所占比例逐渐趋于合理,达到了“以病人为中心”,达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到明显改善,提高了现有资源利用率,体现技术含量。 (二)医疗质量管理与持续性改进方面 (1)重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议,做到考评结果每月汇报,把医疗考核质量与奖

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